Líquido Cefalorraquidiano (Líquor)

Eurípedes de Alvarenga Barbosa - Patologista Clínico e Hemoterpêuta

euripedes@gmail.com
 Indicações de Punção Liquórica
1. Diagnóstico

Infecções

Hemorragia sub-aracnóide (HSA)

Processos imunoalérgicos

Neoplasias primárias e metastáticas

Doenças desmielinizantes

Abscessos encefálicos e espinhais

 Indicações de Punção Liquórica
2. Prognóstico

Infiltração leucêmica

Metástases tumorais
 Indicações de Punção Liquórica
3. Tratamento

Neuroleucemias

Meningite por fungos

 Contra-indicações de Punção Liquórica

Absoluta
Infecção no local da punção

Relativa
Hipertensão intracraniana
Fundo de olho normal
Complicações da punção liquórica

 Cefaléia

 Parestesia dolorosa

 Hemorragia

 Herniação cerebral
Anatomia do SNC
 Composição quimiocitológica

Lombar Cisternal Ventricular

Citometria 0a5 0a3 0a1

(mm3 )
Glicose* 50 a 80* 50 a 80* 60 a 90*
(mg/dL)
Proteína 12 a 45 10 a 25 5 a 15
(mg/dL)
 Coleta-Transporte-Processamento

 Kit para coleta de Líquor

Tubo 1 – Exame Químico e Imunológico
Tubo 2 – Exame Microbiológico
Tubo 3 – Exame Citológico
 Dispensa uso de anticoagulantes
 Dispensa uso de estabilizadores da glicose
 Coleta simultânea de sangue é o ideal
 Recebimento e processamento na Bacteriologia
 “Quantidade define prioridade”
Gram> Glicose> Proteínas> Citometria-Citologia> Imunologia
 Sensibilidade e Especificidade
Sensibilidade Especificidade

Meningites bacteriana, Alta Alta

fúngica e amebiana
Meningite virótica, Hemorragia sub-
aracnóide, Esclerose múltipla,
Alta Moderada
Neurossífilis, polineurite infecciosa,
abscesso paraespinhal

Neoplasias meníngeas Moderada Alta

Hemorragia parenquimatosa cerebral,

encefalopatia viral, neuroparasitoses
Moderada Moderada
e hematoma sub-dural
Coleta - Punção Lombar
Punção Lombar e Cisternal
Coleta liquórica: Lombar e Cisternal
Shunts (DVP-DVE)
 Análise do Líquor
Depende de quem colhe:
Local da Coleta
Distribuição (dois a três tubos; rolha vermelha)
Pressão (verificar e anotar)
Processamento
Processamento
Processamento
Processamento
 Rotina laboratorial
 Aparência
Cor e Aspecto antes e após centrifugação

 Citometria
Manual, Automatizada, Combinada

 Citologia
Câmara de Suta, Citocentrífuga

 Glicose
 Proteínas
 Pandy

 Gram e Cultura
Se solicitado
 Cor
1. Avaliação visual – Normal: Incolor
2. Avaliação espectrofotométrica – Normal: Índice de Cor <2,00
Índice de Cor = Abs 420nm x 100
Ex: 0,023 x 100 = 2,3 (xantocrômico)
 Aspecto
1. Aspecto
Normal: Límpido
Anormal:
Turvo ou Opalescente
Hemorrágico
Purulento

2. Coágulo se presente
Hemático
Fibrinoso
Gelatinoso
2. Exame Citológico
Citometria (Leucócitos e Hemácias)
Câmara de Fuchs-Rosenthal (Volume = 3,2 mm³)
2. Exame Citológico
Citometria (Leucócitos e Hemácias)
Câmara de Neubauer (Volume = 0,9mm³)
2. Exame Citológico
Citometria (Leucócitos e Hemácias)
Câmara de Nageotte (Volume = 100mm³)
 Citometria manual
(Câmaras de Contagem ou Hemocitômetros)

N° de Células/mm³ = N° de células contadas x Diluição

N° de retículos x Volume do retículo
Volume do retículo
Fuchs-Rosenthal = 0,2mm³
Neubauer = 0,1mm³
Nageotte = 1 mm3
Thoma = # mm3
Exemplo (Fuchs-Rosenthal):
82 x 1 ÷ 16 x 0,2 = 27/mm³
Exemplo (Newbauer):
82 x 1 ÷ 9 x 0,1 = 91/mm³
Relações
91 ÷ 27 = 3,4
3,2 ÷ 0,9 = 3,6
Citometria automatizada
 Citologia
 Recuperação de células
 Coloração
 Preparo de lâminas
Esfregaço
Câmara de Suta
Citocentrífuga
Citocentrífuga
Recuperação de citofiltros
 3. Exame Químico
Glicorraquia: 2/3 da glicemia
Proteínorraquia: 15 a 45 mg/dL (Lombar)
Reação das Globulinas (Pandy): Positivo se Proteínas >120mg/dL
Eletroforese de Proteínas (não realizado de rotina)
Esclerose múltipla

