Manejo Arboviroses

Dr. Fernando B. Domingues

Especialista em Reumatologia titulado pela SBR/AMB
Especialista em Clínica médica titulado pela SBCM/AMB
Especialista em MFC titulado pela SBMFC/AMB
Emergencista/intensivista associado ABRAMEDE
Principais agentes etiológicos
Reações cruzadas em testes

. Entre Flavivírus
.

. Entre Dengue e Chikungunya

.

. Arboviroses e Covid
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síndrome febril Síndrome neurológicas
. Malária .

. Influenza .

. Hepatite Viral .

. Leptospirose. .

. Meningite .

. Oropouche .

. SARS-COVID-19 .

. Leishmaniose visceral . Herpes

.
. Meningite
. Enterovírus
. Doenças exantemáticas
Doenças hemorrágicas
. Sarampo /rubéola/ parvovÍrus . Febre amarela
. Febre maculosa
. Hantavirose
. Leptospirose
Doenças hemorrágicas
. Febre amarela
. Febre maculosa
. Hantavirose
. Leptospirose
Reações cruzadas em testes

. Entre Flavivírus
.

. Entre Dengue e Chikungunya

.

. Arboviróses e COVID
DESAFIO: Preenchimento completo da
ficha investigação
.
Sinais e sintomas:
.
Primeiros casos de uma região, diagnóstico diferencial, gravidade
.

.
Datas de inicio de sintomas e coleta: armazenamentos das amostras e direcionamento ao exame mais adequado

.
Preenchera ficha correspondente ou indicar a principal suspeita

.
Viagens, deslocamentos

.
Informações de gravidade e óbito.

Ou seja, todas as informações disponíveis devem ser cadastradas

DESAFIO: Preenchimento completo da
ficha investigação
Quadro comparativo
REPELENTES

CRIANÇAS ENTRE 6m-2anos:

repelentes que contenham IR3535 (duração de até 4h, aplicar uma vez ao dia)
CRIANÇAS ENTRE 2 a 7 anos:
IR3535 (duração de até 4h, aplicar duas vezes ao dia)
ICARDINA 20-25%: (duração 10h, aplicar duas vezes ao dia)
DEET infantil 6-9%: (duração 4-6h, aplicar duas vezes ao dia)
A PARTIR 7 anos:

IR3535 (duração de até 4h, aplicar três vezes ao dia)

ICARDINA 20-25%: (duração 10h, aplicar três vezes ao dia)

DEET infantil 6-9%: (duração 4-6h, aplicar três vezes ao dia)
Manejo Epidemia
Dengue 2024
Epidemiologia
Epidemiologia

Fonte: vigilância epidemiológica de Minas Gerais

2024
Epidemiologia

Fonte: vigilância epidemiológica de Minas Gerais

2024
Epidemiologia
 SOROTIPOS DE DENGUE NO BRASIL EM 2024

DEN-1
DEN-2
DEN-3
DEN-4

Fonte: Minist.
Saúde
Epidemiologia

Dois anos seguidos de dengue , por quê ?

Fonte: vigilância epidemiológica de Minas Gerais

MANEJO CLÍNICO
TESTES
Como salvar vidas

Diagnóstico precoce da dengue e seus diagnósticos diferenciais

Identificação das complicações clínicas nas diferentes fases da doença

Reconhecimento do choque

Manejo ambulatorial - hidratação e reavaliação (ACS, Enfermeiro,médico)

Manejo hospitalar - monitorização e hidratação adequados

Manejo precoce do choque

Anamnese

Dados do início dos sintomas

Fatores de risco ou sinais de alarme?

Aceitação hidratação via oral: quantidade e qualidade

Diurese: frequência , volume , última diurese , comorbidades

Outras perdas : diarreia ou vômito ?

Exame físico
Avaliação geral
Estado de consciência / dados vitais (pressão arterial tá boa mas usa anti-hipertensivo?)
Estado de hidratação / estabilidade hemodinâmica

Evidência de sinais de alarme

Sangramentos
Abdômen: dor palpação , hepatomegalia dolorosa
Derrames cavitários ( ascite , derrame pulmonar)

Outros achados
Exantema
Taquipneia / respiração acidotica
Prova do laço
Classificação
Sim Suspeita de Dengue

Dor abdominal intensa e continua

Sinais Vômitos persistente
de Não Derrames cavitarios
choque Hepatomegalia
Letargia e/ou irritabilidade
Lactentes , gestantes, idosos
Sim Sinais Não Aumento Hipertensão
progressivo hematócrito
arterial ou outras doenças cardiovasculares
de Hipotensão postural
Diabetes e/ou lipotimia
mellitus
alarme DPOC/ASMA
Grupo Sim Fatores Não obesidade
D de risco Doença hematológica crônica
Doença renal crônica
Grupo Sim Prova Hepatopatias
C do laço Doenças autoimunes
Risco social
Grupo Não
B

Grupo
Evolução da doença

Cuidado com infusão profusa de

líquidos.

