Colagenoses e A Dermatologia - Artur Antônio Duarte

BUSCA
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
1 EXPERIÊNCIA DO AUTOR
AUTOR
PACIENTES ESTUDADOS E
2 CONCLUSÕES DO AUTOR
AUTOR
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE)
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN
SÍNDROME DOS ANTICORPOS

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
ARTRITE REUMATÓIDE:
10 ASPECTOS CUTÂNEOS
BUSCA
© 2004
Colagenoses e a Dermatologia
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação

poderá ser reproduzida ou transmitida de qualquer modo
ou por qualquer outro meio, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia,
gravação ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmissão
de informação, sem prévia autorização, por escrito, do autor.
Pesquisa: Artur Antônio Duarte

Revisão: Luci Bernardes Caldeira
Projeto Gráfico: Roberval Lopes
PREFÁCIO Capa: Roberval Lopes
Fotos de capa e miolo: Acervo pessoal de Artur Antônio Duarte
Diagramação: Figurativa Arte e Projeto Editorial
AGRADECIMENTOS
Criação e desenvolvimento de CD-ROM: Figurativa Arte e Projeto Editorial

O AUTOR
AUTOR
AUTOR
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Duarte, Artur Antônio

INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Colagenoses e a dermatologia / Artur Antônio
Duarte. -- São Paulo : Ed. do Autor, 2004.
Inclui CD-Rom
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) Bibliografia.
ISBN 85-904736-1-9
1. Colagenoses – Diagnóstico 2. Colagenoses –

5 DERMATOMIOSITE Tratamento 3. Dermatologia I. Título.
CDD-616.5
6 ESCLERODERMIA 04-5970 NLM-WR 105
Índices para catálogo sistemático:

7 S. DE SJÖGREN 1. Colagenoses e a dermatologia : Medicina 616.5
2. Dermatologia e colagenoses : Medicina 616.5

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES Fale com o autor

e-mail: dr.artur@netpoint.com.br
BUSCA
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
AUTOR
AUTOR
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
BUSCA
Aspectos Históricos
Etiologia e Patogenia
Manifestações Clínicas
Lúpus eritematoso cutâneo crônico – LECC
Lúpus eritematoso cutâneo subagudo – LECSA
Lúpus eritematoso cutâneo agudo – LECA
Paniculite lúpica/Lúpus eritematoso profundo
Manifestações Cutâneas Inespecíficas
PREFÁCIO
Manifestações Sistêmicas
AGRADECIMENTOS Diagnóstico
Anatomopatológico
O AUTOR Imunofluorescência direta
Diagnóstico Sorológico
AUTOR
Alterações Laboratoriais Inespecíficas
PACIENTES ESTUDADOS E Terapêutica

AUTOR Roteiro Terapêutico
Lúpus eritematoso cutâneo crônico – LECC
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S Lúpus eritematoso cutâneo subagudo – LECSA
Lúpus eritematoso cutâneo agudo – LECA
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) Lúpus eritematoso sistêmico – LES

Outras alternativas terapêuticas (LECC/LECSA/LECA/LES)
Controle do Paciente com Lúpus eritematoso
5 DERMATOMIOSITE
Lúpus eritematoso na infância
Lúpus eritematoso e gestação
6 ESCLERODERMIA
Manejo das pacientes durante a gestação
Outras drogas durante a gestação da mulher lúpica
7 S. DE SJÖGREN Lúpus eritematoso neonatal 1
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
Lúpus eritematoso e drogas
Manifestações clínicas do LE droga-induzido
9 VASCULITES Diagnóstico do lúpus induzido por drogas

Referências Bibliográficas
BUSCA
5 DERMATOMIOSITE
Aspectos Gerais
Etiopatogenia
Diagnóstico Laboratorial
Exame Anatomopatológico
Eletromiografia
Ressonância Magnética
Enzimas Marcadoras
PREFÁCIO
Auto-Anticorpos
AGRADECIMENTOS Outros Exames Laboratoriais
Roteiro Diagnóstico
O AUTOR Diagnóstico Diferencial
Terapêutica
AUTOR
Dermatomiosite e Gestação
PACIENTES ESTUDADOS E Dermatomiosite e Drogas
AUTOR Dermatomiosite juvenil
Dermatomiosite associada a outras colagenoses
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S Referências Bibliográficas
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
BUSCA
6 ESCLERODERMIA
Aspectos gerais
Classificação da esclerodermia
Etiopatogenia
Diagnóstico
Anatomopatológico
Auto-anticorpos:
Exames Gerais
PREFÁCIO
Terapêutica
AGRADECIMENTOS Prognóstico e Evolução
Esclerodermia e Gestação
O AUTOR Referências Bibliográficas
AUTOR
AUTOR
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
BUSCA
7 S. DE SJÖGREN
Aspectos Gerais
Etiopatogenia
Diagnóstico
Anatomopatológico
Terapêutica
Evolução
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
AUTOR
AUTOR
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
BUSCA
8 SÍNDROME DOS ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES
Aspectos Gerais
Experiência do Autor
Os Fosfolípides e os Anticorpos Antifosfolípides
A Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides
Anatomopatológico
Diagnóstico
Terapêutica
PREFÁCIO
Evolução
AGRADECIMENTOS Referências Bibliográficas
O AUTOR
AUTOR
AUTOR
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
BUSCA
9 VASCULITES
Aspectos Gerais
Etiopatogenia
Diagnóstico Anatomoclínico
Diagnóstico Anatomopatológico
Características específicas
As Vasculites Leucocitoclásticas:
As Vasculites Linfocitárias
PREFÁCIO
As Vasculites Granulomatosas
AGRADECIMENTOS Formas Especiais de Vasculites
Roteiro Diagnóstico paraVasculites Cutâneas
O AUTOR Referências Bibliográficas
AUTOR
AUTOR
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
BUSCA
PREFÁCIO
A
s colagenoses são doenças sistêmicas com ex-
pressivas manifestações cutâneas e portanto de
grande importância na Dermatologia.
PREFÁCIO
Estas doenças – lúpus eritematoso, esclerodermia,
dermatomiosite, síndrome de Sjögren, artrite reuma-
AGRADECIMENTOS
tóide, além de outras patologias correlatas como a sín-
drome dos anticorpos antifosfolípides e as vasculites
O AUTOR
– por acometerem praticamente todos os órgãos do
nosso sistema, merecem o grande esforço dos pesqui-
AUTOR
sadores no seu estudo.
2 CONCLUSÕES DO AUTO
AUTOR
R O autor deste livro, há muitos anos se dedica ao
estudo das colagenoses no Serviço de Dermatologia da
INTRODUÇÃO ÀS Faculdade de Medicina de Santo Amaro-UNISA, em
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S São Paulo (SP). Estes estudos foram divulgados em arti-
gos nas revistas nacionais e internacionais, congressos,
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) assim como nos capítulos de vários livros textos.
O marco principal desta caminhada do autor é a

5 DERMATOMIOSITE publicação completa do seu grande conhecimento do
assunto, bem como da sua experiência pessoal acu-
mulada através de tantos anos, trazendo uma obra
6 ESCLERODERMIA
completa e inédita na dermatologia.
7 S. DE SJÖGREN Obrigado por esta publicação, revelando para nós as

bases profundas e minuciosas sobre este tema.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
Prof. Dr. Luiz Carlos Cucé
Prof. Associado da F.M.U.S.P
9 VASCULITES
Prof. Chefe Dermatologia – UNISA-SP
BUSCA
AGRADECIMENTOS
A
o meu Mestre e Amigo Prof. Dr. Luiz Carlos
Cucé, por todo o apoio e confiança ao longo
destes anos. Seu estímulo constante é parte
PREFÁCIO
desta obra. Obrigado.
AGRADECIMENTOS
A minha mestre e querida amiga Prof. Dra. Maria
Aparecida Constantino Villela que com entusiasmo me
apresentou as “colagenoses” e me estimulou a estudá-
O AUTOR
las. Obrigado.
AUTOR
A todos os colegas professores e residentes da dis-
ciplina de dermatologia da Faculdade de Medicina de
AUTOR Santo Amaro-UNISA, o apoio de vocês foi e continua
sendo fundamental para a realização deste livro. Obri-
INTRODUÇÃO ÀS gado.
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Aos meus queridos pacientes, por me acompanha-
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) rem ao longo de tantos anos, meus sinceros agrade-
cimentos. Vocês são, sem dúvida, o objetivo principal
deste livro – o bem estar cada vez maior e melhor para
5 DERMATOMIOSITE vocês.
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
BUSCA
O AUTOR
P
rof. Dr. Artur Antônio Duarte, nascido na cidade
de Martinópolis, interior do estado de São Paulo,
cursou medicina na Faculdade de Medicina de
Botucatu-UNESP formando-se em 1981. Cursou a re-
PREFÁCIO
sidência médica na área de dermatologia na Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo – USP, por
AGRADECIMENTOS
3 anos, sendo o último já dedicado inteiramente as
colagenoses. Fez cursos de especialização dirigido as
O AUTOR
colagenoses nos USA e Alemanha e, retornando gra-
duou-se Mestre em Dermatologia pela Escola Paulista
AUTOR
de Medicina, hoje UNIFESP e em seguida graduou-se
Doutor em Dermatologia, pela Universidade de São
AUTOR
Paulo-USP, sempre estudando o envolvimento sistê-
mico das doenças cutâneas.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S Desde 1986 esta radicado na Universidade de Santo
Amaro, na disciplina de Dermatologia, e desde esta
época já coordena o ambulatório de colagenoses onde,
hoje, é Professor Titular de Dermatologia da Univer-
sidade.
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
Prof. Dr. Artur Antônio Duarte
BUSCA
1
EXPERIÊNCIA DO AUTOR
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
M
inha experiência, trabalhando com colagenoses, há mais de 15
anos na Universidade de Santo Amaro – disciplina de Dermato-
O AUTOR
logia, São Paulo, deu-me a oportunidade de avaliar e acompa-
nhar a evolução de 484 pacientes durante um período mínimo de 3 anos
AUTOR a até 12 anos sendo que, 259 pacientes foram ou são acompanhados por
período superior a 8 anos. Os diagnósticos estabelecidos foram de lúpus
AUTOR
eritematoso, esclerodermia, dermatomiosite, síndrome de Sjögren e so-
breposição de colagenoses (Overlaps) e reações afins como a síndrome
dos anticorpos antifosfolípides, lesões cutâneas da artrite reumatóide e as
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
vasculites associadas, todos com lesão cutânea, de um total 206.103 de
pacientes atendidos o que significa 0,23% dos diagnósticos. Neste estudo,
só foram considerados os pacientes efetivamente acompanhados por um
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) período mínimo de 3 anos – entre maio de 1987 a dezembro de 2002,
assim distribuídos:
5 DERMATOMIOSITE Lúpus eritematoso: 283 Pacientes

Esclerodermia: 114 Pacientes
S. de Sjögren: 58 Pacientes
6 ESCLERODERMIA
Dermatomiosite: 10 Pacientes
Dermatomiosite Juvenil: 05 Pacientes
7 S. DE SJÖGREN
“Overlaps”: 14 Pacientes
SÍNDROME DOS ANTICORPOS Outras manifestações e diagnósticos correlatos dentro desse mesmo
8 ANTIFOSFOLÍPIDES espaço de tempo, como síndrome dos anticorpos antifosfolípides (9 pa-
cientes), vasculites (43 pacientes) e lesões cutâneas da artrite reumatóide
(6 pacientes) também serão abordados e discutidos.
9 VASCULITES
A “Síndrome Mista” não foi incluída nesta casuística, por não conside-
rá-la uma entidade nosológica independente. Não obstante, foram identi-
BUSCA
ficados 9 pacientes com lesões cutâneas, compatíveis com o diagnóstico de
lúpus eritematoso e lesões de esclerodermia e/ou lesões de esclerodermia
e sinais/sintomas de artrite reumatóide, com positividade para anticor-
pos antinucleares U1-Rnp – situações em que foi descrita a possibilidade
de síndrome mista (125). Porém, foram classificados na minha casuística,
como sobreposição de colagenose ou “overlap” e tratados de acordo com
a manifestação clínica predominante. Outros 5 pacientes – todos do sexo
feminino – apresentavam lesões cutâneas e sintomas gerais, que também
permitiam o diagnóstico de mais de uma manifestação de colagenopatia,
como s. de Sjögren, em associação com lúpus eritematoso sistêmico – (3
pacientes); 2 pacientes com lesões de lúpus eritematoso cutâneo subagudo
PREFÁCIO e esclerodactilia e uma paciente com lesão de lúpus eritematoso cutâneo
crônico e esclerodermia em placa. Nenhuma delas apresentava positivi-
AGRADECIMENTOS dade para o anticorpo anti U1-Rnp e Sm e, portanto, não poderiam ser
diagnosticadas como uma suposta síndrome mista, mas como uma so-
O AUTOR
breposição de colagenoses/síndrome de sobreposição de colagenoses ou
síndrome “overlap”.
AUTOR Nota do autor: Estas duas supostas síndromes (mista e “overlap”),
na minha concepção, nada mais são que manifestações clínico-labo-
AUTOR
ratoriais possíveis dentro das colagenoses, que na verdade devem ser
estudadas como uma grande síndrome, onde as manifestações clínicas,
laboratoriais e evolutivas associam-se e alternam-se entre si. Assim,
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
classifico todos estes pacientes de acordo com a manifestação clínica
predominante e os tratos como tal. Outro fato relevante é que estas
associações com a presença, ou não, do auto-anticorpo anti U1-Rnp
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) têm a mesma evolução, não diferem quanto à resposta terapêutica e
não há subsídios clínicos suficientes para que individualizemos os diag-
nósticos. Assim, prefiro considerar estas correlações como associações
5 DERMATOMIOSITE possíveis dentro de uma mesma síndrome – colagenoses, e preferindo
a denominação “sobreposição de colagenose” como a mais adequada
e abrangente para estas situações.
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
BUSCA
2
PACIENTES ESTUDADOS
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS E CONCLUSÕES DO AUTOR

O AUTOR
D
entre os pacientes portadores de lúpus eritematoso, 219 eram do sexo
AUTOR feminino e 64 do sexo masculino, significando uma incidência de 4
mulheres para cada homem acometido. Destes, 161 foram classifica-
AUTOR
dos como lúpus eritematoso cutâneo crônico (56,8%), 76 do tipo cutâneo
subagudo (26,8%) e 46 do tipo cutâneo agudo (sistêmico) (16,2%).
Dos 161 com lesão discóide típica do lúpus eritematoso cutâneo crônico,
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
19% desenvolveram sistematização da doença durante estes 10 anos de
observação (30 pacientes). Dos 76 com lúpus eritematoso subagudo, 42%
apresentaram doença sistêmica (32 pacientes) e todos os 39, com lesão
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) cutânea aguda, já tinham características clínico-laboratoriais de doença
sistêmica, no momento do diagnóstico.
A idade média de diagnóstico para a doença cutâneo-crônica na mulher foi
5 DERMATOMIOSITE de 27 anos; para o subtipo subagudo, 23 anos e cutâneo agudo, 18 anos.
Foram, inicialmente, diagnosticados com lúpus eritematoso na infância,
18 pacientes (idade infantil considerada entre 6 meses até 15 anos, para
6 ESCLERODERMIA o sexo masculino e até a menarca, para o sexo feminino). A idade mais
precoce para o diagnóstico foi de 2 anos e 10 meses (1 paciente) seguida de
3 anos (2 pacientes), 6 a 10 anos (9 pacientes), 11 a 15 anos (6 pacientes).
7 S. DE SJÖGREN Os pacientes de até 6 anos foram diagnosticados como lúpus eritematoso
sistêmico e apresentaram lesão cutânea compatível com lúpus eritematoso
SÍNDROME DOS ANTICORPOS subagudo e todos tinham antecedentes maternos de lúpus eritematoso
8 ANTIFOSFOLÍPIDES clínico e ou subclínico; apenas um deles apresentou lúpus eritematoso
neonatal. As lesões discóides foram mais observadas nas crianças acima de
6 anos de idade e, das 9 pacientes avaliadas, 3 já manifestavam sistema-
9 VASCULITES
tização da doença, evoluindo inclusive com lesão renal. Dos 6 pacientes
com faixa etária acima dos 11 anos, 3 já mostravam doença sistêmica.
BUSCA
Nota do autor: Estas observações levam a uma primeira conclusão
– quanto mais precoce o início das manifestações clínicas cutâneas,
maior a probabilidade de a doença vir a se expressar de maneira
sistêmica, na sua evolução.
Nos pacientes do sexo masculino (64 pacientes), a lesão discóide apre-

sentou-se em 46, significando 71%. Sete, com lesão subaguda (LECSA),
e um com lesão inicial de vasculite de extremidades que já demonstrava
comprometimento sistêmico. Dentre os 64 pacientes do sexo masculino
(com diagnóstico inicial de LECC), sete apresentaram doença sistêmica
durante os últimos 10 anos, e todos os sete (4 LECSA, 3 LECC) mostravam
PREFÁCIO alguma lesão de mucosa, no momento do diagnóstico, ou durante seu
seguimento, até a precipitação da sistematização.
AGRADECIMENTOS
Nota do autor: Esta observação leva a uma outra conclusão – a
O AUTOR lesão de mucosa pode ser um sinal precoce de maior possibilidade de
sistematização da doença, principalmente quando observada no sexo
masculino.
AUTOR
PACIENTES ESTUDADOS E A faixa etária média para os portadores de LECC foi de 34 anos, LECSA
AUTOR 23 anos e LECA, 19 anos.
Avaliando as pacientes gestantes, houve neste período 39 gestações,
INTRODUÇÃO ÀS assim distribuídas: 19 gestantes com LECC, 9 com LECSA e 11 com LES.
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S Das 19 gestantes com doença cutânea, 6 tiveram positivação para anti-
corpos antinucleares-FAN (padrão pontilhado com títulos que variaram
de 1/160 a 1/1200) sendo duas delas portadoras de anticorpos anti RO-
ssA. Todas as 6 tiveram recém-nascidos sem complicações, assim como
suas gestações. Dentre as pacientes com LECSA, ocorreram 3 abortos
espontâneos e nasceram 4 RN com sinais de lúpus eritematoso neona-
5 DERMATOMIOSITE
tal, sendo 3 com bloqueio átrio ventricular leve e 1 sem evidência de
bloqueio AV, apenas lesão cutânea fotossensível na face. Das pacientes
com doença sistêmica, houveram 8 abortos espontâneos e nasceram
6 ESCLERODERMIA
4 RN com lúpus eritematoso neonatal, todos com bloqueio AV parcial
e lesão cutânea associada (eritema e infiltração facial e telangectasias
7 S. DE SJÖGREN perineais).
Quanto aos pacientes com esclerodermia, dos 114 acompanhados, 78
tinham idade abaixo dos 16 anos no momento do diagnóstico e neste gru-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
po não houve predominância significativa quanto ao sexo – 40 do sexo
feminino e 38 do sexo masculino.
9 VASCULITES Nota do autor: Assim, posso supor que a esclerodermia, quando

acomete crianças, não tem predileção por sexo.
BUSCA
Quanto aos 33 adultos, houve uma predominância do sexo feminino,
na proporção de 1,5 mulheres para cada homem. Quando foi avaliado às
formas de manifestações cutâneas, 59 eram lesões em placas (idade média:
16 anos), 10, de distribuição segmentar (idade média: 15 anos), 12, linear
(idade média: 14 anos), 8, lesão em golpe de sabre (idade média: 18 anos),
7, com pequenas placas ou em gotas (idade média: 16 anos), 9, genera-
lizadas (idade média: 43 anos) e 6 apresentavam diminuição da abertura
da rima bucal associada com esclerodactilia e face mumificada (36 anos),
o que evidenciou doença sistêmica diagnosticada além da sintomatologia
sugestiva, devido ao acometimento gastrintestinal característico, com
diminuição da luz esofagiana e diminuição acentuada dos movimentos
PREFÁCIO peristálticos, ausência da membrana periostal que reveste os dentes (3
pacientes), evidenciada pelo exame radiográfico e positividade para auto-
AGRADECIMENTOS anticorpos anti Scl-70 (presente em 3 pacientes).
Dentre os 15 pacientes com diagnóstico de dermatomiosite, 10 eram
O AUTOR
adultos (idade média de 34 anos, sete do sexo feminino) e cinco crianças
(a mais nova com 3 anos, duas com 5, e uma de 6). Dentre os adultos,
houveram dois óbitos durante este período de avaliação, ambos durante o
AUTOR primeiro ano de evolução da doença. Tais pacientes tiveram uma resposta
pobre a dosagens de até 1,5 mg/Kg/dia de prednisona isolada e ou em as-
AUTOR
sociação com methotrexate (25 mg/semana) e também não responderam à
associação com outros quimioterápicos, como azatioprina e ciclofosfamida
– confirmando o pior período de evolução da doença, com óbito preferencial
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
durante o primeiro ano. Uma paciente evoluiu, durante o primeiro ano da
doença, sem lesão muscular característica (dermatomiosite sem miosite),
porém, após 13 meses de acompanhamento, a sintomatologia muscular
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) evidenciou-se de forma lenta e progressiva e com resposta satisfatória a 1,0
mg/kg/dia de prednisona, com remissão rápida dos sintomas e boa evolu-
ção. Evidenciou-se neoplasia associada – carcinoma gástrico – em apenas
5 DERMATOMIOSITE um paciente, masculino, com 62 anos, que obteve melhora do quadro de
dermatomiosite após a cirurgia, mantendo-se com 2,5 mg/dia de predni-
sona por um ano, quando houve recidiva do quadro de dermatomiosite,
6 ESCLERODERMIA concomitante com a recidiva da neoplasia, falecendo em 90 dias.
Tal fato pode confirmar a dermatomiosite como um fator marcador
de neoplasias, em pacientes adultos e portanto a pesquisa de tumores é
7 S. DE SJÖGREN
imperiosa nestas situações.
Dos 5 pacientes que apresentaram quadro clássico de dermatomiosite na
SÍNDROME DOS ANTICORPOS infância, 2, do sexo masculino com 5 e 4 anos (no momento do diagnóstico)
8 ANTIFOSFOLÍPIDES e 3, do sexo feminino com 5, 6 e 7 anos (no momento do diagnóstico),
todos tiveram evolução favorável após tratamento por período mínimo de
1 ano. Destes, 4 pacientes continuaram a ser acompanhados e em dezem-
9 VASCULITES
bro de 2002 com idades de 13, 14 anos e 2 com 15 anos mantiveram-se
todos bem e sem recidivas.
BUSCA
Dos pacientes portadores de s. de Sjögren, 53 eram do sexo feminino
e apenas 5 do sexo masculino. Dezoito vieram a apresentar algum sinal
ou sintoma que permitiram o diagnóstico de outra colagenose associada:
em 11 pacientes evidenciou-se lúpus eritematoso sistêmico e, em 7, evi-
denciou-se artrite reumatóide e, em 1, esclerodermia sistêmica. O exame
padrão diagnóstico foi estudo anatomopatológico das glândulas salivares
menores, anticorpos anti Ro-ssa e anti LA-ssB além da pesquisa do Fator
anti núcleo (FAN). Nos pacientes em que se diagnosticam outras colageno-
ses associadas, os sintomas de s. de Sjögren sempre precederam às outras
manifestações clínicas.
PREFÁCIO Nota do autor: A síndrome de Sjögren é uma manifestação comum

a todas outras colagenoses, apesar de não ter sido evidenciada no
AGRADECIMENTOS grupo de pacientes com dermatomiosite, deve ser considerada um elo
de ligação entre elas. Houve ainda uma evidência real de ocorrência
O AUTOR
familiar nos pacientes portadores de s. de Sjogren, ou associação com
familiares portadores de artrite reumatóide e ou lúpus eritematoso
associados ou não com a síndrome de Sjögren.
AUTOR
O rigoroso acompanhamento destes pacientes permitiu-me um estudo

AUTOR
profundo das colagenoses e uma experiência pessoal relevante, que trans-
mito nesta obra.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
BUSCA
3
INTRODUÇÃO
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS ÀS COLAGENOSES
O AUTOR
AUTOR Aspectos Gerais
O
termo colagenose ou doenças do tecido conjuntivo é relativamente
AUTOR
recente e tem sido aceito universalmente, apesar de sabermos,
hoje, que o colágeno não é o sítio primário da doença. Porém, por
razões históricas, o termo colagenose consagra-se em detrimento de ou-
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
tras denominações como doenças cutâneas auto-imunes etc. Dentro deste
grupo, estudamos principalmente o lúpus eritematoso, a esclerodermia,
a dermatomiosite, a artrite reumatóide e s. de Sjögren, além de manifest-
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) ações clínicas correlatas, como as vasculites e síndrome dos anticorpos
antifosfolípides.
A denominação colagenose começou a ser usada a partir de 1932 e en-
5 DERMATOMIOSITE volvia inicialmente a artrite reumatóide, posteriormente a esclerodermia e
o lúpus eritematoso, baseada na observação feita, em 1933, por Klinge (69),
que demonstrou degenerações fibrinóides do tecido conjuntivo na artrite
6 ESCLERODERMIA
reumatóide e, posteriormente, na esclerodermia e no lúpus eritematoso.
Estas degenerações foram interpretadas por Klemperer em 1950 (70) como
reações de hipersensibilidade a proteínas estranhas, que se manifestariam
7 S. DE SJÖGREN
primariamente no tecido conjuntivo – daí a denominação colagenose, e
definiu-as como um grupo de doenças que tinham em comum: “Sintomas
SÍNDROME DOS ANTICORPOS e sinais obscuros, VHS aumentado, respondem à corticoterapia e epide-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES miologicamente se comportam de maneira semelhante”. Hoje, além desta
definição simplista, porém pertinente, conseguimos demonstrar muitos
outros fatores que permitem que este grupo, a princípio heterogêneo
9 VASCULITES
quanto suas manifestações clínicas, continue sendo agrupado devido a
outras semelhanças mais contundentes como, por exemplo:
BUSCA
1. clinicamente apresentar-se como subtipos cutâneos localizados, até

formas generalizadas e sistêmicas da mesma doença;
2. o envolvimento das interleucinas, em especial o aumento de IL-2
comum a todas as colagenoses;
3. antígenos de histocompatibilidade HLA-B8 (HLA Dr3 e HLA DQ2);
4. marcadores imunológicos comuns e específicos (anticorpos
antinucleares, citoplasmáticos, teciduais e tissulares);
5. respostas aos corticosteróides, além de outros quimioterápicos;
6. epidemiologicamente acomete preferencialmente o sexo feminino;
PREFÁCIO 7. presença de telangectasias periungueais;
8. predisposição a fotossensibilidades;
AGRADECIMENTOS 9. fenômenos vasculares: fenômeno de Raynauld, vasculites, livedo
reticular etc;
O AUTOR 10. nódulos subcutâneos (eritemanodoso e outras paniculites);
11. artralgias;
AUTOR
12. calcinoses;
13. associação com s. de Sjögren;
AUTOR 14. associações de sinais e sintomas inespecíficos e comuns a todas as
colagenoses: s. “overlaps” (s. mista?);
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
15. anticorpos antifosfolípides, mais freqüentes que o observado na
população em geral.
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) Assim, este grupo, a princípio heterogêneo nas suas manifestações
clínicas, suporta-se devido a todas estas evidências e o termo colagenose
persiste pela importância histórica e não pelo envolvimento primário do
5 DERMATOMIOSITE tecido conjuntivo na gênese da doença. Devido a todas estas semelhanças,
permito-me uma observação pessoal, conceituando as colagenoses como
uma doença espectral ou sindrômica – síndrome das colagenoses – e jus-
6 ESCLERODERMIA tificável por todas as evidências já expostas, ressaltando que um dos mais
importantes elos de ligação entre as diferentes colagenoses são os auto-
anticorpos, em especial os anticorpos antinucleares ou fator antinúcleo,
7 S. DE SJÖGREN que salvo algumas exceções, são importantes marcadores de colagenoses,
e serão melhores estudados nos capítulos subseqüentes.
SÍNDROME DOS ANTICORPOS O encontro do antígeno de histocompatibilidade HLA-B8 (Dr3 e DQ2)
8 ANTIFOSFOLÍPIDES é um fator comum de pior prognóstico. Assim, o HLA B8 pode significar
maior tendência de formas cutâneas do lúpus vir a ser manifestação de
doença sistêmica, esclerodermia de evolução mais agressiva, tornando-
9 VASCULITES
se de múltiplas placas, ou generalizadas, além da maior possibilidade de
evoluir com sintomatologia sistêmica. Representa, ainda, pior prognóstico
BUSCA
da dermatomiosite com resistência aos tratamentos habituais e artrite reu-
matóide muito mais grave, principalmente quanto à resistência a respostas
terapêuticas habituais.
Em relação à epidemiologia, as colagenoses comportam-se de maneira
semelhante, sempre mais comuns no sexo feminino durante a idade fértil.
São de ocorrência familiar, não predominam em nenhum tipo racial sig-
nificativamente, porém, via de regra, mais graves nos negros, de acordo
com a minha experiência.
A síndrome de Sjögren, que é uma expressão clínica associada e comum
a todas as colagenoses, também pode ser considerada um fato indepen-
dente e primário, isto é, ser única, com evolução estável, clínica peculiar
PREFÁCIO da síndrome clássica (s. de Sjögren primária?) ou evoluir clinicamente,
associando manifestações de qualquer das outras colagenoses (síndrome
AGRADECIMENTOS de Sjögren secundária?), podendo, inclusive, apresentar-se como clínica
inicial da associação ou surgir posteriormente. Portanto, é um elo de ligação
O AUTOR
entre as diferentes expressões clínicas das colagenoses, associada à artrite
reumatóide, ao lúpus eritematoso, à esclerodermia e à dermatomiosite,
respectivamente nesta ordem de freqüência. O estudo histológico das glân-
AUTOR dulas salivares menores (labiais) – exame de referência para diagnóstico da
s. de Sjögren (35) – mostrou o mesmo aspecto histológico, quando avaliamos
AUTOR
as glândulas salivares labiais dos pacientes, com envolvimento sistêmico de
LE, esclerodermia, e artrite reumatóide, o que não é observado em outras
doenças e mesmo na população em geral. (Esquema 1.)
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Em relação ao número aumentado de capilares periungueais (129),
exceto em alguns pacientes portadores de diabetes melitus, só tem sido
observado nos portadores de colagenoses e significa também um sinal de
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) mau prognóstico e de provável doença sistêmica.
5 DERMATOMIOSITE COLAGENOSES
FAN/AAN
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN ESCLERODERMIA S. SJÖGREN DERMATOMIOSITE

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
LE
9 VASCULITES AR
Esquema 1 – Interrelação da S. Sjögren com as outras colagenoses

BUSCA
Quanto aos antígenos fosfolipídicos (se são um epifenômeno, ou se
estão diretamente ligados à gênese das colagenoses, ainda precisam ser
melhor avaliados) são muito mais freqüentemente associados a pacientes
portadores de colagenoses, em especial ao lúpus eritematoso, do que sua
ocorrência independente (síndrome antifosfolípide primária), o que vem
sendo considerado um sinal de predisposição à colagenose (7, 8).
Todas estas evidências e coincidências permitem-me continuar estu-
dando este grupo de doenças dentro de um mesmo capítulo, já denominado
de colagenoses, com especial interesse dentro da dermatologia, visto ser
a pele um dos órgãos de acometimento precoce e preferencial para suas
manifestações. Em relação ao lúpus eritematoso, mais de 85% dos pa-
PREFÁCIO cientes têm seu quadro iniciado com lesões cutâneas e o exato e precoce
diagnóstico da doença evita, ou dificulta uma evolução indesejável, quando
AGRADECIMENTOS instituímos a terapêutica adequada e precoce. Quanto à esclerodermia,
previnem-se conseqüências funcionais e inestéticas importantes, além
O AUTOR
de retardarmos os efeitos da doença sistêmica. Na dermatomiosite, onde
a pele também é sítio de manifestação precoce da doença, observamos
que, quanto mais cedo iniciarmos o tratamento, melhor é a evolução da
AUTOR doença. Sendo doenças multissistêmicas, o ideal seria uma equipe multi-
disciplinar, para acompanhar o paciente, à medida que vamos diagnosti-
AUTOR
cando diferentes órgãos acometidos. Porém, cabe ao dermatologista a
responsabilidade do diagnóstico e acompanhamento terapêutico
de cada paciente, quando o diagnóstico inicial foi feito através do
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
exame dermatológico.
Não é rara a ocorrência de concomitância de sinais e sintomas de mais
de uma colagenose (49, 53), por exemplo: sorologia sugestiva de LES e lesão
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) cutânea compatível com esclerodermia, ou mesmo lesões esclerodermi-
formes associadas à artrite reumatóide, lesões discóides com fenômeno de
Raynauld, esclerodactilia etc, enfim quaisquer das manifestações clínicas
5 DERMATOMIOSITE ou laboratoriais associam-se, recebendo a denominação de síndrome de
sobreposição de colagenoses ou síndrome “overlap”, termo preferível à
denominação de síndrome mista – descrita e caracterizada por anticorpos
6 ESCLERODERMIA anti U1-Rnp, e que associa diferentes sinais e sintomas de colagenoses
distintas. Estes pacientes portadores de sobreposição de colagenoses
podem manter-se assim durante toda sua evolução ou, depois de um
7 S. DE SJÖGREN
período variável, ter a manifestação clínica/laboratorial predominante de
LE, esclerodermia, artrite reumatóide, s. de Sjögren ou dermatomiosite,
SÍNDROME DOS ANTICORPOS quando então o diagnóstico e tratamento são dirigidos para a manifestação
8 ANTIFOSFOLÍPIDES clínico-laboratorial predominante.
Sinais e sintomas inespecíficos comuns a todas as colagenoses (vas-
culites leucocitoclásticas, púrpura palpável, fenômeno de Raynauld,
9 VASCULITES
livedo reticular e eritema nodoso, por exemplo) persistem ou evoluem
em surtos, por tempo indeterminado até que se caracterizem algumas
BUSCA
das colagenoses. O mesmo acontece com as alterações sorológicas, isto
é, auto-anticorpos antinucleares (FAN) de padrões de depósitos variáveis
ou mesmo de padrão periférico/homogêneo, assim como anticorpos espe-
cíficos (anti Ro/anti La /anti Rnp, por exemplo), podem significar sinais
precoces de colagenoses ou maior predisposição à colagenose – em especial
ao lúpus eritematoso – principalmente na mulher jovem, caracterizando,
ou não, na sua evolução, uma doença específica. Tais situações, mantidas
por tempo indeterminado, sem que nunca se expresse tipicamente uma
das colagenoses, são mais freqüentemente observadas em familiares de
portadores de LES e artrite reumatóide, principalmente. Estas condições
mórbidas inespecíficas podem ser desencadeadas, ou se já preexistentes,
PREFÁCIO caracterizar uma determinada colagenose em situações especiais, como
gestação, exposição a determinadas drogas (procainamida, hidralazina,
AGRADECIMENTOS por exemplo, vide LE e drogas), exposição aguda e prolongada ao sol,
infecções concomitantes, para citar as condições de fato, além de outras
O AUTOR
não comprovadas, como stress.
AUTOR
AUTOR
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
BUSCA
4
LÚPUS ERITEMATOSO (LE)
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O
lúpus eritematoso é uma doença multissistêmica, que encontra
O AUTOR
na pele, rim e articulações seus órgãos de choque principais. A
pele é a responsável em mais de 85%, pelo início da doença e o
AUTOR acometimento renal é o determinante, na grande maioria das vezes, do
prognóstico e da evolução da doença, que acomete preferencialmente
PACIENTES ESTUDADOS E mulheres, independente do grupo racial. Porém, parece ser mais grave
AUTOR em negros, pela maior gravidade e precocidade da doença renal além dos
efeitos inestéticos mais aparentes. Apesar de manifestar-se em qualquer
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
faixa etária, em recém-nascidos, crianças e idosos, é muito mais comum
entre 18 e 40 anos. Em crianças, a preferência pelo sexo feminino não
parece tão evidente e as lesões discóides são mais raras.
Aspectos Históricos
5 DERMATOMIOSITE As primeiras descrições de lesões supostamente de lúpus eritematoso
datam de 600 AD. O termo lúpus começou a ser utilizado por volta do
século X, na biografia de St. Martin, que viveu no século IV (153).
6 ESCLERODERMIA
A primeira descrição acadêmica do lúpus foi feita por Hebra, em 1845 e
Cazernave, em 1851, introduziu o termo Lupus erythemateux, descrevendo
o aspecto centrífugo da lesão (64, 69, 153). O termo discóide foi introduzido
7 S. DE SJÖGREN
por Kaposi, em 1871, quando também sugeriu a possibilidade de a lesão
estar relacionada a alguma alteração sistêmica (64).
SÍNDROME DOS ANTICORPOS Em 1872, Osler descreveu e reforçou a possibilidade das lesões de lúpus
8 ANTIFOSFOLÍPIDES descritas por Kaposi, também terem manifestações extracutâneas (104).
No Brasil, as primeiras descrições do lúpus foram feitas por Rabelo e
9 VASCULITES Aguiar Pupo em 1930 (apud Sampaio 131) e, sem dúvida, o primeiro
estudo brasileiro mais detalhado foi feito por Sampaio (131), que descreve
já nesta época, com muita propriedade, além de outras observações, o
BUSCA
seguinte: “Algumas formas clínicas como a disseminada ou lúpus eritematoso
agudo, como já denomina nesta época, apresentam manifestações gerais, que deter-
minam um prognóstico sombrio, e já deixaram de ser um problema exclusivamente
da patologia cutânea, para se tornarem uma das mais importantes incógnitas da
patologia geral”.
Etiologia e Patogenia
A real etiologia do lúpus eritematoso continua desconhecida, porém hoje
já avançamos muito neste aspecto, e, conhecendo muitos destes fatores
envolvidos na gênese da doença, permitimo-nos afirmar o seu aspecto
PREFÁCIO multifatorial (3, 9, 20, 22, 38, 46, 56, 84, 163).
A herança genética é nítida, quando observamos a coincidência de
AGRADECIMENTOS casos familiares: a associação da deficiência congênita de alguns fatores
do complemento, em especial da fração C2, com o lúpus eritematoso no
O AUTOR paciente e em familiares; maior incidência de auto-anticorpos, em espe-
cial, fator antinúcleo (FAN) em familiares sadios de pacientes portadores
da doença.
AUTOR
Os antígenos de Histocompatibilidade (58, 63) com HLA-B8, nos
portadores da doença e nos familiares e nas outras doenças do grupo das
AUTOR colagenoses. O HLA-B8, na verdade, é a expressão do equilíbrio entre as
frações dos antígenos HLA-Dr2 e DQ3 e, por isso, estes últimos são também
INTRODUÇÃO ÀS
citados como envolvidos na gênese das colagenoses, em especial para o
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S lúpus eritematoso.
O envolvimento Hormonal (10, 150), ainda não devidamente com-
provado, mas provavelmente atuante na doença, o que explicaria a alta
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) incidência no sexo feminino – mesmo com níveis hormonais normais
– assim como a evolução benigna, quando acomete o sexo masculino.
Supõe-se que a testosterona atue como elemento protetor da doença
5 DERMATOMIOSITE
– esta suposição suporta-se por experimentos laboratoriais, que mostram
que camundongos, com lúpus eritematoso induzido, evoluem muito bem
quando submetidos à terapia com testosterona e seus derivados. Outro
6 ESCLERODERMIA
fator é a maior probabilidade de agravamento da doença durante gestação,
quando os níveis estrogênicos se elevam.
Estes fatores intrínsecos interagem com outros elementos, principal-
7 S. DE SJÖGREN
mente a Radiação Ultravioleta A (UVA), stress, traumas físicos, drogas,
infecções virais, ambientais, desencadeando, ou não, a doença, de acordo
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
com a predisposição de cada um (49, 73, 82, 91, 96, 97, 102, 106, 121, 155).
Dentre estes elementos, a radiação UVA (ultravioleta A) é a mais notável
e está envolvida, diretamente, nos mecanismos de exposição de auto-antí-
9 VASCULITES genos na superfície de queratinócitos, desencadeando a formação de auto-
anticorpos nos pacientes predispostos. A radiação UVA, incidindo sobre
os queratinócitos, naturalmente, faz com que ocorra um dano ao DNA,
BUSCA
que deveria ser automaticamente reparado pela ação das proteínas p53 e
p51. No entanto, em pacientes predispostos há um aumento da proteína
p53, deslocando o mecanismo de mitose reparadora, perpetuando o erro
do DNA, o que leva a apoptose dos queratinócitos. Durante o mecanismo
de apoptose, o aumento da permeabilidade da membrana celular expõe
os elementos nucleares e citoplasmáticos para células apresentadoras de
antígenos circulantes. Estes “antígenos específicos” intranucleares e intra-
citoplasmáticos expostos são reconhecidos e processados pelos macrófa-
gos, com a produção de interleucina 1 (IL-1) e fator de necrose tumoral
(TNF). A primeira, por si só, é capaz de estimular a produção de linfócitos
B, a partir do estímulo de linfócitos TH1 e iniciar o processo de formação
PREFÁCIO de auto-anticorpos e o segundo (TNF), que é responsável pelos estados
febris inespecíficos – prôdromos, em geral. Estas estruturas intracelulares
AGRADECIMENTOS processadas seguem ainda uma segunda via: são apresentadas para os
linfócitos T helper, que reconhecem sua antigenicidade, aumentam a sub-
O AUTOR
população de linfócitos Th1 e Th2, estimulam a síntese de Interleucina 2
(3, 12, 102) e interferon gama, que são capazes de estimular a imunidade
humoral, levando à formação de auto-anticorpos específicos, sendo esta
AUTOR a via mais competente na formação de auto-anticorpos. Estes complexos
antígeno-anticorpos formados tornam-se circulantes e/ou depositam–se
AUTOR
nos diferentes tecidos e causam as conseqüentes lesões do lúpus eritema-
toso. Esquemas I, II e III.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
ETIOPATOGENIA DOS AUTO-ANTICORPOS
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) APOPTOSE
Radiação Reparo do DNA
5 DERMATOMIOSITE Citotóxica (UVA)
DNA
6 ESCLERODERMIA
p53 ¨ p51 ¨ G1/G2/M ¨ Falha reparo DNA
¨
7 S. DE SJÖGREN
¨
HLA Exposição de antígenos APOPTOSE
Ag. Externos
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
C4?
AUTO-ANTICORPOS
NÃO AUTO-ANTICORPOS
9 VASCULITES
Esquema I: Modelo para a ação da UVA induzindo a apoptose

