Abril/2023

SETEMBRO/2023

MANUAL DE EXAMES
DO LÍQUOR - LCR

CONTATOS
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(21) 4042-0672
(21) 98460-4459 MUJ015- VERSÃO 02-
*Somente para médicos.
ATUALIZADO EM 19/09/2023
 Sumário
1. Manual de Exames do Líquor e Contatos
2. Sumário
3. Procedimentos e Exames do Líquor
4. Biomarcadores
5. LCR em Condições Normais
6. Manometria - Medida da Pressão Liquórica
7. Aspecto e Cor do LCR - Interpretação
8. Citologia Global
9. Citologia Diferencial
10. Citologia Oncótica
11. Bioquímica do Líquor
12. Exames Microbiológicos do Líquor
13. Culturas e Pesquisa de Antígenos
14. Exames Moleculares do LCR
15. Diagnóstico Etiológico - Meningites e Encefalites
16. Painéis Multiplex (PCR) - Meningites e Encefalites
17. Painéis Multiplex (PCR) - Meningites Nosocomiais
18. Painéis Multiplex (PCR) - Meningites Nosocomiais
19. Biomarcadores - Neurosífilis
20. Avaliação da síntese intratecal de anticorpos específicos - Al Sífilis
21. Doenças Inflamatórias e Desmielinizantes
22. Biomarcadores - Neuroinflamação
23. Síntese Intratecal de Anticorpos IgG,IgM,IgA - Reiber Diagrama
24. Síntese Intratecal de Anticorpos Específicos
25. Bandas Oligoclonais IgG
26. Resposta Imune Intratecal de Anticorpos
27. Imunoliberação Intratecal de Cadeias Leves Livres Kappa e Lambda
28. Autoanticorpos
29. Painel - Avaliação quantitativa da resposta imune humoral intratecal
30. Síndromes Paraneoplásicas e Encefalites Autoimunes
31. Painéis de Autoanticorpos
32. Exames de Autoanticorpos Isolados
33. Exame do Líquor - Esclerose Múltipla
34. Critério Diagnósticos - Esclerose Múltipla
35. Exame do Líquor na Esclerose Múltipla - Caso Clínico
36. Neurofilamentos de Cadeias Leves (NfL)
37. Exame do Líquor - Neuromielite Óptica
38. Exame do Líquor - ADEM (Encefalomielite)
39. Espectro de Doenças Anti-MOG IgG + (MOG-AD)
40. Doenças Neuropsiquiátricas Diagnóstico Diferencial
41. Exame do Líquor nas Doenças Neuropsiquiátricas
42. Biomarcadores de Neurodegeneração
43. Perfil Liquórico na Doença de Alzheimer
44. Exame do Líquor na Doença de Alzheimer
45. Perfil Liquórico na Doença de Alzheimer
46. Perfil Liquórico na Doença Priônica
47. Como Solicitar o Exame do Líquor? minas
48. Como Solicitar o Exame do Líquor?
 minas

PROCEDIMENTOS E EXAMES DO LÍQUOR

PUNÇÃO LOMBAR COLETA DO LÍQUOR

PUNÇÃO CISTERNAL TAP TEST

PUNÇÃO CERVICAL LATERAL DRENAGEM TERAPÊUTICA LCR

RAQUIMANOMETRIA QUIMIOTERAPIA INTRATECAL

 EXAME DO LÍQUOR

Biomarcadores QUANDO e COMO solicitar?

PUNÇÃO LOMBAR E RAQUIMANOMETRIA

COLETA DO LÍQUOR - PRINCIPAIS INDICAÇÕES:
Infecções do SNC: meningites.
Demências e Doenças Neurogenerativas.
Doenças Inflamatórias e desmielinizantes.
Hidrocefalias.
Hipertensão intracraniana.
Neuropatias inflamatórias.
Infiltrações neoplásicas do SNC.
Doenças cérebro-vasculares.
Drenagem do LCR - TAP TEST.
Quimioterapia Intratecal.

BIOMARCADORES LIQUÓRICOS
Sistema glinfático - características anatômicas e funcionais do LCR:
LCR circula em íntimo contato com as estruturas do sistema nervoso.

BIOMARCADOR
"qualquer substância, estrutura ou processo que pode ser
objetivamente medido e validado como um indicador de processo
biológico, processo patogênico ou resposta à uma intervenção
terapêutica" 4
BIOMARCADORES NO EXAME DO LCR:
Manometria (punção lombar)
Aspecto e cor
Citologia (global, específica, oncótica)
Bioquímica: proteínas, glicose, lactato, ADA, ECA...
Microbiologia: gram, ziehl, pesquisa fungos, látex, culturas
Biologia molecular: patógenos infecciosos (PCR, painéis)
Imunologia: anticorpos, antígenos e proteínas específicas.

LCR EM CONDIÇOES NORMAIS:

(VIGILÂNCIA IMUNOLÓGICA)

Aspecto "água de rocha"

Poucas células: linfócitos T de memória
Proteínas totais até 40 mg/dl
Glicose (70% nível sérico)
Ausência de microorganismos

O Exame Básico do LCR (citologia, bioquímica e exames microbiológicos

convencionais) é fundamental na investigação das diversas síndromes
neurológicas e podemos considera-lo como o “Hemograma do Sistema
Nervoso”. Deve ser realizado sempre. Define a Síndrome Liquórica (sinalizadores
de inflamação, infecção, distúrbios do fluxo liquórico, neoplasias e resposta
imune intratecal). A indicação clínica e a síndrome liquórica orientam o racional
para inclusão de possíveis exames complementares (biomarcadores no LCR
e/ou sangue) que poderão auxiliar o diagnóstico e monitoramento do
tratamento específico da síndrome neurológica.

