HEPATITES VIRAIS

INTRODUÇÃO FULMINANTE:

O grande aporte de oxigênio vem pela Veia Porta (70%), Artéria Encefalopatia em < 8 semanas
Hepática (30%).
↑ de TAP/INR.
A Veia Porta é formada por dois ramos:
− Tipo B é o mais comum.
− Veia Esplênica;
Tudo está relacionada a resposta imunológica.
− Veia Mesentérica.

A unidade funcional hepática é LÓBULO HEPÁTICO, formado por HISTÓRIA NATURAL

inúmeros hepatócitos, os sinusoides (capilares) são responsáveis INCUBAÇÃO
Contaminação 4-12 SEMANAS
3 FASES
pelo contato do sangue.
PRODRÔMICA

Manifestações inespecíficas:

− Febre;
− Fadiga;
− GI – diarreia, náusea;
− Artralgia.

↑ Transaminases: TGO (AST) e TGP (ALT)

Começa a aparecer quando os anticorpos começam a combater

os patógenos.
Espaço Porta = Vértices dos Lóbulos (Artéria Hepática + Veia
ICTERÍCIA
Porta + Ducto Biliar).
Aumenta às custas de BiD por dificuldade de excreção em direção
FUNÇÕES DO FÍGADO ao canalículo biliar.

− ↑ BD no sangue = icterícia
DETOXIFICAÇÃO
− ↓ BD nas fezes = acolia fecal.
− Responsável por transformar Amônia em Ureia; − ↑↑ Transaminases = 10x (nas agudas)
− Transformação da Bilirrubina Indireta em Direta;
− Medicamentos – metabolização.

SÍNTESE
Fator de coagulação – INR alargado;

Albumina – hipoalbuminemia;

Glicose – gliconeogênese.

HEPATITES VIRAIS

DEFINIÇÕES

AGUDA = < 6 meses

CONVALESCÊNCIA
− A não cronifica.
Pode ocorrer Melhora/Cura ou Cronifica (B/C)
CRÔNICA = > 6 meses

− B e C tem essa tendência → risco de cirrose.

HEPATITE A
DEFINIÇÃO

O HAV é um vírus de RNA, com capsídeo icosaédrico, desprovido

de envelope, pertence à família Picornavíridade, gênero
Hepatovírus.

Transmissão oral-fecal é a principal forma.

Raramente é sexual ou parenteral.

NÃO CRONIFICA! TRATAMENTO

EPIDEMIOLOGIA SINTOMÁTICO

Crianças < 10 anos, sem diferença entre o sexo. Analgésicos e antieméticos.

Afastar das atividades por 2 semanas.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICA
Não fazer uso de drogas hepatotóxicas (paracetamol), assim
Se caracteriza como qualquer hepatite aguda, por uma
como não se deve ingerir álcool por pelo menos seis meses.
inflamação difusa do parênquima hepático, manifestando-se na
forma de um síndrome clássica de “lesão hepatocelular”.
PROFILAXIA
O quadro costuma ser leve, especialmente em crianças, onde às
Vacina = dose única aos 15 meses (Ministério da Saúde).
vezes o diagnóstico é confundido com uma simples
gastroenterite (somente 5-10% das crianças desenvolvem SBP = 2 doses (12 e 18 meses.).
icterícia), em adultos costumam apresentar mais com sinais e
sintomas acentuados e prolongados (> 50 anos, icterícia está Pós-exposição em não vacinado (até 14 dias).
presente em 70-80% dos casos).
− Vacina = (+ Ig se imunodeprimido).
− Assintomática (maioria). − Apenas Ig (se < 1 ano)
− Sintomática (10%) – clássica e autolimitada.
HEPATITE “E”: similar à A | fulmina + em gestantes (20%).
− Fulminante (0,35%) – idosos e portadores de doença
hepática crônica prévia.

Quando sintomática, em qualquer grupo etário, a doença

HEPATITE B
costuma cursar com as fases sequenciais (pródromo, ictérica e
Principal forma é a SEXUAL, mas pode ocorrer vertical e
convalescência) – podendo durar até a 8 semanas.
percutânea (drogas endovenosas).
É a hepatite viral mais relacionada à Síndrome Colestática Intra-
Único vírus tipo DNA-HBV
Hepática, cursando com prurido intenso, colúria e acolia fetal,
bem como a elevação de FA, GGT e BiD. HBsAg é um antígeno de superfície – primeiro a aparecer.