BUSCA
APOPTOSE
Antígenos Específicos
Macrófagos
Linf T
Helper
Th1 Th2
IL1/IL2 IL4
IFg IL6 / IL5
PREFÁCIO IL10
AGRADECIMENTOS Cels. B
O AUTOR AUTO-ANTICORPOS
Esquema II: demonstra reconhecimento de estruturas intracelulares

AUTOR
Expostas devido a apoptose e seu reconhecimento pelos linfócitos com posterior
indução a síntese de auto-anticorpos.
AUTOR
Proteínas nucleares,
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Antígeno citoplasmáticas: DNA,
RNP, Sm, Ro, La...
Endotoxinas
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) Macrófago TNF Pirógenos

Ragentes Fase Aguda
IFg
IL-1
5 DERMATOMIOSITE
IL-4
Cel.B
CD4 (Helper) TH2 IL-6
6 ESCLERODERMIA IL-5
TH1 (+)IFg
(+)IL-2 Anticorpos
7 S. DE SJÖGREN
Anti DNA
SM
SÍNDROME DOS ANTICORPOS RNP
8 ANTIFOSFOLÍPIDES LA...
Esquema III: Modelo final demonstrando apresentação dos autoantigenos, sua

9 VASCULITES identificação e exposição aos linfócitos, indução imunológica via interleucinas e es-
tímulo dos linfócitos B com a produção dos auto-anticorpos (Anti DNA, Sm, etc).
TNF – Fator necrose tumoral
BUSCA
Para que os auto-anticorpos formados estabeleçam uma condição pato-
lógica, é necessário que alguns fatores, tanto endógenos como exógenos,
interajam: assim, uma seqüência lógica de acontecimentos como a pre-
disposição genética (HLA) interagindo com agentes externos (drogas,
UVA, vírus, bactérias e fatores desconhecidos) desencadeia a apoptose e a
conseqüente exposição dos auto-antígenos, que em seguida são apre-
sentados para os linfócitos T e B (68), que podem eliminar diretamente
os antígenos – quando não ocorre a doença – ou terem a resposta imuno-
lógica persistente – persistência imunológica; a partir daí, é necessário
que a tolerância imunológica do paciente em reconhecer o antígeno
seja quebrada e mediada por receptores Ig na célula B e receptores Tcr das
PREFÁCIO células T. A interação destes dois sistemas resulta na quebra, ou não, da
tolerância imunológica, que sendo quebrada, tem-se o caráter patológico
AGRADECIMENTOS estabelecido. Estas respostas imunes são clonadas e expandidas em células
de memória T e B e dirigidas contra “self antígenos” (127).
O AUTOR
Assim, a partir destes mecanismos complexos e na dependência do “self
antígeno” exposto, será formado o respectivo auto-anticorpo levando às
conseqüentes disfunções. A disfunção estabelecida estará na dependência
AUTOR da qualidade do complexo antígeno-anticorpo formado, levando a conse-
qüências e auto-anticorpos diferentes, por exemplo:
AUTOR
Anticorpo anti Ds-DNA: grande probabilidade de acometimento
renal.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S Anticorpo anti Ro-ssA: lúpus neonatal/fotossensibilidade.
Anticorpo anti Sm: marcador específico de lúpus eritematoso sistêmico;
provável doença benigna.
Anticorpo anti MA: maior probabilidade de lesão neurológica.
Anti JO 1: doença sistêmica muscular-dermatomiosite.
5 DERMATOMIOSITE Anti ss-DNA: maior probabilidade de a colagenose tornar-se
sistêmica.
Anti Scl-70: maior probabilidade de esclerodermia sistêmica etc.
6 ESCLERODERMIA
Outros fatores envolvidos em situações especiais na etiopatogenia da
doença deverão ser notados. Em relação ao meio ambiente, nos dias de
7 S. DE SJÖGREN
hoje, começam a ganhar importância as substâncias de alto peso molecular
como os vinis, epóxi, resinas e óleos pesados, no contato com os indiví-
SÍNDROME DOS ANTICORPOS duos, desencadeando o lúpus eritematoso (correlação melhor observada
8 ANTIFOSFOLÍPIDES no desencadeamento da esclerodermia ocupacional) ou piorando uma
doença preexistente. Começam-se também as referências a alimentos
9 VASCULITES transgênicos, como potencialmente capazes de desencadear algum tipo
de reação auto-imune, através do estímulo à apoptose, porém ainda nada
definitivamente comprovado.
BUSCA
Outros fatores a serem considerados, nos dias de hoje, são quanto à
utilização de implantes cutâneos dérmicos ou subcutâneos, com a fina-
lidade estética para correção de sulcos e rugas. Dentre os vários dispo-
níveis, os mais usados são os derivados do ácido hialurônico e silicones,
todos formalmente contra-indicados para pacientes portadores de lúpus
eritematoso, dada a possibilidade de vir a estimular produção de auto–an-
ticorpos, devido à antigenicidade destas substâncias, hoje relacionadas
como potenciais desencadeadoras da doença, em pacientes predispostos.
Do mesmo modo, estão contra-indicados em portadores de escleroder-
mia, s. de Sjögren, artrite reumatóide, dermatomiosite e qualquer outra
doença auto-imune.
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR Quanto às manifestações cutâneas, o lúpus eritematoso é dividido em
(51, 75, 134, 135, 138, 139):
AUTOR
Lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC).
AUTOR Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECSA).
Lúpus eritematoso cutâneo agudo (LECA).
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Qualquer uma destas formas pode representar a doença sistê-
mica e, quando ocorrer, a melhor denominação será lúpus erite-
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) matoso sistêmico, com lesão cutânea tipo crônico, subaguda ou
aguda. A forma cutâneo-crônica representaria o pólo benigno da doença
com menor probabilidade de evolução para doença sistêmica, passando pela
5 DERMATOMIOSITE forma subaguda, intermediária, com aproximadamente 50% de possível
sistematização da doença e culminando com o subtipo cutâneo agudo,
considerado, sempre, uma doença sistêmica (164).
6 ESCLERODERMIA As expressões cutâneas iniciais, via de regra, mantêm-se durante todo
o curso da doença, isto é, se a manifestação cutânea inicial foi de lesão
discóide (LECC), ela tende a recidivar sempre com o mesmo padrão de
7 S. DE SJÖGREN lesão cutânea, da mesma forma com a lesão cutânea subaguda e aguda;
porém, há a possibilidade de outras manifestações cutâneas compatíveis
SÍNDROME DOS ANTICORPOS e concomitantes com o lúpus eritematoso, por exemplo: lesão discóide e
8 ANTIFOSFOLÍPIDES vasculite, lesão discóide e paniculite, lesão discóide e púrpuras etc.
As alternâncias de padrões de lesão cutânea (cutâneo-crônico, subagu-
do, agudo) durante a evolução da doença não são a regra, e acontecem,
9 VASCULITES
principalmente, quando o lúpus eritematoso se manifesta em adultos
jovens.
BUSCA
1 Lúpus eritematoso cutâneo crônico – LECC
1 A 29 (16, 19, 22, 32, 35, 44, 105, 112, 116, 124, 145, 163, 165)
Representado pela lesão discóide, que se caracteriza por eritema, infil-

tração, escamas aderidas e, às vezes, com espículas córneas, que penetram
os folículos pilo-sebáceos e evoluem, deixando área atrófica cicatricial e
telangectasias. As lesões tendem a evoluir de maneira centrífuga com
lesão residual atrófica hipo ou hipercrômica central e persistência de ati-
vidade nas bordas, isto é, eritema e infiltração. Por vezes, as bordas são
hipercrômicas.
As lesões iniciam-se por pápula ou placa eritematosa de tamanho va-
PREFÁCIO riável e infiltrada, que vai assumindo o aspecto discóide, progressivamente,
a partir do seu centro. Acometem principalmente área fotoexposta:
AGRADECIMENTOS
têm uma predileção pelo pavilhão auricular, considerado uma
localização muito sugestiva da doença;
O AUTOR
na face, a região malar bilateral, caracterizando a disposição em asa
de borboleta;
AUTOR
em áreas pilosas, como couro cabeludo, pode deixar uma alopecia
PACIENTES ESTUDADOS E cicatricial;
AUTOR palmas das mãos e plantas dos pés;
com certa freqüência, as semimucosas labiais e tarsais.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Na mucosa oral têm sido descritas (156) algumas lesões circulares erite-
matosas, com centro esbranquiçado e deprimido no palato duro ou púrpura
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) palatina, como característica desta forma cutânea do lúpus, porém prefere-
se considerar lesões do palato duro como sinal de probabilidade de doença
sistêmica. A mucosa tarsal (93), quando acometida, mostra um eritema vivo
5 DERMATOMIOSITE quase sangrante e a atrofia é demonstrada por depressão da superfície e
perda de cílios. A semimucosa labial e a nasal também podem apresentar
eritema vivo, descamação esbranquiçada superficial e atrofia (93, 95).
6 ESCLERODERMIA Esta forma clínica do lúpus eritematoso cutâneo crônico também
atinge áreas cobertas e, às vezes, inicia-se no tecido subcutâneo, quando
passamos a denominar de lúpus eritematoso cutâneo crônico profundo
7 S. DE SJÖGREN (18, 60,109, 110, 112, 123), termo preferível à paniculite lúpica, que representa
melhor a forma sistêmica da doença. Na cicatrização do tecido subcutâneo
SÍNDROME DOS ANTICORPOS a calcinose é possível.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES O LECC apresenta algumas variantes (17, 18, 53, 67, 119), como a forma
hipertrófica ou verrucosa, onde a infiltração na base da lesão é exuberante
e as escamas tornam-se muito grosseiras; esta forma atinge, com mais
9 VASCULITES
freqüência, uma faixa etária mais elevada, acima de 40 anos, quando a
possibilidade de doença sistêmica é menor. Costuma ser mais comum em
BUSCA
áreas de extensão como os antebraços e o dorso do nariz. A variante túmida
– lúpus túmido (75) – caracteriza-se por lesão, com aspecto urticariforme,
porém mais consistente e edematosa, formando uma placa em área de
fotoexposição. Uma outra variante são os pequenos nódulos eritematosos
(33,94), Chilblain lúpus, que surgem após trauma ou exposição ao frio, sobre
protuberâncias ósseas, em especial dedos das mãos e pé e, na sua evolução,
tendem a apresentar-se como lesão discóide, causando um grande descon-
forto para o paciente. Em geral, as lesões do LECC são assintomáticas, porém
alguns pacientes referem prurido e mesmo dor, provavelmente muito mais
influenciados pelo aspecto estético visível das lesões.
O LECC é caracterizado como localizado, quando acomete apenas o
PREFÁCIO segmento cefálico e como disseminado (105), quando no segmento cefálico
e além dele, independente do número de lesões. As formas disseminadas
AGRADECIMENTOS cursam com alguma sintomatologia geral, como artralgias discretas, mal-
estar, indisposição e, mais raramente, estado febril quando as lesões são
O AUTOR
muito extensas e quando o paciente se expõe ao sol de maneira prolon-
gada. Não existe correlação exata entre a extensão da lesão cutânea com
a maior probabilidade de representar doença sistêmica. Porém, as formas
AUTOR disseminadas parecem ter maior chance de representá-la.
O LECC é a forma clínica que menos representa a doença sistêmica, varian-
AUTOR
do de 5 a 20%, de acordo com diferentes grupos populacionais estudados.
Nota do autor: Minha casuística mostra 7,5% de pacientes com LECC

INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
representando doença sistêmica, em algum momento da sua evolução.
Os sinais que mostram maior probabilidade de doença sistêmica neste

4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) grupo são: doença familiar, consumo de complemento em algum momento
da evolução da doença, deficiência congênita da fração C2 do complemento,
anticorpo anti ss-DNA (anti DNA de hélice simples), alteração hematoló-
5 DERMATOMIOSITE gica como leucopenia e anemia, além de febre constante demonstrável e
lesão mucosa (94).
Existe a possibilidade da lesão discóide surgir a qualquer momento,
6 ESCLERODERMIA
também durante a evolução de uma doença sabidamente sistêmica.
Esta forma cutânea do lúpus eritematoso tem como diagnóstico dife-
rencial: morféia, devido a áreas atróficas cicatriciais; pseudopelada de Brocq
7 S. DE SJÖGREN
e líquen plano pilar, no couro cabeludo; líquen plano actínico, líquen plano
hipertrófico e também algumas formas exuberantes de rosácea.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES 2 Lúpus eritematoso cutâneo subagudo – LECSA
30 A 41 (20, 30, 41, 45, 48, 88, 117, 120, 138, 141, 142, 143)
9 VASCULITES Esta forma do lúpus eritematoso possui como uma das principais ca-
racterísticas a fotossensibilidade – mais de 80% das lesões são em áreas de
fotoexposição e do tipo:
BUSCA
Pápulo-escamoso ou psoriasiforme: eritema e infiltração, associados
a uma descamação, que lembram a escama da psoríase, porém mais
aderida e em pequenas placas, não mostrando atrofia quando a escama
é removida.
Anulares policíclicas: bordas eritemato-infiltradas, com centro
esmaecido – um aspecto que lembra eritema polimorfo.
As lesões subagudas expressam-se ainda de maneira predominantemente

telangectásica ou pápulo-infiltrada, com telangectasias. Estas pápulas, quan-
do coalescem, formam placas, preferencialmente em áreas de fotoexposição.
Uma característica marcante da forma subaguda é a exuberância do aspecto
PREFÁCIO infiltrativo e ausência de atrofia. Em geral, estas lesões, quando involuem,
não deixam cicatrizes definitivas, exceto hipocromias reversíveis. Raramente
AGRADECIMENTOS acometem o couro cabeludo e as telangectasias periungueais são freqüentes,
significando maior probabilidade de doença sistêmica.
O AUTOR A probabilidade desta forma cutânea do lúpus eritematoso representar
a doença sistêmica ou vir a representar é de cerca de 50% dos pacientes,
de acordo com diferentes autores. Na minha casuística, chegou a 35% dos
AUTOR
pacientes. Esta é a forma clínica que mais atinge as crianças e é a expressão
cutânea que caracteriza o lúpus eritematoso neonatal. Pode vir acompa-
AUTOR nhada de sintomatologia sistêmica, como artralgias, mal-estar, indisposição
aos moldes do LECC e estado febril mais freqüente.
INTRODUÇÃO ÀS Esta forma clínica está mais associada à deficiência congênita da fração
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S C2 do complemento. A associação de doença familiar também é mais
freqüente e classicamente é caracterizada pelo anticorpo anti RO-ssA e
LA-ssB, além do antígeno de histocompatibilidade HLA-Dr3 e DQ2. Tais
características marcam a maior possibilidade desta forma cutânea do lúpus
representar ou vir a representar doença sistêmica, assim como também alte-
rações hematológicas, principalmente leucopenia e anemia persistente.
5 DERMATOMIOSITE
Em 1963, Rowel descreveu uma associação de lúpus eritematoso com
eritema polimorfo e denominou-a síndrome de Rowell, relacionando aos
anticorpos anti Ro e anti La, além de fator reumatóide. Provavelmente,
6 ESCLERODERMIA
Rowell estava descrevendo este subtipo de lúpus eritematoso – lúpus
eritematoso cutâneo subagudo, com lesões anulares e policíclicas, com
7 S. DE SJÖGREN a presença dos seus marcadores imunológicos (Ro-ssA e LA-ssB) (65, 100,
163). Estas lesões eritematosas, infiltradas e policíclicas ocorrem em surtos
de agudização e mantêm-se durante as primeiras 6 semanas com imuno-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
fluorescência direta negativa, que é peculiar nas lesões recentes de lúpus
eritematoso, e que deve ter contribuído para a descrição da então síndrome
de Rowell, hoje apenas citada como um fato histórico.
9 VASCULITES Como diagnóstico diferencial incluem-se as rosáceas, infiltração linfoci-
tária de Jessner-Kannof, linfocitoma cútis, sarcoidose, psoríase, granuloma
anular e eritema multiforme.
BUSCA
Além dos auto-anticorpos anti RO-ssA e LA-ssB, que caracterizam a
forma subaguda do lúpus eritematoso, outros auto-anticorpos eventual-
mente estão presentes, sem que tenham significado de doença sistêmica
como FAN, com padrões de depósitos diferentes do periférico e homogêneo
(em geral pontilhado) e, inclusive com altos títulos – acima de 1/200 por
exemplo – além da possibilidade de positividade de anticorpos anti ss-DNA
(hélice simples) e anti U1-Rnp. A ocorrência de mais de uma classe de
auto-anticorpo concomitantemente, ou em momentos diferentes, dentro
do mesmo ano de observação, aponta para a alta probabilidade de doença
sistêmica.
A possibilidade de o lúpus eritematoso cutâneo subagudo vir a repre-
PREFÁCIO sentar uma doença sistêmica, gira em torno de 50% dos pacientes, ocor-
rendo em qualquer momento da evolução da doença.
AGRADECIMENTOS
3 Lúpus eritematoso cutâneo agudo – LECA.
42 A 53 (21, 25, 27, 35, 38, 54, 63, 70, 78, 158)
O AUTOR
Esta forma cutânea do lúpus eritematoso representa sempre doença sis-
AUTOR têmica, que, inicialmente, pode não estar instalada, mas invariavelmente
evolui para sistematização. Na maioria das vezes, as lesões iniciam-se
PACIENTES ESTUDADOS E depois de prolongada exposição solar e, mais raramente, após a inges-
AUTOR tão de drogas, como procainamida, hidralazida ou isoniazida, quando
o paciente passa a apresentar eritema vivo pouco infiltrativo, em áreas
INTRODUÇÃO ÀS de fotoexposição, principalmente região malar bilateral, apresentando
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S a típica lesão em asa de borboleta e na porção superior do tronco. Estas
lesões raramente apresentam uma descamação e, quando ocorre, é fina
e discreta.
Outras manifestações do LECA:
5 DERMATOMIOSITE queda constante de cabelos, mostrando uma alopecia difusa, sem sinais
inflamatórios;
telangectasias periungueais, freqüentemente;
6 ESCLERODERMIA
lesões morbiliformes, ou pequenas lesões infiltradas isoladas em áreas
de fotoexposição;
7 S. DE SJÖGREN pequenas ulcerações, petéquias e púrpuras no palato duro;
lesões líquen-like na mucosa julgal;
SÍNDROME DOS ANTICORPOS edema de pálpebras e hiperemia conjuntival e labial. Estas lesões, via
8 ANTIFOSFOLÍPIDES de regra, vêm sempre acompanhadas de sintomatologia sistêmica como
febre, mal-estar geral, indisposição e artralgias;
9 VASCULITES variante bolhosa, quando surgem pequenas bolhas, que coalescem,

formando uma bolha maior e tensa, em geral numa pele aparentemente
íntegra.
BUSCA
O diagnóstico diferencial deste subtipo de lúpus cutâneo deve incluir as
dermatoses virais febris, dermatomiosite, infiltração linfocitária de Jessner,
penfigóide bolhoso e até algumas formas reacionais de Hanseníase.
Em geral, já existem, nestes pacientes, alterações laboratoriais signific-
ativas, que permitem o diagnóstico de doença sistêmica.
Ainda dentro das manifestações cutâneas devemos considerar as
possibilidades da presença de Paniculite lúpica ou lúpus eritematoso
profundo, além de manifestações cutâneas inespecíficas, porém muito
frequentes.
• Paniculite lúpica/Lúpus eritematoso profundo

PREFÁCIO
54 A 55 O acometimento do tecido adiposo no lúpus eritematoso (18, 35, 123)
ocorre tanto na doença sistêmica, quando prefiro denominar paniculite
AGRADECIMENTOS
lúpica propriamente dita, como na doença cutânea, que denomino lúpus
eritematoso cutâneo profundo. Não obstante, os dois termos têm sido
O AUTOR utilizados para demonstrar a doença no tecido adiposo, independente da
sua forma, se cutânea ou sistêmica.
AUTOR As lesões caracterizam-se por nódulos palpáveis, na maioria das vezes
assintomáticos e de tamanhos variáveis, com ou sem lesão cutânea adja-
PACIENTES ESTUDADOS E cente, típica de lúpus eritematoso. A pele que recobre os nódulos mostra,
AUTOR ou não, leve retração. A paniculite pode preceder, por anos, o aparecimento
de lesões cutâneas típicas do lúpus eritematoso ou outros sintomas carac-
INTRODUÇÃO ÀS terísticos. As regiões mais envolvidas são face, braços e coxas. Os nódulos
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S subcutâneos, isolados, tornam bastante difícil o diagnóstico de paniculite
lúpica, pois o aspecto clínico se sobrepõe às paniculites em geral. Estas
lesões evoluem com freqüência para calcinoses, principalmente quando
se localizam próximo às articulações e passam a ser dolorosas, raramente
ulcerando-se.
5 DERMATOMIOSITE A paniculite lúpica e o lúpus eritematoso cutâneo profundo dife-
renciam-se do eritema nodoso (quadro reacional eventualmente presente
nos pacientes com LES) por serem persistentes, não evoluírem em surtos,
6 ESCLERODERMIA melhor delimitados à palpação, pouco doloridos, com a pele sobrejacente
levemente retraída e têm como localização preferencial face, braços e coxas
além da possibilidade de calcificar-se.
7 S. DE SJÖGREN O diagnóstico histopatológico impõe-se na suspeita clínica desta variante
do lúpus eritematoso, sendo muitas vezes difícil para o patologista decidir
entre o diagnóstico de eritema nodoso e paniculite lúpica ou lúpus erite-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
matoso profundo, principalmente se a lesão ocorrer no terço inferior da
perna. Quando se surpreende uma paniculite septal típica, o diagnóstico de
lúpus eritematoso pode ser estabelecido, porém nem sempre conseguimos
9 VASCULITES a biópsia no momento adequado, pois na maioria das vezes, a inflamação
já não está mais restrita aos septos lobulares.
BUSCA
• Manifestações Cutâneas Inespecíficas
56 A 63 Muitas manifestações cutâneas não são caracterizadas histologicamente
como lúpus eritematoso (35, 38, 40, 122, 163), porém fazem parte do quadro
clínico da doença, principalmente na sua expressão sistêmica, como:
Vasculites.
Púrpuras palpáveis e urticária vasculite.
Livedo reticular, fenômeno de Raynauld, eritromelalgia.
Eritema nodoso recorrente.
Alopecia difusa, eflúvio telógeno.
PREFÁCIO Esclerodactilia.
Calcinose cutânea.
AGRADECIMENTOS
Lesões bolhosas.
O AUTOR
Telangectasias periungueais.
Tromboflebites.
AUTOR As vasculites são mais características quando se iniciam pelas extre-
midades dos dedos das mãos e artelhos, mostrando-se inicialmente como
PACIENTES ESTUDADOS E pontos eritemato-purpúricos, dolorosos principalmente no inverno e evo-
AUTOR luem para um ponto de necrose central e atrofia subseqüente. Em geral,
há telangectasias periungueais evidentes e, via de regra, são manifestações
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
de sistematização da doença.
As púrpuras palpáveis, que são a expressão clínica mais comum da vasculite
leucocitoclástica, têm no lúpus eritematoso uma das suas prováveis etiolo-
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) gias e não é raro que sejam as primeiras manifestações do lúpus eritematoso
sistêmico. Presentes em pacientes com lesão de lúpus eritematoso cutâneo,
é um sinal clínico inequívoco de sistematização da doença. Dentro dos 50%
5 DERMATOMIOSITE dos pacientes com vasculite leucocitoclástica, cujo diagnóstico etiológico é
determinado, 28% destes casos definem-se como lúpus eritematoso sistêmico.
(vide capítulo 9).
6 ESCLERODERMIA O aparecimento de lesões purpúricas em todo o tegumento, mais
freqüentes nos membros superiores e inferiores, assintomáticas, não se
relacionando com a fotoexposição, de aparecimento progressivo e conco-
7 S. DE SJÖGREN mitantes com quadros de tromboflebites, em geral, estão relacionadas aos
anticorpos antifosfolípides – associação muito freqüente e provável nos
SÍNDROME DOS ANTICORPOS portadores de lúpus eritematoso sistêmico.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES As lesões de urticária vasculite caracterizam-se por pequenas e nume-
rosas urticas, pouco pruriginosas, duradouras, persistentes por até mais
de 72 horas e assumem, ou não, característica purpúrica. Sintomas como
9 VASCULITES
artralgias, sensação febril e astenia eventualmente acompanham o quadro,
e reforçam a possibilidade de sistematização da doença.
BUSCA
O fenômeno de Raynauld é um sinal de mau prognóstico, podendo
preceder, em muito tempo, o aparecimento de outras manifestações, que
levam ao diagnóstico de doença sistêmica, assim como a eritromelalgia.
O livedo reticular (8) é um marcador de maior possibilidade de o paciente
vir a desenvolver uma colagenose – em especial o lúpus eritematoso e
esclerodermia sistêmica, além da síndrome dos anticorpos antifosfolípi-
des – mas não significa diagnóstico de lúpus eritematoso ou mesmo de
outras doenças correlatas. É observado em familiares sadios de pacientes
portadores de lúpus eritematoso e esclerodermia sistêmica, mais evidente
no inverno, às vezes persistente e considerado um sinal precoce ou de
eminência de colagenose, principalmente na mulher jovem.
PREFÁCIO As alopecias difusas, causadas por um eflúvio telógeno acentuado, asso-
ciadas a um cabelo mais fino e quebradiço, são um dos sinais que podem
AGRADECIMENTOS marcar atividade da doença sistêmica (114). Observadas, em geral, em fases
de atividade da doença, principalmente nas mulheres.
O AUTOR
A esclerodactilia marca, em geral, as associações de colagenoses, prin-
cipalmente esclerodermia e lúpus eritematoso ou esclerodermia e artrite
reumatóide. Pode ser a única manifestação clínica da esclerodermia asso-
AUTOR ciada a outras lesões ou sintomas que levam ao diagnóstico de lúpus e/ou
artrite reumatóide. Geralmente marcadora de doença sistêmica, é comum
AUTOR
também observar vasculites de extremidades associadas, principalmente
no inverno, ou quando há exposição a temperaturas frias.
As lesões calcificadas – calcinoses cutâneas – são decorrentes das le-
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
sões da derme profunda e hipoderme, portanto das paniculites lúpicas
e ou do lúpus eritematoso profundo. Inespecíficas, representam tanto a
evolução de diferentes tipos de paniculites (inclusive as não relacionadas
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) a colagenoses) como o LEC e o LES. As calcinoses primárias idiopáticas
sinalizam um LES precoce ou outras colagenoses, cursando sem uma
paniculite prévia ou agressão local. Independentes das formas iniciais
5 DERMATOMIOSITE das calcinoses, partículas calcificadas superficializam-se e são expelidas
através da pele; ou a lesão sofre uma infecção secundária, levando à sa-
ída de material purulento. Estas lesões primárias ocorrem em qualquer
6 ESCLERODERMIA área do tegumento.
Lesões bolhosas devem ser avaliadas com cautela. Quando surgem sobre
ou próximas de lesão discóide típica denominamos de lúpus eritematoso
7 S. DE SJÖGREN
cutâneo com bolha, cujo substrato anatomopatológico é representado
por uma exuberante degeneração vacuolar da zona da membrana basal.
SÍNDROME DOS ANTICORPOS Quando surgem sobre pele aparentemente normal, em geral em áreas
8 ANTIFOSFOLÍPIDES fotoexpostas e sem aspecto inflamatório ao seu redor, acompanhadas de
mal-estar vago, febre e dores articulares, são caracterizadas como uma
doença cutânea aguda – lúpus eritematoso cutâneo agudo – que sem-
9 VASCULITES
pre representa doença sistêmica e possui substrato anatomopatológico
típico, isto é, bolha subepidérmica repleta de neutrófilos.
BUSCA
As telangectasias periungueais são sinais importantes, principalmente
quanto ao prognóstico do lúpus eritematoso. O aumento do número de
capilares periungueais marca maior predisposição do paciente desenvolver
uma colagenose e ou maior probabilidade de evoluir para uma doença
sistêmica. São também notadas em familiares sadios de pacientes porta-
dores de colagenoses. Hoje, a avaliação da telangectasia é feita apenas ob-
servando-a em toda extensão matricial periungueal e a descrição dos seus
aspectos morfológicos é desnecessária. Exceto nos pacientes portadores de
diabetes insulinodependentes, não foram verificados números significativos
de capilares periungueais em outras doenças, portanto considerados um
sinal muito sugestivo de colagenoses, em especial de lúpus eritematoso,
PREFÁCIO esclerodermia e artrite reumatóide.
AGRADECIMENTOS
Manifestações Sistêmicas (56, 127, 157, 158, 161, 163)
O AUTOR Dentre as manifestações sistêmicas do lúpus eritematoso, as mais co-
muns são a febre, a artralgia e a artrite, com acometimento de 90% dos
pacientes. A pele vem logo a seguir, com 85% e o envolvimento renal é
AUTOR
de aproximadamente 60%. Linfoadenopatia em 50%, principalmente em
jovens e pré-puberes. O sistema cardiorrespiratório e o SNC são acome-
AUTOR tidos em 25%, o gastrintestinal em menos de 20%, seguido de 15% de
hepatomegalia e 10% esplenomegalia.
INTRODUÇÃO ÀS As manifestações inespecíficas como fraquezas, astenias, dores muscu-
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S lares, sonolências e febrículas vespertinas decorrem da anemia e, em grande
parte, acompanham a doença sistêmica, e representam sinais precoces de
sistematização da doença. Maior atenção ao diagnóstico de lúpus erite-
matoso sistêmico deve ser a dada à mulher em idade fértil que apresente
estes sintomas, sem outra causa aparente.
5 DERMATOMIOSITE
1. Articulações: a freqüência maior é o comprometimento das pequenas
articulações, não descartando, porém as grandes. As lesões podem ser
6 ESCLERODERMIA deformantes, tipo artrite, ou apenas artralgias, que na maioria das vezes
são mais acentuadas pela manhã e tendem a melhorar no decorrer do
dia. A articulação têmporo-mandibular também é acometida.
7 S. DE SJÖGREN Miopatias: fraqueza muscular e dores musculares acometem quase
30% dos pacientes, nas fases de atividade da doença, principalmente
os grupos de músculos proximais, o que faz diagnóstico diferencial
8 ANTIFOSFOLÍPIDES com dermatomiosite. As miosites são freqüentes, manifestando-se com
dores nos grupos de músculos afetados.
2. Renais: as manifestações renais são as lesões que norteiam o
9 VASCULITES
prog nós ti co da maioria dos pacientes com LES. As alterações
histológicas do tecido renal são evidentes, mesmo antes do
BUSCA
aparecimento de proteinúria ou alterações do clearence de creatinina
ou uréia. Supõe-se que 100% dos pacientes com doença sistêmica,
que em algum momento da sua evolução apresentaram consumo de
complemento total e ou de suas frações, já sejam portadores de lesões
histológicas mínimas do tecido renal, quando são avaliados pela
microscopia eletrônica. Porém, a tendência atual é realizar a biópsia
sempre que houver suspeita de lesão renal, mesmo que mínima, ou
quando houver proteinúria e/ou alterações significativas do clearence
de creatinina/uréia associadas, ou não, aos anticorpos anti Ds-DNA,
além do consumo de complemento (total ou frações). A doença renal
geralmente acontece dentro dos primeiros 3 anos de evolução e tende
PREFÁCIO ser mais grave quanto mais jovem for o paciente. Em alguns grupos
estudados, a raça negra parece cursar com maior gravidade. A forma
AGRADECIMENTOS mais comum da nefrite lúpica é a glomerulonefrite difusa proliferativa
– classe IV da classificação da OMS e inclusive a de pior prognóstico;
a glomerulonefrite lúpica membranosa é o tipo de nefrite de melhor
O AUTOR
prognóstico e também comum nos pacientes com LES, embora alguns
possam desenvolver síndrome nefrótica. A persistência de albuminúria
AUTOR e hematúria pode ocorrer por muito tempo, mesmo após a remissão
do quadro renal. Uma nefrite lúpica silenciosa (agressão renal, sem
AUTOR
a exteriorização clínica ou laboratorial indireta, como proteinúria,
aumento da uréia e creatinina ou sedimento urinário) nos pacientes
com doença sistêmica, instala-se rápida e insidiosamente de maneira
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
bastante grave – daí a importância de monitorizar muito bem os
pacientes, com evidência de doença sistêmica e a qualquer sinal
indireto de compromisso renal, como consumo de complemento,
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) positividade de anticorpo anti Ds-DNA, aumento de densidade urinária
etc, devem ser submetidos à biópsia renal para um diagnóstico precoce
e tratamento imediato.
5 DERMATOMIOSITE 3. Hematopoiético: as alterações mais encontradas são leucopenia
e anemia persistente, que não respondem aos antianêmicos
convencionais e, na ausência de sangramentos macro ou microscópicos
6 ESCLERODERMIA em mulheres jovens, a possibilidade de lúpus eritematoso impõe-se.
Este padrão de anemia eventualmente precede em muito tempo
ao aparecimento clássico do lúpus eritematoso sistêmico, ou pode
7 S. DE SJÖGREN caracterizar-se como uma das únicas formas de atividade da doença.
É possível que a leucopenia persistente preceda, em tempo variável, ao
SÍNDROME DOS ANTICORPOS surgimento da doença sistêmica, e, em mulheres jovens é um alerta para
8 ANTIFOSFOLÍPIDES a probabilidade de sistematização. Em algumas situações, é o único
sinal de atividade da doença; assim como quanto à trombocitopenia
e à plaquetopenia.
9 VASCULITES
4. Cardiopulmonares: a pericardite é a manifestação mais freqüente e
leva ao tamponamento cardíaco, necessitando de aspiração de alívio.
BUSCA
A clássica endocardite de Libman-Sacks não tem uma incidência
conhecida, já que seu diagnóstico é raramente feito através do
exame clínico – a lesão verrucosa típica desta endocardite localiza-
se próxima à válvula tricúspide. As alterações valvares tanto à direita
como à esquerda, não são comuns, assim como as de condução e do
ritmo cardíaco. Uma avaliação eletrocardiográfica e ecocardiográfica
sempre se impõe, para um exato diagnóstico. Em relação ao pulmão, a
pleurite é freqüente e em 2/3 dos casos desenvolve um derrame muitas
vezes hemorrágico. Radiograficamente, a pleura mostra-se espessada
e o envolvimento do parênquima pulmonar-pneumonite lúpica é um
acontecimento raro.
PREFÁCIO 5. Sistema Nervoso Central: a cefaléia constante e diária é a alteração
neurológica mais comum nos pacientes com LES, que já acordam,
AGRADECIMENTOS muitas vezes, com a dor que tende a piorar no decorrer do dia. Além
disso, as alterações cognitivas estão presentes, como a dificuldade
de manipular números e de lembranças recentes. As alterações da
O AUTOR
consciência ocorrem em níveis variáveis desde sonolência, torpor e
coma. As alterações do comportamento como psicoses, compulsão,
AUTOR confusão mental, e desordens da afetividade são de difícil avaliação,
quando o paciente está sob regime de altas doses de corticosteróides,
AUTOR
pois podem ser por estes induzidos. A meningite asséptica, o
enfarto hemorrágico, as neurites ópticas, a neuropatia periférica e o
pseudotumor cerebral verificam-se também, nas fases de atividade
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
da doença. Como manifestações oftalmológicas específicas, além da
neurite do nervo óptico, as vasculites retinianas são notadas, além
da xeroftalmia, que se associa, com freqüência, ao lúpus eritematoso
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) sistêmico, denotando uma s. de Sjögren associada ou denominada
secundária.
6. Gastrintestinais: anorexia, náuseas e vômitos são as queixas
5 DERMATOMIOSITE mais comuns além das conseqüências da diminuição da motilidade
esofagiana e intestinal que leva a episódios de diarréia, alternados com
obstipação.
6 ESCLERODERMIA
7. Vasculares: tais alterações parecem estar mais relacionadas
com o fenômeno de Raynauld, além dos quadros de vasculites de
extremidades já descritos. Fenômenos trombo-embólicos nos grandes
7 S. DE SJÖGREN
vasos, principalmente no plexo mesentérico, no início da doença, em
paciente acima de 60 anos devem ser considerados, da mesma forma
SÍNDROME DOS ANTICORPOS quando a doença é reagudizada nesta faixa etária, depois de um longo
8 ANTIFOSFOLÍPIDES período de estabilidade, independente de ser portador de anticorpos
antifosfolípides, ou não. Outros grandes plexos arteriovenosos também
9 VASCULITES podem ser acometidos.
BUSCA
Diagnóstico
São três os critérios diagnósticos para o lúpus eritematoso: clínico,
anatomopatológico e sorológico.
Após a suspeita clínica, é imperioso o diagnóstico laboratorial do
lúpus eritematoso, por todas suas implicações na abordagem terapêutica
e evolutiva. Por mais típica que seja a lesão clínica, é essencial sua con-
firmação através do exame anatomopatológico, que vai comprovar
o diagnóstico “sindrômico” de lúpus eritematoso e o seu envolvimento
sistêmico deve ser pesquisado sempre através das provas sorológicas espe-
cíficas e correlacionado com as manifestações clínicas. Para o diagnóstico de
PREFÁCIO sistematização da doença pode ser útil como roteiro a adoção dos critérios
propostos pela American College of Rheumathology que se baseia na presença
AGRADECIMENTOS de pelo menos quatro critérios dos onze apresentados (132):
1. Eritema malar persistente infiltrada ou não

O AUTOR
2. Lesão discóide típica
AUTOR 3. Fotossensibilidade
4. Úlceras/exsulcerações mucosas orais ou nasofaríngeas
PACIENTES ESTUDADOS E 5. Artrite não erosiva envolvendo mais de duas articulações
AUTOR
6. Serosite: pleuris, pericardite ou derrame pleural/pericárdico
7. Proteinúria persistente ou cilindrúria
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S 8. Leucopenia ou anemia hemolítica ou linfopenia ou plaquetopenia em
duas ou mais ocasiões sem outras causas aparentes
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) 9. Convulsões ou psicoses na ausência de outras causas

