☑️

Glomerulopatias
Ana Beatriz Galgaro 2023/2
Corresponde a 8% dos casos de DRC terminal
Glomérulo - tufo de alça capilar sustentada pelo mesângio envolta pelo cápsula de Bowman -suspeita da doença glomerular
quando a filtração é prejudica, então hematúria e proteinúria são sinais importantes
Barreira de filtração glomerular - lamina rara externa, lamina densa e lamina rara interna

Pensa em hematúria glomerular quando: presença de cilindros hemáticos / dismorfismo eritrocitário ou associado a
proteinúria >1g

Pensa em proteinúria de origem glomerular quando: É nefrótica, ou seja mais que 3,5g/dia no adulto e 50mg/kg na criança
em 24h; exame de fita de urina com +++; ou relação proteína/ creatinina >3

Doenças glomerulares

Glomerulopatias 1
 Diversas manifestações clinicas desde alterações urinarias assintomáticas ate IRA ou DRE

Podem ser primarias, secundarias e de causas imunológicos

Diagnóstico

definitivo ocorre por biópsia renal - 3 fragmentos para imunoflorescência, microscopia óptica e microscopia eletrônica (vê
principalmente podócitos).

Como chegam:

assintomático com alterações em exame de rotina

sintomático relacionado a lesão renal ou referentes a uma doença de base de caráter sistêmico
EXAMES ESSENCIAIS

Função renal

proteinúria

parcial de urina

Se ve que existe uma glomerulopatia, faz a pesquisa com outros exames e de acordo com suspeitas mais específicas dá
seguimento aos exames (alguns são difíceis de conseguir)
Hematúria

Resulta de pequenas rupturas na barreira de filtração glomerular, permitindo extravasar hemácias para o espaço urinário

Hematúrias assintomáticas

Glomerulopatias 2
 Afastar causas urológicas como lesões e infecções

O melhor prognóstico é proteinúria <0,5g; função renal e PA normais.

Biópsia renal raramente necessária

Leucocitúria - fala a favor de inflamação do trato urinário

infecção

nefrite intersticial

glomerulopatia

Proteinúria

preferir a de 24h ou a relação proteína

Proteinúrias são:

Subnefrotica - 150mg a 3500mg/ 24h

Nefrótica >2500mg/ 24h

Proteinúria isolada

Funcional / transitória - doença aguda, febre, estresse grave, ICC, gestação, exercício intenso

Proteinúria ortostática causa mais comum em jovens

Secundária / adaptativa (HAS/ DM)

Fase inicial de sindrome nefrótica

Biópsia renal

Glomerulopatias 3
 alteração de função

proteinúria nefrótica

proteinúria 0,5 -1g dia com hematúria concomitante

proteinúria maior que 1g dia sem resposta IECA ou BRA

Síndromes glomerulares
Lesão glomerular

padrão:

Síndrome nefrítica - manifestação de uma inflamação glomerular intensa

Oligúria, hematúria, proteinúria não nefrótica, edema, hipertensão, inicio abrupto e geralmente auto-limitada.

Inflamação glomerular - principal alteração

Relacionado a mecanismos imunológicos - inflamação do glomérulo por conta disso, e isso faz com que caia a taxa de
filtração, o corpo entende que há hipovolemia e causa um aumento da absorção de sódio e agua = hipertensão e edema junto
a hematúria microscópica.

Glomerulopatias 4
 Glomerulonefrite pós-estreptocócica

principal causa em crianças nos países desenvolvimento

sem tratamento específico e um bom prognóstico

Quadro clínico súbito - edema, hipertensão (na nefrótica normotenso ou hipotenso), oligúria (melhora na primeira semana),
hematúria glomerular (até 1 ano para melhorar sem que implique num tratamento); Função renal (até 4 semanas melhora);
uso do complemento (8 semanas, específico de C3).

Diagnóstico basicamente clinico e laboratorial + timing adequado (faringoamigdalite 2 semanas e de pele 3 semanas) +
documentação do contato com strepto (ASLO e ANTI DNAse B). Não precisa de biópsia, exceto quando tiver suspeita além
de GPE.

Tratamento - suporte = restrição hidrossalina e diuréticos (pois a infecção já passou, essa doença é uma sequela
imunológica)

Glomerulopatias 5
 Nefropatia por IgA

Doença glomerular primaria mais comum

Doença do adelgaçamento da membrana basal glomerular

Doença de Alport - causada por mutação no genes COL4A3 COL4A4 e COL4A5 que codifica a cadeia alfa-5 do colágeno tipo
IV e produz fitas alteradas de colágeno tipo IV

predomínio no sul da europa e ásia

pode ocorrer em qualquer idade, pico na 2 e 3 década de vida

estima-se que 3 a 16% de indivíduos saudáveis possam ter depósitos de IGA

IGAs deficientes em galactose q se unem a anti e acabam se depositando no mesângio

Concomitante a uma infecção viral

O melhor prognóstico é proteinúria <0,5g; função renal e PA normais.

