PAT.

NEUROLOGICA
&
CARDIACAS
PROF KATIA CONSTANTINO
SISTEMA NERVOSO
■ O Sistema Nervoso apresenta diversas divisões.
Anatomicamente, é dividido em: Sistema Nervoso
Central (SNC): encéfalo e medula espinhal; Sistema
Nervoso Periférico (SNP): nervos e gânglios nervosos
que conectam o SNC aos órgãos do corpo.
SISTEMA NERVOSO
 DEFINIÇÃO:
■ O AVE acontece quando o suprimento de sangue que vai para o cérebro é
interrompido ou drasticamente reduzido, privando as cédulas de oxigênio e
de nutrientes. Ou, então, quando um vaso sanguíneo se rompe, causando
uma hemorragia cerebral. Entre as causas dessas ocorrências, estão a
malformação arterial cerebral (aneurisma), hipertensão arterial, cardiopatia,
tromboembolia (bloqueio da artéria pulmonar).
TIPOS DE ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL:
■ Acidente vascular cerebral isquêmico - é causado pela obstrução ou
redução brusca do fluxo sanguíneo em uma artéria do cérebro, o que causa a
falta de circulação vascular na região. O acidente vascular isquêmico é
responsável por 85% dos casos de acidente vascular cerebral.
ACIDENTE VASCULAR
ISQUEMICO
■ Acidente vascular encefalico hemorrágico - acontece quando um vaso se
rompe espontaneamente e há extravasamento de sangue para o interior do
cérebro. Este tipo de AVE está mais ligado a quadros de hipertensão arterial.
■ O AIT: Ataque Isquêmico Transitório, ou seja, uma determinada artéria
cerebral sofre um "entupimento" e ocorre um déficit neurológico. Como
o AVE
■ E, uma pessoa que sofre de AIT tem um déficit neurológico (motor,
sensitivo, cerebelar, visual, linguagem, etc.
SINAIS E SINTOMAS DE ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL:
1. Fraqueza de um lado do corpo;
2. Dificuldade para falar;
3. Perda de visão;
4. Perda da sensibilidade de um lado do corpo;
5. Alterações motoras;
6. Paralisia de um lado do corpo;
7. Distúrbio de linguagem;
8. Distúrbio sensitivo
9. Alteração no nível de consciência.
FATORES DE RISCO
1. Estilo de vida - sedentarismo, má alimentação, sobrepeso,
obesidade, tabagismo, uso de drogas e excesso de bebidas
alcoólicas.
2. Problemas de saúde - entre eles, é possível citar as altas taxas
de colesterol no sangue, diabetes, pressão alta e doenças
cardíacas.
3. Controle o colesterol
4. Controle o peso
5. Controle a pressão arterial - além da dieta, uma boa forma de
reduzir a pressão arterial é adotando a prática de exercícios
físicos. Mas, antes de começar, faça uma avaliação médica.
Também é importante evitar bebidas alcoólicas e o consumo
exagerado de sódio.
6. Não fume - diversos estudos mostram que o tabaco aumenta
consideravelmente as chances de um acidente vascular
cerebral.
7. Não use drogas
 TRATAMENTO
■ Acidente vascular cerebral isquêmico - o tratamento consiste
em desobstruir o vaso cerebral afetado, normalizando a
circulação cerebral. Quanto mais rápido for iniciado, maiores
as chances de salvar os neurônios que estão em sofrimento, o
que diminui muito ou até evita as sequelas do AVC.
■ Acidente vascular cerebral hemorrágico - o tratamento cirúrgico
pode ser necessário para conter a hemorragia. Depois de estabilizada a situação, o
tratamento se concentra na prevenção de um novo derrame e na recuperação das
funções afetadas.
DEFINIÇÃO

■ A Escala de Coma de Glasgow (ECG), publicada pela

primeira vez em 1974, até hoje é usada como medida
clínica objetiva da gravidade da lesão cerebral em
pacientes, incluindo os politraumatizado.
■ FAF
■ FAB
DEFINIÇÃO

