SEPSE disfunção cardíaca primaria e embolia
pulmonar.
Sepse é causado por um agente infeccioso,
esse pode ser um vírus, bactéria, parasita,
fungos, dentre outros, que causa uma
disfunção sistêmica.
A taxa de mortalidade de sepse é alta, cerca
de 60% dos casos e 65% do casos de choque
séptico.
Critério de SIRS:
O SIRS é resposta inflamatória que pode ser
causada por qualquer coisa (ex:. Pancreatite,
grande queimado, trauma, diabéticos,
obesos, hipertensão).
Obs:. Pacientes que fazem inalação de fumaça
é grande queimado - boate kiss, bombeiro do
11 de setembro).
‣ A sepse não é condicionada a febre,
pode ter pacientes hipotérmicos.
‣ Frequência cardíaca acima de 90 bpm.
‣ Frequência respiratória acima de 20 rpm.
‣ PaCO2 menor que 32mmHg.
‣ Leucócitos menor que 4.000 ou maior
que 12.000 ou com mais de 10% de
células em formas imaturas.
Obs:. Paciente com frequência respiratória de
20irpm e PCO2 baixa, tem forte interligação
com sepse. Quando há o aumento da
frequência respiratória, aumenta a liberação
de CO2, desta forma, PCO2 estará baixa.
A sepse é uma síndrome clínica de
disfunção de órgãos com risco de vida,
causada por uma resposta desregulada a
infecções.
• Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas de sepse podem ser
sutis, e com frequência, facilmente
confundidos com manifestações de outros
distúrbios como por exemplo delirium,
‣ Alteração do nível de consciência. (Ex:.
Encefalopatia séptica).
‣ Enchimento capilar > que 3 segundos.
(O normal é de 1 a 3 segundos). É
marcador isolado.
‣ SARA - síndrome respiratória aguda
‣ Lactato > que 2mmol/L. (
‣ Disfunção hepática: bilirrubina e RNI.
‣ Livedo reticular
‣ Disfunção miocárdica
‣ D i u re s e m e n o r d o q u e 0 , 5 m l / h .
(Paciente séptico deve ser sondado,
creatinina e ureia são exames auxiliares,
porem creatinina demora para
aumentar).
‣ Plaquetas menores que 100.000
Obs:. Não teve diferença entre enchimento
capilar e lactato em grau de importância para
diagnóstico de sepse.
Obs:. Ureia elevada realiza disfunção de
coagulação.
Choque séptico
Sepse com hipotensão mantida após
ressuscitação volêmica adequada.
A reposição volêmica é realizada cristalóides:
Ringuer lactato, SF 0,9% e glicose a 5%. O
ringuer é o mais balanceado, o plasma light é
um pouco melhor do que o ringuer, porém é
muito caro.
‣ Ringuer: potássio (paciente com suspeita
hipercalcemia não deve ser utilizado ex:.
Paciente esmagado, rabdomiolise).
‣ SF 0,9%: NaCl pode dar complicação
como a acidose hipercloremica, é difícil
de reverter.
Obs:. O paciente séptico fica edemaciado
porque 2/3 da solução de expansão volêmica
vai para o meio extracelular a solução seria o
uso da albumina para 2/3 ficar no meio
intracelular porém pode fazer reação
anafilática e é caro.
O choque séptico é o subconjunto da pele-se
com o aumento significante da mortalidade
devido a anomalias graves de circulação e/ou
metabolismo celular. O choque séptico
envolve a hipertensão persistente (com
n e c e s s i d a d e d e v a s s o p re s s o re s p a r a
manutenção da pressão arterial média maior
ou igual a 65mmHg e um nível sérico de
lactato maior que 18mg/dL a despeito da
reposição volêmica adequada).
Hipotensão é igual a choque?
Hipotensão não é igual a choque. O choque
hemodinâmico/séptico é quando eu tenho
hipoperfusão tecidual.
Se tiver lactato alterado tem disfunção
orgânica. Diagnosticado através de
gasometria arterial, deve ser coletado nas
primeiras 3h. Lactato não sai em diálise. O
lactato não deve ser normalizado, deve-se
tentar reduzir, através de infusão de fluído, se
o lactato não reduzir o paciente tem alta
chance de mortalidade.
Lactato altamente relacionado a mortalidade.
Choque oculto ou choque critico: a pressão
arterial está normal.
Triagem para Sepse
As ferramentas de triagem da sepse são
projetadas para promover a identificação
precoce da sepse. Uma diversidade de
variáveis clinicas e ferramentas são utilizadas
para o rastreamentos da sepse, tais como:
- C r i t é r i o s d a s í n d ro m e d a re p o s t a s
inflamatória sistêmica (SIRS)
- Sinais vitais
- Sinais de infecção
- Avaliação sequencial de disfunção orgânica
rápida (qSOFA)
- Avaliação sequência de disfunção orgânica
(SOFA)
- Escore nacional de alerta precoce (NEWS)
- Escore alerta precoce modificado (MEWS).
As ferramentas de triagem tem como alvo os
pacientes em vários locais, como enfermarias
de internação, departamentos de emergência
ou unidades de terapia intensiva (UTI).
Os procedimentos operacionais padrão da
sepse, são:
- identificação precoce
- Lactato
- Culturas
- Antibióticos
- Fluídos
• Critérios do qSOFA
Quando presente dois dos critérios abaixo,
simultaneamente, o paciente é considerado
positivo para qSOFA:
- hipotensão sistólica < 100mmHg.
- Alteração do estado mental (Glasgow < 15).
- Taquipneia: FR > 22 irpm.
Não é mais utilizado. Embora a presença de
qSOFA positivo deva alertar o médico para a
possibilidade de sepse, dada a baixa
sensibilidade do qSOFA a recomendação é
contra o seu uso como uma ÚNICA
ferramenta de triagem.
Contra indicado o qSOFA quando comparado
ao SIRS, NEWS ou MEWS como uma única
ferramenta de triagem para sepse ou choque
séptico.
Lactato
A associação do nível de lactato com
mortalidade em pacientes com suspeita de
infecção e sepse está bem estabelecida, além
de um lactato elevado ser parte para
definição de choque séptico. No entanto, o
lactato de forma isolada não é sensível nem
específico o suficiente para definir ou excluir o
diagnóstico por si só.
O lactato sérico é um importante biomarcador
de hipóxia e disfunção tecidual. No choque
séptico o aumento do lactato é uma evidência
de estresse celular para acompanhar a
hipotensão refratária.
Na fluidoterapia o nível normal de lactato
sérico não é atingindo em todos os pacientes
em choque séptico, mas reduzem o lactato
até chegar próximo ao valor basal.
Culturas
- Coleta em até 45 minutos.
- Cultura do sítios
- Hemoculturas
Mínimo de dois sítios diferentes.
ATENÇÃO!!! Não deve atrasar para tratar,
mesmo sem o resultado das culturas, deve-se
entrar imediatamente com os antimicrobianos.
Obs:. A hemocultura positiva de cateter
central é sugestivo de endocardite, altamente
perigoso.
Antibioticoterapia
É importante obter um exame completo para
agentes infecciosos antes de iniciar os
antimicrobianos, sempre que for possível fazê-
lo em tempo hábil. Como uma declaração de
melhor prática, recomenda-se que culturas
microbiológicas de rotina apropriadas
(incluindo sangue - hemocultura) devem ser
obtidas antes de se iniciar a terapia
antimicrobiana em pacientes com suspeita de
sepse e choque séptico se não resultar em
nenhum atraso substancial no início dos
antimicrobianos (ou seja, < 45 min).
‣ Antibiótico de amplo espectro
‣ Cefalosporina de 2 geração.
‣ Em paciente suspeitos de gram positivos
(ex:. Paciente pós-operatório, paciente
entubado, paciente de dialise com
acesso central com sinais de SIRS) deve-
se aumentar ainda mais o espectro do
antibiótico. Como por exemplo:
‣ Vancomicina (obs:. Nefrotóxico),
‣ Nimesulida.
É imprescindível fornecer antimicrobianos o
mais cedo possível, no entanto, isso deve ser
balanceado contra os danos potenciais
associados à administração de
antimicrobianos desnecessários a pacientes
sem infecção. Esses incluem uma gama de
eventos adversos, como reações alérgicas ou
de hipersensibilidade, lesão renal,
trombocitopenia, infecção por Clostridium
difficile e resistência antimicrobiana.
No entanto, dado o alto risco de morte com
choque séptico e a forte associação de tempo
antimicrobiano e mortalidade, a
recomendação é para que se administre
antimicrobianos imediatamente, e dentro de
1h, em todos os pacientes com choque
séptico potencial. Além disso, para pacientes
com sepse confirmada ou muito provável,
recomenda-se que os antimicrobianos sejam
administrados imediatamente. Para pacientes
com possível sepse sem choque,
recomendamos uma avaliação rápida das
etiologias infecciosas e não infecciosas da
doença para determinar, dentro de 3 h, se os
antibióticos devem ser administrados ou se os
antibióticos devem ser adiados enquanto se
mantém a monitoração cuidadosa do
paciente.
Obs.1: para adultos com sepse ou choque
séptico com alto risco de infecção fúngica,
deve-se fazer uso de terapia antifúngica.
 Ex:. Paciente com neutropenia febril definir origem da infecção e
que não conseguem o controle da ponderação quanto ao uso de
febre após 4 a 7 dias de terapia antibióticos.
antibacteriana de amplo espectro ‣ Remoção do foco.
estão em risco aumentado de ter ‣ Elevação das pernas
doença fúngica.

