CAPÍTULO
14
Aleksander Snioka Prokopowistch / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
1. Introdução
A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma condição patoló-
gica de hipercoagulabilidade associada à presença no plas-
ma de anticorpos antifosfolípides, cujas principais manifes-
tações se relacionam a tromboses arteriais e/ou venosas,
morbidades gestacionais e plaquetopenia. Estima-se que
5% da população geral e 50% dos indivíduos portadores de
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) possuam tais anticorpos,
mas apenas uma parte deles em algum momento termina
por apresentar alguma manifestação clínica da SAF. Nos pa-
cientes com LES portadores de anticorpos antifosfolípides,
o risco de trombose venosa é de, aproximadamente, 50%
em 20 anos; os mais sujeitos ao quadro são aqueles com
títulos mais elevados e persistentes de tais anticorpos. A
síndrome é denominada primária quando ocorre na ausên-
cia de doenças do colágeno, e secundária quando aparece
associada a alguma colagenopatia (LES, por exemplo).
Tabela 1 - Manifestações comuns de SAF
- Abortamentos de repetição sem causa aparente;
- Trombose venosa ou arterial recorrente;
- Livedo reticularis;
- Eventos cardiovasculares em indivíduos jovens;
- Isquemia coronária transitória;
- Trombocitopenia inexplicada.
2. Anticorpos antifosfolípides
Os 3 principais tipos de anticorpos antifosfolípides rela-
cionados à SAF são:
1 - Anticoagulante lúpico: apesar do nome, sua ativi-
dade associa-se a um estado pró-coagulante in vivo, ten-
do sido assim denominado por ser capaz de prolongar, in
vitro, o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA),
não corrigível pela adição de plasma normal ao ensaio. A
pesquisa do anticoagulante lúpico é um teste funcional de
Síndrome antifosfolípide
Hérica Cristiani Barra de Souza
coagulação para a detecção de anticorpos antifosfolípides,
sendo que mais de 1 anticorpo antifosfolípide pode estar
associado à atividade do anticoagulante lúpico.
2 - Anticorpos anticardiolipina: são, geralmente, de-
tectados por ELISA e podem ser da classe IgM, IgG ou IgA.
Vale ressaltar que, aproximadamente, 50% dos pacientes
com SAF portadores de anticorpos anticardiolipina podem
apresentar testes falsos positivos para VDRL, uma vez que,
nesse exame, o substrato é formado por partículas conten-
do cardiolipina. No entanto, o VDRL falso positivo apresenta
baixa sensibilidade e fraca correlação com a ocorrência de
tromboses, não devendo ser usado como teste de scree-
ning para SAF.
3 - Anticorpo anti-beta2-glicoproteína-I (anti-beta2-
-GP-I): o beta2-GP-I é o antígeno-alvo mais comum dos
anticorpos antifosfolípides. Geralmente, os anticorpos anti-
cardiolipina de pacientes com SAF são dependentes de be-
ta2-GP-I; no entanto, nem sempre pacientes positivos para
anticardiolipina são também positivos para anti-beta2-GP-I.
Não há padrões internacionais para a detecção desse anti-
corpo até o momento, e sua pesquisa ainda não é usual na
avaliação da SAF.
Há outros anticorpos antifosfolípides, como antifosfati-
dilserina e antianexina-V, porém seu papel na SAF ainda é
incerto, e sua pesquisa não faz parte da avaliação padrão
da síndrome.
3. Critérios diagnósticos
Os critérios definidos pelo Colégio Americano de
Reumatologia para a classificação da SAF são:
A - Critérios clínicos
- Trombose vascular: 1 ou mais episódios de trombose
arterial, venosa ou de pequenos vasos, em qualquer
tecido ou órgão.
151
REUMATOLOGIA

- Morbidades gestacionais:
• Um ou mais óbitos de fetos morfologicamente nor-
mais após a 10ª semana de gestação;
• Um ou mais partos prematuros de neonatos morfo-
logicamente normais até a 34ª semana de gestação;
• Três ou mais abortamentos espontâneos até a 10ª
semana de gestação.

