4- Sabendo que a causa mais comum de lesão de massa no cérebro em

paciente com HIV é a toxoplasmose, descrever o tratamento de acordo

com o PCDT.
Neurotoxoplasmose (NTX)

A toxoplasmose é a causa mais comum de lesões neurológicas focais com

efeito de massa em pacientes infectados
pelo HIV e LT-CD4+ inferior a 200 células/mm 3 .
A apresentação clínica varia de acordo com a topografia e quantidade de
lesões cerebrais, bem como com a
presença de hipertensão intracraniana. Assim, pacientes com NTX usualmente
apresentam cefaleia e evolução
insidiosa de sinais focais (geralmente dias ou semanas). Febre, convulsões e
alteração do estado mental podem estar
presentes. Sinais focais como hemiparesia, disfasia e outras alterações
motoras são comuns, uma vez que as lesões
envolvem tipicamente gânglios da base.

Diagnóstico

Embora o diagnóstico definitivo de NTX envolva a detecção do agente tecidual

(taquizoítos) em biópsia cerebral,
esta fica restrita aos casos que não apresentaram melhora clínica ou em
imagem de controle.
Recomenda-se, portanto, que todas as PVHA que apresentem sinais clínicos
compatíveis e exame de imagem
sugestivo de NTX sejam tratadas empiricamente para essa infecção.
Tipicamente, os pacientes com NTX apresentam lesões cerebrais múltiplas,
hipodensas, com reforço anelar de
contraste e edema perilesional, localizando-se preferencialmente em gânglios
da base. A tomografia computadorizada
(TC) de crânio com e sem contraste endovenoso é o exame de imagem
preferencial para o diagnóstico de NTX em
razão da sua maior disponibilidade na rede. A ressonância nuclear magnética é
mais sensível para identificar lesões,
especialmente quando localizadas em fossa posterior. Sua utilização para
diagnóstico de NTX é reservada para casos
que apresentem manifestações clínicas de lesões focais, porém com TC de
crânio normal.
Ressalta-se, no entanto, que os exames de imagem, TC ou RM, não são
precisos na diferenciação entre agentes
causadores de lesão cerebral em PVHA, tais como linfoma, leucoencefalopatia
multifocal progressiva (LEMP),
tuberculoma, entre outros.
O achado de PCR (do inglês, polymerase chain reaction) positivo no LCR para
Toxoplasma gondii apresenta
elevada especificidade (superior a 95%), porém com sensibilidade variável de
acordo com o primer utilizado (50%
a 98%).
A sorologia para toxoplasmose (IgG) é positiva na grande maioria dos
pacientes com NTX e geralmente de pouca
utilidade no estabelecimento do diagnóstico. A identificação de IgG negativa
para toxoplasmose torna o diagnóstico
menos provável, mas não o exclui. Por outro lado, o achado de IgG positiva
não eleva a probabilidade desse
diagnóstico, em razão da elevada prevalência na população adulta,
especialmente em países em desenvolvimento.
Tratamento
O tratamento de escolha consiste na associação de sulfadiazina 1.000 mg (peso < 60 kg) a
1.500 mg (peso ≥ 60
kg) a cada seis horas e pirimetamina 200 mg no primeiro dia, seguida de 50 mg/dia (peso <
60kg) a 75 mg/dia (peso
≥ 60 kg) + ácido folínico 10 mg/dia por seis semanas. Após esse período de tratamento, deve-
se prescrever terapia
de manutenção (ver profilaxia secundária de toxoplasmose).
Em casos de alergia ou intolerância à sulfa, recomenda-se o uso preferencial de clindamicina
na seguinte posologia:
clindamicina 600 mg oral ou endovenosa a cada seis horas associada a pirimetamina e ácido
folínico nas mesmas
doses descritas acima. Outra alternativa para tratamento de NTX é a combinação
sulfametoxazol e trimetoprima na
dose de 25 mg/kg de sulfametoxazol duas vezes por dia, endovenosa ou oral.
Indica-se o uso de corticosteroides nos casos de edema cerebral difuso e/ou intenso efeito de
massa (desvio de
linha média, compressão de estruturas adjacentes). Não se indica o uso profilático de
anticonvulsivantes.
O monitoramento da resposta terapêutica inclui reavaliações clínicas e exames de imagem
seriados. De maneira
geral, a melhora clínica precede a resposta tomográfica. Recomenda-se, portanto, a
reavaliação clínica diária e a
repetição do exame de imagem (TC ou RM) após as primeiras duas semanas do início do
tratamento. Ressalta-se que
o exame de imagem deve ser antecipado se houver deterioração clínica. A ausência de
melhora, clínica ou de exame de imagem, após as duas primeiras semanas de tratamento deve
levantar a suspeita de um diagnóstico alternativo(linfoma primário de SNC, LEMP, tuberculoma,
entre outros).

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_manejo_hiv_adultos.pdf