Nas formas clássicas, ALT/AST começam a se elevar ainda no HBcAg é um antígeno que está dentro do vírus (núcleo).
período de incubação, normalizando 3-4 semanas após o início
dos sintomas. HBeAg é um antígeno que é secretado – intensa replicação viral.

A dosagem de DNA-HBV e de HBeAg implica maior replicação

DIAGNÓSTICO
viral dentro do organismo.
Anti-HAV IgM (positivo em 4-6 meses) | IgG (cicatriz).

O período de incubação varia de 15-50 dias, com média de 30

dias, sendo que os picos de viremia e de eliminação viral nas fezes
ocorrem nesta fase, antes do desenvolvimento dos sintomas.

Somente o achado de IgM anti-HAV autoriza o diagnóstico de

Hepatite A aguda.
 Primeiros sinais e sintomas costumam ser evidentes:

↑ transaminases;

Aparecimento do anticorpo contra o antígeno de core, o anti-HBc

(o antígeno “c” não é detectado no soro”.

HBsAg = Hepatite (presença do vírus).

MUTANTE PRÉ -CORE
Anti-HBc = contato prévio com o vírus
DEFINIÇÃO
− Se IgM = aguda
Falha na expressão do HBeAg
Anti-HBs = Cura!
↑↑ replicação viral | ↑↑ transaminases
− Se o único marcador presente = VACINA
Maior risco de hepatite fulminante, cirrose e câncer.
HBeAg = replicação viral
QUANDO SUSPEITAR?
− ↑ Infecciosidade
HBeAg (-)
Anti-HBe = fim da fase proliferativa.
↑ HBV-DNA; ↑ transaminases

Anti-HBe (+)

MANIFESTAÇÕS CLÍNICAS

Vão depender da idade em que ocorre a infecção, do nível de

replicação viral e do estado imune do paciente.

PATOGÊNESE Depende da forma evolutiva adotada pela hepatite.

Assim como o HAV, o HBV também não é diretamente citopático.
Os sintomas costumam ser mais intensos quando comparados
com as hepatites A e C.

A infecção perinatal ou mesmo durante a infância está associada

a um quadro clínico geralmente mais brando, oligo ou
assintomático (sem icterícia), embora com elevado risco de
cronicidade.

Em adultos, ao contrário, a infecção pelo vírus B geralmente

determina sintomas proeminentes (com icterícia), mas com
pouca chance de cronicidade.

Existem evidências consideráveis de que a hepatite B se inicia por Em idosos a hepatite B aguda tende a ser mais grave.
uma resposta imune celular dirigida contra antígenos virais
expressos pelos hepatócitos, resultando em dano a estas células.
Estão implicados nessa resposta linfócitos T citotóxicos (CD8+) e
citocinas pró-inflamatórias, como o TNF-α. Uma resposta imune
acentuada, apesar de poder causar lesão hepática
potencialmente mais grave, em geral se associa a uma maior
chance de clareamento viral e cura. Por outro lado, uma resposta
imune "insuficiente" (ex.: pacientes que não evoluem com franca
hepatite, não apresentando icterícia) parece ser o principal fator
predisponente à cronificação.

Período de incubação = 30-180 dias (média de 60-90 dias),

podendo variar em função do tamanho do inóculo viral recebido
durante o contágio.
FORMAS EVOLUTIVAS DA HB AGUDA TRATAMENTO

