Manifestações

Neurológicas na AIDS

Diego Gomes Blanco (adaptado de Gustavo de Araújo Pinto)

Doenças Infecciosas e Parasitárias
UNISUL
 Manifestações Neurológicas na AIDS
Etiologias
1. Infecciosas

a) Protozoários (Toxoplasma gondii)

b) Micobactérias (Mycobacterium tuberculosis)
c) Fungos (Criptococcus neoformans)
d) Vírus (HIV, JC, CMV, HSV, VZV)
e) Bacterianas (Treponema pallidum; meningite bacteriana aguda –
Streptococcus pneumoniae, Neisseria menigitidis, Listeria
monocytogenes; abscesso cerebral)
 Manifestações Neurológicas na AIDS
Etiologias

2. Neoplásicas
a) Linfoma primário cerebral (EBV)

3. Cardiovascular (AVC)

4. Drogas (EFV; INH;)

 Manifestações neurológicas em
pacientes com SIDA

Síndrome meníngea:
Lesões com efeito • Criptococose
de massa (lesões focais): • Tuberculose
• Neurotoxoplasmose • Meningites bacterianas
• Tuberculoma (pneumo e meningococo)
• Linfoma • Sífilis

Lesões desmielinizantes: Neuropatia periférica:

• HIV • HIV, CMV
• LMP • ddi e d4T;
• CMV •INH
 Toxoplasmose Cerebral
🡪 Reativação de doença latente, infecção recente ou
reinfecção (menos comum)

Quadro clínico
•Febre (pode estar ausente)

•Rebaixamento consciência (ausente no início)

• Cefaleia

•Déficits neurológicos focais

•Convulsões

•Evolução sub-aguda (< 2 sem)

•CD4 < 100 cels/mm3

 Toxoplasmose Cerebral
🡪 TC/RNM (sempre fazer TC com contraste, se não houver
contra-indicação):
 Toxoplasmose Cerebral
🡪 TC/RNM (sempre fazer TC com contraste, se não houver
contra-indicação):
Toxoplasmose Cerebral
Toxoplasmose Cerebral
 Toxoplasmose Cerebral
🡪 TC/RNM (sempre fazer TC com contraste, se não houver
contra-indicação):

• Lesões preferencialmente em gânglios da base

• Múltiplas lesões (pode ser única)

• Captação do meio de contraste de forma anelar

(peri-lesional)

• Edema e/ou efeito de massa peri-lesional

🡪 LCR: normal ou alterações inespecíficas (ATENÇÃO: lesão

focal com edema = NÃO REALIZAR PUNÇÃO LOMBAR!!)
• PCR para toxoplasma: sensibilidade 11-100%
 Toxoplasmose Cerebral
• Todo paciente com HIV (ou forte suspeita) com lesão
expansiva cerebral (ou, se TC não disponível, com
déficit focal) deve iniciar tratamento imediato para toxo 🡪
Prova terapêutica

• Resposta: melhora clínica gradual

• Repetir o exame de imagem em 10 a 14 dias de

tratamento (prova terapêutica). Se não houver melhora
clínica e radiológica = providenciar biópsia

• Sorologia para Toxo NÃO é útil para o diagnóstico (falso

negativos)
 Toxoplasmose -SNC
Tratamento:

Sulfadiazina 100 mg/kg/dia (1000 mg a 1500 mg vo 4 x dia) +

Pirimetamina 100 mg, 75 mg, 50 mg, 25 mg/d + ácido folínico
15 mg/dia VO; 4-6 semanas (dose de ataque);

Alergia a sulfa:
1ª opção = Clindamicina 600 mg IV ou VO 4 x dia. Azitromicina 900 a
1200 mg/dia VO 6 sem, claritromicina 1 g vo 2 x dia 6 sem

Se efeito de massa considerar dexametasona 4 mg vo ou iv 4 x dia

e/ou manitol (preferência para manitol – corticosteróide pode
falsear resposta terapêutica em linfoma)
 Toxoplasmose -SNC
• Profilaxia 1ária : sulfametoxazol+trimetoprim (cotrimoxazol)
diário, para profilaxia de pneumocistose (CD4<200/mm3),
protege também contra toxoplasmose - indicado se CD4<100

• Profilaxia 2ária: sulfadiazina 1,0g V.O. 2x/dia + pirimetamina 25

mg V.O. 1x/dia + ácido folínico 15 mg V.O. 1x/dia, até duas
contagens de CD4>200, com pelo menos 6 meses de
intervalo entre elas.
 Linfoma Primário do SNC

✔Acomete cerca de 2% dos pacientes com SIDA (sobretudo

doença avançada – CD4 baixo)

✔Relacionado a EBV – expressão de proteína oncogênica

✔Linfoma não-Hodgkin agressivo

✔Corresponde a 15% dos LNH em pacientes HIV +

✔Menos comum que Toxo

 Linfoma Primário do SNC
Quadro clínico

• Cefaleia

• Ausência de febre
•Sinais de localização (déficits neurológicos focais)

•Alteração do estado mental (60%), da personalidade ou do

comportamento
•Convulsões (15%)

•Evolução de 2 a 4 semanas

•Geralmente com CD4 < 100 cels/mm3

 Linfoma SNC
🡪 TC/RNM:

• Lesão única, periventricular, de 2 a 6 cm

• Captação variável do meio de contraste

• Geralmente lesão sólida e irregular

• PET/SPECT scan (medicina nuclear – radionuclídeos) pode

ajudar

• Efeito de massa importante

🡪 LCR:

• Geralmente normal ou alterações inespecíficas

• PCR-EBV positivo na maioria

 Linfoma SNC
• Suspeitar sempre que houver lesão neurológica única,
sorologia para toxo for NR, e quando não houver
resposta ao tratamento empírico para Toxo de SNC

**** sorologia negativa para toxo NÃO AFASTA toxoplasmose

automaticamente

Tratamento

TARV + Radioterapia, quimioterapia, terapia anti-edema

cerebral
 Tuberculose de SNC
Quadro clínico

• Febre baixa

• ↓nível de consciência; alteração de comportamento

• Cefaleia

• Sinais de irritação meníngea variáveis (podem estar

ausentes – tuberculomas, SIDA avançada)

• Sinais de localização (20%)

• CD4 < 200 cels/mm3

• Pode haver concomitância de TB pulmonar (sempre

investigar)
 Tuberculose de SNC
🡪 TC/RNM:
• Lesões intracerebrais em 50 a 70% (tuberculomas)

• Impregnação do meio de contraste na base (aracnoidite de

base) em 45%

• Hidrocefalia em 51%
 Tuberculose de SNC
LCR
• Normal em 5 a 10 % dos casos (SIDA avançada)

• Ptn normal a ↑alterado (500 mg/dl)

• 5 a 2000 leucócitos com predomínio de LMN (60 – 70%)

• ↓Glicorraquia (<2/3 sangue)

• Pesquisa de BAAR: raramente positiva

• PCR para M.tuberculosis (+ PCR para Resistência à Rifampicina

– geneXpert) – Sensibilidade +/- 50%

• Diagnóstico definitivo = cultura (tardio)

• HIV causa alterações LCR inespecíficas

🡪 1/3 ou mais – TB pulmonar (ou EPTB) concomitante – investigar

 HIV & Tuberculose - Tratamento
• RIPE – 12 meses

• Corticosteróide (melhor prognóstico, menos sequelas)

• TB MDR – tratamento MUITO difícil (pouca penetração de

drogas em SNC); Levofloxacin/Moxifloxacin +
Amicacina/Kanamicina/Capreomicina; prognóstico ruim
(pouca penetração no SNC).
 Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
• Quadro clínico: afebril, sem cefaléia, geralmente com
comprometimento da fala e motricidade (marcha), pode
envolver pares cranianos.
• Evolui com redução da cognição (demência progressiva).
• Evolução pode ser de semanas a meses

• CD4 < 100 cels/mm3

• TC/RNM: lesões em substância branca, subcortical, multifocal,

topografia variável, sem captação de contraste e sem efeito de
massa. Pode não ser visível à TC (fazer RMN).

• LCR: PCR vírus JC positivo (80%)

• D.D.: Encefalopatia pelo HIV (diagnóstico de exclusão) –

demência progressiva, pode responder a TARV.

• Tratamento: TARV
 Criptococose de SNC
Quadro Clínico

•Meningite subaguda com febre (pode ser baixa ou ausente) e

cefaleia importante

•Sinais de irritação meníngea em geral, AUSENTES

•Pode progredir com perda de visão irreversível (atrofia nervo

óptico por hipertensão intra-craniana)

•CD4 <100 cels/mm3

LCR – tinta da China (nanquim)
 Criptococose de SNC
Diagnóstico
🡪 TC/RNM
• Sem lesões focais (raramente criptococoma)
• Hidrocefalia
 Criptococose de SNC
Diagnóstico
🡪 LCR

•Coloração com nanquim (Tinta da China): sensibilidade 60-

70%

•Pesquisa de antígeno no LCR (látex): sensibilidade >95%

• Pesquisa de antígeno no sangue (látex): sensibilidade >90%,

mas só demonstra doença sistêmica

•Cultura (pode levar dias)

*** Mau prognóstico: ausência de resposta inflamatória no LCR

(LCR normal) e título do látex >1024
 Criptococose de SNC

Tratamento
🡪 HIC:

• Se necessário, Punção Lombar de alívio (retirada de

10-20mL LCR) diariamente até controle da pressão
intracraniana (<25cm H2O) – previne cegueira
(degeneração nervo óptico, irreversível!!!)

• Alguns pacientes podem se beneficiar de derivação

ventrículo-peritoneal
 Criptococose de SNC
Tratamento Específico (Min. Saúde Brasil)

1. Anfotericina B 0,7-1 mg/Kg/dia IV ± 5-Flucitosina (não

disponível no Brasil) VO 100 mg/Kg/dia 14 dias; depois,
Fluconazol 400-800 mg dia IV (8 a 10 sem), seguidos de
200 mg de manutenção até recuperação imunológica.

2. Anfotericina B 0,7 mg/Kg/dia IV (se Lipossomal,

3-4mg/Kg/d)

3. Fluconazol 400 a 800 mg dia IV ou VO (menos eficiente)

*OMS, EUA, Europa: anfot. B + flucitosina ou anfot. B + fluco

 Criptococose de SNC

Profilaxia secundária

•Fluconazol 200 mg VO por dia ou anfotericina B 50 mg EV 2x/semana

•Manter profilaxia 2ária até duas contagens de linfócitos CD4 > 200 com

pelo menos 3 meses de intervalo entre elas

•Não há indicação de profilaxia 1ária

 TARV

• Indicado para todos pacientes sintomáticos, INCLUSIVE

NEUROSIDA.

• Única opção para encefalopatia pelo HIV e IO sem terapia

específica (ex: LEMP)

• Risco de IRIS – Síndrome Inflamatória de Recuperação

Imunológica (sobretudo meningite criptoccócia, também
meningoTB) - risco de edema cerebral e morte – vigilância
estrita e início tardio de TARV
DÚVIDAS??