5
MANOMETRIA - MEDIDA DA PRESSÃO LIQUÓRICA

HIPERTENSÃO LIQUÓRICA

Meningites Bacterianas
Encefalites
Lesões expansivas intracranianas
Pseudotumor (hipertensão intracraniana
idiopática)

HIPOTENSÃO LIQUÓRICA

Fístula liquórica
Bloqueio raquimedular

6
ASPECTO E COR DO LCR - INTERPRETAÇÃO

Límpido e incolor (água de rocha) em condições normais.

Turvo: aumento de células (processos inflamatórios /

infecciosos)

Hemorrágico: prova dos 3 tubos evidenciando acidente

de punção (diferença no aspecto entre os tubos).

Hemorrágico com xantocromia após centrifugação

(processos hemorrágicos)
Obs: xantocromia também pode ocorrer em níveis muito
elevados de proteínas totais no LCR.

7
CITOLOGIA GLOBAL

Achados frequentes - Síndromes liquóricas

Meningite bacteriana: > 1000 cels/ul

Meningite tuberculose: 25 - 100 cels/ul

Neurosífilis: 10 - 200 cels/ul

Meningite viral: < 500 cels/ul

Esclerose múltipla: < 50 cels/ul

8
CITOLOGIA DIFERENCIAL
Achados frequentes - Síndromes liquóricas

Fase aguda processos infecciosos (24-48h):

polimorfonucleares (neutrófilos)
Mononucleares
Meningite bacteriana: polimorfonucleares
(neutrófilos)

Meningite tuberculosa: mononucleares (linfócitos,

monócitos e plasmócitos)

Neutrófilos
Meningites por parasitas (Cisticercose): Eosinófilos

Neurosífilis: mononucleares (linfócitos, monócitos e

plasmócitos)

Meningite viral: mononucleares (linfócitos, monócitos Eosinófilos

e plasmócitos)

Esclerose múltipla: mononucleares (linfócitos,

monócitos e plasmócitos)

Carcinomatose meníngea: células neoplásicas

Plasmócitos
Hemorragia subaracnoidea: macrófagos
pigmentados

Macrófagos
Pigmentados 9
CITOLOGIA ONCÓTICA
Pesquisa de células neoplásicas

Exame citomorfológico: presença no LCR de células

com características anaplásicas (elevada relação
núcleo-citoplasma, basofilia citoplasmática, núcleos
com cromatina frouxa e nucléolos proeminentes,
figuras de mitose atípicas, células bi e multinucleadas) Leucemia
indica infiltração neoplásica do espaço sub-
aracnóideo.

Exame imunocitoquímico: indicado nas síndromes

liquóricas com presença de células atípicas
(neoplásicas) sem sítio primário conhecido (tumores
Carcinoma
sólidos)
Mama

Imunofenotipagem: indicado na investigação de

células mononucleares atípicas sugestivas de blastos
(neoplasias hematológicas, leucemias e linfomas).

NEOPLASIAS - EXAMES COMPLEMENTARES

Melanoma
Alfafetoproteína

Beta HCG

Obs: indicado no estadiamento e monitoramento do

tratamento de tumores germinativos do sistema
nervoso central. Tumor Pineal

10
BIOQUÍMICA DO LCR

Meningite Bacteriana

Elevação proteínas totais – 100 a 500 mg/dl

Diminuição da glicose (relação LCR/soro)
Elevação lactato (> 19 mg/dl )

Meningite Viral

Proteínas totais: <100 mg/dl

Glicose normal (70% glicose sérica)
Lactato Normal * (< 19 mg/dl)
Acurácia diagnóstica: viral x bacterial meningitis

Meningite Tuberculosa

Elevação proteínas totais: >100 mg/dl

Diminuição da glicose (relação LCR/soro)
Elevação lactato (> 19 mg/dl )
Elevação ADA (> 9 U/L)

11
EXAMES MICROBIOLÓGICOS DO LCR

Gram: Meningites bacterianas

Especificidade ~ 100%
Sensibilidade (depende do agente etiológico)
25-35% - Listeria monocytogenes
50% - Hemophilus influenzae
30-90% - Neisseria meningitidis
70-90% - Streptococcus pneumoniae

Ziehl-Neelsen: meningitetuberculosa

Sensibilidade: 8-86% (BAAR positivo)

Tinta da Índia (China):

Meningite por fungos (Cryptococcus)

Sensibilidade: 50-70%

12
EXAMES MICROBIOLÓGICOS DO LCR

CULTURAS - PADRÃO OURO

Diagnóstico das meningites bacterianas e fúngicas

Sensibilidade: 50-90% (depende do agente)

DETECÇÃO DE ANTÍGENOS CAPSULARES

método com melhor acurácia para o diagnóstico precoce da

neurocriptococose

Testes de aglutinação (látex): qualitativo e semi-quantitativo

PastorexBiorad e Sistema Calas
Especificidade 99-100%(Cryptococcus sp.)
Sensibilidade ~ 99%

Imunocromatografia: semi-quantitativo (fluxo lateral)

BiosynexCrypto OS e Sistema IMMY (LFA)
Especificidade 99- 100%(Cryptococcussp)
Sensibilidade: ~ 99%

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EXAMES MOLECULARES DO LCR

Diagnóstico etiológico precoce - Meningites e Encefalites

Utilização da metodologia PCR - Painéis multiplex

PCR (polimerase chain reaction):

Testes rápidos (poucas horas)

Elevada sensibilidade e especificidade
(depende do agente)

TESTES CONVENCIONAIS - LIMITAÇÕES

Não são rápidos (culturas)

Baixa sensibilidade para alguns patógenos:
Neisséira meningitidis: 40-60%
Antibióticoterapia prévia

14
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO - MENINGITES E ENCEFALITES

Racional para solicitação de Painéis multiplex (PCR)

Diagnóstico diferencial - fatores de risco

Idade
Síndrome clínica
Estado imunológico
Retorno de viagens
Localização geográfica - patógenos mais frequentes

Exposição animais/insetos
Estação do ano
Antecedentes mórbidos
Antibioticoterapia prévia
Síndrome liquórica
Neuroimagem

15
PAINÉIS MULTIPLEX (PCR) - MENINGITES E ENCEFALITES

Painel - meningites virais - inclui 6 patógenos

Herpes simples 1, Herpes simples 2, Varicela zoster, Caxumba,
Enterovírus e Parechovírus humano.