Fluidoterapia
Controle de foco
A ressuscitação com fluidos, oportuna e
eficaz, é crucial para a estabilização da
O controle adequado do foco é um princípio
hipoperfusão tecidual induzida na sepse e no
fundamental no manejo da sepse e choque
choque séptico. Recomenda-se iniciar a
séptico. O controle do foco pode incluir a
fluidoterapia imediatamente após o
drenagem de um abscesso, desbridamento
reconhecimento da sepse ou do choque
de tecido necrótico infectado, remoção de
séptico.
um dispositivo potencialmente infectado ou
controle de nitivo de uma fonte de
contaminação microbiana em curso. Focos ‣ Cristalóides
de infecção facilmente passíveis de controle
de origem incluem abscessos intra- ‣ Coloides sintéticos: NÃO DEVE USAR,
pois aumenta a mortalidade e aumento
abdominais, perfuração gastrointestinal,
dos casos de insuficiência renal.
intestino isquêmico ou vólvulo, colangite,
colecistite, pielonefrite associada a obstrução
A fluidoterapia é parte fundamental da
ou abscesso, infecção necrosante de tecidos
ressuscitação da sepse e do choque séptico.
moles, infecção de outros espaços profundos
Os cristalóides têm a vantagem de serem
(por exemplo, empiema ou artrite séptica) e
baratos e amplamente disponíveis. A
infecções por dispositivos implantados.
ausência de benefícios claros após a
administração de colóides em comparação
Observação 01: Adultos com sepse ou
com soluções cristalóides suporta o uso de
choque séptico, recomenda-se a remoção
soluções cristalóides na ressuscitação de
imediata de dispositivos de acesso
pacientes com sepse e choque séptico. O
intravascular que sejam uma possível fonte de
fluido ideal permanece um assunto de
infecção para sepse ou choque séptico após o
debate. Durante décadas, a administração de
estabelecimento de outro acesso vascular (ex:.
solução salina normal (cloreto de sódio a
Acesso venoso central).
0,9%) tem sido uma prática comum, mas
potenciais efeitos adversos que incluem
a c i d o s e m e t a b ó l i c a h i p e rc l o rê m i c a ,
Sepse passo-a-passo
vasoconstrição renal, aumento da secreção
de citocinas e preocupação com lesão renal
‣ Colher lactato aguda (LRA) levaram ao aumento do
‣ Colher hemocultura interesse em soluções restritivas de cloreto,
‣ Fazer antibióticos conhecidas como soluções balanceadas ou
‣ Paciente com forte suspeita de sepse tamponadas. Subsequentemente, uma
com choque séptico inicio em até
metanálise de rede de 14 ECRs de pacientes
1h.
com sepse mostrou, em uma comparação
‣ Paciente com suspeita de sepse sem indireta, que cristalóides balanceados estavam
choque: avaliação dentro de 3h para
fi
associados à diminuição da mortalidade, em
comparação com solução salina.
A recomendação inicial para a fluidoterapia é
para o uso mínimo de 30ml/Kg de cristalóides
I V. A m a i o r i a d o s p a c i e n t e s r e q u e r
administração contínua de fluidos após a
fluidoterapia inicial. Essa administração
precisa ser equilibrada pois gera risco de
acúmulo de fluidos e potenciais danos
associados à sobrecarrega de fluidos, como
por exemplo, lesão renal aguda.
Vassopresores
Para adultos com choque séptico em uso de
vassopresores, é recomendado uma meta
inicial de pressão arterial média (PAM) de
65mmHg.
‣ Droga de 1 escolha: noradrenalina.
‣ Droga segunda escolha associada:
vasopressina.
‣ D ro g a a l t e r n a t i v a o u a s s o c i a d a :
epinefrina ou adrenalina.

