VOCÊ SABE DIFERENCIAR OS

PRINCIPAIS ACHADOS
CLÍNICOS E LABORATORIAIS DE
SÍNDROME NEFRÓTICA E
SÍNDROME NEFRÍTICA?
SÍNDROME
NEFRÓTICA
SÍNDROME
NEFRÍTICA
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
HISTOLOGIA E FISIOLOGIA GLOMERULAR

As quatro estruturas principais dos

glomérulos são:
੦ mesângio
੦ endotélio capilar
੦ podócitos
੦ membrana basal glomerular

੦ imunocomplexos (IC) podem se

depositar em quaisquer porções
glomerulares – a depender da
localização e da intensidade da
resposta inflamatória, teremos um tipo
de doença glomerular
੦ 2 tipos de apresentação das doenças
glomerulares: Síndrome Nefrótica e
Síndrome Nefrítica
QUANDO SUSPEITAR DE DOENÇA GLOMERULAR

ALGUMAS CONSIDERAÇÕES
Proteinúria – marcador das glomerulopatias, sendo
a albumina o principal componente
Hematúria – caracteristicamente presente em
doenças ditas “proliferativas”, isto é, com intensa
atividade inflamatória, classicamente encontrada
nas patologias que compõem o grupo da síndrome
nefrítica
Urina espumosa – indicativo de proteinúria
Urina escurecida – indicativo de hematúria
 #IMPORTANTE

APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

NEFRÓTICA NEFRÍTICA
Início Insidioso Agudo
Edema ++++ ++

Pressão arterial Normal Elevada

Proteinúria >3,5g/dia <3,5g/dia

Hematúria Ausente Sempre presente

Dismorfismo
Ausentes Presentes
eritrocitário

Albumina Muito reduzida Normal/ pouco reduzida

SÍNDROME NEFRÍTICA

HEMATÚRIA sempre presente – formas proliferativas

Início relativamente abrupto

Proteinúria <3,5g/dia

Perda da função renal – infiltrado inflamatório

Glomerular intenso (formas proliferativas)

Oligúria – preenchimento do glomérulo por células

inflamatórias

Edema, hipertensão – retenção hidrossalina

 #CAI NA PROVA

DOENÇAS RELACIONADAS
PATOLOGIA ASSOCIAÇÃO TESTE SOROLÓGICO
ASLO/ antiDNAse
GN pós-estreptocócica Faringite/ impetigo Beta/ complemento
consumido (C3)
Hemocultura
Endocardite/ positiva/
GN pós-infecciosa abscessos complemento
consumido (C3)
FAN/ aDNA/
consumo de
Nefrite Lúpica classes III e Sinais sistêmicos do complemento C3/C4
IV LES nas formas
proliferativas
Infecção respiratória IgA sérica elevada
Nefropatia IgA prévia como
desencadeante da Dosagem de
hematúria complemento normal
GN Virus da hepatite C Consumo de
membranoproliferativa + crioglobulinemia complemento C3/C4
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA
(GNDA) ou PÓS-ESTREPTOCÓCICA

Mais comum em crianças de 2 a 14 anos, do sexo

masculino
Estreptococo beta-hemolítico do grupo A
(Streptococcus pyogenes)
Em adultos – associação com imunossupressão,
etilismo, outros agentes infecciosos – prognóstico
pior
Antígeno estreptocócico nefritogênico (SPBE)
GNDA – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Intervalo entre a exposição ao estreptococo e o

desencadeamento da GNDA

੦ faringite – 7 a 10 dias
੦ impetigo – a partir de 10 a 14 dias
੦ outras infecções – variável

੦ evolução para formas rapidamente progressivas

(GNRP) é rara
GNDA – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
E EXAMES LABORATORIAIS

Hematúria microscópica – sempre (100%)

Hematúria macroscópica – 30 – 50%

Edema – 85%

Hipertensão arterial – 80%

Hipervolemia grave – 10 a 20%

Sintomas urêmicos – 10%

Necessidade de diálise – 5%
GNDA – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
E EXAMES LABORATORIAIS

Urina 1: hematúria dismórfica + cilindros hemáticos,

leucocitúria, proteinúria variável

Redução de taxa de filtração glomerular (TFG) em geral

autolimitada

Distúrbios eletrolíticos relacionados a redução da TFG –

hipercalemia, acidose metabólica etc

Evidência sorológica de estreptococcia

ASLO (>70% em casos de faringites)
aDNAse B (>70% em casos de impetigo)

Complemento total  C3 (90% casos)