Painel - encefalites virais - inclui 11 patógenos

Herpes simples 1, Herpes simples 2, Varicela zoster, Epstein-Barr,

Citomegalovírus, Adenovírus, Herpes humano 6, Herpes humano 7,
Parvovírus (Eritrovírus B19), Enterovírus e Parechovírus humano.

Painel - Triplex Arbovírus - inclui 3 patógenos

Chikungunya, Dengue e Zika.

Painel - Triplex Meningite Bacteriana - inclui 3 patógenos

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis e Streptococcus
pneumoniae.

Painel - Meningites / Encefalites (Filmarray) - inclui 14 patógenos

Bactérias: Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Listeria

monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae e
Streptococcus pneumoniae;

Vírus: Herpes simples 1, Herpes simples 2, Varicela zoster, Herpes

humano 6, Citomegalovírus, Enterovírus e Parechovírus humano;

Leveduras: Cryptococcus neoformans.

16
PAINÉIS MULTIPLEX (PCR) - MENINGITES NOSOCOMIAIS
Painel - Meningite Nosocomial (Filmarray)
Inclui 23 patógenos e 4 Gens de resistência

GRAM (+)
Enterococcus
Listeria monocytogenes
Staphylococcus
Staphylococcus aureus
Streptococcus
Streptococcus agalactiae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae

GRAM (-)
Acinetobacter baumannii/Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae Enterobacter
cloacae complex Escherichia coli
Klebsiella Oxytoca
Klebsiella pneumoniae
Proteus
Haemophilus influenzae

FUNGOS
Candida albicans - Candida glabrata - Candida Krusei -
Candida parapsilosis - Candida tropicalis
GENS DE RESISTÊNCIA A ANTIBIÓTICOS

meca: Gene de resistência à metaciclina

vana: Gene de resistência à vancomicina
vanb: Gene de resistência à vancomicina
kpc: Carbapenemase de classe A
17
PAINÉIS MULTIPLEX (PCR) - MENINGITES NOSOCOMIAIS
Painel - Meningite Nosocomial (Plataforma MOBIUS)
Inclui 19 patógenos e 20 Gens de resistência
GRAM (+)
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus agalactiae
Staphylococcus spp
Staphylococcus aureus
Listeria monocytogenes
Enterococcus spp
Streptococcus spp
Streptococcus pyogenes
GRAM (-)
Acinetobacter baumannil
Enterobacteriaceae
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus spp
Serratia marcescens
Stenotrophomonas maltophilia
Pseudomonas aeruginosa
Neisseria Meningitidis
FUNGOS:
Candida spp
Candida albicans
GENS DE RESISTÊNCIA A ANTIBIÓTICOS
meca: Gene de Resistência à metaciclina
van a: Gene de resistência à
vancomicina
van b: Gene de resistência à
vancomicina
kpc: Carbapenemase de classe A
sme: Carbapenemase de classe A
nmc/Imi: Carbapenemase de classe A
blashv: B-Lactamase de espectro
estendido shv
blactx-M: B-Lactamase de espectro
estendido
ctx-m ges: Carbapenemase de classe A
vim: Carbapenemase de classe B
GENS DE RESISTÊNCIA A ANTIBIÓTICOS
gim: Carbapenemase de classe B
smp: Carbapenemase de classe B
ndm: Carbapenemase de classe B
sim: Carbapenemase de classe B
imp: Carbapenemase de classe B
oxa 23: Carbapenemase de classe D
oxa 24: Carbapenemase de classe D
Oxa48: Carbapenemase de classe D
oxa 51: Carbapenemase de classe D
oxa 58: Carbapenemase de classe D
18
BIOMARCADORES - NEUROSSÍFILIS

Exame básico do líquor

Citologia global: 10 – 200 cels/ul (pleocitose > 5 - 20 cels/ul)

Citologia diferencial: presença de células mononucleares (pode
ocorrer neutrorraquia na forma meningovascular)
Proteínas:hiperproteinorraquia variável (> 45 mg/dl)
Lactato: pode estar moderadamente elevado na forma meningo-
vascular
Exames microbiológicos: negativos

Exames complementares do líquor

VDRL (padrão ouro para o diagnóstico da neurossífilis)

Obs: sensibilidade baixa (negativo não exclui neurossífilis)

FTAABS IgG
FTAABS IgM
Índice IgG
Bandas oligoclonais IgG
PCR Treponema pallidum
AI Sífilis: síntese intratecal de anticorpos específicos (novo teste)

