Unidade Hospitalar de Chaves

CH Trás-os-Montes e Alto Douro

Adelina Couto Oliveira, 81

Nota de Alta:

O doente identificado foi internado em 29.03.21 por AVCi.

Tem antecedentes de # Status pós-hemorragia subaracnoideia aneurismática - aneurisma parede posterior

do segmento comunicante da artéria carótida interna direita, submetida a correção endovascular no CHP no dia
21 de Dezembro 2020 # HTA # Epilepsia secundária.

Doente observada neste SU ontem e anteontem por défices neurológicos agudo - parésia facial esquerda e
hemiparésia esquerda. Realizou TC CE e estudo analítico no dia 27/03, sem alterações agudas, pelo que teve
alta com manutenção de cuidados e vigilância. Hoje vem novamente por persistência dos défices. A enfermeira
diz que o filho falou com Neurologista do Porto, que deu indicação para vir ser observada por Neurologia - sic.
Refere que a doente está muito sonolenta hoje, sem outros défices de novo. Família inconformada com o facto
de não terem nenhum diagnóstico que explique o quadro ocorrido a 27/03.

À entrada CñC, S1 e S2 normais, mvx2, sem defesa abdominal e parésia facial esquerda e
hemiparésia E.

À entrada Hg 14.5, Leucs 11 370 com 66.7% Ns, Plaqs 229 000, glicose 173, ureia 34, creat 0.5,
Na 141 e K 4, PCR 1.52, cov19 negativo.

ECG: Sem SCA. Rx torácico: Sem condensação. TAC CE: lesão edematosa de presumível
etiologia vascular isquémica que interessa a região do corpo estriado à direita e a substância branca
frontorradiária suprajacente.

Diagnósticos:

1. AVC isquémico.
2. HTA.
3. Epilepsia.

Procedimentos: Análises, ECG, Rx torácico, TAC CE, colaboração de Fisiatria, Ramipril,

Levetiracetam, AAS, Paracetamol, Ramipril, Enoxaparina, Atorvastatina, Pantoprazol,
Sertralina, Nimodipina.

Medicação habitual: - Pantoprazol 40 mg 1 dia - Atorvasttaina 40 mg 1 dia - Sertralina 50 mg dia

- Levetiracetam 1000 1+1 cp - Nimodipina 30 mg 1+1 cp dia - Ramipril 10 mg 1 + 1/2 cp dia

Tratamento pós- alta: manter medicação habitual + Tromalyt 1 cp id.

Estado clínico na alta: sem potencial para Fisiatria. Tolerou bem o levante.

Alta dada em 1.04.21 pelo internista Paiva Ribeiro, n.º 20 807 da OM.