Lúpus eritematoso sistêmico

● Epidemiologia
○ Prevalência de cerca de 70 a cada 100.000
○ Mais comum em mulheres no menacme
○ Mais prevalente em negras
○ Prevalência urbana > rural
○ Homens negros tem pior prognóstico

● Etiopatogênese
○ Fatores genéticos
■ Expressão MHC (reconhecimento do self X no self)
○ Fatores hormonais
■ Estrogênio: atrasa apoptose de linfócitos auto reativos
○ Fatores ambientais
■ Luz UV como gatilho
● Expressão de antígenos nucleares Ro/La por queratinócitos
● Liberação de anti IL 1 que estimula linfócitos
■ Infecções e tabagismo
○ Desequilíbrio do sistema imune e produção de auto anticorpos
○ Lesões por imunocomplexos e mecanismos humorais

● Quadro clínico
○ Sintomas constitucionais
■ Astenia
■ Anorexia
■ Perda de peso
■ Febre (geralmente vespertina)
■ Linfonodomegalia

○ Cutâneo mucoso
■ Alopécia não cicatricial
■ Úlceras orais principalmente em palato
● Classicamente indolor
■ Lúpus cutâneo agudo
● Rash malar em asa de borboleta
● Fotossensibilidade inespecífica
■ Lúpus cutâneo subagudo
● Menor relação com fotossensibilidade
● Derme e subcutâneo
■ Lúpus cutâneo crônico
● Lesões discódies
○ Osteoarticular
■ Mialgia
 ■ Necrose avascular
● Cabeça do fêmur
● Associado ao uso de corticóide
■ Poliartrite não erosiva
● Artropatia de Jaccoud
● Diagnóstico diferencial com artrite reumatóide
■ Artralgia

○ Hematológico
■ Anemia de doença crônica
● normo normo e ferritina aumentada
■ Anemia hemolítica autoimune
● COOMBS direto +
● Aumento de DHL, bilirrubina indireta
● Aumento de reticulócitps
● TAD +
■ Trombocitopenia imune
■ Leucopenia às custas de linfopenia
■ Esplenomegalia e linfadenomegalia discretos
■ Síndrome de Evans: AHAI + trombocitopenia imune

○ Nefrite lúpica
■ ↑ Morbidade
■ Pior prognóstico
■ Avaliar em pacientes com diagnóstico novo ou atividade de doença

■ Queixas
● Hematúria, urina espumosa, edema, HAS
■ EAS
● Hematúria
● Leucocitúria
● Cilindros
● Proteinúria ou aumento da relação prot/crea
○ Prto/crea > 500 dosar urina 24 se > 500 → biópsia
● Reduão da TFG
■ Marcadores
● Anti- DNAds
● ↓ C3/ C4
● ↑ Provas inflamatórias
■ Biópsia com IF padrão full house

■ Nefrite lúpica classe I

● Alterações mesangiais mínimas
● Imunocomplexos nos mesângio
 ● Ausência de alterações clínicas
● Não necessita de tratamento

■ Nefrite lúpica classe II

● Mesangial proliferativa
● Imunocomplexos e células inflamatórias no mesângio
● Proteinúria e hematúria macroscópica
● Sem demanda de tratamento

■ Nefrite lúpica classe III

● Proliferativa focal
● Imunocomplexos subendoteliais em < 50% dos glomérulos
● Hematúria e proteinúria subnefrótica
● Cilindrúria
● Azotemia
● Tratamento com imunossupressão

■ Nefrite lúpica classe IV

● Proliferativa difusa
● Imunocomplexos subendoteliais em > 50% dos glomérulos
● Hematúria e proteinúria nefrótica
● Cilindrúria
● Azotemia
● Demanda imunossupressão
● Forma mais grave e mais frequente

■ Nefrite lúpica classe V

● Membranosa
● Imunocomplexos subepiteliais
● Proteinúria nefrótica
● Ausência de azotemia
● Manejo de síndrome nefrótica
● Imunossupressão caso evolução desfavorável

■ Nefrite lúpica classe VI

● Esclerose avançada
● Fibrose glomerular > 90% dos glomérulos
● Laboratório e manejo semelhante à DRC

○ Cardiopulmonar
■ Miocardite
■ Endocardite de Libman Sacks
● Associada a anticorpos antifosfolípides
■ ↑ Aterosclerose
 ■ Pneumonite
■ Shrinking lung syndrome
● Espessamento pleural e fraqueza diafragmática
● Em geral não gera maiores repercussões
○ Serosites
■ Pleurite
■ Pericardite
■ Ascite