Coinfeccao e
codeteccao?
 Reposição volêmica na dengue

Insuficiente Adequada Excessiva Considerar a suspensão

definitiva de fluidos clínica

Hipovolemia Otimista Sobrecarga de

circulação e volume:
Choque perfusão tecidual
compensado Edema pulmonar

Estabilidade Desconforto
Choque hemodinâmica respiratório
hipotensivo
Débito urinário Derrames
Falência múltipla 0,5ml/kg/hr cavitários

Redução de Htc Deteriorização

Hemorragia clínica
Condutas gerais
Sempre notificar

Analgesia escalonada

Hemograma com avaliação de hemoconcentração

Orientação sobre combate à criadouros de Aedes Aegypti

Busca ativa dos pctes do grupo de risco

Reavaliação por toda equipe

TRO na recepção ?
 adultos:
Grupo A 60 ml/kg/dia
Crianças
Até 10kg: 130mil/kg/dia
10 a 20kg: 100ml/kg/dia
>20kg: 80ml/kg/dia
LEMBRETE : 1/3 deve ser TRO
Acompanhamento ambulatorial (especificar na receita )

Hidratação vigorosa
Vigilância sinais de alarme ou gravidade
Reavaliação na defervecencia ou no 5 dia
Grupo B adultos:
60 ml/kg/dia
Crianças
Até 10kg: 130mil/kg/dia
10 a 20kg: 100ml/kg/dia
>20kg: 80ml/kg/dia
Se hematócrito normal: ambulatorial LEMBRETE : 1/3 deve ser TRO
(especificar na receita )
Hidratação vigorosa
Vigilância sinais de alarme ou gravidade
Reavaliação diária até a na defervecencia.
Se hemoconcentracao ou sinais de alarme
reclassificar como GRUPO C
Grupo C Reparação:
10ml/kg/h (2horas)
Manutenção :
Primeira fase: 25ml/kg em
6h
Segunda fase: 25ml/kg em
8h
Iniciar reposição volêmica imediata
Hemograma, albumina, transaminases
Exames para confirmação diagnostica
Reavaliação clínica em 1h: sinais vitais,PA,diurese.
Se ausência de melhora clínica ou laboratorial
reclassificar como GRUPO D
 Expansão :

Grupo D 20ml/kg em 20min

Resposta inadequada :
Htc em expansão considere uso
de expandir plasmático
(albumina 0,5-1,0/kg)
Htc em : investigue sangramento
ou coagulopatia de consumo
Iniciar reposição volêmica imediata
Monitorização continua
Exames para confirmação diagnostica
Reavaliação clínica a cada 15-30min: sinais
vitais,PA, diurese
Critérios para alta hospitalar

Estabilidade hemodinâmica por 48h

Ausência de febre por 24h

Melhora visível do quadro clínico

Hematócrito normal e estável por 24h (sem soroterapia)

Plaquetas em ascensão
Vacina QDenga
Laboratório: Takeda Pharma
Data de registro: 02/03/2023

Indicação: Crianças, jovens e adultos entre 4 e 60 anos

Aplicação: 2 doses, com intervalo de três meses.

Eficácia combinada
Soronegativos: 66,2%
Soropositivos: 76,1%

Eficácia individual
DENV-1: 69,8%
DENV-2: 95,1%
DENV-3: 48,9%
DENV-4: ?
Manejo Chikungunya
2024
 Fases da Chikungunya

1 FASE
AGUDA 3 FASE
CRÔNICA

Até De 14 >
14 a 90
dia 90 di
s dias as

2 FASE PÓS-
AGUDA
1
Fase Aguda

Dor Febr
Articula e
r

Mialgi Rash
a cutâne
o
 1 Fase Aguda
Outros sintomas
Cefaléi Asteni
a a
Conjuntivit Dor
e retrorbitária
Náuseas / Vômitos

