MLTIPLOS ANEURISMAS MICOTICOS INTRACRANIANOS

REGISTRO DE UM CASO
JOO BATISTA VALADARES * MRIO T. KROEFF DE SOUZA **
JOHN HANKINSON *** KEITH HALL****
R. SENOUPTA *****
Aneurisma mictfco uma dilatao sacular em vaso sangneo causada
por um agente infeccioso. Sua incidncia difcil de ser estimada, variando,
segundo alguns autores, em torno de 2.5 a 6.2% entre os aneurismas
cerebrais 12,16,20. o aneurisma mictico pode ser causado por vrios agentes
infecciosos, mas geralmente ocorre associado a endocardite bacteriana subaguda,
sendo raro nas septicemias de outras origens
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6
'
21
. Tal associao poucas
vezes oferece oportunidade para diagnstico precoce, normalmente feito aps a
ocorrncia de hemorragia subaracnodea, freqentemente fatal.
Recentemente tratamos uma paciente com mltiplos aneurismas micticos,
no curso de uma endocardite bacteriana subaguda, causada por Staphylococus
aureus. Sintomas gerais de infeco, sopro cardaco, leses dermatolgicas
tpicas de embolizao perifrica, sinais de irritao menngea e a presena
de hematoma intracerebral diagnosticado mediante tomografia axial computo-
rizada, permitiram o diagnstico clnico antes do estudo angiogrfico. Acredi-
tamos que o diagnstico precoce em muito facilitou o manuseio clnico do caso,
permitindo de imediato a instituio de tratamento apropriado e melhor plano
de investigao radiolgca.
OBSERVAO
L.M., 31 anos, sexo feminino, solteira, estudante, internada em 4-06-1978, encon-
trava-se em perfeito estado de sade at 15 dias antes de sua admisso, quando
comeou a sentir moderada cefalia e dores generalizadas pelo corpo. Ao ser assistida
por um clnico geral, foram prescritos repouso, analgsicos e tetraciclina. Aps
melhora inicial, a sintomatologia retornou ao final de 5 dias, acompanhada por queda
do estado geral, palidez e febre. De imediato foi internada em hospital de Clnica
Mdica. Na ocasio, o exame fsico evidenciou paciente emagrecida, plida, prostrada,
febril (temp, axilar 38.9 C), desorientada no tempo e espao e com rigidez de nuca.
Presso arterial 160/80mmHg; pulso lOObpm. A paciente no mencionava qualquer
Trabalho do Regional Neurological Centre, Newcastle General Hospital, Newcastle
upon Tyne, England: * Registrar in Neurosurgery; ** Resident in Neurosurgery;
** Professor of Neurosurgery; **** Consultant Neuroradiology; ***** Consultant Neu-
rosurgeon.
episdio de acentuao sbita da cefalia. A ausculta cardio-vascular revelou a
presena de insuficincia mitral. Segundo os pais, o sopro cardaco foi identificado
aos dois anos de idade. No foram encontrados sinais neurolgicos de lateralizao.
Puno lombar, no intento de excluir processo infeccioso, forneceu LCR uniformemente
hemorrgico. Com o diagnstico de hemorragia subaracnodea, a doente foi transferida
para a Unidade Neurocirrgica do Newcastle General Hospital. Ao ser admitida,
apresentava-se febril, sonolenta, fotofbica, com rigidez de nuca e sinal de Kernig;
queixava-se de intensa cefalia, dor na nuca e dores articulares, particularmente no
ombro direito. No exame do sistema motor, foi verificada hemiparesia esquerda, com
aumento do tonus muscular e sinal de Babinski. Fundoscopia: dois pontos hemor-
rgicos na retina direita e extensa hemorragia sub-hialide esquerda; campos visuais
e reflexos pupilares normais. Numerosas hemorragias petequiais nas conjuntivas
oculares, nos ps, nas mos e nos leitos ungueais eram sugestivas de processo de
embolizao sptica. Exame abdominal normal. Exames complementares Hemo-
globina 8.8gr/dl; Leuccitos 12000/cc. Uria, creatinina, elementos anormais e sedi-
mento urinrio, eletrocardiograma, radiografias de trax e ombro direito normais.
Cultura de sangue venoso, LCR e material extrado das leses perifricas revelaram
presena de Staphylococu8 aureus, resistentes & penicilina. A tomografia axial compu-
torizada mostrou um hematoma intracerebral na regio parieto-occipital direita (Fig. 1).
O diagnstico de rotura de aneurisma mictico em associao com endocardite
bacteriana subaguda foi estabelecido, sendo instituda antibioticoterapia base de
Fucidina Na (500mg 4x dia) e Flucloxacilina (50Qmg 4x dia).
Logo aps o inicio do tratamento, a paciente melhorou, com desaparecimento gradual
dos sinais de infeco e recuperao do dficit neurolgico. Trs semanas aps a
admisso, os exames geral e neurolgico eram normais, a excesso do sopro cardaco,
com cultura sangnea negativa.
Um estudo angiogrfico completo dos vasos cerebrais foi ento realizado, eviden-
ciando diversos pequenos aneurismas, dispostos perifericamente nas circulaes caro-
tidea e vertebral, um dos quais em ntima relao com o hematoma intracerebral
(Figs. 2, 3, 4).
O tratamento antibitico foi mantido por uni perodo de 6 semanas, durante o qual
a paciente continuou assintomtica e com exame neurolgico normal.
Em segunda arteriografia carotdea, realizada trs semanas aps a primeira, foi
verificado o desaparecimento de quase todos os aneurismas, com exceo do localizado
nos ramos perifricos da artria cerebral anterior direita, que diminuiu de tamanho.
A paciente teve alta, sendo readimitida 7 semanas aps para novo estudo angio-
grfico. Os exames fsico geral e neurolgico continuavam inalterados. Desta feita,
nenhuma anormalidade foi visualizada nas circulaes vertebral e carotdea, com o
desaparecimento completo de todos os aneurismas (Figs. 5,6).
DISCUSSO
A ocorrncia de embolia foi inicialmente observada por Virchow em 1847
2 2
.
Cinco anos mais tarde, Kirkes
1 5
notou a associao de hemorragia subaracnodea
com endocardite bacteriana. Entretanto, provm de Osler em 1885
1 0
e Eppinger
em 1887
7
, o termo "aneurisma mictico" e as primeiras discusses clinico-
patolgicas de tais leses. Desde ento, um grande nmero de artigos sobre
incidncia, etiologia, patologia, e caractersticas clnicas dos aneurismas mic-
ticos tem ,surgido na literatura mdica
2