GNDA – BIÓPSIA RENAL
GNDA – MANEJO CLÍNICO

DOENÇA AUTOLIMITADA

Medidas dietéticas: restrição de sal e líquidos

Antibioticoterapia com penicilina – não trata a

GNDA, mas evita que a criança seja uma portadora
assintomática da bactéria

Diuréticos de alça – furosemida

Hipotensores e vasodilatadores endovenosos –

nitroprussiato, hidralazina

Insuficiência renal grave/congestão refratária ao

tratamento clínico – diálise (<5% dos casos)
 #PEGADINHA

GNDA – EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO

Geralmente remissão clínica em 2 a 4 semanas
Recuperação espontânea da natriurese em cerca de
48 a 72 horas (aumento da diurese)
Normalização do complemento (C3) em cerca de 8
semanas
Hematúria microscópica e proteinúria discreta
podem persistir por vários meses
Cura: 90 a 95% das crianças e 60-70% dos adultos

Evolução não favorável – indicação de biópsia renal

NEFROPATIA DA IgA

GN proliferativa mesangial
Depósito de imunocomplexos de IgA no mesângio
(IF)
Desequilíbrio entre produção e clearance hepático
de IgA
Associação com IVAS (potencial gatilho) – não é
necessário para o diagnóstico
Pleomorfismo clínico – desde micro-hematúria
isolada até hematúria + proteinúria e perda de
função renal
Normocomplementêmica
Forma primária versus secundária
NEFROPATIA DA IgA

DEPÓSITOS DE IMUNOCOMPLEXO DE IGA

EM MESÂNGIO
NEFROPATIA DA IgA

QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL
Associação com infecção de orofaringe dias antes
Hematúria macroscópica ou microscópica
(hematúria isolada é a forma mais frequente)
Caracteristicamente recorrente
Proteinúria em geral é subnefrótica
IgA circulante elevada em 30% (sem relação com
prognóstico)
Complemento sérico é normal
NEFROPATIA DA IgA

TRATAMENTO
iECA ou BRA para todos os pacientes – alvo PTU < 0,5 a 1,0g/24
horas
PA <130x80mmHg
Associação de óleo de peixe (omega 3) em altas doses
Após 6 meses de antiproteinúricos
੦ PTU <1 g – sem imunossupressão
੦ PTU >1 g em progressão e função renal preservada (TFG
>50mL/minuto) – manter tratamento não imunossupressor + 6
meses de corticoide oral (prednisona 1 mg/Kg/dia)
੦ não associar imunossupressor em pacientes com TFG
<30mL/minuto (sem benefício)
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (ACR)

Presença de quatro ou mais itens abaixo:
1. Rash Malar
2. Lúpus Discoide
3. Fotossensibilidade
4. Úlceras orais
5. Artrite não erosiva
6. Pleurite/Pericardite
7. Acometimento renal (proteinúria, hematúria,
perda de função renal)
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (ACR)

8. Acometimento neurológico
9. Acometimento hematológico
(anemia, leucopenia, plaquetopenia)
10. Autoanticorpos
(anti-DNA, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, etc.)
11. Fator anti-núcleo (FAN)
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)

NEFRITE LÚPICA - CLASSIFICAÇÃO

੦ classe I – rim normal
੦ classe II – GN mesangial (pouca proteinúria,
hematúria, sem perda rápida de função renal)
੦ classe III – GN proliferativa focal
(<50% glomérulos)
੦ classe IV – GN proliferativa difusa
(>50% glomérulos)
੦ classe V – GN membranosa
(proteinúria elevada, sem hematúria)
੦ classe VI – glomeruloesclerose (DRC avançada)
 #CAI NA PROVA

NEFRITE LÚPICA FORMAS PROLIFERATIVAS

Associação com outras manifestações clínicas do
LES – importante para diagnóstico
Mais comum em mulheres jovens
Síndrome nefrítica frequentes, quadro agudo
Classicamente evolui com apresentação
rapidamente progressiva (GNRP)
Hipocomplementêmica (CONSUMO DE C3 e C4)
Anemia/citopenias associadas
Tratamento agressivo
NEFRITE LÚPICA – TRATAMENTO CLASSES III E IV

Pulso de metilprednisolona 1 g EV 3 dias consecutivos Indução

Pulso Ciclofosfamida mensal por 3 a 6 meses (3 a 6 meses)
Prednisona VO 1 mg/Kg (máx 80 mg/dia)
Opção alternativa: corticoide + micofenolato

Ciclofosfamida VO
Prednisona 1 mg/Kg
Azatioprina VO
Redução de dose
Micofenolato VO
gradual
Tacrolimus VO

Manutenção
(mínimo 2 anos)
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)

Causa menos comum de acometimento glomerular

que as outras glomerulopatias estudadas
Etiologia secundária em >80% dos casos
Associação clássica com hepatite C
Brasil – lembrar de esquistossomose como causa
secundária de GNMP
Padrão clássico nefrítico-nefrótico – hematúria + PTU
elevada
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)

