Unidade Hospitalar de Chaves

CH Trás-os-Montes e Alto Douro

Adelino Augusto Costa, 88

Nota de Alta:

O doente identificado foi internado em 27.11.20 por Pneumonia.

Tem antecedentes de # síndrome demencial incipiente >> limitação progressiva da marcha, períodos de
confusão e de heteroagressividade # FRV # HTA, DM tipo 2 # Bronquite crónica.

Ontem terá tido queda no domicílio, presenciada, sem perda de conhecimento ou de continência de esfíncteres.
Recorreu ao SU onde foi excluído TCE, mas por evidência de retenção urinária foi algaliado
Hoje recorre por dispneia em repouso com respiração ruidosa e com confusão

À entrada CC, S1 e S2 normais, mvx2 roncos e algumas crepitações dispersas, sem defesa
abdominal e sem edemas maleolares.

À entrada Hg 13.4, Leucs 12 900 com 77.1% Ns, Plaqs 141 000, glicose 229, ureia 103, creat
1.8, Na 135 e K 5.7, PCR 14.32, COV 19 negativo x 2. Oximetria Periférica 84 %

ECG: Sem SCA. Rx torácico: Sem condensação.

Diagnósticos:

1. Pneumonia.
2. Insuficiência respiratória + LRA.
3. DMT2.
4. HTA.
5. Demência.

Procedimentos: Análises, ECG, Rx torácico, Atrovent, Augmentin, Azitromicina, Acetilcisteina,

Quetiapina, Haloperidol, Paracetamol, Omeprazol, Lantus, Enoxaparina, Actrapid, GC,
Budesonida, Salbutamol e Soro.

Medicação habitual: - dapagliflozina/metformina 5/850mg 1+0+1 - azilsartan 40mg 1+0+0

- budenosida/fumarato de formoterol 160/4.5 ug 1+0+1 - furosemida 40 mg 1+0+0

Tratamento pós- alta: Metformina 850 mg id, Quetiapina 50 mg id, Budesonida + formoterol
160/ 4.5 id + O2 2L/min.

Estado clínico na alta: melhorado.

Alta dada em 04.12.20 pelo internista Paiva Ribeiro, n.º 20 807 da OM.