Paciente 35 anos, portadora de hipotireoidismo, com história de parestesias

em todo corpo e face iniciados em 06/10/21, além de prurido, evoluindo com piora do quadro
em 11/10/21 com disartria, dificuldade para deambular e manusear objetos e incontinência
urinária. Nega alterações visuais, auditivas, cefaleia. Paciente evoluiu com piora
progressiva da fraqueza muscular em todo o corpo e desequilíbrio.

>> Relata quadro semelhante em abril de 2021: iniciou quadro de dor articular em punhos e
tornozelos associado a parestesias em mãos e pés bilateralmente, além de prurido em pés;
>> Refere vacinação para COVID com Pfizer em 04/10/21;
>> Estudo do Líquor (18/10): Dissociação proteína-citológica;
>> Diante da suspeita de Síndrome de Guillain - Barré realizou
plasmaférese (sem imunoglobulina): 5 sessões com melhora
discreta da fraqueza muscular nos 4 membros e tronco, ataxia e
desequilíbrio, bem como parestesias;
>> Diante da suspeita de LES (FAN nuclear homogêneo 1/640, anti
DNA negativo, pANCA positivo 1/160, paniculite em Tc de abdome)
foi submetida a pulsoterapia com Metilprednisolona (29/10/21 -
02/11/21) com melhora do quadro neurológico, mas mantendo
incapacidade de deambular + Pulsoterapia com Ciclocosfamida;
>> PCR EBV positivo: Ganciclovir por 14 dias;
>> Angiografia cerebral ambulatorial: sem alterações;

> Na primeira consulta com o reumatologista em abril definiu

algum diagnostico para o quadro de artralgia/investigacao
diagnostica?

HD: Síndrome de Miller Fisher pós vacinal

Mieloradiculite/radiculite inflamatória secundária a LES

>> Exames
- FAN: Reagente (Padrão nuclear homogêneo 1:640)
- Coombs direto: NR - pANCA: Reagente (1:160) -
Anticoagulante lúpico: NR
- Anti JO - 1: < 7,0 - cANCA: NR -
Imunofixação: ausencia de proteina monoclonal
- Anti RNP: NR - anti DNA: NR - Anti
aquaporina 4: NR
- Anti SM: NR - Anti Cardiolipina IgM/IGg: NR
- Anti Ro / Anti LA: NR - TTPA: 33 / VHS 67 / Ca 9,6 / Ur 26 / Cr 0,76 /PT
8,01 (Alb: 4,5, Glob: 3,5), Vitamina B12: 831 / TSH 1,54 / T4l: 1,3 / LDH 298 / CPK 32 /
Hb 13,6 Ht 42,8 Leuco 5900 (39%seg, 50%linf) / Na 136 / K 4,2 /
- HTLV NR / Anti HCV NR / HIV NR / CMV NR / AntiHbs Reagente / HbsAG NR /
VDRL NR / VVZ IgM NR / Dengue IgG/IgM: NR / EBV IgG: Reagente (77) IgM: NR /
Herpes I e II: NR /
- Eletroforese de proteinas: Relação A/G: 1,05
- Líquor: Glicose 50 / Proteinas 72 / Citologia - 4 celular ( 77%linf), límpido, ligeiramente
xantocromico / BAAR negativo / Tinta da China negativo / Reação de Pandy ++
- TC de cranio: Ausência de alteração detectável pelo método na fossas craniana posterior.
Estruturas da linha media centradas. Sistema ventricular supra-tensorial com morfologia e
dimensões dentro da normalidade. Cisternas da base, cissuras silvianas e sulcos cortinais
sem alterações. Parênquima cerebral preservado.
- RNM cranio: captação anômala de contraste em ambos os nervos trigêmeos.
- RNM coluna cervical e torácica: Alteraco de sinal medular extenso, alem de intenso realce
ao contraste em todas raizes dorsais.
- RNM Cranio: Parenquima encefalico com intensidade de sinal dentro dos limites da
normalidade / Sistema ventricular é de topografia, morfologia e dimensões normais. Nao ha
evidencia de coleções liquidas extra-axais, desvio de linha media ou apagamento das
cisternas da base. IV ventrículo normal. Parênquima cerebelar e troco encefálico de
congiguracao e intensidade de sinal normais.Sem áreas de impregnação anômala.
- RNM de coluna cervical: Corpos vertebrais alinhados com altura e intensidade de sinal
usuais. Hipohidratação dos discos de C3-C4, C5-C6 e C6-C7. Medula espinhal cervical com
espessura e sinal preservados. Sem área de impregnação anômala.
- TC do tórax: Linfonodos paratraqueais, submarinas, pré vasculares e da janela
aortopulmonar proeminentes, medindo 1,1cm, inespcificos. Linfonodos mediastinais
proeminentes, inespecificos / Nodulos pulmonares nao calcificados no segmento basal medial
do lobo inferior direito, indeterminados, Opacidades atelectasicas nos lobos inferiores,
inespecificas. Ausencia de derrame ou espessamento pleural.
- RNM da coluna torácica: Sem alterações significativas. Ausencia de realce anômalo.
Segmento medular sem alterações. Canal vertebral e formas interverterias sem alterações.
- TC de abdome total: Discreto adensamento dos planos adiposos da pelve/regiao
hipogástrico, de aspecto inespecífico, que pode corresponder a discreto processo
inflamatório regional / paniculite. Não visualizado linfonodos. Fígado, baço, drenais, rins,
pâncreas dentro da normalidade.