Alberto C et al. Microbioll Spectr. 2022

19
Avaliação da síntese intratecal de anticorpos específicos-
AI Sífilis

A Sífilis é uma doença sexualmente transmissível causada pelo Treponema

pallidum com aumento acentuado de casos em todo mundo nos últimos
anos. Em qualquer estágio da infecção, a espiroqueta pode invadir o
sistema nervoso central e periférico, levando a danos neurológicos graves
na ausência de tratamento precoce. Na suspeita clínica de Neurosífilis, o
exame do líquor (LCR) é mandatório para demonstrar inflamação e
resposta imune intratecal anti-Treponema. Infelizmente, não existe um
teste altamente sensível e específico capaz de definir ou excluir o
diagnóstico da Neurosífilis (NS). Um teste não treponêmico (VDRL)
reagente no LCR é o biomarcador utilizado para diagnóstico da NS, porém
a sensibilidade é baixa (em torno de 30%). Já os testes treponêmicos
(FTAABS, TPHA e TPPA) são sensíveis, mas sofrem influência dos anticorpos
séricos que passam pela barreira hemato-liquórica (baixa especificidade
para NS). A elevação dos níveis de proteínas totais (> 45mg/dl) e a
pleocitose no líquor (> 5 leucócitos/mm3) são indicativas de processo
inflamatório no LCR, mas não são marcadores específicos da NS. A
detecção do DNA do Treponema pallidum, pela técnica da PCR, também
tem apresentado baixa sensibilidade.
Diante da ausência de biomarcadores sensíveis e específicos, as diretrizes
internacionais atuais mais aceitas para o diagnóstico da Neurosífilis
estabelecem o seguinte critério: combinação de sinais e sintomas
consistentes com NS, evidência sorológica de sífilis e anormalidades no
líquor (pleocitose, FTAABS ou TPHA reagente, elevação dos níveis de
proteínas totais, assim como VDRL positivo).
Estudos mais recentes demonstraram a evidência indireta da invasão do
sistema nervoso central pelo Treponema pallidum através da detecção de
síntese intratecal de anticorpos específicos anti-Treponema IgG. Esta
avaliação, em conjunto com os demais critérios, pode aumentar a acurácia
no diagnóstico da NS, com elevada sensibilidade (81,3%) e especificidade
(98,6%), assim como valor preditivo positivo e negativo (>95%).
Janier M et al. Guidelines: 2020 European guideline on the
management of syphilis. JEADV 2021; 35: 574-588.

Alberto C et al. Microbiol Spectr. 2022 20

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS E DESMIELINIZANTES
Critérios diagnósticos e diagnóstico diferencial

MARCADORES DE INFLAMAÇÃO CRÔNICA DO SISTEMA NERVOSO

CENTRAL

Índice IgG (síntese intratecal IgG)

Índice IgA (síntese intratecal IgA)
Índice IgM(síntese intratecal IgM)

Bandas oligoclonais IgG

Índice de anticorpos poliespecíficos

Painel de anticorpos e cadeias leves livres kappa-lambda

Anti-Aquaporina-4 (AQP-4; CBA)

Anti-MOG (MOG ; CBA)

Obs: requerem coleta pareada de líquor e soro

21
BIOMARCADORES - NEUROINFLAMAÇÃO
Síntese intratecal de anticorpos IgG
Avaliação da barreira hemato-liquórica – Quociente Albumina (QAlb)
Índice IgG e Reiber diagrama IgG

Normal

Disfunção da barreira Hemato -

LCR (QAlb)

Síntese intratecal de IgG e disfunção

da barreira Hemato-LCR

Síntese intratecal de IgG

(normal < 0,7)

Link & Tibbling, 1977

22
BIOMARCADORES - NEUROINFLAMAÇÃO
SÍNTESE INTRATECAL DE ANTICORPOS IgG, IgA e IgM – Reiber diagrama

Os padrões de resposta imune humoral no SNC estão relacionados aos

aspectos etiológicos e processos patológicos particulares de cada doença. De
acordo com os estudos de Reiber e colaboradores, a predominância da
resposta IgG é mais frequente na esclerose múltipla, neurosífilis e encefalite
crônica pelo HIV. A resposta IgA é mais comum na neurotuberculos, abscesso
cerebral, adrenoleucodistrofia e, menos frequentemente, na esclerose
múltipla (9%). A síntese intratecal de IgM predomina na neuroborreliose,
meningite por caxumba, linfoma não Hodgkin e, com menor frequência, na
esclerose múltipla (25%). Em processos infecciosos agudos e bacterianos
normalmente não se evidencia síntese intratecal de anticorpos, mas as
infecções oportunísticas (Citomegalovírus, Toxoplasmose, Cryptococcus)
podem cursar com síntese de IgG, IgA e IgM.

IgG

EM
Sífilis
HIV

IgA

Tuberculose
Abscesso
Leucodistrofia

IgM

Lyme
Caxumba
Linfoma

23
BIOMARCADORES - NEUROINFLAMAÇÃO CRÔNICA
SÍNTESE INTRATECAL DE ANTICORPOS ESPECÍFICOS

Índice de anticorpos específicos- AI

(Sarampo, Rubéola,
Varicela zoster, Herpes simples…)

AI = Q específico / Q IgG (LCR/soro)

AI = Q específico / Q limite

Método: ELISA
Valor de Referência: AI >=1,5

•Síntese poliespecífica – MRZR

síntese de 2 ou mais vírus:
marcador de esclerose múltipla

24
BIOMARCADORES - NEUROINFLAMAÇÃO CRÔNICA

avaliação qualitativa – padrão ouro – marcador de inflamação crônica no SNC

(resposta imune poliespecífica – autoantígeno desconhecido)

BANDAS OLIGOCLONAIS IgG

Síntese intratecal de anticorpos IgG
Padrão 2 ou 3: presença de bandas restritas ao LCR

IEF- Immunoblotting/ Imunofixação (IgG)

Freedman et al, 2005

25
RESPOSTA IMUNE INTRATECAL DE ANTICORPOS

Doença inflamatória aguda do SNC (pleocitose + disfunção da barreira –

QAlb > 8)
Síntese intratecal residual de infecção passada

Processo inflamatório crônico de etiologia autoimune

(síntese poliespecífica): padrão oligoclonal.
Exemplo:
Citologia global: 3 células/ul
Citologia diferencial: linfócitos e monócitos
Presença de bandas oligoclonais IgG (perfil tipo 2)
Síntese intratecal de anticorpos específicos
(Rubéola, Varicela zoster e Sarampo)
Síntese intratecal de anticorpos IgG e IgM
Ausência de disfunção da barreira (B-CSF)
(Quociente Albumina < 8)

Comentário: Processo inflamatório crônico

Diagnóstico diferencial: Esclerose Múltipla ou doença autoimune com

envolvimento do SNC.