Afetada

Normal
Membrana concentradora da Millipore
(Ultrafiltração)
Citologia
Células ependimárias e plexuais
Células hematológicas
 Macrófagos eritrófagos
(Eritrofagócitos, Hemofagócitos)
Hemossiderófagos
Lipófagos
 LLA-L2 LLA-L2

LMA-M1 Melanoma
Infiltração leucêmica – LLA L2
Infiltração leucêmica – LLA L2
Infiltração leucêmica – LMA M1
Melanoma (primário e metastático)
Adenocarcinoma Adenocarcinoma

Mieloma Glioblastoma
Células mielomatosas
Glioblastoma
Meduloblastoma
 Achados à citologia

Tripanosoma cruzi Histoplasma capsulatum

Células da medula óssea Célula “LE”

 Correlação: Citometria e Citologia

● Pleocitose por Polimorfonucleados

Infecção bateriana e infecção virótica inicial

● Pleocitose por Mononucleados

Virótica, fúngica, tuberculosa, amebiana, sifilítica e
bacteriana inicial

● Pleocitose com Eosinófilos

Neurocisticercose (NCC), mielite esquistossomótica,
“shunts” (DVP ou DVE), fase resolutiva de meningite
Bacteriana, cisto hidático e angiostrongilidíase
 Correlação da Citologia
* Normocitose com PMN
Sofrimento cerebral agudo
(hipóxia, traumatismo craniano, convulsão)

* Macrófagos eritrófagos e Hemossiderófagos

Hemorragia sub-aracnóide (HSA)
Tardiamente: Cristais de Hematoidina

* Células leucêmicas
Infiltração leucêmica do SNC.

* Células tumorais
Tumores sólidos (primários e metastáticos)
Diferenciação entre Acidente de punção e Hemorragia sub-aracnóide

Acidente de punção HSA

Pressão liquórica Normal Aumentada

Cor nos três tubos Variável Uniforme
Punção em nível superior
LCR claro Não altera
Coagulação Pode ocorrer Não coagula
Macrófago eritrófago Ausente Presente
Xantocromia Ausente Presente *
 Exame Microbiológico
 GRAM
DCGN neisseriformes intra e extracelulares (Meningococos)

DCGP lanceolados e capsulados (Pneumococos)

CBGN ou BGN pleomóricos (Hemófilos)

BGP (Listeria)
Meningococo
Pneumococo
Listeria monocytogenes
Gram
 BAAR e Tinta Nanquim

Zielh-Neelsen
Positividade baixíssima - Baixo VPN

Pesquisa de fungos pela

Tinta Nanquim
Fungos capsulados
Criptococose
Angiostrongilidíase
Naegleria - Acanthamoeba - Balamuthia
Naegleria
Acanthamoeba

Gram
Balamuthia
 Acanthamoeba (MG-G e Prata)

Toxoplasma (MG-G) Neurotoxoplasmose

Histoplasma capsulatum
Aspergilose
Doenças causadas por Príons
 Cultura
 Agar chocolate em microaerofilia

 Sedimento obtido por centrifugação

 Semear com alça de Drigalzki

 Estriar cepa de Staphylococcus aureus

 Acrescentar disco de optoquina

Meningococos
Bacteremia
 Exame Imunobacteriológico

 Pesquisa de Antígenos bacterianos

Slidex meningite – Kit®

 Pesquisa de Antígenos fúngicos

Criptolátex®
 Exames Imunológicos
Investigação da integridade da Barreira hematoliquórica

Índice de IgG
IgG LCR x IgG Soro
Pt LCR x Alb Soro

> 0,6 invalida o exame

< 0,6 produção intratecal de imunoglobulinas

1. Síntese intratecal

2. Passagem passiva e Síntese intratecal

3. Passagem passiva

4. Normal
Gráficos (Heibergramas IgG e IgM)
Heibergrama IgA
Doenças e Exames Imunológicos
Neurossífilis (VDRL)
Neurocisticercose (ELISA e IF)
Neurotoxoplasmose (ELISA e IF)
Encefalite Herpética (ELISA)
Citomegalovírus (ELISA)
Adenocarcinoma (CEA)
Leucemias e Linfomas (β-2Microglobulina)
Disgerminoma - Tumor de Testículo (β-hCG)
Obrigado e até amanhã