10. Presença de auto-anticorpos anti DNA nativo ou anti Sm e ou presença
de anticorpos antifosfolípedes por mais de 6 meses.
5 DERMATOMIOSITE 11. Presença de anticorpos antinucleares (FAN) em qualquer época na
ausência de drogas FAN indutoras.
6 ESCLERODERMIA
Os critérios apresentados são apenas um roteiro de orientação, pois é
possível estabelecer diagnóstico de doença sistêmica com apenas dois ou
7 S. DE SJÖGREN três dos critérios listados como por exemplo: Presença de Sm ou anti Ds-
DNA associado a proteinúria persistente; Leucopenia persistente com lesão
discóide e presença de FAN positivo por exemplo.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
Anatomopatológico
64 A 70 O exame anatomopatológico (1, 30, 40, 47, 59, 111, 116, 145) é muito espe-
9 VASCULITES cífico para o diagnóstico da doença e raras são as vezes que necessitamos
da imunofluorescência direta no tecido, para sua confirmação. Na minha
BUSCA
experiência, em mais de 90% (92%) o exame anatomopatológico foi
suficiente para a confirmação da doença, numa primeira biópsia. Entre
os 8% restantes, a imunofluorescência conseguiu defini-lo em 5% dos
pacientes; Quando se obtém uma segunda amostra da lesão – seja em
momentos diferentes ou de uma outra lesão – a precisão do diagnóstico
anatomopatológico chega a 97%. Assim, hoje, a análise do fragmento de
biópsia pela imunofluorescência justifica-se em raras situações.
O exame anatomopatológico do lúpus eritematoso, assim como a clí-
nica, são bastante polimorfos. A correlação anatomopatológica com o tipo
de lesão cutânea do lúpus eritematoso nem sempre é estabelecida, porém
possível.
PREFÁCIO No LECC, em geral, há a hiperqueratose com rolhas córneas folicu-
lares, eventualmente ausentes e acantose irregular exuberante associada
AGRADECIMENTOS à degeneração vacuolar da zona da membrana basal. A derme mostra-se
edemaciada, apresentando conjuntivo com degeneração basofílica. O in-
O AUTOR
filtrado inflamatório, predominantemente linfohistiocitário perivascular
e perianexial é presente tanto na derme superficial como na profunda,
podendo poupar as glândulas sudoríparas, aspecto histológico bastante su-
AUTOR gestivo. Ao utilizarmos uma coloração pelo PAS, observa-se espessamento
da membrana basal contínuo ou focal.
AUTOR
No LECSA, há evidência de ortoqueratose e a epiderme pode apresen-
tar-se acantótica. A degeneração vacuolar da zona da membrana basal é
exuberante e tende a ser contínua. A derme esta edemaciada com infiltrado
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
inflamatório linfohistiocitário perivascular intenso, chegando, às vezes, a
agredir o endotélio vascular, tanto na derme superior como na profun-
da. O espessamento da membrana basal é observado, quando coramos o
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) fragmento ao PAS, principalmente nas lesões mais antigas – acima de 6
semanas – o que não ocorre nas mais recentes.
No LECA, em geral, a epiderme esta retificada e atrófica; há dege-
5 DERMATOMIOSITE neração vacuolar da zona da membrana basal, muitas vezes intensa. A
derme mostra-se edemaciada com infiltrado inflamatório predominan-
temente perivascular intenso, tanto na derme superior como profunda,
6 ESCLERODERMIA com o endotélio vascular tumefeito e, por vezes, agredido pelo infiltrado
inflamatório; o espessamento da membrana basal é principalmente
focal, nas lesões com mais de 6 semanas de evolução e pode definir o
7 S. DE SJÖGREN
diagnóstico. Um infiltrado neutrofílico tem sido descrito como muito
freqüente e diagnóstico no lúpus eritematoso, porém não tem sido esta
SÍNDROME DOS ANTICORPOS minha experiência e nem da maioria dos estudos (1, 40, 116). Este infiltrado
8 ANTIFOSFOLÍPIDES neutrofílico acontece, na verdade, em duas situações: quando a lesão de
LE se associa à vasculite leucocitoclástica ou nas formas de lúpus erite-
matoso bolhoso.
9 VASCULITES
Em resumo, as alterações histológicas fundamentais para o diagnóstico
de lúpus eritematoso são:
BUSCA
na epiderme: presença de rolhas córneas foliculares e hiperqueratose
exuberante a até ortoqueratose com epiderme atrófica e retificada, ou
com acantose irregular exuberante, porém sempre acompanhadas de
degeneração vacuolar da zona da membrana basal (aspecto histológico
obrigatório);
na membrana basal: seu espessamento, um evento precoce e
extremamente útil para o diagnóstico histológico de lúpus eritematoso,
é contínuo ou focal e precede ao aparecimento dos depósitos de
imunocomplexos – evento tardio, daí sua vantagem em relação
ao exame com imunofluorescência direta. São raros – em torno de
5% – os espécimens de pele que não apresentam espessamento.
PREFÁCIO Portanto, a evidência do espessamento da membrana basal pelo PAS
é, de longe, mais significativa do que a presença dos depósitos de
AGRADECIMENTOS imunocomplexos;
na derme: edema, derrame de pigmento e infiltrado inflamatório
O AUTOR perivascular e perianexial superficial e profundo, que tende a poupar
glândulas sudoríparas.
AUTOR No lúpus eritematoso bolhoso – lúpus eritematoso cutâneo agudo – a
71 A 75
clivagem dermoepidérmica apresenta-se repleta de neutrófilos, além do
AUTOR
infiltrado inflamatório linfohistiocitário perivascular e ou ainda vasculite
leucocitoclástica, tanto na derme superior como na profunda. Este quadro é
de difícil diferenciação com a dermatite herpetiforme de Duhring, ou mes-
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
mo com o Penfigóide Bolhoso, necessitando auxílio da imunofluorescência,
que vai mostrar depósito de IgG, IgM, IgA e complemento na membrana
basal para o lúpus eritematoso. Estes imunocomplexos localizam-se na
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) sublâmina densa, e, portanto no lado dérmico – o que se evidencia com
a técnica do “splits” de pele. O lúpus eritematoso bolhoso, considerado
variante do LECA, precisa ser diferenciado do lúpus eritematoso com
5 DERMATOMIOSITE bolha, que é originado de uma intensa degeneração vacuolar da zona da
membrana basal, simulando uma clivagem dermoepidérmica, e representa
tanto uma variante do LECC quanto do LECSA.
6 ESCLERODERMIA Na paniculite lúpica – lúpus eritematoso profundo – os achados histoló-
gicos apresentam uma paniculite inespecífica com infiltrado inflamatório
composto por linfócitos, plasmócitos e histiócitos, com a formação de folí-
7 S. DE SJÖGREN
culos linfóides em algumas circunstâncias, associados a depósito fibrinóide
característico. A hialinização ocorre precocemente nos septos lobulares e
SÍNDROME DOS ANTICORPOS tardiamente nos lóbulos, que se separam por um colágeno eosinofílico,
8 ANTIFOSFOLÍPIDES subdividindo-os. Portanto, a paniculite lúpica, numa primeira instância, é
septal e progride para uma paniculite lobular, posteriormente. O infiltrado
inflamatório tende a dispor-se também ao redor dos vasos, e por vezes,
9 VASCULITES
pode agredi-los (vasculite). Via de regra, os vasos mostram um endotélio
tumefeito.
BUSCA
Todas as alterações histológicas descritas podem vir acompanhadas de
vasculite leucocitoclástica, que já significa doença sistêmica.
• Imunofluorescência direta:
76 A 77 A imunofluorescência direta (47, 136, 162) da pele lesada, principalmente
não fotoexposta, está indicada em menos de 10% dos casos suspeitos de
lúpus eritematoso, quando o exame anatomopatológico não consegue
estabelecer o diagnóstico. Deve demonstrar, pelo menos, depósito de IgG
e IgM na zona da membrana basal e, para ser completa e diagnóstica deve
ter tanto IgG e IgM como IgA e complemento, mostrando assim a chamada
banda lúpica completa.
PREFÁCIO A imunofluorescência direta, na pele sã, hoje praticamente em desuso,
é questionável e foi empregada com o objetivo de evidenciar o provável
AGRADECIMENTOS envolvimento sistêmico da doença. O fragmento de pele sã a ser submetido
a este exame não deve ter sido exposto ao sol – o que diminui as áreas pas-
O AUTOR síveis deste exame, num país tropical como o Brasil. As localizações ideais
para retirada do fragmento de pele são o sulco interglúteo, vaginal ou pênis,
região submamária e eventualmente a axila. Os depósitos de IgG, IgM, IgA
AUTOR
e complemento numa pele sã, não fotoexposta, podem significar doença
sistêmica, ou pelo menos maior probabilidade de doença sistêmica.
AUTOR
Confirmado o diagnóstico anatomopatológico de lúpus eritema-
toso, acompanhado, ou não, da imunofluorescência, é necessário
avaliarmos o potencial acometimento sistêmico da doença, e para
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S isso o exame inicial é a pesquisa de anticorpos antinucleares ou
fator antinúcleo, além de avaliações laboratoriais inespecíficas,
mas fundamentais, como hemograma e VHS. Iniciamos então o
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) diagnóstico sorológico.
• Diagnóstico Sorológico
5 DERMATOMIOSITE
Antes de esboçar um roteiro prático para este diagnóstico, vamos
conhecer um pouco de cada auto-anticorpo envolvido na gênese da do-
ença.
6 ESCLERODERMIA
Historicamente, a pesquisa de células LE era o exame indicado para
diagnóstico de doença sistêmica. Porém, devido a dificuldades técnicas
para sua avaliação: grande número de falsas células LE, menor especifici-
7 S. DE SJÖGREN
dade (pois são encontradas também em outras doenças crônicas e até na
ausência de doenças), dificuldade de avaliá-las quantitativamente e, por
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
ser um evento tardio, na evolução da doença, é hoje, tal pesquisa substi-
tuída, com vantagens, pela de anticorpos antinucleares devido a sua maior
especificidade e facilidade técnica. Portanto, as células LE têm hoje uma
9 VASCULITES importância apenas histórica no diagnóstico do lúpus eritematoso.
O fator antinúcleo (FAN), ou ainda denominado de anticorpos
antinucleares (AAN) (11, 26, 28, 31, 39, 46, 98, 99) é uma medida da in-
BUSCA
tensidade e qualidade de produção de auto-anticorpos contra os
diversos componentes nucleares que estão sendo expostos e pas-
sam a comportar-se como antígenos. Hoje a denominação de FAN/
AAN está mais abrangente e sua denominação talvez deva ser modificada
pois hoje consideramos a presença de auto-anticorpos citoplasmáticos,
nucleolares e centroméricos com FAN/AAN positivos, portanto sua posi-
tividade hoje não se relaciona a apenas os componentes nucleares e isto
se deve a maior eficácia dos substratos atualmente utilizados nas técnicas
de imunofluorescência indireta com células humanas Hep 2. O FAN de
uma certa forma, é uma medida inespecífica da atividade imunológica
do indivíduo, significando, ou não, um estado patológico ou maior pro-
PREFÁCIO babilidade dos seus portadores virem a desenvolver uma doença reumá-
tica – colagenose em geral, com maior freqüência que a população FAN
AGRADECIMENTOS negativa. Porém, quando bem realizado e interpretado adequadamente,
é um sinal suficiente para estabelecer-se diagnóstico, quando associado a
O AUTOR
uma clínica pertinente e mesmo suficiente para sugerir um prognóstico
da doença. É medido pelas técnicas de imunofluorescência e titulado. É
possível o FAN ser positivo em familiares sadios de portadores de
AUTOR alguma colagenose, seja artrite reumatóide, lúpus eritematoso, s.
de Sjögren etc. Portanto, sua positividade não significa necessa-
AUTOR
riamente doença.
O FAN ainda é interpretado de acordo com seu padrão de depósito
no núcleo, nucléolo, centrômero, citoplasma e placa metafásica. Existe
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
uma multiplicidade de diferentes padrões de depósitos, a maioria sem
um significado específico. Hoje, considera-se como padrão fidedigno e de
alta sensibilidade, apenas os padrões nucleares homogêneos e periféricos,
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) os demais precisam ser interpretados com cautela, independente de seus
possíveis altos títulos, pois não significam necessariamente doença. A
multiplicidade de padrões de depósitos do FAN – pontilhado fino, denso
5 DERMATOMIOSITE e grosseiro, reticulado, homogêneo, nucleolar, salpicado e salpicado fino
– é explicada por aspectos técnicos variáveis e nem sempre representa a
especificidade do antígeno intra nuclear contra o qual é dirigido, sendo
6 ESCLERODERMIA apenas sugestivo. Aproximadamente 5 a 10% da população em geral é
portadora de algum auto-anticorpo antinuclear inespecífico em baixos
títulos, assim como nas pessoas sadias acima de 60 anos, portanto uma
7 S. DE SJÖGREN
simples positividade do FAN/AAN não significa necessariamente doença. A
identificação do FAN é mais fidedigna quando se utilizam, como substrato
SÍNDROME DOS ANTICORPOS para sua evidência, células humanas de câncer de laringe, denominadas
8 ANTIFOSFOLÍPIDES Hep 2, cuja sensibilidade chega próximo dos 100%. Outro substrato utili-
zado são células de fígado de rato, cuja sensibilidade cai para 85% e ainda
se tornam incapazes de detectar algumas proteínas nucleares antigênicas,
9 VASCULITES
como por exemplo, a nucleoproteína responsável pelo denominado antí-
geno Ro-ssA, ou simplesmente, ssA ou Ro.
BUSCA
Um FAN positivo, principalmente de padrão não homogêneo ou pe-
riférico, leva à necessidade de avaliarmos sua especificidade, de acordo
com a suspeita clínica. Então passa a ser estudado de maneira qualitativa,
definindo exatamente, contra qual estrutura intranuclear a reatividade
imunológica está atuando e se esta reatividade imunológica é específica
de determinada colagenose. Assim o FAN ou AAN é capaz de representar
a formação de auto-anticorpos contra diferentes elementos ou proteínas
nucleares específicas como: Ro-ssA/La-ssB/Sm/Ds-DNA/ss-DNA/U1-Rnp,
anti P, que têm uma interpretação muito bem definida no lúpus erite-
matoso, além de outros denominados MA, Ku, Mi, com interesse, ainda,
apenas para pesquisa. (51, 76, 77, 81, 83)
PREFÁCIO Ainda, de acordo com o tipo de depósito fluorescente observado ao
redor do núcleo, o FAN demonstra a antigenicidade do Ds-DNA (com o
AGRADECIMENTOS padrão periférico e ou homogêneo), do Ro-ssA (pontilhado), do La-ssB
(pontilhado), do Sm (periférico), do U1-Rnp (salpicado, pontilhado), do
O AUTOR
ss-DNA (nucleolar, pontilhado), do DNA histona (homogêneo) – padrões
estes, com exceção do periférico/homogêneo, nem sempre fidedignos e
devem ter seu significado respaldado pela manifestação clínica específica
AUTOR ou suspeita. Eventualmente, estes padrões de depósitos são variáveis num
mesmo paciente, significando, nestas situações, expressões de mais de um
AUTOR
auto-antígeno, e conseqüentemente a formação de múltiplos auto-anticor-
pos. Em tais ocasiões, a multiplicidade de padrões de depósitos – depósitos
mistos de FAN (AAN) – a possibilidade de lúpus eritematoso impõe-se, pois
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
é raro encontrar essa característica em outras doenças, que não o lúpus
eritematoso sistêmico. O padrão de depósito tipo homogêneo, excluindo
a possibilidade de estar representando um anti DNA histona, induzido por
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) drogas, é também muito sugestivo de doença sistêmica pois pode repre-
sentar antigenicidade contra o DNA nativo ou de dupla hélice.
Assim, o FAN positivo é avaliado sempre à luz da associação
5 DERMATOMIOSITE clínica e na dependência de sua positividade e padrão de depó-
sito é capaz de estabelecer o diagnóstico de doença sistêmica,
principalmente se o padrão de depósito nuclear for periférico
6 ESCLERODERMIA ou homogêneo. Quando não conseguimos uma correlação clínica
específica, e ou quando os padrões de depósitos são diferentes do
periférico e homogêneo a especificação deste FAN (Ds-DNA, Sm,
7 S. DE SJÖGREN
RO-ssA, LA-ssB, U1-Rnp, etc) faz-se necessária, para avaliarmos seu
real significado (31, 152, 160).
SÍNDROME DOS ANTICORPOS Em algumas situações especiais, o FAN pode ser negativo, mesmo na
8 ANTIFOSFOLÍPIDES doença sistêmica. Isto é possível em duas situações: quando o único aspecto
sorológico do paciente é caracterizado pelo auto-anticorpo anti RO-ssA e,
mais raramente, pelo La-ssB, quando representados apenas no citoplasma
9 VASCULITES
das células estudadas, ou quando o substrato laboratorial empregado foi
o fígado de camundongo e, como o anti-Ro-ssA/La-ssB não se expressam
BUSCA
em hepatócitos não serão evidenciados com esta técnica. Assim o lúpus
eritematoso sistêmico soro negativo (FAN negativo) será avaliado à luz
destas situações. (89). Com novo conceito de FAN/AAN (31) – abrangendo
tanto os componentes nucleares como os extra nucleares – esta possibi-
lidade de doença sistêmica soro negativa pela positividade de antigenos
citoplasmáticos passam a não ser consideradas.
Anticorpo Anti Ds-DNA (148, 149, 150, 166): presente em até 90% ou mais
dos pacientes com doença sistêmica, em algum momento da evolução.
Marca grande possibilidade de doença renal e, em geral, está associada
à hipocomplementenemia, isto é, lesão visceral, em especial renal. Utili-
zado como controle de atividade da doença, mostra títulos decrescentes
PREFÁCIO progressivos, nas fases de remissão ou durante terapêutica eficiente. Não
é específico para lúpus eritematoso sistêmico, mas é observado raramen-
AGRADECIMENTOS te em outras situações, como por exemplo, na artrite reumatóide grave,
hepatite crônica ativa, esclerodermia e dermatomiosite. Recentemente
O AUTOR
foi descrito na hanseníase Virchoviana. Não é específico para a doença
sistêmica, porém muito freqüente.
Anticorpo Anti Sm (133, 151): é considerado o auto-anticorpo mais
AUTOR específico para doença sistêmica, porém é positivo em não mais que
20% dos portadores de lúpus eritematoso sistêmico. Até hoje, ainda não
AUTOR
foi descrito em outras colagenoses. Parece que confere uma proteção renal,
mesmo concomitante ao auto-anticorpo anti Ds-Dna, portanto indica uma
doença sistêmica de bom prognóstico. Ocorrendo a doença renal, esta será
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
mínima. Em geral, os pacientes com anticorpos anti Sm respondem a baixas
doses de corticosteróides. Sua exata atuação, protegendo o rim ainda não
está totalmente esclarecida e, sugere-se que atue nos mesmos receptores
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) antigênicos do ds-Dna, competindo de maneira mais eficaz, atenuando os
efeitos deletérios para o rim.
Anticorpo Anti U1-Rnp (118, 133, 147, 151): juntamente com o Sm eram
5 DERMATOMIOSITE denominados de anticorpos de extração nuclear (anti ENA). Hoje, prefe-
re-se descrevê-los separadamente. O U1-Rnp é considerado, por muitos,
um marcador da suposta “síndrome mista”, mas não encontro subsídios
6 ESCLERODERMIA suficientes e nem caracterização clínica tão marcantes e específicas que me
permitam ratificar esta afirmação. É encontrado na doença sistêmica, mas
também nas formas cutâneas do lúpus eritematoso, s. de Sjögren, artrite
7 S. DE SJÖGREN
reumatóide, esclerodermia e dermatomiosite. Atravessa a barreira placen-
tária e pode ser encontrado em neonatos portadores de lúpus eritematoso,
SÍNDROME DOS ANTICORPOS marcando os recém-nascidos com lesão cutânea mais exuberante.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES Anticorpo Anti Ro-ssA (108, 133, 135, 151, 160): é um auto-antígeno re-
presentado por uma proteína nuclear e eventualmente citoplasmática
(aproximadamente em 15% dos pacientes), porém é mais caracterizado
9 VASCULITES
como um auto-antígeno nuclear. Foi primeiro extraído de pacientes por-
tadores de s. de Sjögren, daí sua denominação inicial de ss (síndrome de
BUSCA
Sjögren e letra A, indicando o primeiro paciente). Concomitantemente,
foi descrito como Ro, em pacientes de lúpus eritematoso com fotossensi-
bilidade. Mais tarde, soube-se ser antígeno com os mesmos determinantes
antigênicos e passou-se a denominá-los de Ro-ssA. É conhecido também
apenas como Ro ou ssA. Caracteriza a forma cutânea subaguda, cuja fotos-
sensibilidade é uma das características. Foi relacionado aos pacientes com
lúpus eritematoso sistêmico soro negativo (FAN negativo), principalmente
quando expresso no citoplasma, ou quando o substrato utilizado para a
sua determinação é feito em células de fígado de camundongo, que são
incapazes de demonstrar esta proteína. Atravessa a barreira placentária e
é considerado o antígeno marcador do LE neonatal, seguido do La-ssB e
PREFÁCIO U1-Rnp. Sua presença em outras colagenoses que não lúpus eritematoso
e s. de Sjögren é incomum e quando presente deve-se ter em consideração
AGRADECIMENTOS a possibilidade de sobreposição de colagenoses (Overlap).
Anticorpo Anti La-ssB (133, 151, 156): representado por uma proteína
O AUTOR
nuclear, podendo ser encontrada no citoplasma aos moldes do anti Ro-
ssA. Foi descrito, juntamente com o antígeno Ro-ssA, como antígenos
citoplasmáticos – hoje de longe mais freqüentes no núcleo celular. Também
AUTOR descrito inicialmente na síndrome de Sjögren e praticamente ao mesmo
tempo que o Ro-ssA.
AUTOR
Relaciona-se com os subtipos clínicos subagudos, porém menos freqüente
que Ro-ssA. Está presente no LE cutâneo, LE sistêmico, s. de Sjögren, escle-
rodermia, s. mista e mais raramente na dermatomiosite e artrite reumatóide.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Nos pacientes portadores de doença sistêmica, parece conferir uma benig-
nidade quanto à evolução, atuando como um protetor renal (aos moldes
do auto-antígeno Sm), isto é, melhorando a evolução da doença.
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) Atravessa a barreira placentária e pode estar presente no LE neonatal.
Juntamente com Ro-ssA e U1-Rnp forma a tríade dos auto-antígenos
marcadores do LE neonatal.
5 DERMATOMIOSITE Anticorpos anti nucleossomais (6, 10, 135): a pesquisa de anticorpos
anti nucleossomais – proteína de ligação entre as histonas que compõe a
cromatina – vem se mostrando específica para o diagnóstico de doença
6 ESCLERODERMIA sistêmica tal qual a positividade do anticorpo anti Ds-DNA e já vem se
incorporando na rotina diagnóstica. Esta proteína tem sido demonstrada
precocemente em células apoptóticas e talvez seja um evento mais precoce
7 S. DE SJÖGREN
e específico que a antigenicidade do DNA. Sua positividade é sinalizadora
de doença sistêmica.
SÍNDROME DOS ANTICORPOS Anticorpos anti proteína do centrômero (6, 31): Estas proteínas antigê-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES nicas se expressam nas células em proliferação e são denominadas PCNA
(antígeno nuclear de células em proliferação). O anticorpo anti PCNA é
considerado também marcador específico de lúpus eritematoso sistêmico.
9 VASCULITES
Em geral sua fluorescência está representada pelo padrão nuclear ponti-
lhado pleomórfico.
BUSCA
Anticorpo anti KU (31): é um auto-anticorpo representado por padrões
mistos de depósitos fluorescente, nucleolar homogêneo e nuclear pontilha-
do grosso, é marcador de superposição de colagenoses como lúpus erite-
matoso sistêmico e esclerodermia/polimiosite e esclerodermia sistêmica.
Sistema Complemento (61, 72, 137, 163): o envolvimento do sistema
complemento na patogênese do lúpus eritematoso é evidente, tanto através
da via clássica, como da via alternativa (properdinas). A síntese de imu-
nocomplexos formados a partir dos antígenos expostos é um dos fatores
que desencadeiam a cascata de complemento e a conseqüente inflamação
dos órgãos/tecidos. É muito útil no auxílio diagnóstico e prognóstico dos
pacientes portadores de lúpus eritematoso. Os auto-anticorpos formados
PREFÁCIO no lúpus eritematoso, quando se fixam num tecido/órgão, consomem
complemento e, portanto o consumo do complemento hemolítico total
AGRADECIMENTOS (CH50) e ou de suas frações é um sinal muito importante de lesão sistêmica,
principalmente renal. Quando há lesões cutâneas maciças ou disseminadas,
O AUTOR
o consumo de complemento também é possível..
Quando a ativação se dá através da via clássica, as primeiras frações
consumidas são C1q e C4 e através da via alternativa é a fração C3. As-
AUTOR sim, estas são as frações do complemento mais significativas na avaliação
diagnóstica e prognóstica dos pacientes portadores de LE.
AUTOR
A fração C2 está mais relacionada à deficiência congênita do comple-
mento e predispõe ao aparecimento da doença.
Assim, durante a avaliação laboratorial do paciente com lúpus eritematoso,
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
é fundamental a dosagem do complemento total e de suas frações (C1q, C3,
C4) e C2 nos casos familiares, ou com persistência de diminuição do com-
plemento total, na ausência de atividade evidente de doença. A deficiência
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) de C3 está diretamente ligada à lesão renal. A lesão neurológica do SNC do
lúpus eritematoso permite ser avaliada pelo consumo de C4 no líquor.
O lúpus desencadeado por drogas, via de regra, não consome comple-
5 DERMATOMIOSITE mento, exceto o desencadeado pela isoniazida e hidralazida, que eventu-
almente consome a fração C4.
Auto-anticorpos associados ao consumo de complemento podem
6 ESCLERODERMIA significar lesão visceral, e nestas situações uma averiguação específica e
minuciosa do órgão impõe-se.
7 S. DE SJÖGREN • Alterações Laboratoriais Inespecíficas

Ainda dentro dos diagnósticos laboratoriais para o lúpus eritematoso,
SÍNDROME DOS ANTICORPOS existem sinais inespecíficos que auxiliam, em muito, o diagnóstico (56).
8 ANTIFOSFOLÍPIDES Observam-se, com freqüência, na doença sistêmica: anemia persistente,
leucopenia e trombocitopenia, eventualmente as únicas evidências de
9 VASCULITES doença sistêmica e, muitas vezes usadas como parâmetros de atividade,
principalmente quando há atividade sorológica inespecífica, como FAN
em baixos títulos, ausência de anti Ds-DNA, Sm etc. Nos casos de lesão
BUSCA
cutânea extensa, transitoriamente a leucopenia e a trombocitopenia mo-
derada estão presentes.
Hipergamaglobulinemia, nas formas sistêmicas e associada à hipo-
complementenemia, é um sinal inequívoco de doença. A positividade de
auto-anticorpos implica em aumento de imunoglobulinas que se depositam
em tecidos, provocando o consumo de complemento, daí o diagnóstico
presuntivo de doença sistêmica, em especial lesão renal..
Na lesão clínica que sugere fenômenos trombo-embólicos, a pesquisa
dos anticorpos antifosfolípides (26) é fundamental. Estes auto-anticorpos
são divididos em duas frações: anticorpos anticardiolipinas (responsáveis
pelas reações cruzadas com VDRL – VDRL falso positivo na doença sistê-
PREFÁCIO mica) e anticorpos anticoagulantes lúpicos – uma destas frações já é um
forte indício de doença sistêmica.. Há possibilidade de os anticorpos an-
AGRADECIMENTOS tifosfolípides serem encontrados em outras situações como: na sífilis, nos
portadores de vírus HIV, na malária, na doença enxerto versus hospedeiro,
O AUTOR
nos pacientes portadores de timomas, alguns tipos de carcinomas, linfo-
mas e leucemia e desencadeados por algumas drogas como: fenotiazidas,
procainamida, contraceptivos orais, quinino e hidralazina. Os anticorpos
AUTOR antifosfolípides ainda apresentam-se de forma independente, isto é, sem
associar-se a nenhuma destas condições – síndrome dos anticorpos antifos-
AUTOR
folípides primária. Os anticorpos antifosfolípides quando evidenciados por
diferentes métodos, IgG e IgM concomitantes, são considerados diagnóstico
para doença sistêmica.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
A avaliação órgão-específica realizar-se-á na dependência das suspeitas
clínicas, porém a da função renal sempre se impõe, por ser o órgão mais aco-
metido e, por vezes, determina o prognóstico da doença. Assim a pesquisa
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) simples, com exame de urina tipo I, é regra numa primeira abordagem do
paciente, com ênfase na observação do sedimento urinário acompanhado
da dosagem de creatinina e uréia. Na dependência de algum resultado sus-
5 DERMATOMIOSITE peito ou clínica associada, exames mais detalhados são solicitados, como
proteinúria de 24 hs, biópsia renal etc.
O VHS é um sinal indireto de atividade da doença e, em determinadas
6 ESCLERODERMIA situações, quando não for possível a realização de exames mais específicos,
poderá ser usado para monitorar a atividade da doença, na vigência de
tratamento.
7 S. DE SJÖGREN
Em resumo, a seqüência diagnóstica sugerida para um paciente com
lúpus eritematoso é:
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
1. suspeita clínica;
2. biópsia – anatomopatológico;
9 VASCULITES
3. IFD – se necessário;
4. sorologia: FAN com complemento associado;
BUSCA
5. especificidades do FAN – quando o FAN for duvidoso ou inespe-
cífico;
6. outros exames: hemograma/urina I/uréia e creatinina;
7. outros exames: VHS/eletroforese de proteínas;
8. outros exames órgãos específicos, na dependência da suspeita
clínica.
Terapêutica
A Fotoproteção (21) é um ponto comum a todas as formas de lúpus
PREFÁCIO eritematoso e deve ser feita nos pacientes que expressem lesões cutâneas
fotoexpostas, em áreas cobertas ou mesmo sem lesão cutânea, com roupas,
AGRADECIMENTOS mudanças de hábito e fotoprotetores químicos com FPS –15 ou maiores
e protetores anti UVA – cuidado que se mantem, mesmo com o paciente
O AUTOR fora de atividade.
Indicado em todas as formas do lúpus eritematoso (21, 24, 35, 129),
como segundo ponto, é o uso dos antimaláricos (cloroquinas e seus
AUTOR
derivados), introduzidos no tratamento do lúpus eritematoso (LE), em
1894, por Payne, em um provável paciente portador de LE. O seu em-
AUTOR
prego, em larga escala no lúpus eritematoso, deu-se a partir de 1951, na
Inglaterra, com Page, que usou a droga também na artrite reumatóide,
referindo melhora intensa, fato que posteriormente foi comprovado por
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
diferentes autores (154). Hoje se conhecem quatro grupos de antimaláricos,
que possuem em comum os radicais ativos 4-aminoquinolina (129, 134, 154,
163): quinacrina/difosfato de cloroquina/amodiaquim e a hidroxiclo-
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) roquina. Todas eles são solúveis em água e rapidamente absorvidos pelo
trato gastrintestinal. Os níveis plasmáticos são cumulativos e progressivos,
alcançando o pico máximo em torno da 4a. semana de administração da
5 DERMATOMIOSITE droga. Os antimaláricos são armazenados sob depósito primeiramente no
fígado, baço, pulmão e adrenal, onde a concentração chega a ser 20 vezes
maior que os níveis plasmáticos. A concentração na epiderme chega a ser
6 ESCLERODERMIA de 5 a 15 vezes maior que a concentração plasmática e tende a acumular-
se onde há melanina, daí sua impregnação na retina.
Quanto aos seus mecanismos de ação (154), destacam-se suas pro-
7 S. DE SJÖGREN
priedades de:

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
1. Fotoprotetores: conferindo maior estabilidade ao DNA irradiado,
aumentando a dose eritematosa mínima – dificultando transformações
epidérmicas.
9 VASCULITES 2. Dissociam o complexo antígeno-anticorpo: efeito dose dependente
e evidenciados em algumas técnicas laboratoriais de dissociação de
BUSCA
imunocomplexos (referentes a anticorpos antiglobulinas). Diminuem,
portanto, os imunocomplexos circulantes.
3. Anti-inflamatórios: devido à diminuição da permeabilidade
vascular e ação anti-hialuronidase, inibem a formação de ATP e
ação antiprostaglandina. Antagonistas potentes das prostaglandinas,
interferindo na produção das interleucinas dos monócitos.
4. Estabilizam membranas lisossomais: dificultam a ação de enzimas
lisossomais nos mecanismos de apoptose.
5. Estimulam diretamente a adrenal, aumentando a síntese de ACTH
6. Ação antiagregante plaquetária potente: importante nos fenômenos
PREFÁCIO trombo-embólicos relacionados.
7. Inibição da replicação do DNA: efeito inibitório da replicação viral,
AGRADECIMENTOS devido à estabilização das membranas lisossomais. Esta inibição na
síntese da replicação do DNA, no epitélio pigmentado da retina, é um
dos fatores que gera a toxicidade da droga.
O AUTOR
8. “In vitro”, diminuem a replicação blástica de linfócitos.
AUTOR
Todos estes mecanismos de ação justificam seu amplo emprego no tra-
PACIENTES ESTUDADOS E tamento das colagenoses, principalmente no lúpus eritematoso e artrite
AUTOR reumatóide.
As doses preconizadas equivalentes são: cloroquina/difosfato de clo-
INTRODUÇÃO ÀS roquina 4 mg/Kg/peso/dia, como dose mínima eficiente, não devendo
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S ultrapassar 500 mg/dia – dose média eficiente de 250 mg/dia. Hidroxi-
cloroquina 4 a 5 mg/Kg/peso/dia, com dose diária não ultrapassando 600
mg/dia – dose média eficiente de 400 mg/dia. Os outros derivados como a
quinacrina e o amodiaquim não estão disponíveis no Brasil, mas têm doses
máximas equivalentes de 100 e 200 mg/dia, respectivamente.
5 DERMATOMIOSITE A retinopatia é o efeito colateral mais grave, por sorte muito raro, quan-
do usamos as doses preconizadas. Um exame de fundo de olho prévio é
aconselhável, principalmente para diagnosticarmos uma possível retino-
6 ESCLERODERMIA patia já existente – por exemplo, a lesão retiniana vascular, secundária à
atividade do lúpus eritematoso sistêmico ou retinopatia de outras etiologias,
o que é contra-indicação formal ao uso do antimalárico.
7 S. DE SJÖGREN As alterações oculares devido ao uso da droga são principalmente
visão de escotomas, cegueira noturna, dificuldade de acomodação visual
e alteração da visão colorida – efeitos estes reversíveis com a retirada da
8 ANTIFOSFOLÍPIDES droga. Ao exame de fundo de olho observa-se pigmentação da mácula,
perda dos reflexos corneais e pigmentação da retina, também reversíveis
com a suspensão da droga. Quando se observa a constricção segmentar
9 VASCULITES das arteríolas da retina, este efeito é considerado irreversível e leva à
cegueira.
BUSCA
As porcentagens de acometimento retiniano pelo uso da droga são
bastante variáveis – 3 a 30%, de acordo com diferentes autores. No meu
grupo de estudo (261 pacientes usuários de antimaláricos, incluindo
portadores de lúpus eritematoso e outras patologias), a retinopatia
foi inferior a 1% (0,7%), ocorrendo somente em pacientes do sexo
feminino que tomavam a droga, por mais de 1 ano (média de 17
meses e idade média de 54 anos) – a paciente mais jovem a apre-
sentar sintomatologia retiniana tinha 51 anos. Todas já referiam
queixas clínicas, quando submetidas a exame de fundo de olho. O
antimalárico foi suspenso e todos os sintomas foram totalmente
revertidos, após 6 semanas – período máximo.
PREFÁCIO As contra-indicações formais dos antimaláricos são: retinopatia prévia,
crianças menores de 7 anos e pacientes acima de 60 anos, quando a atro-
AGRADECIMENTOS fia senil da mácula é observada, portanto, obrigatório o exame prévio de
fundo de olho. Quanto às gestantes, sua contra-indicação é relativa, não
O AUTOR
mostrando, ainda, evidências de má formação fetal.
O benefício da administração do antimalárico será avaliado entre 4 a
6 semanas de uso regular da droga, com a dose mínima adequada e após
AUTOR 8 semanas, caso o paciente seja fumante – o fumo dificulta a absorção
do antimalárico, retardando seu benefício. É possível que um paciente
AUTOR
responda ao difosfato de cloroquina e não responda à hidroxicloroquina
ou vice-versa, portanto a troca de antimalárico é recomendada, após este
primeiro período de avaliação. Caso não se tenha obtido efeito desejado
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
com o primeiro derivado utilizado, nova avaliação deverá ser feita após
o período de 4 a 6 semanas. Há a possibilidade, ainda, de associação de
antimaláricos – um derivado retinotóxico com um não retinotóxico (qui-
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) nacrina, não disponível no Brasil), indicada quando o uso isolado dos
antimaláricos não levou ao benefício desejado, e assim nova avaliação
faz-se necessária após o período de 4 a 6 semanas.
5 DERMATOMIOSITE Em geral, o antimalárico é mantido por um período mínimo de 3 me-
ses após a remissão clínica e ou sorológica do paciente, reintroduzido aos
primeiros sinais de recidivas. Nos pacientes que tenham dificuldades em
6 ESCLERODERMIA fazer uma fotoproteção adequada, nas recidivas freqüentes no verão, ou
quando a exposição solar for mais freqüente o uso do antimalárico impõe-
se, mesmo na ausência de atividade da doença.
7 S. DE SJÖGREN
O terceiro aspecto terapêutico essencial é o emprego de corticos-
teróides tópicos, intralesionais e sistêmicos (35, 129, 163).
SÍNDROME DOS ANTICORPOS Nas lesões de lúpus eritematoso cutâneo crônico localizadas, ou com
8 ANTIFOSFOLÍPIDES pequeno número de lesão, os corticosteróides tópicos de escolha são os
potentes, mesmo que sejam para aplicação na face, e substituídos por
corticosteróides menos potentes, à medida que a lesão involui. A mesma
9 VASCULITES
prática, quando se empregam corticosteróides oclusivos ou intralesionais:
à medida que a melhora da lesão é observada, substituem-se por corti-
BUSCA
costeróides tópicos em pomadas ou cremes, começando pelos potentes e
gradativamente até as hidrocortisonas.
Nas outras formas cutâneas do lúpus, quando se emprega também
uma alternativa terapêutica sistêmica, não há necessidade do emprego de
corticosteróides tópicos muito potentes, porém a experiência mostra que
as hidrocortisonas não funcionam muito bem como droga inicial para o
tratamento, mas sim em fases de regressão ou para manutenção. Optando-
se pela aplicação de corticosteróides, duas vezes ao dia, o filtro solar será
aplicado em seguida.
A associação dos antimaláricos com os corticosteróides sistêmicos está
indicada nos pacientes com lesões de lúpus eritematoso cutâneo disse-
PREFÁCIO minado, no lúpus eritematoso cutâneo subagudo e agudo, ou na possibil-
idade de doença sistêmica e na doença sistêmica propriamente dita – salvo
AGRADECIMENTOS quando houver contra-indicação formal. O corticosteróide de eleição é a
prednisona, principalmente nas fases agudas e iniciais da doença, muito
O AUTOR
superior a outros derivados. Quando houver indicação de substituição
– depósitos gordurosos irregulares, fácies cushingóide, osteoporose, hi-
perglicemia e hipertensão de difícil controle, por exemplo – o deflazacort
AUTOR pode ser a indicação em doses equivalentes, principalmente nas fases de
manutenção do paciente.
AUTOR
INTRODUÇÃO ÀS
Roteiro Terapêutico
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S FOTOPROTETORES SEMPRE.
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) • Lúpus eritematoso cutâneo crônico – LECC

Lesão localizada/FAN negativo:
Corticosteróide fluorado tópico/oclusivo.
5 DERMATOMIOSITE
Infiltração intralesional de corticosteróide: dexametasona ou triam-
cinolona.
6 ESCLERODERMIA Lesão localizada/FAN (+)
Corticosteróide tópico/oclusivo/intralesional.
Antimalárico: doses habituais, mantidas por período mínimo de 3
7 S. DE SJÖGREN
meses, após a melhora clínica/sorológica do paciente.
Lesão Disseminada/FAN (–) ou FAN (+)
8 ANTIFOSFOLÍPIDES Cuidados tópicos e
Antimaláricos e
Prednisona em doses anti-inflamatórias: mantidas até a 4ª ou 5ª se-
9 VASCULITES
mana, período de início de ação dos antimaláricos, ou até melhora
clínica evidente.
BUSCA
Medidas Alternativas (LECC)
Clofazimina (90): (150 mg/dia) usada na contra-indicação dos antima-
láricos, pode substituí-los e atuar como fotoprotetor e anti-inflama-
tório, porém não interfere nos prováveis mecanismos imunológicos
envolvidos.
Talidomida (35, 56, 71): (100 a 200 mg/dia) empregada com os cui-
dados e restrições óbvios e de grande valia na forma hipertrófica ou
verrucosa do lúpus eritematoso.
Methotrexate (13, 35, 49): (15 a 25 mg/semana) tem sido utilizado
nos pacientes não responsivos às drogas convencionais e na con-
tra-indicação delas. Os resultados são bastante satisfatórios. Com
PREFÁCIO
a melhora das lesões as doses são reduzidas semanalmente até
retirada total.
AGRADECIMENTOS
Retinóides (103, 131): (0,5 a 1.0 mg/kg/dia) usam-se, quando não há
melhora com as drogas anteriores, porém com respostas duvidosas
O AUTOR e pobres.
AUTOR • Lúpus eritematoso cutâneo subagudo – LECSA
Cuidados tópicos: fotoprotetores e corticosteróides tópicos. (+)
PACIENTES ESTUDADOS E Antimaláricos (+)
AUTOR Prednisona.
Os antimaláricos: mantidos pelo menos durante 6 meses após a
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
retirada do corticosteróide, desde que se mantenham também pelo
mesmo período, a remissão clínica e a sorológica. Não aconselho a
suspensão dos antimaláricos durante alto verão. Nestas situações é
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) preferível manter a droga por mais alguns meses até o início do ou-
tono ou inverno. Nos pacientes que cursaram com fotossensibilidade
exuberante, aconselho ainda a reintrodução do antimalárico no início
5 DERMATOMIOSITE do verão, mesmo que não ocorra lesão, como medida preventiva de
recidivas, mantendo até o início do outono ou inverno. Repito este
esquema com os antimaláricos por pelo menos 3 anos, desde que
6 ESCLERODERMIA sem recidivas.
A prednisona é administrada na dose média de 0,5 mg/kg/dia até
melhora clínica e sorológica e, a partir daí, faz-se a regressão gradu-
7 S. DE SJÖGREN
al, com diminuição de 10 a 20% a cada 10 dias, aproximadamente,
até a suspensão da droga, ou menor dose de manutenção possível.
SÍNDROME DOS ANTICORPOS Mantém-se o antimalárico, seguindo o roteiro exposto.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
• Lúpus eritematoso cutâneo agudo – LECA
9 VASCULITES Prednisona: 1,0 mg/Kg/dia até melhora clínica e sorológica. Doses
decrescentes a cada 3 a 4 semanas, até a suspensão ou menor dose
de manutenção possível.
BUSCA
Os antimaláricos também são introduzidos logo no início do tra-
tamento, seguindo o roteiro já exposto para o lúpus eritematoso
cutâneo subagudo.
Medidas Terapêuticas Alternativas (LECSA/LECA)
Clofazimina: pode ser introduzida quando houver contra-indicação
formal ao uso de antimalárico, com resultados terapêuticos contro-
versos. Parece atuar apenas como fotoprotetor e anti-inflamatório
leve.
Diaminodifenilsulfona (DDS) (35, 128): droga de eleição para controle
das lesões bolhosas. Não interfere na produção de imunocomple-
PREFÁCIO xos, portanto administrada em concomitância com a terapêutica de
eleição.
AGRADECIMENTOS Talidomida (57, 71): variantes hipertróficas e verrucosas. Não interfere
na produção e depósito de imunocomplexos, portanto usada com
cautela nos pacientes com sorologia positiva, pois a melhora das le-
O AUTOR
sões cutâneas não traduz, obrigatoriamente, uma melhora sorológica
ou de atividade sistêmica.
AUTOR
• Lúpus eritematoso sistêmico – LES
AUTOR
Na doença sistêmica, independente do tipo cutâneo clínico da lesão, a
droga de eleição é a prednisona, em doses iniciais de 0,5 a 1,0 mg/kg/dia,
até melhora clínica e sorológica do paciente. A associação com os antima-
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S láricos é imprescindível nas doses adequadas e mantida pelo menos, por 6
meses, após considerarmos o paciente fora de atividade clínica e sorológica,
conforme já exposto anteriormente. A associação com as outras drogas
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) já preconizadas também é possível, lembrando que apesar da melhora
das lesões cutâneas a talidomida, DDS e a clofazimina não interferem na
produção de imunocomplexos.
5 DERMATOMIOSITE
Ciclofosfamida (50 a 100 mg/dia) e azatioprina (50 mg/dia) são os
quimioterápicos de eleição, respectivamente seguidos do clorambucil
(2 a 4 mg/dia), associados ao corticosteróide, quando o paciente já não
6 ESCLERODERMIA
responde a altas doses de prednisona, acima de 1,0 mg/KG/dia, e na evi-
dência de vasculites de extremidades e lesão renal, ou quando houver
contra-indicação formal ao uso deles. A que se considerar a possibilidade
7 S. DE SJÖGREN
da ciclofosfamida levar a esterilidade da mulher em idade fértil após uso
prolongado.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
Anti-inflamatórios não hormonais: nas dores articulares e musculares,
preferencialmente usar indometacina, nas doses de 50 a 100 mg/dia.
Vasodilatadores são importantes adjuvantes da terapêutica de base quan-
9 VASCULITES do ocorre vasculites de extremidades, e ou outros fenômenos isquemicos
como cianoses, livedos reticulares e fenômenos de Raynauld. A preferência
é pela nifedipina (20 a 60 mg/dia) ou pentoxifilina (400 mg/dia).
BUSCA
Pulsoterapia de corticosteróide: medida utilizada nos pacientes com
LES, que entram em agudização, mesmo na vigência de corticoterapia
com doses 1,0 a 1,5 mg/Kg/dia – devem ser internados e monitorizados.
Os derivados da hidrocortisona são os corticosteróides de eleição, admi-
nistrados em doses variáveis de 5 a 10 mg/Kg, a cada 4 horas. O tempo
de administração da pulsoterapia varia de acordo com a resposta clínica
e laboratorial do paciente. É uma boa alternativa para substituir a ciclo-
fosfamida – que pode levar a esterilidade nas mulheres jovens – quando
ocorre o acometimento do SNC e renal.
Plasmaferese: a retirada diária de sangue total, de até 200 a 500 ml/dia, por
3 dias consecutivos e semanalmente, é uma medida que, associada à pulsote-
PREFÁCIO rapia, leva a uma diminuição importante de imunocomplexos circulantes.
AGRADECIMENTOS • Outras Alternativas Terapêuticas (LECC/LECSA/