26
 AVALIAÇÃO DE RESPOSTA IMUNE INTRATECAL DE CÉLULAS B
IMUNOLIBERAÇÃO INTRATECAL DE CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA E LAMBDA

Fisiologicamente, os plasmócitos produzem um excesso de kappa e lambda

(cadeias leves livres) durante a produção de imunoglobulinas intactas, e estas
são secretadas como cadeias leves livres (fLCs). As fLCs se acumulam no
líquor em situações de atividade intratecal de células B.
Normalmente, a concentração das fLCs é baixa no soro e no líquor de
indivíduos saudáveis, mas aumenta nas doenças inflamatórias envolvendo o
sistema nervoso. É importante considerar que a imunoglobulina e a cadeia
leve livre podem atravessar passivamente a barreira hemato-liquórica. A
medida da relação líquor:soro das imunoglobulinas ou fLCs, normalizada
pelo quociente albumina (relação líquor:soro da albumina), reduz a
possibilidade de falsos positivos.

ÍNDICE KAPPA
(avaliação no líquor e no soro)

27
PAINEL - AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA RESPOSTA IMUNE
HUMORAL INTRATECAL
A detecção de bandas oligoclonais IgG no líquor (LCR) é considerado um biomarcador da esclerose
múltipla, pois é um teste qualitativo que define o processo inflamatório crônico presente durante todo o
curso da doença (síntese intratecal de anticorpos IgG). Estudos europeus demonstraram uma
sensibilidade diagnóstica superior a 95%. Contudo, em pacientes com síndrome clínica isolada (CIS) e em
outras populações, a sensibilidade da pesquisa de bandas oligoclonais pode ser mais baixa, como já foi
demonstrado em estudos envolvendo pacientes brasileiros com esclerose múltipla.
Avaliações adicionais no LCR podem colaborar no diagnóstico diferencial dos diversos processos
patológicos que envolvem o sistema nervoso, avaliação do curso clínico provável das doenças e apoio às
estratégias de tratamento.
Entre os biomarcadores estudados no líquor, a quantificação das cadeias leves livres kappa (KfLC) vêm
ganhando forte atenção nos últimos anos. Fisiologicamente, os plasmócitos produzem um excesso de
kappa e lambda (cadeias leves livres) durante a produção de imunoglobulinas intactas e estas são
secretadas como cadeias leves livres (fLCs). As fLCs se acumulam no líquor, em situações de atividade
intratecal de células B. A presença das cadeias leves livres no líquor foi identificada como um potencial
marcador diagnóstico da esclerose múltipla, especialmente após estudos que mostraram a presença de
níveis aumentados de KfLC (free kappa light chain) em pacientes EM com pesquisa de bandas oligoclonais
negativa. Normalmente, a concentração das fLCs é baixa no soro e no líquor de indivíduos saudáveis, mas
aumenta nas doenças inflamatórias envolvendo o sistema nervoso, incluindo esclerose múltipla. Os
achados demonstrados em estudos de validação para a utilização da quantificação de cadeias leves livres
kappa (KfLC) como biomarcador confirmaram o valor da síntese intratecal de KfLCpara o diagnóstico da
esclerose múltipla e síndrome clínica isolada. Os níveis liquóricos de KfLCs estão aumentados na maioria
dos pacientes com esclerose múltipla e síndrome clínica isolada (CIS). Estudos recentes confirmaram uma
forte correlação dos níveis elevados de KfLCs no líquor com a positividade de BOC em pacientes com EM,
assim como sugerem a utilização da avaliação da síntese intratecal de KfLC (Índice Kappa) para identificar
os pacientes com síndrome radiológica/ clínica isolada (RIS-CIS) que apresentam maior risco de conversão
para EM.
A quantificação das fLCs também pode ser realizada em um painel de avaliação quantitativa intratecal da
resposta imune humoral que inclui a análise das cadeias kappa/lambda no líquor e soro, além da
quantificação da síntese intratecal de anticorpos IgG, IgA e IgM. Este painel pode auxiliar muito no
diagnóstico diferencial de diferentes desordens neurológicas, pois os padrões de resposta imune humoral
no SNC estão relacionados aos aspectos etiológicos e processos patológicos particulares de cada doença.
De acordo com os estudos de Reiber e colaboradores, a predominância de resposta IgG é mais frequente
na esclerose múltipla, neurosífilis e encefalite crônica pelo HIV; resposta IgA é mais comum na
neurotuberculose, abscesso cerebral, adrenoleucodistrofia e, menos frequentemente na esclerose
múltipla (9%); síntese intratecal IgM predomina na neuroborreliose, meningoencefalite pelo vírus da
caxumba, linfoma não Hodgkin no sistema nervoso e, com menor frequência na esclerose múltipla (25%);
em processos infecciosos agudos virais e bacterianos normalmente não se evidencia síntese intratecal de
anticorpos, mas as infecções oportunísticas (Citomegalovírus, Toxoplasmose, Cryptococcus) podem cursar
com síntese intratecal de IgG, IgA e IgM.