PRINCIPAIS INDICAÇÕES
EVOLUÇÃO AGUDA BENIGNA
I. ASSINTOMÁTICA – observa-se aumento das
FASE AGUDA
aminotransferases e dos marcadores sorológicos de
hepatite B; Se coagulopatia ou sintomas > 4 semanas.
II. ANICTÉRICA – apenas sinais da fase prodrômica, sendo
confundido com um “quadro viral”, porém precisa de FASE CRÔNICA
aminotransferases > 500;
HBeAg (+): > 30 anos ou ALT > 2x Limite Superior da Normalidade
III. ICTÉRICA – clássica e de fácil diagnóstico;
IV. RECORRENTE / RECRUDESCENTE – caracterizada HBeAg (-): HBV-DNa > 2000 e ALT > 2x LSN
laboratorialmente por novas elevações das
aminotransferases em pacientes que já haviam Cirrose ou fibrose avançada | Coinfecção HIV ou HCV
melhorado e normalizados essas enzimas (recorrente),
Imunossupressão ou QT.
ou então vinham caminhando para tal (recrudescente);
V. COLESTÁTICA – intensa acolia fecal e prurido, associado
DROGAS
ao aumento progressivo de BiD, FA e GGT.
1ª ESCOLHA: tenofovir, tempo indeterminado.
EVOLUÇÃO AGUDA GRAVE
− Possui toxicidade renal e óssea.
I. HEPATITE FULMINANTE – ocorre em 1%, é considerada − Alternativa: entecavir, tempo indeterminado.
quando evoluir para encefalopatia hepática (por • Escolha na imunossupressão/QT
insuficiência hepática) num período de oito semanas a
partir do início do quadro clínico;
Clinicamente, o início de uma evolução ruim é com
frequência pela acentuação dos sintomas GI durante a
HEPATITE D
fase ictérica e do surgimento de febre persistente. A Só existe em pacientes infectados pelos vírus B: HBsAG (+).
icterícia se intensifica, e o fígado experimenta uma
redução de seu volume à palpação abdominal. A partir O vírus da hepatite D (delta) ou HDV é um vírus RNA defectivo
de então surgem gradativamente os sintomas de que necessita da função do vírus B (HBV) para a sua sobrevivência
insuficiência hepática, como flapping, distúrbios e disseminação (os vírions do HDV necessitam do envelope
eletrolíticos, distúrbios da consciência entre outros. sintetizado pelo HBV para terem sua formação completa).
Laboratorialmente, se caracteriza por extensa necrose
do parênquima hepático, com desenvolvimento dos COINFECÇÃO
anticorpos anti-HBs, anti-HBc e anti-HBe, e Infecção aguda simultânea pelo vírus B e D.
desaparecimento dos antígenos virais correspondentes.
II. Hepatite subaguda. Não há risco aumentado de cronificação

MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS SUPERINFECÇÃO

São encontrados em 10-20% dos pacientes com hepatite B, Infecção pelo vírus D em portador de hepatite B crônica.
especialmente na forma crônica.
↑ risco de hepatite fulminante e cirrose.
Parece estar relacionado à circulação de imunocomplexos
contendo antígenos virais e anticorpos do hospedeiro.

Podendo manifestar como:

− Poliartrite nodosa (PAN);

− Glomerulonefrite;
− Acrodermatite papular (doença de Gianotti) – erupção
É o único vírus diretamente citopático
maculopapular, eritematosa, não pruriginosa e
simétrica sobre a face, membros e nádegas, que A coinfecção HDV + HBV aumenta a frequência de hepatite
costuma persistir por 15-20 dias. Principalmente em fulminante de cerca de 1% para 5%.
crianças < 4 anos.
A superinfecção da hepatite B crônica pelo HDV cursa com Objetivo: HCV-RNA (-) 12-24 semanas após tratamento (resposta
hepatite fulminante em até 20% dos casos, ou então piora o virológica sustentada).
prognóstico da doença, com maior evolução para cirrose (70%
em dois anos). GENÓTIPO 1

Todo paciente HBsAg+ que reside ou esteve em área endêmica Sofosbuvir + Ledispavir
para o vírus D deve realizar exames para a pesquisa deste agente.
PANGENOTÍPICOS

HEPATITE C Sofosbuvir + Velpatasvir, ou;

Glecaprevir + Pibrentasvir (DRC).

Transmissão: drogas injetáveis, sexual/ perinatal/familiar
Duração 12-24 semanas
Diferentes genótipos: mais
comum → 1 e 3 + Ribavirina: se cirrose (cause anemia)

A transmissão do HCV se dá Não confere imunidade duradoura.

através de contato com sangue
contaminado, principalmente
nas exposições percutâneas, HEPATITES CRÔNICAS
hemotransfusões e transplantes
de órgãos. A transmissão por Caracterizado sempre que uma lesão hepática necroinflamatória
contato de sangue contaminado perdurar por mais de seis meses.
com mucosas é menos eficiente,
Faz-se necessário a biópsia, pois o diagnóstico é histopatológico,
mas também pode ocorrer.
porém na maioria das vezes o reconhecimento dessa forma
evolutiva de lesão hepatocelular pode ser feita pela análise
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
simultânea de características clínicas e laboratoriais.
Costumam surgir no período entre 4-12 semanas após a
As principais complicações das hepatites virais crônicas:
exposição, porém menos de 20% dos infectados se tornam
sintomáticos na fase aguda. − Cirrose hepática;
− Hepatocarcinoma.
A probabilidade de um paciente agudamente se tornar infectado
se tornar portador crônico do HCV é de aproximadamente 80%. PERFIL LABORATORIAL HEPÁTICO
São fatores associados a uma maior probabilidade de A dosagem sérica de aminotransferases é exame mais
clareamento viral espontâneo após infecção aguda: importante para o diagnóstico e acompanhamento das hepatites.