CLASSIFICAÇÃO
TIPO I – associação com hepatite C + presença de
crioglobulinas circulantes (70 a 90% dos casos)
TIPO II – associação com presença de fator nefrítico
C3 e/ou deficiência de fator H do complemento
(mais rara)
 #CAI NA PROVA

GLOMERULONEFRITE MEMBRANO-
PROLIFERATIVA (GNMP)

GNMP tipo I, associada a hepatite C, com presença

de crioglobulinas* circulantes
Crioglobulinas – imunocomplexos circulantes que
precipitam a baixas temperaturas
Podem depositar em capilares de diversos órgãos,
além dos glomérulos, levando a um acometimento
vascular clássico – VASCULITE
CRIOGLOBULINÊMICA
GNMP TIPO I – consumo de C3 e C4
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)

VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)

TRATAMENTO
Praticamente nada funciona bem
Tratamento em geral conservador
੦ antiproteinúricos
੦ controle pressórico
੦ formas rapidamente progressivas – mesmo
tratamento preconizado + plasmaférese em
casos selecionados
੦ imunossupressão não está indicado nas formas
de GNMP relacionadas ao HCV – tratar a doença
viral (Sofosbuvir, Velpatasvir, etc)
SÍNDROME NEFRÓTICA

CARACTERÍSTICAS GERAIS
Proteinúria >3,5 g/24 horas (adultos) e >40 a 50
mg/hora/m² em crianças
Hipoalbuminemia (<3,5g/dL)
Edema / anasarca
Hipercolesterolemia
Início geralmente subagudo / crônico

Tendência a hipercoagulabilidade, aterogênese e

eventos tromboembólicos
Aumento do risco de infecções
SÍNDROME NEFRÓTICA

CARACTERÍSTICAS GERAIS
Mecanismo imunológico – depósito de
imunocomplexos em estruturas glomerulares

Ausência de hematúria na síndrome nefrótica

Quadro clínico e complicações são comuns a todas

as doenças que fazem parte do espectro da
síndrome
SÍNDROME NEFRÓTICA

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
 #IMPORTANTE

SÍNDROME NEFRÓTICA – PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES

Risco infeccioso
Deficiência de minerais e vitaminas
Dislipidemia
Desnutrição proteica
Risco tromboembólico e aterosclerótico
Edema e anasarca
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES – RISCO TROMBOEMBÓLICO

ATENÇÃO:
੦ síndrome nefrótica
੦ lombalgia aguda
੦ hematúria macroscópica

Pensar em trombose de veia renal

MANEJO DO EDEMA NEFRÓTICO

Restrição de sódio na dieta <2,4 g/24 horas

Suspensão de medicações que possam contribuir com
edema – anlodipina, betabloqueadores etc
Diuréticos de alça – furosemida VO/EV
Diuréticos tiazídicos – HCTz, clortalidona
Se tendência de hipocalemia, associar diuréticos
poupadores de potássio – amilorida espironolactona
Ultrafiltração
SÍNDROME NEFRÓTICA

MANEJO DA PROTEINÚRIA
Geralmente doenças do espectro da síndrome
nefrótica cursam com proteinúrias muito elevadas
iECA/BRA (antiproteinúricos) – manter a maior dose
tolerada
Alvo de proteinúria <0,5 a 1,0g/24 horas
Controle pressórico rigoroso – PA <130x80 mmHg
Controle de ingesta proteica e de sódio – 0,6 a 0,8
g/Kg/dia de ingesta proteica
Tratamento da doença de base – imunossupressão
em casos selecionados
SÍNDROME NEFRÓTICA – DOENÇAS ASSOCIADAS

ASSOCIAÇÃO TESTE SOROLÓGICO

Doença de Hodgkin/ AINH
DLM Síndrome Nefrótica em -
crianças
HIV/ heroína/ familiar
GESF Sorologia HIV
Idiopática
Idiopática
LES Sorologias virais
Nefropatia Sais de ouro/ penicilamina/ Marcadores de lúpus
membranosa AINH (aDNA/ FAN)
Tumores sólidos Marcadores tumorais
Hepatite B
Doenças inflamatórias
Amiloidose crônicas -
Neoplasias hematológicas
 #CAI NA PROVA

DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS (DLM)

Características gerais
੦ principal causa de síndrome nefrótica em crianças
menores de 10 anos (90%)
੦ causa menos frequente de síndrome nefrótica em adultos
(10 a 15%)
੦ proteinúria maciça
੦ ausência de hematúria
੦ SEM consumo de complemento
੦ em geral, hipertensão ausente e função renal preservada
੦ RESPOSTA EXCELENTE A CORTICOIDES, especialmente em
crianças
DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS (DLM)