Glomerulopatias 6
 pior prognostico: HAS, proteinúria e alteração da creatinina

classificação de Oxford - MEST

M hipercelularidade mesangial

E proliferação capilar

S glomérulo esclerose

T fibrose túbulo intersticial

Prognóstico

Não é uma doença benigna, tem pior prognóstico

fatores de mau prognóstico:

Masculino

idade >35 anos ao iniciar a doença

Proteinúria >1g/ dia

HAS

Perda de FR

Glomerulopatias 7
 20 a 30% desenvolvem IRCt aos 20 anos de diagnóstico

10% dos pacientes necessitam de TRS cinco anos após o diagnóstico

Clinica

depende da idade

adultos - proteinúria, hematúria microscópica persistente ou hematúria macro persistente; hipertensão

crianças - hematúria microscopia pós

Exames

Glomerulopatias 8
 A maioria termina em biopsia quando tem proteinúria e hematúria que não são discretas, pois acabam tendo valores mais
relevantes levando a biopsia.
Tratamento

Objetiva prevenir / reduzir a perda de FR

Com base no risco

Glomerulopatias 9
 Sem risco - pede frequentemente exames para acompanhamento

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

Desde assintomáticos até sintomas urêmicos - dias / semanas que tem piora rápida de função renal

resposta inespecífica a injúria glomerular grave

Apresentam

hematúria macro ou micro glomerular

Proteinúria não nefrótica

Creatinina e ureia séricas elevadas

crescentes em >50% dos glomérulos, por tentativa de bloquear o processo inflamatório, gerando lesão em forma de lua
crescente

Glomerulopatias 10
 US renal → rins de tamanho normais
Diagnóstico → biópsia renal
Tratamento pulsoterpia - imunossuprimir logo de cara pois é uma emergência na nefro

metilprednisolona 15mg kg dia por 3 dias

prednisona 1mg kg na sequencia até 80mg dia

Glomerulopatias 11
 A classificação e etiologia da GNRP baseia-se conforme resultados dos padrões de imunofluorescencia

1. goodpasture - linear

2. Imunocomplexos - granular

3. Pauci imune - associado a casos de vasculite, quase não aparece

Glomerulopatias 12
 Síndrome nefrótica
O marco é a proteinúria nefrótica
alteração da barreira do glomérulo que deixa mais suscetível a passagem de proteínas

Proteinúria nefrótica >3500mg/ 24h composta principalmente por albumina, que leva a hipoalbuminúria e edema.

Edema - periférico, periorbitário, ascite, derrame pleural

Hiperlipidemia e lipidúria - por conta de alteração das lipoproteínas na eliminação na urina, principalmente dislipidemia mista,
então aumenta o risco cardiovascular

Hipoalbunemia → edema

O fígado aumenta a síntese por conta da diminuição da pressão oncótica

Glomerulopatias 13
 Pode cair na prova essas informações a seguir: as complicações da síndrome nefrótica, esse esquema

Cuidar para fazer tratamento com heparina porque esses pacientes sao suscetíveis a fazer trombose - tem tendência a cursar com
trombofilia adquirida devido perda urinária de anticoagulantes e aumento da síntese hepática de pro coagulantes, além de síntese
maior de plaquetas.
Suscetível a infecções, principalmente por germes encapsulados, como pneumococo; podem ter peritonite bacteriana espontânea,
quando paciente cursa com ascite e leva a peritonite espontânea.

Doenças de lesões mínimas

Glomerulopatias 14
 principal causa de síndrome nefrótica em crianças 80 a 90%
Criança com hipoalbuminemia, proteinúria nefrótica e edema

disfunção de células T → produção de fator de permeabilidade glomerular

redução da carga negativa da barreira de filtração glomerular → proteinúria seletiva albumina geralmente sem hematúria

Geralmente sem hipertensão arterial

infecções, linfoma e medicamentos podem ser a origem secundaria, mas a maioria é de origem primária.

exames

MO - sem lesões glomerulares por isso é chamada de lesão mínima

IF - sem depósitos imunes
ME - retração e fusão dos processos podocitários

Normal em vermelho**

Anormal do outro lado que forma espiculas e a proteína vai embora por perda dessa barreira;

