Quadro 19.

1 Notas de corte sugeridas para o emprego do Miniexame do Estado Mental

(MEEM) na prática clínica.

Escolaridade Nota de Corte

Escolaridade Nota de corte
Analfabetos < 19
1 a 3 anos < 23
4 a 7 anos < 24
> 7 anos < 28

Com base em Herrera et al., 2002.

Quadro 19.2 Notas de corte sugeridas em três testes de avaliação cognitiva breve para o
diagnóstico de demência.

Teste Nota de Corte

Teste Nota de corte
Lista de palavras do CERAD (evocação tardia) <3

Memória de figuras (evocação tardia) <6

Fluência verbal (animais/min) < 9 (analfabetos)

< 12 (escolaridade 1 a 7 anos)
< 13 (escolaridade > 7 anos)

Com base em Bertolucci et al., 2001; Nitrini et al., 2007; Caramelli et al., 2007.

Quadro 19.3 Exames laboratoriais solicitados em pacientes com demência.

Hemograma completo Vitamina B12

Ureia e creatinina Ácido fólico

Proteínas totais e frações Cálcio sérico

Enzimas hepáticas Sorologia para sífilis

T4 livre e TSH Sorologia para HIV (em pacientes com idade inferior a 60 anos ou
com sintomas atípicos).

Quadro 19.4 Indicações para a realização do exame do líquido cefalorraquidiano (LCR)

em pacientes com demência.

Idade inferior a 65 anos

Suspeita de doença infecciosa ou inflamatória do SNC*

Demência com apresentação atípica (p. ex., curso clínico rápido)
Hidrocefalia comunicante**

1
*SNC = sistema nervoso central.
**A hidrocefalia comunicante ocorre quando a obstrução na circulação do líquido não acontece no
sistema ventricular. Já a não comunicante está relacionada com obstruções dentro do sistema
ventricular que impedem a comunicação com o espaço subaracnóideo.

O que é hidrocefalia não comunicante?

Hidrocefalia obstrutiva ou não comunicativa – quando há um bloqueio no sistema ventricular que

impede a circulação do líquido cefalorraquidiano pelo encéfalo e medula espinhal.

O que causa hidrocefalia comunicante?

Pode estar associada a outros problemas congênitos, como a espinha bífida ou pode resultar de
uma infecção materna durante a gestação, como rubéola, sífilis, citomegalovírus, toxoplasmose,
entre outros. A causa mais comum é um bloqueio na circulação do líquor.

Como tratar hidrocefalia comunicante?

O tratamento padrão atual para a hidrocefalia é a implantação cirúrgica de uma válvula. Uma
válvula redireciona o líquido cefalorraquidiano para outra parte do corpo. Essa técnica permite que
os ventrículos aumentados do cérebro retornem a um tamanho mais normal, em um esforço para
aliviar os sintomas da hidrocefalia.

A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é uma forma de hidrocefalia comunicante e se distingue

da obstrutiva ou não comunicante.

O que é uma hidrocefalia de pressão normal?

A hidrocefalia de pressão normal se caracteriza por excesso de líquido cefalorraquidiano nos

ventrículos do cérebro. Ela geralmente afeta adultos com idades entre 60 e 70 anos.

LCR

Nos últimos anos, o exame do LCR tem se revelado um método bastante sensível e específico
para o diagnóstico precoce da DA (mesmo no estágio de comprometimento cognitivo leve)
quando se utiliza a dosagem das proteínas tau total, tau fosforilada e β-amiloide.
Estudos indicam que alterações nas concentrações desses biomarcadores (elevação dos níveis de
tau total e tau fosforilada e redução dos níveis de β-amiloide) é um método altamente
promissor para uso na prática clínica, uma vez estabelecidas padronizações de análise laboratorial
e valores normativos para a população (Molinuevo et al., 2014) (elevação dos níveis de tau total e
tau fosforilada e redução dos níveis de β-amiloide) é um método altamente promissor para uso na
prática clínica, uma vez estabelecidas padronizações de análise laboratorial e valores normativos
para a população.

EEG

Outro exame complementar que está indicado em situações especiais é o eletroencefalograma,

que pode ser útil no diagnóstico diferencial entre demência e estado confusional agudo (delirium),
no diagnóstico de algumas encefalopatias metabólicas (particularmente na encefalopatia hepática),
bem como na identificação de atividade epileptogênica subclínica e na doença de Creutzfeldt-
Jakob (Caramelli et al., 2011).

DEMÊNCIAS SECUNDÁRIAS

2
As demências secundárias decorrem de um conjunto variado de condições clínicas, como doença
cerebrovascular,hidrocefalia, infecções e tumores.
Nesses casos, o diagnóstico específico depende fundamentalmente de exames de
neuroimagem estrutural (tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio).

A tomografia tem como vantagens o custo mais baixo e a maior rapidez na sua realização. A
ressonância magnética, por sua vez, permite avaliação mais detalhada da substância branca,
importante para o diagnóstico de demência vascular secundária à doença de pequenos vasos,
além de possibilitar a identificação de padrões focais de atrofia (p. ex., atrofia hipocampal), o que
pode ser útil para o diagnóstico de condições neurodegenerativas como a DA, a demência
frontotemporal e a afasia progressiva primária.

DEMÊNCIAS PRIMÁRIAS (OU DEGENERATIVAS)

Dele fazem parte doenças que, embora possam cursar com síndrome demencial como
manifestação clínica principal, em geral têm como característica clínica predominante a presença
de sinais motores, alterações de equilíbrio e de marcha, entre outros.
Nesses casos, portanto, o exame neurológico constitui a principal ferramenta diagnóstica, podendo
revelar bradicinesia, rigidez, tremor, instabilidade postural ou alterações de marcha
características nos indivíduos com doença de Parkinson, alteração da motricidade ocular
extrínseca na paralisia supranuclear progressiva, movimentos coreicos na doença de
Huntington ou síndrome cerebelar nas ataxias espinocerebelares.

Finalmente, existe a forma de demência primária ou degenerativa, em que a síndrome demencial

constitui a manifestação clínica principal.
Aqui se encontra a causa mais frequente de demência em idosos, que é a DA. Outras
causas incluídas neste grupo são a demência frontotemporal e a demência com corpos de
Lewy.

Obs.: Os tipos de demência incluem a demência com corpos de Lewy diagnosticada clinicamente e
a demência por doença de Parkinson.
A demência de corpos de Lewy é uma degeneração cognitiva crônica caracterizada por
inclusões celulares denominadas corpos de Lewy, presentes no citoplasma de neurônios corticais.
Demência por doença de Parkinson é a degeneração cognitiva caracterizada por corpos de
Lewy na massa negra; que se desenvolve tardiamente na doença de Parkinson.

A Demência de corpos de Lewy

A demência de corpos de Lewy é a 3ª demência mais comum. Em geral, a idade de início é > 60
anos.
Corpos de Lewy são inclusões esféricas, eosinofílicas, presentes nos citoplasmas neuronais,
compostos por agregados de alfa-sinucleína, uma proteína sináptica. Ocorrem no córtex de
pacientes que têm demência com corpos de Lewy. As concentrações de neurotransmissores e
vias neuronais entre o estriado e o neocórtex são anormais.

Corpos de Lewy também ocorrem na massa negra de pacientes com doença de Parkinson, e
demência (demência por doença de Parkinson) pode se desenvolver mais tarde na doença.
Cerca de 40% dos pacientes com doença de Parkinson desenvolvem demência por doença de
Parkinson, geralmente após os 70 anos de idade e aproximadamente 10 a 15 anos após a
doença de Parkinson ser diagnosticada.
( Como corpos de Lewy ocorrem na demência por corpos de Lewy e na demência por doença de
Parkinson, algumas especialistas pensam que as 2 doenças podem ser parte de uma
sinucleinopatia mais generalizada que afeta os sistemas nervosos central e periférico. Os corpos

3
de Lewy algumas vezes ocorrem em pacientes com doença de Alzheimer e os pacientes com
demência de corpos de Lewy têm placas neuríticas e emaranhados neurofibrilares. A demência
de corpos de Lewy, doença de Parkinson e doença de Alzheimer se sobrepõem
consideravelmente. São necessárias mais pesquisas para esclarecer as relações entre elas ).

O diagnóstico diferencial desse grupo de demências primárias é auxiliado pela identificação de

perfis específicos de comprometimento cognitivo ou comportamental.

Quatro perfis principais são descritos, evocando determinadas possibilidades diagnósticas:

síndrome amnéstica progressiva (DA), disfunção viso-espacial progressiva (demência com
eventualmente,DA, sobretudo nos casos de início pré-senil) e transtorno progressivo de
comportamento (demência frontotemporal) (Mesulam, 2000)

Obs.: Demência não deve ser confundida com delirium, embora haja comprometimento da
cognição em ambos. O seguinte ajuda a distinguir demência de delirium:

 Demência afeta principalmente a memória, costuma ser causada por alterações

anatômicas no encéfalo, tem início mais lento e, geralmente, é irreversível.
 O delirium afeta principalmente a atenção, costuma ser causado por enfermidade aguda
ou toxicidade por fármacos (às vezes com risco de morte) e, geralmente, é reversível.

Demências dos Corpos de Lewy : Sinais e Sintomas:

Demência com corpos de Lewy

A deterioração cognitiva inicial na demência com corpos de Lewy lembra aquela em outras
demências. Entretanto, a demência com corpos de Lewy muitas vezes se manifesta com deficits
precoces e proeminentes na atenção, função executiva e capacidade visuoperceptual;
comprometimento da memória proeminente ou persistente tende a ocorrer à medida que a
demência progride.
Sintomas extrapiramidais (tipicamente incluindo rigidez, bradicinesia e instabilidade da
marcha) ocorrem. Entretanto, na demência por corpos de Lewy (diferentemente da doença de
Parkinson), os sintomas cognitivos e extrapiramidais geralmente iniciam-se com 1 ano de
intervalo. Também, os sintomas extrapiramidais diferem daqueles da doença de Parkinson: na

4
fase inicial da demência por corpos de Lewy não ocorre tremor precoce, mas há rigidez axial
com instabilidade de marcha e, além disso, os deficits tendem a ser simétricos. Quedas
repetidas são comuns.
A flutuação da função cognitiva é uma característica relativamente específica da demência
de corpos de Lewy. Os períodos de alerta, coerência e orientação podem se alternar com
períodos de confusão e ausência de respostas a perguntas, durando geralmente de dias a
semanas, mas, às vezes, ocorrendo apenas durante a consulta.
A memória é afetada, mas a deficiência parece resultar mais de deficits no alerta e na atenção
do que na aquisição da memória; portanto, a memória de curto prazo é menos afetada que a
memória para amplitude de dígitos (capacidade de repetir 7 dígitos em ordem direta e 5 em
ordem inversa).
Os pacientes podem olhar para o espaço por períodos prolongados. É comum haver sonolência
excessiva durante o dia.

As capacidades visuoespacial e visuoconstrutiva (avaliadas pelo teste dos cubos, desenho

do relógio ou cópia de figuras) são mais afetadas que outros deficits cognitivos.
Alucinações visuais são comuns e geralmente ameaçadoras, ao contrário das alucinações
benignas da doença de Parkinson. Alucinações auditivas, olfatórias e táteis são menos comuns.
Ocorrem ilusões em 50 a 65% dos pacientes e, muitas vezes, são complexas e bizarras,
comparadas à imaginação persecutória simples na doença de Alzheimer.
A disfunção autonômica é comum, podendo resultar em síncope inexplicável. A disfunção
autonômica pode ocorrer simultaneamente ao início dos deficits cognitivos ou depois destes. A
sensibilidade extrema a antipsicóticos é característica.
Problemas do sono são comuns. Vários pacientes apresentam distúrbio de comportamento do
sono da fase REM, parassonia caracterizada por sonhos vívidos sem a paralisia fisiológica usual
dos músculos esqueléticos durante o sono REM. Como resultado, pode ocorrer ação nos
sonhos, algumas vezes causando lesão ao companheiro de cama.

Demência por doença de Parkinson

Na demência por doença de Parkinson (ao contrário da demência por corpos de Lewy), o
comprometimento cognitivo que leva à demência começa tipicamente 10 a 15 anos após os
sintomas motores aparecerem.