LECA/LES)
O AUTOR Retinóides (103, 133): no LECC, usados como medida de exceção. Re-
sultados pobres na minha experiência (de um grupo de 10 pacientes,
AUTOR apenas 2 tiveram resposta satisfatória), e seu uso é controverso na
literatura. Praticamente em desuso.
PACIENTES ESTUDADOS E Methotrexate (13, 50): introduzido no tratamento do LE, há apro-
AUTOR ximadamente 10 anos. Melhor resposta na forma de LECC. Não
interfere na formação e depósito dos imunocomplexos e, portanto,
INTRODUÇÃO ÀS sem indicação nas formas sistêmicas como tratamento exclusivo. É
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S indicado quando a resposta à terapêutica habitual é pobre, com as
devidas precauções, quanto às lesões hepáticas. Prefiro o seu emprego
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) por via oral – creio que se monitorizam melhor os efeitos colaterais e
as doses adequadas. Doses habituais: 12,5 a 25 mg/semana em doses
fracionadas de 8 em 8 horas. Minha experiência: 8 pacientes com
5 DERMATOMIOSITE LECC (Fan negativo) virgem de tratamento: resposta satisfa-
tória em 3 pacientes, num período de 5 semanas e posterior-
mente mantidos com antimaláricos. Dois (2) pacientes com
6 ESCLERODERMIA melhora discreta e 3 pacientes não responderam, ao final de
5 semanas,com doses de 22,5 mg/semana. Suas melhores indi-
cações: mulheres na idade fértil com lesão cutânea exuberante – tipo
7 S. DE SJÖGREN discóide ou hipertrófica/verrucosa, onde há a contra-indicação formal
da talidomida e ou quando houver intolerância à talidomida; lesão
SÍNDROME DOS ANTICORPOS cutânea que não responde a antimalárico ou na contra-indicação ao
8 ANTIFOSFOLÍPIDES uso dos antimaláricos. Sua indicação precisa é na associação de
LE com psoríase (associação não tão rara – no meu universo,
observada em 6 pacientes).
9 VASCULITES
Ciclosporina: minha experiência mostra resposta pobre, após
12 semanas de administração, nas formas LECC e LECSA,
BUSCA
com dose mínima de 3,0 mg/Kg/Dia e máxima de 5 mg/kg/
dia. Neste grupo foram avaliados 10 pacientes: 7 com LECC
e 3 com LECSA. Não houve a melhora suficiente das lesões,
para justificar seu emprego. Seu uso nas formas sistêmicas
tem restrições por ser nefrotóxico. A meu ver, praticamente
em desuso para o lúpus eritematoso.
Novas drogas (24) como micofenolato de mofetil e tracrolimus, ainda
com experiência restrita para o lúpus eritematoso, mostram resultados
preliminares não muito promissores.
A administração de anticorpos monoclonais (24), dentre eles o anticorpo
antiinterferon gama, também em fase experimental, tem mostrado bons
PREFÁCIO resultados nas formas sistêmicas da doença, a despeito de seus efeitos cola-
terais (estado gripal persistente, prurido, cefaléia) sempre presentes. O uso
AGRADECIMENTOS de novas drogas biológicas, além dos anticorpos monoclonais (inflixmab,
p. ex.), como as proteínas recombinantes (interleucina 11 p. ex.) e as pro-
O AUTOR teínas de fusão (etanercept p. ex.) são, certamente, drogas promissoras no
tratamento da doença sistêmica, porém ainda com custos exageradamente
altos e precisam ser melhor estudadas para uso rotineiro.
AUTOR
2 PACIENTES ESTUDADOS E Controle do Paciente com Lúpus

CONCLUSÕES DO AUTOR
AUTOR
eritematoso
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Quando acompanhamos um paciente com lúpus eritematoso, é impe-
rioso lembrar sempre que este diagnóstico é um evento dinâmico, isto é,
num primeiro momento podendo ter apenas manifestação cutânea e, em
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) seguida uma sistematização da doença. Portanto, a despeito da intensidade
ou tipo de lesão cutânea de lúpus eritematoso, a rotina do diagnóstico é
imprescindível, com o intuito de surpreendermos precocemente qualquer
5 DERMATOMIOSITE sinal de sistematização da doença.
LECC: depois de estabelecido o diagnóstico, acompanha-se o paciente
clinicamente a cada 4 ou 5 semanas, período para avaliar o benefício dos
6 ESCLERODERMIA antimaláricos. Nos pacientes tabagistas esta avaliação deve ser feita após a
8a semana e, se já tenha sido introduzida prednisona, é também o momento
de avaliarmos sua eficácia e a dose administrada, e reduzida na melhora
7 S. DE SJÖGREN
evidente. O paciente retornará mensalmente nos primeiros 6 meses, e, a
partir daí, a cada 3 meses, durante os dois anos seguintes, com exames
SÍNDROME DOS ANTICORPOS anuais, salvo ocorrência de recidivas e/ou outras sintomatologias que pos-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES sam sugerir sistematização. A partir do segundo ano sem intercorrências,
as visitas passam a ser anuais. O antimalárico deve ser mantido por pelo
menos 3 a 6 meses após considerado fora de atividade.
9 VASCULITES
LECSA: os mesmo cuidados iniciais, com acompanhamento dos auto-
anticorpos (se positivos), a cada mês, até a melhora clínica e sorológica
BUSCA
(negativação ou diminuição dos títulos e normalização dos níveis do
complemento). A dosagem de prednisona deve ser diminuída até a menor
necessária, ou mesmo suspensa, de acordo com a clínica e a sorologia.
Acompanha-se mensalmente o paciente, até a melhora total. A partir daí,
a cada 3 meses, durante 2 anos. Após, anualmente. O antimalárico deve
ser mantido aos moldes do LECC e aqui devido a maior possibilidade de
fotosensibilidade desencadear a doença não aconselho que seja suspenso
no verão.
LECA/LES: cuidados mensais, com exames gerais (hemograma/uréia,
creatinina, proteinúria de 24 hs, eletroforese de proteínas, FAN e dosagem
do complemento) pelo menos até melhora clínica e sorológica. A partir
PREFÁCIO da negativação dos exames e melhora clínica, os cuidados passam a cada
3 meses, durante os dois anos seguintes. As doses de prednisona são gra-
AGRADECIMENTOS dualmente diminuídas, até a menor dose ou suspensão. A manutenção
do antimalárico é fundamental até 6 meses sem nenhuma atividade, aqui
O AUTOR
também não aconselho sua suspensão durante o verão.
Em geral, em todas as situações, após considerarmos o paciente fora da
atividade clínica e sorológica, o antimalárico deverá ser mantido, pelo me-
AUTOR nos, por mais 6 meses, desde que não haja recaídas durante este período.
A manutenção dos pacientes com o uso de antimalárico dificulta sobrema-
AUTOR
neira os surtos de agudização e ou aparecimento de novas lesões.
3 INTRODUÇÃO ÀS
COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Lúpus eritematoso na infância
78 A 80
O lúpus eritematoso ocorre em qualquer período da infância (26), ape-
nas não se tem confirmado o início da doença entre o 6º mês e um ano
de vida. Nas demais faixas etárias da infância, já foi bem documentado.
Pode ser considerado raro o lúpus eritematoso iniciar antes do início da
puberdade. Via de regra, não existem características clínico-laboratoriais
5 DERMATOMIOSITE
específicas para a doença na infância, mas sim algumas características mais
freqüentes nesta faixa etária.
As lesões tipo discóide, ao contrário do adulto, são as menos freqüentes
6 ESCLERODERMIA
e surgem principalmente, na faixa etária próxima à puberdade. Na infância,
de um modo geral, as lesões mais comuns são do tipo cutâneo subaguda,
7 S. DE SJÖGREN com lesões psoriasiformes e anulares policíclicas, geralmente em pequeno
número, assintomáticas e preferencialmente em áreas fotoexpostas.
As manifestações clínicas mais comuns são as relacionadas à doença
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
sistêmica (27). São freqüentes rarefação dos cabelos, fios afilados e quebra-
diços, eritemas fotossensíveis, principalmente na disposição em vespertí-
lio, cianose de extremidades (melhor observada no inverno), fenômeno
9 VASCULITES de Raynauld, artralgias e febre vespertina. São comuns nas crianças com
sintomatologia sistêmica, a anemia persistente, a leucopenia e a tromboci-
topenia isoladas ou associadas, que podem ser, por muito tempo, as únicas
BUSCA
alterações laboratoriais e que, associadas à fotossensibilidade e ou a outras
lesões cutâneas compatíveis com lúpus eritematoso, são consideradas
marcadoras de doença sistêmica e tratadas como tal.
Linfadenopatia generalizada e hepatoesplenomegalia (80) são relativa-
mente comuns na infância e também se correlacionam com a doença
sistêmica. As transaminases estão, ou não, aumentadas. A encefalite e a
meningite lúpica são um pouco mais incidentes em crianças do que nos
adultos, numa fase mais precoce da doença. A dosagem do complemento
e suas frações e a pesquisa de anticorpos antinucleares no líquor estão
indicados nas crianças, quando a cefaléia é queixa freqüente.
Assim como nos adultos, os rins são os órgãos mais acometidos e será
PREFÁCIO tanto mais grave, quanto mais precocemente a doença se iniciar. Uma
avaliação precoce da atividade renal tem que ser considerada.
AGRADECIMENTOS A pesquisa para diagnóstico de atividade sistêmica segue a mesma rotina
para o diagnóstico da doença no adulto.
O AUTOR
Quanto à terapêutica, apesar de não existir contra-indicação formal ao
uso de cloroquina e seus derivados, recomenda-se que não sejam admi-
nistrados para crianças menores de 7 anos (supõe-se que poderia interferir
AUTOR na formação da mácula e retina?). Prednisona é o corticosteróide de es-
colha, e a principal droga para o tratamento do lúpus na infância, e deve
AUTOR
ser indicado em lesões cutâneas discóides disseminadas, lesões cutâneas
sub agudas e agudas e na evidência de doença sistêmica. As dosagens
recomendadas são de 0,5 a 1,0 mg/kg/peso. A substituição, quando ne-
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
cessário, pelo deflazacort em doses equivalentes pode ser considerada. Os
corticosteróides tópicos, oclusivos, infiltração intralesional de corticoste-
róide podem e devem ser usados principalmente nas lesões localizadas de
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) formas puramente cutâneas e como adjuvantes em outras situações. O uso
da talidomida para o controle das lesões cutâneas, está autorizado a partir
dos cinco anos de vida e os quimioterápicos (azatioprina e ciclofosfamida),
5 DERMATOMIOSITE na ocorrência de lesão renal.
O prognóstico e a evolução destas crianças são incertos. O quadro clínico
pode ser muito grave e necessárias altas doses de manutenção com corti-
6 ESCLERODERMIA costeróides, e até evoluir para óbito. Por outro lado, a remissão quase total
com recidiva na idade adulta ou mesmo o desaparecimento da doença após
a puberdade é possível. A doença pode ainda evoluir aos moldes da doen-
7 S. DE SJÖGREN
ça do adulto. O prognóstico da criança com lúpus eritematoso será tanto
pior na dependência da precocidade e do tipo das lesões renais, e de quão
SÍNDROME DOS ANTICORPOS tardios foram o diagnóstico e a instituição da terapêutica adequada.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
Lúpus eritematoso e gestação
81 A 84
O lúpus eritematoso, por si só, não é contra-indicação absoluta de
gestação. Existem sim alguns cuidados especiais de pré – natal, seguidos
BUSCA
sempre na tentativa de surpreender, precocemente, uma atividade da
doença, que, se preexistente, poderá piorar com a gestação ou sistema-
tizar o que sempre foi cutâneo e mesmo precipitar o aparecimento de
uma doença latente – por exemplo, em familiares sadios de pacientes
portadores de LE ou de outras colagenoses. O pré-natal dirigido e espe-
cífico é capaz de diagnosticar precocemente estas atividades e tratá-las,
antes que agravem a doença, além de prever a possibilidade do lúpus
eritematoso neonatal.
A atividade do lúpus eritematoso na gestação é medida precocemente,
pela dosagem mensal das frações C3 e C4 do complemento, pois precedem
muitas vezes às manifestações clínicas e são as primeiras frações consumi-
PREFÁCIO das neste período. A pesquisa do FAN, com substrato Hep2, é obrigatória,
mensalmente, durante o pré-natal. A pesquisa do anticorpo anti Sm e Ds-
AGRADECIMENTOS DNA deve acontecer no início da gestação e a cada 3 meses, assim como
a do anti Ro-ssA, do anti La-ssB e do anti U1-Rnp, todos auto-anticorpos
O AUTOR
que atravessam a barreira placentária e responsáveis pelo lúpus eritema-
toso neonatal. Todas estas circunstâncias são prevenidas com a terapêutica
adequada, desde que diagnosticadas precocemente (14, 52, 92, 101, 104).
AUTOR Na doença sistêmica pré existente, recomenda-se que a paciente esteja
há pelo menos um ano, sem atividade clínica e laboratorial e sem drogas
AUTOR
imunossupressoras (corticosteróides em doses próximas de 0,5 a 1,0 mg/
Kg/dia, ou qualquer outro quimioterápico), para que inicie uma gestação
(104).
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Para a doença cutânea, recomenda-se que a paciente não tenha lesões
em atividade disseminadas ou muito exuberantes no segmento cefálico.
Porém, se sempre cursou com negatividade de qualquer auto-anticorpo
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) (Anti Ro, Anti La, Anti U1-Rnp, anti ss-DNA) durante sua evolução, não
há motivo para contra – indicação e seu pré-natal seguirá o específico para
mulher lúpica.
5 DERMATOMIOSITE Para as pacientes com doença cutânea e que cursam sempre com posi-
tividade para auto-anticorpos que atravessam a barreira placentária (Anti
Ro, La, U1-Rnp) ou outro AAN, recomenda-se que se espere a negativação
6 ESCLERODERMIA destes e que permaneçam negativos por um período mínimo de 6 meses,
para que se inicie uma gestação.
Deverá ser sempre contra-indicação de gestação a evidência de doença
7 S. DE SJÖGREN
sistêmica em atividade, ou o período de uso de drogas imunossupressoras.
A gestação tem grande possibilidade de piorar a doença cutânea, ou
SÍNDROME DOS ANTICORPOS mesmo de precipitar o aparecimento de novas lesões, mesmo sem a po-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES sitividade de qualquer auto-anticorpo demonstrável. As artralgias são
freqüentes. Há muitas situações onde não há nenhuma piora ou mesmo
melhora do aspecto clínico da lesão. É possível a sistematização da doença
9 VASCULITES
durante o período de gestação, principalmente se a paciente for portadora
de auto-anticorpos RO, LA, ss-DNA. e U1-Rnp.
BUSCA
A possibilidade de a gestação agravar ou precipitar uma doença sistêmica
é muito grande, principalmente se esta paciente engravidar durante o perí-
odo de atividade, ou com menos de seis meses de remissão da doença.
Os anticorpos antifosfolípides (4, 92, 101, 156) devem ser pesquisados no
início, meio e final da gestação, ou em outras ocasiões, quando houver a
suspeita de fenômenos trombo-embólicos, ameaças de aborto, vasculites
e sinais neurológicos evidentes. A presença destes auto-anticorpos – an-
ticoagulante lúpico e ou anticardiolipinas – implica num maior risco de
falência renal, durante a gestação, devido às microangiopatias trombóticas,
que levam à pré-eclâmpsia e eclâmpsia, com abortos freqüentes e perdas
fetais. As pacientes, lúpicas ou não, portadoras de anticorpos antifosfolípi-
PREFÁCIO des são sempre gestantes de alto risco – a incidência de aborto nas gestantes
lúpicas é de 37% nas portadoras de anticorpos antifosfolípides e 18% nas
AGRADECIMENTOS gestantes com estes auto-anticorpos negativos.
O AUTOR
Manejo das pacientes durante a gestação
Para as pacientes com LE sistêmico sem atividade, há pelo menos um
ano, recomenda-se uma pequena dose de prednisona – 10 mg/dia, durante
AUTOR
toda a gestação. Parece que esta pequena dose previne uma agudização da
doença em grande parte de pacientes. O aumento desta dosagem no pré
AUTOR
e e pós parto para níveis de pelo menos 0,5 mg/kg/peso é recomendado
Na atividade clínica, sorológica, ou consumo de complemento (C3 e C4),
esta dose é aumentada, de imediato, para níveis imunossupressores e
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S monitorados até o momento do parto.
Nas pacientes, com doença cutânea, que já mostraram positividade para
algum auto-anticorpo, em especial Ro, La, U1-Rnp, a introdução de 10 mg
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) de prednisona também se impõe. Esta dosagem é mantida e aumentada
para 0,5 mg/Kg/peso no pré e pós-parto (recomendo 48 horas antes do
parto até o 3o. dia pós-parto, retornando para os 10 mg iniciais, mantidos
5 DERMATOMIOSITE durante o puerpério).
Nas formas cutâneas que nunca mostraram positividade para qualquer
auto-anticorpo, sugiro apenas o seguimento mensal do pré-natal, como já
6 ESCLERODERMIA
proposto. Durante a evolução, se houver positividade dos auto-anticorpos,
consumo de complemento ou aparecimento de novas lesões, a predniso-
na será administrada, inicialmente, na dose de 10 mg/dia – preventiva
7 S. DE SJÖGREN
e aumentada, se o quadro se mostrar progressivo. Nestas situações, esta
pequena dose de prednisona é capaz de dificultar a precipitação da doença,
SÍNDROME DOS ANTICORPOS diminuindo a morbidade materna, além de prevenir ou dificultar a passa-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES gem, através da barreira placentária, de auto-anticorpos específicos (RO,
La, U1-Rnp), responsáveis pelas lesões do lúpus eritematoso neonatal, sem
9 VASCULITES causar prejuízos significativos para o feto.
Os efeitos da prednisona para o feto são minimizados pela existência da
enzima “6 fosfato desidrogenase placentária “ que inativa a prednisona na
BUSCA
placenta, deixando passar para o feto o equivalente a 10%, ou menos, da
dose administrada para a mãe. Esta enzima inativa também outros corti-
costeróides, porém numa proporção menor como se segue:
Dexametasona: inativada em 30% da dose materna.
Betamesona: inativada em 50% da dose materna.
Deflazacort: sem estudo específico.
Por isso, o corticosteróide de eleição, para tratar a mãe e prevenir a

passagem de auto-anticorpos, através da placenta, com efeitos deletérios
mínimos para o feto, é sempre a prednisona.
PREFÁCIO Quando se suspeita de lesão fetal decorrente da passagem dos auto-an-
ticorpos maternos para o feto, o corticosteróide de eleição para tratar o feto
AGRADECIMENTOS
é a dexametasona seguido da betametasona – que atravessam a barreira
placentária e chegam a níveis terapêuticos no feto/embrião.
Na presença de anticorpos antifosfolípides, anticoagulantes heparinóides
O AUTOR
são necessários com as devidas precauções. Recomenda-se enoxiparina P 20
mg/dia como dosagem profilática e 80 mg/dia como dosagem terapêutica.
AUTOR Globulina humana também ameniza os efeitos destes auto-anticorpos, po-
rém seu uso, durante a gestação, não é um consenso. (vide capítulo 8).
AUTOR Outras drogas durante a gestação da mulher lúpica
Antimalárico: apesar de não haver relatos de interação com o feto,
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
ou problemas durante a gestação, recomenda-se a suspensão, durante
este período – a prednisona substitui-o, com vantagens neste período. Há
quem preconize o uso preventivo de antimalárico durante a gestação em
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) substituição as pequenas doses preventivas de prednisona.
MTX, Ciclofosfamida, Azatioprina: formalmente contra-indicados,
assim como outros quimioterápicos.
5 DERMATOMIOSITE AINH: também substituído com vantagens pela prednisona. A indome-
tacina e o AAS precipitam o fechamento da calota craniana, e portanto
podem ser usados, quando precisamos acelerar o momento do parto – fa-
6 ESCLERODERMIA vorecem a maturação fetal.
DDS: contra-indicada. Probabilidade de precipitar anemia materna e
hemorragias fetais e placentárias.
7 S. DE SJÖGREN Talidomida: classicamente contra-indicada devido a sua teratogenici-
dade.
SÍNDROME DOS ANTICORPOS Clofazimina: não existe uma contra-indicação absoluta, porém aos
8 ANTIFOSFOLÍPIDES moldes dos antimaláricos, não é uma medicação imprescindível, sendo
substituída, com vantagens, pela prednisona.
Vasodilatadores periféricos: podem e devem ser utilizados nas vas-
9 VASCULITES
culites de extremidades e nas manifestações isquemicas como cianoses,
fenômenos de Raynauld etc.
BUSCA
Lúpus eritematoso neonatal

O lúpus eritematoso neonatal (14, 15, 55, 75, 76, 77, 78, 80, 81, 82) aconte-
ce em situações diversas e sempre na presença de auto-anticorpos IgG
específicos maternos, como Ro-ssA (principal marcador), La-ssB e U1-
Rnp, capazes de atravessar a barreira placentária, de provocar as lesões
no neonato e encontrados em mães portadoras de s. de. Sjögren e lúpus
eritematoso, em seus familiares assintomáticos e ainda em mães sem
antecedentes familiares (proporções desconhecidas) e, teoricamente, em
mulheres com esclerodermia, artrite reumatóide e dermatomiosite, que
cursam com algum dos auto-anticorpos citados. Existe ainda uma parcela
PREFÁCIO não determinada de mulheres que têm estes auto-anticorpos positivados
apenas durante a gestação.
AGRADECIMENTOS Ainda uma outra condição é a possibilidade de a mulher lúpica, que
habitualmente não curse com nenhum destes marcadores sorológicos
capazes de atravessar a barreira placentária, vir positivar o anti Ro-ssA
O AUTOR
e ou La-ssB e ou U1-Rnp, apenas durante a gestação e, portanto, com
risco fetal.
AUTOR O auto-anticorpo RO-ssA é considerado o marcador clássico do LE-neo-
natal e o mais freqüentemente observado no neonato. Provavelmente, é o
AUTOR
responsável pela cardiopatia característica da lesão neonatal, por inibir os
receptores 5HT4 serotoninérgicos, nos feixes átrio-ventricular (14, 15).
O La-ssB é o segundo auto-anticorpo mais encontrado no LE neonatal
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
e juntamente com RO-ssA parecem ser também responsáveis pela lesão
cardíaca.
O auto-anticorpo U1 –RNP é menos evidente, porém sua positividade
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) parece estar relacionada com lesão cutânea mais exuberante e menor
freqüência ou gravidade da lesão cardíaca típica.
5 DERMATOMIOSITE Manifestações Clínicas

85 As manifestações clínicas cutâneas do lúpus eritematoso neonatal são
polimorfas (118), e as mais características são: rubor facial persistente, eri-
6 ESCLERODERMIA tema vivo periocular, lesões eritematosas anulares, levemente descama-
tivas, ou não, principalmente em áreas de fotoexposição. Iniciam-se logo
após o nascimento, ou após o recém-nascido ter sido exposto a banhos de
7 S. DE SJÖGREN
ultravioleta, o que as torna mais evidentes. As lesões poiquilodérmicas e
as telangectasias perivaginais e perianais têm sido consideradas um acha-
SÍNDROME DOS ANTICORPOS do clínico muito sugestivo da doença. Via de regra, tendem a desaparecer
8 ANTIFOSFOLÍPIDES após o 3º mês de vida, sem deixar seqüelas. Há relatos de lesões bolhosas
em áreas de fotoexposição e lesão discóide facial, porém não são comuns
no neonato. As que persistem além do 3º mês tendem a evoluir para lesão
9 VASCULITES
eritemato-descamativa, com escamas finas, quase farináceas, que persistem
até o 6º mês. (55, 74, 85, 165)
BUSCA
As manifestações sistêmicas (74, 80, 85, 86, 87) são as mais graves e deter-
minam a evolução e o prognóstico da doença. O acometimento cardíaco
é a característica principal do lúpus eritematoso neonatal e caracteriza-se
por bloqueio do ramo atrioventricular, que pode ser parcial, de leve a
moderado, até grave, com bloqueio total. Num estudo elaborado na Fin-
lândia, entre 1950 e 1999, avaliando 101 recém-nascidos com bloqueio
atrioventricular, demonstrou-se que as mães portadoras de s. de Sjögren
são as maiores responsáveis pelas lesões cardíacas do recém-nato (58%),
seguidas das mães portadoras de lúpus eritematoso sistêmico. Os bloqueios
atrioventriculares leves eventualmente regridem espontaneamente, após
o 6o mês, ou mais tardiamente.
PREFÁCIO Outras manifestações sistêmicas são observadas no lúpus eritematoso
neonatal, como os distúrbios hepatobiliares, que vão desde insuficiência
AGRADECIMENTOS hepática grave, até lesões transitórias, evidenciadas por aumento de tran-
saminases e bilirrubinas, que persistem até o 3º mês de vida (165).
O AUTOR
As lesões cutâneas e cardíacas manifestam-se associadas ou isolada-
mente, porém é mais comum a expressão conjunta das lesões com ex-
pressividades variáveis. A ocorrência isolada de lesão cardíaca dificulta, em
AUTOR muito, o diagnóstico de lúpus eritematoso neonatal e, muitas vezes, a causa
deste bloqueio atrioventricular isolado é diagnosticado como congênito
AUTOR
e/ou idiopático. Não existe correlação entre gravidade de lesão cutânea
com a concomitância, ou não, de lesão cardíaca e vice-versa.
As lesões hepatobiliares são poucas vezes relatadas e também de difícil
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
diagnóstico, quando isoladas. Habitualmente, são concomitantes às lesões
cutâneas e cardíacas. Ainda que raramente, a trombocitopenia vem sendo
relacionada ao anticorpo anti U1-Rnp.
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) Sorologicamente, estes neonatos caracterizam-se pelos anticorpos anti
Ro-ssA em, praticamente, 100% dos casos que cursam com lesão car-
díaca de qualquer nível, associada, ou não, à lesão cutânea. Os anticorpos
5 DERMATOMIOSITE anti La-ssB são notados em 20% dos neonatos e os auto-anticorpo anti
U1-Rnp, em menos de 5% destes pacientes. Os anticorpos anti La-ssB e
U1-Rnp, isolados, como marcadores de lúpus eritematoso neonatal são
6 ESCLERODERMIA relatos raros na literatura e referem-se, exclusivamente, à lesão cutânea,
sem envolvimento cardíaco (165).
Tais auto-anticorpos no neonato são transitórios, pois herdados da
7 S. DE SJÖGREN
passagem transplacentária, persistem até o 6o mês de vida, e desaparecem
em qualquer momento deste período, quando coincide com a melhora
SÍNDROME DOS ANTICORPOS e com o desaparecimento das lesões cutâneas e cardíacas, quando o blo-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES queio atrioventricular for parcial ou mínimo. Portanto, é uma doença, na
maioria das vezes, transitória, cujas seqüelas e prognóstico dependem da
intensidade do bloqueio atrioventricular.
9 VASCULITES
O prognóstico destas crianças para sua infância, adolescência e idade adul-
ta, ainda não está determinado quanto à probabilidade de virem a desenvolver
BUSCA
alguma forma de lúpus eritematoso. Parece haver uma maior possibilidade
do recém-nato do sexo feminino vir a desenvolver lúpus eritematoso na fase
adulta, ou ser portador de s. de Sjögren. Entretanto, precisam, ainda, de um
acompanhamento mais prolongado para uma exata conclusão. O tratamento
resume-se em fotoproteção e, eventualmente, aplicação de hidrocortisona nas
lesões cutâneas muito exuberantes. A monitorização cardíaca é fundamental
e nas arritmias graves, o uso de marca – passo é indicado.
Durante o parto destes recém-natos de risco (mães portadoras de anti-
corpos Ro-ssA/La-ssB e U1-Rnp), a equipe pediátrica deve estar alerta para
a possibilidade de intervenção cardíaca imediata no recém-nascido.
PREFÁCIO
Lúpus eritematoso e drogas
AGRADECIMENTOS Nos anos de 1952, foram descritos os primeiros pacientes com lesões
de lúpus eritematoso sistêmico-símile, que provavelmente tinha sido
desencadeado pelo uso da hidralazina, para tratamento de hipertensão
O AUTOR
(2,163) – A segunda droga relacionada ao aparecimento de lúpus-símile
foi a procainamida, introduzida em 1962, para tratamento das arritmias
AUTOR cardíacas (37). A partir destas duas drogas relacionadas, as suspeitas de que
outras drogas pudessem desencadear o lúpus eritematoso começaram a
AUTOR
ser levantadas e, muitas delas, confirmadas, como a isoniazida, a difenil-
hidantoína, a tetraciclina e a sulfometoxipiridazina, consideradas, hoje
como drogas potencialmente capazes de provocar um lúpus eritematoso
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
sistêmico – símile, em pacientes predispostos ou em familiares sadios de
pacientes portadores de lúpus eritematoso sistêmico. Estas mesmas drogas
devem ser evitadas em pacientes sabidamente portadores de lúpus erite-
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) matoso, inclusive cutâneo, pelo risco de uma doença sistêmica ou mesmo
agravamento da doença preexistente (163).
Devido aos aspectos imunopatogênicos da doença (envolvimento da
5 DERMATOMIOSITE imunidade humoral e celular, radiação ultravioleta, hormônios, antígenos
de histocompatibilidade, agentes infecciosos, stress e fatores ainda desco-
nhecidos) abrem-se potenciais portas de atuação para a interferência de
6 ESCLERODERMIA diversas drogas no desencadeamento, no agravamento e mesmo situações
em que a doença possa ser mimetizada pela droga. Assim, todas as drogas
ministradas em pacientes portadores de lúpus eritematoso, seja ele cutâneo
7 S. DE SJÖGREN ou sistêmico, e em familiares sadios, de portadores da doença, precisam ser
muito bem avaliadas, quanto aos benefícios e riscos potenciais. (23)
SÍNDROME DOS ANTICORPOS As drogas potencialmente capazes de desencadear o lúpus-símile di-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES videm-se em drogas de alto, moderado e baixo potencial, (5,23,115) sempre
relacionadas à predisposição existente no paciente. Assim, indica-se as
drogas de risco:
9 VASCULITES
Alto potencial: hidralazida, procainamida, psoralênicos.

BUSCA
Moderado potencial: quinidina, clorpromazina, isoniazida,
metildopa, propiltiulracil, captopril, carbamazepina, difenilhidantoina,
penicilamina.
Baixo potencial: sulfasalazina, sulfametoxipiridazina, primidona,
tetraciclinas, minoxidil sistêmico (uso tópico ainda não determinado),
prazosin, nitrofurantoína, clortalidona e hidroclorotiazida..
Controversos: pílulas anticoncepcionais.
Proibitivos: toxina botulínica, preenchedores intradérmicos e
subcutâneos como silicones, ácidos hialurônicos e correlatos – que
ainda necessitam um maior estudo.
PREFÁCIO
Muitas outras drogas são citadas como potencialmente capazes de de-
AGRADECIMENTOS sencadear um lúpus-símile, porém são citações esporádicas e ainda não
se estabeleceu um mecanismo fisiopatogênico para estas manifestações.
Dentre elas: carbonato de lítium, minociclina, fenilbutazona, alfa interfe-
O AUTOR
ron, lovastatina, griseofulvina e levodopa.
No lúpus eritematoso desencadeado por drogas, o aparecimento
AUTOR dos sintomas/sinais estabelece-se após administração das drogas de risco,
numa primeira administração, superior a 10 meses de tratamento contínuo
AUTOR
– exceto quanto à quinidina, cujos sintomas aparecem já após a 3a semana
de administração; porém, quando o paciente é exposto, pela segunda vez,
à droga desencadeante, os sintomas aparecem quase de imediato, variando
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
de horas a no máximo 4 dias.
O desaparecimento dos sinais e sintomas é bastante variável após a sus-
pensão da droga: desde 1 semana, quando desencadeados pela quinidina,
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) até 18 meses, se pela d’penicilamina.
O antígeno de histocompatibilidade HLA-DR4 é mais freqüente nos
pacientes que tiveram um LE-símile, desencadeado principalmente pela
5 DERMATOMIOSITE hidralazina e juntamente com o HLA-Dw44, HLA-DQw7 e HLA-H2B, são
considerados fatores de risco assim como:
6 ESCLERODERMIA o sistema do complemento: a insuficiência da fração C4 do comple-

mento, principalmente para a procainamida.
acetiladores lentos: a deficiência da enzima acetiltransferase hepática
7 S. DE SJÖGREN está diretamente ligada ao lúpus induzido por droga, principalmente
relacionado à procainamida e hidralazina, quando as drogas persis-
tem, na circulação, em sua forma ativa, por mais tempo.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES familiares portadores de lúpus eritematoso sistêmico.
Manifestações clínicas do LE droga-induzido
9 VASCULITES
As manifestações clínicas do LE droga-induzido devem ser diferenciadas
das exacerbações de lesões de lúpus eritematoso preexistentes, quando
BUSCA
houver a administração de diferentes drogas, não relacionadas como dro-
gas lúpus indutoras como as sulfas, alguns grupos de antibióticos e outras
drogas fotossensíveis, por exemplo.
Os sintomas mais freqüentes do LE induzido por drogas são artralgias e
artrites, que acompanham os quadros clínicos em mais de 80%, indepen-
dente da droga desencadeadora; a seguir, vêm a febre e a perda de peso
com porcentagens variáveis de 10 a 25% dos pacientes e, finalmente, as
lesões cutâneas, em geral, eritemas súbitos em áreas de fotoexposição, ou
não, possibilitando a configuração de lesões eritematosas e policíclicas, com
descamação muito tênue, simulando um quadro de lúpus eritematoso cutâ-
neo subagudo. As lesões cutâneas raramente são isoladas, pois, em geral,
PREFÁCIO acompanhadas de artralgias/artrites e febre e, ainda, configuram-se como
lesões urticariformes persistentes. Mialgias, hepatoesplenomegalia e peri-
AGRADECIMENTOS cardite também acompanham os quadros em porcentagens variáveis.
Laboratorialmente, os anticorpos anti-nucleares (AAN/FAN) são posi-
O AUTOR
tivos, representando anticorpos anti DNA histonas – FAN padrão homo-
gêneo – ou anti DNA de hélice simples (anti ss-DNA) e células LE; anti-
corpos antifosfolípides (em especial anticardiolipinas), fator reumatóide,
AUTOR hipergamaglobulinemia e leucopenia eventualmente são demonstrados,
assim como a anemia e o teste de Coombs positivo.
AUTOR
Os anticorpos anti-histonas são invariavelmente observados em pa-
cientes com lúpus induzido por procainamida, e também em outras drogas,
como hidralazina, clorpromazina e isoniazida.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Apesar dos anticorpos anti-histonas não serem encontrados em todos os
pacientes com lúpus induzido por droga, é o auto-anticorpo considerado
o marcador desta condição.
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) As histonas existem nas células como um grupamento complexo de
macromoléculas, compostas por partículas denominadas H3, H4, H2A, H2B
(H3-H4-H2A-H2B)2, isoladamente antigênicas ao extremo, liberadas sob
5 DERMATOMIOSITE a ação de algumas drogas que fragmentam a macromolécula..
Os anticorpos anti ss-DNA são positivos em aproximadamente 50%
dos pacientes com LE droga-induzido e liberados a partir da toxicidade de
6 ESCLERODERMIA linfócitos, desencadeados pela droga-alvo.
Diagnóstico do lúpus induzido por drogas