Diana Ferraro et al. Eur J Neurol. 2020 Mar; 27(3): 461-467

Sanz Diaz et al. Frontiers in Neurology 2021:12; 1-11

28
BIOMARCADORES - AUTOANTICORPOS

A detecção de anticorpos específicos contra alvos neuronais ou gliais tem

permitido uma melhor compreensão das doenças autoimunes no sistema
nervoso central, assim como a reclassificação de síndromes previamente
diagnosticadas como idiopáticas, infecciosas ou psicogênicas.
Uma avaliação clínica detalhada da síndrome neurológica com apoio de
outros exames laboratoriais (neuroimagem) facilita a triagem dos
autoanticorpos a serem avaliados, de acordo com a indicação clínica.

Encefalites auto-imunes

Síndromes neurológicas paraneoplásicas

Anti-Aquaporina 4 (AQP-4)

Anti-MOG (MOG)

29
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS E ENCEFALITES AUTOIMUNES
AUTOANTICORPOS

Uma série de síndromes neurológicas associadas com anticorpos específicos

contra canais iônicos, receptores e proteínas sinápticas tem sido
reconhecidos e podem ser tratados com imunoterapia. Algumas
apresentações clínicas podem estar associadas com tumores, mas são mais
frequentemente não paraneoplásicas. Os casos com etiologia paraneoplásica
costumam ser de pior prognóstico. A diversidade de apresentações clínicas
torna o diagnóstico diferencial um desafio. Portanto, o diagnóstico e
tratamento imunoterápico precoces são fundamentais para o prognóstico.

Onconeuronais intracelulares: Hu, Ma2, CV2, anfisina, descarboxilase do

ácido glutâmico (DAG), Ri e Yo.
A presença destes autoanticorpos pode indicar neoplasia subjacente
(neurodegeneração).

Antígenos da membrana celular/ sinápticos: LGI1, CASPR2 e Contactina-2;

receptores- NMDA, AMPA, GABAB, glicina e mGluR1: mais frequente não-
neoplásicas (dístúrbios na transmissão sináptica), mas podem estar
associados a neoplasia.

Ausência de anticorpos conhecidos (seronegativa)

30
ENCEFALITES AUTOIMUNES E SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS
(PAINÉIS DE AUTOANTICORPOS)

PAINEL DE AUTOANTICORPOS (LÍQUOR):ANNA-1, ANNA-2,ANNA-3,AGNA-

1;PCA-1,PCA-2, PCA-Tr,Anfifisina,CRMP-5.

PAINEL DE AUTOANTICORPOS (SORO): ANNA-1, ANNA-2,ANNA-3,AGNA-

1;PCA-1,PCA-2, PCA-Tr,Anfifisina,CRMP-5, Anticorpos ligadores de cálcio(tipo-
P/Q), Anticorpos receptores do ligador da acetilcolina, Anticorpos ligadores
do canal de potássio.

PAINEL DE AUTOANTICORPOS - ANTINEURONAIS (LÍQUOR):

* elevada possibilidade de neoplasia subjacente (neurodegeneração)
Anti-HU,Anti-YO,Anti-RI,Anti-Anfifisina,Anti-CV2, Anti-MA2,Anti-MGT-30,Anti-
AGNA,Anti-Recoverina

PAINEL DE AUTOANTICORPOS - SUPERFÍCIE NEURONAL (LÍQUOR):

NMDAR,LGI1,CASPR2,AMPAR,GABABR,GABAAR,
mGluR1,mGluR2,mGluR5,DPPX,IgLON5,Neurexina

PAINEL DE AUTOANTICORPOS - SUPERFÍCIE NEURONAL (SORO):

NMDAR,LGI1,CASPR2,AMPAR,GABABR,GABAAR,
mGluR1,mGluR2,mGluR5,DPPX,IgLON5,Neurexina

31
ENCEFALITES AUTOIMUNES e SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS
EXAMES DE AUTOANTICORPOS ISOLADOS

Anca P&C – Anticitoplasma de neutrófilos

Anti CV2

Anti Gaba (B) Antireceptores

Anti-Gad 65

Anti-GB1B

Anti-NMDA(Soro e LCR)

Anti-P ribossomal

Anti-Transglutaminase IgG

Anti-VGKC (Soro e LCR)

32
EXAME DO LÍQUOR - ESCLEROSE MÚLTIPLA

Exame do liquor – diagnóstico diferencial (RED FLAGS):

Células > 50
Quociente Albumina (Qalb) > 8
Bandas Oligoclonais IgG (BOC) negativa (BOC positiva > 80% na EM)
Obs: pensar em diagnóstico alternativo.

33
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS – ESCLEROSE MÚLTIPLA

CRITÉRIOS MC DONALD

Presença de bandas oligoclonais IgG: padrão 2 ou 3 (presença de bandas

restritas ao LCR)
(padrão ouro, isoeletrofocalização)

• indica disseminação das lesões no tempo (inflamação crônica)

• apoia o diagnóstico da esclerose múltipla progressiva primária

34
EXAME DO LÍQUOR – ESCLEROSE MÚLTIPLA
SÍNTESE INTRATECAL DE CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA – ÍNDICE KAPPA

A presença das cadeias leves livres (fLCs) no líquor de pacientes com EM já é

conhecida desde a década de 1980 e, posteriormente foi identificada como
um potencial marcador diagnóstico, especialmente após estudos que
mostraram a presença de níveis elevados de KfLC (cadeias leves livres kappa)
em pacientes EM com pesquisa de bandas oligoclonais negativa.

