Unidade Hospitalar de Chaves

CH Trás-os-Montes e Alto Douro

Amândio Augusto Amendoeira, 90

Nota de Alta:

O doente identificado foi internado em 16.02.23, transferido do H. de Mirandela, por

Pneumonia.

Tem antecedentes de FA, ICC, DPCO, Pneumonite de Aspiração Aterosclerose. Covid-

19 02/2023 Doença Vascular Periférica Colecistite em 2016 Neoplasia da pele em
2019 Pancreatite 23/01/2023. Sem alergias conhecidas. intitucionalizado em LAR-
VALPAÇOS.Total/ dependente nas AVDs.
Recorreu por dispneia, febre e hipotensão.

À entrada prostrado, desidratado e com caquexia, S1 e S2 normais, mvx2 crepitações na base

D, sem defesa abdominal e sem edemas maleolares.

À entrada Hg 8.6 VGM 86.9 CHGM 30.6, Leucs 11 220 com 80.9% Ns, Plaqs 307 000, glicose 77,
ureia 57, creat 0.6, Na 151 e K 4.4, PCR 13.83, cov 19 negativa, leucocitúria 10-15/c.

ECG: Sem SCA. Rx torácico: Sem condensação. TAC TORAX: "Pequeno volume de derrame
pleural à dirª, associado a consolidação basal dirª."

Diagnósticos:

1. Pneumonia + Cistite + Hipernatremia + Hipopotassemia.

2. IC + DPCO + FA sob DOAC + Anemia crónica.

Cuidados: Análises, ECG, Rx torácico, TAC torácico, Morfina, Paracetamol, Pentoxifilina,

Pantoprazol, Lactulose, Ác. fólico, salbutamol, Atrovent, Carbonato de Ca, Enoxaparina,
Butilescopolamina, KCL, Tazobac, Augmentin, Soro, Diurese, Dejeções, Sinais vitais, CE,
Aspiração de secreções

Medicação habitual: Formoterol [Atimos], 12 µg/dose 1+0+1 Pentoxifilina 400mg

1+0+0 Ferro Hausmann 0+1+0 Ácido Fólico 5mg 1+0+0 Furosemida 40mg 1+0+0
Apixabano 5mg 1+0+0 Pantoprazol 20mg 1+0+0 Lactulose 15ml SOS

Tratamento pós- alta: manter medicação habitual +

Estado clínico na alta:

Alta dada em pelo internista Paiva Ribeiro, n.º 20 807 da OM.