7 S. DE SJÖGREN
O lúpus induzido por drogas tem um diagnóstico difícil, pois simula
um lúpus propriamente dito e manifesta um quadro clínico-laboratorial
SÍNDROME DOS ANTICORPOS polimorfo. Para facilitar o diagnóstico, estabeleço algumas regras básicas
8 ANTIFOSFOLÍPIDES para a suspeita do diagnóstico:
9 VASCULITES 1. relacionar as drogas de uso contínuo pelo paciente, por mais de 30 dias.
O LE droga-induzido é dependente de longo tempo de administração
da droga;
BUSCA
2. sintomas: eritemas súbitos e persistentes, acompanhados de artrite/
artralgias, febre, perda de peso e mialgias;
3. anticorpos anti-histona positivos, principalmente IgG e ou células LE
presentes;
4. leucopenia, trombocitopenia e anemia podem estar presentes;
5. dosagem de complemento normal //ausência de positividade para Sm,
Ds-DNA, U1-Rnp, Ro-ssA e La-ssB;
6. desaparecimento das lesões e sintomas, após, pelo menos, 2 semanas
da suspensão da droga.
PREFÁCIO A presença dos itens 1, 2 e 3 pode estabelecer o diagnóstico de LE in-

duzido por droga e corroborado pelos demais itens relacionados.
AGRADECIMENTOS Estabelecido o diagnóstico, o tratamento consiste na suspensão da droga
suspeita e na administração de anti-inflamatórios não hormonais e mes-
mo corticosteróides, dependendo da gravidade do paciente. Nas suspeitas
O AUTOR
de pericardites, poliatrites e comprometimento renal, os corticosteróides
impõem-se.
AUTOR
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BUSCA
5
DERMATOMIOSITE
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
Aspectos Gerais
D
entre as colagenoses, é sem dúvida a mais desconhecida, no que
se refere a mecanismos etiopatogênicos e sua fisiopatogenia. A
AUTOR
dermatomiosite, juntamente com a poliomiosite e a miosite por
corpúsculo de inclusão fazem parte de um heterogêneo grupo de do-
AUTOR enças denominadas de miopatia idiopática inflamatória. A poliomiosite
caracteriza-se, principalmente, pela dor intensa nos músculos proximais
INTRODUÇÃO ÀS
e, quando acompanhada por lesões cutâneas, denominamos dermatomio-
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S site. Porém, há controvérsias, quanto a serem variantes de uma mesma
doença. Todas são doenças consideradas raras ocorrendo na proporção de
1 paciente para cada 100.000 habitantes. Sabe-se, não na totalidade dos
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) casos, que existem mecanismos imunológicos envolvidos e demonstráveis,
assim como fatores genéticos associados, além das associações com viroses,
infecções bacterianas e sua relação com algumas drogas, porém precisam
5 DERMATOMIOSITE
ser melhor estudadas e diferenciadas das miosites idiopáticas. A relação da
dermatomiosite com tumores malignos pode ser observada em pacientes
adultos, acima de 40 anos, contudo o real significado desta associação
6 ESCLERODERMIA
também é desconhecido.
Uma das melhores definições da dermatomiosite foi dada por Steiner
em 1903 (apud 52) – Doença crônica, subaguda ou aguda, de origem
7 S. DE SJÖGREN
desconhecida, caracterizada por início gradual com vagos e indefinidos
pródromos, seguido de edema dos membros superiores e ou inferiores,
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
dermatite e inflamação muscular – definição que, apesar de centenária,
pode muito bem ser aplicada até hoje, pois muito pouco se acrescentou,
de efetivo, na elucidação da doença, que é de estudo multidisciplinar, com
9 VASCULITES especial interesse para o dermatologista, pois a pele é o segundo órgão
mais afetado, logo após o acometimento muscular, seguido dos pulmões
e trato digestivo. O acometimento cutâneo pode preceder, em meses, a
BUSCA
sintomatologia muscular em torno de 20% dos casos, quando o diagnós-
tico é de responsabilidade do dermatologista, assim como a instituição da
terapêutica adequada e precoce, que minimiza a evolução da doença, que
pode ser fatal, principalmente, durante o primeiro ano da sua evolução.
As lesões de pele também podem persistir isoladamente por até 2 anos,
quando se denomina dermatomiosite sem miosite – o que parece ser um
quadro temporário e de difícil diagnóstico. Ainda não se tem um consen-
so quanto à evolução destes quadros especiais. A evolução tardia destes
pacientes tem mostrado um acometimento muscular posterior e supõe-se
um pouco mais favorável que os pacientes cuja doença inicia com o quadro
de dermatomiosite clássico.
PREFÁCIO Já são demonstrados alguns marcadores imunológicos como anticor-
pos anti JO-1, por exemplo, porém com positividade baixa e aplicam-se,
AGRADECIMENTOS principalmente, nos casos de poliomiosite. Anticorpos antinucleares (FAN/
AAN) podem estar presentes com títulos não muito altos e padrões de
O AUTOR
depósito diferentes do homogêneo e ou periférico. Anticorpo anti ss DNA
e U1-Rnp também podem estar presentes, porém o que mais caracteriza,
laboratorialmente, a dermatomiosite é a presença elevada de enzimas que
AUTOR se originam da degradação muscular, como a creatinofosfoquinase (CPK), a
creatina urinária, aldolase, a desidrogenase láctica (DHL), as transaminases
AUTOR
(TGO, TGP) e a fosfatase alcalina, em ordem decrescente quanto à relação
de atividade específica da doença. (29, 51)
A dermatomiosite é mais comum nas mulheres, e alguns grupos estu-
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
dados mostram a proporção de até 1,5 mulheres para 1 homem, entretanto,
quando ocorre antes da puberdade parece não haver predomínio signific-
ativo quanto ao sexo. A raça branca parece ser mais acometida que a negra,
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) mas não existe nenhum estudo real que comprove esta afirmação. (8, 29)
5 DERMATOMIOSITE Etiopatogenia
A etiologia e a fisiopatogenia da dermatomiosite continuam desconhecidas
(52).Fatores genéticos (58), provavelmente, estão envolvidos porém até a
6 ESCLERODERMIA
presente data não se estabeleceram, ainda, seus marcadores. Os casos fami-
liares são raros; as associações com outras colagenoses também são muito
7 S. DE SJÖGREN pouco observadas; não existe correlação com a deficiência congênita de
fatores do complemento aos moldes do lúpus eritematoso. O antígeno de
histocompatibilidade HLA Dw2 e DR3 parece estar relacionado à maior pro-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
babilidade de ocorrência de dermatomiosite – uma das poucas semelhanças
com outras colagenoses – mas ainda precisa ser melhor definido por amplos
estudos populacionais, o que torna bastante difícil, devido à raridade da
9 VASCULITES doença. (8, 29, 40,56)
Lesões primárias vasculares como um dos determinantes da doença
são aventadas (39), e por vezes é possível observar alterações histológicas
BUSCA
significativas nos vasos dos músculos acometidos que mostram principal-
mente um espessamento da íntima associado a infiltrado inflamatório ao
seu redor, além de alterações demonstráveis pela capilaroscopia – aumento
significativo do número de capilares peri ungueais – elementos que não são
muito evidentes na poliomiosite, o que poderia permitir a distinção entre
as duas formas de miosite (39). Sugere-se que os linfócitos T citotóxicos,
mediados pela fração C5b do complemento, passem a fazer um ataque à
membrana vascular, nos pacientes predispostos, iniciando o mecanismo
fisiopatogênico da lesão muscular e cutânea (2). A exuberância de agressão
vascular ou de infiltrado inflamatório perivascular (30) é um dos elementos
importantes para diferenciar a dermatomiosite da poliomiosite – diferencia-
PREFÁCIO ção, hoje, considerada importante, visto que a associação com neoplasias
malignas só ocorre na dermatomiosite (27).
AGRADECIMENTOS O envolvimento viral e o bacteriano (23, 35), na gênese da dermato-
miosite, são sempre aventados, porém não encontram substratos que os
O AUTOR
mantenham. Quando se estudam à luz da microscopia eletrônica, são
observados, não em todos os casos, alguns corpúsculos de inclusão entre
as fibras musculares, os quais lembram muito os corpúsculos de inclusão
AUTOR viral. Parece que estes casos possam ser diagnosticados como miosite vi-
ral ou bacteriana que ocorrem, com maior freqüência, na infância e na
AUTOR
adolescência e como miosite por corpúsculo de inclusão, fazendo parte
da tríade que compõe as miosites inflamatórias idiopáticas (poliomiosite,
dermatomiosite e miosite por corpúsculo de inclusão).
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Existem alguns relatos quanto à possibilidade de algumas drogas de-
sencadearem quadros de dermatomiosite, porém também não existe uma
observação objetiva ou droga diretamente relacionada. (1)
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) A relação entre tumores malignos e a dermatomiosite existe. (4, 10, 27,
38, 41, 52, 60, 61), principalmente, nos pacientes acima de 40 anos, porém
não é uma constante: alguns estudos mostram esta associação em 5%
5 DERMATOMIOSITE dos casos, sem predileção quanto ao sexo. Supõe-se que antígenos tu-
morais possam estimular linfócitos citotóxicos que, através da mediação
da fração C5b do complemento levem à lesão vascular, desencadeando
6 ESCLERODERMIA a doença nos pacientes predispostos. É possível que a dermatomiosite do
adulto possa ser um estado paraneoplásico em equilíbrio, cuja quebra faz
manifestar-se a neoplasia. Na dermatomiosite que ocorre na infância e
7 S. DE SJÖGREN
no adulto jovem, a correlação com tumores malignos não é observada e
sugere-se ter algum mecanismo fisiopatogênico que a difere da doença
SÍNDROME DOS ANTICORPOS do adulto.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
As manifestações cutâneas típicas da dermatomiosite (8, 9, 16, 23, 33, 35,
43, 53),
em geral, são precedidas por pródromos inespecíficos com febre,
BUSCA
mal-estar, cefaléia, cansaço e artralgias, por um tempo variável de 1 a 2 se-
manas. Ressalta-se que a artralgia é bastante marcante neste período.
Os primeiros sinais específicos da doença, em até 20 a 25% dos pa-
cientes, podem ser as lesões cutâneas, com as manifestações musculares
concomitantes ou alguns dias após, o que é mais comum, ou até mesmo
muito tempo depois, isto é, variável entre 1 mês a 2 anos. Nas situações
onde os sinais cutâneos precedem, em muito tempo, às manifestações mus-
culares, este quadro caracteriza-se pela denominação de dermatomiosite
sem miosite ou dermatomiosite amiopática (11, 18, 21, 54) – situação de difícil
diagnóstico, visto que não se encontram, também, dados laboratoriais con-
sistentes, como a presença elevada de enzimas, resultantes da degradação
PREFÁCIO muscular. Estes quadros podem demorar até 2 anos para se definir com
as sintomatologias musculares típicas.
AGRADECIMENTOS As lesões cutâneas específicas e características da dermatomiosite são
1A6
o heliótropo e o sinal de Gottron. O heliótropo se caracteriza por edema
O AUTOR
e eritema róseo violáceo nas pálpebras superiores e inferiores; o sinal de
Gottron, pápulas eritematosas e levemente descamativas, sobre as falanges
e podem ocasionalmente, ocorrer também sobre os artelhos. A presença de
AUTOR telangectasia periungueal, apesar de não ser um sinal exclusivo da derma-
tomiosite, é extremamente freqüente porém presente também em outras
AUTOR
colagenoses com envolvimento sistêmico e nos pacientes com diabetes
melito. Outras lesões cutâneas muito freqüentes: (8, 9, 16, 20, 43, 47, 53)
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
A fotossensibilidade pode ocorrer exacerbando as lesões preexistentes ou
apenas evidenciando um eritema persistente nas áreas fotoexpostas.
Lesões poiquilodérmicas localizadas, ou generalizadas, tanto em áreas
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) expostas como em áreas foto protegidas.
Eritema com leve descamação sobre as articulações dos braços e
pernas, com o aumento do volume muscular dos membros superiores
5 DERMATOMIOSITE
e ou inferiores, ou não.
Alopecia difusa, como na manifestação sistêmica do lúpus
6 ESCLERODERMIA eritematoso.
Placas esclerodermiformes localizadas.
No inverno, a presença de fenômeno de Raynauld é comum.
7 S. DE SJÖGREN
Livedo reticular.
Paniculite, principalmente próxima a grandes articulações e que, com
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
freqüência, calcificam-se e ou ulceram-se, com difícil cicatrização.
Grandes placas calcificadas – calcinoses – principalmente sobre
as grandes articulações que não necessariamente tenham que ser
9 VASCULITES precedidas por lesões clínicas de paniculites.
Vasculites de extremidades.
BUSCA
Lesões exulceradas e petequiais no palato duro.
Lesões bolhosas são muito raras, mas podem ocorrer em áreas de
eritema muito intenso e em áreas que recobrem grandes músculos
proximais acometidos.
As manifestações musculares (35, 40, 52), na maioria das vezes, precedem

as manifestações cutâneas, mas podem surgir a qualquer momento como
já exposto. Os sintomas musculares precoces e característicos são relativos
à miosite que acomete os músculos estriados proximais, principalmente
quando o paciente se queixa de dores à palpação dos músculos dos braços,
da cintura escapular e da pélvica, os quais se tornam de consistência pasto-
PREFÁCIO sa, além da fraqueza e da dificuldade em movimentá-los: dificuldade para
manter os braços estendidos sem apoio, dificuldade e dor para pentear os
AGRADECIMENTOS cabelos, dificuldade em movimentos simples como “aperto de mão”, difi-
culdade em levantar-se da cadeira sem apoio; dificuldade em subir escadas
O AUTOR e manter as pernas estendidas e sem apoio quando deitado. Estes grupos
musculares, quando acometidos na infância, ficam extremamente doloro-
sos ao toque, impossibilitam as crianças a ficarem em pé, não suportam que
AUTOR
ninguém as carreguem e são sempre chorosas. Nesta fase da doença, são
comuns a artralgia e a perda importante de peso. Os reflexos tendinosos,
AUTOR via de regra, são preservados, ou eventualmente hiperativos.
Na sua evolução, os grupos musculares atingidos em seguida são: mús-
INTRODUÇÃO ÀS culos do trato digestivo, quando o paciente passa a ter dificuldade para
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S deglutir alimentos sólidos numa primeira fase e, a seguir, dificuldades para
deglutir alimentos pastosos e líquidos; engasgos constantes e dificuldade
para articular algumas palavras (dislalia). Pode ocorrer diminuição dos
movimentos peristálticos e a digestão ser mais difícil e demorada, e tam-
bém cursar com períodos de obstipação intestinal alternados por episódios
diarréicos. A musculatura do trato respiratório (36) pode ser acometida a
5 DERMATOMIOSITE
qualquer momento, levando à diminuição na expansão pulmonar devido a
menor movimentação do diafragma, mantendo uma respiração superficial,
dispnéica, o que favorece as infecções pulmonares. O músculo cardíaco
6 ESCLERODERMIA
pode ser afetado, tornando-se flácido e levando a sintomas típicos de in-
suficiência cardíaca congestiva.
7 S. DE SJÖGREN Os sintomas de disfagia, artralgia e artrite intensa são mais próprios da
dermatomiosite, enquanto a intensa fraqueza e dor muscular, sem outras
sintomatologias sistêmicas, caracterizam mais a poliomiosite.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
Alguns sintomas e lesões concomitantes como miopatia associada à lesão
cutânea típica de dermatomiosite, pneumonite, fenômeno de Raynauld,
poliartrite e presença do auto-anticorpo anti-synthetase têm sido descritos
9 VASCULITES como síndrome anti-sintetase (5).
A presença dos sinais cutâneos como o heliótropo, as pápulas de Gottron
e as telangectasias periungueais, associados à sintomatologia muscular
BUSCA
proximal, são elementos que permitem o diagnóstico clínico da doença
que deve vir apoiado sempre por evidências laboratoriais. A positividade
do anticorpo anti Mi2, em geral, esta associado a dermatomiosite clássica
e de bom prognóstico, exceto quando acompanhada de neoplasias. Lesões
cutâneas necróticas e ulceradas sugerem a provável associação da derma-
tomiosite com neoplasias. A presença de palpitação associada a miosite
severa e a fraqueza muscular distal quando marcadas pela presença do
auto-anticorpo anti SRP (partícula de reconhecimento anti sinal) é um
sinal de mal prognóstico. (8, 9, 17, 43).
PREFÁCIO Diagnóstico Laboratorial

AGRADECIMENTOS
Exame Anatomopatológico
Pele: o eritema-edema heliótropo e as pápulas de Gottron, apesar de consi-
O AUTOR
derados muito sugestivos da dermatomiosite, não encontram correspondência
histológica, isto é, os aspectos histológicos são inespecíficos e, freqüentemente,
muito semelhantes às alterações encontradas no lúpus eritematoso. O as-
AUTOR
pecto histológico das lesões cutâneas mostram epiderme retificada e as vezes
atrófica. Pode estar presente a degeneração vacuolar da zona da membrana
AUTOR
basal cujo espessamento, raro, quando observado, é focal. Derme papilar e
média são edemaciadas, com infiltrado inflamatório linfohistiocitário predo-
minantemente perivascular, tanto superficial quanto profundo, e o endotélio
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
dos vasos pode estar tumefeito, mas não agredido. É possível que o infiltrado
inflamatório envolva anexos. O infiltrado inflamatório perivascular torna-se
mais exuberante e as paredes vasculares mais edemaciadas, quando observa-
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) das nas formas juvenis da doença. Extravasamento de hemácias é observado
principalmente nas lesões poiquilodérmicas. Exceto nas lesões clínicas típicas
de paniculite, o tecido adiposo é poupado nas demais lesões cutâneas que
5 DERMATOMIOSITE podem acompanhar a dermatomiosite. (23, 30, 35, 52)
A imunofluorescência da zona da membrana basal, mesmo nos frag-
mentos onde observamos intensa degeneração hidrópica basal é, via de
6 ESCLERODERMIA regra, negativa, assim como ao redor de vasos.
Muscular: exame anatomopatológico de fibras musculares acometidas é
sem dúvida específico para o diagnóstico da dermatomiosite, porém encon-
7 S. DE SJÖGREN 7
tra restrições, como a dificuldade em localizar o grupo de fibras musculares
devidamente acometido, para a realização da biópsia no local adequado.
SÍNDROME DOS ANTICORPOS A exata localização da biópsia muscular deve ser dirigida, se possível, pela
8 ANTIFOSFOLÍPIDES eletromiografia ou pela ressonância magnética dos músculos, porém, na
falta destes exames, a palpação cuidadosa dos feixes musculares pode
orientar-nos quanto ao local aproximado da biópsia, que deverá ser feita
9 VASCULITES
onde o músculo encontrar-se edemaciado (aumento do volume local), de
consistência pastosa e doloroso à palpação. (30, 35)
BUSCA
As alterações musculares encontradas variam de acordo com o estágio
da doença. As lesões mais recentes evidenciam um infiltrado inflamatório
intersticial macrofágico e linfocitário, que é inespecífico, porém, numa
etapa seguinte, ocorre perda das estrias transversais das fibras musculares
estriadas, acompanhadas por áreas de necrose destas fibras com hiali-
nização e atrofia perifascicular – alterações que marcam o comprometi-
mento muscular na dermatomiosite. As vasculopatias também podem
ser observadas nos grupos musculares acometidos, principalmente em
crianças e adultos jovens – dermatomiosite juvenil – com depósitos de
imunocomplexos, na parede dos vasos. Nas lesões musculares antigas, só
evidenciamos uma fibrose muscular difusa com infiltrado inflamatório
PREFÁCIO linfocitário discreto.
Portanto, apesar de as alterações histológicas das fibras musculares
AGRADECIMENTOS serem muito específicas para o diagnóstico da dermatomiosite, é funda-
mental biopsiar o exato local, o que deve ser dirigido pela eletromiografia
O AUTOR
ou ressonância magnética preferencialmente, além do tempo de evolução
ideal de acometimento muscular – fatores que podem ser limitantes para
a realização deste exame.
AUTOR
Eletromiografia
AUTOR A eletromiografia pode ser útil no diagnóstico da dermatomiosite (51, 52),
principalmente quando temos dúvidas do comprometimento muscular ou
INTRODUÇÃO ÀS quando este é muito discreto, mas mesmo assim, seus padrões de altera-
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S ções eletromiográficas são inespecíficos. A eletromiografia também pode
ser usada para dirigir a biópsia muscular, mostrando o melhor local das
fibras musculares a ser biopsiado.
A eletromiografia dos músculos acometidos mostra potencial miopático
de curta duração, amplitude polifásica na ativação voluntária, fibrilação e
ondas Sharp positivas. Todas estas alterações são inespecíficas, ocorrendo
5 DERMATOMIOSITE
também em outras miopatias, porém úteis para o diagnóstico de miopatia
de condução e para dirigir o melhor local para a biópsia muscular.
6 ESCLERODERMIA
Ressonância Magnética
A ressonância magnética foi utilizada, pela primeira vez, para detectar
7 S. DE SJÖGREN lesão muscular na dermatomiosite em 1987 (19, 24, 25), e observou-se uma
correlação direta entre grupos musculares acometidos clinicamente e alguns
parâmetros da ressonância magnética, sendo, inclusive, capaz de detectar
8 ANTIFOSFOLÍPIDES lesões musculares agudas e crônicas. Desde então passou a fazer parte do
arsenal diagnóstico da dermatomiosite.
Alguns estudos mostram correlação de mais de 92,3% entre alterações
9 VASCULITES de imagens pela ressonância magnética e inflamação muscular associadas
a enzimas musculares aumentadas. A ressonância é capaz de detectar al-
BUSCA
terações musculares antes das manifestações clínicas e antes do aumento
das enzimas marcadoras como a creatinofosfoquinase-CPK (26).
Hoje, a ressonância magnética é considerada mais um dos exames essen-
ciais para o diagnóstico da dermatomiosite e extremamente útil e sugestivo
da doença, quando as imagens T2 são visualizadas, pois podem refletir a
inflamação aguda dos grupos musculares, que se traduz por aumento da
intensidade dos sinais, alteração bioquímica, edema perimuscular e au-
mento da intensidade de sinal do subcutâneo. Estas alterações permitem
uma diferenciação entre as miosites de outras causas, principalmente as
relacionadas com outras colagenoses como lúpus eritematoso. A grande
vantagem da ressonância magnética, como método diagnóstico, é ser um
PREFÁCIO método não invasivo, indolor e pode ser usado repetidas vezes, caso neces-
sário, além de mostrar alterações precoces e muito sugestivas da doença.
AGRADECIMENTOS
Enzimas Marcadoras (14, 29, 42, 50, 51, 52)
O AUTOR A mais sensível das enzimas, originadas da degradação muscular que
ocorre na dermatomiosite, é a creatinofosfoquinase (CPK) a primeira a
ter seus níveis aumentados, em mais de 3 vezes aos normais padronizados,
AUTOR
logo após o início da degeneração muscular e elevados, gradativa e propor-
cionalmente à destruição das fibras musculares. É útil para monitorizar a
AUTOR
atividade da doença, mostrando níveis proporcionais crescentes durante
atividade e decrescentes em fases de involução. É a última enzima a norma-
lizar-se na involução da doença. Não é específica da degradação muscular
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S da dermatomiosite, ocorrendo em outras miosites (outras colagenoses,
virais, enfartes musculares etc) porém com níveis que não se elevam tanto
quanto na dermatomiosite
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) A aldolase e a creatina urinária também estão aumentadas e eviden-
ciam-se 1 a 2 semanas após aumento da CPK. Também podem medir
atividade da doença, numa fase inicial ou aguda, pois só têm seus níveis
5 DERMATOMIOSITE elevados, quando um grande número de fibras musculares são lesadas.
Não reproduzem muito bem o estágio de atividade da doença durante
tratamento. São mais importantes como auxílio-diagnóstico do que para
6 ESCLERODERMIA
acompanhamento de atividade.
A transaminase oxaloacética (TGO) e a pirúvica (TGP) têm seus níveis
aumentados (2 a 3 vezes maiores que padronizados), após 3 a 4 semanas
7 S. DE SJÖGREN
do início da doença, e assim permanecem, enquanto houver lesão de fibras
musculares, em grandes quantidades. Indicam sempre atividade, quando
SÍNDROME DOS ANTICORPOS estão com seus níveis elevados, porém decrescem rapidamente com a
8 ANTIFOSFOLÍPIDES diminuição de atividade inflamatória muscular. Aos moldes da aldolase
e creatina urinária são mais importantes como adjuvantes diagnósticas
9 VASCULITES do que como monitorização de atividade, pois não traduzem, em tempo
real, o índice de destruição muscular, porém seus aumentos, na vigência
de tratamento, podem significar piora da atividade.
BUSCA
A deshidrogenase lática (DHL) tem aumento tardio, assim como a
fosfatase alcalina, decrescem, também, rapidamente e não refletem a real
atividade da doença. Quando estão muito acima dos níveis normais (2 a 3
vezes) no momento do diagnóstico, podem significar doença em atividade
e ser usadas para acompanhamento de atividade da doença, porém não
muito fidedignas.
Auto-Anticorpos
É possível a presença de alguns auto-anticorpos na dermatomiosite (29,
36, 56, 57), porém nenhum deles com freqüência significativa que os tornem
marcador diagnóstico e fundamentais na rotina diagnóstica da doença,
PREFÁCIO apesar da suas especificidades.
Alguns antígenos intranucleares e citoplasmáticos podem ser demons-
AGRADECIMENTOS trados como a presença de anticorpos antinucleares – fator antinúcleo
– positivos na dermatomiosite na freqüência de 5 a 20% dos pacientes
O AUTOR adultos, com títulos que dificilmente ultrapassam 1/320 e com padrão de
depósito pontilhado ou salpicado. O mais comum é um FAN positivo com
título muito baixo, em torno de 1/80, interpretado como mais um elemento
AUTOR
indicador de maior probabilidade de dermatomiosite, quando associado com
a clínica e outras alterações laboratoriais pertinentes e não como elemento
AUTOR diagnóstico para a doença, ou mesmo ser característica familiar.
O auto-anticorpo anti JO-1 (anti-sintetase), antígeno de extração
INTRODUÇÃO ÀS citoplasmática, presente em 5 a 15% dos pacientes, pode ser conside-
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S rado não só um dos marcadores da miosite auto-imune (5), no caso a
poliomiosite, como também elemento adjuvante no diagnóstico com
suspeita clínica de dermatomiosite, embora se apresente em menos de
5% desses pacientes.
Os auto-anticorpos Pm-SCl e Scl-70 (antitopoisomerase I) são demons-
tráveis nos pacientes com síndrome de sobreposição de colagenoses em
5 DERMATOMIOSITE
5% das vezes, principalmente nas associações de esclerodermia e der-
matomiosite ou esclerodermia e poliomiosite. Quando positivos, podem
colaborar no diagnóstico da dermatomiosite. Estes auto-anticorpos são os
6 ESCLERODERMIA
mais frequentes quando ocorrem os padrões mistos do FAN.
Os auto-anticorpos anti Ro-ssA, anti ss-DNA, anti U1-Rnp já foram des-
7 S. DE SJÖGREN critos em casos esporádicos de dermatomiosite e suas presenças podem ser
mais um fator que colabore para o diagnóstico, mas não são considerados
diagnósticos.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
Outros auto-anticorpos, como anti Ku e SRP de extração nuclear, vêm
sendo descritos, preferencialmente, na dermatomiosite que cursa com
acometimento sistêmico grave, principalmente pulmonar, porém também
9 VASCULITES são evidenciados raramente, em outras situações. O anticorpo anti Mi-2,
em geral, associa-se a dermatomiosite clássica de bom prognóstico.
BUSCA
Outros Exames Laboratoriais
Os pacientes com dermatomiosite podem cursar com leucopenia,
anemia e trombocitopenia, alterações comuns a todas as colagenoses em
atividade sistêmica. VHS aumentado em mais de três vezes os valores de
referência indicam atividade. O consumo de complemento não é regra,
mas pode ocorrer, principalmente, na doença infanto-juvenil, assim como
o aumento de imunoglobulinas, isto é, gamopatia policlonal; mucoproteína
e proteína C reativa são mais observadas, quando o componente articu-
lar é evidente e, principalmente, nas associações de artrite reumatóide e
dermatomiosite.
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
Roteiro Diagnóstico
Muitas vezes, torna-se difícil, ou impossível, a confirmação diagnóstica
de certeza da dermatomiosite, numa primeira abordagem ou no início da
O AUTOR
doença, porém diante das suspeitas, deve-se pesquisar exaustivamente.
Assim, o paciente deve ser tratado, mesmo que o diagnóstico seja de
AUTOR presunção, dada a gravidade da doença principalmente no seu primeiro
surto, quando a possibilidade de óbito é elevada, chegando até a 20% dos
AUTOR
pacientes, durante o primeiro ano de doença. Portanto o tratamento deve
ser instituído precocemente e de maneira absoluta.
Considerados sinais típicos da doença: edema e eritema heliotrópio e
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
pápulas de Gottron, que se ainda vierem acompanhados de telangecta-
sias periungueais exuberantes, associados à fraqueza muscular, já fazem
o diagnóstico clínico da dermatomiosite. Porém, o ideal é que ocorram
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) elementos laboratoriais para sua confirmação. Sinais cutâneos e muscu-
lares associados à elevação das enzimas hepáticas (2 a 3 vezes seus valores
normais) são suficientes para estabelecer o diagnóstico, ainda que sejam
5 DERMATOMIOSITE considerados inespecíficos.
A biópsia muscular é o único exame considerado específico e diagnóstico
e, na possibilidade da sua realização, deve ser feita como já anteriormente
6 ESCLERODERMIA preconizado.
A ressonância magnética é hoje considerada muito específica para o
diagnóstico, podendo detectar, também, pequenas alterações musculares
7 S. DE SJÖGREN
assintomáticas e áreas de miosite, tanto aguda como crônica, e que, quando
associada aos sinais clínicos, também já é suficiente para o diagnóstico.
SÍNDROME DOS ANTICORPOS A eletromiografia pode dirigir a biópsia ou evidenciar lesão muscu-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES lar, na ausência de sintomatologia clínica importante e também já pode
evidenciar alterações mioelétricas, que sugerem a miosite, portanto,
9 VASCULITES fundamentais para o diagnóstico das dermatomiosites iniciais e ou as que
demoram a evidenciar uma miosite – as denominadas dermatomiosites
sem miosites.
BUSCA
A pesquisa de anticorpos antinucleares como FAN principalmente, é um
elemento que pode reforçar o diagnóstico, quando os sinais mais caracte-
rísticos não são tão evidentes. O anticorpo anti JO-1 pode ser considerado
diagnóstico, quando presente e associado aos sinais clínicos característicos,
assim com a positividade para os auto-anticorpos anti SRP e anti Mi-2.
Em suma, nas suspeitas de dermatomiosite, além das considerações
clínicas, o primeiro passo é a dosagem das enzimas referidas e, quando
houver o aumento destas em proporções de, pelo menos 2 vezes os limites
normais, o diagnóstico é muito provável. Nas suspeitas clínicas, sem sin-
tomatologia muscular e com enzimas normais, a ressonância magnética
deve ser solicitada, pois existe a possibilidade de detectar lesões precoces
PREFÁCIO musculares que confirmam, ou não, o diagnóstico – dermatomiosite sem
miosite. A eletromiografia também pode ser usada com o mesmo intuito.
AGRADECIMENTOS Detectando-se uma alteração, seja pela ressonância ou pela eletromiografia,
deve-se proceder, no local indicado, a biópsia, que é o exame mais espe-
O AUTOR
cífico para o diagnóstico da dermatomiosite e, sempre que possível, deve
ser realizada para a confirmação definitiva do diagnóstico.
Nos pacientes adultos, deve-se proceder a uma investigação dos diversos
AUTOR aparelhos, para surpreender um provável tumor maligno, que possa asso-
ciar-se à dermatomiosite. Não existe uma correlação direta entre tipo de
AUTOR
tumor e a dermatomiosite e a incidência dos tumores associados é exata-
mente a mesma incidência dos tumores mais prováveis, de acordo com
sexo e faixa etária, na população em geral.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Critérios clássicos para o diagnóstico da dermatomiosite são sugeridos
como:
1. Fraqueza muscular proximal simétrica e progressiva.
2. Miopatia inflamatória evidenciada pela biópsia muscular.
3. Alterações de condução na eletromiografia.
5 DERMATOMIOSITE
4. Elevação dos níveis das enzimas da degradação muscular.
5. Sinais cutâneos típicos.
6 ESCLERODERMIA 6. Novos critérios: dores musculares à palpação e espontâneas; presença

de anticorpo Anti JO-1 (anti-histidil tRNA sintetase); artrite e artralgia
não destrutiva; sinais sistêmicos de inflamação como VHS aumentado,
7 S. DE SJÖGREN febre e sinais de alteração típica muscular, evidenciada pela ressonância
magnética muscular, anticorpos anti Mi2 e anti SRP.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES Assim, podemos concluir que o diagnóstico da dermatomiosite é com-
plexo e difícil, principalmente quando a doença não se manifesta nas
suas formas clássicas, inicialmente. Muitas vezes, é necessário o acom-
9 VASCULITES panhamento do paciente por meses, e até um ano, para que consigamos
estabelecer o diagnóstico de certeza da doença.
BUSCA
A presença de um sinal cutâneo típico, a fraqueza muscular caracte-
rística e o aumento de enzimas de degradação muscular são sinais mínimos
para a suspeita diagnóstica e a associação de qualquer outra anormalidade
laboratorial clássica referida reforça a suspeita e conclui pelo diagnóstico
de dermatomiosite.
Diagnóstico Diferencial
Dentre os diagnósticos diferenciais mais importantes, devemos consi-
derar outras colagenoses principalmente o lúpus eritematoso devido ao
componente de fotossensibilidade exuberante e a possibilidade de fraqueza
PREFÁCIO muscular durante as fases agudas da doença sistêmica e ou da forma cutâ-
nea sub-aguda. No lúpus eritematoso as enzimas decorrentes da degra-
AGRADECIMENTOS dação muscular estarão com seu níveis normais ou levemente elevados,
pois só ocorre inflamação muscular e não necrose das fibras musculares.
O AUTOR O diferencial com o lúpus eritematoso torna-se mais difícil quando não
ocorre a sintomatologia muscular da dermatomiosite – dermatomiosite
amiopática – nestas situações a evolução da doença pode ser fundamental
AUTOR
para o esclarecimento diagnóstico.
Quando ocorre fenômeno de Raynauld, vasculites e livedo reticular o
AUTOR diagnóstico diferencial além do lúpus eritematoso deve ser feito também
com a esclerodermia e a síndrome de Sjögren.
INTRODUÇÃO ÀS Mialgias virais também podem fazer parte do diagnóstico diferencial
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S com a dermatomiosite devido a presença de eritema/exantema comum
nas viroses e acompanhadas de mal estar e fraqueza muscular. As enzi-
mas hepáticas normais ou pouco elevadas podem definir o diagnóstico,
assim como também a presença de hemograma infeccioso característico
das viroses.
As placas esclerodermiformes possíveis fazem diagnóstico diferen-
5 DERMATOMIOSITE
cial com a esclerodermia. A presença de artralgias graves e persistentes
devem ser diferenciadas da artrite reumatóide. Cabe ressaltar a possibili-
dade comum de associação de colagenoses – Síndromes de sobreposição
6 ESCLERODERMIA
– “overlap”.
Outros diferenciais como a “miastenia gravis” e outras miosites devem
7 S. DE SJÖGREN ser considerados sempre na ausência de lesão cutânea.
8 SÍNDROME DOS ANTICORPOS

ANTIFOSFOLÍPIDES
Terapêutica. (3, 7, 12, 13, 40, 52, 59)
A droga de eleição para o tratamento da dermatomiosite, nas formas
juvenil ou adulta, é a prednisona, capaz de reverter os surtos em mais
9 VASCULITES
de 80% dos pacientes. Administrada em dose inicial de 1,0 mg/kg/peso,
pode ser aumentada até 1,5 mg/kg/peso e deve ser mantida por períodos
BUSCA
mínimos de 3 semanas, quando o paciente deve ser reavaliado clinica e
laboratorialmente. Havendo diminuição dos níveis das enzimas (CPK,
aldolase, TGO, etc) e melhora clínica, a dose de prednisona pode ser dimi-
nuída em 20% da dose inicial e assim, sucessivamente, até a menor dose
possível de manutenção, ou mesmo sua suspensão. Na minha experiência,
outros grupos de corticosteróides não são tão satisfatórios para o controle
da doença como é a prednisona. A ressonância magnética pode ser também
útil para avaliar a melhora da miosite, desde que tenha sido realizado um
exame controle antes da introdução da terapia.
Os cuidados de fotoproteção são sempre indicados e, nas fases agudas,
o paciente não deve expor-se ao sol em nenhum período. A aplicação de
PREFÁCIO corticosteróides tópicos potentes, nas áreas acometidas, é útil favorecendo
a melhora do eritema local e colaborando para poupar corticosteróide
AGRADECIMENTOS sistêmico.
Durante o primeiro ano de evolução da doença é comum que ocorram
O AUTOR
surtos de agudização recidivantes, quando então as doses de prednisona
devem ser aumentadas e segue-se, novamente, o roteiro de controle já
descrito.
AUTOR Em aproximadamente 20% dos pacientes, a prednisona isoladamente,
não é capaz de controlar os surtos agudos da doença durante o primeiro
AUTOR
ano de evolução, quando está indicada à associação com o Methotrexate
(MTX), considerado a segunda droga na linha terapêutica da doença. Tal
droga (MTX) deve ser usada na dose de 22,5 a 50 mg por semana, podendo
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
ser administrada por via oral, fracionada em tomadas sucessivas a cada
8 horas, ou numa única tomada (VO) semanal, quando, dificilmente, o
paciente suporta acima de 15 mg/cp. É possível, ainda, ser administrada
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) por via intramuscular, numa aplicação semanal única.
Estes pacientes também devem ser reavaliados clínica e laboratorialmente
a cada 3 a 4 semanas, e com a melhora, devemos iniciar a redução das doses
5 DERMATOMIOSITE da prednisona caso estejam próximas de 1,5 mg/kg/peso, primeiramente,
mantendo-se a dose inicial de MTX por mais 4 semanas; com a melhora clínica
e laboratorial, num novo período de 4 semanas, o MTX pode começar a ser
6 ESCLERODERMIA reduzido – o ideal é que seja diminuído 2,5 mg por semana, suprimindo-se
sempre o último comprimido da semana e assim sucessivamente, até a retirada
total da droga. Nos esquemas terapêuticos com administração de uma única
7 S. DE SJÖGREN
tomada semanal – VO ou IM – os esquemas de regressão ficam prejudicados
e menos precisos. Assim, sempre que possível, a preferência deve recair sobre
SÍNDROME DOS ANTICORPOS a administração fracionada da droga. O controle hepático preconizado para o
8 ANTIFOSFOLÍPIDES acompanhamento de toxicidade do MTX pode ficar comprometido nos pa-
cientes portadores de dermatomiosite, visto o aumento de enzimas hepáticas
ser característico desta doença; nestas situações, devemos ficar atentos aos
9 VASCULITES
sinais clínicos precoces de toxicidade como surgimento de aftas numerosas
nas mucosas e diarréia com fezes enegrecidas, além de observarmos os índices
BUSCA
de bilirrubinas, que raramente estão alterados na dermatomiosite, porém
podem estar aumentadas, quando ocorre toxicidade pelo MTX. A dosagem
da gama GT também é um dos parâmetros utilizados para avaliar a toxicidade
da droga. Pacientes jovens, inclusive crianças, tratados com methotrexate
parecem evoluir com menos chance de formação de calcinoses.
Na associação de MTX com prednisona, a primeira droga a ser retirada,
lenta e gradualmente deve ser o MTX, mantendo-se a dose inicial de predni-
sona. Após a suspensão total do MTX, inicia-se a retirada gradual da predni-
sona, até a menor dose de manutenção possível, ou mesmo sua suspensão. A
manutenção do corticosteróide (prednisona) será determinada pela evolução
do paciente e não há um tempo limite padrão para seu uso.
PREFÁCIO A prednisona e o MTX, via de regra, conseguem controlar a maioria dos
pacientes, podendo ser administrados isoladamente ou associados, porém
AGRADECIMENTOS quando há resistência a estas duas drogas, dificilmente estes pacientes pas-
sam a responder com alternativas terapêuticas e sua evolução é muito ruim,
O AUTOR
chegando ao óbito, principalmente durante o primeiro ano da doença.
Outros grupos de corticosteróides não têm demonstrado a mesma
eficácia da prednisona; o deflazacort precisa ainda ser mais amplamente
AUTOR utilizado para uma conclusão definitiva; a dexametasona, a betametasona
e a triamcinolona interferem no metabolismo muscular e podem levar a
AUTOR
uma acentuação da sintomatologia muscular o que dificultaria a avaliação
clínica dos pacientes.
Os antimaláricos são drogas adjuvantes no tratamento, controlam as
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
reações cutâneas, principalmente nos pacientes com componente de fotos-
sensibilização importante. São usados também nas fases de estabilização da
doença, na tentativa de dificultar novos surtos de agudização e parecem
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) ser bastante competentes como profiláticos.
Outros quimioterápicos como azatioprina, clorambucil e ciclofosfami-
da têm repostas muito pobres, no controle da atividade da doença e são
5 DERMATOMIOSITE usados eventualmente, na impossibilidade do uso de prednisona e ou
methotrexate, ou mesmo como tentativas terapêuticas, quando ocorre o
insucesso com as drogas clássicas.
6 ESCLERODERMIA Algumas alternativas terapêuticas vêm ganhando importância nos casos
rebeldes aos tratamentos convencionais, como a imunoglobulina humana
polivalente, endovenosa, nas doses de 2 g/Kg/mês, podendo ser adminis-
7 S. DE SJÖGREN
trada por anos seguidos. Há que se pesar o custo deste tratamento.
A administração de testosterona é ressaltada como uma possível al-
SÍNDROME DOS ANTICORPOS ternativa nos pacientes não responsivos às doses limites de prednisona e
8 ANTIFOSFOLÍPIDES MTX, com os riscos inerentes à terapêutica hormonal
A plasmaferese pode ser uma terapêutica adjuvante quando o paciente ne-
cessita de doses muito altas de prednisona associada aos quimioterápicos.
9 VASCULITES
A irradiação corporal total tem sido relatada na literatura com resultados
controversos e também utilizada nos casos extremos
BUSCA
As vasculites, quando ocorrem, são tratadas com vasodilatadores pre-
ferencialmente a pentoxifilina associada a terapêutica específica.
As calcinoses, complicações freqüentes, são de difícil tratamento, sendo
preconizadas, nos dias de hoje, aplicações de laser de CO2 com resultados
duvidosos, assim como o emprego de diltiazen.
Os pacientes não responsivos as terapêuticas, devem ser mais exaus-
tivamente estudados, devido à possibilidade de associação (em torno de
5% a 20% dos pacientes adultos) com neoplasia, pois nestas situações a
dermatomiosite só se reverterá com o tratamento da neoplasia.
PREFÁCIO Dermatomiosite e Gestação

Não existe uma contra-indicação formal para este binômio e não há
AGRADECIMENTOS casos relatados de que a mulher tenha ficado grávida em plena atividade
da doença.
O AUTOR Quando ocorre a gestação na mulher portadora de dermatomiosite (6, 22,
31), mesmo fora de atividade, o ideal é que seja mantida sob corticoterapia
(prednisona) preventiva ou, a qualquer sinal de reatividade da doença, a
AUTOR
dose de prednisona deve ser aumentada até o controle clínico-laboratorial
da paciente. Nestas situações, a preferência pela prednisona é absoluta,
AUTOR
devido ao menor efeito deletério para o feto, inativada em mais de 50%
pela enzima 6 hidroxidesidrogenase placentária, e maior eficácia em re-
verter o surto da doença na mãe.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Há menos de 20 casos relatados na literatura mundial e a maioria deles
relata gestação sem complicações importantes, com recém-natos a termo,
com peso e desenvolvimento neuropsicomotor compatíveis com a idade
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) gestacional, com as gestantes mantidas sob corticoterapia. Não há relatos
de piora da doença no pós-parto, como também não há ainda um acom-
panhamento destas crianças para identificarmos maior possibilidade, ou
5 DERMATOMIOSITE não, de virem a ter dermatomiosite em alguma fase da vida.
Não há descrição de dermatomiosite neonatal e nem antes dos 2 anos
de idade.
6 ESCLERODERMIA
Dermatomiosite e Drogas
7 S. DE SJÖGREN
Algumas drogas têm sido descritas desencadeando ou piorando uma der-
matomiosite preexistente (1, 8). As drogas observadas são a D’penicilamina,
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
hidroxiuréia, anti-inflamatórios não hormonais, alguns antibióticos, drogas
hipolipêmicas e vacinas de vírus atenuado, que podem interagir com a
dermatomiosite:
9 VASCULITES
1. piorando o quadro já instalado;
BUSCA
2. induzindo o aparecimento das manifestações cutâneas típicas da
dermatomiosite;
3. Induzindo a poliomiosite;
4. aumentando os níveis das enzimas de degradação muscular
característicos na dermatomiosite.
Assim, deve-se ser sempre bastante cauteloso quanto à introdução

destes grupos de drogas em pacientes predispostos à dermatomiosite, isto
é, em familiares sadios de pacientes com dermatomiosite; em pacientes
sabidamente portadores da doença, mesmo que estejam em fase de re-
missão, pelo risco de uma nova agudização da doença. Avaliar sempre, na
PREFÁCIO
dificuldade de remissão da doença sob terapêutica, a possibilidade de se
estar administrando estes grupos de drogas, concomitantemente.
AGRADECIMENTOS
O AUTOR Dermatomiosite juvenil (15,26,44,45,46,48,49,55)

8 A 12
Parece ser uma condição especial da doença, quando antes dos 10
AUTOR anos de idade. Em geral, existe um pródromo importante, com muita
fraqueza e febre constante, assim como um eritema vivo, presente em
AUTOR
áreas fotoexpostas, principalmente. Estes quadros estão freqüentemente
associados a vasculites cutâneas de extremidades e calcinose muscular em
mais de 40% das crianças e podem resultar em contraturas importantes.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
As paniculites e a lipodistrofia ocorrem com freqüência e eritema e edema
periorbitário são bastante exuberantes. O aparecimento da hipertricose é
um comemorativo comum, ocorrendo em qualquer área do tegumento
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) – tenho observado maior freqüência sobre as grandes articulações e face.
As manifestações de artrites/artralgias e acometimento sistêmico não são
observados – o que os diferencia muito da dermatomiosite do adulto. A
5 DERMATOMIOSITE associação com neoplasias também não é observada.
A dermatomiosite juvenil, apesar de grave no início do surto, tem um
bom prognóstico, respondendo bem a prednisona – seja em pulso, ou,
6 ESCLERODERMIA quando possível, na administração por via oral. O uso do MTX parece
diminuir o risco de calcinose destas crianças.
A presença da dermatomiosite juvenil não significa a possibilidade de
7 S. DE SJÖGREN dermatomiosite na idade adulta, portanto tem um bom prognóstico.

