REUMATOLOGIA

ESPONDILITE ANQUILOSANTE

Características: sacroileíte, HLA-B27, entesites, uveítes.

EPIDEMIOLOGIA:

Correlação entre a prevalência de Espondilite Anquilosante (EA) e a prevalência de HLA-B27

na mesma população – aproximadamente 5 a 6% quando há HLA-B27 positivo.

+ História familiar de EA (8.2% em familiares de primeiro grau);

+ Maior prevalência no sexo masculino (5:1);
+ Adulto jovem (2ª a 4ª décadas de vida);

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
• Envolvimento da coluna vertebral e articulções sacroilíacas, articulações periféricas, além de
orgãos internos que também podem ser afetados.

1. Lombalgia e cervicalgia:
o Sugestivas de etiologia inflamatória:
▪ Início antes dos 40 anos;
▪ Início insidioso;
▪ Melhora com o exercício;
▪ Não há melhora com o repouso;
▪ Dor à noite;
▪ Rigidez matinal.
Teste de Schober
▪
2. Mobilidade vertebral prejudicada: anormalidades estruturais das vértebras são mais severas
na EA avançada = processo de fusão progressiva das vértebras ~ mobilidade prejudicada e
expansão torácica.
3. Anormalidades posturais: “postura encurvada”
o Hipercifose (dentro dos 10 primeiros anos da doença);
o Com a progressão: deformidade em flexão do pescoço, hipercifose torácica, perda da
lordose lombar normal e deformidades em flexão dos quadris.
4. Dores nas nádegas: pode ser indicativas de envolvimento das articulações sacroilíacas.
 o Normalmente alternando entre os dois lados, mas também pode ocorrer apenas de
um lado.
o “Butock Point”
5. Dor nos quadris: associada com maior incapacidade e pior prognóstico.
6. Artrite periférica: as articulações mais afetadas são os tornozelos, quadris, joelhos, ombros,
esternoclaviculares e temporomandibulares.
7. Entesites: inflamação da região de inserção dos tendões e ligamentos aos ossos. Manifesta-
se com dor, rigidez e sensibilidade – normalmente sem muito edema.
8. Dactilite: edema difuso de dedos dos pés e das mãos.

MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES MAIS COMUNS:

• Sintomas Constitucionais: fadiga, cansaço, má qualidade do sono.

• Uveíte Anterior Aguda: associada com maior duração da doença e com a presença de HLA-
B27.
o Dor aguda unilateral;
o Fotofobia;
o Visão borrada;
o Recorrência comum;
o Podem ocorrer catarata e glaucoma.
OBS: A atividade e a severidade da uveíte não estão relacionadas com a atividade e a
severidade da doença articular.
• Psoríase: presente em aproximadamente 10% dos pacientes.
o Pacientes com psoríase concomitante tem mais envolvimento articular periférico e um
curso de doença mais severo.
• Doença Inflamatória Intestinal: inflamação ileal e colônica assintomática pode ser detectada
em aproximadamente 50% dos pacientes com EA.
o Lombalgia e dores articulares são comuns em pacientes com DII.
• Estado psicológico.
• Doenças cardiovasculares:
o Síndrome Coronariana Aguda;
o AVE;
o Tromboembolismo venoso;
o Anormalidade de condução;
o Isquemia miocárdica.
• Doenças pulmonares.
• Entesites.

COMPLICAÇÕES: A mais frequente é diminuição da densidade mineral óssea – fraturas vertebrais e

comprometimento neurológico devido a alterações na coluna.

• Osteopenia: osteoporose e redução da massa óssea são comuns e mais evidentes após 10
anos da doença.
• Fraturas: devido à combinação de diminuição da densidade mineral óssea e da rigidez
vertebral, sendo a coluna cervical baixa a região mais acometida.
o TC e RNM são exames mais sensíveis e específicos para detectar essas fraturas do
que o RX.
• Manifestações neurológicas: compressão da medula devido à fratura ou à subluxação
atlantoaxial.
o Lesão à medula espinal é 11x mais comum na EA do que na população em geral.
o Subluxação atlantoaxial: pode acarretar compressão da medula espinal se não
identificada e estabilizada.
o Síndrome da Cauda Equina.
• Doença Renal: incomum – glomerulopatia não-específica, amiloidose renal e nefropatia por
IgA.