Potencial biomarcador de resposta imune humoral intratecal

(sensibilidade bastante elevada)
Correlação fortemente positiva (~ 100%) com a pesquisa de bandas
oligoclonais IgG
Positivo em alguns casos com bandas oligoclonais IgG negativas (CIS e RIS)
CIS: síndrome clínica isolada
RIS: síndrome radiológica isolada

Caso clínico, exemplo:

SSS, 42 anos, feminino: Paciente em acompanhamento por 1 surto único

neurite óptica esquerda. RM: lesões desmielinizantes. EM?
Punção lombar- pressão inicial: 31 cmH2O
Inspeção visual: claro
Citologia: Células: 01 /mm3; hemácias: 138 /mm3
Diferencial: mononucleares: 100%;
Proteínas totais: 37 mg/dl(normal < 40 mg/dl)
Glicose: 47(normal: 40-70 mg/dl)
Lactato: 12 mg/dl(normal: 11-19 mg/dl)
Gram: ausente; Cultura: negativa
Painel PCR ME Filmarray: negativo
Painel PCR BD MAX Encefalites: negativo
Índice IgG: 0,69 (normal < 0,7)
Bandas Oligoclonais IgG: negativa
Índice Kappa: 27,82 (normal < 2,9)
Anti-AQP4: negativo Anti-MOG: negativo
35
EXAME DO LÍQUOR – ESCLEROSE MÚLTIPLA
BIOMARCADORES – monitoramento da evolução em pacientes com EM

Neurofilamentos cadeias leves (NfL) no LCR (Enzimaimunoensaio)

(IR < 289-829 pg/ml, de acordo com a faixa etária)

Uma série de pesquisas vem demonstrando que os níveis liquóricos de NfL

refletem a atividade da doença e progressão de todas as formas da esclerose
múltipla (EM). Da mesma maneira, as concentrações de NfL se modificam
dinamicamente em resposta aos surtos e tratamento. Alguns estudos
avaliaram pacientes em uso de drogas modificadoras de doença de alta
eficácia (natalizumab) e observaram normalização dos níveis liquóricos de NfL,
quando comparados com controle saudáveis, sugerindo que o NfL possa ser
usado no monitoramento da eficácia do tratamento.

Neurofilamentos cadeias leves (NfL) no soro (SIMOA - Single Molecular

Array)
(IR < 9,9-54,9 pg/ml, de acordo com a faixa etária)

Estudos utilizando metodologias ultrasensíveis (método Simoa) têm mostrado

que a medida dos níveis de NfL no sangue (soro ou plasma) apresenta uma
excelente correlação com os níveis liquóricos. A limitação do NfL, tanto no LCR
como no soro, é ser um biomarcador não específico de uma doença. Em geral,
o NfL é um marcador de dano axonal e aumenta em todas as desordens
neurológicas que envolvem este processo. Estudo recente sugere que no
momento do diagnóstico tanto a dosagem do cNfL (líquor) e sNfL(soro)
são fatores preditivos independentes para evidencia de atividade de
doença (EDA) e conversão clínica em pacientes com síndrome radiológica
isolada (CIS). Embora os níveis liquóricos reflitam melhor a atividade de
doença, a punção venosa é mais acessível e pode ser considerada.

36
EXAME DO LÍQUOR – NEUROMIELITE ÓPTICA

Exame básico do líquor: inespecífico

Bandas Oligoclonais IgG positiva:

< 20% casos (“RED FLAG” quando positiva)

Anti-AQP-4 positiva (soro): critério diagnóstico

Obs: alguns casos pode ser negativa (excluir diagnóstico alternativo)

37
EXAME DO LCR – ADEM (ENCEFALOMIELITE)

Exame básico do líquor

Citologia: 0- 268 cels/ul (15-50)

Citologia diferencial: células mononucleares e (neutrófilos)

Proteínas totais: normal ou discretamente elevada

Lactato: normal

Critério diagnóstico (exames complementares essenciais):

Bandas Oligoclonais: negativa (positiva em < 5% casos)

BOC + transitória; indicativo de novos surtos ?
BOC + pensar em diagnóstico alternativo

Anti-MOG positivo (soro) : mais frequente em crianças ~ 40%

38
ESPECTRO DE DOENÇAS ANTI-MOG IgG + (MOG-AD)

ADEM QUANDO TESTAR ANTI-MOG?

Neurite óptica (CRION)
LCR
Mielite transversa (LETM)
Pleocitose > 50 cels/ul
Síndromes de tronco cerebral
Presença de neutrófilos
Combinações das síndromes anteriores
BOC negativa

Critério laboratorial:

MOG-IgG positivo no soro (método CBA)

MOG-IgG positivo no LCR, se negativo no soro

39
DOENÇAS NEUROPSIQUIÁTRICAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hidrocefalias (HPN)
Encefalites autoimunes
Encefalites infecciosas
Neurolues, HIV..
Nutricionais: (Wernicke)..
Tóxicos: álcool...
Drogas: lítio..
Metabólicas: hepática...
Lúpus, Behçet, Sjögren..
Malignas: gliomas, linfomas..
Síndromes paraneoplásicas
Patologias psiquiátricas

40
DOENÇAS NEUROPSIQUIÁTRICAS: EXAME DO LCR

Inflamação
Infecção
Neoplasia
Auto-imunidade
Neurogenerações
Tap Test

41
BIOMARCADORES DE NEURODEGENERAÇÃO: EXAME DO LCR

Beta-amilóide (Aβ42)
Beta-amilóide (Aβ40)
Aβ42/Aβ40
T-Tau
P-Tau
14.3.3
Enolase (NSE)
Neurofilamentos (NfL)
RT-QuIC – proteína priônica

42
PERFIL LIQUÓRICO NA DOENÇA DE ALZHEIMER

43
EXAME DO LÍQUOR NA DOENÇA DE ALZHEIMER

Biomarcadores cut-off:

CSF T-Tau (I.R < 300-500 pg/ml)

(dependendo da faixa etária)

CSF Aβ42 (I.R. > 500 pg/ml)

CSF Aβ40 (I.R. 7755 – 16715 pg/ml)

(dependendo da faixa etária)

CSF P-Tau (I.R < 61 pg/m)

CSF Aβ42: Aβ40 (I.R > 0,069)

ASSINATURA

44
PERFIL LIQUÓRICO NA DOENÇA DE ALZHEIMER (DA)

AMILOIDOGENESE CEREBRAL
(PLACAS AMILÓIDES)
*Demonstração - depósito amilóide:
Nota: os níveis liquóricos de Aβ40
• Redução dos níveis CSF Aβ42
são influenciados pelo metabolismo
amilóide, mas não se alteram com o
• Redução na relação Aβ42: Aβ40
processo patológico na DA.

•CSF Aβ42 (I.R. > 500 pg/ml)

*Critério para o diagnóstico da DA
•CSF Aβ40 (I.R. 7755 – 16715 pg/ml)
(dependendo da faixa etária)
•CSF Aβ42: Aβ40 (I.R > 0,069)

45
 PERFIL LIQUÓRICO NA DOENÇA PRIÔNICA
Doença de Creutzfeldt Jacob Esporádica (DCJ)

Pesquisa da Proteína Priônica (Teste RT-QuIC):

RT-QuIC (I.R: pesquisa da proteína priônica negativa)

identifica o agente causador

Proteína T-Tau (I.R: 0-1149 pgmL)

marcador de neurodegeneração

Proteína 14.3.3 (I.R: < 30-1999 AUmL)

marcador de neurodegeneração

A combinação dos 3 marcadores (proteína priônica positiva associada a

níveis bastante elevados de proteína T-Tau e 14.3.3) indicam elevada
probabilidade de doença.
Um teste RT-QuIC positivo, associado a uma síndrome neuropsiquiátrica
classificada como “doença priônica provável” e exame neuropatológico do
tecido cerebral por autópsia, permiti o diagnóstico definitivo.

46
COMO SOLICITAR O EXAME DO LÍQUOR?
SUGESTÕES

Pacientes com indicação clínica de meningites e/ou encefalites :

Exame básico do líquor (inclui citologia, bioquímica e exames microbiológicos)
Exames complementares (verificar antecedentes, exames laboratoriais e perfil liquórico)
Painel PCR meningite viral: hipótese de meningite viral (lactato normal)
Painel PCR encefalite viral: hipótese de encefalite viral (lactato normal ou levemente
elevado)
Painel PCR meningite bacteriana: hipótese de infecção bacteriana (lactato elevado)
Painel PCR meningite nosocomial: hipótese de infecção nosocomial (lactato elevado)
Látex ou Imunocromatografia para Cryptococcus neoformans: hipótese de
infecção fúngica
ADA e PCR para Mycobacterium tuberculosis: hipótese de infecção tuberculosa

Pacientes com indicação clínica de neurosífilis:

Exame básico do líquor (inclui citologia, bioquímica e exames microbiológicos)
Exames complementares (verificar antecedentes, exames laboratoriais e perfil liquórico)
VDRL (teste não treponêmico), FTAABS IgG e IgM (teste treponêmico)
Índice IgG e Pesquisa de Bandas Oligoclonais IgG
Pesquisa de Cadeias Leves Livres Kappa (especialmente, se BOC negativa)

Pacientes com indicação clínica de neoplasias do sistema nervoso central:

Exame básico do líquor (inclui citologia, bioquímica e exames microbiológicos)
Pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica)
Exames complementares (verificar antecedentes, exames laboratoriais e perfil liquórico)
Imunofenotipagem: antecedente de neoplasia hematológica
Imunocitoquímica: hipótese de carcinomatose meníngea com sítio primário
desconhecido

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 Pacientes com indicação clínica de doenças autoimunes / doenças
desmielinizantes:

Exame básico do líquor (inclui citologia, bioquímica e exames microbiológicos)

Exames complementares (verificar antecedentes, exames laboratoriais e perfil liquórico)
Índice IgG
Pesquisa de Bandas Oligoclonais IgG (BOC)
Pesquisa de Cadeias Leves Livres Kappa (especialmente, se BOC negativa)
Aquaporina-4 (anti-AQP-4) no soro (hipótese de doença do espectro neuromielite
óptica-NMO)
MOG (anti-MOG) no soro (hipótese de doença ligada ao anticorpo anti-MOG)
Neurofilamentos (NfL) no soro e/ou líquor (controle de atividade da doença e
monitoramento de tratamento)

Pacientes com indicação clínica de encefalopatias autoimunes:

Exame básico do líquor (inclui citologia, bioquímica e exames microbiológicos)
Exames complementares (verificar antecedentes, exames laboratoriais e perfil liquórico)
Índice IgG e Pesquisa de Bandas Oligoclonais IgG
Painel de autoanticorpos – antineuronais no líquor (hipótese ou antecedente de
neoplasia subjacente)
Outros painéis de autoanticorpos no soro e/ou líquor (analisar síndrome clínica )

Pacientes com indicação clínica de declínio cognitivo / demências:

Exame básico do líquor (inclui citologia, bioquímica e exames microbiológicos)
Exames complementares (verificar antecedentes, exames laboratoriais e perfil liquórico)
VDRL, FTAABS
Proteína Beta-amilóide (Aβ42, Aβ40 e relação Aβ42/Aβ40)
Proteínas T-Tau e P-Tau
Proteína 14.3.3 (demências de evolução rapidamente progressiva)
RT-QuIC – proteína priônica (hipótese de doença priônica)

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