Síndrome Nefrótica :

Resumo sétima fase Prova 1 monitoria Eduardo Branco.:

Definição:
Apesar de ser uma ‘’síndrome’’, que se definiria por um conjunto de sinais e sintomas, a
síndrome nefrótica por definição é o aparecimento de proteinúria em faixa nefrótica no
paciente, não necessitando de sinais e sintomas para ser diagnosticada.

Paciente com mais de 3,5 g/dia de proteinúria ou 40-50 mg/kg/dia (depende da referência, mas
esse parâmetro geralmente é utilizado ao avaliarmos crianças ) ou relação proteína/creatinina
acima de 2 em criança e maior que 3 em adulto.

EAS não serve, portanto, para fazer o diagnóstico, mas pode ser útil ao identificar algum grau de
proteinúria e fazer um certo rastreio, indicando a necessidade de fazer os testes diagnósticos.

Relembrando conceitos anátomo/fisiológicos:

Lembrar que a membrana basal do glomérulo é a barreira de carga , visto que o endotélio é
altamente fenestrado, por isso deixa tudo passar por ela. Assim, quando as proteínas passam
pela membrana basal, aquelas com carga negativa, como a albumina, sofrerão uma repulsão .
Além disso, as fendas de filtração podocitarias são barreiras de tamanho, que não deixam passar
proteínas medias ou grandes, independente da carga.
OBS: Ilustração de um glomérulo renal, ajuda a entender o que seriam os podócitos e a
membrana basal glomerular (MBG)

Lesões das Barreiras :

Entendido que existem barreiras fisiológicas contra a filtração proteica, lesões em algumas delas
podem causar perda proteica urinária, sendo que essa lesão pode ser :

1: Não seletiva: Lesão da barreira de tamanho (podocitaria), não é seletiva porque NÃO depende
da carga proteica

2: Seletiva: Lesão da barreira de carga, apenas as proteínas negativas, que antes sofriam repulsa
por outra carga negativa da membrana, agora passam a se apresentar na urina, visto que a
membrana basal que tinha carga negativa fora lesada.

Fisiopatologia:

Aqui, não é a inflamação glomerular como na síndrome nefrítica, sendo a nefrótica um problema
na permeabilidade glomerular. Porém, pode acontecer uma inflamação concomitante, por isso
um indivíduo pode apresentar ao mesmo tempo síndromes nefrítica e nefrótica.

Manifestações:

-Hipoalbuminemia:

Acontece nas duas, seletiva e não seletiva (mesmo com a membrana basal integra ,pelo
albumina ser a proteína mais abundante no plasma, ela pode acabar sofrendo filtração,
relacionada pela perda da barreira de tamanho.

-Edema: Abaixa pressão oncótica do vaso, pelo fato de que se está perdendo proteína na urina
e deixando assim os vasos sanguíneas com uma concentração proteica reduzida, e como as
proteínas são os principais moduladores da pressão oncótica capilar, uma queda de sua
concentração resulta em uma consequente queda da pressão oncótica capilar, fazendo assim
um desbalanço entra a pressão hidrostática do vaso e a pressão oncótica, por isso perde-se
liquido para o terceiro espaço e portanto, temos o EDEMA da síndrome nefrótica, uma de suas
principais manifestações.

Obs: Tanto a síndrome nefrítica quanto a nefrótica podem resultar em edema, porém seu
mecanismo é diferente, por conta de que no caso da síndrome nefrítica o edema seria causado
por uma oligúria e consequente aumento de volume, enquanto na síndrome nefrótica foi
causado pela queda da pressão oncótica capilar, como visto acima.

-Hiperlipidemia: Organismo começa a produzir substancias para tentar aumentas a pressão

oncótica, como lipídeos por exemplo. Aumentam lipídeos ‘’ruins’’, como LDL, e tem uma
diminuição do HDL. Isso vai acarretar também em lipidúria, causando assim cilindros graxos na
urina. (logo, não so proteinúria tem esse paciente).

IMPORTANTE: Dessa forma, os principais achados laboratoriais de síndrome nefrótica seriam

HIPOALBUMINEMIA, EDEMA, HIPERLIPIDEMIA E LIPIDÚRIA.
Clínica:

Entendidos os mecanismos de edema e lipidúria, a clínica é de urina espumosa, edema e as

complicações da perda das outras perdas proteicas, como por exemplo:

1: Trombose em qualquer sitio, causada por perda de ANTI TROMBINA 3 e das proteínas C e S,
sendo a mais característica a trombose da veia renal. Por conta dessa trombose, o rim começa
a edemaciar, distender, por isso começa a ocorrer dor lombar. Assim, esse paciente vai ter
hematúria e piora da proteinúria. Isso faz ocorrer também assimetria renal, portanto, e também
varicocele testicular a esquerda (veia renal esquerda drena diretamente para veia renal) por
conta de um problema na drenagem.