Demência por doença de Parkinson pode afetar vários domínios cognitivos, incluindo atenção,
memória e funções visuoespaciais, construtivas e executivas. A disfunção executiva
normalmente ocorre mais cedo e é mais comum na demência por doença de Parkinson do que
na doença de Alzheimer.

Os sintomas psiquiátricos (p. ex., alucinações, delírios) parecem ser menos frequentes e/ou
menos graves do que na demência por corpos de Lewy.

Na demência por doença de Parkinson, anormalidades posturais e instabilidade da marcha são

mais comuns, o declínio motor é mais rápido e as quedas são mais frequentes do que na doença
de Parkinson sem demência.

Considera-se provável o diagnóstico da demência por corpos de Lewy se 2 das 4 características

essenciais a seguir estão presentes e considera-se possível se uma única está presente:

 Oscilações na cognição

 Alucinações visuais

 Transtorno comportamental do sono REM

5
  Parkinsonismo

As evidências de suporte são quedas repetidas, síncope, disfunção autonômica, sonolência

diurna excessiva e sensibilidade a antipsicóticos.

A sobreposição dos sintomas da demência por corpos de Lewy e demência por doença de
Parkinson pode complicar o diagnóstico:

 Quando deficits motores (p. ex., tremor, bradicinesia, rigidez) precedem e são mais graves
do que o comprometimento cognitivo, a demência da doença de Parkinson geralmente é
diagnosticada.

 Quando predominam a deficiência cognitiva precoce (principalmente disfunção executiva)

e os distúrbios comportamentais, geralmente diagnostica-se a demência de corpos de
Lewy.

Os pacientes com demência com corpos de Lewy frequentemente têm estado de alerta
prejudicado, que é mais característico do delirium do que da demência; assim, deve-se fazer
uma avaliação à procura de delirium, em particular buscando por causas comuns como
 Drogas e fármacos, particularmente anticolinérgicos, fármacos psicoativos e opioides

 Desidratação

 Infecção

Deve-se também descartar outras causas de demência.

Demência frontotemporal (DFT)

O termo demência frontotemporal refere-se a doenças hereditárias esporádicas que afetam os
lobos frontal e temporal, incluindo a doença de Pick.

Demência frontotemporal é responsável por até 10% das demências. Em geral, o início se dá em
idade mais jovem (55 a 65 anos) que na doença de Alzheimer. A incidência das DFT (demência
frontotemporal) é quase a mesma em homens e mulheres.

Doença de Pick é um termo utilizado para descrever alterações patológicas na DFT,

incluindo atrofia grave, perda neuronal, gliose e presença de neurônios anormais
(células de Pick) contendo inclusões (corpos de Pick).

Cerca de metade das DFT é hereditária; a maioria das mutações genéticas envolve o
cromossomo 17q21-22 e resulta em anormalidades da proteína tau associada aos
microtúbulos; portanto, as DFT são geralmente consideradas tauopatias.

Alguns especialistas classificam a paralisia supranuclear e a degeneração corticobasilar com as

DFTs, pois compartilham patologia similar e mutações genéticas que afetam a proteína tau. Os
sintomas nem sempre correspondem à mutação genética ou à patologia e vice-versa. Por
exemplo, a mesma mutação causa sintomas de demência frontotemporal (DFT) em um membro
da família e sintomas da degeneração corticobasilar em outro.

6
Sinais e sintomas da demência frontotemporal:

Em geral, a demência frontotemporal afeta personalidade, comportamento e, muitas vezes, mais

a linguagem (sintaxe e fluência) e menos a memória que a doença de Alzheimer.
O raciocínio abstrato e a atenção (seletiva e sustentada) são afetados; as respostas são
desordenadas.
A orientação é preservada, mas o resgate de informações pode ser afetado.
As habilidades motoras geralmente são preservadas.
Os pacientes têm dificuldade para sequenciar tarefas, embora as tarefas visuoespaciais e
visuoconstrutivas sejam menos afetadas.
Os sinais de liberação frontal (reflexos de preensão, de procura, de sucção, do orbicular da boca
e sinal glabelar [ reflexos patológicos]) surgem tardiamente na doença, mas também ocorrem em
outras demências.
Alguns pacientes desenvolvem doença do neurônio motor com atrofia muscular generalizada,
fraqueza, fasciculações, sintomas bulbares (p. ex., disfagia, disfonia, dificuldade de mastigar) e
risco maior de pneumonia por aspiração e morte prematura.

Há diferentes tipos de demências frontotemporais, dependendo de qual parte do cérebro é

afetada.

Variante comportamental (frontal) da DFT

Há alteração do comportamento social e da personalidade, pois a região orbitofrontal é afetada.
Pacientes tornam-se impulsivos e perdem suas inibições sociais (p. ex., podem roubar em
lojas); eles negligenciam a higiene pessoal.

Podem aparecer impersistência (concentração prejudicada), inércia e rigidez mental.

Alguns apresentam síndrome de Klüver-Bucy, que envolve insensibilidade emocional,

hiperatividade sexual, hiperoralidade (p. ex., bulimia, sucção e estalo dos lábios) e
agnosias visuais.

O comportamento torna-se repetitivo e estereotipado (p. ex., os pacientes podem caminhar até o
mesmo local todos os dias). Os pacientes podem pegar e manipular aleatoriamente objetos sem
qualquer propósito (o denominado comportamento de utilização).

A expressão verbal é reduzida, ocorrendo ecolalia, repetição excessiva (repetição inconvenient e

de uma resposta) e, com o tempo, mutismo.

Afasia progressiva primária

A linguagem degenera-se em decorrência da atrofia assimétrica (pior do lado esquerdo)
anterolateral do lobo temporal; o hipocampo e a memória são relativamente preservados. A
maioria dos pacientes tem dificuldade em encontrar palavras.
A atenção (p. ex., amplitude de dígitos) pode ser gravemente afetada.
Muitos pacientes têm afasia, com redução da fluência e dificuldade de compreensão da
linguagem; também são comuns a hesitação na produção da fala e a disartria.
Em alguns pacientes, a afasia é o único sintoma existente em ≥ 10 anos, enquanto em outros
desenvolvem-se déficits cognitivos globais em poucos anos.
A demência semântica é um tipo de afasia progressiva primária.
Quando o lado esquerdo do encéfalo é mais afetado, perde-se progressivamente a capacidade
de compreender palavras.
A fala é fluente, mas sem significado (p. ex., um termo genérico ou relacionado é utilizado em
vez do nome específico de um objeto).
Quando o lado direito é mais afetado, os pacientes apresentam anomia progressiva
(incapacidade de nomear objetos) e prosopagnosia (incapacidade de reconhecer faces

7
familiares). Não conseguem se lembrar de relações topográficas. Alguns pacientes com
demência semântica também apresentam doença de Alzheimer.

O diagnóstico da demência frontotemporal é sugerido por resultados clínicos típicos (p.

ex., desinibição social ou comprometimento da função da linguagem com preservação
relativa da memória).

CT e a RM são realizadas para determinar a localização e a extensão da atrofia cerebral e para

excluir outras causas possíveis (p. ex., tumores cerebrais, abscessos e acidente vascular
encefálico).

As DFT caracterizam-se por giros extremamente atrofiados e, às vezes, delgados como papel,
nos lobos frontal e temporal. Entretanto, a RM e a TC podem não mostrar essas alterações até
a fase tardia na DFT.

Assim, as DFTs e a doença de Alzheimer podem ser diferenciadas com mais facilidade por meio
de critérios clínicos. Por exemplo, a afasia progressiva primária difere da doença de Alzheimer,
pois a memória e a função visuoespacial são preservadas e a sintaxe e a fluência são afetadas.

Tomografia por emissão de pósitrons (PET) com deoxiglicose marcada com flúor-18 (18F)
(fluorodesoxiglicose, ou FDG) pode ajudar a diferenciar a doença de Alzheimer da DFT,
evidenciando diferenças na localização das áreas hipometabólicas. Na doença de Alzheimer,
essas áreas estão localizadas na associação córtex temporoparietal posterior e no córtex
cingulado posterior; na DFT, elas estão localizados nas regiões anteriores—nos lobos frontais,
córtex temporal anterior e córtex cingulado anterior.

Tratamento da demência frontotemporal ã

Medidas de suporte:
Não há tratamento específico para demência frontotemporal.

O tratamento quase sempre é de suporte. Por exemplo, o ambiente deve ser iluminado, alegre e
familiar, e deve ser projetado para reforçar a orientação (p. ex., colocar grandes relógios e
calendários no ambiente).

Medidas para garantir a segurança do paciente (p. ex., sistemas de monitoramento de sinal para
os pacientes que perambulam) devem ser implementadas.

Os sintomas são tratados conforme necessário.

Prognóstico para a Demência FrontoTemporal:

Em geral, as demências frontotemporais progridem gradualmente, mas o grau de progressão é

variável; se os sintomas se limitarem à fala e à linguagem, a progressão à demência geral
poderá ser mais lenta.

8
Hidrocefalia de pressão normal
A hidrocefalia de pressão normal é caracterizada por transtornos da marcha, incontinência
urinária, demência, aumento dos ventrículos cerebrais e pressão do líquido cefalorraquidiano
normal ou discretamente elevada.

Classifica-se a hidrocefalia de pressão normal como

 Secundária: quando se desenvolve como uma complicação de outra doença (p.

ex., hemorragia subaracnoidea, meningite, traumatismo cranioencefálico)
 Idiopática: quando o transtorno subjacente não pode ser determinado.

Sinais e sintomas da hidrocefalia de pressão normal:

O distúrbio da marcha no hidrocéfalo de pressão normal normalmente é instabilidade

inespecífica e equilíbrio prejudicado, embora a marcha magnética (o pé parece grudado no chão)
seja considerada o transtorno característico da marcha.
A demência só pode ocorrer tardiamente na doença. Os sintomas iniciais mais comuns são
transtornos na função executiva e atenção; o comprometimento da memória tende a ser mais
tardio.
A incontinência urinária é comum.

Diagnóstico da Hidrocefalia de Pressão Normal

 Avaliação clínica

 Neuroimagem

 Algumas vezes remoção do líquido cefalorraquidiano

Os sintomas clássicos (distúrbios da marcha, incontinência urinária e demência), mesmo

associados, não são específicos de hidrocefalia da pressão normal, particularmente em idosos.

Por exemplo, algumas formas de demência vascular podem causar distúrbios da marcha, e,
com menos frequência, incontinência urinária.

Obs.: Um diagnóstico geral da demência exige todos os seguintes:

 Sintomas cognitivos ou comportamentais (neuropsiquiátricos) interferem na capacidade de
funcionar no trabalho ou fazer atividades diárias habituais.

 Esses sintomas representam uma queda em relação aos níveis anteriores de

funcionamento.

 Esses sintomas não são explicados por delirium ou transtorno psiquiátrico.

A avaliação da função cognitiva envolve fazer a anamnese do paciente e com alguém que
conhece o paciente, além do exame do estado mental ao leito ou, se o teste ao leito for
inconclusivo, testes neuropsicológicos formais.

Hidrocefalia de Pressão Normal: Os exames de imagem mostram aumento ventricular

desproporcional à atrofia cortical; este achado não é específico, mas pode favorecer o
diagnóstico de hidrocefalia de pressão normal. Os sulcos na parte superior da convexidade

9
cortical costumam estar comprimidos e as fissuras de Sylvius encontram-se
desproporcionalmente atrofiadas.

Realiza-se punção lombar. A pressão de abertura do LCR deve estar normal em pacientes com
hidrocefalia de pressão normal. Remoção de 30 a 50 mL do líquido cefalorraquidiano pode ser
realizada como teste diagnóstico. A melhora da marcha, continência e cognição depois da
remoção sugere que o paciente pode ser um bom candidato à cirurgia de derivação
ventriculoperitoneal, mas a melhora pode não ser evidente até várias horas após a remoção.
Líquido cefalorraquidiano adicional pode vazar após a punção lombar, às vezes contribuin do
para a melhoria neurológica.

Tratamento da hidrocefalia de pressão normal

 Algumas vezes, derivação ventriculoperitoneal

O shunt ou derivação ventriculoperitoneal é útil em pacientes com risco cirúrgico aceitável.

A melhora após a punção lombar para remoção de líquido cefalorraquidiano, realizada durante o
diagnóstico, pode predizer a resposta à derivação ventriculoperitoneal.

