Unidade Hospitalar de Chaves

CH Trás-os-Montes e Alto Douro

Adelaide Jesus Vilaranda, 87

Nota de Alta:

O doente identificado foi internado em 27.06.22 por FA rápida.

Tem antecedentes de 1. FRCV: Hipertensão arterial. Dislipidémia. Excesso ponderal. Hiperuricémia, com
episódio prévio de artrite gotosa. 2. Fibrilhação auricular paroxística, sob hipocoagulação oral. 3. Anemia
ferropénica, de etiologia não esclarecida, sem perdas hemáticas visíveis; recusou realização de estudo
endoscópico gastrointestinal. 4. Insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada? 5. Síndrome
demencial moderado; reconhece familiares e vizinhos, mas com compromisso grave da retenção de factos e
acontecimentos recentes, e orientação espaço-temporal muito frequentemente comprometida; vigiada em
consulta externa de Neurologia (previamente pela Dr.ª Vera Espírito Santo). 6. Síndrome depressivo crónico.
7. Litíase biliar, com internamentos prévios por colecistite aguda. 8. Nevrite óptima isquémica prévia do olho
direito. Cirurgia prévia a catarata senil bilateral. Sem alergias medicamentosas conhecidas. Parcialmente
dependente nas AVDs( desde há 3 semanas).

Recorreu por tonturas e prostração.

À entrada CC, PA 78/73 FC 148, S1 e S2 normais, mvx2, sem defesa abdominal e sem edemas
maleolares.

À entrada Hgb 9.8, VCM 81, HCM 26.5, Leuc 4.78, Plaq 106, GLIC 105, ureia 127, creatinina 1.8, Na 131, K
4.1, Cloretos 101, AST 21, ALT 16, GGT 45, FA 115, LDH 172, BRb t 0.5, brb direta 0.3, PCR 9.63, PRO BNP
5533 TSH 0.88, T4 livre 11.37, INR 1.24, TP 18.3, APTT 33.8 cov 19 positiva.

ECG: FA rápida. Rx torácico: Sem condensação.

Diagnósticos:

1. Infeção SARS-COV com sobreposição bacteriana.

2. FA hipocoagulada + IC + Dislipidemia + Hiperuricemia + Excesso ponderal.
3. Anemia crónica + Depressão + Demência.

Procedimentos: Análises, ECG, Rx torácico, Enoxaparina, Esomeprazol, Bisoprolol, Donepezilo,

Atorvastatina, Captopril, Digoxina, Sertralina, Augmentin, O2, Metoprolol, CE, Amiodarona,
sinais vitais, vigilância de dejeções e estado de consciência.

Medicação habitual: sertralina 100 mg, dia (tentativa de reduk donepezilo 10 mg, jantar atorvastatina 20
mg, dia losartan 100 mg, dia xarelto 15 mg, dia lasix 40 mg, meio lansoprazol 30 mg, dia memantina 10 mg

Tratamento pós- alta: manter medicação habitual.

Estado clínico na alta: melhorada.

Alta dada em 04.06.22 pelo internista Paiva Ribeiro, n.º 20 807 da OM.