-Etiologia da trombose: Glomerulopatia membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa

e amiloidose. (veremos a seguir particularidades de cada uma, mas saber que essas 3 são as
mais caracteristicamente relacionadas a trombose).

---Tratamento trombose: Anticoagulante para tratar a trombose de veias renais, sendo mais
usada a heparina por ter mais estudos, devendo controlar o ptta entre 2 e 2,5.

2: Infecções: Comum ocorrer peritonite bacteriana espontânea por pneumococo, por conta do
edema, por conta de uma perda de IgG urinária.

3: Aterogênese acelerada, visto que aumenta os ‘’maus’’ colesteróis. (link com aula de angina)

4: Por conta da perda da globulina de ligação de tiroxina, pode ocorrer uma baixa de T4
circulante, causando assim uma falsa disfunção tireoidiana, visto que os níveis de TSH estarão
normais .

Diagnóstico De Síndrome Nefrótica:

Feito a partir de proteinúria de 24 horas , quando tiver uma faixa acima de 3,5 g de proteína
urinaria (ou mais de 40-50 mg/kg) ou através da relação albumina creatinina maior que 3 (ou
2 em crianças), que tem sido muito utilizada por ser mais fácil de se utilizar, por ser necessário
a coleta de apenas um jato urinário e não quantificar toda a urina do paciente em 24 horas.

Para diagnosticas as diferentes causas, é pedido a biópsia renal,

Tratamento:

Individualizado de acordo com as causas, mas entender que sua base são usos de corticoide,
como a predinisona e nefroproteção com ieca/bra.

Avaliar na questão se ela está levando a crer que existe uma diminuição da função renal, como
quadros muito agudos, e nesses casos pode ser que seja preciso fazer imunossupressão,
utilizando por exemplo ciclofosfamida.

(porém, a base mais importante do tratamento seria mesmo corticoide e nefroproteção com
ieca/bra)
O mais importante é diferenciar cada uma.

Causas síndrome nefrótica:

Podem se dividir em :

Primárias: Expressão clínica de uma doença renal primária (idiopática) ou;

Secundaria a outros fatores/patologias extra renais, sendo que cada um dos 5 tipos de síndrome
nefrótica tem suas principais causas secundárias, que serão estudadas logo adiante.

(tem que saber essas causas, prestar atenção no macete da regra da exceção)

As lesões que podem se apresentar de acordo com sua condição histológica são:

1: Doença por lesão mínima:

Representa 10-15 % dos adultos, e crianças sendo incríveis 85% (apareceu na prova uma criança
com síndrome nefrótica, provavelmente será doença por lesão mínima) .

--Patogênese: Perda de carga negativa da membrana basal, causando proteinúria seletiva.

Por isso, ocorre uma fusão e retração dos podócitos, para assim tentar impedir a passagem
proteica.

Na microscopia eletrônica, essas retrações e fusões conseguem ser visualizadas, porém, na

microscopia óptica, NÃO EXISTEM ALTERAÇÕES

Obs: Imagem do que seriam os podócitos se juntando na tentativa de impedir a passagem

proteica.

-- Causas secundárias de doença por lesão mínima: Linfoma de hodking e uso de aines.

--Clínica: Síndrome nefrótica clássica, podendo ter períodos de atividade e remissão.

Complemento está normal.

--Tratamento : Saber que criança não precisa fazer biopsia ao contrário do adulto (visto que
aparecendo condições que façam pensar em diagnóstico de síndrome nefrótica , já se pensa em
lesão mínima) fazendo-se assim um teste prognóstico com corticoide oral, como PREDINISONA
, dando um prazo de 1 mês para melhorar, guardando-se biopsia para paciente refratário ao
tratamento, ou com hematúria, hipocomplementemia, has grave, extremos de idade (menor
que 1 ou maior que 10 anos), ir progressiva (tendência é não ter aumento de creatinina e ureia
de forma aguda, demoraria para começar a aparecer).

Obs: As indicações para realização da biópsia estão acima citadas, mas pode-se pensar para a
prova que no caso de uma paciente com ‘’complicações’’ deve se fazer a biópsia, caso o quadro
seja síndrome nefrótica clássica que se resolva com predinisona, não se necessita biópsia.

2: Glomeruloesclerose Focal e Segmentar (GEFS):

Principal causa em ADULTOS. Pensa ser ataque linfocitário a podócitos , mas etiologia não
conhecida 100% ainda. A proteinúria é não seletiva.

--Apresentação Clínica: Caso seja uma GEFSi (primária/idiopática) pode se apresentar de forma
abrupta, com sintomatologia da síndrome nefrótica clássica.

Contudo, em sua forma secundaria, sua apresentação tende a ser mais arrastada, podendo se
apresentar inicialmente apenas com proteinúria em faixa subnefrótica.

--Causas secundárias:

Macete Para prova: São muitas as causas possíveis que podem cursar com GEFS secundário, por
isso o macete é saber a causa secundária das outras apresentações da síndrome que estão
citadas aqui, se na prova aparecer alguma que não estiver em outra apresentação, é porque o
tipo histológico que essa condição patológica/ farmacológica causará será provavelmente GEFS.
Essa é a regra da exceção, um macete para facilitar os estudos.