Em casuísticas de vários casos (mas sem estudos randomizados), os pacientes melhoram de

maneira substancial, tipicamente a marcha, continência e função diária, após a derivação
ventriculoperitoneal; a melhora cognitiva foi menos comum.

Pontos-Chave:

 Suspeitar de hidrocefalia de pressão normal com base nos sintomas clássicos (distúrbio
da marcha, incontinência urinária, demência), mas considerar realizar uma punção lombar
para remover o excesso de LCR em uma tentativa de ajudar a confirmar o diagnóstico.

 Se os riscos cirúrgicos são aceitáveis, inserir uma derivação ventriculoperitoneal, que

pode melhorar significativamente a marcha, a continência e o funcionamento diário; a
melhora da função intelectual é menor.

Comprometimento cognitivo e demências vasculares

Comprometimento cognitivo e demência vasculares consistem em deterioração cognitiva aguda ou
crônica decorrente de infarto cerebral difuso ou focal que mais frequentemente está relacionado
com doença cerebrovascular.

Comprometimento cognitivo e demência vasculares é a 2ª causa mais comum de demência entre

idosos. É mais frequente em homens e geralmente começa após os 70 anos de idade. Em geral,
ocorre em pessoas que apresentam fatores de risco vascular (p. ex., hipertensão, diabetes
mellitus, hiperlipidemia, tabagismo) e naquelas que sofreram vários acidentes vasculares
encefálicos. Muitos pacientes apresentam demência vascular e doença de Alzheimer.

Etiologia do comprometimento cognitivo e demência vasculares

Comprometimento cognitivo e demência vasculares costumam resultar de múltiplos infartos

cerebrais (ou, às vezes, hemorragias). Embora cada infarto possa, por si só, ser apenas
minimamente sintomático, a combinação de múltiplos infartos pode causar perda neuronal ou
axonal suficiente para prejudicar a função cerebral.

10
Existem quatro tipos principais de comprometimento cognitivo e demência vasculares (1):
 Comprometimento cognitivo e demência vasculares isquêmicos subcorticais

 Demência por múltiplos infartos

 Demência pós-AVE

 Demência mista

O comprometimento cognitivo e demência vasculares isquêmicos subcorticais é causado

principalmente por doença de pequenos vasos. Podem desenvolver-se lesões subcorticais
lacunares, bem como lesões na substância branca, que são essencialmente subcorticais.
Comprometimento cognitivo e demência vasculares isquêmicos subcorticais podem incluir
 Infarto lacunar múltiplo: múltiplos infartos lacunares ocorrem nas massas brancas e
cinzentas profundas do hemisfério cerebral.
 Demência de Binswanger: essa variante está associada a hipertensão grave mal
controlada e doença vascular sistêmica. Ela provoca perda difusa e irregular de axônios e
mielina com gliose generalizada, morte tecidual devido a um infarto, ou perda de
suprimento de sangue para a massa branca do cérebro.
Demência por múltiplos infartos afeta vasos sanguíneos de tamanho médio, resultando em
grandes infartos corticais.
A demência pós-AVE consiste em um declínio cognitivo irreversível imediato e/ou tardio que
começa 6 meses após o AVE.
A demência mista caracteriza-se por comprometimento cognitivo vascular, demência e
coexistência de outras patologias (p. ex., doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy).
Tipos incomuns de comprometimento cognitivo e demência vasculares incluem:

 Demência de um único infarto estratégico: infarto único que ocorre em uma área
crucial do cérebro (p. ex., giro angular, tálamo).
 Angiopatia amiloide cerebral: a história clínica inclui declínio cognitivo lentamente
progressivo, episódios neurológicos focais transitórios episódicos (chamados de crises
amiloides) e déficits neurológicos focais de início súbito secundários a hemorragias
intracerebrais lobares corticais.
 Demência vascular hereditária: a arteriopatia cerebral autossômica dominante com
infartos subcorticais e leucoencefalopatia (AADCISL) é uma doença cerebral de pequenos
vasos causada por mutações no NOTCH3 (receptor NotCH 3), que codifica um receptor
transmembrana localizado nas células dos músculos lisos vasculares. A arteriopatia
cerebral autossômica recessiva com infartos subcorticais e leucoencefalopatia (AARCISL)
também é uma doença de pequenos vasos; é causada por mutações no gene HTRA1.

A angiopatia amiloide cerebral (AAC) consiste no acúmulo de proteína beta-amiloide nas paredes
dos vasos sanguíneos cerebrais, resultando em alto risco de hemorragias intracerebrais. A AAC
está presente em vários tipos de doenças hereditárias, mas é esporádica. A cognição pode ser
normal; contudo, a prevalência da AAC é muito maior em pacientes com doença de Alzheimer do
que na população em geral.

Sinais e sintomas de comprometimento cognitivo e demência vasculares

Os sinais e sintomas do comprometimento cognitivo e demência vasculares são semelh antes

àqueles de outras demências (p. ex., perda de memória, função executiva prejudicada,
dificuldade de iniciar ações ou tarefas, raciocínio lento, alterações de personalidade e humor,
déficits de linguagem). No entanto, em comparação com a doença de Alzheimer, o
comprometimento cognitivo e demência vasculares tendem a causar perda de memória mais
tarde e afetar a função executiva mais precocemente. Além disso, os sintomas podem variar
dependendo de onde o infarto ocorre.

11
Diferentemente de outras demências, a demência multi-infarto tende a progredir em fases
distintas; cada episódio é acompanhado por declínio intelectual, seguido ocasionalmente por
discreta recuperação. O comprometimento cognitivo e a demência vasculares subcorticais
causados por lesão isquêmica de pequenos vasos (inclusive os múltiplos infartos lacunares e a
demência de Binswanger) tendem a causar pequenos deficits incrementais; assim o declínio
parece gradual.

À medida que a doença progride, muitas vezes ocorrem deficits neurológicos focais:

 Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos

 Resposta extensora plantar

 Anormalidades da marcha

 Fraqueza de um membro

 Hemiplegias

 Paralisia pseudobulbar com riso e choro patológico

 Outros sinais de disfunção extrapiramidal

 Afasias

A perda cognitiva pode ser focal. Por exemplo, a memória de curto prazo pode ser menos
afetada do que em outras formas de demência. Como a perda pode ser focal, os pacientes
podem reter mais aspectos da função mental. Portanto, os pacientes com afasia parcial podem
estar mais cientes de seus deficits, e a depressão pode ser mais comum que em outras
demências.

Pacientes com AADCISL comumente apresentam comprometimento cognitivo, enxaqueca,

cefaleia e/ou acidente vascular encefálico. AARCISL pode causar alopecia e espondilose. A
idade de início varia.

 Classificação isquêmica de Hachinski modificada alta (se testes de imagem cerebrais não
estiverem disponíveis)

12
Paralisia supranuclear progressiva (Síndrome de Steele-
Richardson-Olszewski
A paralisia supranuclear progressiva é uma rara doença degenerativa do sistema nervoso central
que prejudica progressivamente os movimentos oculares voluntários e causa bradicinesia,
rigidez muscular com distonia axial progressiva, paralisia pseudobulbar e demência. O
diagnóstico é clínico. O tratamento foca o alívio dos sintomas.

A causa da paralisia supranuclear progressiva é desconhecida.

Ocorre degeneração de neurônios nos gânglios da base e no tronco encefálico; emaranhados

neurofibrilares contendo uma proteína tau com fosforilação anômala também estão presentes.

Sinais e sintomas da paralisia supranuclear progressiva

Os sintomas de paralisia supranuclear progressiva geralmente iniciam-se na meia-idade.

O primeiro sintoma pode ser

 Dificuldade de olhar para cima ou para baixo sem mover o pescoço ou dificuldade para
subir e descer escadas

Os movimentos oculares voluntários, particularmente o olhar para baixo, tornam-se difíceis, mas
os movimentos oculares reflexos verticais desencadeados pelo movimento passivo da cabeça
(flexão do pescoço, extensão) não são afetados.

Os movimentos tornam-se lentos e ocorre desenvolvimento de distonia axial. Os pacientes

tendem a cair para trás.

Disfagia, disartria com labilidade emocional (paralisia pseudobulbar), depressão e sono

desordenado são comuns. Tremor em repouso pode se desenvolver.

Eventualmente, ocorre demência. Muitos pacientes se tornam incapacitados em cerca de 5 anos

e morrem em aproximadamente 10 anos.

Paralisia supranuclear progressiva tem vários tipos clínicos diferentes com base nos sinais ou
sintomas predominantes (1):
 Síndrome de Richardson: paralisia supranuclear progressiva clássica com oftalmoplegia
supranuclear progressiva e problemas graves de equilíbrio (a forma mais comum, que
ocorre em ≥ 70% dos casos)

 PSP-P: tipo parkinsoniano de paralisia supranuclear progressiva que responde à

levodopa, resultando em melhora leve e transitória

 PSP-PAFG: caracterizada por acinesia pura com congelamento da marcha

 PSP-PGF: caracterizada por congelamento progressivo da marcha

 PSP-PNFA (PSP-SL): caracterizada por afasia progressiva não fluente ou transtornos da

fala ou linguagem

 PSP-AOS: caracterizada por apraxia da fala

 PSP-FTLD (PSP-F): caracterizada por degeneração frontotemporal

13
  PSP-CBS: caracterizada pela síndrome corticobasal, que causa sintomas assimétricos
profundos

 PSP-MN (PSP-PLS): caracterizada por sintomas do neurônio motor relacionados

à esclerose lateral primária
Outras formas possíveis incluem

 PSP-C: caracterizada por sinais cerebelares

 PSP-PI: caracterizada por instabilidade postural

Em outras formas além da síndrome de Richardson [formas não clássicas (chamado

parkinsonismo)], a oftalmoplegia pode tardar anos em surgir.

Os diferentes tipos clínicos de paralisia supranuclear progressiva têm características distintas (p.
ex., características parkinsonianas, síndrome corticobasal, problemas de fala, sinais
degenerativos frontotemporais, acinesia, congelamento da marcha).

Diagnóstico da paralisia supranuclear progressiva

 Avaliação clínica

O diagnóstico da paralisia supranuclear progressiva é clínico.

RM geralmente é feita para excluir outras doenças.

Nos casos avançados, RM mostra uma diminuição característica no tamanho do mesencéfalo

que é melhor visto nas incidências sagitais médias e que faz com que o mesencéfalo seja
moldado como um beija-flor ou pinguim-imperador. Nas incidências axiais, o mesencéfalo pode
lembrar uma ipomeia.

Doença de Huntington
(Doença de Huntington, Coreia de Huntington; coreia crônica
progressiva; coreia hereditária)

A doença de Huntington é um distúrbio autossômico dominante, caracterizada por coreia,

sintomas neuropsiquiátricos e degeneração cognitiva progressiva, geralmente iniciada na meia-
idade. O diagnóstico é feito por exame genético. Os parentes de primeiro grau devem receber
aconselhamento genético antes de os exames genéticos serem feitos. O tratamento é de suporte.

Fisiopatologia da Doença de Huntington

Na doença de Huntington ocorre atrofia do núcleo caudado, degeneração dos neurônios
espiculados inibitórios médios no corpo estriado e diminuição das concentrações de ácido gama -
aminobutírico (GABA) e da substância P.

A doença de Huntington é resultado de uma mutação no gene huntingtin (HTT) (no cromossoma
4), causando repetição anormal da sequência CAG do DNA, que codifica o aminoácido
glutamina. O produto do gene, uma proteína grande, denominada huntingtina, apresenta um
alongamento expandido de resíduos de poliglutamina, que se acumulam dentro dos neurônios e
levam à doença por um mecanismo desconhecido. Quanto mais repetições CAG, mais

14
precocemente a doença se inicia e mais grave é sua expressão (fenótipo). A quantidade de
repetições da sequência CAG pode aumentar em gerações sucessivas quando o pai transmite a
mutação e, ao longo do tempo, levar a fenótipos cada vez mais graves na árvore familiar
(chamado antecipação).
Sinais e sintomas da doença de Huntington
Os sinais e sintomas da doença de Huntington se desenvolvem de forma insidiosa, começando
por volta dos 35 a 40 anos de idade, dependendo da gravidade do fenótipo.