Albumina
Observação 01: Em
‣ albumina não é coloide sintético. locais onde a
norepinefrina não está
‣ Albumina é cara disponível, epinefrina e
dopamina podem ser
‣ Pode causar anafilaxia. usadas como
alternativa, mas
‣ Quando o paciente tem utilizado muito encorajamos esforços
fluido cristaloide (ex:. 6L) por muito para melhorar a
tempo e o paciente ainda pede volume disponibilidade de
e não está respondendo, pode utilizar a norepinefrina. Atenção
albumina (coloide). especial deve ser dada
aos pacientes com risco
O maior custo da albumina em relação aos de arritmias ao usar
cristalóides contribuíram para nossa forte dopamina e epinefrina.
recomendação para o uso de cristalóides
como fluido de primeira linha para Observação 02: Para
ressuscitação na sepse e choque séptico. A adultos com choque
sugestão de considerar a albumina em séptico em uso de
pacientes que receberam grandes volumes de norepinefrina com
cristalóides é informada por evidências que níveis inadequados de
mostram pressão arterial mais alta nos pressão arterial média,
momentos iniciais e posteriores (339), sugerimos adicionar
pressões de enchimento estáticas mais altas vasopressina ao invés
(340) e balanço hídrico acumulado mais baixo de aumentar a dose de
(339) com albumina. norepinefrina.