○ Vascular
■ Fenômeno de Raynaud
● Palidez > cianose > hiperemia reflexa
■ Vasculite de pequenos vasos (leucocitoclástica)
● Púrpuras palpáveis em MMII

○ Neuro psiquiátrico
■ Transtornos do humor
■ Delirium
■ Psicose lúpica
● Geralmente nos primeiros anos de doença
■ Meningite asséptica
■ Polineuropatias
■ Mononeuritis
■ Convulsão

● Avaliação laboratorial
○ VHS: marcador de atividade
○ PCR: marcador infeccioso
■ Em geral não se eleva com atividade de doença
■ Anticorpos anti PCR
○ Procalcitonina: marcador infeccioso
○ Dosagem de complemento
■ C3
■ C4
■ CH50
○ Eletroforese de proteínas séricas

● Autoanticorpos
○ FAN
■ Nuclear homogêneo
● Específico
● Relação com Anti-DNA e anti histona
■ Nuclear pontilhado grosso
● Específico
 ● Relação com Anti-Sm e Anti-RNP
■ Nuclear pontilhado fino
● Relação com Anti-SSA (Anti-Ro) e Anti-SSB (Anti-La)
■ Nuclear pontilhado fino denso: não patológico
■ Nucleolar: relação com Anti-Scl70
■ Centromérico: relação com Anti-centrômero
○ Anti-dsDNA: relacionado à atividade renal
○ Anti-Sm: mais específico
○ Anti SSA (Anti-Ro) e Anti SSB ( Anti-La)
■ Relação com Sjogren e esclerose sistêmica
■ LES
■ Artrite reumatóide
■ LES neonatal
■ Associados à menor risco de nefrite
○ Ani-RNP
■ Doenças mistas do tecido conjuntivo
■ LES
○ Anti-P: relacionado à psicose lúpica
○ Anti-histona: LES fármaco induzido
○ Anti fosfolípedes
■ Anticardiolipina
■ Anti beta 2 glicoproteína
■ Anticoagulante lúpico

● Evolução
○ Padrão de surtos e remissões (flare)

● Critérios ACR/EULAR 2019

○ FAN é critério de entrada
■ >= 1:80 avaliar critérios aditivos
■ < 1:80 procurar diagnóstico alternativo
○ Apenas achado de maior pontuação em cada domínio pontua
○ LES se >= 10 pontos

omínio clínico Critério Pontuaçã

onstitucional Febre 2

Leucopenia 3

ematológico Trombocitopenia
4
Hemólise autoimune
 Delirium 2

europsiquiátrico Psicose 3

Convulsão 5

Alopécia não cicatricial

2
Úlceras orais
ucocutâneo
Lúpus cutâneo subagudo ou discóide 4

Lúpus cutâneo agudo 6

Derrame pleural ou pericárdico 5

erosa
Pericardite aguda 6

Sinovite (edema ou derrame) em >= 2 articulações OU dor em >= 2

usculoesquelético articulações E rigidez matinal > 30 minutos 6

Proteinúria > 0,5 g 24h 4

enal Biópsia renal com nefrite classe II ou V 8

Biópsia renal com nefrite classe III ou IV 10

Anticardiolipina

nticorpos antifosfolípedes Anti b2 glicoproteína 1 2

Anticoagulante lúpico

C3 baixo OU C4 baixo 3
omplemento
C3 E C4 baixos 4

nticorpos específicos para LES Anti-dsDNA

6
Anti-Sm

● Gestação
○ Lupus não afeta a fertilidade
○ Alto risco materno fetal
○ Bom prognóstico se doença inativa há 6 meses e sem nefropatia
○ Antifosfolipide aumenta risco de aborto
○ Anti Ro e anti La cruzam BHP
○ Lúpus neonatal
■ Bloqueio cardiofetal

● Tratamento
○ Filtro solar (FPS >30)
○ Contracepção efetiva para mulheres no menacme
○ Cloroquina para todos
■ Exceto se contraindicações ou efeitos colaterais
■ Reduz todos os tipos de flare
○ Atividade física e tratar síndrome metabólica
○ Cessar tabagismo
○ Imunossupressão
■ Cutâneo articular
● Cloroquina + cascata de corticóide
● Metotrexato
■ Srosites
● AINEs ou cascata de corticóide
● Metotrexato
● Pulso se casos graves
■ Hematológicas
● Anemia hemolítica: corticóide sistêmico ou pulso
● Trombocitopenia: corticóide sistêmico ou pulso
● Leucopenia não demanda tratamento
■ Nefrite lúpica
● Medidas gerais
○ Dieta hipossódica
○ IECA/ BRA
○ Controle pressórico e da dislipidemia

