Sessão Magna

Apresentação: Henrique Costa

MR1 de Clínica Médica
 Caso Clínico
Identificação:

R.A.O, 48 anos, masculino,branco,casado, natural e

procedente de Salvador- BA.

HMA:
Paciente comparece acompanhado da esposa, que relata
episódio febril com calafrios há 03 dias da admissão,
associado a cefaleia , agitação psicomotora, discurso
desconexo e abalos musculares de MMSS. Nega vômitos,
nega liberação esfincteriana, nega episódio anterior
semelhante. Nega déficit cognitivo prévio.
IS: Presença de lesões de pele em região
retroauricular de ouvido direito, membros
inferiores e superiores

AP: Negado alergia medicamentosa. Paciente

portador de DM tipo II em uso de Metformina
500 mg/ dia. Passado de colecistectomia.

HV: Negado etilismo ou tabagismo. Negado uso

de drogas ilícitas. Sedentário.
Exame Físico:
Geral: Paciente em Regular estado geral, fácies atípica, sonolento,
orientado em tempo e espaço , eupneico, acianótico, eutrófico,
hidratado, afebril, anictérico, mucosas normocoradas.

Cabeça/Pescoço: Ausência de linfonodomegalia, orofaringe com

presença de placas esbranquiçadas em mucosa oral. Presença de
lesões vesiculares , algumas crostosas em região retro-auricular
direita, também presentes em topografia cervical.

Neurológico: Sonolento, oscilando nível de consciência (entre

Glasgow de 7 a 14). No momento ECG ( AO: 3 RM: 5 RV: 6 )
Mantem-se orientado em tempo e espaço, sem déficit cognitivo.
Pupilas isocóricas e fotorreagentes, motricidade extrínseca ocular
preservada. Presença de dismetria leve nos 4 membros. Demais
pares cranianos sem alterações. Força muscular e tonicidade
preservadas em MMSS e MMII. Reflexos globalmente preservados.
Reflexo –cutâneo plantar indiferente bilateralmente Presença de
rigidez de nuca moderada. Sinais de Lasegue e Brudzinski
ausentes. Sem estigmas de crise convulsiva no momento.
AC:Precordio Calmo, BRNF em 02 T s/ sopros. Pulsos
periféricos radias: cheios, simétricos arrítmicos.

AR: Tórax de conformação normal, MVBD S/ RA.

Abdome: Abdome globoso a custa de panículo adiposo,

timpânico,flácido , indolor a palpação superficial e
profunda,, ausência de massas ou visceromegalias
palpáveis.

Extremidades: Bem perfundidas , sem edemas

Presença de lesões vesiculares, algumas crostosas em
MMSS e MMII.
Hipóteses Diagnósticas?
Laboratório (28/09/2021)
Hb 14,5
Ht 42,1
Leuco 6250 (Dif.
normal)
Plaq 192.000
Ur 27
Cr 0,6
Na 135
K 3,6
PCR 0,6
LDH 135
Albumina 3,8
HIV 1 e 2 Reagente
HTLV 1 e 2 Não
Reagente
AGHBS Não
reagente
Líquor (29/09/2021)
Aspecto HEMORRÁGICO
Cor ERITROCRÔMIC
A
Fibrina AUSENTE
Hemácias 12569
Leucocitos 1214 ( Neut: 17
%; Linf. 75 %,
monócitos 8 %)
Glicose 197,4
Cl 105,5
Proteinas 271,5
VDRL Não Reagente
GRAM Ausência de
microorganismo
s corados pelo
GRAM.
CULTURA ausência de
 IMAGEM
TC de crânio (28/09/21):
TC de Crânio (28/09/2021):