8 ANTIFOSFOLÍPIDES Dermatomiosite associada
a outras colagenoses.
9 VASCULITES
As associações da dermatomiosite e lúpus eritematoso/esclerodermia/
artrite reumatóide e s de Sjögren não são tão raras (32, 37, 52, 56). Parece
BUSCA
que a associação mais comum é com a esclerodermia, seguida da artrite
reumatóide. Em geral, os pacientes com expressão clínica de esclerodermia
e dermatomiosite são marcados pelo auto-anticorpo anti PM-Scl e possuem
HLA-DQA1 e HLA-DR1 positivos. Quando ocorre a presença do auto-an-
ticorpo anti U1-Rnp pode ser considerada doença mista do colágeno e, na
sua ausência, sobreposição de colagenose (Overlap) – na verdade, têm o
mesmo significado tanto no aspecto evolutivo como terapêutico e clínico, o
que não justifica descrever uma nova síndrome – Síndrome Mista (nota do
autor). As associações da dermatomiosite com a esclerodermia favorecem a
evolução da doença, respondendo melhor aos corticosteróides (prednisona)
e em doses menores. Também não se evidenciam neoplasias associadas,
PREFÁCIO quando ocorre o “overlap” de colagenoses. Estas associações são, inclusive,
observadas na dermatomiosite juvenil.
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
AUTOR
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34.
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
AUTOR
AUTOR
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
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PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
AUTOR
AUTOR
1
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
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AGRADECIMENTOS
O AUTOR
AUTOR
AUTOR
2
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
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AGRADECIMENTOS
O AUTOR
AUTOR
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3
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
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5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
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O AUTOR
AUTOR
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3 COLAGENOSES
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5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

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9 VASCULITES
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AGRADECIMENTOS
O AUTOR
AUTOR
AUTOR
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INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
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5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

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O AUTOR
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3 COLAGENOSES
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9 VASCULITES
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O AUTOR
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9 VASCULITES
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O AUTOR
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O AUTOR
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3 COLAGENOSES
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9 VASCULITES
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AGRADECIMENTOS
O AUTOR
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3 COLAGENOSES
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8 ANTIFOSFOLÍPIDES
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PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
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AUTOR
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3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
BUSCA
6
ESCLERODERMIA
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
Aspectos gerais
A
esclerodermia é uma doença crônica, caracterizada pela esclerose
(fibrose) progressiva do tecido conjuntivo, com obliterações da mi-
AUTOR
crovasculatura da pele, pulmão, trato digestivo, rim e coração. Na
pele, envolve desde a epiderme, derme, subcutâneo até a fáscia muscular
AUTOR e, por vezes, o próprio músculo. Via de regra, o acometimento sistêmico
mais comum e inicial é do trato digestivo e, progressivamente, pulmão,
INTRODUÇÃO ÀS
coração e numa etapa final, os rins. Coexistem as formas de acometimento
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S cutâneo, sistêmico e a associação de ambas – daí considero a esclerodermia
cutânea e a esclerodermia sistêmica como formas polares de uma mesma
doença. A evolução das formas inicialmente cutâneas, para sistêmicas é
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) raramente demonstrada; é mais freqüente que as lesões cutâneas ocorram
já concomitantes com a lesão sistêmica, ou ainda, que a doença se inicie
com sintomatologia sistêmica e posteriormente surjam lesões cutâneas.
5 DERMATOMIOSITE
Sua etiologia permanece desconhecida, mas hoje já evidenciamos alguns
fatores envolvidos que podem ser endógenos (auto-anticorpos, predis-
posição genética, HLA etc) e exógenos (fatores ambientais e substâncias
6 ESCLERODERMIA
como acrílicos, vinis, epóxis, alguns tipos de óleos e até agentes infecciosos
virais e bacterianos) que serão discutidos posteriormente (44, 48).
A esclerodermia ocorre em qualquer faixa etária (4), rara em crianças
7 S. DE SJÖGREN
menores de 5 anos e após os 50 anos de idade e tem preferência pelo
sexo feminino, quando se inicia após a puberdade, preferência esta que
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
não é observada, quando ocorre na infância (35, 48). Não há uma predo-
minância racial observável, porém há relatos de sua maior gravidade na
raça negra. Estima-se sua incidência em 2,7 casos, para cada 100.000
9 VASCULITES habitantes (45, 56).
Não é rara sua associação com outras manifestações de colagenoses
como lúpus eritematoso, artrite reumatóide, dermatomiosite e s. de Sjö-
BUSCA
gren – quando se estabelece o diagnóstico de síndrome de sobreposição
de colagenoses ou “overlap” (28).
Quanto às diferentes denominações que encontramos na literatura,
o termo morféia (16) é o mais utilizado, para designar a doença que
acomete exclusivamente a pele e o termo escleroderma reservado,
preferencialmente, quando ocorre lesão visceral, porém, as denomin-
ações esclerodermia cutânea e esclerodermia sistêmica são amplamente
utilizadas e aceitas universalmente. A esclerodermia sistêmica pode
ser também denominada esclerose sistêmica progressiva, a despeito de
algumas controvérsias, que preferem considerá-la uma entidade cuja
evolução é progressiva, multissistêmica e mais rápida que a escleroder-
PREFÁCIO mia sistêmica.
Algumas lesões correlatas à esclerodermia foram descritas como entidades
AGRADECIMENTOS autônomas, como em 1903 Johnston e Shwerwell (5, 12), descreveram “whi-
te spots diseases” e Darier e Hallopeau (12) descreveram o líquen escleroso
O AUTOR
e atrófico – hoje, já agrupadas dentro das variantes da esclerodermia, como
Civatte já sugeria em 1945 (12).
Novas classificações de esclerodermia são propostas, incluindo enti-
AUTOR dades que, às vezes, são descritas como autônomas (45, 55) e modificadas
pelo autor:
AUTOR
INTRODUÇÃO ÀS
Classificação da esclerodermia:
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
1. Morféia:
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) •

•
líquen escleroso e atrófico
morféia em placa/esclerodermia em placa
• esclerodermia em gotas/gotada
5 DERMATOMIOSITE • atrofodermia de Pasini e Pierini
• morféia nodular ou queloidiana
2. Morféia generalizada/esclerodermia cutânea generalizada
6 ESCLERODERMIA
3. Morféia bolhosa/esclerodermia cutânea bolhosa
4. Morféia linear:
7 S. DE SJÖGREN • esclerodermia linear

• esclerodermia em golpe de sabre/atrofia hemifacial progressiva.
SÍNDROME DOS ANTICORPOS 5. Morféia profunda:
8 ANTIFOSFOLÍPIDES • morféia subcutânea (paniculite).
• fasciite eosinofílica.
9 VASCULITES 6. Morféia com escleroderma – esclerodermia sistêmica com lesão

cutânea.
BUSCA
7. Escleroderma/esclerodermia sistêmica.
Sehgal et al, 2002 – modificada por Duarte. AA, 2004.
E, em uma classificação mais simplista, mas abrangente, podemos clas-

sificar a esclerodermia em:
Superficial – quando se evidencia um acometimento do tecido adiposo
discreto ou até ausente. Representada pelo líquen escleroso e atrófico, mor-
féia em placa, esclerodermia em gotas, atrofodermia de Pasini e Pierini e a forma
nodular e bolhosa.
PREFÁCIO Média – quando o acometimento do tecido adiposo é evidente e asso-
ciado à homogeneização do colágeno – esclerodermia linear, esclerodermia em
golpe de sabre /hemiatrofia facial progressiva.
AGRADECIMENTOS
Profunda – quando ocorre quase que exclusivamente o acometimento
do tecido adiposo – morféia profunda (paniculite) e fasciite eosinofílica.
O AUTOR Esclerodermia sistêmica – quando se evidencia um acometimento
visceral.
AUTOR
Nota do autor: denominar a esclerodermia de profunda pode parecer
PACIENTES ESTUDADOS E um contra-senso, já que é caracterizada, desde suas primeiras descri-
AUTOR ções, como uma doença que agride de maneira característica o coxim
gorduroso, ao passo que sua presença, sem a agressão ao tecido adiposo,
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
é que pode causar estranheza, quando comparada com as descrições
clássicas da doença. Assim, creio que, nestas situações, a denominação
de esclerodermia superficial passa a ser pertinente, caracterizando uma
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) lesão cutânea de esclerodermia, com acometimento discreto ou ausente
do panículo adiposo.
5 DERMATOMIOSITE
Etiopatogenia
Assim como o lúpus eritematoso e a dermatomiosite, sua etiologia é
6 ESCLERODERMIA
desconhecida. Suposições levam a crer que o início dos mecanismos pa-
togênicos se dê a partir de alterações no endotélio vascular e de pequenos
vasos (48, 50, 52). Um estímulo desconhecido (viral, bacteriano, UVA, drogas,
7 S. DE SJÖGREN
tóxicos etc) influenciado por uma predisposição genética e pelos antíge-
nos de histocompatibilidade (62)-HLA-Dq e Dr- levariam à apoptose de
SÍNDROME DOS ANTICORPOS células endoteliais, expondo estruturas endoteliais específicas, que seriam
8 ANTIFOSFOLÍPIDES antigênicas, iniciando uma alteração na permeabilidade dos vasos, onde
os capilares apresentam uma luz diminuída e paredes mais espessadas,
9 VASCULITES demonstradas pela presença de anticorpos anticolágeno tipo IV e laminina.
Pequenas artérias mostram espessamento da camada média e degeneração
fibrinóide, espessamento da íntima e depósito de colágeno na subíntima,
BUSCA
levando à diminuição do lúmen vascular e isquemia com necrose. Estas
alterações vasculares levam à adesão de células inflamatórias, principal-
mente linfócitos, plasmócitos e fibroblastos-histiócitos, ao redor dos vasos,
glândulas sudoríparas écrinas e tecido subcutâneo. A auto-antigenicidade,
que ocorre, provavelmente, a partir do endotélio vascular, estimula lin-
fócitos Th1 e Th2 (18), com síntese de interleucina 2 (IL-2), estimulando,
ainda mais, a produção de auto-anticorpos específicos e inespecíficos,
perpetuando o estímulo que desencadeia a doença (9, 20, 31). Esta fase
inflamatória é demonstrada em 50% dos pacientes portadores de doença
sistêmica e em 85% dos portadores de esclerodermia cutânea. Estas altas
incidências e severidade destes infiltrados sugerem que representem um
PREFÁCIO estágio que precede ao desenvolvimento da fibrose.
O substrato anatomopatológico característico da esclerodermia é a
AGRADECIMENTOS presença de fibrose, devido à formação de um colágeno novo, que envolve
a derme e o subcutâneo. Numa fase que antecede ao intenso depósito de
neocolágeno, ocorre um aumento da população de fibroblastos – estudos
O AUTOR
mostram que os fibroblastos da derme inferior (mais profunda) e os lo-
calizados ao redor dos vasos são os mais ativos, sugerindo uma seleção
AUTOR clonal, até a completa homogeneização do colágeno, onde há depósito de
glicosaminoglicans e glicoproteína, que pode ser demonstrado por colo-
AUTOR
rações especiais, como alcian blue e PAS. O colágeno que mais se deposita
nesta fibrose é o tipo III e tem sido demonstrado, também, o aumento da
fibronectina (36).
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Além da formação de um colágeno homogeneizado característico nos
órgãos afetados, ocorre também a presença de auto-anticorpos circulan-
tes, mas seu exato envolvimento, na gênese da doença, ainda permanece
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) obscuro, embora haja uma correlação direta entre a presença destes auto-
anticorpos e a gravidade da doença.
Os auto-anticorpos (4, 41) são demonstrados em até 90% dos pacientes
5 DERMATOMIOSITE com doença sistêmica e podem ser usados como indicadores prognós-
ticos, principalmente quando a doença se inicia através da manifestação
cutânea. O mais comum é encontrarmos AAN de padrão pontilhado sem
6 ESCLERODERMIA que nenhuma especificidade seja identificada, aos moldes do que pode
ser encontrado na população em geral, o que portanto não tem signifi-
cado diagnóstico e nem prognóstico. Cinco tipos de auto-anticorpos são
7 S. DE SJÖGREN identificados e relacionados diretamente com a esclerodermia: antiescle-
roderma –70 (anti SCL-70), anticentrômero, antinucleolar, anti Fc gama
SÍNDROME DOS ANTICORPOS e antimitocondrial, com significados clínicos específicos como se seguem
8 ANTIFOSFOLÍPIDES (58, 65):
Anti-Scl-70: relacionado com as formas difusas da esclerodermia
Anticentrômero: relacionado com a síndrome CREST (calcinose, fenômeno
9 VASCULITES
de Raynauld, escleroidactilia, esofagopatia e telangectasias).
Antinucleolar: antifibrilarina (formas difusas).
BUSCA
anti RNA polimerase (formas difusas).
anti PM-Scl, (severidade moderada).
anti Th/To (formas médias).
Anti Fc gama: indica atividade da doença.
Antimitocondrial: associação com cirrose biliar primária.
Antiescleroderma 70 //anti Scl –70: observado, em geral, nas formas
difusas da doença, seu antígeno é uma enzima nuclear do DNA topoiso-
merase, que organiza o cromossomo, durante o ciclo celular. É demons-
trado, na imunofluorescência, com padrão de depósito pontilhado para
anticorpos antinucleares e, observado em 20% dos pacientes com doença
sistêmica, principalmente quando ocorre um acometimento difuso da pele.
PREFÁCIO
Pode ser observado em pacientes com fenômeno de Raynauld idiopático
e na síndrome CREST.
AGRADECIMENTOS Anticentrômero: pode ser sinal de bom prognóstico para a escleroder-
mia, pois raramente se associa à doença sistêmica, exceto na síndrome
O AUTOR CREST (90% dos pacientes). Este auto-anticorpo está presente nos pa-
cientes portadores de esclerodactilia, sem envolvimento facial, nas for-
AUTOR mas difusas da esclerodermia associada à s. de. Sjögren, quando ocorre o
fenômeno de Raynauld, e, mesmo quando este sinaliza doença sistêmica
PACIENTES ESTUDADOS E (20% dos casos), a evolução é favorável.
AUTOR Antinucleolar: ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes, com
doença sistêmica. Existem 3 grandes classes destes anticorpos que são
INTRODUÇÃO ÀS U3-RNP (Rna polimerase), Th/To e PM-Scl, além da fibrilarina. O U3-RNP
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S e a fibrilarina estão relacionados com doença sistêmica severa, com aco-
metimento cutâneo difuso e intensas telangectasias. O antígeno Pm-Scl
é um complexo de 11 a 16 proteínas, com função desconhecida dentro
dos nucléolos e, freqüentemente encontrado na polimiosite e na derma-
tomiosite associadas com esclerodermia, porém identificado, também, nas
formas isoladas da doença. Na esclerodermia ocorre nas formas cutâneas
5 DERMATOMIOSITE
que respondem, favoravelmente, à terapêutica, porém está presente apenas
em 2 a 4% dos pacientes.
Anti Th/To: é um complexo de 6 proteínas associadas ao RNA, idêntico
6 ESCLERODERMIA
aos componentes da mitocôndria. É marcador de esclerodermia, com aco-
metimento exclusivamente cutâneo e associado, ou não, a fenômeno de
7 S. DE SJÖGREN Raynauld. Está presente em apenas 2 a 4% dos pacientes.
Anti-receptores Fc gama: a presença deste auto-anticorpo para os
receptores Fc gama não é exclusiva da esclerodermia, mas observada no
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
lúpus eritematoso e na s. de Sjögren, além de outras doenças auto-imu-
nes. Este receptor é uma IgG específica, envolvida em todos os processos
auto-imunes circulantes e, portanto, significa atividade da doença. Está
9 VASCULITES presente em 66% dos pacientes portadores de esclerodermia sistêmica
e 32% nas esclerodermias cutâneas. Provavelmente, está envolvido na
patogênese da doença.
BUSCA
Ainda que possamos identificar todos estes auto-anticorpos na escle-
rodermia, não sabemos seu exato significado na fisiopatogenia das suas
lesões. Suponho que sejam o ponto final de um processo complexo, que
se inicie através de uma modificação da permeabilidade do endotélio vas-
cular da microcirculação, através de estímulos das moléculas de adesão
(selectinas e integrinas). Tais moléculas permitiriam o contato das proteínas
intravasculares – antígenos like – com o meio extracelular e estimulariam
os linfócitos T helper (Th1/Th2) a processar estes antígenos e a levar a pro-
dução de interleucinas (IL-1, IL-2, IL-4, IL-6 e IL-8), como também TGF,
TNF e interferon Gama, que estimulariam os Linfócitos B à produção de
auto-anticorpos específicos (Scl-70, antinucléolo etc), cujo real significado
PREFÁCIO ainda precisa ser melhor esclarecido. O processo inflamatório onde ocorre
o estímulo dos fatores de crescimento e citocinas seria um dos estímulos
AGRADECIMENTOS aos fibroblastos à produção de um neocolágeno e conseqüente fibrose,
característica da doença, conforme proposto na tabela I (52):
O AUTOR
Tabela 1 – Citocina e fatores de crescimentos Efeitos biológicos
AUTOR 1. TGF beta, IL-1, IL-4, IL-6 Síntese de colágeno
2. IFN beta e gama, TNF gama e beta Síntese de colágeno

AUTOR 2. IFN gama e beta, TNF, IL-1, IL-4 Fibroblastos
3. TNF alfa e beta, IFN gama, IL-2, NK Lesão de célula endotelial

INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S 4. TGF beta síntese de colagenase
6. TGF beta, IL-4 síntese de fibronectina

Citocinas e fatores de crescimentos envolvidos no comportamento biológico
dos fibroblastos e síntese de colágeno. TGF (fator de crescimento), TNF (fator de
5 DERMATOMIOSITE necrose tumoral)
Sapadin et al – 2001
6 ESCLERODERMIA Manifestações Clínicas

1 A 30
As lesões cutâneas da esclerodermia, na grande maioria das vezes, ini-
ciam-se sem nenhum fator desencadeante observável, porém, em algumas
7 S. DE SJÖGREN
situações, são mencionados traumas prévios, das mais variadas naturezas
(picadas de insetos, radioterapia, injeções etc).
SÍNDROME DOS ANTICORPOS A lesão cutânea clássica – morféia – inicia-se com uma placa eritema-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES tosa, assintomática, de evolução centrífuga, deixando o centro da lesão
com uma coloração branco-marfínica brilhante e iniciando uma atrofia
rígida central, isto é, a pele torna-se distendida, dificultando seu pregue-
9 VASCULITES
amento, circundada por um halo eritematoso e às vezes violáceo – anel
inflamatório /anel lilás – caracterizando a fase inflamatória da doença,
BUSCA
que é autolimitada e substituída, progressivamente, pelo aspecto branco-
marfínico atrófico – o que caracteriza a fase de estado da doença (13, 22, 59,
61). O tempo de duração da fase inflamatória é incerto, pois, assintomática,
dificilmente é perceptível ao paciente, assim a maioria dos diagnósticos é
feita já na atrofia rígida ou lesão escleroatrófica. Estas lesões podem ser
únicas ou múltiplas, de tamanhos variáveis, acometer qualquer área do
tegumento e, em áreas pilosas, podem levar à alopecia definitiva e à di-
minuição acentuada da sudorese no local acometido. Grandes extensões
do tegumento podem estar acometidas devido à coalescência de múltiplas
placas ou a esclerodermia já se iniciar de maneira generalizada – esclero-
dermia generalizada. Estas placas evoluem deixando uma área deprimida,
PREFÁCIO fazendo um degrau no limite com a pele normal, devido à fibrose do tecido
adiposo, com hiperpigmentação residual, ou não. Nesta fase de estado
AGRADECIMENTOS tardia, a pele que recobre estas placas pode perder sua rigidez – quando
passo a considerar esclerodermia residual, isto é, fora de atividade.
O AUTOR
Algumas variantes clínicas são observadas na esclerodermia, como a
forma em gotas ou gotada (67), quando as lesões tendem a ser múltiplas,
menores de 5 cm de diâmetros; a fase eritematosa tende a ser curta e
AUTOR substituída, rapidamente, por uma hipocromia marfínica, com atrofia com
leve depressão, pois aqui o acometimento do tecido adiposo é superficial.
AUTOR
A localização preferencial da forma em gotas é no tronco. Esta forma de
esclerodermia faz diagnóstico diferencial com o líquen escleroso e atrófico,
hoje descrito como uma variante da esclerodermia.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Na forma clínica, denominada de líquen escleroso e atrófico, é a
variante que acomete as mucosas, principalmente a glande do pênis e a
vulva, além da pele em geral. Esta variante caracteriza-se por ter uma fase
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) inflamatória histologicamente mais exuberante, porém clinicamente o que
é mais observável são máculas hipercrômicas ou acrômicas de 0,5 a 1,0
cm de diâmetro que podem coalescer-se, entretanto nunca formam uma
5 DERMATOMIOSITE grande placa, mas sim pequenas e múltiplas placas. Acometem qualquer
área, exceto face (59, 61).
A atrofodermia de Pierini e Passini, é uma outra variante superficial
6 ESCLERODERMIA da esclerodermia, assintomática, e inicia-se com leve eritema que, após 3
a 5 semanas, evoluem para pequenas placas atróficas hiperpigmentadas
– sempre mostram uma depressão central. Acometem também preferen-
7 S. DE SJÖGREN
cialmente o tronco (5, 12).
A forma linear acomete, preferencialmente, as crianças na face, nos
SÍNDROME DOS ANTICORPOS membros superiores e inferiores, caracteriza-se por ser unilateral (7, 29, 57,
8 ANTIFOSFOLÍPIDES 70). Raramente observa-se a fase inflamatória deste subtipo clínico. Quando
acomete a região frontal ou fronto – parietal, é chamada de esclerodermia
em golpe de sabre, forma que pode ser progressiva, acometendo toda a
9 VASCULITES
hemiface, iniciando-se no couro cabeludo, levando à alopecia cicatricial (29),
estendendo-se ao nariz, ao lábio e, inclusive à língua. Quando sua agressão
BUSCA
ao tecido adiposo é mais profunda, chegando até a fáscia muscular, leva a
um quadro progressivo de hemiatrofia lateral da face – síndrome de
Parry-Romberg – com deformidade grave da face. Quando acomete os
membros superiores e inferiores, pode levar a deformidades articulares,
com contraturas graves e imobilidade do membro.
Na esclerodermia (morféia) profunda (14, 44, 49, 68) a pele apresen-
ta-se com uma atrofia rígida exuberante, depressão evidente e adesão aos
planos profundos, devido ao comprometimento de toda a profundidade do
tecido adiposo, da fáscia muscular e até mesmo dos músculos justapostos,
não apresentando a coloração marfínica típica da morféia; a fase inflama-
tória não é observada no tecido adiposo e sim, apenas, uma hialinização
PREFÁCIO do colágeno, infiltrando toda a derme profunda e o tecido adiposo. Este
acometimento profundo exuberante leva à formação de calcificações se-
AGRADECIMENTOS cundárias mais freqüentes, do tipo osteoma cutis.
Outras variantes clínicas mais raras como a forma clínica queloidiana
O AUTOR
e bolhosa (47) podem ser observadas. A forma queloidiana está sempre
sobre uma placa de esclerodermia típica, caracteriza-se por lesão nodular
da cor da pele, ou levemente hipercrômica quelóide-símile e ocorre de-
AUTOR vido à proliferação exuberante da fibrose, por um estímulo desconhecido
e aleatório, acontecendo, pois, em algumas placas e não em outras, num
AUTOR
mesmo paciente. A variante bolhosa caracteriza-se por apresentar vesí-
culas ou vésico-bolhas sobre placa de esclerodermia, principalmente no
subtipo líquen escleroso e atrófico, e deve-se ao intenso edema observado
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
na interfase dermoepidérmica e, portanto, é uma bolha subepidérmica,
clinicamente tensa e de conteúdo citrino.
Formas generalizadas ocorrem e, em geral, iniciam-se com espessa-
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) mento e rigidez da pele, de maneira difusa, isto é, sem uma lesão delimi-
tada, têm uma leve predileção por iniciar-se na face com a diminuição da
abertura da rima bucal, e é uma das primeiras manifestações. Há acentuação
5 DERMATOMIOSITE das rugas periorais e afilamento do nariz e, progressivamente, acomete o
tronco e, por último, os membros; não ocorre alteração de cor da pele,
apenas torna-se levemente brilhante. Nas áreas pilosas, acontece a perda
6 ESCLERODERMIA dos pelos. Em criança, abaixo dos 14 anos de idade, têm um comporta-
mento mais agressivo, levando ao acometimento muscular e conseqüentes
distúrbios na mobilidade, sem que ocorra o acometimento visceral – pan
7 S. DE SJÖGREN
esclerose – morféia da criança (44, 54).
A esclerodermia ainda pode iniciar-se pelas extremidades e até ser a
SÍNDROME DOS ANTICORPOS única manifestação cutânea da doença – esclerodactilia – que se carac-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES teriza pela atrofia rígida (fibrose intensa) da pele que recobre os dedos das
mãos e artelhos, levando ao afilamento das extremidades e progressiva
deformidade e imobilidade; pode ainda formar um anel constrictor nas
9 VASCULITES
falanges, articulações e extremidades (pseudo anhum) levando à necrose
e à auto-amputação da extremidade; ainda, devido ao intenso compro-
BUSCA
metimento vascular, com diminuição do lúmen das arteríolas devido a
alterações endoteliais, pode ocorrer vasculite, levando a pontos de ne-
crose de extremidades. Esta forma de esclerodermia está muito associada
à doença sistêmica e a sua presença deve reforçar a pesquisa de provável
envolvimento visceral (66).
A síndrome denominada CREST, cujas iniciais representam: calcinose
cutânea, fenômeno de Raynauld, esofagopatia, esclerodactilia (do inglês
sclerodactilia) e telangectasias é considerada a forma benigna da esclero-
dermia sistêmica. Esta síndrome pode iniciar-se por qualquer uma das
manifestações clínicas listadas, mas o mais habitual é o aparecimento
prodrômico do fenômeno de Raynauld, seguido de esclerodactilia e telan-
PREFÁCIO gectasias, porém não obrigatoriamente nesta seqüência. Ocorrem também
situações em que os distúrbios esofágicos são os primeiros a manifestar-se.
AGRADECIMENTOS O anticorpo anticentrômero pode estar presente na síndrome, positivo em
outras formas cutâneas da doença, entretanto não pode ser considerado
O AUTOR
um marcador diagnóstico do CREST. Sua positividade é baixa (estimati-
vas variáveis entre 2 a 15%) tanto no CREST como em outras formas de
esclerodermia cutânea (44).
AUTOR Como manifestações cutâneas inespecíficas que, em geral, acompanham
a doença sistêmica, é possível o aparecimento de púrpuras palpáveis, que
AUTOR
podem ser traduzidas, histologicamente, por vasculite leucocitoclástica,
por pontos hemorrágicos-purpúricos nas palmas e plantas dos pés, por
fotossensibilidade que deixa intensas telangectasias residuais e até poi-
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
quilodermias. Telangectasias periungueais, demonstráveis facilmente com
uma lente de aumento ou dermatoscópio, podem ser um sinal de provável
acometimento sistêmico da doença, ou mesmo uma esclerodermia cutânea
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) com um comportamento mais agressivo.
Na esclerodermia com acometimento sistêmico, qualquer das for-
mas cutâneas pode associar-se à sintomatologia sistêmica. A manifestação
5 DERMATOMIOSITE cutânea mais freqüente e considerada um sinal de alta possibilidade de
sistematização é o fenômeno de Raynauld e telangectasias peri ungueais
(25), via de regra, está sempre presente na esclerodermia sistêmica (1, 38, 40,
6 ESCLERODERMIA 49). As lesões típicas da esclerodermia – esclerose rígida cutânea – podem
acompanhar os quadros sistêmicos, porém é mais provável o paciente ter
a manifestação clínica sistêmica inicialmente e a lesão cutânea típica, a
7 S. DE SJÖGREN
posterior; o surgimento concomitante também é possível; mais rara é a
manifestação cutânea típica preceder ao aparecimento da sintomatologia
SÍNDROME DOS ANTICORPOS sistêmica. As manifestações sistêmicas iniciais, via de regra, iniciam-se
8 ANTIFOSFOLÍPIDES com distúrbio esofágico, como a dificuldade de engolir alimentos sólidos
e, progressivamente, alimentos semi-sólidos e pastosos, com engasgos
freqüentes, necessitando sempre a presença de líquido para conseguir
9 VASCULITES
engolir os alimentos. Esta dificuldade ocorre devido à diminuição dos
movimentos peristálticos do esôfago, o que pode ser evidenciado por um
BUSCA
exame radiológico contrastado (71). Na seqüência, ocorre distúrbio de
digestão com epigastralgia e sensação de plenitude gástrica persistente. O
acometimento pulmonar ocorre em seguida, com dispnéia aos pequenos
esforços e diminuição da capacidade respiratória, devido à esclerose na
parede dos alvéolos. Os sintomas gástricos e respiratórios podem surgir
ao mesmo tempo nas fases iniciais da doença e progredirem lentamente.
A incapacidade respiratória acaba acentuando a insuficiência cardíaca
restritiva devido à fibrose do pericárdio; o acometimento cardíaco é
um evento tardio, após anos de evolução dos sintomas iniciais, assim
como a esclerose renal, considerada fase final da doença e, raramente
observada, pois em geral os pacientes vão a óbito, devido à insuficiência
PREFÁCIO respiratória, antes que a esclerose renal possa levar a uma falência total
do órgão (51).
AGRADECIMENTOS A esclerodermia adquirida – caracteriza-se por um acometimento
33 A 35
cutâneo extenso, de instalação rapidamente progressiva; tem um tempo
O AUTOR
de progressão incerto, mas o que se observa é que, depois de um tempo
variável, a doença parece estabilizar-se; raramente se observam as fases
inflamatórias da doença. Não observo a involução espontânea, que pode
AUTOR ocorrer na esclerodermia clássica – o quadro nesta forma de esclerodermia
permanece escleroatrófico, por tempo indefinido ou definitivo. Não tem
AUTOR
sido observado acometimento sistêmico.
Esta forma adquirida de esclerodermia pode ser classificada em ocu-
pacional (3, 8, 43, 51, 64) quando os agentes desencadeantes possíveis são
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
os derivados do vinil, solventes orgânicos, pesticidas, epóxi e sílica; e a
esclerodermia iatrogênica (15, 23, 26, 46, 60, 64) que pode ser desencade-
ada pela bleomicina, cocaína, silicone, óleos tóxicos e partazocine. Estas
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) formas, em especial a ocupacional, vem sendo uma nova evidência, cada
dia mais descrita, principalmente quando iniciadas na idade adulta e no
sexo masculino.
5 DERMATOMIOSITE
Diagnóstico
6 ESCLERODERMIA
O diagnóstico da esclerodermia cutânea é eminentemente clínico,
devendo ser confirmado pelo exame anatomopatológico da lesão cutâ-
nea.
7 S. DE SJÖGREN
O exame clínico dermatológico minucioso evidenciando a pele com a
esclerose rígida típica e ou outros sinais característicos e muito freqüentes,
SÍNDROME DOS ANTICORPOS já descritos, raramente deixa dúvida quanto ao diagnóstico de esclero-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES dermia cutânea. A seguir, prossegue-se toda a investigação de possível
comprometimento sistêmico da doença, com um interrogatório dirigido
9 VASCULITES quanto à presença, ou não, de fenômenos vasculares de extremidades,
que são, às vezes, notados pelo paciente durante o inverno, ou quando
da manipulação com a água fria, por tempo prolongado; sintomatologia
BUSCA
esofágica, respiratória, gástrica, cardíaca e renal que deve ser investigada
à medida que exista uma queixa objetiva.
Placas esclerodermiformes podem ser observadas em pacientes por-
tadores, por longo tempo, de porfiria cutânea tarda e, mesmo no exame
anatomopatológico, podemos evidenciar a hialinização do colágeno típico
da esclerodermia, associada ao espessamento da parede vascular, portanto a
porfiria cutânea tarda de longa evolução é um dos diagnósticos diferenciais
importantes, tanto clínico como histológico.
Anatomopatológico
31 A 32 Duas fases distintas podem ser observadas histologicamente, nas placas
PREFÁCIO suspeitas de esclerodermia. Nas lesões precoces, ou que ainda apresentam
clinicamente um componente eritematoso – fase inflamatória – não
AGRADECIMENTOS característica da esclerodermia, isto é, fase difícil de afirmar o
diagnóstico definitivo da esclerodermia. Nas lesões mais tardias, com
O AUTOR escleroatrofia instalada e sem evidência clínica de inflamação – fase de
estado – caracterizada por fibrose intensa da derme e agressão ao
panículo adiposo, quando o diagnóstico histológico definitivo é
AUTOR
possível.
Em ambas as fases histológicas a epiderme pode mostrar-se atrófica e
AUTOR retificada com ortoqueratose. Na fase inflamatória, já é possível observar
um colágeno mais denso, homogeneizado, um pouco mais eosinofílico,
INTRODUÇÃO ÀS principalmente ao redor de anexos e vasos. O infiltrado inflamatório linfo-
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S histiocitário com fibroblastos é perianexial e perivascular com o desapare-
cimento ou diminuição do coxim gorduroso perianexial. Os cordões de
colágeno neoformado já podem ser observados invadindo o tecido adiposo
como pseudópodes, podendo estar acompanhados de infiltrado inflama-
tório linfohistiocitário com fibroblastos. Os vasos, tanto da derme, como
da hipoderme, podem mostrar um endotélio tumefeito com diminuição
5 DERMATOMIOSITE
do lúmen.
Na fase de estado, o tecido conjuntivo já deve estar substituído por um
colágeno eosinofílico, homogeinizado e denso e o infitrado inflamatório
6 ESCLERODERMIA
está ausente, ou restrito, de maneira discreta, ao redor de anexos que já
se mostram atróficos; a tendência dos anexos, com a evolução da doença,
7 S. DE SJÖGREN é ser substituída pelo conjuntivo fibrosado. Nesta fase, o conjuntivo já
invade o tecido adiposo, substituindo-o em grande extensão. Os vasos
da hipoderme mostram-se com a parede espessada e o lúmen significa-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
tivamente diminuído. A substituição do tecido adiposo por conjuntivo
eosinofílico é mais bem avaliada, quando se compara com um fragmento
de pele contralateral, clinicamente preservado – biópsia comparativa. A
9 VASCULITES destruição do tecido adiposo (39) expressa-se, clinicamente, pela depressão
da superfície cutânea.
BUSCA
Auto-anticorpos:
A investigação quanto à presença de auto-anticorpos é útil, principal-
mente, no que diz respeito ao prognóstico da doença (41, 44, 53, 59). Assim,
os auto-anticorpos que devem ser solicitados numa primeira abordagem
são:
1. PM/Scl-70: presente nas doenças difusas, pode ser considerado um

marcador de doença sistêmica, não significando, obrigatoriamente,
sistematização, porém maior probabilidade de doença sistêmica, cuja
investigação deve ser minuciosa e persistente, ao longo da evolução
do doente.
PREFÁCIO
2. O anticorpo anticentrômero marca doença cutânea ou CREST e formas
mais brandas da doença sistêmica.
AGRADECIMENTOS
3. O anticorpo antinucléolo caracteriza doença sistêmica, está presente
em 50% dos pacientes acometidos de esclerodermia sistêmica.
O AUTOR
4. Outros auto-anticorpos como Th/To, anti Fc gama e antimitocondrial
ainda não fazem parte da rotina investigativa para a doença, tendo
AUTOR
apenas um interesse acadêmico e precisam ser melhores avaliados
PACIENTES ESTUDADOS E 5. Outros auto-anticorpos inespecíficos podem ser evidenciados nos

AUTOR portadores de esclerodermia cutânea ou sistêmica, como anti ss-DNA,
anti Ro-ssA, anti La-ssB e anti U1-Rnp, porém não são ocorrências comuns
INTRODUÇÃO ÀS e quando positivos, nas formas cutâneas, significam maior chance de
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S doença sistêmica ou associação com outra manifestação clínica,
pertinente às colagenoses – síndromes de sobreposição/overlap.