Demência ou anormalidades psiquiátricas (p. ex., depressão, apatia, irritabilidade, anedonia,

comportamento antissocial, doença bipolar completa ou transtorno esquizofreniforme)
desenvolvem-se anterior ou simultaneamente ao distúrbio do movimento. Esses sintomas
predispõem os pacientes à ideação suicida e suicídio, que são muito mais comuns em pacientes
com doença de Huntington do que na população em geral.
Aparecem movimentos anormais; eles incluem coreia, atetose, reflexos mioclônicos e
pseudotiques (uma manifestação do touretismo). Touretismo refere-se a sintomas do tipo
Tourette que resultam de outro transtorno neurológico ou do uso de fármacos; o touretismo
também inclui os movimentos gestuais repetitivos e/ou sons fonatórios que os pacientes com
coreia produzem. Ao contrário dos tiques verdadeiros, os pseudo-tiques na doença de
Huntington não podem ser suprimidos.
Os sintomas típicos incluem marcha bizarra semelhante a marionetes, caretas, incapacidade de
mover deliberadamente os olhos rápido o suficiente e sem piscar ou estender a cabeça (apraxia
oculomotora) e incapacidade de manter um ato motor (impersistência motora), como protrusão
da língua ou agarrar.

A doença de Huntington evolui, impossibilitando a marcha e provocando dificuldade de

deglutição; resulta em demência grave. A maioria dos pacientes eventualmente necessita de
internação. A morte ocorre de 13 a 15 anos após o início dos sintomas.

Pacientes com doença de Huntington podem manifestar depressão ou ansiedade e/ou

desenvolver transtorno obsessivo-compulsivo.

Diagnóstico da doença de Huntington

 Avaliação clínica, confirmada por exame genético

 Neuroimagem

O diagnóstico de doença de Huntington baseia-se em sinais e sintomas típicos e história familiar

positiva. Confirma-se por testes genéticos que medem o número de repetições CAG (para a
interpretação dos resultados, ver tabela Testes genéticos na doença de Huntington).
Neuroimagem ajuda a identificar a atrofia caudada e muitas vezes algumas atrofias corticais
frontais predominantes.

Tratamento da doença de Huntington

 Medidas de suporte

 Aconselhamento genético para parentes

Como a doença de Huntington é progressiva, deve-se discutir cedo os cuidados no final da vida.
O tratamento da doença de Huntington é de suporte e sintomático. Entretanto, os pesquisadores
continuam procurando maneiras para desacelerar e interromper a progressão da doença.

15
Antipsicóticos podem suprimir parcialmente a coreia e agitação. Os antipsicóticos incluem
 Clorpromazina, 25 a 300 mg. por via oral 3 vezes ao dia

 Haloperidol, 5 a 45 mg por via oral 2 vezes ao dia

 Risperidona, 0,5 a 3 mg por via oral 2 vezes ao dia

 Olanzapina, 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

 Clozapina 12,5 a 100 mg por via oral 1 ou 2 vezes ao dia

Em pacientes tomando clozapina, a contagem de leucócitos deve ser feita com frequência
porque a agranulocitose é um risco. A dose antipsicótica é aumentada até os efeitos adversos
intoleráveis (p. ex., letargia, parkinsonismo) se desenvolverem ou quando os sintomas estão
controlados.

Alternativamente, um inibidor da monoamina vesicular tipo 2 (VMAT-2) (tetrabenazina,

deutetrabenazina) pode ser usado. Esses fármacos depletam a dopamina e visam diminuir a
coreia e discinesias.
Inicia-se a tetrabenazina a 12,5 mg por via oral uma vez ao dia, aumentada para 12,5 mg 2
vezes ao dia na 2ª semana, e 12,5 mg 3 vezes ao dia na 3ª semana. Pode-se aumentar a dose
em mais 12,5 mg na 4ª semana. Administram-se doses > 12,5 mg por via oral 3 vezes ao dia
(resultando em uma dose total de 37,5 mg ao dia); aumenta-se a dose total em 12,5 mg ao dia
semanalmente. A dose máxima é 33,3 mg por via oral 3 vezes ao dia (dose total de 100 mg/dia).
As doses são aumentadas sequencialmente conforme necessário para controlar os sintomas ou
até que ocorram efeitos adversos intoleráveis. Os efeitos adversos podem incluir sedação
excessiva, acatisia, parkinsonismo e depressão. A depressão é tratada com antidepressivos.
A deutetrabenazina agora está disponível para o tratamento da coreia na doença de Huntington.
A dose recomendada é 6 a 48 mg/dia, administrada por via oral em 2 doses. A dose inicial é de 6
mg uma vez ao dia, então aumentada em 6 mg/dia a cada semana (p. ex., para 6 mg 2 vezes ao
dia) até o máximo de 24 mg 2 vezes ao dia (48 mg/dia). (Administram-se doses ≥ 12 mg
divididas em 2 doses.) Os efeitos adversos são similares àqueles da tetrabenazina, mas são
mais bem tolerados. Entretanto, os inibidores do VMAT-2 são caros.

Os tratamentos atualmente sob estudo visam reduzir a neurotransmissão glutamatérgica via

receptor de NMDA e aumentar a produção de energia mitocondrial. O tratamento que visa
aumentar a função GABA enérgica no cérebro não foi eficaz.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina podem ajudar pacientes com depressão,
ansiedade ou transtorno obsessivo-compulsivo associado à doença de Huntington e reduzem os
sintomas em pacientes com transtorno do controle de impulsos.

Pessoas com parentes de 1º grau com a doença de Huntington, especialmente mulheres em

idade fértil e homens pensando em ter filhos, deve receber aconselhamento genético e devem
fazer exames genéticos. O aconselhamento genético deve ser oferecido antes dos exame
genéticos porque as ramificações da doença de Huntington são muito profundas.

Pontos-chave
 A doença de Huntington, uma doença autossômica dominante que afeta ambos os sexos,
geralmente causa demência e coreia durante a meia-idade; com o tempo, a maioria dos
pacientes exigirá institucionalização.

 Se os sintomas e história familiar sugerirem o diagnóstico, fornecer aconselhamento

genético antes dos exames genéticos, e considerar neuroimagens.

16
  Tratar os sintomas e discutir o tratamento no final da vida assim que possível.

 Oferecer aconselhamento antes dos exames genéticos a parentes de 1º grau,

particularmente os pais em potencial para prepará-los para possíveis resultados positivos
e reduzir o risco de suicídio.

Distúrbios cerebelares (também as Ataxias espinocerebelares)

Os distúrbios cerebelares têm inúmeras causas, incluindo malformações congênitas, ataxias
hereditárias e doenças adquiridas. Os sintomas variam de acordo com a causa, mas tipicamente
abrangem ataxia (marcha normal com base alargada em decorrência do comprometimento da
coordenação muscular). O diagnóstico é clínico e também por exames de imagem às vezes por
exames genéticos. O tratamento geralmente é apenas de suporte, a menos que a causa seja
adquirida ou reversível.

O cerebelo tem 3 partes:

 O arquicerebelo (vestibulocerebelo): contém o lobo floculonodular, que se localiza na

região medial. O arquicerebelo ajuda a manter o equilíbrio e a coordenar os movimentos
oculares, da cabeça e do pescoço; está interconectado intimamente ao núcleo vestibular.
 Verme da linha média (paleocerebelo): auxilia a coordenação dos movimentos do tronco
e das pernas. As lesões do verme causam anormalidades posturais e de marcha.
 Hemisférios laterais (neocerebelo): controlam os movimentos rápidos e finamente
coordenados dos membros, predominantemente dos membros superiores e mãos.
Há um consenso crescente de que o cerebelo, além da coordenação, controla alguns aspectos
da memória, aprendizado e cognição.

Ataxia é o sinal característico da disfunção cerebelar, mas podem ocorrer muitas outras
anomalias motoras (ver tabela Sinais das doenças cerebelares).

Etiologia dos distúrbios cerebelares

A causa mais comum dos transtornos cerebelares é

 Degeneração cerebelar alcoólica

Malformações congênitas
Essas malformações quase sempre são esporádicas, fazem parte de uma síndrome de
malformação complexa (p. ex., malformação de Dandy-Walker), que afeta outras partes do
sistema nervoso central (SNC).
As malformações se manifestam precocemente durante a vida e não são progressivas. As
manifestações variam muito, dependendo das estruturas comprometidas; geralmente há ataxia.

Ataxias hereditárias
As ataxias hereditárias podem ser autossômicas recessivas ou dominantes. As ataxias
autossômicas recessivas são: ataxia de Friedreich (a mais prevalente), ataxia-telangiectasia,
abetalipoproteinemia, ataxia com deficiência isolada de vitamina E e xantomatose
cerebrotendínea.

A ataxia de Friedreich resulta de uma mutação genética que causa repetição anormal da
sequência de DNA GAA no gene FXN no braço longo do cromossomo 9; o gene FXN codifica a

17
proteína mitocondrial frataxina. A sequência GAA encontra-se repetida 5 a 38 vezes no
gene FXN em pessoas sem ataxia de Friedreich; entretanto, nas pessoas com ataxia de
Friedreich, a sequência GAA pode estar repetida 70 a > 1.000 vezes (1, 2). A herança é
autossômica recessiva. A diminuição das concentrações de frataxina provoca sobrecarga
mitocondrial de ferro e comprometimento da função mitocondrial.
Na ataxia de Friedreich, a instabilidade da marcha inicia-se entre 5 e 15 anos de idade; é
seguida por ataxia dos membros superiores, disartria e paresia, em particular dos membros
inferiores. Em geral, ocorre declínio das funções mentais. O tremor, se presente, é pequeno. Há
perda dos reflexos e da sensibilidade vibratória e proprioceptiva. Talipes equinovarus (pé torto),
escoliose e cardiomiopatia progressiva são comuns. Depois dos 20 anos de idade, os pacientes
podem ser confinados a uma cadeira de rodas. Morte, muitas vezes devido à arritmia ou
insuficiência cardíaca, geralmente ocorre na meia-idade.

As ataxias espinocerebelares são as principais ataxias autossômicas dominantes. A

classificação dessas ataxias foi revisada várias vezes recentemente, à medida que aumentaram
os conhecimentos sobre a genética. Atualmente, são reconhecidos pelos menos 44 loci gênicos
diferentes; cerca de 10 envolvem expansão de repetição de sequências de DNA. Alguns
envolvem a repetição da sequência CAG do DNA, que codifica o aminoácido glutamina,
semelhante ao da doença de Huntington.
As manifestações das SCAs variam. Algumas ataxias espinocerebelares mais comuns afetam
múltiplas áreas nos sistemas nervosos central e periférico; neuropatia, sinais piramidais
e síndrome das pernas inquietas, assim como ataxia, são comuns. Algumas SCAs geralmente
causam apenas ataxia cerebelar.
A SCA tipo 3, anteriormente conhecida como doença de Machado-Joseph, pode ser a SCA mais
comum de herança dominante no mundo todo. Os sintomas incluem ataxia, parkinsonismo,
possível distonia, contorções faciais, oftalmoplegia e olhos abaulados peculiares.
Condições adquiridas
As ataxias adquiridas podem resultar de doenças neurodegenerativas não hereditárias (p.
ex., atrofia multissistêmica), doenças sistêmicas, esclerose múltipla, derrames cerebelares, lesão
encefálica traumática repetida ou exposição à toxina ou elas podem ser idiopáticas. Doenças
sistêmicas incluem alcoolismo (degeneração cerebelar alcoólica), deficiência de tiamina, doença
celíaca, intermação, hipotireoidismo e deficiência de vitamina E.
As toxinas que podem causar disfunção cerebelar são o monóxido de carbono, metais pesados,
o lítio, a fenitoína e certos solventes. Níveis tóxicos de certos fármacos (p. ex., fármacos
anticonvulsivantes, sedativos em doses altas) podem causar disfunção cerebelar e ataxia.
Raramente, degeneração cerebelar subaguda ocorre como uma síndrome paraneoplásica em
pacientes com câncer de mama, câncer de ovário, câncer de pulmão de pequenas células ou
outros tumores sólidos. A degeneração cerebelar pode preceder a descoberta de câncer por
semanas a anos. O anti-Yo, agora denominado PCA-1 (anticorpo citoplasmático de células de
Purkinje tipo 1), é um autoanticorpo circulante encontrado no sangue ou no líquido
cefalorraquidiano de alguns pacientes, especialmente mulheres com câncer de mama ou de
ovário.
Em crianças, tumores cerebrais primários (meduloblastoma, astrocitoma cístico) podem ser a
causa; a porção da linha média do cerebelo é o local mais comum desses tumores. Raramente,
em crianças, há disfunção cerebelar reversível difusa após infecções virais.