“Contusões hemorrágicas com halo de edema perilesional

circunsjacentes na covexidade temporal , bem como na região
insular bilateralmente “
 Laudo Angio-TC (28/09/2021)
Artérias carótidas internas com calibre, trajeto e fluxo normais.
Artérias vertebrais e artéria basilar com calibre, trajeto e fluxo normais.
Artérias cerebrais anterior esquerda, médias e posteriores com trajeto, calibre e
fluxo normais.
Fenestração do segmento A1 da artéria cerebral anterior direita.
Não se observam dilatações vasculares ou estenoses segmentares significativas
evidentes ao método.
Seio sagital superior, seios transversos, sigmoídeos e confluência dos seios com
trajeto e fluxo normais.
Veias cerebrais internas e veia basal de Rosenthal com calibre trajeto e fluxo
normais.
Nota: Hemorragias intraparenquimatosas medindo 1,8cm x 1,3cm na região temporal
direita, medindo 0,3cm x 0,2cm na região núcleo-capsular direita e 0,8cm x 0,5cm na
região núcleo-capsular esquerda com edema subcortical adjacente.
 LISTA DE PROBLEMAS

P1:Meningoencefalite Necrohemorrágica –
secundário a Reativação de Varicela
Zoster ? Secundário a Herpes ?

P2: HIV Positivo

P3: DM 2
 Evolução no internamento

Introduzido Aciclovir , cefttriaxone e

corticoterapia com dexametasona.

Introduzido anticonvulsivante – Fenitoina

Encaminhado a UTI geral.

 Evolução no internamento
Paciente manteve –se em unidade fechada ,
leito de isolamento de contato.
Suspenso corticoterapia com Dexametasona e
antibioticoterapia com ceftriaxone em
30/10/21.
Mantido terapia medicamentosa com Aciclovir (
10 mg / kg -8/8 hrs )
- Observado melhora clínica significativa,
oportunizando alta da UTI em 05/10/21.
 IMAGEM
RM Crânio (15/10/21)
 “ Focos de
hemorragias
intraparenquimatosas
nos polos temporais
bilateral, maior a
direita , na insula
bilateral , maior a
esquerda. Além de
focos menores fronto
basal a direita e na
porção superior do
Vérmis cerebelar .Área
de alteração de sinal
naporção anterior da
ponte , com focos de
componente hemático
de permeio. Foco de
componente hemático
na projeção do giro
pré central esquerdo.

IMAGEM
IMAGEM
 Evolução no internamento

Paciente seguiu internado em enfermaria de

neurologia, com programação de uso Aciclovir
venoso por 21 dias.

Melhora completa de défictis neurológicos

Alta hospitalar em 19/10/21.

Meningoencefalite por VZV .
 Manifestações clínicas
CEFALEIA 72%
FEBRE 63
%

MENINGISM
O 36 %
DÉFCIT FOCAL 36 %

PREJUÍZO DO
SENSÓRIO 27 %

VÔMITOS 27 %
CONVULSÕES
9%
 Características do Líquor
Pressão: Normal ou ligeiramente aumentada.

Citologia: geralmente entre 10 e 500 células/mm3

Proteinorraquia: > 300 mg/ dl

Glicorraquia: em geral normal ou diminuída.

 Diagnóstico
PCR do Líquor + para VSV
OU
CLÍNICA
índice de IgG elevado e/ou banda
oligoclonal indicando síntese
intratecal de anticorpos.

CLÍNICA

Liquor compatível
E
Imagem sugestiva
 Tratamento

Aciclovir 10 mg/kg de 8/8 hrs por 14 a

21 dias.

Suporte clínico.
 Diagnóstico diferencial
Meningoencefalite bacteriana

Menigoencefalite herpética

Meningoencefalite sec CMV

Meningoencefalite sec HIV

Meningite asséptica

Encefalite de Hashimoto

Meningoencefalite Criptocócica

Meningoencefalite sec TB

Neurossífilis
Author:

Maria A Nagel, MD

Referências

MENINGOENCEPHALITIS DUE TO VARICELLA ZOSTER VIRUS IN AIDS

PATIENTS. REPORT OF ELEVEN CASES AND REVIEW OF THE
LITERATURE Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo 57(6):505-508, November-December,
2015

Marzia Puccioni‑Sohler,MD, PhD. Encefalite Viral .

https://www.uptodate.com/contents/varicella-zoster-virus-vasculopathy/print?
search=manifesta%C3%A7oes%20neurologicas%20varicela%20virus
%20&source=search_result&selectedTitle=7~150&usage_type=default&display_rank
=7
Obrigado!