− Idade < 40 anos; A biópsia é o melhor parâmetro para predizer o prognóstico.

− Sexo feminino;
− Aparecimento de icterícia; O aumento é menos pronunciado do que nas agudas, geralmente
− Genótipo 3; e se estabilizando em níveis pouco acima do limite normal (entre
− Fatores genéticos (ex.: polimorfismos do gene IL28B). 1,5-5 vezes os valores de referência).

Quando presentes, os sintomas da hepatite C aguda em nada Nas hepatites virais: ALT (TGP) > AST (TGO), e a inversão deste
diferem das demais formas de hepatite viral aguda. A evolução padrão sugere doença avançada (cirrose) ou concomitância de
para falência hepática fulminante é raríssima. lesão hepática pelo álcool.

GGT e FA costumam ter valores normais ou elevação discreta.

DIAGNÓSTICO

Anti-HCV (+) Por ser uma doença essencialmente oligossintomática ou mesmo

− Pode indicar cura ou falso positivo.
− Precisa dosar HCV-RNA
• Inicial se < 30 dias ou imunodeprimido.
TRATAMENTO
assintomática (pelo menos nas fases iniciais), a suspeição do
diagnóstico de hepatite crônica depende basicamente de exames
complementares, sendo geralmente realizados a partir da
detecção de alterações no "hepatograma" ou de positividade dos
marcadores sorológicos das hepatites virais.

Sempre indicado.
HEPATITE B
A cronificação da infecção pelo vírus B é definida por um HBsAg
positivo por mais de seis meses, que se associa ao anti-HBc IgG
positivo.
A positividade isolada do anti-HBc IgG (com anti-HBc IgM
negativo) sugere hepatite crônica.
A taxa de cronificação após a primo-infecção varia em função da
faixa etária:
ainda em níveis elevados (HBsAg positivo, anti-HBe
negativo, DNA viral de valor variável);
− Soroconversão: não é replicativa, definida pelo HBeAg
negativo, anti-HBe positivo e DNA viral indetectável, ou
detectável em níveis baixíssimos.
Preditores de soroconversão são idade > 40 anos, ALT >
2x o normal e genótipo A ou B.
Durante a soroconversão costuma haver uma nova
elevação das enzimas hepáticas e mais um período de
agressão hepatocitária.

− RN (90%); Por vezes uma quarta fase: reativação.

− Crianças (25-50%);
QUADRO CLÍNICO
− Adultos (5-10%).
Muitas vezes é assintomático ou oligossintomático.
A chance de cronificação tende a ser menor quando o paciente
faz um quadro clássico de hepatite aguda ictérica. Fadiga é o mais observado, mas pode haver náuseas, vômitos,
anorexia e dor leve ou desconforto em hipocôndrio direito.
Fatores que aumentam a chance de cronicidade:
Principal manifestação extra-hepática é a síndrome nefrótica
− Idade (quanto menor, maior o risco);
pela glomerulopatia por imunocomplexos.
− Sexo masculino;
− Imunodepressão; Comum também PAN.
− DRC;
− Infecção pelo HIV; TRATAMENTO
− Síndrome de Down;
Álcool deve ser suspenso.
− Doenças linfoproliferativas.
Solicitar aminotransferases e provas de função hepática (BTF,
A chance de evolução para cirrose hepática ao longo de 20 anos, TAP e albumina) além da contagem de plaquetas.
no portador de hepatite B crônica, beira os 50%. Dos pacientes
com cirrose, 5-15% evolui com hepatocarcinoma. Lembrar que o HBeAg é o grande marcador de replicação viral,
pois sua positividade indica níveis virêmicos muito altos,
Fatores que aumentam a chance de cirrose hepática e geralmente acima de 100 mil cópias.
hepatocarcinoma:
− HBeAg positivo + Anti-HBe negativo = fase replicativa;
− Álcool;
− Anti-HBe positivo + HBeAg negativo = fase não
− Fumo; replicativa (exceto no mutante pré-core).
− Sexo masculino;
− Extremos de idade; Biópsia hepática não é obrigatória na hepatite B.
− História familiar de hepatocarcinoma;
O objetivo do tratamento é a cura da infecção (HBsAg negativo,
− Aflatoxinas (presentes na dieta);
anti-HBs positivo), o que não pode ser alcançado em todos os
− Replicação viral persistente;
casos.
− Genótipos C e F;
− Mutante pré-core; O desfecho mais factível é o controle da replicação viral através
− Coinfecção pelo HIV, HDV, HCV e outras hepatopatias da negativação sustentada do HBeAg e do HBV-DNA (carga viral).
crônicas.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA TRATAMENTO ANTIVIRAL