Glomerulopatias 15
 Tratamento

corticoide 4 a 16 semanas e após 6 meses faz redução gradual quando teve remissão completa

inibidor da calcineurina / ciclofosfamifa - naqueles com recidiva frequente e corticoide independente

corticoide dependente sugestivo de GESF

Glomeruloesclerose segmentar e focal

Principal causa de síndrome nefrótica em adultos jovens

Padrão histológico de lesão glomerular

Secundária à várias condições

O que a gente vê:

Quando olhar um glomérulo individual: metade dos glomérulos afetados quando segmentar

Glomerulopatias 16
 A alteração principal é a esclerose segmentar em <50% dos glomérulos

alteração inicial: lesão podocitária

primaria - síndrome nefrótica

secundária - IR e proteinúria subnefrótica; infecções virais como HIV e algumas drogas como anabolizantes

GESF PRIMARIA

Tratamento

corticoide - predinisona 1mg/ kg

4-16 semanas → redução gradual durante 6 meses após remissão completa

inibidor de calcineurina cortico-dependente / cortico-resistente (20-60%)

Na secundária, tratar causas bases:

Nefropatia membranosa
Formas primarias 70% dos casos

Causa mais comum de síndrome nefrótica em idosos

Principais causas secundárias: neoplasias sólidas, sífilis e HBV

Glomerulopatias 17
 sempre afastar neoplasia

TRATAMENTO
Imunossuprimir quando tem prognostico ruim - esquema ponticelli

Glomerulopatias 18
 Glomerulonefrite membranoprolierativa

Glomerulopatias 19
 Anormalidades acentuadas em região mesangial e alças capilares - se caracteriza pela proliferação celular no mesângio, em torno
das alças glomerulares.

As características histopatológicas são semelhantes, independente da causa da GNMP: proliferação mesangial e

espessamento em “duplo contorno” da parede capilar glomerular, determinado pela proliferação celular entre as alças
capilares e o epitélio visceral (podócitos).

Pode-se apresentar a qualquer idade + crianças mais velhas e adultos jovens - igual entre homens e mulheres
Pode ser primaria ou secundaria que pode ser devido infecções (hep C, B HIV, Esquistossomose) LES e neoplasia (Leucemia
linfoma).

Glomerulopatias 20
 Manifestação:

30 a 40% abrem o quadro com síndrome nefrótica; 25%, com síndrome nefrítica clássica e o restante, com proteinúria isolada
associada ou não à hematúria microscópica.

Quanto aos exames complementares, é comum a presença de hematúria associada à proteinúria, geralmente nefrótica. A
hipocomplementemia é frequente e, ao contrário da GN pós-estreptocócica, persiste por mais de 8 semanas.

Classificadas por Imunoflorescência

Tratar a doença de base, investigar doenças secundárias como LES e Hep C.

Terapia com corticoide na forma idiopática - principalmente se proteinúria nefrótica ou alteração da função renal). O tratamento em
geral é conservador, AAS 100mg/dia, dipiridamol 225mg/dia e IECA isolado ou associado a inibidor do receptor de angiotensina II.
Em casos de perda rápida de função renal, deve ser realizada pulsoterapia com metilprednisolona, 0,5 a 1g/dia, por 3 dias,
seguida de prednisona, 1mg/kg/dia, geralmente associada a ciclofosfamida, 2mg/kg/dia, VO (ou em pulsos mensais IV de 0,5 a
0,75g/ m2) por 3 a 6 meses, seguida de redução paulatina da prednisona e manutenção de corticoide em baixas doses por vários
anos.
TRATAMENTO GERAL (para quase todas as nefropatias também)

Tratar doença de base - geralmente feito com corticoide

proteinúria → sempre dar IECA ou BRA

controle de PA → a hipertensão acelera a perda de função renal. Deve-se buscar um controle rigoroso da PA. A medicação de
1ª escolha é o (IECA) ou o antagonista do receptor de angiotensina II (ARA-II). Importante salientar que estas medicações
mostram, em trabalhos recentes, um grande poder de diminuir a proteinúria e evitar a progressão da doença renal,
independente da ação anti-hipertensiva.

Hiperlipidemia → estatinas se necessário, não devem ser tolerados principalmente aumentos no LDL

Glomerulopatias 21
 Dieta hipossódica, não se deve limitar ingesta de proteína para não agravar o risco de desnutrição desses pacientes

Tromboprofilaxia

Edema → diuréticos de alça + restrição de sódio (<2g/ dia)

peso diário 1-2kg dia

atentar para hipocalcemia, hipovolemia e piora de função renal

Glomerulopatias 22