■ A Doença de Parkinson é uma doença degenerativa

do sistema nervoso central, crônica e progressiva. É
causada por uma diminuição intensa da produção de
dopamina, que é um neurotransmissor (substância
química que ajuda na transmissão de mensagens
entre as células nervosas).
■ A dopamina ajuda na realização dos movimentos
voluntários do corpo de forma automática, ou seja, não
precisamos pensar em cada movimento que nossos
músculos realizam, graças à presença dessa substância em
nossos cérebros. Na falta dela, particularmente numa
pequena região encefálica chamada substância negra, o
controle motor do indivíduo é perdido, ocasionando sinais
e sintomas característicos, que veremos adiante.
CAUSAS
■ Com o envelhecimento, todos os indivíduos saudáveis
apresentam morte progressiva das células nervosas que
produzem dopamina. Algumas pessoas, entretanto, perdem
essas células (e consequentemente diminuem muito mais
seus níveis de dopamina) num ritmo muito acelerado e,
assim, acabam por manifestar os sintomas da doença.
■ Não se sabe exatamente quais os motivos que levam a essa
perda progressiva e exagerada de células nervosas
(degeneração), muito embora o empenho de estudiosos deste
assunto seja muito grande. Admitimos que mais de um fator
deve estar envolvido no desencadeamento da doença. Esses
fatores podem ser genéticos ou ambientais.
Principais sintomas
■ OS principais sintomas da doença de Parkinson são a
lentidão motora (bradicinesia), a rigidez entre as
articulações do punho, cotovelo, ombro, coxa e tornozelo,
os tremores de repouso notadamente nos membros
superiores e geralmente predominantes em um lado do
corpo quando comparado com o outro e, finalmente, o
desequilíbrio. Estes são os chamados “sintomas motores”
da doença, mas podem ocorrer também “sintomas não-
motores” como diminuição do olfato, alterações intestinais
e do sono
Diagnóstico
■ O diagnóstico da doença de Parkinson é essencialmente
clínico, baseado na correta valorização dos sinais e sintomas
descritos. O profissional mais habilitado para tal
interpretação é o médico neurologista, que é capaz de
diferencia esta doença de outras que também afetam
involuntariamente os movimentos do corpo. Os exames
complementares, como tomografia cerebral, ressonância
magnética etc., servem apenas para avaliação de outros
diagnósticos diferenciais. O exame de tomografia
computadorizada por emissão de fóton-único para
quantificar a dopamina cerebral (SPECT-Scan) pode ser
utilizado como uma ferramenta especial para o diagnóstico
de doença de Parkinson, mas é, na maioria das vezes,
desnecessário, diante do quadro clínico e evolutivo
característico.
Tratamento
■ A doença de Parkinson é tratável e geralmente seus sinais e
sintomas respondem de forma satisfatória às medicações
existentes. Esses medicamentos, entretanto, são
sintomáticos, ou seja, eles repõem parcialmente a dopamina
que está faltando e, desse modo, melhoram os sintomas da
doença. Devem, portanto, ser usados por toda a vida da
pessoa que apresenta tal enfermidade, ou até que surjam
tratamentos mais eficazes. Ainda não existem drogas
disponíveis comercialmente que possam curar ou evitar de
forma efetiva a progressão da degeneração de células
nervosas que causam a doença.
Doença de Alzheimer
DEFINIÇÃO

■ A doença de Alzheimer é a perda progressiva da

função mental, caracterizada pela degeneração do
tecido do cérebro, incluindo a perda de células
nervosas, a acumulação de uma proteína anormal
chamada beta-amiloide e o desenvolvimento de tranças
neurofibrilares proteína TAu
■ A doença de Alzheimer é um tipo de demência, que é
uma diminuição, lenta e progressiva da função
mental, que afeta a memória, o pensamento, o juízo e
a capacidade para aprender.

■ Em 60 a 80% dos idosos, a causa da demência é a

doença de Alzheimer. É rara sua existência em
pessoas com menos de 65 anos de idade. Torna-se
mais comum com o aumento da idade
 CAUSAS
■ Estilo de vida
■ Hereditariedade
■ Exposição alumínio
■ Diminuição do Hormônio D
■ Idade
Alterações no cérebro
■ Depósitos de beta-amiloide: Acumulação de beta-amiloide
(uma proteína anormal e insolúvel) que se acumula, pois as
células não podem processar e removê-la
■ Placas senis ou neuríticas: Aglomerados de células nervosas
mortas em torno de um núcleo de beta-amiloide
■ Tranças neurofibrilares: Fios trançados de proteínas
insolúveis na célula nervosa
■ Aumento dos níveis de tau: Uma proteína anormal
componente das tranças neurofibrilares e do beta-amiloide
SINTOMAS
■ Perda de memória
■ Problemas em usar a linguagem
■ Mudanças na personalidade
■ Desorientação
■ Problemas ao fazer tarefas diárias habituais
■ Comportamento perturbador ou inapropriado
■ No entanto, a doença de Alzheimer também difere de outras
demências. Por exemplo, a memória recente é normalmente afetada
muito mais do que outras funções mentais.
DIAGNOSTICO