Assim, o diagnóstico sorológico tem um valor prognóstico e de atenção
para com os pacientes, quando houver algum auto-anticorpo positivo.
5 DERMATOMIOSITE Quando negativo, não significa ausência de doença sistêmica, portanto a
sintomatologia clínica e as alterações laboratoriais órgãos específicas devem
ser consideradas em primeiro plano.
6 ESCLERODERMIA
Exames Gerais
Na evidência clínica e ou sorológica de acometimento sistêmico, os di-
7 S. DE SJÖGREN versos aparelhos devem ser investigados. Um exame simples e nem sempre
lembrado é o RX da arcada dentária, que mostra a perda da membrana
SÍNDROME DOS ANTICORPOS periodontal, na doença sistêmica instalada ou provável.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES Classicamente, o sistema digestivo é o primeiro a ser acometido, ini-
ciando-se por uma hipomotilidade do esôfago, seguida pela diminuição do
seu lúmen, o que deve ser investigado por um Rx contrastado em tempos
9 VASCULITES
distintos, para observar a capacidade do seu esvaziamento. A mucosa
gástrica pode mostrar atrofia, evidenciada por uma endoscopia seguida de
BUSCA
biópsia. Os intestinos são acometidos, numa etapa tardia, devido à perda
dos movimentos peristálticos, o que leva a queixas de obstipação alter-
nando com diarréia. A avaliação do trânsito intestinal impõe-se, quando
ocorrem estes sintomas.
A avaliação pulmonar deve ser realizada com um exame radiográfico
do tórax, que poderá mostrar um parênquima pulmonar comprometido
e capacidade respiratória diminuída, numa prova funcional. Os pulmões,
após o trato digestivo, são os órgãos mais acometidos e, eventualmente,
podem representar o primeiro órgão acometido na doença sistêmica. Pela
facilidade da sua avaliação preliminar, sugiro sempre uma radiografia to-
rácica, numa primeira abordagem do paciente.
PREFÁCIO O acometimento do sistema cardiovascular é sempre tardio, surge após
o comprometimento dos pulmões e manifesta-se, em geral, como uma
AGRADECIMENTOS insuficiência cardíaca restritiva e já representando uma fase evolutiva final
e fatal da doença, assim como o acometimento renal.
O AUTOR
Terapêutica
AUTOR
A esclerodermia cutânea, por ser uma doença autolimitada, é de difícil
avaliação terapêutica e não existe, ainda, um consenso quanto à eficácia
AUTOR
das modalidades terapêuticas empregadas para o seu tratamento. Não é raro
que encontremos, na literatura, diversos autores com sucessos terapêuti-
cos com diferentes drogas, porém sem avaliações baseadas em evidências
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
cientificas controladas, que permitam comparar as drogas empregadas e
suas reais eficácias. Assim, o que temos na terapêutica da esclerodermia
são relatos de diferentes experiências de sucessos e insucessos (2, 6, 10, 11,
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) 19, 24, 27, 30, 32, 33, 34, 37, 63).
Neste capítulo, abordarei as terapêuticas mais consensuais e a minha
experiência, com o meu grupo de estudo.
5 DERMATOMIOSITE Como medidas gerais para a esclerodermia cutânea, ressalto a impor-
tância de evitar traumas repetitivos nas lesões, cuidados com variações e
exposições extremas de temperatura, principalmente com o frio, de evitar
6 ESCLERODERMIA
contatos com substâncias já relacionadas com o desencadeamento da escle-
rodermia adquirida como os vinis, epóxis, e óleos de corte, por exemplo,
A exposição solar excessiva deve ser evitada e preconizado o uso de foto-
7 S. DE SJÖGREN
protetores. Há que se pesar o emprego da radiação ultravioleta-A (PUVA
terapia) como uma das alternativas terapêuticas para a doença. As massa-
SÍNDROME DOS ANTICORPOS gens regulares parecem acelerar a evolução espontânea da doença.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES A Vitamina E é tradicional para o tratamento das diferentes formas
da esclerodermia. É empregada nas doses habituais de 400 a 800 UI/dia
9 VASCULITES por tempo indeterminado, empiricamente e de resultados incertos. Se não
atua efetivamente nas lesões, parece dificultar o aparecimento de novas
lesões. Uso regularmente em associação com outras drogas e, quando
BUSCA
considero a doença estabilizada, costumo manter a Vitamina E por mais
6 meses, pelo menos.
Corticosteróides: salvo as contra-indicações habituais, devem ser
usados, pois diminuem o tempo da fase inflamatória da esclerodermia e,
conseqüentemente, minimizam a fase de estado com a lesão escleroatró-
fica tendendo a ser mais discreta. Podem ser usados com aplicação tópica
e sistêmica. Os tópicos de média e alta potência devem ser empregados
na lesão única ou pouco numerosas, 2 x dia, até que ocorra o amoleci-
mento (atrofia flácida) da lesão; a infiltração intralesional pode ser uma
alternativa com o emprego da triamcinolona (40 mg/1 ml) ou acetato
de metil prednisolona (40 mg/1ml), diluídas em 1 para 2 de soro fisioló-
PREFÁCIO gico e aplicadas a intervalos regulares, a cada 3 cm de diâmetro até que
se atinja toda a lesão, não aplicando mais do que 0,05 ml, por ponto de
AGRADECIMENTOS inoculação e repetidas a cada 3 semanas de intervalo; quando se necessita
mais de 1 ml para cobrir toda lesão, a medicação por via sistêmica deve
O AUTOR
ser considerada. A prednisona, por via oral, em doses anti-inflamatórias
de no máximo 0,5 mg/kg/peso/dia deve ser usada em pacientes com
múltiplas placas, lesões faciais, ou quando a lesão acomete uma extensa
AUTOR superfície, como por exemplo um membro ou parte dele. Não existe uma
padronização quanto ao tempo de administração da prednisona. Em geral,
AUTOR
inicio com 0,5 mg/kg/peso/dia e mantenho até que se perceba a melhora
do componente inflamatório ou um maior amolecimento da lesão, o que
costuma acontecer a partir de 30 dias em média e, a partir daí, faço uma
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
redução de 20% da dose inicial a cada 3 semanas, até um período de 3
meses. Após este período, caso ocorram novas lesões, a prednisona deve
ser reintroduzida.
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) Em geral, a prednisona ou similar de uso tópico são utilizados associados
a outras alternativas terapêuticas, como Vitamina E, outras drogas e/ou
PUVA, como discuto a seguir.
5 DERMATOMIOSITE Ciclofosfamida: amplamente utilizada nas formas sistêmicas, tem-se
mostrado de grande valia nas formas cutâneas, encurtando o tempo de do-
ença, isto é abreviando o tempo de esclerose da lesão e, conseqüentemente,
6 ESCLERODERMIA levando a um resultado final mais satisfatório, impedindo ou dificultando
o aparecimento de deformidades e imobilidades graves que podem advir
da esclerose persistente. Desde 1997, tenho usado, regularmente, a ciclo-
7 S. DE SJÖGREN
fosfamida, principalmente nos primeiros 3 meses, a partir do momento do
diagnóstico, associada à prednisona, nas lesões extensas, múltiplas placas,
SÍNDROME DOS ANTICORPOS lesões de extremidades, lesões justa-articulares e de acometimento facial.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES Nestas condições, uso em pacientes acima de 10 anos de idade, com peso
superior a 30 quilos, desde que não haja contra-indicações pertinentes,
como anemia persistente, discrasias sanguíneas, leucopenia e disfunções
9 VASCULITES
urinárias. Prefiro seu uso por via oral, nas formas cutâneas e nas sistêmicas
tem-se preferido a pulsoterapia, em doses habituais de 0,5 a 1 mg/kg/peso
BUSCA
dia, com um limite de 100 mg/dia. Como controle, deve ser realizado, a
cada 3 semanas, um hemograma para contagem dos leucócitos e pesquisa
de anemia e exame de Urina tipo I, para surpreender precocemente a cistite
hemorrágica assintomática, que é um dos efeitos colaterais mais comuns
do uso da ciclofosfamida. Ante qualquer suspeita de efeitos colaterais, a
droga deve ser suspensa imediatamente.
Tenho utilizado a ciclofosfamida de maneira intensa, nas doses pre-
conizadas desde 1997, empregando em 52 pacientes com esclerodermia
cutânea, e não observei os possíveis efeitos colaterais referidos, mesmo em
alguns pacientes (8 pacientes adultos) em que a ciclofosfamida foi admi-
nistrada de maneira ininterrupta, por um período de 6 meses. Portanto,
PREFÁCIO pode ser considerada uma droga segura desde que usada com os cuidados
preconizados.
AGRADECIMENTOS Emprego a ciclofosfamida associada ao corticosteróide sistêmico. Man-
tenho o corticosteróide (prednisona é a minha preferência) até o desapare-
O AUTOR
cimento do aspecto inflamatório, ou até 30 dias após o desaparecimento
da última lesão; a partir daí, mantenho a ciclofosfamida, por um período
de pelo menos 3 meses, ou até que considere as lesões satisfatoriamente
AUTOR amolescidas ou residuais, por um período máximo de 6 meses.
A associação da prednisona com a ciclofosfamida tem mostrado ser muito
AUTOR
satisfatória, comparando o tempo de evolução de doença e seqüelas antes
de 1997 e pós 1997. Tratando os pacientes, diagnosticados antes de 1997,
com lesões escleroatróficas persistentes com prednisona e a ciclofosfamida,
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
notou-se que passaram a responder e a evoluir com a melhora da esclerose
das lesões, assim como muito da rigidez ocasionada sobre as articulações
teve uma melhora considerável, o que não ocorreu com o uso da vitamina
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) E, azatiacozide, calcipotriol e medidas terapêuticas anteriores a 1997.
Estas observações, ainda que não realizadas num estudo duplo cego
completo, mostraram-se extremamente favoráveis com uma melhora da
5 DERMATOMIOSITE qualidade de vida dos pacientes, espontaneamente relatada.
Assim, hoje é esta minha primeira opção terapêutica para a escleroder-
mia cutânea extensa, de extremidades e facial.
6 ESCLERODERMIA Este mesmo esquema terapêutico tem sido adotado universalmente,
para o tratamento da esclerodermia sistêmica.
Methotrexate: é minha alternativa, em substituição à ciclofosfamida,
7 S. DE SJÖGREN
principalmente em crianças com lesões extensas e justa –articulares, pois
parece favorecer a evolução, dificultando o aparecimento de calcinoses,
SÍNDROME DOS ANTICORPOS o que é comum quando a doença acomete a infância. No mais, tem
8 ANTIFOSFOLÍPIDES as mesmas indicações da ciclofosfamida, com as devidas precauções,
quanto à função hepática, que deve ser avaliada previamente, a cada
3 semanas de administração da droga. No adulto, é a minha segunda
9 VASCULITES
opção: utilizo quando não for possível o uso da ciclofosfamida, nas do-
ses de 15 a 22,5 mg/semanais, divididas em tomadas sucessivas a cada
BUSCA
8 hs e, excepcionalmente, como comprimido de dose única semanal,
sempre associado com a prednisona, nos mesmos moldes já descritos.
Não deve ser utilizado em crianças e em adultos, com antecedentes de
hepatopatias prévias.
PUVA terapia – muitos relatos da literatura apontam para uma evolução
favorável com o uso desta modalidade terapêutica, principalmente nas formas
cutâneas extensas e até sistêmicas. Minha experiência resume-se a 4 pacien-
tes, com resultados não muito satisfatórios e de longo prazo, o que gerou a
não aderência ao tratamento pelo paciente. Precisa ser melhor avaliada.
Calcipotriol tópico, colchicina tópica/sistêmica, azatiacozide tópico e
sistêmico, hidantoinatos sistêmicos são drogas que, eventualmente, podem
PREFÁCIO ser tentadas e já usadas em larga escala, porém não se mostram muito
efetivas.
AGRADECIMENTOS Xilocaina: usada empiricamente por via endovenosa, lentamente, di-
luída em soro fisiológico (20 a 30 ml em 500 ml de solução fisiológica). Pode
O AUTOR
ser usada para amenizar sintomas respiratórios e digestivos de pacientes
com esclerodermia sistêmica avançada, conseguindo um sucesso imediato,
porém não duradouro, portanto é uma medicação que, eventualmente,
AUTOR pode ser empregada como medida para prolongar, de imediato, a qualida-
de de vida do paciente – seu uso contínuo mostra que o paciente deixa de
AUTOR
responder a droga após 3 a 4 sessões. A tentativa de seu uso intralesional
(xilocaina 1%) foi feita por mim e colegas do serviço, em protocolo não
publicado, em 10 pacientes com esclerodermia localizada, mostrou efeito
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
imediato razoável e posterior recidiva da lesão esclerótica, após 10 a 15
dias da infiltração.
Penicilamina (1000 mg-1500 mg/dia) – já foi a única esperança te-
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) rapêutica para os pacientes com esclerodermia nos anos 80. Nas formas
cutâneas, não se mostrou de grande valia e com efeitos colaterais desani-
madores. Praticamente em desuso para a forma cutânea da doença. Seu
5 DERMATOMIOSITE emprego nas formas sistêmicas pode ser, ainda amplamente considerado,
a despeito da superioridade, já demonstrada, dos quimioterápicos, como
ciclofosfamida, methotrexate etc.
6 ESCLERODERMIA Azatioprina (100 mg) é utilizado exclusivamente para formas sistêmi-
cas da doença, e parece melhorar bastante a sintomatologia respiratória
principalmente e gastroesofágica.
7 S. DE SJÖGREN
Pentoxifilina (400 mg/dia) sistêmica é mais uma possibilidade tera-
pêutica, devido a sua suposta ação inibindo IL-2, e devido a sua ação va-
SÍNDROME DOS ANTICORPOS sodilatadora e anti agregante plaquetária, melhor indicada quando ocorre
8 ANTIFOSFOLÍPIDES esclerodactilia intensa, vasculites de extremidades e livedo reticular. É uma
droga adjuvante, minimizando as complicações decorrentes de fenômenos
de oclusão vascular.
9 VASCULITES
Lipoescultura (42): método muito eficiente para restaurar seqüelas
com depressão intensa, principalmente as que ocorrem em decorrência
BUSCA
da esclerodermia linear, em golpe de sabre da face. Pode ser empregada
após, pelo menos, 6 meses de remissão da doença.
Nos pacientes com esclerodermia, os preenchedores sintéticos como
ácido hialurônico e derivados do silicone estão formalmente contra-in-
dicados.
Prognóstico e Evolução
Ainda que ocorra em muitas situações a possibilidade de resolução
espontânea na esclerodermia cutânea, há que se considerar que, muitas
vezes, esta resolução espontânea deixa seqüelas incapacitantes, além de
PREFÁCIO inestéticas, comprometendo, em muito, a qualidade de vida do paciente.
Assim, mais do que justificável, o tratamento precoce, independente da
AGRADECIMENTOS extensão da área acometida, na tentativa de amenizar, pelo menos, as se-
qüelas e encurtar o tempo de doença ativa, o que se tem conseguido com
O AUTOR relativo sucesso. As formas cutâneas generalizadas, em geral, têm um pior
prognóstico e, apesar de discutível, maior possibilidade de vir a ter mani-
festação sistêmica, o que pode ser melhor monitorado pelos estudos dos
AUTOR
auto-anticorpos. Ainda é contraditório se a intervenção terapêutica com
quimioterápico, na presença de auto-anticorpos marcadores de doença
AUTOR sistêmica, possa evitar ou amenizar o acometimento visceral da doença.
Não há estudos suficientes que permitam uma afirmação neste sentido.
INTRODUÇÃO ÀS As formas sistêmicas da doença têm um prognóstico reservado, se bem
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S que com a intervenção terapêutica precoce, consegue-se uma sobrevida
com satisfatória qualidade de vida para o paciente.
As formas cutâneas podem evoluir em surtos, com intervalos variáveis,
porém o mais comum é a evolução progressiva, durante o primeiro ano
da doença. A impressão atual é que a intervenção terapêutica precoce
previna surtos futuros da doença – é a minha experiência, acompanhando
5 DERMATOMIOSITE
um grupo de 52 pacientes por 6 anos.
6 ESCLERODERMIA
Esclerodermia e Gestação
Não há uma contra-indicação formal da ocorrência de gestação na es-
7 S. DE SJÖGREN clerodermia cutânea e também não se tem relatos de alteração do quadro
clínico, isto é, parece que a gestação não predispõe o aparecimento de novas
lesões ou mesmo a piora das lesões preexistentes (21). A contra-indicação
8 ANTIFOSFOLÍPIDES da gestação, nas formas cutâneas generalizadas, com lesões abdominais
extensas, deve ser ponderada, devido à impossibilidade de expansão do
abdome.
9 VASCULITES Nas formas sistêmicas, sugere-se que a gestação seja evitada, porém
quando ainda não há o acometimento do sistema respiratório, ela poderá
BUSCA
ser considerada (69). Não há evidências da piora da esclerodermia sistê-
mica, durante a gestação, exceto o fato da maior dificuldade digestiva e
respiratória que poderia já ser decorrente da própria gestação e que acaba
sendo exacerbada, se associada à esclerodermia sistêmica, apesar das poucas
observações destas situações. Na vigência de tratamentos com quimiote-
rápicos, a gestação está formalmente contra-indicada.
Não há relatos oficiais de esclerodermia neonatal.
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PREFÁCIO
oesophageal sphincter competence in progressive systemic sclerosis and localized
scleroderma. Scand J Gastroenterol 1989;32:209-211.
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PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
Aspectos Gerais
D
esde o século passado, existem relatos de pacientes acometidos de xe-
rostomia e xeroftalmia associadas a dores articulares (Hadden, 1888).
AUTOR
Foi Gougerot, em 1925, (16, 36) que associou a xerose cutânea com a
possível deficiência de glândulas salivares da mucosa oral, das glândulas lacri-
AUTOR
mais e das glândulas que promovem a lubrificação da vulva dentre outras, po-
rém não individualizou estas observações como uma síndrome. Henrik Sjögren
em 1933 (16, 36), oftalmologista finlandês, revisando 33.000 fichas de pacientes,
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S observou a tríade clássica que caracteriza a doença: xeroftalmia, xerostomia e
artrite, definindo então uma nova síndrome – síndrome de Sjögren. Por vezes,
observamos a síndrome descrita com o nome síndrome de Gougerot-Sjögren,
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) em homenagem às primeiras observações clínicas de Gougerot.
Muitas classificações são propostas para s. de Sjögren, como em 1950, a
de Tourraine (36), a qual considero, ainda, muito abrangente e completa:
5 DERMATOMIOSITE
Forma completa: xerostomia, xeroftalmia e artrite.
6 ESCLERODERMIA Formas incompletas: presença de dois ou três sinais maiores:

queratoconjuntivite seca e poliartrite.
queratoconjuntivite seca e xerostomia ou xeroftalmia.
7 S. DE SJÖGREN xeroftalmia e parotidite.
xerostomia e xerose cutânea.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
Forma monossintomática: xerostomia isolada
xeroftalmia isolada
queratoconjuntivite isolada
9 VASCULITES
Formas com sintomas dominantes: alternância de xerostomia com
xeroftalmia e episódios de artrite.
BUSCA
Forma inversa: oftalmorinorréia precedendo a síndrome clássica.
Tourraine A. Travaux originaux –La xerodermatose. La Presse Medicale 1950; 58:23.
Outras classificações, como síndrome de Sjögren primária e secundária,

já não se justificam, pois a s. de Sjögren está definitivamente incluída dentro
das colagenoses, podendo, isoladamente, já representar uma colagenose,
ou seus sintomas associarem-se a outras colagenoses – síndromes overlaps
– o que é mais evidente com artrite reumatóide e lúpus eritematoso (4,
6,20, 25, 26, 28, 29, 30, 31).
Os sintomas clássicos como xerostomia e xeroftalmia podem preceder,
em tempo variável, o aparecimento de qualquer outra colagenose, e,
PREFÁCIO portanto, considero a s.de Sjögren um conjunto de sintomas que fazem
um elo de ligação entre todas as colagenoses. A presença dos sinais clí-
AGRADECIMENTOS nicos clássicos da s. de Sjögren é um sinal de alerta para possíveis agra-
vantes dentro das colagenoses, isto é, como o paciente vir a apresentar
sintomas de lúpus eritematoso, artrite reumatóide, dermatomiosite etc.
O AUTOR
(30, 31, 32, 33)
É nítida sua maior incidência no sexo feminino, 8 mulheres para cada
AUTOR homem, preferencialmente na década dos 50 anos. Raramente acomete
crianças ou pré-púberes, sendo observada em menos de 5% do total de
PACIENTES ESTUDADOS E pacientes, conforme alguns autores (24). A síndrome já foi descrita em crian-
AUTOR ças de 4 anos de idade. (22, 13). A manifestação clínica inicial mais comum
é o aumento e dor da parótida e glândula submandibular, com sintomas
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
“secos”, menos comuns no início da doença. A xerostomia e a xeroftalmia,
assim como o maior número de cáries dentárias, ocorrem meses após os
sintomas observados na parótida e na glândula submandibular.
Etiopatogenia
5 DERMATOMIOSITE A etiopatogenia também é desconhecida. A predisposição genética é
evidenciada pelo maior números de pacientes mulheres de uma mesma
família. Os antígenos de histocompatibilidade (19) não mostram uma
6 ESCLERODERMIA
freqüência expressiva, mas estão associados ao HLA-B8 (Dr2 e Dq3). O
envolvimento imunológico é demonstrável, (1, 2, 3, 5,) pois, observa-se, em
freqüência variável a presença de auto-anticorpos antinucleares e antici-
7 S. DE SJÖGREN
toplasmáticos. O fator antinúcleo está positivo em 50% dos pacientes, em
média, principalmente representado pelos auto-anticorpos anti RO-ssA e
SÍNDROME DOS ANTICORPOS LA-ssB que são considerados os mais específicos marcadores diagnósticos
8 ANTIFOSFOLÍPIDES da síndrome. Estes auto-anticorpos foram descritos, inicialmente, em
portadores de s. Sjögren e daí suas denominações – ssA/ssB. O anti Ro-
9 VASCULITES ssA está presente em 55% dos pacientes e, junto com a sintomatologia
clássica, complementa e define o diagnóstico sorológico da síndrome. O
anticorpo anti LA-ssB também pode ser considerado um dos marcadores
BUSCA
da síndrome, presente em torno de 25 a 30 % dos pacientes. O real envol-
vimento destes auto-anticorpos, na patogenia da doença, ainda é objeto de
estudo e muitas controvérsias. Sabemos que são estimulados via linfócitos
T helper – subpopulação Th1 e Th2, mas o que leva à apoptose de células
e à conseqüente exposição destas proteínas a células apresentadoras de
antígenos ainda permanece obscuro.
Nota do Autor: Podemos considerar a síndrome de Sjögren um estágio

de pré-doença auto-imune que, a partir de um estímulo desconhecido,
acaba desencadeando alguma outra colagenose, com manifestação
clínico-sorológica mais exuberante e grave, como lúpus eritematoso,
PREFÁCIO artrite reumatóide, esclerodermia e ou dermatomiosite.
AGRADECIMENTOS
O AUTOR A xerostomia e a xeroftalmia são, incontestavelmente, os dois sintomas
maiores da síndrome e, quando concomitantes, praticamente se bastam
AUTOR para a suspeita diagnóstica, porém os sinais menores e menos comuns da
síndrome são bastante numerosos (4, 5, 7, 12, 20, 26, 29).
PACIENTES ESTUDADOS E As queixas iniciais dos pacientes são: secura da boca e sensação de poeira
AUTOR nos olhos, além da incapacidade de lacrimejar durante o choro; porém a
hipofunção das glândulas exócrinas está presente em todo o corpo, assim
INTRODUÇÃO ÀS podem estar acometidas as glândulas da mucosa nasal, faríngea, traqueo-
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S brônquica, vulvovaginais, gástricas etc.
A polidipsia e a disfagia a alimentos secos podem ocorrer, assim como
a sensação de ardor e dor de garganta, queilite angular freqüente, língua
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) 1E2
despapilada, cárie dentária freqüente do adulto e dispaurenia, com pru-
rido e ardor vaginal. A pele xerótica, quando exposta ao sol, impede o
bronzeamento uniforme. A presença de púrpuras palpáveis – vasculite
5 DERMATOMIOSITE
leucocitoclástica em 20% dos pacientes – é a manifestação clínica mais
exuberante, apesar de pouco freqüente.
Pode a síndrome iniciar-se com queixas de artrite e, posteriormente,
6 ESCLERODERMIA
acompanhar-se da xerostomia e ou xeroftalmia. Quando ocorre a tríade
clássica – artrite, xerofatlmia e xerostomia – pode acompanhar o fenômeno
7 S. DE SJÖGREN de Raynauld, que é sempre indicação de manifestação sistêmica inicial
de outra colagenose associada, assim como as manifestações de alopecia
difusa, de crioglobulinemia, de disfunção renal (glomerulonefrite) e, mais
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
raramente, a púrpura trombocitopênica trombótica.
As manifestações extraglandulares não são raras, em torno de 20% dos
pacientes e ocorrem envolvendo os pulmões, trato gastrintestinal, rins,
9 VASCULITES músculos e tireóide; as manifestações hematológicas podem associar-se
a linfomas, com freqüência incerta. Neuropatia periférica também tem
BUSCA
sido descrita e manifestações do sistema nervoso central como demência,
meningoencefalite, déficit cerebelar e mielopatia podem ser observados.
(24, 38)
Diagnóstico
Quando presente a tríade de xerostomia, xeroftalmia e artrite, o diag-
nóstico clínico praticamente se basta, porém isto não é a regra e as mani-
festações clínicas menores, ou isoladas, merecem uma rotina diagnóstica
(26, 28, 30, 37, 38, 39, 42) laboratorial, para que se estabeleçam um diagnóstico
de certeza e prognóstico.
PREFÁCIO Hoje, os exames anatomopatológicos de glândulas salivares menores (8,
9, 11, 14, 16, 17, 27, 41, 42) associados à pesquisa de auto-anticorpos são efeti-
AGRADECIMENTOS vos para a confirmação diagnóstica da síndrome. Muitos métodos foram
introduzidos para o diagnóstico, antes do estabelecimento dos padrões
O AUTOR anatomopatológicos das glândulas salivares menores:
1. o método de Shirmer, 1904 (16) – consiste em colocar uma tira de

AUTOR
papel de filtro, de tamanho padrão, na conjuntiva e observar, por
alguns minutos, a distância percorrida pela impregnação da secreção,
AUTOR comparando com a população padrão – este foi o teste pioneiro para
o diagnóstico da queratoconjuntivite seca.
INTRODUÇÃO ÀS 2. o método da impregnação da conjuntiva pelo Rosa Bengala (Morax
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S 1920, apud Duarte) (16), mostrando diferentes padrões de impregnação
na conjuntiva, definindo, ou não, uma queratoconjuntivite. Estes dois
métodos não são específicos para o diagnóstico, pois podem ocorrer
em condições diversas, porém, pela sua simplicidade, podem confirmar
uma queixa de queratoconjuntivite seca.
5 DERMATOMIOSITE 3. a sialografia, com contraste radiopaco injetado no ducto da glândula
salivar maior (parótida) – Bársony, 1925 (10) – permite visualizar a
permeabilidade dos ductos e é mais útil para o diagnóstico de síndromes
6 ESCLERODERMIA obstrutivas, como síndrome de Mikulic‘s e não permite um estudo dos
ácinos glandulares, nem o estudo das glândulas salivares menores,
sabidamente envolvidas no processo e até com componente mais
7 S. DE SJÖGREN exuberante que as glândulas parótidas.
4. a cintilografia com tecnécio 99 também já foi empregada para o
SÍNDROME DOS ANTICORPOS diagnóstico, a partir dos anos 80, mas também não mostrou ser
8 ANTIFOSFOLÍPIDES um método efetivo para o diagnóstico da síndrome (16, 10, 27). O
envolvimento imunológico foi inicialmente demonstrado pela descrição
da presença de células LE, no ano de 1959, o que hoje sabemos também
9 VASCULITES
não ter significado diagnóstico.
BUSCA
Todas estas técnicas obtiveram relativo sucesso, cada qual na sua época,
entretanto nenhuma delas pode ser considerada diagnóstico específico,
nem explicar o porquê da manifestação da doença, em sítios e estágios
diferentes, de um paciente para outro.
Os anticorpos anti Ro-ssA e anti La-ssB (3, 4, 23, 29, 39) são, hoje, con-
siderados marcadores da síndrome, porém, não obrigatórios para o diag-
nóstico e também não específicos para a síndrome. Frente a suspeita clínica,
podem confirmar o diagnóstico e até sugerir um prognóstico de maior
probabilidade de que, na sua evolução, a paciente venha a ter manifest-
ações de outras colagenoses, isto é, evoluir com uma doença mais grave,
extraglandular, com componente de fotossensibilidade importante.
PREFÁCIO Estudos histológicos de glândulas salivares menores (labiais) têm-se
mostrado um exame muito específico, para a confirmação diagnóstica e
AGRADECIMENTOS iniciaram-se em 1970 (8, 16) e, sucessivamente comprovados, por estudos
diversos. (16, 28, 34, 35, 40)
O AUTOR
Anatomopatológico
O estudo histológico das glândulas parótidas (18, 40) é substituído, com
AUTOR
vantagens, pelo estudo anatomopatológico das glândulas salivares menores
– labiais, que representam estruturas muito semelhantes às da parótida
AUTOR
e cujas alterações, observadas em pacientes portadores da síndrome, en-
contram correspondência nas glândulas salivares labiais. Assim, devido à
facilidade de acesso e sua representatividade, seu estudo é, hoje, funda-
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S mental para a conclusão diagnóstica.
Os padrões histológicos encontrados nas glândulas salivares menores
– labiais – foram muito estudados e determinados num estudo conclusivo,
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) em 1968, por Chisholm, (8, 9, 16) que determinou a significância do infil-
trado inflamatório ao redor dos ácinos glandulares, quantificando as células
inflamatórias; assim, num tecido com pelo menos 10 ácinos representados,
5 DERMATOMIOSITE determinou-se foco inflamatório ao redor do ácino, um infiltrado com a
presença de, pelo menos, 50 células em 4 mm2 de linfócitos e ou histióci-
tos. A presença de um foco inflamatório estabelece o padrão histológico da
6 ESCLERODERMIA
síndrome de Sjögren, nas glândulas salivares menores. A atrofia dos ductos
(16) também foi demonstrada na presença de foco inflamatório reforçando,
ainda mais, o padrão histológico da síndrome de Sjögren.
7 S. DE SJÖGREN
Assim, as alterações histológicas encontradas nas glândulas salivares
3A5
menores são infiltrado inflamatório linfohistiocitário exuberante e focal,
SÍNDROME DOS ANTICORPOS ao redor dos ácinos, um foco inflamatório composto de, pelo menos, 50
8 ANTIFOSFOLÍPIDES células agrupadas ao redor de um ácino e ductos glandulares que podem
ter o aspecto fibrosado (tricrômico de Masson) e levam à destruição da
9 VASCULITES arquitetura lobular com freqüência; por vezes, os ductos glandulares podem
mostrar-se dilatados. A presença de plasmócitos é uma constante no tecido
periglandular, mas não deve ser levada em consideração, na avaliação do
BUSCA
foco inflamatório. Estas características são demonstráveis na grande maioria
dos pacientes e também correlacionam-se com as queixas de xerofatlmia
(15). As alterações das glândulas labiais são demonstráveis, inclusive, em
paciente sem queixa de xerostomia (por exemplo, em pacientes com sin-
toma inicial de xeroftalmia), portanto este exame mostra-se muito eficaz
para a confirmação diagnóstica, além de ser de fácil realização. O fragmento
deve ser retirado da mucosa labial inferior na sua porção interna, com
punch 4 a 5, evitando-se o pinçamento do fragmento.
Assim, definido o critério histológico da síndrome, posso fazer um al-
goritmo diagnóstico da síndrome, que deve servir como um roteiro diag-
nóstico e não como uma diretriz diagnóstica estática:
PREFÁCIO
1. Evidência de xerostomia e/ou xeroftalmia – SINAIS MAIORES, PELO
AGRADECIMENTOS MENOS UM É OBRIGATÓRIO.
2. Artralgia – SINAL MAIOR?
O AUTOR 3. Biópsia de glândula salivar labial, com a presença dos focos
inflamatórios linfocitários e histiocitários com, pelo menos 50 células
AUTOR – SINAL MAIOR.
4. Evidência de envolvimento imunológico com Anti Ro-ssA e/ou Anti La
PACIENTES ESTUDADOS E –ssB – SINAL MAIOR.
AUTOR 5. FAN e/ou fator reumatóide positivos – SINAIS MENORES.
6. Outras xeroses e sintomas menores – SINAIS MENORES.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
A presença de três critérios é diagnóstico; a de dois critérios MAIORES
é muito sugestiva e pode ser suficiente para o diagnóstico. Um sinal maior
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) e um menor são sugestivos, merecem observação e acompanhamento do
paciente, pois a síndrome raramente se manifesta de maneira completa, no
início da doença, podendo demorar meses ou até anos, para que os sinais
5 DERMATOMIOSITE
clínicos laboratoriais se completem e permitam o diagnóstico de certeza.
6 ESCLERODERMIA
Terapêutica
A terapêutica da síndrome de Sjögren (21), em grande parte é apenas
7 S. DE SJÖGREN paliativa, no sentido de compensar as deficiências das secreções fisioló-
gicas. É importante o uso de lágrimas artificiais constantes, higiene bucal
fluorada, goma de mascar sem açúcar para estimulação do fluxo salivar,
8 ANTIFOSFOLÍPIDES bochechos diários com nistatina ou derivados, para prevenir a candidíase
e o uso de lubrificantes hidromissíveis, para a pele e para a sequidão nasal
e vaginal. Em geral, estas medidas simples são suficientes para amenizar os
9 VASCULITES sintomas, porém numa minoria dos casos, 20% deles, o emprego de baixas
doses de prednisona pode ser necessário, menos de 0,5 mg/kg/peso/dia
BUSCA
até a melhora dos sintomas. O uso de antimalárico, nas doses habituais,
pode ser introduzido, concomitantemente à prednisona, que se suspende
com a melhora dos sintomas, após 4 a 5 semanas, mantendo-se, porém,
o antimalárico, como droga preventiva, durante tempo prolongado de,
pelo menos, 6 meses. A betametasona, a dexametasona e o deflazacort
são também efetivos. Minha experiência ainda não permite equipará-los
à eficácia da prednisona.
As manifestações exuberantes, como a presença de dores articulares
intensas, devem ser tratadas com anti-inflamatórios não hormonais e,
aqui também, os antimaláricos atuam muito bem como droga de manu-
tenção, após os surtos agudos de dores. As vasculites devem ser tratadas
PREFÁCIO com prednisona na dose de até 1,0 mg/Kg/peso/dia até a melhora ou de-
saparecimento dos sintomas, com posterior redução a, no mínimo, cada
AGRADECIMENTOS 10 dias. O uso de quimioterápicos pode ser considerado, principalmente a
ciclofosfamida, o clorambucil e a azatioprina, em situações não responsivas
O AUTOR
aos corticosteróides, ou quando há contra-indicação formal do uso destes.
As manifestações extraglandulares pulmonares, neurológicas e hematoló-
gicas devem ser tratadas aos moldes das vasculites.
AUTOR
2 PACIENTES ESTUDADOS E
AUTOR
Evolução
Os pacientes portadores da síndrome podem comportar-se com os sinais
INTRODUÇÃO ÀS clássicos da doença, durante toda a vida, sem nenhum agravante, porém
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S podem ter surtos de agudização, com acentuação dos sintomas que mere-
cem intervenção terapêutica e diagnóstica mais abrangente, no sentido de
surpreender a possível manifestação de outra colagenose associada, como a
artrite reumatóide – associação mais comum, o lúpus eritematoso sistêmico
ou cutâneo, a esclerodermia, a dermatomiosite, ou mesmo, no sentido de
prevenir a evolução da síndrome para suas manifestações extraglandulares
5 DERMATOMIOSITE
– neurológicas, pulmonares, hematológicas etc.
Estes pacientes, mesmo mostrando-se estáveis na sua evolução, devem
ser investigados, em intervalos regulares, tanto clínica como laboratorial-
6 ESCLERODERMIA
mente, devido ao possível envolvimento de outras colagenoses que se
associam e de suas manifestações sistêmicas extraglandulares. A presença
7 S. DE SJÖGREN de marcadores imunológicos, como FAN/FR/Ro-ssA/La-ssB e outros, re-
forçam estas possibilidades.

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
BUSCA
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5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
BUSCA
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AO TEXTO
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
AUTOR
AUTOR
1
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
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PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
AUTOR
AUTOR
2
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
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PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
AUTOR
AUTOR
3
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
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PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
AUTOR
AUTOR
4
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
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AO TEXTO
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
AUTOR
AUTOR
5
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES
BUSCA
8
PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS ANTIFOSFOLÍPIDES
O AUTOR
A
síndrome dos anticorpos antifosfolípides é caracterizada por fenô-
AUTOR
menos trombo-embólicos venosos e/ou arteriais, perdas fetais e
implicações multissistêmicas graves. É marcada sorologicamente
AUTOR
pela presença de anticorpos específicos – anticorpos antifosfolípides: an-
ticorpo anticoagulante lúpico, anticorpo anticardiolipina e Anti-beta 2
microglobulina, principalmente.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Aspectos Gerais
As suspeitas da presença de um fator anticoagulante em pacientes
lúpicos foram observadas, pela primeira vez, em 1952, “in vitro”, por
Conley e Hartmann, que notaram que o soro de alguns pacientes com
5 DERMATOMIOSITE
lúpus eritematoso sistêmico favoreciam às hemorragias, sem que fossem
detectadas outras alterações dos elementos da coagulação conhecidos
até então. Porém, só em 1972 que este suspeito “fator anticoagulante”
6 ESCLERODERMIA
foi definitivamente identificado “in vivo” e mostrava, ao contrário do ob-
servado “in vitro”, favorecimento a fenômenos trombo-embólicos e não
7 S. DE SJÖGREN hemorragias. (24, 34, 19)
Assim, a partir de 1972, esta desordem hemorrágica foi parcialmente
identificada, em alguns pacientes, pela presença de um fator, que interage
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
com fosfolípides que participam da cascata de coagulação. Este “fator” pode
ser uma IgG ou uma IgM que atua contra fosfolípides diversos, interferindo
na formação da protrombinase, que compõe o fator X e V da coagulação,
9 VASCULITES inibindo a conversão para trombina, nos estágios finais da coagulação.
Identificado, manteve-se a denominação histórica de fator anticoagulante
lúpico e passou a ser um dos marcadores sorológicos dos pacientes com LES
BUSCA
associados a fenômenos hemorrágicos-trombo-embólicos não relacionados
à etiologia, convencionalmente já conhecida. (1, 4)
Posteriormente, na década de 80, a estes fenômenos trombo-embólicos
associaram-se outros fatores que também interagiam contra os fosfolípides
(anticorpos antifosfolípides) – o anticardiolipina, por exemplo, que interage
contra a fração cardiolipídica do fosfolípide, além de outros, que ainda
precisam ser melhor avaliados e serão discutidos posteriormente.
A partir da identificação destes dois fatores antifosfolípides – anticor-
pos anticoagulante lúpico e anticardiolipina – passaram a ser também
identificados, associando-se a outras doenças sistêmicas auto-imunes,
viroses, infecções bacterianas (sífilis), tumores malignos, linfomas, a
PREFÁCIO drogas (hidralazina, quinidina, procainamida, clorpromazina, fenitoina,
interferon), em pacientes HIV positivo e, isoladamente, isto é, sem ne-
AGRADECIMENTOS nhuma outra doença de base associada, quando se denomina síndrome
dos anticorpos antifosfolípides primária e, quando se associa a outras
O AUTOR
doenças de base ou drogas, denomina-se síndrome dos anticorpos an-
tifosfolípides secundária. Tais denominações, nem sempre apropriadas, são
justificada na nota do autor.
AUTOR
Nota do autor: A experiência do autor mostra que os pacientes, inicial-
AUTOR
mente com a síndrome dos anticorpos antifosfolípides primária, após
um período aproximado de 3 a 5 anos, passaram a ter manifestações
de alguma outra doença associada – assim, a presença dos anticorpos
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
antifosfolípides pode ser considerada como um marcador ou predispor
a doenças ou condições associadas, portando, é provável que o diagnós-
tico de síndrome dos anticorpos antifosfolípides primária seja apenas
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) um diagnóstico transitório e ou um alerta, muito importante, para
possíveis associações patológicas.
5 DERMATOMIOSITE Os anticorpos antifosfolípides, antes de identificados e de fazer parte

das pesquisas diagnósticas, nos quadros suspeitos, já eram indiretamen-
te identificados pelas reações sorológicas para lues – VDRL, quando o
6 ESCLERODERMIA
anticorpo anticoagulante lúpico pode dirigir-se a epitopos fosfolipídicos,
também identificados na lues, levando ao VDRL falso-positivo. Portanto,
o conceito de que o lúpus eritematoso sistêmico pode levar a reações para
7 S. DE SJÖGREN
lues falso-positiva deve ser interpretado como pacientes portadores de
anticorpos antifosfolípides, ainda que os portadores de lues secundária
SÍNDROME DOS ANTICORPOS e terciária possam cursar com falsos anticorpos antifosfolípides – assim,
8 ANTIFOSFOLÍPIDES indiretamente, a positividade da sorologia para lues, em pacientes por-
tadores de lúpus eritematoso, pode ser considerada uma forte evidência
9 VASCULITES de doença sistêmica, pois, na verdade, está identificando um anticorpo
antifosfolipídico, que só é positivo, na maioria das vezes, na doença sis-
têmica. (7, 11, 18)
BUSCA
Experiência do Autor
O acompanhamento de 7 pacientes, num universo de 9 portadores
de anticorpos antifosfolípides, durante 6 anos, com síndrome dos anti-
corpos antifosfolípides, a princípio primária, mostrou, na sua evolução, a
presença de doenças associadas como lúpus eritematoso sistêmico em 4
pacientes: a primeira, após 3 anos do diagnóstico e, as demais, após o 5o
ano de evolução; esclerodermia cutânea generalizada em 1 paciente, após
3 anos do diagnóstico; diabetes melitus em 1 paciente, após 3 anos e dois
meses do diagnóstico da síndrome; CA de mama em uma paciente, após
4 anos e 5 meses. Assim, apesar da casuística ainda ser restrita, sugiro que
PREFÁCIO a presença de anticorpos antifosfolípides possa ser marcadora preditiva
de possível doença de base a instalar-se no decorrer da sua evolução, e
AGRADECIMENTOS que, provavelmente, a síndrome dos anticorpos antifosfolípides primária
seja um diagnóstico transitório e, portanto, não existirá como diagnóstico
definitivo e sim como um sinal, para que a investigação de envolvimento
O AUTOR
sistêmico de outros órgãos seja persistentemente pesquisada, ao longo da
sua evolução.
AUTOR
AUTOR
Os Fosfolípides e os Anticorpos
Antifosfolípides
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S Os fosfolípides são proteínas principalmente intracelulares, que precisam
ser expostas aos anticorpos antifosfolípides circulantes (IgG e ou IgM) liga-
das a um co-fator fosfolípide também circulante – Beta 2 microglobulina
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) I – para que se comportem como antígenos, na presença do anticorpo
antifosfolípide. Isto pode ocorrer em situações especiais que favorecem a
apoptose celular, como por exemplo: infecções bacterianas e virais, doenças
5 DERMATOMIOSITE
sistêmicas auto-imunes, algumas drogas, radiação ultravioleta em pacientes
predispostos, doenças crônicas como hepatite crônica ativa, hanseníase,
tumores malignos e linfomas, além de outras condições patológicas possí-
6 ESCLERODERMIA
veis e ainda não relacionadas. (1, 8, 22)
As IgG e IgM fosfolípides (anticorpos antifosfolípides) são compostas
por diferentes espectros de anticorpos e os mais importantes são o fator
7 S. DE SJÖGREN
anticoagulante lúpico, o fator anticardiolipina e fator anti-Beta 2 micro-
globulina além de outros como antiácido fosfatídico, fosfatidilinositol,
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
fosfatidilglicerol, fosfatidiletanolamina, singomielina, fosfatidilcolina
– anticorpos antifosfolípides ainda não muito definidos, quanto sua im-
portância na síndrome (50).
9 VASCULITES O fator anticoagulante lúpico pode ser representado por uma IgG,
IgM, IgG e IgM associadas e raramente por uma IgA (que talvez não tenha
BUSCA
significado patológico e precisa ainda ser melhor investigado), e “in vitro“,
interfere na formação do complexo ativador da protrombina e “in vivo”
está mais relacionado com o aparecimento de tromboses (30% das vezes).
O fator anticardiolipina está mais associado a perdas fetais e tromboci-
topenia e às reações falso-positivas para lues (VDRL). A identificação do
fator anticardiolipina por métodos isolados, como pela técnica ELISA, não
demonstra, especificamente, uma reação contra a fração cardiolipina espe-
cífica, mas contra algum fragmento do fosfolípide, que, além da cardiolipina
poderá ser fosfatidilserina, fosfatidilinositol e ácido fosfatídico, portanto
são freqüentes anticorpos anticardiolipina falso-positivos e sua identifica-
ção isolada e esporádica não significa, necessariamente, possibilidade de
PREFÁCIO síndrome dos anticorpos antifosfolípides. É sempre aconselhável que se
faça a confirmação através de outros métodos como radioimunoensaio,
AGRADECIMENTOS por exemplo. O fator Anti-beta 2 microglobulina, quando isolado,
não possui significado clínico-patogênico específico, mas sua presença é
O AUTOR
necessária, para que tanto as frações fosfolipidícas que reagem com o fator
anticoagulante lúpico, como a fração, que reage com o anticardiolipina,
tornem-se biologicamente ativos, isto é, antigênicos. Sua presença pode
AUTOR significar maior risco para tromboses, quando associados aos outros dois
fatores. (28, 29, 32, 35, 36, 37)
AUTOR
A antigenicidade do fosfolípide ou a ativação do anticorpo antifosfolípide
é influenciada por diversos fatores como a predisposição genética, presença
dos antígenos de histocompatibilidade HLA-DQ2 e DR-3, pela deficiência
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
da fração C4 do complemento, presença de infecções, neoplasias, doenças
sistêmicas auto-imunes e ou situações que possam favorecer a apoptose.
(12, 30, 31, 40,43). Porque estes fatores desencadeariam a reação fosfolípide
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) – antifosfolípide, em alguns indivíduos e não em outros, ainda precisa ser
esclarecido, assim como a possibilidade de existirem portadores de anti-
corpos antifosfolípides e estes nunca manifestarem sintomatologia clínica
5 DERMATOMIOSITE característica da doença.
Não existe uma correlação exata entre estes auto-anticorpos, porém a
maioria dos pacientes com anticorpo anticardiolipina positivo tem fator
6 ESCLERODERMIA anticoagulante lúpico positivo e somente 60 a 70% dos pacientes, com
anticoagulante lúpico, têm anticorpo anticardiolipina detectável e ambos
os anticorpos determinam alto risco de trombose, se vierem acompanhados
7 S. DE SJÖGREN
do anticorpo antiBeta 2 microglobulina – a presença de anticorpo anti-
Beta 2 microglobulina marca maior risco de fenômenos trombóticos. O
SÍNDROME DOS ANTICORPOS anticorpo anticoagulante lúpico é considerado menos sensível, porém mais
8 ANTIFOSFOLÍPIDES específico para a síndrome do que o fator anticardiolipina. Estas duas prin-
cipais frações: anticorpo anticoagulante lúpico e anticorpo anticardiolipina
não necessariamente precisam ocorrer concomitantes, para caracterizar,
9 VASCULITES
sorologicamente, a síndrome.
BUSCA
A Síndrome dos Anticorpos