Diarréia

Disgeusia
1
Outros sintomas: mais específicos

Úlcer Edema
Condrit Rigide
Articular
as acentuad e z
Matin
Orais o al
1
Outros sintomas: mais específicos
1
Outros sintomas: mais específicos
 CHIK SIGN
Hiperpigmentação pós-inflamatória sobre a área centrofacial
Na fase subaguda
Pode persistir por até 6 meses
Tratamento: Aplicação tópica de hidroquinona por 4 semanas (creme/gel utilizado
na hiperpigmentação cutânea por produção excessiva de melanina)

U. Chakraborty et al. Chik sign: post-chikungunya hyperpigmentation QJM: An International Journal of Medicine, 2021, Vol. 114, No. 2
Sil A, Biswas SK, Bhanja DB, et al.Postgrad Med J Epub ahead of print: [please include Day Month Year]. doi:10.1136/ postgradmedj-2020-137504
2
Fase Pós-Aguda

Pareste
Dor sia
Articula Caimbrã
s
r Choque
s
Mialgia Depressão
Alopécia
Descamação
cutânea Esquecimen
Hiperpigmentaç to Insônia
ão cutânea
 3
Fase Crônica
Semelhante a fase pós-
aguda
Pareste
Dor sia
Articula Caimbrã
s
r Choque
s
Mialgia Depressão
Alopécia
Rigide Esquecimen
z to Insônia

Articul
ar
Artralgia

Fase
agud
a
Fase Pós- aguda

Fase

crônic
a
 Manifestações articulares

Fotos: Arquivo pessoal

 Manifestações articulares

Fotos: Arquivo pessoal

Suhrbier. A., Rheumatic manifestations of chikungunya: emerging concepts and interventions. Nature reviews | Rheumatology. Published online 03 de Setembro de
 Tratamento da artropatia na fase aguda
Pode vim associada a mialgia, cefaléia, dor
neuropática
Sintomáticos
Anagésicos comuns: Paracetamol e Dipirona
Analgésicos opióides fracos: Codeina,
Tramadol Relaxante Muscular
Compressas de gelo
 Evitar na fase aguda

AI
NE

Risco de complicações
Diagnóstico Risco de coinfecção com associadas a forma grave da
diferencial com dengue doença (hemorragia,
dengue insufuciência renal)
 Não utilizar

Corticóide:
IM, EV
ou oral

Na fase Após liberado

de preferir a via
viremia oral
Fase pós-aguda para dor
articular

Analgésicos AIN Corticoid

comuns e E e
opióides
 Fase crônica

DISTÚRBIOS
MÚSCULOS
ESQUELÉTIC
OS
(sem
sinovites)

ARTRITE FASE
PÓS CRÔNIC COMPONEN
CHIK A TE
(com NEUROPÁTIC
sinovite) O

Simon F et al. French guidelines on chikungunya, Med Mal Infect 2015

 CHIKUNGUNYA – ANALGESIA

Suspeita de dor neuropática

Score > 4 em questionário DN4
 Tratamento da Fase Aguda (até 14
dias)

Manifestaçõe
s ATENÇÃO: este fluxograma se
musculoesqu destina ao tratamento das
manifestações
elét icas musculoesqueléticas, entretanto é
Presença de dor articular
(artralgia), associado ou não a preciso estar atento aos sinais de
edema (artrite) gravidade e complicações
Aplicar a escala descritos nas diretrizes do MS de
visual Manejo da Febre Chikungunya.
analógica
(EVA) de dor*
M
Le o I
veE da En
EVA=d4a
a 3V e Vt
10
A 6r Ae
= Dipirona 1g de 6/6 a h e Paracetamol =n
Dipirona 1g 6/6 h 7s
Dipirona ou Paracetamol associado a um
EVA ou Paracetamol 15mg/Kg/dose (máx 1g) de 6/6h, aa a 100 mg
opioide fraco : Tramadol 50mg
1
de 500mg 4/4h, via intercalados a cada 3 horas, via 6/6h
dor oral** oral** ou Codeina 30 mg 6/6 h
*

