LIQUOR CEFALORRAQUIDIANO

PUNÇÃO LOMBAR PARA COLETA: AGULHA IDEAL: 22

As principais indicações para coleta do líquor são:
 Suspeita de infecção do sistema nervoso central;
 Febre sem sinais localizatórios nos lactentes < 3 meses;
 Hemorragia subaracnóidea, após realização de tomografia computadorizada, quando o
diagnóstico ainda for duvidoso;
 Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento)
 Avaliação de condições neurológicas desmielinizantes e granulomatosas (Síndrome de
Guillain-Barré e esclerose múltipla, por exemplo);
 Remoção de líquor no tto da hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral).

As principais contraindicações para o procedimento são:

 Aumento de pressão intracraniana com risco de herniação – caso o exame neurológico
demonstre sinais focais, postura em decorticação ou descerebração, anisocoria, alteração do
reflexo óculo-cefálico, Glasgow <13 ou queda de 2 pontos em relação ao mesmo exame inicial.
É importante realizar tomografia de crânio e fundo de olho (para avaliação de papiledema)
antes do procedimento, para estabelecimento de risco;
 Diátese hemorrágica – não realizar a punção lombar em pacientes com alteração da coagulação
e que tenham sangramento ativo e/ou trombocitopenia grave (plaquetas abaixo de 50.000 ou
INR > 1,4), sem correção prévia dessas anormalidades;
 Instabilidade cardiopulmonar;
 Infecção da pele e ou anexos no local da punção;
 Tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e alteração do padrão respiratório).

ANÁLISE DO LÍQUOR
1. Análise Bioquímica:
a) Proteinorraquia
Os valores considerados normais para coleta lombar estão listados abaixo

As principais patologias responsáveis por hiperproteinorraquia são: meningoencefalites,

tumores do SNC, neuropatia periférica diabética, bloqueio espinhal por tumor de medula, hemorragia
subaracnóidea e hérnia de disco.
As principais patologias responsáveis por hipoproteinorraquia são: hipertensão intracraniana,
leucemias, hipoproteinemia (proteína sérica inferior a 4 g/dL) e hipertireoidismo.
O teste de Pandy é um teste semiquantitativo no qual o fenol reage com proteínas, principalmente
as globulinas. Assim, ele é positivo quando há aumento da proteinorraquia. A contaminação do líquor
com sangue pode acarretar falso-positivo.

b) Glicorraquia
Valores considerados normais de acordo com faixa etária:
 O valor da glicorraquia também é muito variável nos recém-nascidos com ou sem meningite,
assim seu valor não deve ser interpretado de forma isolada.
A relação entre a glicorraquia e a glicemia não é útil em recém-nascidos com doença grave (a
glicose sérica pode ser aumentada após o estresse ou a administração de glicose intravenosa antes do
momento da avaliação)
Nas crianças maiores de 28 dias de vida, os valores normalmente se encontram entre 50 e 80
mg/dL, cerca de 60% dos valores plasmáticos 
Hipoglicorraquia é um dado característico nas meningites bacterianas, tuberculosas e fúngicas.
Alguns casos de meningocefalite viral levam a níveis baixos de glicorraquia, porém em um grau mais
discreto. Encontramos também como causas de hipoglicorraquia: sarcoidose, carcinomatose meníngea e
hemorragia subaracnóidea.
A hiperglicorraquia, por sua vez, não possui significado clínico.

c) Clororraquia

Os níveis liquóricos de cloreto variam de 690 a 780 mg/dl ou de 120 a 135 mmol/L (=mEq/L). As
variações da taxa de cloretos do LCR estão em íntima relação com os distúrbios de osmolaridade
extracelular, que podem ser causados por vômitos, sudorese e por outras perturbações do equilíbrio
hidrogênico-iônico.
Hiperclororraquia: meningites virais ou bacterianas, algumas doenças neurológicas e alterações renais.
Hipoclororraquia: meningite tuberculosa.

d) Lactato no Líquor

A elevação do lactato no LCR está relacionada ao aumento do metabolismo anaeróbio da glicose e

à acidose tecidual no sistema nervoso central. O seu aumento no LCR não está relacionado à
concentração sanguínea.
Geralmente o lactato liquórico encontra-se elevado nas meningites bacterianas e fúngicas, no
infarto cerebral agudo, na hemorragia cerebral e na encefalopatia herpética. Existem, entretanto, poucos
estudos em crianças e adultos que comprovem sua utilidade na prática diária.

2. Análise Citológica
a) Coloração
A coloração do líquor depende do número de células presentes.
 b) Celularidade
A celularidade normal do LCR varia na literatura, mas os valores mais aceitos são considerados abaixo:

Quando ocorre acidente de punção, há limitação na interpretação do exame. Quando o LCR não é
francamente hemorrágico, subtraímos 1 leucócito para cada 500-1.000 hemácias/microL. No entanto,
nenhuma fórmula para “corrigir” a contagem de leucócitos no LCR pode ser utilizada com confiança total
e excluir meningite quando o líquor é acidentado.
 As crianças com líquor hemorrágico alterado devem ser tratadas presumidamente para meningite
bacteriana e deve-se aguardar o resultado da cultura do LCR para confirmação.
Muitas vezes esquecidas, as hemoculturas podem, em até 80-90% dos casos, evidenciar a bactéria
responsável pela meningite.
Nas meningites bacterianas, o clássico é o aumento de celularidade, geralmente >1.000
leucócitos/mm3 com o predomínio de células polimorfonucleares (neutrófilos). Porém, nas fases iniciais
da meningite viral (12-48 horas), podemos encontrar esse achado, principalmente se houver pleocitose
baixa acompanhada de proteinorraquia pouco elevada e glicorraquia normal. Nesse caso, uma recoleta de
LCR após 8-24 horas pode mostrar a viragem da celularidade para predomínio linfomonocitário.
No recém - nascido, 15% das meningites bacterianas ocorrem após bacteremia.
Nesta faixa etária os sinais e sintomas mais comuns são: irritabilidade (60%), letargia,
hipoatividade, tremores, espasmos e convulsões (20-50%). O achado de fontanela abaulada (25%) e
rigidez de nuca (15%) são raros no momento da apresentação inicial da meningite neonatal.
Algumas patologias como neurocisticercose, esquistossomose, toxoplasmose, amebíase,
coccidioidomicose, toxocaríase e equinococose podem acometer o sistema nervoso central, ocasionando
aumento de eosinófilos no LCR. Outras situações que levam a hipereosinofilia no LCR são as meningites
eosinofílicas idiopáticas, as hemorragias subaracnóideas e as mielografias. Três parasitas
(Angiostrongylus cantonensis, Baylisascaris procyonis e Gnathostoma spinigerum), que tem o homem
como hospedeiro incidental, são descritos também como causa de meningite eosinofílica.

3. Análise Bacteriológica
a) Bacterioscopia pelo Gram
A coloração de Gram é o método de coloração utilizado para diferenciar espécies bacterianas em
dois grupos: o das Gram positivas e o das Gram negativas. A coloração ou não das bactérias ocorre
devido a composição e propriedades químicas e físicas das paredes celulares. Esse dado nos sugere qual
bactéria pode estar ocasionando a infecção.

A positividade da bacterioscopia pode variar de acordo com o agente etiológico:

  90% Streptococcus pneumoniae
 86% Haemophilus influenzae tipo B
 75% Neisseria meningitidis
*Quando o exame é realizado por profissionais bem treinados, a sensibilidade pode chegar a 60-90% e a
especificidade próxima de 100%.

Existem outras técnicas de coloração como Ziehl-Neelsen (detecção de bacilos álcool-ácido resistentes –
BAAR) que são utilizadas para bactérias que coram mal com o Gram, por exemplo a Mycobacterium
tuberculosis.
As etiologias mais frequentes de meningoencefalites pela faixa etária e/ou situação clínica estão
listada abaixo:
 Recém-nascidos: S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, bacilos Gram negativos.
 1-3 meses: S. agalactiae (grupo B), L. monocytogenes, enterobacterias, S. pneumoniae, N.
meningitidis, H. influenzae.
 3 meses – 5 anos: N. meningitidis, S. pneumoniae e H. influenzae.
 Maiores de 5 anos: N. meningitidis e S. pneumoniae.

Situações especiais:
 Derivação ventriculoperitoneal: S. epidermidis, S. aureus, P. aeruginosa, enterobactérias
e  Enterococcus sp.
 Fístula liquórica: S. pneumoniae e H. influenzae.

b) Tinta da China
Coloração com “tinta da china” objetiva a pesquisa direta do fungo Cryptococcus neoformans com
contraste de campo escuro em microscopia óptica.

c) Cultura viral, bacteriana ou fúngica, Látex e Reação em cadeia de Polimerase

(PCR)
A coleta de um frasco a mais de LCR é prudente e visa o envio de material para cultura viral,
bacteriana ou fúngica, pesquisa de antígenos, testes de anticorpos específicos e/ou culturas de
micobactérias, fungos e parasitas.
A técnica de PCR pode ser utilizada para detecção de Enterovírus, Poliovírus, Coxsackievírus dos
grupos A e B, Echovírus e Herpesvírus, entre inúmeros outros.
 A definição etiológica das meningites assépticas pode chegar até a 60% com esta técnica. A
aglutinação pelo Látex (teste imunológico) tem sensibilidade variável: S. pneumoniae (65 a 71%), H.
influenzae (88 a 95%), S. agalactiae (97%), N. meningitides (64% com especificidade de 98%).
Lembramos que a utilização prévia de antimicrobianos reduzem a menos de 50% as chances de
detecção etiológica pelo Gram ou pela cultura. O LCR pode ficar estéril em 90-100% dos casos após 24 a
36 horas de antibioticoterapia adequada.
A meningite asséptica é a inflamação das meninges, com pleocitose linfocítica e nenhuma
causa definida após colorações e culturas rotineiras do LCR. Os vírus são a causa mais comuns.
Outras causas podem ser infecciosas ou não infecciosas.
As meningites assépticas devem ser revistas, especialmente com o objetivo de identificar as
entidades tratáveis. As principais causas de meningite asséptica são:
 Infecções bacterianas – meningite bacteriana parcialmente tratada, infecção bacteriana com um
foco parameníngeo (cérebro ou abscesso epidural), tuberculose;
 Infecções virais – Enterovírus, Herpesvírus (Herpes simples, Epstein barr, Citomegalovírus,
Herpes Tipos 6 e 7), Arboviroses, Parechovirus humano, vírus da coriomeningite linfocítica,
vírus da raiva, Influenza, vírus da caxumba, vírus da rubéola, varicela congênita e o vírus da
Zika [29];
 Infecções por espiroquetas – Sífilis, doença de Lyme;
 Infecções parasitárias – toxoplasmose, doença de Chagas;
 Infecções por  Mycoplasma e Ureaplasma urealyticum;
 Infecção fúngica – candidíase, coccidioidomicose, criptococose;
 Trauma – hemorragia subaracnóidea traumática, punção lombar;
 Malignidade – teratoma, meduloblastoma, papiloma do plexo coroide e carcinoma.