Vasculites I

Dr. Marcus Vinicius de Jesus da Silva

Dermatologista UFRJ-HUCFF
Reumatologista UFRJ-HUCFF
Médico do Serviço de Reumatologia – UFRJ
Professor Associado de Reumatologia – UNIGRANRIO
Médico Reumato-Dermatologista do Grupo CID-CREB-Orthoberg
• Conjunto de doenças em que tem
como característica a "inflamação da
parede dos vasos".
• Classificação:
Primárias X Secundárias
Órgão limitada X Sistêmicas
Segundo o predomínio do vaso
acometido
( pequenos, médios, grandes vasos)
• Sintomas sistêmicos
inespecíficos : mal estar
geral, prostração, fadiga,
perda ponderal, sudorese
noturna, febre de origem
obscura, artrite-artralgia;
• Aumento dos marcadores
inflamatórios: VHS, PCR,
ferritina, plaquetas;
• Anemia de doença crônica (
"normo-normo");
• Vasculite de grandes e médios vasos;
• Epidemiologia: mulheres
(2:1), caucasianas, > 50 anos;
• Acometimento de Ao e seus ramos
principais;
• Principal sítio acometido: ramos de
carótida -> A. temporal;
 Fisiopatologia:
• Tríade: Inflamação + remodelamento
+ estenose/aneurisma;
• Trigger ambiental não bem definido;
• Principal célula da inflamação na
ACG: macrófagos;
• Processo granulomatoso infiltrativo;
• HLADR4;
• Destaque a resposta TH1 e TH17;
• Níveis de IL6 diretamente
relacionados com atividade
de doença;
 Clínica:
• Sintomas constitucionais
inespecíficos;
• Cefaleia temporal refratária
associada a ingurgitação -
aumento de volume e
hipersensibilidade da A. Temporal
superficial ( 2/3 dos casos).
• Hipersensibilidade de couro
cabeludo.
 Clínica:
Manifestações isquêmicas cranianas:
• Claudicação de mandíbula;
• Claudicação de língua;
• Acidente vascular encefálico isquêmico > sistema vertebro-basilar;
• Neuro-oftalmológicas ( amaurose indolor temporária ou definitiva,
diplopia)
• Necrose de língua
• Necrose de couro cabeludo

Acometimento de Aorta e vasos de grande calibre: aneurismas e estenoses

que só apresentam sintomatologia à longo prazo.
• Epidemiologia: mulheres, caucasianas, > 50 anos;
• Bursite e Sinovite de cintura escapular e pélvica;
• Forte associação do ACG - doenças de mesmo
espectro clínico ? 40 – 60 % dos pacientes com ACG > PMR; 20 %
dos pacientes com PMR > ACG;
• Limitação da mobilidade de cintura escapular e pélvica por dor;
• RS3PE
( Recorrente, Sinovite, Simétrica, Soronegativa, PEriférica);
• " Aspecto de luvas de boxe"
• Tenossinovite dos extensores
• Não erosiva ao contrário da AR
Critérios Polimialgia Reumática:
 Diagnóstico:
• Não há marcador auto-imune específico;
• Laboratório com indicativo de inflamação ( VHS, PCR, Trombocitose,
Anemia de doença crônica );
• USG de A. Temporal: Sinal do Halo (Alta especificidade e sensibilidade)
e Sinal do Halo não compressível (100% de especificidade);
• Biópsia de Artéria temporal: Rendimento de 80%; Fazer em até 2
semanas do início do tratamento
• Outros exames de imagem para avaliação de comprometimento arterial:
- Avaliação Estrutural > Angiografia, US, AngioTC, AngioRM;
- Avaliação inflamatória > PET;
 Tratamento:
• Indução :
• Prednisona em altas doses ( 40 – 60 mg/dia );
• Pulsoterapia com metilprednisolona se
acometimento oftalmológico;
• Prednisona + Tocilizumabe;

• Manutenção:
• Metotrexato;
• Tocilizumabe;

• Corticodepententes ou corticorefratários:
• Ustekinumabe;
• Abatacepte;
• Vasculite de grandes e médios vasos;
• Epidemiologia: mulheres (9:1), caucasianas asiáticas, <
40 anos;
• Acometimento de Ao e seus ramos principais torácicos;
• Principal vaso acometido: Aorta;
• Acometimento de A. Subclávias, especialmente do
lado esquerdo e A. Carótida interna/comum é típico.
• Principal causa de óbito: Insuficiência cardíaca e
Acidente Vascular Cerebral;
 Fisiopatologia:
• Tríade: Inflamação + remodelamento
+ estenose/aneurisma;
• Principal sítio de inflamação do vaso:
Vasa Vasorum;
• Principal célula da inflamação na
ACG: macrófagos;
• Processo granulomatoso fibrosante;
• HLAB52;
 Clínica:

• Fase aguda : Inflamação

- Sintomas constitucionais inespecíficos;
- Dor-desconforto de acordo com artéria inflamada:
1. Carotidínia;
2. Dor torácica - dorsal;
3. Dor abdominal;
 Clínica:
• Fase crônica : Estenoses-aneurismas
1. Acometimento do Arco Ao e Ao torácica:
- Ao: insuficiência aórtica;

- Coronárias: angina, DAC-IAM, insuficiência

cardíaca isquêmica;

- Carótidas: sopro carotídeo, hipertensão,

cefaleia, vertigem, síncope, convulsões, AVE-
AIT;

- Subclávia: diferença de PA e pulsos,

claudicação e dor-parestesias;
 Clínica:
• Fase crônica : Estenoses-aneurismas
2. Acometimento do Arco abdominal:
- Ao: sopro vascular;

- Renal: Hipertensão renovascular, IRA;

- A. Mesentérica: angina mesentérica;

 Clínica:
• Fase crônica : Estenoses-
aneurismas
3. Acometimento atípico:

- Artéria pulmonar: HAP,

hemoptise;
 Diagnóstico:
• Não há marcador auto-imune específico;
• Laboratório com indicativo de inflamação ( VHS,
PCR, Trombocitose, Anemia de doença crônica );
• Exames de imagem para avaliação de comprometimento
arterial:
- Avaliação Estrutural > Angiografia, US, AngioTC, AngioRM;
- Avaliação inflamatória > PET;

EXAME PADRÃO OURO PARA DIAGNÓSTICO: ANGIOGRAFIA

EXAME PADRÃO OURO PARA ACOMPANHAMENTO: ANGIORM
 Diagnóstico - métodos de imagem:
US
Vantagens • Sem radiação;
• Detecta precocemente
inflamação: espessamento
homogênio da parede do
vaso;
Desvantagens • Observador dependente;
• Apenas vasos superficiais;
AngioTC
• Boa avaliação anatômica;
• Exposição ao contraste;
• Não detecta
alterações inflamatórias
recentes;
AngioRM Angiografia PET
• Detecta precocemente in • Boa avaliação anatômica; • Não invasivo;
flamação do vaso; • Avaliação anatômica e
funcional do vaso;
• Melhor teste para
avaliação de inflamação
precoce;
• Superestima lesões; • Exposição ao contraste; • Captação vascular
• Ruim para lesões • Não traz informações sobre inespecífica;
calcificadas e pequenos a parede do vaso;
vasos;
 Critérios
Diagnóticos
ATK:
 • Indução :
• Prednisona em altas doses ( 40 – 60 mg/dia );
• Pulsoterapia com metilprednisolona se acometimento oftalmológico
ou segundo gravidade do caso;

• Manutenção:
• Metotrexato;
• Azatioprina;
• Micofenolato de Mofetila;
• Ciclosporina;

Tratamento: •
•
•
Leflunomida;
Ciclofosfamida;
AntiTNF ( Infliximabe e Adalimumabe)
• Tocilizumabe;

• AAS:
• Apenas em indivíduos com alto risco cardiovascular ou complicações
isquêmicas vasculares;

• Cirurgia:
• Apenas em casos que não há regressão das lesões com medicação;
• 6 meses de remissão para abordagem são necessários;
• Vasculite de vasos variáveis;
• Epidemiologia: mulher = homem (1:1), < 40 anos;
• Tríade : vasculite + acometimento ocular +
acometimento oftalmológico;
 • Trigger: infecção de vias aéreas > Borrelia,
Chlamydia e HSV tipo 3;
• Auto-antígenos:
Peptídeo Cogan = " antiRo e antiLa":
Fisiopatologia: - Ouvido interno: antiHSP70
- Olhos ( córnea)
- Vasos ( endotélio)
 Clínica:
• Acometimento vascular:
- Geralmente , acometimento de aorta e seus ramos;
Ao ( 10%) > Ramos da Ao > Coronárias

• Acometimento ocular:

Ceratite Intersticial ou Ceratite Estromal da córnea:

característico
 • Acometimento vestíbulo-coclear:
- Bilateral ( 75% casos);
- Síndrome de menière like ( vertigem + perda
auditiva + zumbido + pressão no ouvido)
Clínica: - Surdez neurosensorial;
- Náuseas; Vômitos;
- Ataxia;
 • Não há marcador auto-imune específico;
• Laboratório com indicativo de inflamação ( VHS,
PCR, Trombocitose, Anemia de doença crônica );
Diagnóstico: • Avaliação oftalmologia e otorrinolaringologia
sugerem o diagnóstico;
• Geralmente, diagnóstico de exclusão;
 • Indução :
• Prednisona tópica em casos estritamente oftalmológicos (
Prednisolona 1% colírio);
• Prednisona em altas doses ( 40 – 60 mg/dia) x Pulsoterapia com
Metilprednisolona se acometimento oftalmológico refratário à
medicação tópica e ou grave e se acometimento vestíbulo-
coclear ou vascular;

• Manutenção:
Tratamento: •
•
Metotrexato;
Azatioprina;
• Ciclosporina;
• Ciclofosfamida;
• AntiTNF ( Infliximabe e Adalimumabe);

• Sintomáticos:
• Diuréticos;
• Dramin; Labirin; Vertix;
• Vasculite primária dos vasos do cérebro
e na medula espinhal;
• Epidemiologia: homens (2:1), < 40
anos;
• Triggers: Infecção do SNC prévias ao
quadro;
• Depósito em SNC de proteína amilóide;
 • Inespecífica:
- Cefaleia recorrente e refratária à medicação,
podendo estar associada à náuseas e vômitos;
- Sintomas neuro-vasculares: déficit neurológicos
Clínica: transitórios, convulsões;
- Alterações cognitivas e de personalidade;
- Mielopatia;
 • DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO

• Não há marcador auto-imune específico;

• Laboratório SEM indicativo de inflamação ( VHS
e PCR baixos;
Diagnóstico: • LCR inespecífico : hiperproteinorraquia e
pleocitose mononuclear;
• Marcadores auto-imunes de outras doenças do
tecido conjuntivo e vasculites negativos;
• Ausência de evidência de infecção de SNC;
 Diagnóstico:
• Neuroimagem:
Exame de imagem padrão ouro:
Angiografia Cerebral;
Angiografia > AngioRM > AngioTC

- Não há achado patognomônico;

- Sugestivo: múltiplas áreas de estenoses
intercaladas com dilatações;
 Diagnóstico:
• Neuroimagem:
1. AngioRM;
2. AngioTC;
3. Doppler de carótidas e vertebrais;
4. Doppler transcraniano;
 Critérios diagnósticos de Vasculite Primária de
SNC :
1. História ou achados de alterações
neurológicas adquiridas;
Critérios 2. Presença de angiografia cerebral com
alterações clássicas de vasculite ou uma
Diagnóticos: amostra de biópsia mostrando vasculite de
SNC;
3. Ausência de evidência de vasculite sistêmica.
 Diagnóstico:
• Biópsia do SNC: Granulomatosa: Linfocítica: Necrotizante:
Biópsia cerebral e meníngea: padrão ouro para
o diagnóstico 58% 50% 14%

Infiltrado Infiltrado Necrose

- Baixa sensibilidade ( 50-70%); macrofágico com linfocítico; fibrinóide;
- Aumento da sensibilidade: granulomas e
1. Bx guiada por alterações em imagens do células
SNC (biópsia estereotáxica); multinucleadas;
2. Material deve conter: córtex, substância Mais grave
branca e meninges;
Tratamento:
• Indução :
• Prednisona em altas doses ( 40 – 60
mg/dia );
• Pulsoterapia com metilprednisolona ( 1
g por 3 a 5 dias) se acometimento
grave e progressivo;
+
• Ciclofosfamida em esquema Cyclops