■ Avaliação de um médico
■ Teste do estado mental
■ Geralmente os exames de sangue e exames por
imagem descartam outras causas
■ O diagnóstico da doença de Alzheimer pode ser
confirmado apenas quando é removida uma amostra de
tecido do cérebro (após a morte, durante uma autópsia)
e examinada com um microscópio. Então, pode ser visto
em todo o cérebro a característica de perda de células
nervosas, tranças neurofibrilares e placas senis contendo
beta-amiloide, particularmente na área do lobo temporal
que está envolvida na formação de novas memórias.
TRATAMENTO

■ MEDICAMENTOS: Os inibidores da colinesterase

donepezila, galantamina e rivastigmina aumentam o nível de
acetilcolina no cérebro. (Acetilcolina é um neurotransmissor
que ajuda a memória, o aprendizado e a concentração.)
■ MEDIDAS DE APOIO
■ TRATAMENTO DOENÇAS ADVERSAS
 ■ A convulsão acontece por causa de uma
falha na condução elétrica no cérebro,
levando à maior atividade elétrica em
algum ponto suscetível deste, o que

DEFINIÇÃO provoca os sintomas da crise convulsiva

(abalos musculares, perda da
consciência, salivação, e em alguns casos
perda esfincteriana – diurese e
evacuação espontânea durante as
crises).
 TIPOS DE
CONVULSÕES
■ Crise convulsiva generalizada: onde o indivíduo
desmaia, e começa a ter abalos generalizados, sem
nenhuma consciência, geralmente revirando os olhos e
com hipersalivação acompanhando o quadro. Este tipo
de crise, tecnicamente chamado de crise convulsiva
generalizada-tônico-clônica, é o caso mais urgente e
grave que pode acontecer no manejo das convulsões,
uma vez que deve ser prontamente atendido, para
evitar lesões cerebrais futuras.
Crises de ausência: onde o indivíduo
apenas perde a consciência e fica com o
olhar parado por segundos, voltando ao
normal em seguida;
■ Crises parciais complexas: como explica o
próprio nome, são mais heterogêneas, e
podem dar sintomas mais diferentes, como
movimentos da boca, virada da cabeça,
mistura de vários movimentos estranhos,
sempre com alguma perda da consciência,
mas sem desmaio completo, como ocorre
nas crises generalizadas.
 1) Se a vítima não caiu, deite a vítima no chão.
2) Retire objetos próximos à vítima;
3) Segure somente a cabeça da vítima evitando
lesões;
4) Mova a vítima apenas se o local em que
Condutas 5)
estiver não for seguro;
• Lateralize (Coloque-a de lado, decúbito

adequadas: lateral) a vítima após a crise convulsiva, na

posição de recuperação;
6) Limpe as secreções e salivas;
7) • Afrouxe as vestimentas.
 1) Nunca tente “desenrolar” a língua da vítima;

O que não
2) • Não faça imobilização forçada dos membros;
3) • Não dê alimentos ou líquido à vítima;

fazer: 4)
5)
• Não medicar as vítimas (administrar medicamentos);
• Não jogue água no rosto da vítima;
6) • Não coloque álcool para que a vítima cheire.
DEFINIÇÃO