(mas quem quiser decorar todas as causas, estão a seguir):

"Glomerulonefrite proliferativa focal" do LES;

Nefropatia por IgA;

Vasculite necrosante.

Resultante da "sobrecarga" fisiológica dos glomérulos que sobram após perda importante de
tecido

Nefropatia por refluxo;

Nefrosclerose hipertensiva (isquemia glomerular);

Cirurgia (retirada de mais de 50-75% da massa renal);

Resultante de vasodilatação renal crônica (hiperfluxo):

Anemia falciforme;
Obesidade mórbida;

Pré-eclâmpsia grave.

Infecção pelo HIV

Neoplasias (especialmente linfomas)

--Clínica de proteinúria na faixa nefrótica. HAS, hematúria microscópica ou disfunção renal.

Podem aparecer condições, especialmente na GEFSi, que não se relacionam a síndrome

nefrótica, tais como HAS e hematúria microscópica.

--Diagnostico: Biopsia. Esclerose glomerular, que é o acúmulo de materiais no glomérulo, sendo

no caso da GEFS HIALINO.

--Tratamento: Nefroproteção com ieca/bra e corticoterapia, sendo que aqui a remissão é em

70% dos casos.

--Prognóstico: Depende da faixa de proteinúria em que se inicia o tratamento com corticoterapia

e nefroproteção com IECA/BRA, sendo que a GEFSi tem geralmente um pior prognóstico em
relação a secundária.

3: Glomerulonefrite proliferativa mesangial:

Apenas de 5-10 % dos casos. Ocorre proliferação celular do mesangio (voltar na figura do
glomérulo para ver o mesangio) e por ser no mesangio pode ser hematúria dismórfica.

-Tratamento: Corticoide.

Obs: Essa é a menos importante das 5 em quesitos de prova, sendo uma condição rara e menos
frequentes.

4: Glomerulopatia Membranosa:

Depósitos imunes de igg e c3 subepiteliais. É a segunda forma mais comum de apresentação da

síndrome nefrótica em adultos. Proteinúria não seletiva.

--Causas secundárias: Neoplasia, lúpus, hepatite B, e com drogas como sais de ouro, d
penicilamina, ieca, aines. Aqui tem que saber.

--Diagnóstico: há um espessamento da membrana basal a microscopia.

--Clínica: Síndrome nefrótica clássica, com complemento normal. Pode, em casos raros, cursar
com GNRP (glomerulonefrite rapidamente progressiva), sendo essa uma condição de péssimo
prognóstico e que leva a falência renal em semanas.
--Marca de forma primaria é o anti pla2r positivo, sendo ele um marcador especifico para
glomerulopatia membranosa. Por isso, em caso de adulto, saber que se anti pla2 r positivo sem
ser secundaria, NÃO PRECISA BIOPSIA (em adultos, assim como na lesão mínima não precisa de
criança).

Obs: Entende-se então que as duas apresentações da SN que não necessitam biópsia seriam
glomerulopatia por lesões mínimas em crianças e glomerulopatia membranosa em adultos com
anti pla 2 r positivo, as outras tem seu diagnóstico feito por biópsia.

--Tratamento: Nefroproteção com ieca/ bra. (lembrar de tratar a trombose se presente)

Em caso de paciente com alto risco de perda de função renal, como por exemplo pacientes com
GNRP, ou que apresentem diminuição da taxa de filtração glomerular, pode-se necessitar de
imunossupressão, utilizando-se predinisona associada a ciclofosfamida.

5: Glomerulonefrite Membranoproliferativa (mesangiocapilar):

Proliferação mesangial intensa, mesangio descola endotélio da membrana basal, sendo que na
microscopia óptica se percebe o sinal do duplo contorno à biopsia renal (demonstra a perda de
contato entre endotélio e membrana basal).

--Principal causa secundária: Hepatite C

--Clínica: Síndrome nefrótica e/ou nefrítica, está mexendo com mesangio, portanto em caso de
aparecer na prova associação entre síndrome nefrótica e nefrítica e pedir uma provável causa,
uma boa resposta seria glomerulopatia membranoproliferativa.

--Também pode resultar em trombose da veia renal, sendo a segunda mais característica dessa
condição, atrás apenas de glomerulopatia membranosa.

Obs: É um importante diagnóstico diferencial de GNPE, visto que pode cursar com síndrome
nefrítica e queda de complemento. Uma grande diferença seria presença de
hipocomplementemia por mais de 8 semanas na GNMP, além de sua associação com proteinúria
em faixa nefrótica.

Dessa forma, caso apareça na prova um doente com hipocomplementemia e síndrome

nefrótica, a mais provável seria a glomerulonefrite membranoproliferativa.

-Tratamento com predinisona e se necessário ciclofosfamida.