Antifosfolípides
Classicamente, a síndrome caracteriza-se pela presença de fenômenos
trombo-embólicos recorrentes, sejam venosos ou arteriais, repetidas perdas
fetais e trombocitopenia, além de outros comemorativos clínicos cutâneos
inespecíficos, porém precoces. (13)
A importância de conhecermos as possíveis expressões cutâneas da
síndrome é fundamental para um diagnóstico rápido e uma intervenção
terapêutica eficaz, pois a síndrome, quando se manifesta é uma doença
PREFÁCIO grave e a importância do seu diagnóstico precoce é essencial, para que se
evitem seqüelas severas e mesmo o óbito destes pacientes. Assim, ao der-
matologista é imprescindível que reconheça os sinais precoces possíveis da
AGRADECIMENTOS
síndrome, para iniciar uma rápida intervenção terapêutica e profilática.
Epidemiologicamente, a forma primária é mais comum que a secundária
O AUTOR e ambas são mais comuns no sexo feminino, em proporções variáveis de
3:1 para 8:1. Quanto à população saudável, 2% possuem anticorpos anti-
AUTOR fosfolípides positivos, sem nenhuma manifestação clínica e destes, 0,2%
possuem sorologia positiva, em altos títulos, sem que isto constitua doença.
PACIENTES ESTUDADOS E A doença que mais se associa à síndrome em questão é o lúpus eritematoso
AUTOR sistêmico, em que 1/3 dos pacientes têm positividade significativa para os
anticorpos antifosfolípides, sem que, necessariamente, apresentem mani-
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
festações clínicas compatíveis com a síndrome (13).
Além da diferença sorológica que pode marcar a síndrome, isto é a pre-
sença independente ou associada dos anticorpos anticoagulantes lúpicos e
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) anticardiolipina, ainda é possível tentar diferenciar as manifestações clínicas
de cada auto-anticorpo. Anticorpos anticardiolipinas-fosfolípides são mais
comuns que anticorpos anticoagulantes lúpico-fosfolípides, numa proporção
5 DERMATOMIOSITE de 5:1. A síndrome anticardiolipina-fosfolípide positiva está mais associada
a perdas fetais e à trombose venosa e arterial, enquanto o anticoagulante
lúpico está mais associado à trombose venosa e às demais manifestações
6 ESCLERODERMIA cutâneas como úlceras, nódulos e livedo reticular. Porém, estas relações, en-
tre auto-anticorpos e manifestações clínicas, não demonstram especificidade,
sendo possível a trombose arterial associada ao anticorpo anticoagulante
7 S. DE SJÖGREN lúpico, principalmente quando a síndrome vier acompanhada de lúpus
eritematoso sistêmico, e o livedo reticular com anticorpos anticardiolipinas
SÍNDROME DOS ANTICORPOS presentes, além de outras possibilidades.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES 1A8
As expressões cutâneas da síndrome dos anticorpos antifosfolípides são
polimorfas e, muitas vezes, são as primeiras expressões clínicas da síndrome,
BUSCA
podendo ocorrer desde simples livedo reticular, que é a expressão clínica
mais comum, apesar de ocorrer com freqüência em pacientes portadores
de colagenoses em geral, e, em especial, no LES, mesmo sem anticorpos
antifosfolípides, e em situações diversas, como na presença de infecções
como na sífilis secundária, na periarterite nodosa, na crioglobulinemia,
além de outros possíveis distúrbios auto-imunes, para citar as condições
mais freqüentes. (9, 13,16, 18,39)
Podem ainda ser manifestação cutânea da síndrome:
1. as púrpuras palpáveis, equimoses de repetição, nódulos subcutâneos

dolorosos, principalmente em membros inferiores;
PREFÁCIO 2. hemorragias subungueais e máculas eritematosas, que podem acometer
a região hipotenar da palma da mão e planta dos pés, dando um
AGRADECIMENTOS aspecto de cor de presunto, que deve ser diferenciado da mão infiltrada,
devido à hanseníase e às lesões palmo-plantares, que ocorrem na lues
O AUTOR secundária;
3. as tromboflebites são comuns, assim como lesões pápulo-necróticas,
AUTOR que, nas extremidades, representam uma vasculite necrotizante;
4. pode ocorrer ainda, a expressão clínica de vasculite livedóide (atrofia
PACIENTES ESTUDADOS E branca de Millian);
AUTOR 5. úlceras cutâneas de tamanhos variáveis 0,5 a 2,0 cm de diâmetro, que
costumam localizar-se sobre protuberâncias ósseas e anetodermias.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Todas essas lesões podem ser associadas à lesão discóide do lúpus
eritematoso – esta associação tem sido descrita, a despeito da ausência de
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) sorologia ou sintomas clínicos, que pudéssemos considerar a lesão discóide
como expressão de doença sistêmica. Prefiro não considerá-la como uma
associação fortuita, mas um sinal ou evidência de que este paciente seja um
5 DERMATOMIOSITE forte candidato a vir a ter manifestação da doença sistêmica, na sua evolução.
A presença destes auto-anticorpos na esclerodermia sistêmica progres-
siva tem sido relatada como uma associação não rara. (18, 22, 24,27)
6 ESCLERODERMIA Em relação às tromboses, que são as expressões clínicas mais caracte-
rísticas da síndrome, podem ter conseqüências diversas como: trombose
venosa profunda, êmbolo-pulmonar, síndrome de Budd Chiari, oclusão
7 S. DE SJÖGREN
hepática, renal e retiniana, infarto do miocárdio, isquemias cerebrais tran-
sitórias, isquemia mesentérica até trombose da artéria renal.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
Anatomopatológico
9
9 VASCULITES As alterações histopatológicas cutâneas não são suficientes para um
diagnóstico da síndrome antifosfolipídica, (3, 6, 12, 26, 46, 48, 49) pois é neces-
sária a associação dos auto-anticorpos anticardiolipina e/ou anticoagulante
BUSCA
lúpico. A alteração histológica mais sugestiva, mas não diagnóstica, é a
representada pela presença de trombos arteriais e ou venosos, nos vasos de
pequeno calibre da derme, com ausência de infiltrado inflamatório corres-
pondente. Tal alteração, quando associada ao quadro clínico pertinente, é
muito sugestiva da síndrome. Esta mesma característica – trombose vascular
não inflamatória – é visualizada também em outras patologias como na
crioglobulinemia, na púrpura fulminante, vasculite livedóide, deficiência
de proteína C, síndrome de Sneddon e nas úlceras originadas das anemias
hemolíticas. Nas lesões recentes, observamos edema e hemorragia asso-
ciados aos danos endoteliais que podem estender-se até a hipoderme. Nas
lesões tardias, a proliferação capilar também pode ocorrer, à semelhança
PREFÁCIO dos pacientes portadores de fístulas arteriovenosas e assume uma aparência
denominada de pseudo-Kaposi. Nas lesões anetodérmicas, é observada a
AGRADECIMENTOS diminuição do tecido elástico associado com microtrombos. Pode ainda
ocorrer depósito de IgM, C3 e fibinogênio, nos vasos da derme.
O AUTOR
Vasculite leucocitoclástica, vasculite necrotizante, paniculite lobular ou sep-
tal podem representar, também, a ação dos anticorpos antifosfolipídicos sem
ser alterações patognomônicas da doença, mas estar associadas à síndrome.
AUTOR
AUTOR
Diagnóstico
O diagnóstico da síndrome dos anticorpos antifosfolipídicos deve
INTRODUÇÃO ÀS ser feito baseado nas evidências clínicas (11,13) e pela identificação dos
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S auto–anticorpos marcadores, principalmente o anticoagulante lúpico e o
anticardiolipina. A beta 2 microglobulina, não necessariamente, precisa
ser confirmada, mas, quando presente, confere maior certeza diagnóstica,
pois, na maioria das vezes, a síndrome clássica só se manifesta na sua pre-
sença. (2, 5, 12, 14, 15, 17, 19)
Um paciente pode ter todo o quadro clínico compatível para a síndrome
5 DERMATOMIOSITE
e não se evidenciar positividade dos auto-anticorpos, visto que as mani-
festações clínicas não são patognomônicas da síndrome. Sendo assim, este
6 ESCLERODERMIA paciente deve ficar em observação, quanto à possível positividade dos auto-
anticorpos na sua evolução e a investigação, quanto às possíveis doenças
associadas, devem ser imperiosas.
7 S. DE SJÖGREN De outro modo, o paciente pode ser portador de um ou de ambos auto-
anticorpos marcadores e não ter a manifestação clínica – são os portadores
sadios com auto-anticorpos. Estes pacientes devem receber uma atenção
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
especial e dirigida, quando se associam a qualquer outra condição mór-
bida como infecções, doenças metabólicas, neoplasias, gestação etc., e,
são sempre candidatos a ter manifestação clínica da síndrome em algum
9 VASCULITES momento da vida. Esta condição pode ser transmitida para as gerações
seguintes, levando à presença de doença clínica, ou não.
BUSCA
A identificação isolada de um auto-anticorpo evidenciado apenas por um
método – ELISA, ou qualquer outro – mostrando apenas IgG, por exemplo,
também não deve ser suficiente para estabelecer o diagnóstico na suspeita
clínica. Os auto-anticorpos devem ser investigados por diferentes métodos
laboratoriais, tanto IgG como IgM e, eventualmente, IgA. Quando ocorrer
positividade por métodos diferentes e evidenciados tanto IgG como IgM, o
diagnóstico pode ser considerado de certeza – pelo menos laboratorialmente.
É raro que o paciente possa ser portador de ambos auto-anticorpos (IgG e
IgM), sem que seja portador de expressão clínica compatível. (13)
Pode ocorrer, também, a positividade real (IgG e IgM) isolada de um
ou de outro auto-anticorpo associado à manifestação clínica, quando o
PREFÁCIO diagnóstico da síndrome também é possível.
Há ainda, grupos de pacientes que só expressam os auto-anticorpos na
AGRADECIMENTOS presença de alguma situação especial, como gestação, doenças infecto-
contagiosas etc, devendo ser tratados como tal.
O AUTOR
Todas estas condições podem associar-se a outras doenças já referidas,
quando se passa a tratar a síndrome antifosfolipídica como secundária ou
as manifestações clínicas e laboratoriais ocorrerem de forma independente,
AUTOR quando se denomina síndrome antifosfolipídica primária. Porém, a experi-
ência tem demonstrado que estas situações, quando observadas por mais de
AUTOR
5 anos, acabam associando-se a outras doenças de base, como colagenoses,
doenças metabólicas e ou neoplasias. Assim, a presença independente da
síndrome dos anticorpos antifosfolipídicos pode ser considerada um mar-
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
cador de provável doença sistêmica futura.
Em resumo, o diagnóstico deve ser feito na presença de:
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) 1. evidência clínica;

2. presença de um ou ambos auto-anticorpos que, se identificados, por
métodos diferentes (IgG e IgM), praticamente definem o diagnóstico;
5 DERMATOMIOSITE
3. achados histopatológicos compatíveis, como presença de trombos sem
infiltrado inflamatório, podem reforçar o diagnóstico, nos casos onde
6 ESCLERODERMIA ocorre a positividade dúbia dos auto-anticorpos. (21, 33, 34, 41, 42)
7 S. DE SJÖGREN Terapêutica
Antes de adotarmos uma medida terapêutica, devemos levar em con-
SÍNDROME DOS ANTICORPOS sideração diversas possibilidades clínicas e laboratoriais, que podem asso-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES ciar-se à presença dos anticorpos antifosfolípides como:
a. Portadores sadios dos anticorpos antifosfolípides.

9 VASCULITES
b. Portadores dos anticorpos antifosfolípides, sem sintomatologia clínica
específica, associados a outras doenças de base.
BUSCA
c. Síndrome dos anticorpos antifosfolípides primária.
d. Síndrome dos anticorpos antifosfolípides secundária.
e. Presença dos anticorpos antifosfolípides e gestação.
No arsenal terapêutico da síndrome, podemos contar com o uso de

corticosteróides, antimaláricos, ácido acetilsalicílico, heparina e warfarin,
imunoglobulinas, ciclofosfamida e azatioprina. (7, 10, 13, 38)
A simples positividade dos auto-anticorpos – portadores sadios – não
necessita de tratamento. Estes pacientes merecem uma atenção especial,
quando se superajuntar alguma condição que possibilite a provável ati-
vação da doença, como infecções, outras doenças sistêmicas e gestação,
PREFÁCIO por exemplo. Como profilático ou preventivo, pode-se usar o antimalári-
co, durante e após 3 meses do controle da condição associada. Quando a
AGRADECIMENTOS presença dos auto-anticorpos fizer-se associando-se a outras colagenoses
– síndrome secundária – porém sem manifestação clínica típica, apenas
O AUTOR
a doença de base deve ser tratada e o uso do antimalárico impõe-se, por
tempo que depende da avaliação clínico-laboratorial do paciente.
Na síndrome primária clássica, a medida terapêutica fundamental e
AUTOR prioritária é a prevenção e o tratamento das tromboses, com antiagre-
gantes plaquetários e anticoagulantes. Nesta situação, uso sempre corti-
AUTOR
costeróide sistêmico associado, a despeito de controvérsias na literatura.
São também indicados os quimioterápicos como a azatioprina e ciclofos-
famida, em substituição ao corticosteróide, mas não tem sido esta minha
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
experiência. O uso de antimaláricos (hidroxicloroquina ou difosfato de
cloroquina) é bastante útil, no sentido de prevenir episódios trombóticos
e, portanto, pode ser uma droga usada preventivamente. Na profilaxia
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) das tromboses devem ser usadas baixas doses de ácido acetilsalisílico,
além da orientação quanto a suspender o uso de fumo, pílulas anticon-
cepcionais, cuidados anti-hipercolesterolemia e hipertensão. A heparina
5 DERMATOMIOSITE nas doses de 10000U a 40000U/dia deve ser usada via subcutânea ou
endovenosa. Longos períodos de imobilização num paciente que já teve
a síndrome instalada e mesmo nos portadores sadios de auto-anticorpos
6 ESCLERODERMIA o uso da heparina subcutânea ou endovenosa deve ser considerado, nas
dosagens citadas.
Nas tromboses instaladas, o warfarin é a droga de escolha, com doses
7 S. DE SJÖGREN
variáveis na dependência da coagulabilidade de cada paciente, porém
sugere-se que a dose não ultrapasse 20 mg/dia e que a partir desta dose
SÍNDROME DOS ANTICORPOS deve-se associar baixas doses de ácido acetilsalisílico (75 mg/dia) ou he-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES parina subcutânea, ao invés de aumentar a dose do warfarin, devido ao
risco de o paciente tornar-se resistente à droga.
Na síndrome secundária, todos os cuidados estabelecidos na síndrome
9 VASCULITES
primária devem ser empregados, associando-se ao tratamento efetivo da
doença de base.
BUSCA
Nas gestantes (42, 45, 47,51), para prevenir as perdas fetais devem ser ad-
ministradas baixas doses de ácido acetilsalicílico (70 a 80 mg/dia) durante
toda a gestação, associando-se à prednisona, em doses de 0,5 mg/kg/peso/
dia. Outra alternativa é o ácido acetilsalicílico (70 a 80 mg), nas primeiras
12 semanas e, após, heparina, nas doses de 10000 U a 20000 U da 13a à
32a semana, retornando para o ácido acetilsalicílico, até o final da gesta-
ção. Seu uso isolado, durante toda a gestação, pode ser um dos esquemas
utilizados nas mulheres que nunca tiveram perda fetal. O warfarin usado
para mulheres, antes da gravidez, deve ser suspenso e substituído, durante
a gestação, pela heparina subcutânea.
Na manutenção dos pacientes que estão fora de atividade, é aconselhável
PREFÁCIO o uso de AAS em baixas doses (75 a 100 mg/dia) associado ao antimalárico,
droga que parece ser bastante importante na profilaxia de novos surtos de
AGRADECIMENTOS agudização da doença.
O emprego do corticosteróide, em especial da prednisona nas doses de
O AUTOR
0,5 a 1,0 mg/Kg/dia, na fase de atividade da doença, considero importante
e uso sempre, pois me parece que diminui o tempo de atividade da doença
e permite o uso de menores doses de anticoagulante.
AUTOR As imuglobulinas e outros quimioterápicos, como a ciclofosfamida e a
azatioprina, devem ser utilizados, quando as medidas clássicas não surtirem
AUTOR
os efeitos desejados, o que é um sinal de mau prognóstico da síndrome.
Não tenho experiência com o uso destas drogas nestas situações.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Evolução
A evolução dos pacientes portadores da síndrome dos anticorpos anti-
fosfolípides é incerta. Pode ocorrer surto único, desencadeado, espontane-
amente, ou por uma condição especial associada, como uso de drogas ou
doenças correlatas e gestação. Da mesma forma, os surtos podem repetir-se,
5 DERMATOMIOSITE
devido aos mesmos fatores.
Nos pacientes que já tiveram um surto da doença, a prevenção com uso
de ácido acetilsalicílico impõe-se e, na vigência de alguma doença crônica
6 ESCLERODERMIA
associada, o uso de antimalárico é uma importante medida preventiva.
Na gestante portadora dos auto-anticorpos, a prevenção e a instituição
7 S. DE SJÖGREN da terapêutica preconizada devem ser a regra, mesmo na ausência de
manifestações clínicas.
O precoce diagnóstico e a instituição das medidas terapêuticas preven-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
tivas minimizam, em muito, o risco da doença e, sendo a pele, o sítio de
manifestações clínicas precoces da doença, cabem ao dermatologista o seu
diagnóstico e as orientações terapêuticas iniciais ao paciente. O uso de
9 VASCULITES anticoagulantes e trombolíticos deve ser orientado, conjuntamente com
o clínico geral e o hematologista.
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INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
54. Van Beek M, Piette WW. Antimalarials. Dermatol Clin 2001,19(1);147-
60.
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
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O AUTOR
Aspectos Gerais
A
s vasculites cutâneas, por si só, não permitem um diagnóstico etio-
lógico específico, e, dentro das etiologias possíveis, as colagenoses
AUTOR
aparecem como uma das suas mais freqüentes causas, daí o inte-
resse específico de estudar as vasculites de expressão cutânea e elaborar
AUTOR um roteiro prático para o seu diagnóstico, na tentativa de minimizar as
dificuldades inerentes a este quadro.
INTRODUÇÃO ÀS
Ao iniciarmos a leitura deste capítulo, pode-se ter a impressão de que,
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S ao final, teremos a chave para o diagnóstico de todas as vasculites de
expressão cutânea, o que não será verdade, visto que aproximadamente
50% são tratadas e ou desaparecem espontaneamente, sem que tenhamos
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) um diagnóstico definitivo, isto é, permanecem, apenas, com o diagnóstico
clínico de vasculite ou com o histológico de vasculite leucocitoclástica, que
é a expressão histológica mais comum das vasculites cutâneas, sem que
5 DERMATOMIOSITE
tenhamos conseguido esclarecer a causa desencadeante. Portanto, a in-
vestigação diagnóstica – etiológica deve ser persistente e repetitiva, a cada
novo surto, ou em intervalos de tempos regulares, até que consigamos
6 ESCLERODERMIA
surpreender alguma causa possível.
O diagnóstico de vasculite nunca deve ser feito baseado exclusivamente
na clínica, pois, apesar de algum polimorfismo clínico, uma mesma mani-
7 S. DE SJÖGREN
festação clínica pode representar etiologias diferentes. Do mesmo modo,
o diagnóstico não deve ser feito exclusivamente baseado nos aspectos his-
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
tológicos, salvo algumas exceções e, também, não deve ser feito baseado
unicamente na anamnese – o ideal para um diagnóstico mais preciso é
a interação dos aspectos clínicos, histológicos e de anamnese – o que é a
9 VASCULITES base para uma boa e eficaz medicina.
BUSCA
Etiopatogenia
As vasculites são, primariamente, cutâneas ou idiopáticas, ou representar
alguma doença sistêmica de base, isto é secundárias e, tanto a vasculite
primária, como a secundária podem possuir um substrato clínico comum,
assim como um substrato histológico também comum, que na maioria das
vezes são caracterizados pelo infiltrado inflamatório de polimorfonucleares
ao redor dos vasos e agredindo seu endotélio, o que pode resultar em des-
truição do vaso ou obstrução, levando à conseqüente isquemia e infarto. O
que realmente difere as vasculites cutâneas é o mecanismo desencadeante
– as cutâneas idiopáticas, em geral, têm caráter auto-imune e iniciam-se
PREFÁCIO por atividade de citoquinas específicas, enquanto as secundárias, além
dos mecanismos imunológicos possíveis, podem ser desencadeadas por
AGRADECIMENTOS vários fatores como drogas, infecções, doenças crônicas etc. Portanto, mais
uma vez, as mesmas características clínicas podem representar etiologias
diferentes.
O AUTOR
Uma exata classificação das vasculites torna-se muito difícil devido às se-
melhanças já expostas e à diversidade de agentes etiológicos possíveis. Mui-
AUTOR tas classificações têm sido propostas, umas baseadas nos aspectos clínicos,
outras nos histológicos, outras nos imunológicos etc, porém, nenhuma é
AUTOR
totalmente satisfatória. O padrão de classificação mais abrangente, ainda
que não totalmente satisfatório, na minha experiência, é o que relaciona
os aspectos histológicos com o tamanho de vaso acometido.
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
Dentre as expressões cutâneas das vasculites, as primárias idiopáticas
ocorrem em 35% dos casos; as colagenoses estão envolvidas em 22%;
outras causas sistêmicas, em 12%; processos infecciosos e sarcoidose em
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) 11%; Henoch-Scoenlein em 15% e, associadas a neoplasias malignas,
em 5%.
5 DERMATOMIOSITE
1A5
Apesar de certa diversidade de expressão clínica, o aspecto cutâneo
6 ESCLERODERMIA
mais comum das vasculites é o de púrpura palpável. Outras manifestações
cutâneas possíveis são as bolhas ou vesicobolhas, nódulos do tipo eritema
nodoso, ulcerações dolorosas, principalmente em membros inferiores, al-
7 S. DE SJÖGREN
terações de pigmentação, hiperpigmentação acastanhada, ascendente, em
membros inferiores e, freqüentemente, associações destas manifestações
8 ANTIFOSFOLÍPIDES
clínicas. Nas extremidades dos pés e mãos é possível ocorrer pontos pur-
púricos, que evoluem rapidamente com uma depressão central, seguindo
de área necrótica. Estas manifestações cutâneas podem vir precedidas por
9 VASCULITES um pródromo inespecífico como febrícula, mal-estar vago e mesmo edema
de membros inferiores. Há probabilidade de que a febre, a fadiga e a perda
de peso sejam persistentes durante o surto da lesão.
BUSCA
Diagnóstico Anatomoclínico
Depois do exame clínico minucioso, a anamnese deve relacionar os
principais fatos das últimas 48 horas, como uso de drogas e sintomas pro-
drômicos, doenças associadas e antecedentes familiares em geral – o exame
histológico impõe-se. O material de biópsia deve ser retirado de uma lesão
recente com, no mínimo, 24 a 48 hs de evolução. As lesões muito recentes,
isto é, com até 12 hs, ou as muito tardias possibilitam confusão diagnóstica,
devido à presença de linfócitos, que podem sugerir, erroneamente, uma
vasculite linfocitária muito característica, como a observada nas colage-
noses. Sugere-se que o material seja excisado com um punch de médio a
PREFÁCIO grande (acima de nº 4) e que esteja representado o tecido adiposo, para
que possam ser examinados os vasos de diferentes calibres.
AGRADECIMENTOS
O AUTOR
Diagnóstico Anatomopatológico
Classificar as vasculites, por tamanho de vasos acometidos, pode parecer
pouco prático e não está incorporado na rotina dos patologistas medir o
AUTOR
calibre dos vasos, porém um patologista experiente pode sugerir se o vaso
é de pequeno, médio ou de grande calibre, de acordo com sua localização:
AUTOR se na derme superior e média, provavelmente, de pequeno calibre; se na
derme inferior, a possibilidade de ser de pequeno ou de médio calibre;
INTRODUÇÃO ÀS
no tecido adiposo, a possibilidade de ser de médio calibre e os vasos de
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S grande calibre, praticamente, não são observados na pele. Assim, de um
modo prático, podemos adotar a classificação das vasculites com base no
calibre dos vasos – apesar de ainda incompleta, parece-me, porém, a mais
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) abrangente.
1. Acometimento de grandes vasos (maiores que 150 mm): possibilidade

5 DERMATOMIOSITE
de arterite temporal.
2. Acometimento de vasos de médio calibre (50 a 150 mm): possibilidade
6 ESCLERODERMIA de poliarterite nodosa, que é a representante clássica deste grupo. S.

Behcet, S. Buerger, algumas formas de eritema endurado – nódulos
ulcerados.
7 S. DE SJÖGREN As alterações histológicas mais observadas neste grupo são degenerações
fibrinóides necróticas e infiltrado misto com neutrófilos, que destroem
a arquitetura dos vasos.
8 ANTIFOSFOLÍPIDES Clinicamente, manifestam-se como: nódulos, que diferem do eritema
nodoso clássico, que é uma paniculite septal, preferencialmente,
uma vasculite como a observada neste grupo; úlceras dolorosas que
9 VASCULITES
geralmente são maiores do que 1,0 cm de diâmetro e com bordas de
aspectos geográficos; livedo reticular que não branqueia à palpação,
BUSCA
como o livedo reticular constitucional e lesões pápulo-necróticas,
lo ca li za das, pre fe ren ci al men te, sobre protuberâncias ósseas e
digitais.
3. Acometimento de pequenos vasos ( 50 mm): é o mais freqüentemente
observado e mais de 50% destes quadros histológicos permanecem
sem um diagnóstico, numa primeira abordagem. Podem ser vasculites
leucocitoclásticas, que é o aspecto histológico mais freqüente, mistas,
linfocitárias, eosinofílicas e neutrofílicas.
As características clínicas das vasculites de pequenos vasos são variáveis
e as púrpuras palpáveis são os aspectos clínicos mais freqüentes.
Ocor rem ainda lesões vesiculosas, urticariformes per sis ten tes,
PREFÁCIO ulcerações superficiais de extremidades e, num estágio mais tardio,
lesões maculares hipercrômicas, resultantes do extravasamento de
AGRADECIMENTOS hemácias ocasionado pelo dano da parede vascular.
O AUTOR
Características específicas
AUTOR
As Vasculites Leucocitoclásticas:
PACIENTES ESTUDADOS E Podem ser:
AUTOR
1. idiopáticas;
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
2. infecciosas (fúngica, viral, bacteriana e microbacteriana);
3. desencadeadas por drogas (aspirinas, fenotiazídicos, penicilinas,
sulfonamidas, iodados, tetraciclinas, retinóides, quinolonas, entre
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) outras);
4. manifestação de colagenoses, principalmente o lúpus eritematoso;
5 DERMATOMIOSITE 5. outras doenças sistêmicas (anemia hemolítica, periarterite nodosa,

síndrome dos anticorpos antifosfolípides, retocolite ulcerativa, cirrose
biliar, glomerulonefrite proliferativa e hemorragia alveolar);
6 ESCLERODERMIA 6. associadas à malignidade (linfomas, leucemias, mieloma, crioglo-
bulinemia);
7. de etiologias outras (inseticidas, radiocontrastes, by Pass cirúrgico,
7 S. DE SJÖGREN
exercícios físicos prolongados).

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
A vasculite leucocitoclástica, histologicamente, caracteriza-se por
acometer, principalmente, pequenos vasos com infiltrado inflamatório
6E7
neutrofílico, que agride a parede vascular e leva à fragmentação dos seus
9 VASCULITES núcleos – poeira nuclear – daí o nome leucocitoclasia. Nas lesões antigas,
o aspecto histológico pode mudar, com diminuição do número de neutró-
filos, substituído por monócitos, linfócitos com possíveis reações granulo-
BUSCA
matosas. As manifestações clínicas variam desde a púrpura palpável, que
é a manifestação clínica mais comum, até as lesões vesiculares, papulosas,
necróticas puntiformes.
As Vasculites Linfocitárias
Via de regra caracterizam uma colagenose (Lúpus eritematoso, artrite
reumatóide, S. Sjogren principalmente) e, quando não se encontram evi-
dências de colagenoses (FAN, Ro-ssA, Sm, Ds-DNA e ou uma manifestação
clínica compatível), provavelmente o local da biópsia não foi adequado ou
a lesão biopsiada era muito recente ou muito antiga, devendo ser, portanto,
rebiopsiada. Não existe uma correlação clínica específica, podem ser repre-
PREFÁCIO sentadas, clinicamente, pela púrpura palpável, urticárias persistentes, pápu-
las com centro purpúrico e necrótico e até exulcerações de extremidades.
AGRADECIMENTOS
As Vasculites Granulomatosas
O AUTOR Clinicamente, este grupo é representado pelo pioderma gangrenoso,
principalmente na variante periorificial e granulomatose de Wegener, cujo
auto-anticorpo antiANCA constitui seu marcador diagnóstico. Púrpuras
AUTOR
palpáveis, mais raramente, representam este subtipo de vasculite. Histolo-
gicamente, caracterizam-se com um infiltrado inflamatório granulomatoso,
AUTOR
que agride a parede dos vasos, levando à necrose. Na doença de Churg
and Strauss, os fenômenos granulomatosos ao redor de vasos, de médio e
grande calibre, estão presentes, porém, em geral, não há necrose vascular
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
associada.
Formas Especiais de Vasculites

4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) Doença de Churg-Strauss: o quadro cutâneo acompanha-se de fenô-
menos respiratórios e, em geral, em asmáticos, preferencialmente do sexo
feminino, com evolução ruim e com alta taxa de mortalidade. As lesões
5 DERMATOMIOSITE cutâneas são representadas por púrpuras palpáveis recorrentes e persis-
tentes, úlceras e nódulos subcutâneos. Histologicamente, caracterizam-se
por infiltrado rico em eosinófilos, agridem vasos de médio a grande calibre,
6 ESCLERODERMIA
podendo cursar com fenômenos granulomatosos, na grande maioria das
vezes. A eosinofilia periférica também é observada.
Doença de Henoch-Schoenlein: clinicamente, é representada por púr-
7 S. DE SJÖGREN
puras palpáveis, pápulas urticariformes não pruriginosas que, ao coalescer
9
formam placas, acompanhadas dos sintomas clássicos da doença, dores ar-
SÍNDROME DOS ANTICORPOS ticulares, cólicas abdominais e disfunção renal – muito comuns em crianças
8 ANTIFOSFOLÍPIDES e adultos jovens. Histologicamente, a leucocitoclasia ao redor de pequenos
vasos é marcante e a presença de depósitos de IGA, ao redor dos vasos e no
9 VASCULITES endotélio vascular, pode ser o sinal conclusivo para o diagnóstico.
Urticária Vasculite: caracteriza-se por lesões urticadas – urticária like
– persistentes, pelo menos, por 48 horas, e tendem a ter um componente
BUSCA
central purpúrico, que, na sua evolução, deixa uma hipercromia residual,
mantêm-se individualizadas e, em geral, não são pruriginosas, com possível
relato de queimação local. Histologicamente, são representadas por um
edema da derme e vasculite leucocitoclástica superficial, podendo eviden-
ciar-se depósitos de IgG, ao redor dos vasos, quando da imunofluorescência
direta. Cursam com normocomplementenemia e com hipocomplemente-
nemia. Nos pacientes cujos níveis do complemento se mantêm normais, são
consideradas idiopáticas e tendem a ser autolimitadas. Nos pacientes em
que se observa consumo de complemento total e ou de algumas frações,
há a relação com doença auto-imune e, em especial, associação com lúpus
eritematoso sistêmico (manifestação precoce do LES). O tratamento deve
PREFÁCIO seguir a conduta da doença sistêmica de base.
Crioglobulinemia: clinicamente pode ser muito semelhante à urticária
AGRADECIMENTOS vasculite, porém, histologicamente, os vasos de médio calibre também são
acometidos e é possível ocorrer depósito de IgM e C3, ao redor deles. Pode
O AUTOR
ter 3 causas distintas, associadas à presença de fatores monoclonais: tipo
I, associada a distúrbios mieloproliferativos; tipo II, a associada à presen-
ça de fatores reumatóides, e tipo III, idiopática, onde não se encontram
AUTOR evidências sistêmicas.
Vasculite ANCA positivo: o auto-anticorpo ANCA ainda não tem uma
AUTOR
posição definida. Sua positividade indica provável vasculite sistêmica e
não exclusivamente cutânea, o que pode nos dirigir na pesquisa da etio-
logia da vasculite. Encontra-se positivo em alguns pacientes portadores
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
de granulomatose de Wegener e na doença de Churg and Strauss, porém
não específico para estas entidades. Não existe uma correlação clínica ca-
racterística e deve ser pesquisado, principalmente na suspeita destas duas
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) síndromes e quando não se obtém nenhum outro fator relacionado. Sua
positividade pode ter importância para instituir a melhor terapêutica, pois
os pacientes ANCA positivo respondem bem à ciclosporina, assim como
5 DERMATOMIOSITE pode levar-nos a ser mais persistentes, na busca de uma etiologia sistêmica
para a vasculite.
Atrofia branca de Milian: muitas vezes, descrita erroneamente dentro
6 ESCLERODERMIA
8
das vasculites, como a faço aqui. Sua característica clínica é o aspecto de
atrofia marfínica-branca, puntiforme, entremeado por áreas de hiperpig-
mentação e telangectasias, ocorrendo no 1/3 inferior das pernas, princi-
7 S. DE SJÖGREN
palmente no sexo feminino. Pode ter uma correlação sazonal (verão ou
inverno) e, muitas vezes, está associada à presença de livedo reticular.
SÍNDROME DOS ANTICORPOS Histologicamente, caracteriza-se pela presença de material fibrinóide
8 ANTIFOSFOLÍPIDES na parede dos vasos e no seu lúmem. Infiltrado inflamatório com áreas
de infarto e hemorragia são observados. A parede dos vasos mostra-se
espessada, hialinizada, com a possibilidade, inclusive, de oclusão; tanto
9 VASCULITES
vasos da derme superior, como da derme média e profunda podem estar
acometidos. Portanto, não existe, propriamente, uma vasculite e sim uma
BUSCA
agressão vascular, pelo depósito de material fibrinóide – vasculite livedóide.
O aspecto histológico faz diagnóstico diferencial com periarterite nodosa
cutânea e com a lesão cutânea da síndrome dos anticorpos antifosfolípides,
da qual pode ser uma representante clínica.
Roteiro Diagnóstico para

Vasculites Cutâneas
VASCULITE?
"PÚRPURA"
PREFÁCIO
"Outras lesões"
AGRADECIMENTOS
Púrpura Não Palpável Palpável / Outras
O AUTOR Não Vasculite Ex. Físico

História
AUTOR Diag. Pressumptivo
Biópsia
AUTOR
Leucocitoclástica Não Leucocitoclástica
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S Pesquisa Laboratorial LINFOCITÁRIAS
GRANULOMATOSAS
ANTIFOSFOLÍPEDES
Pesquisa Laboratorial Exames negativos
POSITIVOS NEGATIVOS
5 DERMATOMIOSITE
VASCULITE VASCULITE
SECUNDÁRIA IDIOPÁTICA
6 ESCLERODERMIA
Anca positivo: vasculite sistêmica?
Anca negativo: vasculite cutânea?
7 S. DE SJÖGREN
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AGRADECIMENTOS
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O AUTOR 149:1617-1626?
AUTOR
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PREFÁCIO
AGRADECIMENTOS ASPECTOS CUTÂNEOS

O AUTOR
O
espectro multissistêmico da artrite reumatóide inclui, também,
AUTOR
manifestações cutâneas e, dentre estas, as mais comuns são as
vasculites cutâneas e os nódulos reumatóides. Em geral, as mani-
AUTOR
festações cutâneas surgem com a doença avançada.
Os nódulos reumatóides, em geral, surgem em áreas submetidas a
traumas, são de 0,5 a 2,0 cm de diâmetro, firmes e endurados à palpação,
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
podendo ser móveis ou aderidos ao periósteo. Ocorrem, com mais fre-
qüência, na superfície extensora dos antebraços, sobre a tíbia, região glútea,
couro cabeludo, pavilhão auricular, mãos etc. Têm evolução prolongada
4 LÚPUS ERITEMATOSO (LE) ou permanente, o que os diferencia dos nódulos cutâneos, que surgem
na febre reumática e costumam involuir, em até 6 a 10 dias. Infectam-se,
com certa freqüência, devido aos traumas que favorecem a ulceração,
5 DERMATOMIOSITE provocando processos sépticos de longa duração. Histologicamente, carac-
terizam-se por zona central de necrose fibrinóide, seguido de uma zona
intermediária, constituída por uma paliçada de células fibrohistiocitárias
6 ESCLERODERMIA
e, perifericamente, envoltos por infiltrado inflamatório linfoplasmocitário.
A presença dos nódulos reumatóides, em geral, estão associados à doença
reumática grave e de mau prognóstico.
7 S. DE SJÖGREN
As vasculites típicas da artrite reumatóide são localizadas nas polpas
digitais e se caracterizam por iniciar-se como pontos róseo avermelhados
SÍNDROME DOS ANTICORPOS de até 2 mm de diâmetro e em geral são numerosas. Estas lesões tendem a
8 ANTIFOSFOLÍPIDES evoluir com hipercromia e hiperqueratose; são dolorosas a palpação e quan-
do se ulceram deixam área atrófica a semelhança da lesão discóide do lúpus
9 VASCULITES eritematoso. Na verdade esta lesão é originada de uma trombose do capilar
ou micro infartos e não de uma agressão primeira de células inflamatórias
a parede dos vasos, aqui, nesta situação o processo inflamatório vem em
BUSCA
seguida do micro infarto. Este padrão de vasculite é mais comum no sexo
feminino e em pacientes que receberam tratamento com corticosteróide
por longo período; O Fator antinúcleo é positivo em mais de 50% destes
pacientes, porcentagem muito acima da média dos pacientes portadores de
artrite reumatóide sem vasculite – a síndrome de sobreposição (overlap)
de colagenoses deve ser considerado nestas situações.
Outros padrões de vasculites cutâneas podem se associar a artrite
reumatóide como a as púrpuras palpáveis que representam a vasculite
leucocitoclásica e podem se localizar em qualquer área do tegumento
com certa predileção pelos membros inferiores e superiores. Estas lesões
tendem a evoluir para hipercromia, podem ser pruriginosas e há pacien-
PREFÁCIO tes que referem quiemação ou ardor local. O livedo reticular, como uma
manifestação inespecífica das colagenoses pode ser observado também na
AGRADECIMENTOS artrite reumatóide.
Outras lesões cutâneas mais raras tem sido descritas como bolhas, ne-
O AUTOR
croses de extremidades e arterites.
AUTOR
AUTOR
INTRODUÇÃO ÀS
3 COLAGENOSES
COLAGENOSE S
5 DERMATOMIOSITE
6 ESCLERODERMIA
7 S. DE SJÖGREN

8 ANTIFOSFOLÍPIDES
9 VASCULITES

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