● I, II, e VI: manejo específico

○ I e II: IECA e BRA
○ VI: manejo da DRC
● III e IV
○ Ciclofosfamida
○ Micofenolato
○ Indução (3-6 meses)
■ Pulso metilprednisolona + micofenolato ou
ciclofosfamida
○ Manutenção (3 anos)
■ Prednisona em doses menores
■ Micofenolato ou azatioprina

● V: manejo de síndrome nefrótica

○ Tratar atividade extra renal
○ Avaliar corticóide sistêmico e imunossupressores

● NL refratária
○ Checar aderência
 ○ Troca de esquema de 1 linha
○ Drogas de segunda linha: micofenolato + tacrolimus
○ Adicionar rituximab

■ Lupus neuropsiquiátrico
● Manejo de sintomas do humor
● AVC, vasculite do SNC, neurite periférica, mielite: ciclofosfamida
e corticóide sistêmico

● Lupus fármaco induzido

○ Relacionados a Fan homogêneo e Anti-Histona
○ Procainamida é o medicamento de maior risco
○ Hidralazina é o mais comum
○ Anti TNF
○ Vários outros: isoniazida, metildopa, IECA, carbamazepina

● Síndrome do anticorpo antifosfolípide

○ Primária ou secundária
■ Lupus
■ Infecções
■ Neoplasias
■ DDTC
○ Trombofilia adquirida mediada por anticorpos
○ Trombose arterial ou venosa recorrente e morbidade gestacional
○ Às vezes detectados falso positivo para sífilis
○ Antifosfolípide positivo em duas ou mais ocasiões entre 3m e 5a, moderado a
alto título
■ Anticoagulante lúpico
■ Anticardiolipina
■ Anti beta 2 glicoproteína

Esclerose sistêmica
● Doença autoimune crônica com comprometimento da microcirculação e pequenos
vasos que evolui para endarterite proliferativa isquêmica associada à fibrose visceral e
cutânea
○ Hipócrates: doença que mumificava em vida
● Gravidade relacionada ao acometimento visceral

● Epidemiologia
○ Acomete preferencialmente mulheres negras de 25-55 anos
○ Curso mais agressivo em homens

● Fisiopatologia
 ○ Ativação imunológica com autoimunidade
○ Dano vascular
○ Deposição de colágeno
■ Fibrose de pele, pulmão, esôfago e coração
■ Isquemia vascular
● Úlceras
● Crise renal
● HAP
○ Fatores ambientais: solventes orgânicas, sílica e inibidores do apetite
○ Alterações do sistema imune
■ Polarização para perfil Th2
■ Aumento dos níveis de IL-4, IL-6,IL-10 e IL-13, IL-17
● IL-4 estimula TGF-beta
● IL-17 ativa fibrobastos e estimula IL-1 e IL-6
■ Anticorpos
● Anticorpo anti topoisomerase I (anti-scl-70)
● Anticorpo anti centrômero
● Anticorpo anti RNA-polimerase III

● Manifestações
○ Espessamento cutâneo
■ Fase edematosa
● Inflamação ativa dos capilares
● Dano hipóxico
■ Fibrótica
● Reparo tecidual por fibroblastos
● Espessamento e aderência aos planos
■ Atrófica
● Destruição de anexos
● Dificuldade de reparo

■ Avaliação pelo teste de rodnan

■ Microstomia

○ Telangiectasias
○ Úlceras em polpas digitais
○ Fenômeno de Raynaud
○ Esofagopatia
■ DRGE, aumento do risco de neoplasias

○ Estômago
■ Dismotilidade
■ Ectasia vascular antral
■ Estômago em melancia
 ○ Intestino delgado e grosso
■ Dismotilidade
■ Disabsorção
■ Supercrescimento bacteriano

○ Hipertensão arterial pulmonar

■ Relacionada à forma cutânea limitada
■ Dispnéia progressiva
■ Espirometria normal
■ Evolução para lesão terminal

○ Doença pulmonar intersticial

■ Relacionada à forma cutânea difusa
■ Dispnéia progressiva
■ Tosse seca
■ Padrão restritivo na espirometria

