DIP

Infecções Oportunistas

Meningoencefalite Criptocócica

• Cryptococcus neoformans é um fungo responsável por causar meningite e

meningoencefalite em pessoas com HIV

• Meningite: inflamação das 3 membranas que revestem o cérebro

• Encefalite: inflamação do cérebro

• Meningoencefalite: inflamação das meninges e do cérebro

• A criptococose é a forma mais comum de meningite oportunista nos pacientes com HIV

• Manifestações clínicas: cefaleia, febre, mal-estar geral, náuseas, vômitos, rebaixamento do

nível de consciência, pode haver comprometimento pulmonar (consolidação lobar, infiltrados
nodulares) e cutâneo (pápulas) – HIC (> 15mmHg e sinais meníngeos)

• Sinais meníngeos: podem não estar presentes; hipertensão intracraniana (vômitos,

diplopia, confusão mental, papiledema e coma); a hipertensão intracraniana não controlada
é a maior causa de morte por meningite ou meningoencefalite criptocócica nas 2 primeiras
semanas após início do tratamento

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 !

• Diagnóstico:
- Pacientes com meningite ou meningoencefalite geralmente apresentam LT-CD4+
abaixo de 100 céls/mm3
- Punção lombar: confirma diagnóstico
- Contraindicação de punção lombar: presença de HIC (hipertensão intracraniana)
- LFA (Ensaio de Fluxo Lateral): determina o diagnóstico no líquor em 10 minutos
- Cultura liquórica: diagnóstico tardio (7 dias)
- Sempre avaliar a pressão de abertura liquórica

• Tratamento: 3 fases
- Indução: anfotericina B desoxicolato + flucitosina ou fluconazol (pelo menos 2
semanas; pacientes com HIC, deterioração clínica, comatosos, cultura liquórica positiva após
2 semanas de terapia necessitam de maior tempo de tratamento)
- Consolidação: fluconazol (pelo menos 8 semanas)
- Manutenção: fluconazol (pelo menos 12 meses e 2 contagens de LT-CD4+ > 200
céls/mm3 com intervalo de 6 meses); anfotericina B desoxicolato está associada a maior
recidiva e toxicidade (febre, calafrios, insuficiência renal, flebite, hipocalcemia e anemia)
- Pacientes nefropatas devem fazer uso da anfotericina lipídica por ser menos
nefrotóxica que a anfotericina B desoxicolato

• Monitoramento da toxicidade durante o tratamento:

- Dosagem de creatinina, ureia, sódio, potássio 2x por semana
- Hemograma pré-tratamento e 1x por semana

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 - Prevenção: infusão de solução salina de KCL antes da administração de anfotericina
+ dieta rica em potássio após administração da anfotericina

• O início da TARV não é recomendado em pacientes HIV com meningite criptocócica, pois
pode desencadear Síndrome Inflamatória da Reconstituição imune (SIR), devendo ser
iniciada entre 4 a 6 semanas após o início do tratamento antifúngico

• Triagem com LFA em soro ou plasma de pacientes HIV+ com contagem de LT-CD4+
abaixo de 100 céls/mm3 tem se mostrado eficaz para redução da mortalidade em pacientes
com HIV. O tratamento profilático, instituído após exclusão da doença com punção lombar, é
feito com fluconazol (800mg por 2 semanas e depois 400mg por 8 semanas)

Toxoplasmose Cerebral

• Causa mais comum de lesões expansivas cerebrais em pacientes com HIV

• Manifestações clínicas: curso subagudo; cefaleia, sinais focais (hemiparesia, disfasia e

outras alterações motoras), febre, convulsões e alteração do estado mental – sinais expansivos
focais; coriorretinite

• Diagnóstico:

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 - Geralmente acomete pacientes com contagem de LT-CD4+ < 100 céls/mm3
- Diagnóstico definitivo: histopatológico
- Diagnóstico clínico: manifestações clínicas e radiológicas sugestivas + resposta
clínico-radiológica após 10 a 14 dias de tratamento antiparasitário
- Melhora clínica precede a melhora radiológica
- Todos os pacientes com HIV com sinais clínicos e radiológicos sugestivos de
neurotoxoplasmose sejam tratados empiricamente
- Diagnóstico diferencial: linfoma não Hodgkin (exame histopatológico)
- TC contrastada: lesões cerebrais hipodensas, com realce anelar ou nodular após
injeção do contraste, associadas a edema perilesional, localizadas preferencialmente nos
gânglios da base
- TC e RM apresentam baixa especificidade, impossibilitando diagnóstico diferencial
com tuberculoma ou linfoma
- PCR: DNA de toxoplasma gondii no LCR (teste positivo confirma e teste
negativo não exclui)
- Sorologia: IgG anti-T. gondii
- Fundoscopia: avalia coriorretinite
- Solicitação de biópsia cerebral:

• Tratamento:
- Sulfadiazina VO + Pirimetamina VO + Ácido folínico VO; ou
- SMX-TMP VO ou EV
- Alergia à sulfa: Clindamicina VO ou EV
- Corticosteroides nos casos de edema cerebral
- Não é indicado uso de anticonvulsivantes
- A TARV pode ser iniciada nas 2 primeiras semanas de tratamento antiparasitário

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 Pneumocistose

• Causa mais comum de doença pulmonar oportunista em pacientes com HIV com
contagem de LT-CD4+ < 200 céls/mm3

• Fungo Pneumocystis jirovecii (antigo Pneumocystis carinii)

• Manifestações clínicas: início insidioso; febre, tosse seca e dispneia progressiva, fadiga,
perda de peso, tosse com expectoração purulenta é rara (suspeitar de infecção bacteriana
secundária); exame físico: taquipneia, taquicardia, estertores finos ao final da expiração;
achado radiográfico: infiltrado intersticial peri-hilar e simétrico

• Diagnóstico:
- Diagnóstico presuntivo
- Diagnóstico definitivo: colorações de azul de toluidina a partir de espécimes
respiratórios
- A pesquisa direta do agente em amostras de escarro é pouco sensível
- Amostras obtidas por broncoscopia e biópsia pulmonar aumentam a precisão
diagnóstica
- Gasometria (define tratamento)

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• Tratamento:
- Pneumonia leve a moderada: (PaO2 ≥ 70mmHg)
- Medicamentos VO
- SMX-TMP por 21 dias
- Alérgicos a sulfa: Clindamicina VO
- Pneumonia moderada a grave: (PaO2 < 70mmHg)
- Medicamentos EV
- SMX-TMP por 21 dias
- Alérgicos a sulfa: Clindamicina EV
- Associação com corticosteroides: redução da mortalidade
- Necessidade de suporte ventilatório = pior prognóstico
- Início da TARV: 2 semanas após o início do tratamento

• Profilaxia: feita com SMX-TMP e iniciada após o tratamento por pelo menos 3 meses até
alcançar a contagem de LT-CD4+ > 200 céls/mm3

Doença Citomegálica

• O CMV, assim como outros vírus da família herpes vírus, permanece em estado latente
após a infecção primária

• Risco de reativação: LT-CD4+ < 200 céls/mm3 ou carga viral alta (> 100.000 cópias/ml)

• Doença em órgãos: LT-CD4+ < 50 céls/mm3 (imunossupressão avançada)

• Diagnóstico:
- Principais sítios de infecção: retina e aparelho digestivo
- Outros sítios: pulmões, fígado, vias biliares e SNC (demência, ventriculoencefalite e
polirradiculomielite)
- Retinite por CMV:

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 - Causa importante de morbidade ocular e um dos principais causadores de
cegueira em pacientes com AIDS
- Geralmente inicia-se unilateral
- Manifestações clínicas: escotomas, redução da acuidade visual, perda súbita
da visão (rara)
- Diagnóstico: AIDS + quadro clínico + lesões retinianas sugestivas na
fundoscopia
- CMV no aparelho digestivo:
- Manifestações inespecíficas que podem se assemelhar a outras IO
- Sítios mais comuns: esôfago e cólon
- Manifestações:
- Esofagite: febre, odinofagia, náusea e dor retroesternal em
queimação
- Colite: febre baixa, mal-estar, perda ponderal, anorexia, dor
abdominal, evacuação frequente em pequena quantidade, tenesmo, hematoquezia
- Enterite: dor abdominal generalizada, diarreia e dispepsia
- Gastrite: dor retroesternal ou epigástrica em queimação
(hemorragia digestiva alta é rara)
- Diagnóstico: endoscopia – ulceração clássica da mucosa + biópsia
identificando células com inclusão intranuclear (“olhos de coruja”); + AIDS; + manifestações
- A presença de anticorpos para CMV não é útil para o diagnóstico

• Tratamento:
- Ganciclovir EV por 14 a 21 dias + Terapia de manutenção com Ganciclovir
- Alternativa: Foscarnet
- Terapia intraocular: depende da topografia da lesão retiniana

• Prevenção:
- Instituição da TARV
- Manutenção da contagem de LT-CD4+ > 100 céls/mm3

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 Candidíase Esofágica e Orofaríngea