Diagnóstico dos transtornos cerebelares

 Avaliação clínica

 Normalmente, RM

 Algumas vezes exames genéticos

18
O diagnóstico das doenças cerebelares é clínico obtendo uma história familiar detalhada e a
pesquisa de doenças sistêmicas adquiridas.

São feitos exames de imagem neurológica, tipicamente RM. Faz-se o exame genético, se a
história familiar for sugestiva.

Tratamento dos distúrbios cerebelares

 Tratamento da causa se possível

 Geralmente, apenas de suporte

Riluzol 50 mg por via oral a cada 12 horas é provavelmente útil para o tratamento a curto prazo
da ataxia. Alguns estudos sugerem que a amantadina pode melhorar a coordenação motora,
mas evidências gerais a favor ou contra o tratamento da ataxia com este agente são
insuficientes (1).
Algumas doenças sistêmicas (p. ex., hipotireoidismo, doença celíaca) e a exposição a toxinas
podem ser tratadas; ocasionalmente, a cirurgia de lesões estruturais (tumor, hidrocefalia) é
benéfica. Entretanto, geralmente o tratamento é apenas de suporte (p. ex., exercícios para
melhorar o equilíbrio, postura e coordenação; dispositivos para ajudar na deambulação,
alimentação e outras atividades diárias).

19
Demência
(Transtorno neurocognitivo maior)

Demência é a degeneração crônica, global e geralmente irreversível da cognição. O diagnóstico é clínico; testes
laboratoriais e de imagem geralmente são utilizados para identificar as causas tratáveis.

O tratamento é de suporte. Às vezes, os inibidores da colinesterase podem melhorar temporariamente a função

cognitiva.

A demência pode ocorrer em qualquer idade, mas afeta principalmente os idosos. É responsável
por mais da metade das internações em casas de saúde.

As demências podem ser classificadas de várias maneiras; uma maneira é

 Tipo Alzheimer ou não Alzheimer

 Cortical ou subcortical

 Irreversível ou potencialmente reversível

 Comum ou rara

Demência não deve ser confundida com delirium, embora haja comprometimento da cognição
em ambos. Os seguintes ajudam a distingui-los:
 Demência afeta principalmente a memória, costuma ser causada por alterações
anatômicas no encéfalo, tem início mais lento e, geralmente, é irreversível.
 O delirium afeta principalmente a atenção, costuma ser causado por enfermidade aguda
ou toxicidade por fármacos (às vezes com risco de morte) e, geralmente, é reversível.
Outras características específicas também ajudam a distinguir esses 2 distúrbios (ver
tabela Diferenças entre delírio e demência ).

Etiologia da demência

As demências podem resultar de distúrbios primários do cérebro ou de outra condição (ver

tabela Classificação de algumas demências ).
Os tipos mais comuns de demência são

 Doença de Alzheimer
 Demência vascular
 Demência com corpos de Lewy
 Demência frontotemporal
 Demência associada ao HIV
A demência também ocorre em pacientes com doença de Parkinson, doença de
Huntington, paralisia supranuclear progressiva, doença de Creutzfeldt-Jakob, síndrome de
Gerstmann-Sträussler-Scheinker, outras doenças priônicas, neurossífilis, traumatismo
cranioencefálico (p. ex., encefalopatia traumática crônica) ou certos tumores cerebrais
localizados em áreas cerebrais corticais ou subcorticais envolvidas na cognição. Os pacientes
podem ter > 1 tipo (demência mista). A demência mista mais comum é a doença de Alzheimer
combinada com comprometimento cognitivo e demência vasculares .
Alguns distúrbios estruturais do cérebro (p. ex., hidrocefalia de pressão normal, hematoma
subdural), distúrbios metabólicos (p. ex., hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12) e toxinas
(p. ex., chumbo) causam uma deterioração lenta da cognição que pode ser solucionada com o

20
tratamento. Às vezes, essa deficiência é denominada demência reversível, mas alguns
especialistas restringem o termo demência à deterioração cognitiva irreversível.
A depressão pode simular a demência (e era denominada pseudodemência); em geral, os 2
distúrbios coexistem. Entretanto, a depressão pode ser a primeira manifestação da demência.
Comprometimento da memória associado à idade refere-se a alterações na cognição que
ocorrem com o envelhecimento. Os idosos tem uma deficiência relativa de recordar,
particularmente na velocidade da lembrança, comparada à recordação durante a juventude.
Essas alterações não afetam o funcionamento diário e, portanto, não indicam demência. Mas as
primeiras manifestações da demência são muito semelhantes.
Comprometimento cognitivo leve (CCL) causa maior perda de memória do que o
comprometimento de memória associado à idade; memória e, às vezes, outras funções
cognitivas pioram em pacientes com essa doença do que controles pareados para idade, mas
tipicamente o funcionamento diário não é afetado. Por outro lado, a demência prejudica o
funcionamento diário. Até 50% dos pacientes com comprometimento cognitivo leve desenvolvem
demência em 3 anos.
Define-se o declínio cognitivo subjetivo (DCS), como um declínio persistente
autoexperimentado na capacidade cognitiva, mas desempenho normal em testes cognitivos
padronizados usados para classificar o comprometimento cognitivo leve (1). O risco de
comprometimento cognitivo leve e demência é maior em pessoas com declínio cognitivo
subjetivo.
Várias doenças podem exacerbar os deficits cognitivos em pacientes com demência. Delirium
geralmente ocorre em pacientes com demência.
Medicamentos, especialmente benzodiazepínicos e anticolinérgicos (p. ex., alguns
antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, antipsicóticos, benzotropina), podem causar ou
agravar temporariamente os sintomas da demência, assim como o álcool ou drogas recreativas,
mesmo em quantidades moderadas. Insuficiência renal ou hepática, nova ou progressiva, pode
reduzir a depuração do fármaco e causar toxicidade após anos de administração de doses
estáveis do fármaco (p. ex., propranolol).
Mecanismos de propagação do tipo priônico parecem estar envolvidos na maioria ou em
todas as doenças neurodegenerativas que se manifestam primeiro em idosos. Uma proteína
celular normal torna-se esporadicamente (ou via uma mutação herdada) mal enovelada e se
transforma em uma forma patogênica ou príon. O príon então age com um modelo, fazendo com
que outras proteínas de modo semelhante se tornem mal enoveladas. Esse processo ocorre ao
longo dos anos e em muitas partes do sistema nervoso central. Muitos desses príons tornam-se
insolúveis e, como amiloides, não pode ser prontamente eliminados pela célula. Evidências
implicam príons ou mecanismos semelhantes na doença de Alzheimer (fortemente), bem como
na doença de Parkinson, doença de Huntington, demência frontotemporal e esclerose lateral
amiotrófica. Esses príons não são tão infecciosa como aqueles na doença de Creutzfeld-Jacob,
mas podem ser transmitidos.
A demência rapidamente progressiva ( DRP) é um grupo de distúrbios cognitivos
heterogêneos que progride mais rapidamente do que outras síndromes demenciais, geralmente
em 1 a 2 anos (2). A manifestação clínica mais proeminente é o declínio cognitivo (p. ex., perda
de memória, déficits visuoespaciais e de linguagem, disfunção executiva). Entretanto, também
ocorrem outros sintomas neuropsiquiátricos (p. ex., transtornos de comportamento, mudança de
personalidade, transtornos de humor, psicose, distúrbios do sono, alteração do estado de alerta
e/ou consciência, movimentos involuntários como tremor e mioclonia, distúrbios da marcha,
atividades semelhantes a convulsões, ataxia, características parkinsonianas). A doença priônica
é a causa mais comum da DPR. Outras causas comuns são encefalite autoimune e
paraneoplásica. Às vezes, a progressão de outras demências é atipicamente rápida; estas
incluem a doença de Alzheimer, a demência com corpos de Lewy, a demência frontotemporal e a
demência por causas potencialmente reversíveis (p. ex., infecciosas, tóxicas/metabólicas,
neurovasculares, psiquiátricas).

Sinais e sintomas da demência

A demência afeta a cognição de forma global. O início é gradual, embora os membros da família
possam perceber os deficits subitamente (p. ex., quando ocorre comprometimento de função).

21
Em geral, o primeiro sinal é a perda da memória de curto prazo. Inicialmente, os sintomas
precoces podem ser indistinguíveis daqueles do comprometimento da memória associado à
idade ou comprometimento cognitivo leve mas então a progressão torna-se aparente.

Embora exista uma variedade de sintomas da demência, eles podem ser divididos em

 Precoce

 Intermediária

 Tardio

Alterações de personalidade e distúrbios de comportamento podem aparecer cedo ou tarde.

Deficits motores e outros deficits neurológicos focais ocorrem em diferentes fases, dependendo
do tipo de demência; ocorrem inicialmente na demência vascular e tardiamente na doença de
Alzheimer. A incidência de convulsões está relativamente aumentada durante todas as fases.

Ocorre psicose — alucinações, delírios ou paranoia — em cerca de 10% dos pacientes com
demência, embora uma grande porcentagem possa apresentar esses sintomas temporariamente.

Muitos distúrbios, sobretudo durante as exacerbações, podem piorar os sintomas da demência.

Esses transtornos incluem diabetes, bronquite crônica, enfisema pulmonar, infecções, doença
renal crônica, doenças hepáticas e insuficiência cardíaca.
Ingerir álcool, mesmo em quantidades moderadas, também pode piorar os sintomas da
demência e contribuir para sua progressão (p. ex., reduzindo o volume encefálico), e a maioria
dos especialistas recomenda que os pacientes com demência parem de ingerir álcool.
Sintomas de demência precoce (leve)
A memória recente é afetada; há dificuldade de aprendizado e em reter novas informações.
Ocorrem problemas de linguagem (especialmente em encontrar palavras), alteração rápida de
humor e mudança de personalidade. Os pacientes podem apresentar dificuldade progressiva
com atividades independentes da vida cotidiana (p. ex., controlar o saldo no talão de cheques,
caminhar até algum lugar, lembrar-se de onde colocou alguma coisa). O pensamento abstrato, a
percepção ou o julgamento podem ser afetados. Os pacientes podem responder à perda da
independência e da memória com irritabilidade, hostilidade e agitação.

A capacidade funcional pode ser limitada ainda pelo seguinte:

 Agnosia: capacidade prejudicada de identificar objetos apesar da função sensitiva intacta

 Apraxia: capacidade prejudicada de realizar movimentos previamente apreendidos apesar
da função motora intacta
 Afasia: capacidade limitada de compreender ou utilizar a linguagem
Embora a demência precoce possa não comprometer a sociabilidade, os familiares podem
relatar comportamento estranho acompanhado de instabilidade emocional.

Sintomas de demência intermediária (moderada)

Os pacientes tornam-se incapazes de aprender e evocar novas informações. A memória para
eventos remotos é reduzida, mas não totalmente perdida. Os pacientes podem necessitar de
auxílio em atividades básicas da vida cotidiana (p. ex., banhar-se, alimentar-se, vestir-se,
higienizar-se).

As alterações da personalidade podem evoluir. Os pacientes podem se tornar irritados, ansiosos,

egocêntricos, inflexíveis ou exasperados mais facilmente. Eles podem se tornar mais passivos,
com um afeto embotado; podem desenvolver depressão, podem se tornar indecisos, perder a
espontaneidade ou afastar-se de situações sociais em geral. Os traços ou hábitos de

22
personalidade podem se tornar mais exagerados (p. ex., a preocupação com o dinheiro torna-se
uma obsessão por ele).

Distúrbios comportamentais podem se desenvolver: os pacientes podem perambular ou

tornarem-se repentina e inadequadamente agitados, hostis, não cooperativos ou fisicamente
agressivos.
Nessa fase, os pacientes perdem todo o senso de tempo e local, pois não podem utilizar as
pistas ambientais e sociais de modo eficaz. Muitas vezes, os pacientes se perdem e podem ser
incapazes de encontrar o próprio quarto ou o banheiro. Continuam capazes de andar, mas com
risco de quedas ou acidentes secundários à confusão.