REVISAO

1. Síndrome de Miller Fisher associada à COVID-19: uma revisão sistemática

atualizada. Environ Sci Pollut Res Int. 2021; 28(17): 20939–20944.

—————— https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6034562/
>> Uma revisão sistemática desde o primeiro relato da doença do
coronavírus 2019 (COVID-19) até 8 de outubro de 2020 revelou 7
casos com síndrome de Miller Fisher (SMF) associada à COVID-19.

>> Os sintomas mais comuns da ECM associada à COVID-19 foram

parestesias periorais (57,1%), ataxia (57,1%), visão turva (42,9),
oftalmoplegia (42,9) e areflexia generalizada (42,9).
>> O dano do sistema nervoso, também conhecido como lúpus
eritematoso sistêmico neuropsiquiátrico (NPSLE), inclui o sistema
nervoso central, o sistema nervoso periférico e o sistema nervoso
autônomo, que é uma importante causa de morte em pacientes com
LES.Apresentações comuns incluem dores de cabeça, acidentes
vasculares cerebrais, convulsões, depressão e psicose.

>> O envolvimento do sistema nervoso periférico é visto em menos

de 10% de todas as manifestações do sistema nervoso. Polineuropatia
desmielinizante inflamatória aguda (PIA) ou o tipo clássico de GBS é
muito incomum. Aqui, relatamos um paciente com GBS que estava
associado ao LES.

>> Várias formas de polineuropatia relacionada ao lúpus foram

relatadas em 10 a 20% dos pacientes com LES. No entanto, o GBS,
que é uma polineuropatia desmielinizante, é uma complicação rara no
lúpus. A prevalência de LES com GBS foi relatada entre 0,6% e
1,7%. O GBS como uma característica apresentadora do LES
permanece incomum, com apenas alguns casos relatados no último
meio século; o primeiro caso foi relatado em 1964.

>> O diagnóstico do nosso paciente com síndrome de Guillain-Barre

foi baseado em simetria de membros, paralisia flácida, luvas, meias,
perda sensorial semelhante a ninho, líquido cefalorraquidiano com
separação de células proteicas e eletromiografia mostrando
polineuropatia desmielinizante.

>> Oclusão vascular, que se deveu principalmente à hiperplasia

endotelial vascular, mas fibrose endometrial oclusiva e trombose e
outras lesões vasculares não inflamatórias foram fatores.
Autoanticorpos também estão envolvidos.

2. Uptodate - SGB: patogenese, clinica e diagnostico

>> A polineuropatia aguda do GBS é frequentemente

desencadeada quando uma resposta imune a uma infecção
antecedente ou outro evento reage cruzadamente com
epítopos compartilhados no nervo periférico.

>> Em alguns estudos, até dois terços dos pacientes dão

história de infecção antecedente do trato respiratório ou
gastrointestinal.

>> Vários casos de GBS para e pós-infeccioso associados à

doença do coronavírus 2019 (COVID-19) foram relatados,
embora uma relação causal direta não tenha sido estabelecida
[48-50]. O GBS associado à infecção por COVID-19 parece
semelhante ao GBS clássico na apresentação clínica,
avaliação eletrodiagnóstica e resposta ao tratamento.

>> GBS também ocorre em associação com a infecção pelo HIV.

Vários relatos encontraram um risco aumentado de GBS após
outras doenças semelhantes à gripe

>> A GBS também tem sido associada a processos sistêmicos,

incluindo linfoma de Hodgkin, lúpus eritematoso sistêmico e
sarcoidose. após outros eventos desencadeantes, como cirurgia,
trauma ou transplante de medula óssea.

>> Vacinas contra a COVID-19 S (Janssen/Johnson & Johnson)

e ChAdOx1 nCoV-19/AZD1222 (AstraZeneca)

>> As características clínicas típicas do GBS incluem uma

fraqueza muscular progressiva e simétrica e reflexos
tendinosos profundos ausentes ou deprimidos. Os pacientes
também podem ter sintomas sensoriais e disautonomia.

>> A progressão ao longo de quatro a oito semanas às vezes é

chamada de polirradiculoneuropatia desmielinizante
inflamatória subaguda (SIDP).

>> A fraqueza no GBS pode variar de leve dificuldade em

caminhar a paralisia quase completa de todos os músculos
membros, faciais, respiratórios e bulbares, dependendo da
gravidade da doença e do subtipo clínico.