8
^
1 0
.
1 4
.
1 8

2 0
.
Algumas hipteses procuram explicar a fisiopatologia do aneurisma mic-
tico; destas, as mais aceitas so
1

1 7
*
0
: 1) arterite focai resultante de uma
ocluso vascular sptica, com propagao centrfuga do processo inflamatrio,
e conseqente enfraquecimento da parede arterial: 2) inflamao inicial da
adventcia com extenso gradual s camadas mais internas do vaso sangneo.
Tal processo foi demonstrado por Molinari e col.
18
ao induzir experimentalmente
aneurismas micticos em ces. No entanto, o mecanismo fisiopatolgico mais
provvel deve envolver uma combinao dos dois mecanismos acima citados.
A incidncia do aneurisma mictico intracraniano decresceu com o advento
da antibiotcoterapia, sendo a ocorrncia de hemorragia subaracnodea resultante
de sua rotura, um acontecimento infrequente na prtica mdica atual
8

2
. Ao
revisar a literatura at 1938, McDonald e Korbe
1 0
encontraram 1125 aneurismas
cerebrais, dos quais 70 (6.2%) tinham uma origem mictica. Roach e Drake
em 1965
2 0
obtiveram uma incidncia de 2.6% entre 191 pacientes com aneuris-
mas intracranianos. O relato da presena de aneurisma mictico em pacientes
viciados em heroina
5

8
, sugere que, com o uso crescente de drogas aditivas
injetadas parentalmente, tal incidncia poder novamente aumentar.
A associao de aneurisma mictico com endocardite bacteriana bem
conhecida
21
. Em recente reviso da literatura, Bohnfalk
3
reuniu 85 pacientes
com aneurismas micticos intracranianos desde 1954; 72 tinham sinais clnicos
de endocardite bacteriana. Rotura do aneurisma ocorreu em 65% dos casos,
os quais tiveram um prognstico consideravelmente pior. A mortalidade global
da srie para pacientes com ou sem hemorragia subaracnodea foi de 46%;
Streptococus viridans (28 pacientes) e Staphilococus aureus (11 pacientes) fo-
ram os agentes patgenos mais encontrados.
O aneurisma mictico intracraniano localiza-se preferencialmente nos ramos
perifricos da artria cerebral mdia 11.13,20^ sendo mltiplos em aproximadamente
17.5% dos casos
3
. A angiografia pode ser negativa mesmo na presena de
tais leses e a regresso espontnea dos aneurismas freqente
2
.
No de surpreender que em doena com histria natural to varivl, e
associada, na maioria das vezes, com doena sistmica igualmente sria, seja
a conduta teraputica, um dos seus aspectos mais controvertidos. Roach e
Drake
2 0
recomendam a extirpao cirrgica imediata de aneurismas em situao
perifrica. Ao discutir os aspectos teraputicos dessas leses, Bingham
2
prope
um plano baseado em exames angiogrficos repetidos cada 2 ou 3 semanas e
na instituio de antibioticoterapia apropriada. Os aneurismas que aumentassem
de tamanho no curso do tratamento clnico, seriam de indicao cirrgica.
Na nossa paciente, a angiografia cerebral s foi realizada aps controle
apropriado dos sinais clnicos de infeco. Tal conduta nos pareceu justificada,
no s pela presena de sinais neurolgicos focais resultantes da hemorragia
intracerebral, mas tambm pelo quadro clnico infeccioso com evidncia de
embolizao perifrica mltipla. A excelente melhora clnica e a demonstrao
angiogrfica da involuo dos aneurismas, excluiu, neste caso, qualquer tenta-
tiva de tratamento cirrgico.
RESUMO
relatado o caso de uma paciente com 31 anos de idade com mltiplos
aneurismas micticos intracranianos associados a endocardite bacteriana suba-
guda. Os autores discutem os aspectos clnicos-patolgicos de tais leses. A
regresso completa de todos os aneurismas aps antibioticoterapia favorece uma
conduta visando controle adequado da infeco antes de qualquer considerao
de tratamento cirrgico.
SUMMARY
Multiple intracranial mycotic aneurysms: a case report.
The case of a 31 years old woman with multiple intracranial mycotic
aneurysms in association with subacute bacterial endocarditis is reported. The
authors discuss the clinical and pathological aspects of such lesions. The complete
regression of all the aneurysms after antibiotic therapy favours an approach
aiming at adequate control of the infection prior to any consideration of surgical
treatment.
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