A sensação ou percepção alterada pode culminar em psicose com alucinações e delírios

paranoides e persecutórios.

Em geral, os padrões de sono são desorganizados.

Sintomas da demência tardia (grave)

Os pacientes não podem andar, alimentar-se, nem realizar qualquer outra atividade da vida
cotidiana; podem se tornar incontinentes. A memória recente e remota é perdida por completo.
Os pacientes podem ser incapazes de deglutir. Apresentam risco de desnutrição, pneumonia
(especialmente em decorrência de aspiração) e úlceras de pressão. Pelo fato de dependerem
completamente dos outros, geralmente é necessária a internação por um longo período em
casas de saúde. Eventualmente, os pacientes ficam mudos.

Como esses pacientes não podem relatar qualquer sintoma ao médico e os pacientes idosos
geralmente não apresentam resposta febril ou leucocitária a uma infecção, o médico deve valer-
se da experiência e perspicácia quando a aparência do paciente é enferma.

A demência terminal resulta em coma e morte, geralmente decorrente de infecção.

Diagnóstico da demência
 Diferenciação de delirium e demência por história ou exame neurológico (incluindo estado
mental)

 Identificação de causas tratáveis clinicamente e por exames de laboratório e exames

neurológicos de imagem

 Algumas vezes exames neuropsicológicos formais

Há recomendações disponíveis da American Academy of Neurology sobre o diagnóstico de

demência (ver também O diagnóstico de demência decorrente de doença de Alzheimer).
Diferenciar o tipo e a causa de demência pode ser difícil; em geral, o diagnóstico d efinitivo
requer exame patológico pós-morte. Assim, o diagnóstico clínico enfoca a diferenciação de
demência e delirium das outras doenças, bem como a identificação das áreas cerebrais afetadas
e as causas potencialmente reversíveis

A demência deve ser diferenciada do seguinte:

 Delirium: a diferenciação entre demência e delirium é crucial (isto porque o delirium

habitualmente é reversível com tratamento imediato), mas pode ser difícil. Inicialmente
avalia-se a atenção. Se um paciente mostra falta de atenção, provavelmente o diagnóstico
é de delirium, embora a demência avançada também afete a atenção de modo intenso.
Outras características que sugerem delirium em vez de demência (p. ex., duração da

23
 deficiência cognitiva são determinadas por história, exame físico e testes para causas
específicas.
 Comprometimento da memória associado à idade: esse comprometimento não afeta o
funcionamento diário. Quando essas pessoas têm bastante tempo para aprender novas
informações, seu desempenho intelectual é bom.
 Comprometimento cognitivo leve: memória e/ou outras funções cognitivas são
prejudicadas, mas o comprometimento não é grave o suficiente para interferir nas
atividades diárias.
 Sintomas cognitivos relacionados à depressão: este distúrbio cognitivo desaparece
com o tratamento da depressão. Pacientes idosos deprimidos podem sofrer declínio
cognitivo, mas, ao contrário dos pacientes com demência, há tendência ao exagero em
relação à perda de memória e raramente se esquecem de eventos atuais importantes ou
assuntos pessoais. Os exames neurológicos são normais, exceto pelos sinais de lentidão
psicomotora. Quando testados, os pacientes com depressão esforçam-se pouco para
responder, mas aqueles com demência esforçam-se mais, porém respondem de forma
incorreta. Quando coexistem depressão e demência, o tratamento da depressão não
restaura totalmente a cognição.
Critérios clínicos
As diretrizes diagnósticas da National Institute on Aging Association para Alzheimer (diagnostic
guidelines) especificam que um diagnóstico geral da demência exige todos os seguintes:
 Sintomas cognitivos ou comportamentais (neuropsiquiátricos) interferem na capacidade de
funcionar no trabalho ou fazer atividades diárias habituais.

 Esses sintomas representam uma queda em relação aos níveis anteriores de

funcionamento.

 Esses sintomas não são explicados por delirium ou transtorno psiquiátrico.

O comprometimento cognitivo ou comportamental deve ser diagnosticado com base em uma

combinação de história do paciente e de alguém que conhece o paciente além de uma avaliação
da função cognitiva (exame do estado mental no leito ou, se o teste no leito for inconclusivo,
testes neuropsicológicos formais). Além disso, o comprometimento deve envolver ≥ 2 dos
seguintes domínios:

 Capacidade prejudicada de adquirir e lembrar novas informações (p. ex., fazer perguntas
repetitivas, frequentemente perder objetos ou esquecer reuniões)

 Raciocínio e manuseio prejudicados de tarefas complexas e julgamento ruim (p. ex., não
ser capaz de gerenciar uma conta bancária, tomar decisões financeiras ruins)s

 Disfunção de linguagem (p. ex., dificuldade para pensar em palavras comuns, erros ao
falar e/ou escrever)

 Disfunção visuoespacial (p. ex., incapacidade de reconhecer faces ou objetos comuns)

 Alterações na personalidade, comportamento ou conduta

Se o comprometimento cognitivo for confirmado, história e o exame físico devem se concentrar

nos sinais de doenças sistêmicas tratáveis que causam deficits cognitivos (deficiência
de vitamina B12, neurosífilis, hipotireoidismo, depressão — ver tabela Causas do delírio ).
Avaliação da função cognitiva
O miniexame do estado mental (ver quadro Exame do estado mental) ou o Montreal Cognitive
Assessment (MoCA) é frequentemente usado como um teste de triagem no leito. Quando o
delirium está ausente, a presença de múltiplos deficits, particularmente em pacientes com nível
de escolaridade médio ou mais alto, sugere demência. O melhor teste de triagem para memória

24
é um teste de memória de curto prazo (p. ex., indicar 3 objetos e lembrar-se deles depois de 5
minutos); os pacientes com demência não passam nesse teste. Outro teste do estado mental
avalia a capacidade de identificar múltiplos objetos em uma categoria (p. ex., listas de animais,
plantas ou mobília). Os pacientes com demência esforçam-se muito para nomear poucos
objetos, enquanto os pacientes sem demência nomeiam vários com facilidade.
Testes neuropsicológicos devem ser feitos quando a história e teste no leito do estado mental
não são conclusivos. Eles avaliam o humor, bem como vários domínios cognitivos. Demoram 1 a
3 h para serem concluídos e são realizados ou supervisionados por um neuropsicólogo. Esses
testes ajudam a diferenciar principalmente o seguinte:
 Prejuízo da memória associado à idade, comprometimento cognitivo leve e demência,
particularmente quando a cognição está apenas discretamente afetada ou o paciente ou
membros da família estão ansiosos por uma certificação.

 Demência e síndromes focais de comprometimento cognitivo (p. ex., amnésia, afasia,

apraxia, dificuldade visuoespacial, comprometimento da função executiva) quando a
distinção não é clinicamente evidente.

Os testes também podem ajudar a caracterizar deficits específicos devido à demência, e podem
detectar depressão ou transtorno de personalidade que contribui para o desempenho cogniti vo
ruim.

Exames laboratoriais
Os exames devem incluir dosagem dos níveis de TSH e vitamina B12. Algumas vezes
recomendam-se hemograma completo e testes de função renal e hepática, mas a eficiência é
muito baixa.

Se os achados clínicos sugerirem uma doença específica, outros testes (p. ex., testes para HIV
sorologia para sífilis) são indicados. Deve-se considerar punção lombar se existir suspeita de
infecção crônica ou neurossífilis, ou suspeita de doença priônica ou doença autoimune em
pacientes com demência rapidamente progressiva. Outros exames podem ser utilizados para
excluir causas de delirium.

Biomarcadores para a doença de Alzheimer podem ser úteis em ambientes de pesquisa, mas
ainda não são de rotina na prática clínica. Por exemplo, no líquido cefalorraquidiano, o nível de
tau aumenta e beta-amiloides diminuem à medida que a doença de Alzheimer progride. Além
disso, para pessoas com 2 alelos épsilon-4 do gene da apolipoproteína E4, o risco de
desenvolver doença de Alzheimer aos 75 anos é 10 a 30 vezes maior do que naquelas sem o
alelo. Entretanto, testes genéticos de rotina à procura do alelo E4 da apolipoproteína (apo
epsilon-4) não são recomendados, porque o alelo E4 não é necessário nem suficiente para
causar a doença de Alzheimer e, atualmente, nenhum tratamento consegue evitar ou
desacelerar a progressão da doença de Alzheimer.
Neuroimagem
Deve-se realizar TC ou RM na avaliação inicial da demência e após qualquer alteração
inexplicável na cognição ou no estado mental. Neuroimagens podem identificar doenças
estruturais potencialmente reversíveis (p. ex., hidrocefalia de pressão normal, tumores
encefálicos, hematoma subdural) e certas doenças metabólicas [p. ex., neurodegeneração
associada ao pantotenato quinase (anteriormente conhecida como doença de Hallervorden-
Spatz)], doença de Wilson e doenças irreversíveis (p. ex., acidente vascular encefálico,
leucodistrofia, doença de Creutzfeld-Jacob)
Ocasionalmente, o eletroencefalograma (EEG) é útil (p. ex., para avaliar lapsos episódicos de
atenção ou comportamento bizarro).

PET com desoxiglicose marcada com flúor 18 (18F) (fluorodeoxiglicose, ou FDG) ou TC por
emissão de fóton único (SPECT) pode fornecer informações sobre os padrões de perfusão
cerebral e ajudar no diagnóstico diferencial (p. ex., para diferenciar doença de Alzheimer de
demência frontotemporal e demência por corpos de Lewy).

25
Marcadores amiloides radioativos que se ligam especificamente a placas beta-amiloides [p. ex.,
fluorina-18 (18F) florbetapir (18F), flutemetamol (18F), florbetaben] foram utilizados com a
tomografia de emissão de pósitrons (PET) para produzir uma imagem das placas amiloides em
pacientes com comprometimento cognitivo leve ou demência. Esses testes devem ser usados
quando a causa do comprometimento cognitivo (p. ex., comprometimento cognitivo leve ou
demência) é incerto após uma avaliação abrangente e quando a doença de Alzheimer é uma
consideração diagnóstica. Espera-se que a determinação do estado amiloide via PET aumente a
certeza do diagnóstico e o tratamento. A PET com flortaucipir (18F), usando um marcador
radioativo tau, pode ser utilizada para estimar a densidade e distribuição dos emaranhados
neurofibrilares de tau agregados em adultos com comprometimento cognitivo e que estão sendo
avaliados para doença de Alzheimer (1).

Tratamento da demência
 Medidas para garantir a segurança

 Fornecimento de estímulos adequados, atividades e tarefas bem como dicas para

orientação

 Eliminação de fármacos com efeitos sedativos ou anticolinérgicos

 Possivelmente inibidores de colinesterase e memantina.

 Assistência aos cuidadores

 Arranjos para o tratamento no final da vida

Recomendações do National Institute for Health and Care Excellence sobre o tratamento de
demência encontram-se disponíveis. As medidas para garantir a segurança do paciente e
proporcionar um meio ambiente adequado são essenciais ao tratamento, assim como assistência
ao cuidador. Vários métodos podem ser utilizados.
Segurança do paciente
Fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais podem avaliar a segurança em casa; os objetivos são

 Prevenir acidentes (particularmente quedas)

 Tratar transtornos de comportamento

 Planejar alterações à medida que a demência progride

A função dos pacientes deve ser avaliada em vários ambientes (isto é, cozinha, automóvel) por
simulações. Quando os pacientes têm deficits e permanecem no mesmo ambiente, medidas de
proteção (p. ex., esconder facas, desligar o fogão, retirar o carro, esconder as chaves do carro)
podem ser necessárias. Alguns estados americanos requerem que médicos notifiquem o
departamento de trânsito sobre pacientes com demência, pois, em algum momento, esses
pacientes podem comprometer a segurança ao dirigir.

Podem ser instalados sistemas de monitoramento de sinal para pacientes que se perdem no
caminho ou podem ser registrados em um programa de retorno seguro (Safe return nos EUA).
Informações estão disponíveis na Alzheimer’s Association.
Enfim, podem ser indicados meios de assistência (p. ex., auxiliar em serviços domésticos,
serviço de assistência domiciliar home care]) ou mudança de ambiente (residências adapta das
sem escadas, moradias assistidas, instituições de cuidados especializados de enfermagem).