○ Crise renal esclerodérmica

■ Mecanismo mciroangiopático
■ Associação com uso de corticóide
■ Evolução para lesão terminal e óbito se não tratado
■ Tratamento com IECA
■ HAS acelerada + rápida perda de função renal + cefaléia, distúrbio visual
e encefalopatia

○ Acometimento cardíaco
■ Derrame pericárdico
■ Fibrose miocárdica

● Formas clínicas
○ Esclerodermia localizada
■ Manifestações puramente dermatológicas
■ Não demanda tratamento
■ Não costuma evoluir para esclerose sistêmica
○ Esclerose sistêmica sine esclerodermia
■ Manifestações viscerais sem acometimento da pele
○ Esclerose sistêmica forma cutânea limitada
■ Espessamento limitado nas extremidades e face
■ HAP
■ Raynaud precede a doença
■ Anticorpo anticentrômero
■ Fenótipo CREST
● Calcinose
 ● Raynaud
● Esofagopatia
● Esclerodactilia
● Telangiectasias

○ Esclerose sistêmica forma cutânea difusa

■ Espessamento cutâneo difuso
■ Doença pulmonar intersticial
■ Raynaud coincide com sintomas
■ Crise renal esclerodérmica
■ Anticorpo anti scl 70
■ Anti RNA polimerase 3

● Laboratório
○ FAN 90% de positividade
■ Padrão centromérico tem relação com anticorpo anticentrômero
■ Padrão nucleolar associado ao Anti Scl 70 e anti RNA polimerase 3

● Diagnóstico
○ Clínica
○ Laboratório
○ FAN, anti scl 70, anticentrômero
○ Capilaroscopia periungueal
■ Rarefação
■ Ectasia
● Tratamento
○ Manejo conforme quadro
○ Tende a progressão insidiosa
○ Espessamento cutâneo
■ Metotrexato
■ Ciclofosfamida
○ Fenômeno de raynaud
■ BCC
■ Sildenafila
○ Doença pulmonar intersticial em atividade
■ Ciclofosfamida
■ Micofenolato
○ Doença pulmonar intersticial crônica
■ Nintedanib
○ HAP
■ Inibidores da PDE 5 (sildenafila)
■ Antagonistas dos receptores de endotelina (ambisentrana)
■ Anpaogos da prostaciclinas (iloprost)
 ○ Crise renal esclerodérmica: IECA

Síndrome de Sjögren
● Colagenose mais prevalente
● Epidemiologia
○ Predileção por mulheres (10:1)
○ Pico de incidência na perimenopausa
● Classificação
○ Primária
○ Secundária: paralelo à outras doenças reumatológicas
● Fisiopatologia
○ Linfócitos hiperativos
○ Infiltração de tecidos glandulares exógenos
■ Parótida
■ Glândulas salivares
■ Glândulas lacrimais
○ Síndrome seca
○ Manifestações extraglandulares
○ Aumenta risco de linfoma
● Clínica
○ Xeroftalmia: aumenta risco de úlcera de córnea
○ Xerostomia: aumenta risco de doença odontológicas
○ Tosse seca
○ Xerose cutânea, dispareunia
○ Parotidite de repetição
○ Extra glandular
■ Artrite (60%)
■ Doença pulmonar intersticial
■ Hematológico (LES-like)
■ Cutâneo
■ Renal (ATR tipo I)
■ Vasculite cutânea com púrpuras palpáveis

● Laboratório
○ FAN principalmente nuclear pontilhado fino (80%)
○ Autoanticorpos específicos
■ Anti SSA (Ro)
■ Anti SSB (La)
○ Fator reumatóide (80%)
○ Crioglobulinas (16%)
○ Eletroforese de proteínas séricas com hipergamaglobulinemia

● Testes funcionais
○ Teste de schirmer
 ○ Coloração com rosa bengala ou fluoresceína
○ Sialometria
○ Cintilografia de glândulas salivares
● Biópsia de glândulas salivares
○ Coleta de pequenas glândulas salivares
○ Avaliação de áreas de 4 mmˆ2
○ Quantificação de grupamentos e focos linfocitários
● Tratamento
○ Abordagem por sintomas
○ Colírio lubrificante
○ Saliva artificial
○ Bala de xilitol
○ Artrite
■ Cloroquina
■ Metotrexato
○ Comprometimento orgânico grave
■ Imunossupressão