B - Critérios laboratoriais
- Detecção no sangue de anticorpos anticardiolipina IgG
ou IgM em títulos moderados a elevados em 2 ou mais
ocasiões separadas por, pelo menos, 6 semanas;
- Detecção no sangue de anticoagulante lúpico em 2 ou
mais ocasiões separadas por, pelo menos, 6 semanas,
conforme os guidelines da Sociedade Internacional de
Trombose e Hemostasia.
O diagnóstico da SAF definida requer a presença de, no
mínimo, 1 critério clínico e de, pelo menos, 1 critério labo-
ratorial, sem limite de tempo decorrido entre a ocorrência
dos eventos clínicos e os achados laboratoriais.
4. Quadro clínico
Por se tratar de uma síndrome relacionada a um esta-
do de hipercoagulabilidade, a SAF pode produzir eventos
tromboembólicos em, virtualmente, qualquer tecido ou
órgão. Como exemplos mais comuns e importantes, po-
dem-se citar tromboses venosas profundas (em 32% dos
casos), oclusões arteriais agudas de membros, acidentes
vasculares encefálicos (em 13% dos casos), ataques isquê-
micos transitórios do SNC (em 7% dos casos), tromboem-
bolismo pulmonar (em 9% dos casos), infarto agudo do
miocárdio, infartos hepáticos ou esplênicos, síndrome de
Budd-Chiari, insuficiência adrenal isquêmica e neuropatia
óptica.
Do ponto de vista obstétrico, além das manifestações
citadas nos critérios de classificação da SAF, são possíveis
outras condições mórbidas durante a gravidez, como pré-
-eclâmpsia, eclâmpsia, síndrome HELLP e retardo de cresci-
mento intrauterino.
Outra alteração comum na SAF é a plaquetopenia (em
22% dos casos), causada por consumo ou mesmo por des-
truição imunomediada de plaquetas. Geralmente é leve,
mas pode ser grave a ponto de predispor o paciente a qua-
dros hemorrágicos variados.
Também são frequentes alterações cutâneas, e o livedo
reticular (20% dos casos de SAF-imagem) é uma das ma-
nifestações mais características (embora não específica) da
síndrome. Outras morbidades cutâneas comuns na SAF são
tromboflebites superficiais (9% dos casos) e úlceras de pele,
especialmente nos membros inferiores.
Figura 1 - Livedo reticular
Quanto às afecções neurológicas observadas na SAF,
alterações cognitivas e síndromes demenciais são relati-
vamente comuns, mesmo na ausência de manifestações
isquêmicas evidentes do SNC. Da mesma forma, coreia e
mielite transversa também podem ocorrer na SAF, sem as-
sociação a eventos trombóticos.
Por fim, vale lembrar a possibilidade da denominada
SAF catastrófica, forma bastante grave de manifestação da
síndrome caracterizada por múltiplas tromboses de gran-
des e pequenos vasos em diferentes órgãos e tecidos simul-
taneamente. A mortalidade da SAF, na sua forma catastrófi-
ca, pode chegar a 50%.
Tabela 2 - Critérios de SAF catastrófica. Fonte: UpToDate, 2011
Critérios preliminares para a classificação de SAF catastrófica
Critérios
- Evidência de envolvimento de 3 ou mais órgãos, sistemas e/
ou tecidos;
- Desenvolvimentos das manifestações simultaneamente ou em
menos de 1 semana;
- Confirmação histopatológica de oclusão de pequenos vasos em
pelo menos 1 órgão ou tecido;
- Confirmação laboratorial da presença de anticorpos antifosfoli-
pídicos (anticoagulante lúpico e/ou anticardiolipina).
Classificação
- SAF catastrófica definida – requer a presença dos 4 critérios;
- SAF catastrófica provável – requer os 4 critérios, exceto pela
presença de apenas 2 órgãos, sistemas e/ou sítios teciduais
envolvidos ou os 4 critérios, exceto pela confirmação labora-
torial de, no mínimo, 6 semanas a partir do óbito precoce em
paciente nunca antes testado para antifosfolípides ou critérios
1, 2 e 4 ou 1, 3 e 4 e desenvolvimento de um 3º evento mais
de 1 semana e menos de 1 mês, a despeito da anticoagulação.
5. Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da SAF inclui, necessariamen-
te, outras causas de trombofilias. Dentre as causas con-
gênitas, podem ser citados fator V de Leiden, mutação de
protrombina, deficiências de proteínas C e S, deficiência de