FATORES ASSOCIADOS A DLM

Drogas
੦ AINHs
੦ interferon
੦ sais de ouro/ Lítio
Malignidades
੦ doença de Hodgkin
੦ LLC (incomum)

Idiopática
Fusão dos processos podocitários
DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS (DLM)

TRATAMENTO
Medidas gerais**
Corticoides – 1 a 2 mg/kg (máximo 60 a 80 mg/dia)
Duração de 8 a 12 semanas
Remissão completa (PTU <0,5g/24 horas) em 95% dos casos
Associação de ciclosporina se não houver remissão
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (GESF)

30 a 35% dos casos de síndrome nefrótica em

adultos
SEM hematúria
SEM consumo de complemento
Proteinúria variável – menor proteinúria, melhor
prognóstico renal
30 a 50% dos pacientes vão evoluir para DRCt em 5
a 10 anos
Primária (idiopática) – fatores imunológicos
circulantes
Secundárias – diversos fatores potencialmente
envolvidos
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (GESF)

CAUSAS SECUNDÁRIAS
Genéticas – GESF familiar
Virais – HIV** (variante colapsante)
Drogas – heroína, interferon, pamidronato
Adaptação estrutural-funcional
1. Baixo peso ao nascer
2. Agenesia renal unilateral
3. Nefropatia de refluxo vesicoureteral
4. Obesidade **
5. Anemia falciforme
 NA REAL

OBESIDADE versus GESF

GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (GESF)

BIÓPSIA

Depósitos de imunocomplexos de IgM e C3, de forma segmentar e focal

GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (GESF)

TRATAMENTO
Pacientes com PTU elevada
Sintomáticos
Risco elevado de complicações
੦ otimizar PA – alvo <130x80 mmHg
੦ iECAs ou BRAs – maior dose tolerada
੦ tratamento das complicações – estatinas, dieta,
anticoagulação profilática
੦ prednisona 1 mg/Kg/dia por 12 a 16 semanas
੦ desmame gradual em até 6 meses
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (GESF)

TRATAMENTO
Pacientes corticodependentes ou
corticorresistentes
Desmame gradual de corticoide + associação de
imunossupressão não corticoterápica
੦ ciclosporina
੦ ciclofosfamida
੦ micofenolato
੦ tacrolimo
NEFROPATIA MEMBRANOSA

20 a 40% das causas de síndrome nefrótica em

adultos (em especial acima de 40 anos)
Rara em crianças
Mais comum em homens
Sempre procurar causas secundárias potencialmente
associadas
1. tumores sólidos – pulmão, próstata, TGI,
ginecológico
2. associação com hepatite B
3. AINHs
4. sais de ouro/penicilamina
5. LES – nefrite lúpica classe V
NEFROPATIA MEMBRANOSA

Causas primárias – anticorpo conhecido, responsável

pela formação de imunocomplexo da doença
membranosa: receptor da fosfolipase A2 nos
podócitos
Anti-PLA2R – utilizado como auxiliar no diagnóstico e
controle de resposta ao tratamento
NEFROPATIA MEMBRANOSA

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Sem hematúria
SEM consumo de complemento
Proteinúrias importantes – maior risco de complicações
relacionadas a síndrome nefrótica

Doença dos terços

੦ 1/3 dos pacientes vai evoluir com remissão
espontânea
੦ 1/3 dos pacientes vai evoluir com PTU e função renal
estáveis
੦ 1/3 dos pacientes vai evoluir com DRC em estágio
avançado
NEFROPATIA MEMBRANOSA

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Risco para progressão – sempre avaliar potencial
para evolução desfavorável, visando escolher os
pacientes com benefício para imunossupressão

੦ f. renal normal + PTU <4 g/24 horas (baixo risco)

੦ f. renal normal + PTU entre 4 e 8 g/24 horas
(risco intermediário)
੦ deterioração de f. renal + PTU >8 g/24 horas
(risco elevado)
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (GESF)

TRATAMENTO
PTU < 4g/24 horas – tratamento não imunossupressor
(antiproteinúricos)
PTU entre 4 e 8 g/24 horas – tratamento não
imunossupressor por 3 a 6 meses
੦ Se PTU mantiver elevada – associar imunossupressão
PTU > 8 g/24 horas – tratamento não imunossupressor
por 3 meses
੦ Se PTU mantiver elevada – associar imunossupressão
Não se utiliza corticoide isoladamente no tratamento da
nefropatia membranosa (CsA, Tacrolimo, MMF, CFM)
VOCÊ SABE DIFERENCIAR OS
PRINCIPAIS ACHADOS
CLÍNICOS E LABORATORIAIS DE
SÍNDROME NEFRÓTICA E
SÍNDROME NEFRÍTICA?