Medidas ambientais

26
Pacientes com demência leve ou moderada geralmente funcionam melhor em ambientes em que
estão familiarizados.

Tanto em casa como em uma instituição, o ambiente deve ser estabelecido para ajudar a
preservar a sensação de autocontrole e a dignidade pessoal, proporcionando o seguinte:

 Reforço frequente da orientação

 Um ambiente familiar animado e alegre

 Estímulos novos mínimos

 Atividades regulares pouco estressantes

Relógios e calendários grandes e uma rotina para atividades diárias podem ajudar
a orientar melhor os pacientes; os membros da equipe médica podem utilizar crachás grandes e
se apresentar repetidas vezes. Alterações de ambiente, rotinas ou pessoas devem ser
explicadas de forma precisa e simples aos pacientes, omitindo-se procedimentos não essenciais.
Os pacientes precisam de tempo para se adaptar e se familiarizar com as mudanças. O ato de
dizer ao paciente o que está acontecendo (p. ex., sobre um banho ou a alimentação) pode evitar
resistência ou reações violentas. Visitas frequentes dos membros da equipe médica e familiares
encorajam a manutenção da socialização dos pacientes.
O quarto deve ser razoavelmente alegre e conter estímulos sensoriais (p. ex., rádio, televisão,
lâmpadas noturnas) para ajudar os pacientes a permanecerem orientados e concentrarem sua
atenção. Salas silenciosas, escuras e isoladas devem ser evitadas.
As atividades podem ajudam a melhorar a função dos pacientes; aquelas que despertavam
mais interesse pelo paciente antes da demência são boas escolhas. As atividades devem ser
agradáveis, proporcionar algum estímulo, mas não envolver muitas escolhas ou desafios.
Exercícios para reduzir a agitação, melhorar o equilíbrio e manter o tônus cardiovascular devem
ser realizados diariamente. Os exercícios também podem ajudar a melhorar o sono e reduzir os
distúrbios de comportamento.
Terapia ocupacional e a musicoterapia ajudam a manter o controle motor fino e proporcionam
estimulação não verbal.
A terapia em grupo (p. ex., terapia de reminiscência, atividades de socialização) pode ajudar a
manter a prática da conversação e do relacionamento interpessoal.
Medicamentos
A eliminação ou limitação do uso de fármacos com atividade no sistema nervoso central muitas
vezes melhora a função. Sedativos e fármacos anticolinérgicos, que tendem a agravar a
demência, devem ser evitados.

Os inibidores da colinesterase donepezila, rivastigmina e galantamina são relativamente

eficazes para melhorar a função cognitiva em pacientes com doença de Alzheimer ou demência
por corpos de Lewy e podem ser úteis em outras formas de demência. Esses fármacos inibem a
acetilcolinesterase, aumentando o nível de acetilcolina cerebral.
O antagonista de memantina, um NMDA (N-metil-D-aspartate), pode ajudar a diminuir a perda
de demência moderada a grave e pode ser sinérgico quando utilizado com um inibidor de
colinesterase.
Fármacos para controlar distúrbios comportamentais (p. ex., antipsicóticos) têm sido
utilizados.
Deve-se tratar os pacientes com demência e sinais de depressão com antidepressivos não
anticolinérgicos, de preferência inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS).
Assistência aos cuidadores
Os familiares imediatos são amplamente responsáveis pelos cuidados de um paciente com
demência (ver Cuidadores da família para idosos). Enfermeiros e assistentes sociais podem
ensinar os familiares e outros cuidadores a como satisfazer ao máximo as necessidades do
paciente (p. ex., como lidar com os cuidados diários e administrar assuntos financeiros); o

27
ensinamento deve ser contínuo. Outros recursos (p. ex., grupos de suporte, material
educacional, sites na internet) estão disponíveis.
Os cuidadores podem sofrer estresse substancial. O estresse pode ser causado pela
preocupação com a proteção do paciente e frustração, exaustão, raiva e ressentimento de ter
que fazer tanto para cuidar de alguém. Os profissionais de saúde devem ter cuidado com os
sintomas iniciais de esgotamento e estresse dos cuidadores e, quando necessário, sugerir
serviços de suporte (p. ex., assistente social, nutricionista, enfermeiro, serviço de home care).

Se um paciente com demência tiver uma lesão incomum, a possibilidade de abuso do idoso deve
ser investigada.

Prognóstico da demência
Em geral, a demência é progressiva. No entanto, o grau de progressão varia bastante e depende
da causa. A demência abrevia a expectativa de vida, mas a estimativa de sobrevida varia.

Questões sobre o fim de vida

Considerando que ocorre degeneração da percepção e do julgamento em pacientes com
demência, pode haver necessidade de designar um familiar, tutor ou advogado para
supervisionar as finanças. No início da demência, antes de o paciente ficar incapacitado, seus
desejos sobre os cuidados devem ser esclarecidos e realizados planejamentos financeiros e
legais (p. ex., procuração duradoura, procuração duradoura para cuidados de saúde). Quando
esses documentos são assinados, deve-se avaliar a capacidade do paciente e registrar os
resultados da avaliação. O ideal é tomar decisões sobre alimentacão artificial e tratamento de
doenças agudas antes que tais medidas sejam necessárias.
Na demência avançada, as medidas paliativas podem ser mais apropriadas que as intervenções
altamente agressivas ou internações hospitalares.

Pontos -Chave

Demência, ao contrário da perda de memória associada à idade e comprometimento

cognitivo leve, provoca prejuízo cognitivo que interfere no funcionamento diário.
Estar ciente de que os membros da família podem reportar o início súbito dos sintomas
apenas porque reconheceram que os sintomas se desenvolvem gradualmente.
Considerar as causas reversíveis do declínio cognitivo, como doenças cerebrais
estruturais (p. ex., hidrocefalia de pressão normal, hematoma subdural), distúrbios
metabólicos (p. ex., hipotiroidismo, deficiência de vitamina B12), fármacos, depressão e
toxinas (p. ex., chumbo).
Fazer testes do estado mental no leito e, se necessário, testes neuropsicológicos formais
para confirmar que a função cognitiva está prejudicada em ≥ 2 domínios.
Recomendar ou ajudar a organizar medidas para maximizar a segurança do paciente, para
proporcionar um ambiente familiar e confortável para o paciente, e prestar suporte para os
cuidadores.
Considerar terapia medicamentosa adjuvante, e recomendar cuidados para o final da vida.

28
Doença de Alzheimer
(Doença de Alzheimer)

A doença de Alzheimer causa degeneração cognitiva progressiva e se caracteriza por depósitos

beta-amiloides e emaranhados neurofibrilares no córtex cerebral e na substância cinzenta
subcortical. O diagnóstico é clínico; testes laboratoriais e exames de imagem geralmente são
feitos para identificar achados específicos que sugerem doença de Alzheimer ou para identificar
outras causas tratáveis de demência. O tratamento é de suporte. Às vezes, os inibidores da
colinesterase podem melhorar temporariamente a função cognitiva.

A doença de Alzheimer, um distúrbio neurocognitivo, é a causa mais comum de demência, sendo

responsável por mais de 60 a 80% das demências em idosos. Nos EUA, estima-se que 10% das
pessoas ≥ 65 têm a doença de Alzheimer. O percentual de pessoas com a doença de Alzheimer
aumenta com a idade (1):
 65 a 74 anos: 3%

 75 a 84 anos: 17%

 ≥ 85 anos: 32%

A doença é duas vezes mais comum em mulheres que em homens, em parte porque as
mulheres têm maior expectativa de vida. Supõe-se que a prevalência em países industrializados
aumente com a elevação da proporção de idosos.

Etiologia da doença de Alzheimer

A maior parte dos casos da doença de Alzheimer é esporádica, tem início tardio (≥ 65 anos de
idade) e etiologia incerta. O risco de desenvolver a doença é melhor previsto pela idade. No
entanto, cerca de 5 a 15% dos casos são familiares; metade desses casos tem início precoce
(< 65 anos de idade) e normalmente estão relacionados a mutações genéticas específicas.
Pelo menos 5 lócus genéticos distintos, localizados nos cromossomos 1, 12, 14, 19 e 21,
influenciam o início e a progressão da doença de Alzheimer.

Mutações nos genes para as proteínas precursoras de amiloide, pré-senilina I e pré-senilina II,
podem levar a formas autossômicas dominantes da doença de Alzheimer, tipicamente com início
precoce. Nos pacientes afetados, o processamento da proteína do precursor amiloide é alterado,
levando à deposição e agregação fibrilar do beta-amiloide; beta-amiloide é o principal
componente das placas neuríticas (senis), que consistem em axônios ou dendritos degenerados,
astrócitos e células da glia ao redor de um núcleo amiloide. Beta-amiloide também pode alterar
as atividades da quinase e da fosfatase de maneiras que eventualmente levam à
hiperfosforilação da tau (uma proteína que estabiliza os microtúbulos) e formação de
emaranhados neurofibrilares.
Outros determinantes genéticos incluem a apoliproteína (apo) e alelos E (epsilon). A apo E
influencia a deposição de beta-amiloide, a integridade do citoesqueleto e a eficiência da
reparação neuronal. O risco de doença de Alzheimer aumenta substancialmente em pessoas
com 2 alelos epsilon-4 e pode diminuir naquelas que possuem alelos ε2. Para pessoas com 2
alelos epsilon-4, o risco de desenvolver a doença de Alzheimer aos 75 anos é cerca de 10 a 30
vezes maior do que para as pessoas sem o alelo.

Fatores de risco vasculares, como hipertensão, diabetes, dislipidemia e tabagismo, podem

aumentar o risco da doença de Alzheimer. Evidências crescentes sugerem que o tratamento

29
agressivo desses fatores de risco tão precocemente quanto na meia-idade pode atenuar o risco
de desenvolver comprometimento cognitivo na idade mais avançada.

A relação de outros fatores, como baixos níveis hormonais e exposição a metais, com a doença
de Alzheimer não foi estabelecida.

Fisiopatologia da doença de Alzheimer

As 2 principais características patológicas da doença de Alzheimer são

 Depósitos extracelulares beta-amiloides (nas placas neuríticas)

 Emaranhados neurofibrilares intracelulares (filamentos helicoidais emparelhados)

A deposição e emaranhados neurofibrilares de beta-amiloide levam à perda de sinapses e

neurônios, o que resulta em atrofia total das áreas afetadas do cérebro, tipicamente começando
no mesial do lobo temporal.

O mecanismo pelo qual emaranhados peptídicos e neurofibrilares beta-amiloides causam esses

danos não está totalmente compreendido. Há várias teorias.

A hipótese amiloide postula que a acumulação progressiva de beta-amiloide no cérebro

desencadeia uma cascata complexa de eventos que terminam na morte neuronal celular, perda
de sinapses neuronais e défices neurotransmissores progressivos; todos esses efeitos
contribuem para os sintomas clínicos da demência.
Observou-se resposta imune sustentada e inflamação no encéfalo de pacientes com doença
de Alzheimer. Alguns especialistas propuseram que a inflamação é a terceira característica
patológica central da doença de Alzheimer (1).
O distúrbio do metabolismo da glicose demonstrou ter um papel potencialmente importante
no desenvolvimento da doença de Alzheimer (2).
Mecanismos priônicos foram identificados na doença de Alzheimer. Nas doenças provocadas
por príons, uma proteína na superfície celular normal do cérebro, chamada proteína príon, causa
erros de envelopamento e transforma-se em uma forma patogênica denominada príon. O príon
então faz com que outras proteínas príons ajam de modo semelhante, resultando em um
aumento acentuado das proteínas anormais, o que leva a dano cerebral. Na doença de
Alzheimer, considera-se que o beta-amiloide nos depósitos amiloides cerebrais e tau em
emaranhados neurofibrilares tem propriedades de autorreplicação semelhantes a príons.

Sinais e sintomas da doença de Alzheimer

Os pacientes com doença de Alzheimer têm sinais e sintomas de demência.