152

antitrombina III e hiper-homocisteinemia. As causas adqui-
ridas mais importantes de trombofilia são o uso de anticon-
cepcionais orais, terapia de reposição hormonal, gravidez,
neoplasias, traumas, cirurgias e imobilidade.
Na sua forma catastrófica, a SAF pode requerer diagnós-
tico diferencial com quadros de púrpura trombocitopênica
trombótica e de coagulação intravascular disseminada.
Tabela 3 - Condições associadas
LES (25 a 50%), púrpura trombocitopênica
idiopática (30%), artrite reumatoide (33%),
artrite psoriásica (28%), síndrome de Sjögren
(42%), artrite de células gigantes/polimialgia
reumática (20%), doença mista do tecido
conjuntivo (22%), esclerose sistêmica (25%),
Doenças imuno- doença de Behçet (20%), poliarterite nodosa,
lógicas dermatomiosite/polimiosite, anemia hemolí-
tica autoimune, hepatite crônica ativa.
Observação: as porcentagens entre parên-
teses representam pacientes com AAF e não
necessariamente a presença de manifesta-
ções clínicas da SAF.
Tumores sólidos, leucemia, desordens linfo-
Malignidade proliferativas/doença de Hodgkin, mieloma
múltiplo, micose fungoide.
Doenças Mielofibrose, doença de von Willebrand,
hematológicas para proteinemias.
Sífilis, hanseníase, tuberculose, micoplasma,
doença de Lyme, malária, infecção pelo HIV,
Doenças hepatite A, hepatite C, HTLV-1, mononucleo-
infecciosas se, adenovirose, parvovirose, sarampo, vari-
cela, caxumba, infecções bacterianas (endo-
cardite e sepse).
Doenças Síndrome de Sneddon, miastenia grave, es-
neurológicas clerose múltipla, enxaqueca (hemicrania).
Clorpromazina, fenitoína, hidralazina, pro-
Medicações cainamida, quinidina, clozapina, estreptomi-
cina, fenotiazinas.
6. Tratamento
Tabela 4 - Objetivos
- Profilaxia;
- Tratamento das tromboses agudas;
- Prevenção de futuros eventos trombóticos;
- Manejo adequado da gravidez em mulheres com SAF.
O tratamento inicial dos eventos trombóticos agudos re-
lacionados à SAF é o mesmo de qualquer outra trombose,
requerendo anticoagulação com heparina. Podem ser usa-
das tanto a heparina subcutânea de baixo peso molecular
em dose plena como também a heparina não fracionada
em infusão intravenosa contínua.
Em todos os pacientes com SAF confirmada, está indi-
cada a anticoagulação oral com varfarina em longo prazo,
muitas vezes por tempo indeterminado, dado o elevado
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE
risco de recorrência dos quadros trombóticos. A intensida-
de de anticoagulação atualmente recomendada tem, como
meta, a manutenção do valor de INR entre 2 e 3. Estudos
recentes demonstraram que, em pacientes com SAF, a ma-
nutenção de INR nesses níveis é tão eficaz quanto em níveis
REUMATOLOGIA
mais agressivos (3 a 4) para a prevenção de tromboses, não
sendo indicada, portanto, anticoagulação de alta intensida-
de em longo prazo na SAF.
Na gestação, a heparina e o AAS passam a ter papel
central no tratamento da SAF, dados os riscos do uso de
varfarina durante a gravidez. Em gestantes com SAF defi-
nida e história de tromboses ou perdas embrionárias pre-
coces (antes da 10ª semana de gestação), recomenda-se o
uso de anticoagulação plena com heparina de baixo peso
molecular associada a baixas doses de AAS. Nos casos de
gestantes com SAF e história de perdas fetais após a 10ª
semana, mas sem antecedentes de tromboses, recomen-
da-se o uso de AAS durante a gravidez, associado a doses
profiláticas de heparina de baixo peso molecular. Em ges-
tantes com SAF e história de partos prematuros (antes da
34ª semana), ou em gestantes portadoras de anticorpos
antifosfolípides, mas sem manifestações clínicas de SAF,
pode-se usar somente AAS durante a gravidez, especial-
mente no 2º e no 3º trimestres. Vale ressaltar que o uso
de corticoides no manejo da SAF durante a gravidez é con-
traindicado, devido ao aumento de morbidade materna
(pré-eclâmpsia e diabetes).
Em condições específicas, pode-se lançar mão de ou-
tras linhas terapêuticas. Quadros de plaquetopenia grave
podem requerer prednisona e gamaglobulina intravenosa.
Episódios de coreia e mielite transversa exigem o empre-
go de pulsoterapia com metilprednisolona. Nos casos de
SAF catastrófica, há necessidade de terapêutica agressiva,
incluindo, além da anticoagulação com heparina, pulsote-
rapia com corticoide e plasmaférese.
Do ponto de vista profilático, em pacientes com LES,
portadores de anticorpos antifosfolípides sem manifesta-
ções clínicas de SAF, pode-se considerar o uso de AAS as-
sociado à cloroquina, embora a eficácia dessa medida não
tenha sido rigorosamente demonstrada nos estudos reali-
zados até o momento.
7. Resumo
Quadro-resumo
- SAF: condição de hipercoagulabilidade associada à presença de
anticorpos antifosfolípides circulantes;
- Anticorpos antifosfolípides: detectados através da pesquisa de
anticoagulante lúpico, anticardiolipina ou antibeta-2-glicopro-
teína-I;
- Tríade importante na SAF: tromboses vasculares, morbidades
gestacionais e plaquetopenia;
153
REUMATOLOGIA

- Outros achados clínicos: cutâneos (livedo reticular, trombofle-

bites, úlceras) e neurológicos (demências, coreia, mielite trans-
versa);
- Tratamento: anticoagulação em longo prazo (meta de INR = 2 a
3, eventualmente 3 a 4 para eventos arteriais), heparina profi-
lática e AAS (gravidez), cloroquina, corticoterapia/gamaglobuli-
na/plasmaférese (quadros mais graves).

154