• Etiologia: fungo Candida albicans

• Fator de risco: contagem de LT-CD4+ < 200 céls/mm3

• Manifestação clássica da candidíase orofaríngera: placas esbranquiçadas removíveis;

outras manifestações: queilite angular ou pápulas eritematosas na mucosa

• Sintomas típicos da candidíase esofágica: dor retroesternal difusa, disfagia, odinofagia,

normalmente sem febre, geralmente acompanhada de candidíase oral (LT-CD4+ < 100 céls/
mm3)

• Diagnóstico:
- Diagnóstico clínico: manifestações sugestivas + AIDS
- Cultura pouco útil
- EDA: indicada para casos que apresentem persistência dos sintomas após tratamento
e diagnóstico diferencial entre candidíase orofaríngea e esofágica

• Tratamento:
- Orofaríngea: Fluconazol 100mg/dia por 7 a 14 dias
- Esofágica: Fluconazol 200-400mg/dia (ou Fluconazol EV 400mg) por 7 a 14 dias

Histoplasmose

• Etiologia: fungo dimórfico Histoplasma capsulatum pela inalação de esporos do solo

• Pode ser decorrente de infecção primária ou reativação endógena

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• Fator de risco: contagem de LT-CD4+ < 150 céls/mm3

• Manifestações Clínicas:
- Pneumonia é a principal forma de apresentação
- Radiografia: infiltrado retículo-nodular difuso
- Febre, perda ponderal, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, alterações
pulmonares e lesões mucocutâneas (pápulas ! pequenos nódulos umbilicados e úlceras)
- Pancitopenia
- Comprometimento osteoarticular, gastrointestinal e do SNC

• Diagnóstico:
- Padrão-ouro: hemocultura, amostras respiratórias e de outros tecidos (medula
óssea)
- Cultura micológica
- Histopatológico de raspado ou biópsia de lesões
- Coloração de Gomori/Grocott
- Esfregaço de sangue periférico e de medula óssea: pequenas leveduras no interior
dos fagócitos quando corados com Giemsa

• Tratamento:
- Forma leve a moderada (não meníngea): Itraconazol
- Forma moderada a grave: Anfotericina B lipossomal (inicial) e Itraconazol
(consolidação e manutenção)

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 ! !

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome Pulmonar: Histoplasmose, Pneumocistose, TB

• Síndrome Neurológica: Criptococose, Toxoplasmose, Linfoma não Hodgkin

Foco Manifestações Exames LT- Tratamento

CD4+

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Criptococose Sinais meníngeos •Punção
•Neurológico (cefaleia, náusea, lombar •Anfotericina +
•Pulmonar vômito), HIC, •Cultura do < 100 Fluconazol
•Cutâneo confusão mental; LCR
papiledema;
pápulas

Toxoplasmose Sinais expansivos

focais
(hemiparesia,
comprometimento •TC cerebral •Sulfadiazina +
•Neurológico de pares •Punção Pirimetamina +
•Retina cranianos), lombar < 100 Ácido folínico
cefaleia, confusão •PCR do LCR
mental, •Fundoscopia •Sulfametoxazol
convulsões; + Trimetoprima
comprometimento
da retina
(coriorretinite)

Pneumocistose Tosse seca, febre, •Raio x de •PaO2 ≥ 70:

dispneia tórax Sulfametoxazol
progressiva, (infiltrado + Trimetoprima
•Pulmonar fadiga, perda de intersticial < 200 (VO)
peso, taquicardia, peri-hilar) •PaO2 < 70:
taquipneia • TC (“vidro Sulfametoxazol
fosco”) + Trimetoprima
•Broncoscopia (EV)
•Gasometria

Histoplasmose Tosse seca, febre, •Raio x de

dor torácica, perda tórax •Leve:
•Pulmonar de peso, (infiltrado Itraconazol
•Cutâneo hepatomegalia, retículo- < 150 •Grave:
•Osteoarticular esplenomegalia, granular Anfotericina +
linfadenomegalia; difuso) Itraconazol
pápulas e úlceras; •Hemocultura
artralgia

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 Candidíase Placas orais •EDA •Orofaríngea:
esbranquiçadas, (diagnóstico Fluconazol
•Orofaringe queilite angular, diferencial de 100mg
•Esôfago pápulas oral e < 200 •Esofágica:
eritematosas na esofágica) Fluconazol
mucosa; dor 200mg
retroesternal,
disfagia,
odinofagia

Citomegalovirose Odinofagia, dor

retroesternal, •EDA (úlceras,
náusea, diarreia, biópsia “olhos
•TGI tenesmo, de coruja”) < 200 •Ganciclovir EV
•Retina hematoquezia; •Fundoscopia
escotomas,
redução da
acuidade visual

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