>> Fraqueza dos membros - Classicamente, há fraqueza flácida

proximal e distal do braço e da perna. A fraqueza geralmente é
simétrica e começa nas pernas, mas começa nos braços ou
músculos faciais em cerca de 10% dos pacientes.

>> Paralisias do nervo facial ocorrem em mais de 50% com

AIDP, e a fraqueza orofaríngea eventualmente ocorre em 50%
[92]. A fraqueza oculomotora ocorre em cerca de 15% dos
pacientes.

>> Reflexos tendinosos profundos — Reflexos tendinosos profundos

diminuídos ou ausentes nos braços ou pernas são encontrados
em aproximadamente 90% dos pacientes na apresentação.

>> Outros sintomas neurológicos e disfunção autonômica:

parestestesias nas mãos e pés são relatadas por mais de 80%
dos pacientes, mas as anormalidades sensoriais ao exame são
frequentemente leves. A prevalência de disfunção autonômica
varia de 38 a 70% dos pacientes com GBS.

>> Polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda — AIDP é a forma

mais comum de GBS. As características clínicas típicas são
uma fraqueza muscular progressiva e simétrica acompanhada
de reflexos tendinosos profundos ausentes ou reduzidos.

>> Formas variantes de GBS podem ser identificadas

distinguindo características clínicas, fisiopatológicas e
patológicas. Formulários variantes comuns incluem:
● Neuropatia axonal motora aguda (AMAN)
● Neuropatia axonal motora e sensorial aguda (AMSAN)
● Síndrome de Miller Fisher (SMF)
● Encefalite de tronco cerebral (BBE) do Bickerstaff

>> Criterios diagnósticos:

Os recursos necessários incluem:

● Fraqueza progressiva dos braços e/ou pernas, variando de

fraqueza mínima das pernas a paralisia total de todos os quatro
membros, incluindo tronco, músculos bulbares e faciais e
oftalmoplegia externa.
● Arreflexia ou diminuição dos reflexos tendinosos profundos em
membros fracos.
Os recursos de suporte incluem:

● Progressão do sintoma ao longo de dias a quatro semanas

● Sintomas relativamente simétricos e bilaterais
● Dor no tronco ou membros
● Sintomas ou sinais do nervo craniano
● Disfunção autônoma
● Disfunção sensorial leve
● Sem febre no início dos sintomas
● CSF com proteína elevada e contagem normal a levemente
elevada de leucócitos (geralmente <5 células/mm3)
● Anormalidades eletrodiagnósticas consistentes com GBS
● Recuperação começando duas a quatro semanas após a
interrupção da progressão

>> Formas variantes de GBS caracterizadas por características

clínicas de comprometimento do movimento ocular (oftalmoplegia)
e ataxia em vez de fraqueza dos membros estão frequentemente
associadas à soropositividade a anticorpos contra o GQ1b.

>> A apresentação típica da MFS é a da oftalmoplegia com

ataxia e arreflexia, mas cerca de um quarto dos pacientes que
apresentam MFS desenvolverão alguma fraqueza do membro
[116.117]. As formas incompletas incluem oftalmoplegia aguda
sem ataxia e neuropatia atáxica aguda sem oftalmoplegia.

>> Punção lombar em pacientes com GBS é uma proteína liquórica

elevada com uma contagem normal de glóbulos brancos. Esse
achado é chamado de dissociação albuminocitológica. A contagem
de células do LCR é tipicamente normal (ou seja, <5 células/mm3),
mas pode ser elevada até 50 células/mm3.

>> RM da coluna vertebral (imagem 1) pode revelar espessamento e

realce das raízes nervosas espinhais intratecais e cauda equina

>> O diagnóstico por imagem geralmente é reservado para

pacientes com sintomas atípicos para excluir causas alternativas.
Isso inclui pacientes com disfunção intestinal ou vesical precoce
proeminente, aqueles que apresentam um nível sensorial e aqueles
que atingem um nadir clínico dentro de 24 horas após o início dos
sintomas.
>> DD:
A fraqueza progride para nadir <24 horas ou >4 semanas a partir do
início dos sintomas
● Nível sensorial (decréscimo ou perda de sensibilidade abaixo do
nível da raiz da medula espinhal)
● Fraqueza assimétrica
● Disfunção da toalha e da bexiga no início ou que se torna grave e
persistente
● Disfunção Pulmonar com pouca ou nenhuma fraqueza de membro
no início
● Sinais sensoriais isolados ou sem fraqueza no início
● Febre no início
● Contagem de leucócitos do líquido cefalorraquidiano (LCR)
>50/mm3

CIDP continua progredindo ou tem recaídas por

>>
mais de oito semanas.

>> Distúrbios da junção neuromuscular — Doenças da

junção neuromuscular, incluindo botulismo,
miastenia gravis e síndrome miasténica de
Lambert-Eaton, podem apresentar fraqueza aguda,
mas faltam sinais ou sintomas sensoriais.

>> Distúrbios dos neurônios motores, como

esclerose lateral amiotrófica, atrofia muscular
espinhal progressiva e poliomielite