• Manutenção:
• Metotrexato;
• Azatioprina;
• Micofenolato de Mofetila;
• Promissores: Infliximabe e Rituximabe;
• Vasculite de pequenos e médios vasos;
• Epidemiologia: homens (9:1), < 40 anos, tabagista;
• Principais vasos acometido: Artérias distais de
membros inferiores;
Fisiopatologia:
• Trigger: tabagismo;
• Trombo intraluminal
oclusivo inflamatório
com acometimento
discreto da parede do
vaso ;
• HLA A9 e B5;
 Clínica:
• Ausência de acometimento viceral;
• Isquemia progressiva simétrica distal :
- Extremidades mais acometidas:
membros inferiores;
➢ Redução dos pulsos distais;
➢ Dor/parestesias/disestesias;
➢ Claudicação de extremidades distais;
➢ Ulceração/Gangrena/Necrose;
➢ Alterações tróficas de pele e unha;
➢ Fenômeno de Raynoud;
• Tromboflebite superficial migratória;
 Diagnóstico:
• Não há marcador autoimune específico;
• Laboratório com indicativo de inflamação discretos ( VHS
e PCR tocados);
• ITB ( índice tornozelo-braquial) < 0,9;
• Angiografia: áreas de estenose ou oclusão arterial
distal associado a circulação colateral evidente –
aspecto de "teia de aranha".
• Biópsia do vaso: Trombo intramural com infiltrado
predominantemente neutrofílico e discreto infiltrado
inflamatório em parede de vaso adjacente;
 • Cessar tabagismo;
• Controle da dor;
• Promover aquecimento de extremidades;
• Vasodilatadores:
- Bloqueadores dos canais de cálcio ( Nifedipina);
Tratamento: - Inibidores da Fosfodiesterases ( Pentoxifilina,
Cilostazol, Sidenafil)
- Antagonista dos receptores de Endotelina
( Bosentana)
- Análogos das Prostaglandinas ( Alprostadil e
Iloprosta);
• Vasculite de médios vasos;
• Epidemiologia: homens (2:1), < 5
anos ( 80% casos), asiáticos;
• Principais vasos acometido: Artérias
coronarianas;
• Principal causa de cardiopatia em
países desenvolvidos;
 Clínica:
• Sazonal ( inverno e primavera);
• Auto-limitada;

• Fase aguda:
- Fase febril;
- Dura em média 10 dias;
- Aumento dos reagentes de fase aguda;
1. Febre > 5 dias mantida;
2. Exantema polimorfo ( > 90%);
 Clínica:
3. Alterações em mucosa labial e oral ( 80 – 90%);
Clássico: língua em "framboesa" ou "morango"

4. Conjuntivite bilateral não purulenta ( 80-90%);

 Clínica:
5. Alterações de extremidades ( > 80%);

6. Adenomegalia não supurativa ( 50%);

7. Outras: SNC, oftalmológicas, trato respiratório, trato

gastrointestinal, Trato geniturinário, musculoesqueléticos;
 Clínica:

• Fase sub-aguda:
- Fase afebril;
- Dura cerca de 3 semanas;
- Desaparecimento dos sintomas clássicos;
- Queda dos reagentes de fase aguda, porém :
plaquetose;

Fase crítica: Aneurismas coronarianos

 Clínica:

• Fase convalescência:
- Fase afebril;
- Dura cerca de 3-5 semanas;
- Regressão total dos sinais-sintomas relacionados à doença e normalização das provas
inflamatórias;
 • Diagnóstico clínico;
• Não há marcador autoimune específico;
• Laboratório com aumento de marcadores inflamatórios ( VHS, PCR,
plaquetose);
• Critérios Diagnósticos (AHA):

Diagnóstico:
Diagnóstico:

• Critérios Diagnósticos
Kawasaki Incompleto
(AHA):
- Alta suspeita para DK:
- Exames complementares;
 Imunoglobulina Humana EV :
- Dose única;
- Preferencialmente, até o 10º dia de doença;
- Única forma de prevenção de doenças
cardiovasculares;

Imunoglobulina

Tratamento:
Res pondedor Refra tário

Tera pia de resgate:

Aus ência de febre e Imunoglobulina, Pulsoterapia
Febre mantida ou recorrência
norma lização do PCR em até Meti l PDN, Infliximabe, CyC,
a pós 36 horas da infusão
36 hora s; MTX, CYA,
a ntiIL1, plasmaférese;
 AAS :
• Fase aguda => dose antiinflamatória até 48 horas
sem febre;
• Fase convalescência => dose antiagregante;

Tempo de tratamento:

Tratamento:
ECOTT

Ausência de Aneurismas Aneurismas

aneurismas transitórios persistentes

Normalização
4 a 6 semanas; 2 anos Contínuo
das plaquetas;
 Anticoagulação : apenas se aneurismas gigantes de
coronárias ( > 8 mm)

Tratamento: Outros: angioplastia, revascularização miocárdica,

transplante cardíaco;