Observação 03: Para adultos com choque

séptico e níveis inadequados de pressão
arterial média, apesar de norepinefrina e
vasopressina, sugerimos adicionar epinefrina.
 Inotrópicos
A disfunção miocárdica induzida pela sepse
é reconhecida como um dos principais
contribuintes para a instabilidade
hemodinâmica e está associada a piores
resultados de pacientes com choque séptico.
A terapia inotrópica pode ser usada em
pacientes com hipoperfusão persistente
após ressuscitação volêmica adequada e em
pacientes com disfunção miocárdica, com
base em DC baixo suspeitado ou medido e
pressões de enchimento cardíacas elevadas. A
dobutamina e a epinefrina são os inotrópicos
mais usados.
MONITORIZAÇÃO E ACESSO
INTRAVENOSO
A estimativa da pressão arterial usando um
manguito não invasivo tende a ser imprecisa e
a discrepância mais pronunciada em estados
de choque. A inserção de um cateter arterial
permite a medição segura, confiável e
contínua da pressão arterial e permite a
análise em tempo real para que as decisões
terapêuticas possam ser baseadas em
informações imediatas e precisas da pressão
arterial.
ATENÇÃO!!! Questão de prova!

‣ Os inotrópicos são utilizados para Saturação venosa central. Gasometria colhido

contratilidade.
Débito cardíaco (DC) = frequência cardíaca
(FC) x volume sistólico (VS).
• Drogas de escolha: dobutamina,
levozimedan
através de cateter de acesso central em veia
cava superior. (O normal é o paciente extrair
de 20% a 30% do O2 da gasometria, se o
paciente está com taxa de extração de O2
(oxigênio) maior do que 40% a 50%, é eleito
para fazer o uso de dobutamina.

• Objetivo: é adequar a oferta e

consumo, e não a supra-otimização do
débito cardíaco.

Usa-se para os casos em que os pacientes

estão em uso de noradrenalina e
vassopressina, já realizaram a reposição
volêmica, já fez a coleta de hemocultura e
lactato, fez o uso de antibioticoterapia e,
ainda assim, o paciente continua hipotenso,
com enchimento capilar aumentado, o lactato
não está diminuindo. Sendo assim, inicia o
uso de dobutamina para tentar melhorar a
contratilidade do coração.