A primeira manifestação mais comum da doença de Alzheimer é
 Perda de memória de curto prazo (p. ex., fazer perguntas repetitivas, frequentemente
perder objetos ou esquecer reuniões)

Outros deficits cognitivos tendem a envolver múltiplas funções, incluindo:

 Raciocínio prejudicado, dificuldade de lidar com tarefas complexas e julgamento ruim (p.
ex., não ser capaz de gerenciar a conta bancária, tomar decisões financeiras ruins)

 Disfunção de linguagem (p. ex., dificuldade para pensar em palavras comuns, erros ao
falar e/ou escrever)

 Disfunção visuoespacial (p. ex., incapacidade de reconhecer faces ou objetos comuns)

30
A doença de Alzheimer progride de modo gradual, mas pode se estabilizar por períodos de
tempo.

Distúrbios de comportamento (p. ex., perambulação, agitação, gritos, ideação persecutória) são
comuns.

Diagnóstico da doença de Alzheimer

 Similar ao de outras demências

 Exame formal do estado mental

 História e exame físico

 Exames laboratoriais

 Neuroimagem

Geralmente, o diagnóstico da doença de Alzheimer é semelhante ao diagnóstico de outras

demências. Entretanto, apesar das características clínicas, laboratoriais e específicas das
imagens, o diagnóstico definitivo da doença de Alzheimer só pode ser confirmado pela avaliação
histológica do tecido encefálico.
Recomendações sobre o diagnóstico da demência, incluindo a doença de Alzheimer, estão
disponíveis no National Institute for Health and Care Excellence.
A avaliação é feita pela anamnese completa com exame neurológico convencional. Os critérios
clínicos têm precisão de 85% para estabelecer o diagnóstico e diferenciar a doença de Alzheimer
de outras formas de demência, como demência vascular e demência de corpos de Lewy.
Os critérios diagnósticos tradicionais para a doença de Alzheimer são os seguintes:

 Demência estabelecida por exame físico e documentada por exame formal do estado
mental.

 Deficits em ≥ 2 áreas cognitivas

 Início gradual (isto é, ao longo de meses a anos, em vez de dias a semanas) e piora
progressiva da memória e de outras funções cognitivas.

 Ausência de pertubações da consciência

 Início após os 40 anos, com mais frequência após os 65 anos de idade.

 Ausência de distúrbios sistêmicos ou cerebrais (p. ex., tumor, acidente vascular

encefálico) que podem ser responsáveis por deficits progressivos da memória e da
cognição.

No entanto, desvios desses critérios não excluem o diagnóstico de doença de Alzheimer,

particularmente porque os pacientes podem apresentar demências mistas.

As diretrizes de diagnóstico (1, 2) de 2011 da National Institute on Aging–Alzheimer's Association

também incluem biomarcadores para o processo fisiopatológico da doença de Alzheimer:
 Baixo nível de beta-amiloide no líquido cefalorraquidiano

 Depósitos beta-amiloides no cérebro detectados por tomografia com emissão de pósitrons

(positron emission tomography [PET]) usando o marcador radioativo que liga-se

31
 especificamente a placas beta-amiloides (p. ex., composto B de Pittsburgh [PiB],
florbetapir)

Outros biomarcadores indicam degeneração ou lesão neuronal a jusante:

 Níveis elevados de proteína tau no LCR ou depósitos de tau no encéfalo detectados por
imagens PET usando um marcador radioativo que se liga especificamente à tau

 Diminuição do metabolismo cerebral no córtex temporoparietal medida usando PET com

deoxiglicose marcada com flúor-18 (18F) (fluorodeoxiglicose, ou FDG)

 Atrofia local nos lobos temporais mediais, basais e laterais e córtex parietal medial,
detectados por RM

Essas descobertas aumentam a probabilidade de que a demência é devido à doença de

Alzheimer. No entanto, as diretrizes (1, 2, 3) não defendem o uso de rotina desses
biomarcadores para o diagnóstico porque a padronização e disponibilidade são atualmente
limitadas. Além disso, elas não recomendam testes de rotina para o alelo apo epsilon-4.
Realizam-se exames laboratoriais (p. ex., níveis de hormônio tireoestimulante e de vitamina B12)
e de neuroimagem (RM ou TC) para verificar se há outras causas tratáveis de demência e
doenças que podem piorar os sintomas. Se os achados clínicos sugerem outra doença
subjacente (p. e., HIV, sífilis), indicam-se testes para essas doenças.

Diagnóstico diferencial
É difícil distinguir a doença de Alzheimer de outras demências. O escore isquêmico modificado
de Hachinski às vezes é usado para ajudar a distinguir a demência vascular (principalmente
demência por múltiplos infartos) da doença de Alzheimer; tem utilidade clínica limitada, mas é útil
quando exames de neuroimagem não estiverem disponíveis (4). As características principais
podem ajudar a distinguir a doença de Alzheimer da demência por múltiplos infartos, um tipo de
comprometimento cognitivo e demência vasculares (ver tabela Diferenças entre
comprometimento cognitivo e demência vasculares e doença de Alzheimer ). Flutuações na
cognição, sintomas parkinsonianos, alucinações visuais bem elaboradas e relativa preservação
da memória de curto prazo sugerem demência de corpos de Lewy, em vez de doença de
Alzheimer (ver tabela Diferenças entre doença de Alzheimer e demência de corpos de Lew y).
Pacientes com doença de Alzheimer geralmente são mais asseados e elegantes que pacientes
com outras demências.

Tratamento da doença de Alzheimer

 Medidas de segurança e suporte

 Possivelmente inibidores de colinesterase e memantina.

As medidas de segurança e suporte para a doença de Alzheimer são as mesmas que para todas
as demências. Por exemplo, o ambiente deve ser iluminado, alegre e familiar, e deve ser
projetado para reforçar a orientação (p. ex., colocar grandes relógios e calendários no ambiente).
Medidas para garantir a segurança do paciente (p. ex., sistemas de monitoramento de sinal para
os pacientes que perambulam) devem ser implementadas.
Também é importante fornecer ajuda para os cuidadores, que podem experimentar estresse
substancial. Enfermeiros e assistentes sociais podem ensinar os cuidadores como melhor
atender as necessidades do paciente. Profissionais de saúde devem prestar atenção aos
sintomas iniciais de esgotamento e estresse dos cuidadores e, quando necessário, sugerir
serviços de suporte.
Fármacos para tratar a doença de Alzheimer

32
Os inibidores da colinesterase melhoram moderadamente a função cognitiva e a memória em
alguns pacientes. Há quatro disponíveis. Em geral, donepezila, rivastigmina e galantamina são
igualmente eficazes, mas a tacrina raramente é usada por causa da sua hepatotoxicidade.
A donepezila é um fármaco de primeira linha, pois sua dosagem é única diária e é bem tolerada.
A dose recomendada é de 5 mg por via oral uma vez ao dia, por 4 a 6 semanas, então
aumentada para 10 mg, uma vez ao dia. Donepezila 23 mg uma vez ao dia pode ser mais eficaz
do que a dose tradicional de 10 mg uma vez ao dia para doença de Alzheimer moderada a
grave. Se, após vários meses, a melhora funcional for aparente, o tratamento deve continuar,
senão deve ser interrompido. Os efeitos adversos mais comuns são gastrointestinais (p. ex.,
náuseas, diarreia). Raramente, ocorrem tontura e arritmias cardíacas. Os efeitos adversos
podem ser minimizados aumentando-se gradualmente a dose (ver tabela Fármacos para doença
de Alzheimer ).
A memantina, um antagonista do receptor NmetilDaspartato (NMDA), parece melhorar a
capacidade funcional e cognitiva dos pacientes com doença de Alzheimer moderada a grave. A
dose é de 5 mg por via oral uma vez ao dia e depois aumentada para 10 mg por via oral duas
vezes ao dia em 4 semanas. Para pacientes com insuficiência renal, a dose deve ser reduzida ou
a utilização do fármaco evitado. A memantina pode ser utilizada com um inibidor de
colinesterase.
O aducanumabe, um anticorpo monoclonal antiamiloide IgG1 humano específico para
oligômeros beta-amiloides implicados na fisiopatologia da doença de Alzheimer, está disponível
em infusão mensal para tratar a doença de Alzheimer. Embora alguns especialistas considerem
o aducanumabe o primeiro tratamento modificador da doença eficaz contra a Alzheimer, sua
aprovação pela US Food and Drug Administration (FDA) foi controversa. A aprovação acelerada
do fármaco baseou-se principalmente em sua capacidade de reduzir as placas beta-amiloides no
encéfalo dos pacientes em ensaios clínicos. Mas as evidências do benefício clínico
(desaceleração da progressão da doença) nesses estudos foram inconsistentes; portanto, são
necessários estudos adicionais para confirmar o benefício clínico.
Terapias com anticorpos monoclonais antiamiloides, incluindo o aducanumabe, também têm
efeitos adversos, como anormalidades de imagem relacionadas com o amiloide (ARIA), que
consistem em alterações do sinal de RM do edema cerebral (ARIA-E) e/ou micro-hemorragia e
hemossiderose superficial (ARIA-H). ARIA-E se desenvolveram em 35,2% dos pacientes que
receberam uma dose alta de aducanumabe nos ensaios clínicos de fase 3; em geral, ARIA-E
ocorreram no início do tratamento e não causaram sintomas. Entretanto, até 0,9% dos pacientes
com ARIA tiveram sintomas graves, incluindo confusão mental, desorientação, distúrbios da
marcha, ataxia, distúrbios visuais, cefaleia, náuseas e quedas (1).
Outros fármacos estão sendo estudados. A eficácia de vitamina E em altas doses (1.000 UI, por
via oral, uma ou duas vezes ao dia), selegilina, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs),
extratos de Ginkgo biloba e estatinas não está clara. A terapia com estrógenos parece não ser
útil na prevenção ou no tratamento e pode ser prejudicial.

Prognóstico para doença de Alzheimer

Embora a taxa de progressão varie em pacientes com doença de Alzheimer, o declínio cognitivo
é inevitável. A média de sobrevida a partir do diagnóstico é de 7 anos, embora esse número seja
discutível. O tempo médio de sobrevida depois que o paciente não consegue mais andar é de
cerca de 6 meses.

Questões sobre o fim de vida

Considerando que ocorre degeneração da percepção e do julgamento em pacientes com
demência, pode haver necessidade de designar um familiar, tutor ou advogado para
supervisionar as finanças. No início da demência, antes de o paciente ficar incapacitado, seus
desejos sobre os cuidados devem ser esclarecidos e realizados planejamentos financeiros e
legais (p. ex., procuração duradoura, procuração duradoura para cuidados de saúde). Quando
esses documentos são assinados, deve-se avaliar a capacidade do paciente e registrar os
resultados da avaliação. O ideal é tomar decisões sobre alimentacão artificial e tratamento de
doenças agudas antes que tais medidas sejam necessárias.

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Na demência avançada, as medidas paliativas podem ser mais apropriadas que as intervenções
altamente agressivas ou internações hospitalares .

Prevenção da doença de Alzheimer

De forma preliminar, as evidências observacionais sugerem que o risco de doença de Alzheimer
pode ser reduzido pelas seguintes medidas:

 Manter atividades mentais desafiantes (p. ex., aprender novas habilidades, fazer palavras
cruzadas) ao ficar mais velho

 Atividade física regular.

 Controle de hipertensão

 Reduzir as concentrações de colesterol

 Consumir dieta rica em ácidos graxos ômega 3 e pobre em gorduras saturadas

 Ingerir álcool em quantidades moderadas

Mas não há evidências convincentes de que indivíduos que não ingerem álcool devam começar
a ingerir para evitar a doença de Alzheimer. Depois que a demência se desenvolve, geralmente
recomenda-se a abstenção de álcool porque o álcool pode piorar os sintomas de demência.

Pontos-chave
Embora fatores genéticos possam estar envolvidos, a maioria dos casos da doença de Alzheimer
é esporádica, com risco melhor previsto de acordo com a idade do paciente.

Diferenciar doença de Alzheimer de outras causas da demência (p. ex., demência vascular,
demência dos corpos de Lewy) pode ser difícil, mas muitas vezes é feito mais adequadamente
utilizando critérios clínicos, que têm 85% de precisão para estabelecer o diagnóstico.

Tratar a doença de Alzheimer de forma semelhante a outras demências.

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Fontes:

1- https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-
neurol%C3%B3gicos/delirium-e-dem%C3%AAncia

2- Tratado de Geriatria e Gerontologia – 4ª Edição – Elizabete Viana de Freitas e

Ligia Py – Gen (Grupo Editorial Nacional) / Guanabara Koogan

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