HISTÓRIA NATURAL
HBeAg (+) e ALT > 2x LSN.
A hepatite crônica possui três fases evolutivas:
HBeAg (+) e idade > 30 anos.
− Imunotolerância: no adulto, dura o tempo do período de
incubação (4-24 semanas),e na criança (transmissão HBeAg (-) e HBV-DNA > 2.000 UI/ml e ALT > 2x LSN.
perinatal) pode durar por décadas;
− Imunoeliminação: ocorre uma importante lesão
hepatocitária pelo ataque imune às células hepáticas
infectadas pelos vírus B, associado a uma replicação viral
OUTROS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO, INDEPENDENTES DE
HBeAG, HBV-DNA E ALT
História familiar de Carcinoma Hepatocelular (CHC).
Manifestações extra-hepáticas (artrite, vasculite – incluindo PAN
–, glomerulonefrite, acometimento motor incapacitante).
Coinfecção HBV/HCV ou HBV/HIV.
Hepatite aguda grave (coagulopatia ou icterícia > 14 dias).
Reativação de hepatite B crônica.
Cirrose/insuficiência hepática.
Biópsia hepática mostrando METAVIR ≥ A2F2.
Elastografia hepática > 7.0 kPa.
Prevenção da reativação viral em pacientes que receberão
imunossupressores ou quimioterapia.
Todos os pacientes que se enquadram nos critérios de inclusão e
não possuem contraindicações devem receber TENOFOVIR
(suprime a replicação viral), a droga de primeira linha na
atualidade para tratamento da hepatite B.
A dose é 300 mg/dia, via oral, e a duração do tratamento é
indeterminada, podendo o mesmo ser suspenso após se atingir o
"desfecho ideal" (HBsAg e HBV-DNA indetectáveis) ou então o
estado de "portador inativo" (soroconversão HBeAg (-) e anti-
HBe (+), na ausência de mutante pré-core), após duas aferições
anuais.
ENTECAVIR não é diretamente nefrotóxico, mas precisa de ajuste
em casos de disfunção renal.
ALFAPEGINTERFERONA é um conjunto de proteínas com ação
antiviral, antiproliferativa e imunomoduladora. Seu uso está
reservado aos pacientes HBeAg (+), podendo-se optar
inicialmente pela monoterapia com alfapeginterferona (2ª ou 2b)
nestes indivíduos.
HEPATITE C
Por ser comumente assintomática na fase aguda, costuma ser
descoberta já em fase crônica (HCV-RNA+ > 6 meses).
Os casos sintomáticos se apresentam com fadiga crônica
(sintoma mais comum) associada ou não a náuseas, vômitos e
anorexia.
Aminotransferases costumam ter níveis flutuante.
A hepatite C crônica é a principal causa de óbito por hepatite
viral.
A manifestação extra-hepática mais frequente é a
crioglobulinemia mista (tipo II), que quando sintomática pode
cursar com vasculite cutânea e glomerulonefrite
membranoproliferativa.
Manifestações dermatológicas cursam com porfiria cutânea e o
líquen plano.
Síndrome de Sjögren também é descrito em associação ao HCV,
assim como fibrose pulmonar intersticial.
Esses pacientes desenvolvem mais síndrome metabólica
(incluindo esteato-hepatite não alcoólica) e DM II.
A infecção do HCV está associado com o desenvolvimento de CA.
Principalmente hepatocarcinoma, Linfomas não Hodgkin de
células B (linfoma folicular, linfoma linfocítico crônico, linfoma
linfoplasmacítico e linfoma da zona marginal).
A evolução da infecção pelo vírus C é a seguinte: após a infecção
aguda (geralmente assintomática), cerca de 20% resolvem
(eliminam o vírus espontaneamente) e 80% cronificam. Dos casos
de infecção crônica, 1/3 evoluirá para cirrose hepática em menos
de 20 anos ("progressores rápidos"), 1/3 entre 20-50 anos
("progressores intermediários") e 1/3 após mais de 50 anos
("progressores lentos").
Existem alguns preditores de evolução desfavorável (maior
chance de cirrotização e hepatocarcinoma). São eles:
− Idade > 40 anos no momento da infecção;
− Sexo masculino;
− Uso de álcool;
− Coinfecção com HIV e/ou HBV;
− Imunossupressão;
− Esteatose hepática;
− Resistência à insulina; e
− Atividade necroinflamatória mais intensa na biópsia
hepática.