■ O traumatismo craniano, ou traumatismo cranioencefálico, é uma lesão

no crânio provocada por uma pancada ou trauma na cabeça, que pode
atingir o cérebro e ocasionar sangramento e coágulos.
■ Este tipo de traumatismo pode ser causado por acidentes de carro,
quedas graves e, até mesmo, devido acidentes que ocorrem durante a
prática de esportes.
TIPOS DE
TRAUMATISM
O CRANIANO
■ Leve: é o tipo mais comum, em que a pessoa se recupera mais
rapidamente, pois caracteriza-se por lesões cerebrais menores.
Nestes casos, a pessoa geralmente passa algumas horas de
observação em emergência e pode seguir com tratamento em casa,
mantendo-se sempre em observação;
■ Moderado: consiste na lesão que atinge uma área maior do
cérebro e a pessoa tem maior risco de ter complicações. O
tratamento deve ser feito em um hospital e a pessoa deve
ficar internada
■ Grave: baseia-se em lesões cerebrais extensas, com presença de
grandes sangramentos na cabeça, sendo que, nestas situações, a
pessoa deve ficar internada em uma UTI
PRINCIPAIS
SINTOMAS
■ Os sintomas de traumatismo craniano podem surgir
imediatamente após o acidente ou só aparecerem depois de
algumas horas, ou até semanas, após a pancada na cabeça,
sendo que os mais comuns são:
1) Desmaio e perda de memória;
2) Dificuldade para enxergar ou perda da visão;
3) Dor de cabeça intensa;
4) Confusão e fala alterada;
5) Perda de equilíbrio;
■ Vômitos;
■ Sangramentos graves na cabeça ou rosto;
■ Saída de sangue ou de líquido transparente
pelo nariz e ouvidos;
■ Sonolência excessiva;
■ Olho roxo ou manchas roxas nas orelhas;
■ Pupilas com tamanhos diferentes;
■ Perda de sensibilidade em alguma parte do
corpo.
 ■ O tratamento para traumatismo craniano
depende do tipo, gravidade e extensão

TRATAMENT
das lesões no cérebro e é indicado por um
neurologista após a realização de
tomografia computadorizada ou
O ressonância magnética, no entanto, pode
ser necessário atendimento de médicos de
outras especialidades, como o
ortopedista, por exemplo
DEFINIÇÃO

■ A meningite é uma inflamação das meninges, que são as três

membranas que envolvem o cérebro e protegem o encéfalo, a medula
espinhal e outras partes do sistema nervoso central. É causada,
principalmente, por bactérias ou vírus; mais raramente, pode ser
provocada por fungos ou pelo bacilo de Koch, causador da
tuberculose.

■ Em princípio, pessoas de qualquer idade podem contrair meningite,

mas as crianças menores de 5 anos são mais atingidas.
TRANSMISSÃO
■ Em geral, a transmissão é de pessoa para pessoa, através das vias respiratórias,
por gotículas e secreções do nariz e da garganta. Também ocorre transmissão
através da ingestão de água e alimentos contaminados e contato com fezes.

■ Na meningite bacteriana algumas bactérias se espalham de uma pessoa para outra

por meio das vias respiratórias, por gotículas e secreções do nariz e da garganta;
outras bactérias podem se espalhar por meio dos alimentos.

■ Na meningite viral, a transmissão depende do tipo de vírus, podendo ocorrer

contaminação fecal-oral, por contato próximo (tocar ou apertar as mãos) com uma
pessoa infectada; tocar em objetos ou superfícies que contenham o vírus e depois
tocar nos olhos, nariz ou boca antes de lavar as mãos; trocar fraldas de uma pessoa
infectada; beber água ou comer alimentos crus que contenham o vírus. Alguns
vírus (arbovírus) são transmitidos pela picada de mosquitos contaminados.
SINTOMAS

■ Meningites bacterianas são mais graves e em pouco tempo os

sintomas aparecem: febre alta, mal-estar, vômitos, dor forte de
cabeça e no pescoço, dificuldade para encostar o queixo no peito e, às
vezes, manchas vermelhas espalhadas pelo corpo. Esse é um sinal de
que a infecção está se alastrando rapidamente pelo sangue e o risco
de infecção generalizada aumenta muito.
TRATAMENTTO

■ Após a avaliação médica e a realização de exames, o

tratamento será indicado de acordo com o agente
causador da infecção. Não há tratamento específico para
a meningite viral e, como acontece com outras viroses, se
resolve sozinha, podendo ser utilizados medicamentos
que tratem apenas dos sintomas, como dor e febre.

■ Meningites bacterianas são mais graves e devem ser

tratadas imediatamente, em ambiente hospitalar.
DOENÇAS
CARDÍAC
AS
 ■ Doença cardíaca é um termo geral para
designar diversas condições médicas
crônicas ou agudam que afetam um ou
mais componentes do coração.