EXAMES LABORATORIAIS: geralmente não são específicos.

• ↑ VHS e da PCR (50 a 70%);
 • Anemia Normocítica Normocrômica normalmente é vista em pacientes com doença crônica
ou doença ativa;
• ↑ Fosfatase Alcalina Específica Óssea;
• ↑ IgA;
• Líquido sinovial com achados típicos de artrite inflamatória: ↑ dos leucócitos
(principalmente leucócitos polimorfonucleares);
• HLA-B27 normalmente está presente – principalmente se há história familiar positiva.

EXAMES DE IMAGEM:

Raio-X das articulações sacroilíacas e da pelve: erosões, anquiloses esclerose.

• Nos primeiros anos de doença, as alterações podem ser sutis: as erosões iniciam no lado ilíaco
da articulação, onde a cartilagem é mais fina do que do lado sacral. Com o passar do tempo,
as anormalidades tornam-se mais óbvias, como fusão e erosões maiores – com alargamento
do espaço articular.
• Na doença avançada, quando a articulação sacroilíaca está fundida, o espaço articular
desaparece e o osso está contínuo entre o sacro e o ílio.
• As anormalidades na articulação SI são graduadas de 0 (normal) a 4 (anquilose total):
o Grau 0: Normal.
o Grau 1: Alterações suspeitas.
o Grau 2: Anormalidades mínimas – áreas pequenas de erosão ou esclerose.
o Grau 3: Alterações moderadas ou avançadas com um ou mais dos seguintes:
▪ Erosões;
▪ Esclerose;
▪ Alargamento do espaço articular;
▪ Estreitamento;
▪ Anquilose parcial.
o Grau 4: Anquilose total da articulação.

Grau 1: Esclerose suspeita

Grau 2: Áreas pequenas de esclerose e possíveis erosões sem alargamento. Grau 3: Esclerose, alargamento do espaço articular e erosões.
 Grau 4: Fusão da articulação,anquilose total.

RNM das articulações sacroilíacas: pode apontar alterações inflamatórias e anormalidades

estruturais agudas.

TC das articulações sacroilíacas: mais sensível que o RX para detectar erosões.

Raio-X da Coluna Vertebral – perfil:

• Lesões mais tardias: sindesmófitos, anquilose das facetas articulares, “bamboo spine”.
• Subluxação atlantoaxial anterior.
+ RNM
+ TC
TRATAMENTO:

Objetivos:
1. Alívio dos sintomas (dor, rigidez e fadiga);
2. Manutenção da função;
3. Prevenção de complicações (contraturas, especialmente a cifose);
4. Minimização de manifestações extra espinais e extra articulares;
5. Manutenção do funcionamento psicossocial efetivo.
 Terapias Não-Farmacológicas:
• Educação sobre a doença;
• Exercícios físicos: treinamento postural, exercícios de amplitude, alongamentos,
hidroterapia.
• Grupos de ajuda;
• Cessar tabagismo.

Tratamento Farmacológico:
• Inicial: AINEs: “sob demanda” para reduzir progressão da doença.
o Naproxen 500mg 2x/d;
o Celecoxib 200mg 2x/d;
o Ibuprofeno 800mg 3x/d;
• Resposta inadequada a pelo menos 2 drogas anti-inflamatórias (AINEs) usadas
adequadamente, por no mínimo 2 a 4 semanas cada, associar:
o Anti-TNF:
▪ Infliximab 5mg/kg IV nas semanas 0, 2 e 6 – seguido de manutenção
de dose de 5mg/g a cada 6 a 8 semanas.
▪ Adalimumab 40mg SC a cada 2 semanas.
o Anti-Interleucina 17:
▪ Secuquinumab 150mg SC por 4 semanas – seguido de manutenção
a cada 4 semanas. Ixequizumab:
o Sulfasalazina é uma opção quando há predominância de artrite periférica.
OBS: Não demorar para instituir os agentes biológicos como terapia principal se não houve melhora
com AINE.
• Glicocorticoides sistêmicos: não estão indicados devido à falta de evidências
científicas.
• Cirurgia:
o Artroplastia total de quadril;
o Cirurgia de coluna.