Miopatias inflamatórias
● Cursam com fraqueza muscular proximal e elevação de marcadores de lesão muscular
● Podem cursar com manifestações extra musculares
● Principalmente mulheres (3:1) de meia idade (pico 40-50 anos)
○ Exceto MCI

● Polimiosite
○ Lesão muscular mediada por imunidade celular
● Dermatomiosite
○ Distribuição bimodal
○ Lesão muscular mediada por mecanismo vasculítico
○ Quadro de polimiosite + manifestação dermatológica
○ Associação com neoplasias
○ Manifestações dermatológicas
■ Sinal do xale
■ Heliótropo: hiperemia periorbitária
■ Pápulas de Gottron: pápulas hiperemia das em superfícies extensoras
■ Sinal de Holster
■ Hipertrofia de cutículas e eritema periungueal
● Miosite por corpúsculos de inclusão
○ Miopatia pseudo inflamatório
○ Acometimento distal, insidioso e assimétrico
○ Refratária ao tratamento com corticóides
○ Menor elevação de marcadores de lesão muscular
 ○ Hipotrofia do antebraço
○ Sexo masculino e idade avançada
○ Biópsia característica
● Síndrome anti sintetase
○ Anti Jo1 positivo
○ Artrite erosiva
○ Fenômeno de Raynaud
○ Doença pulmonar intersticial
○ Mãos de mecânico
○ Tríade: miosite + artrite + doença pulmonar intersticial
● Miopatia por corticódie
○ Fraqueza muscular proximal
○ Sem elevação de marcadores de lesão muscular
○ Sem inflamação na RMN
○ Melhora com suspensão do corticóide
● Miopatía necrotizante imunomediada
○ Anti-HMG CoAR associação com uso de estatinas
○ Anti-SRP (partícula reconhecedora de sinais)

● Clínica
○ Fraqueza muscular
○ Proximal, simétrica, insidiosa e progressiva
○ Acomete região cervical (dificuldade de manter a cabeça ereta)
○ Disfagia de condução
○ Poupa a face
○ Ausência de déficit neurológicos (padrão muscular)
○ Dor discreta ou ausente
○ Extra musculares
■ Artrite
■ Doença pulmonar intersticial (padrão PINE)

● Laboratório
○ Marcadores de lesão muscular
■ CPK (maior sensibilidade e especificidade)
● 50X LSN
● Aumentos > 100X LSN questionam diagnóstico
● Em MCI 10X LSN
■ Aldolase
■ TGO
■ LDH
○ FAN
○ Anti Jo1
○ Anti Mi2
● Avaliação complementar
○ Eletroneuromiografia de padrão miopático
■ Potenciais de unidade motora polifásicos de baixa amplitude e curta
duração
■ Fibrilações
■ Descargas de formato bizarro
○ Ressonância magnética com inflamação ativa
■ Ajuda a identificar sítio de biópsia
■ Grau de hipotrofia
■ Substituição gordurosa
■ Cronicidade e grau de inflamação
○ Biópsia muscular
■ Polimiosite: infiltrado inflamatório endomisial (CD8+)
■ Dermatomiosite: infiltrado inflamatório perivascular perimisial. Atrofia
perifascicular (patognomônico)
■ MCI: infiltrado de células TCD8 e macrófagos em endomísio, vacúolos e
inclusões dentro das fibras
■ MNIM: fibras necróticas e inflamação escassa
■ SAS: infiltrado com células dendríticas em perimísio e perivascular,
atrofia perifascicular e necrose de miócitos perifascicular
■ Deve ser realizada precocemente
■ Pode não ser necessário na DM

● Diagnóstico
○ Eletroneuromiografia
○ Biópsia muscular
○ Dados clínicos e laboratoriais

● Tratamento
○ Corticóide sistêmico com desmame lento
○ Cloroquina (dermatomiosite)
○ Reativação ou quadro grave
■ Corticóide sistêmico
■ Imunossupressor (metotrexato ou azatioprina)
○ Doença agressiva
■ Pulso com metilprednisolona
■ Imunossupressor

● Relação com neoplasias

○ 15% dos pacientes terão diagnóstico de neoplasia
○ > 50% em pacientes > 50 anos
○ Screenings apropriados para a faixa etária ou guiados por achados clínicos e
laboratoriais
○ Associação intensa com dermatomiosite amiopática e autoanticorpos específicos
○ Menor relevância na polimiosite