■ Entre os pulmões existe uma cavidade

CONCEITO conhecida como mediastino. Este é o
lugar onde o coração está posicionado –
partindo do centro do corpo humano,
dois terços para a esquerda. O coração
é um órgão muscular do tamanho de
um punho, que bombeia o sangue
através da rede de artérias e veias
chamada sistema cardiovascular.
O coração tem quatro câmaras:

■ Átrio direito: recebe o sangue das veias e bombeia para o ventrículo

direito
■ Ventrículo direito: recebe o sangue do átrio direito e bombeia para os
pulmões, onde ele é carregado com oxigênio
■ Átrio esquerdo: recebe sangue oxigenado dos pulmões e bombeia
para o ventrículo esquerdo
■ Ventrículo esquerdo: bombeia o sangue oxigenado para o resto do
corpo. As contrações do ventrículo esquerdo criam a nossa pressão
arterial.
■ As artérias coronárias correm ao longo da superfície do coração e
fornecem sangue rico em oxigênio ao músculo cardíaco. Uma teia de
tecido nervoso também atravessa o coração, conduzindo os sinais
neurológicos complexos que regem a contração e relaxamento. Essa teia
que envolve o coração é um saco chamado pericárdio.

■ A doença cardíaca ocorre quando uma dessas estruturas não está

funcionando corretamente. Abaixo listaremos algumas doenças que
abordaremos nesse bimestre:
 ■ Angina instável e estável
■ Arritmia cardíaca
■ Aterosclerose (doença cardíaca
DOENÇAS coronária)

CARDIACA ■ Arterioesclerose
■ ICC
S ■ HAS
■ Endocardite
■ IAM
■ Fibrilação Atrial
 ■ Eletrocardiograma
■ Ecocardiograma

Exames
■ Teste ergométrico
■ Cateterismo cardíaco
■ Holter 24 horas
■ Monitor cardíaco portátil.
 ■ Tabagismo. Com uma alta quantidade de
substâncias tóxicas, o cigarro causa
vasoconstrição (estreitamento de veias e
artérias) e, consequentemente, o aumento da
frequência cardíaca, aumentando as chances
de um infarto, ...

FATORES ■ Obesidade. A obesidade gera acúmulo de

gordura nas veias e artérias, dificultando a
passagem do sangue e transporte de oxigênio e
DE RISCOS ■
outros nutrientes.
Má alimentação. Não manter uma
alimentação saudável também é um dos
fatores de risco para doenças cardíacas.
■ Sedentarismo: Um estilo de vida sedentário
aumenta muito as chances de uma pessoa
desenvolver doenças cardíacas.
■ SISTOLE 130

■ DIASTOLE 80
DEFINIÇÃO

■ Arritmia cardíaca é qualquer alteração no ritmo das

batidas do coração, que pode fazer com que ele bata
mais rápido, mais lento ou simplesmente fora de
ritmo. A frequência de batimentos cardíacos em um
minuto considerada normal em um indivíduo em
repouso, está entre 50 a 100.
■ A arritmia cardíaca pode
ser benigna ou maligna,
sendo as do tipo benignas
as mais comuns. As
arritmias cardíacas
benignas são aquelas que
não alteram a função e o
desempenho do coração e
não trazem riscos maiores
de morte, podendo ser
controladas com
medicamentos e com
atividade física. Já as do
tipo malignas, pioram com
esforço ou exercício e
podem levar à morte.
Principais sintomas
O principal sintoma de arritmia cardíaca é alteração do
batimento cardíaco, podendo ser sentida palpitação
cardíaca, coração acelerado ou batimentos cardíacos mais
lentos, no entanto outros sintomas podem também surgir,
como por exemplo:

■ Sensação de nó na garganta;
■ Tontura;
■ Desmaio;
■ Sensação de fraqueza;
■ Cansaço fácil;
■ Dor no peito;
■ Falta de ar;
DIAGNOSTI ■ Eletrocardiograma
■ Holter de 24 horas
CO ■ Teste ergométrico
■ Estudo eletrofisiológico Dessa forma,
por meio da realização desses exames
é possível não só diagnosticar a
arritmia, mas também identificar a
causa dessa alteração para que possa
ser indicado o tratamento mais
adequado.
CAUSAS:
1) Ataque cardíaco (Infarto)
2) Desgaste do tecido do coração decorrente de um
Infarto anterior
3) Cardiomiopatia e outros distúrbios do coração
4) Artérias bloqueadas (doença da artéria
coronária)
5) Hipertensão
6) Diabetes
7) Hipertireoidismo
8) Fumo
9) Alcoolismo
■ 10) Consumo exacerbado de cafeína
■ 11) Uso de drogas
■ 12) Estresse
■ 13) Alguns medicamentos
■ 14) Suplementos diários e fitoterapia
■ 15) Choque elétrico
■ 16) Poluição do ar.
Tratamento dos batimentos cardíacos
acelerados
1) Uso de medicamento antiarrítmico
2) Uso de medicamentos anticoagulantes
3) Cirurgia de ablação que é um procedimento que tem como objetivo remover ou destruir uma
via de sinalização elétrica do coração que está alterada e que pode ser a razão da arritmia;
4) Colocação de marcapasso
5) Implantação de cardiodesfibrilador para monitorar os batimentos cardíacos de forma
contínua e detectar qualquer anormalidade nos batimentos, pois esse dispositivo envia uma
carga elétrica específica ao coração para normalizar o ritmo do coração e é indicado nos
casos graves em que os batimentos cardíacos são muito rápidos ou irregulares e há risco de
ter parada cardíaca.
INFARTO AGUDO MIOCARDIO
ENDOCARDITE
 ■ Endocardite é uma infecção no endocárdio
(revestimento interno do coração). Normalmente
a doença acontece quando uma bactéria ou
germes de outra parte do corpo, como os da boca,
se espalham pelo sistema sanguíneo se ligando a
áreas afetadas do coração. A endocardite é

O que é incomum em pessoas com coração saudável.

Endocardite? ■ Quando o sangue passa dos átrios para os

ventrículos, as válvulas impedem a volta do
sangue, mantendo o fluxo sempre na mesma
direção. São estas válvulas que podem ser
infectadas por bactérias, fungos, vírus, ou outros
microrganismos. Se não for tratada, a doença
pode danificar ou destruir as válvulas do coração
trazendo complicações para o resto da vida.
Causas

■ Endocardite acontece quando germes entram na corrente sanguínea, viajam até o

coração (normalmente com alguma condição de saúde pré-existente) e se ligam às suas
válvulas ou tecido. Na maior parte dos casos a infecção é causada por uma bactéria, mas
fungos ou outros microrganismos também podem ocasionar a doença.
Normalmente o agente infeccioso entra
na corrente sanguínea através de:
1. Atividades como escovar os dentes ou mastigar alimentos, especialmente se os dentes e
gengivas não são saudáveis
2. Áreas com infecções, seja uma infecção de pele, intestino, ou até uma doença
sexualmente transmissível
3. Cateteres ou agulhas
4. Procedimentos dentais, por exemplo, os que causam cortes nas gengivas
Fatores de risco

■ Pessoas com problemas nas válvulas cardíacas, válvulas artificiais no coração, defeitos
congênitos, histórico de endocardite anterior, com outros problemas cardíacos, com
cáries e problemas nos dentes e gengivas, ou com histórico de uso de drogas injetáveis
são mais propensas a desenvolver endocardite.
Sintomas de Endocardite

1. Febre e calafrios
2. Sopro no coração
3. Fadiga
4. Dor nos músculos e articulações
5. Sudorese noturna
6. Respiração curta
7. Palidez
8. Tosse persistente
Diagnóstico de Endocardite

■ Exames de sangue, para verificar a presença de bactérias

■ Ecocardiograma transesofágico, que é o tipo de ecocardiograma que permite ao médico
chegar mais próximo às válvulas cardíacas
■ Eletrocardiograma
■ Raios-x do tórax
■ Tomografia computadorizada
■ Ressonância magnética.
Tratamento de Endocardite

■ O tratamento de endocardite normalmente se dá com o uso de antibióticos fortes,

geralmente intravenosos, durante quatro ou seis semanas. A duração do tratamento vai
depender da sua intensidade, de quão severa foi a infecção e da resposta do organismo
contra a bactéria. Em alguns casos, dependendo de quanto a válvula já foi danificada,
pode ser necessário realizar uma cirurgia no local.