Reav
aliar
NÃO É após
RECOMENDADO 7
NESTA FASE O USO DE N dias
Persiste com S
CORTICOSTERÓIDES ã dor?
i
o m
< 10 dias do início dos Obs: para o manejo da
Suspende sintomas – Manter dor em serviço de
tratamento da fase aguda urgência/emergência
medicaçã > 10 dias – iniciar tratamento da fase pós-aguda seguir fluxograma
o **
específico
Analgésicos:
Tratamento da Fase Pós aguda (15 dias à 3 utilizar
meses) sempre em
doses fixas.
Dor
Dor Perguntar
musculoesquelética Art sempre sobre
neuropáti
(ME) localizada ou rite história de
ca
difusa não / alergia a
inflamatória ten Dor tipo dormência, dipirona.
(sem artrite) queimação,
formigamento em mãos Não
Predniossi
e/ou pés. utilizar
sona 0,5 nov AINH
Analgésicos AINH
Ibuprofen mg/kg/dia ite (anti-
isolados ou (dose
associado a o, inflamatór
600mg, máxima Aplicar questionário io não
opioides por 4 40mg), Até
VO, 8/8h de dor neuropática hormonal)
semanas, para por até 4 resolução dos (DN4). ou
pacientes com semanas (1)
contraindicação sintomas (no aspirina
ou risco para uso máximo 3 (ácido
de AINH (anti- semanas). Isolado acetilsalicí
Se resultado < 4, Se resultado > 4, pelo
lico)
inflamatório não ou associado a tratar dorrisco de
hormonal). seguir orientaçã
analgésicoRea neuropática complicaç
Considerar
(relaxante comum ouvali o do
muscular)
associar tratamento ões
opioide ar apó musculoesqu associados
ciclobenzaprina fraco
Persiste(2)
coms dor? da dor Associar Amitriptilina 25 a 50
elética
Reavaliar às formas
após 2s a 4 03 mg/dia ou 300 mg, 3x ao dia (3)
Gabapentina
se graves de
e
m ma (Medicação com Início de açãochikungun
a nas
mais lento) ya
n (hemorrag
Per
a
Nã sist
s S ia e
e
o co Nã i Reavaliar com 2 insuficiênc
m o m semanas ia renal)
dor Não utilizar
?
Su Persiste corticoide
sp
m S Desma < 90 dias: com devido ao
en
eo i me Seguir
dor? risco de
de Si
complicações. (3) Os
d m progres orientação
M mda antidep
i sivo da da dor Otimizar dose
c E
Intensi amitripitilina (até 100 ressivo
prednis muscolesqu
a ficar
p o ona
mg/dia) e gabapentina (até s e
tratam elética 1.200mg/dia)
ç u Reduzir anticon
ã ento > 90 dias:
r ¼ da vulsiva
com Iniciar
o dose a Suspende
reabili tratamento Nã ntes
cada 7 da fase o medicação podem
tação dias
e crônica necessi
(tempo
terapi total de tar de
as uso 8 até 2
( altern semanas
ativas seman
1 (2) Até ) as para
) o início obter
A da respost
I ação Tratamento da Fase Crônica (> 3 a. Não
N do meses) usar
H corticoi Doença persistente - Artrite/tenossinovite
Medicam amitrip
: de, entos tilina
s deve- desta em
Hidroxicloroquina (HCQ)
o se fase de pacient
5mg/kg/dia, (máximo
m prescre Fisi tratamen 400mg/dia) (4) es com
e ver ote to
Reavaliar após 08 semanas história
n analgés rap apresent
de
t ico. ia, am
efeitos arritmi
e Usar ac Melhora do quadro?
adversos a e
a corticoi up próprios evitar
Si Nã
p de un de cada m o seu uso
ó (predni tur classe Manter por Metotrexato (MTX) 15mg/semana (5) + acido
fólico 5mg/semana, no dia seguinte do MTX em
s sona) a, terapêuti no mínimo idosos
f com ati ca e 90 dias e devido
reavaliar Reavaliar após 08 semanas
a cautela vid necessita ao
s em manutençã
ad m de
o Melhora do
risco
e pacient e monitori quadro? de
a es zação
físi clínica e Sim P Não sedaçã
g portad ca, a o. A
u ores de laborator
O r
ed ial
corticoid
c gabape
d diabete i
uc específica
e pode a ntina
a se Encaminhar para
açã antes
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l
o especialista-reumatologista deve
. hiperte ser
A nsão
o durante
prescritoo
sem
ana
do uso,
para utlizad
de devendo a em
pa pacientes Sim Melhora do
quadro?
Não
Criança

Predniso
na ou
predniso
lona
0,5 mg/kg/dia
de
24/24h (DM: 40
mg/dia) por até
3 semanas,
seguido de
desmame.