Gastroenterologia
laxativos ou hormônios como o VIP
 Alteração do padrão (frequência, volume e
consistência) das fezes.
 Frequência:
⁻ > 3x ao dia
⁻ Incontinência fecal, pode ter 4,5,6 ejeções e
não serem diarreicas
 Volume:
⁻ ≥ 200g ao dia
 Consistência:
⁻ Escala de Bristol ≥ 5
 São fezes pastosas ou líquidas > 3x ao dia
 Tempo:
⁻ Aguda: < 2 semanas
⁻ Persistente: 2 – 4 semanas
⁻ Crônica: > 4 semanas
 A maior parte da diarreia aguda é infecciosa e as
infecções normalmente, não duram muito tempo,
dificilmente > 14 dias.
 As diarreias persistentes, na maioria das vezes são
por parasitose, C. difficile que pode demorar um
pouco mais.
 As crônicas tem que se pensar em outras etiologias
que não sejam por infecções.
 Topografia:
⁻ Alta – intestino delgado: ↓frequência;
↑volume; restos alimentares
⁻ Baixa – intestino grosso: ↑ frequência;
↓volume; disenteria (o processo infeccioso
nessa região, mais facilmente vai liberar
sangue e pus nas fezes)
 Fisiopatologia
⁻ Osmolar: elementos osmoticamente ativos a
luz intestinal, podem ser medicamento a
base de Mg, vários açúcares (sorbitol, xilitol,
manitol, intolerância à lactose). O carcoidrato
fica na luz intestinal puxando a água. Melhora
com jejum. GAP osmolar fecal > 125.
⁻ Secretória: é a principal fisiopatologia das
diarreias agudas. Essas infecções/patógenos,
por meio de suas toxinas, medicamentos
@leehgoes
(peptídeo intestinal vasoativo), vão alterar o
transporte hidroeletrolítico do enterócito ou
colonócito. É o paciente que vai secretar
muita água e eletrólitos para a luz intestinal.
Não melhora com jejum. GAP osmolar fecal
< 50.
⁻ Inflamatória: cursa com disenteria, sangue e
pus nas fezes. É um processo inflamatório
na mucosa intestinal, tem a cascata
inflamatória, recrutamento de leucócitos
polimorfonucleares, interleucinas. O paciente
cursa com disenteria e normalmente, são
patógenos mais virulentos ou até doenças
não infecciosas como a doença inflamatória
intestinal e retite actínica.
⁻ Disabsortiva: esteatorreia, o paciente não
absorve os nutrientes, tem o aumento de
gordura nas fezes. Fezes amareladas, que
boiam no vaso, mal cheirosas. Como
exemplos podem ter a doença celíaca e a
pancreatite crônica.
⁻ Dismotilidade: algumas patologias alteram a
motilidade intestinal, diminuem o tempo do
trânsito intestinal como o hipertireoidismo e
o DM.
⁻ Funcional: ausência de causa orgânica, como
a síndrome do intestino irritável
 1ª causa é infecciosa → infecção viral e o principal
vírus no adulto é o norovírus, tem outros vírus como
o rotavírus, adenovírus e astrovírus, mas o principal
é o norovírus.
 Bacteriana → Shigella; Salmonella; E. coli; C. difficile.
 Parasitoses → Giardia; E. histolytica; Áscaris;
strongiloides.
 A 2ª causa é a intoxicação alimentar → não deixa
de ser infecciosa, porque as toxinas pré formadas
estão nos alimentos e foram depositadas pelos
agentes infecciosos, sendo o principal o norovírus
 Alergia alimentar, é mais importante na pediatria
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Gastroenterologia @leehgoes
⁻ Imunossupressão → Isospora beli,
Campylobacter jejuni
⁻ Pseudoapendicite → Campylobacter,
Yersinia
⁻ Tem a diarreia e depois de algumas
semanas desenvolve a síndrome de Guillain-
Barré → Campylobacter jejuni
⁻ Viajantes → Escherichia coli

 Enterotoxigênica → viajantes
 Enterohemorrágica → Síndrome hemolítico urêmica
 Medicamentosa → não esquecer de perguntar quais (cepa O157: H7)
remédios o paciente toma na anamnese. Há quanto  Enteropatogênica → mais comum em crianças
tempo toma, se aumentou a dose recentemente. Se
 Enteroinvasiva → disenteria
não souber se o remédio causa diarreia, olhar
 Enteroagregativa → persistente
rapidamente na internet. 700 remédios têm como
efeito colateral a diarreia na bula.
⁻ Sais de magnésio
⁻ Macrolídeos
 Em 2013, nos EUA 437.000 pacientes foram
⁻ AINEs
atendidos no pronto-socorro por diarreia, mas
⁻ Hipoglicemiantes orais
apenas 4% ficaram internados. Tem que ter critérios
⁻ TARV
Mudam a microbiota para não superlotar as emergências.
⁻ IBP
e favorecem colite  Quando pedir exames?
⁻ Antibióticos
pseudomembranosa ⁻ Diarreia invasiva → disenteria, febre, dor
abdominal
⁻ Episódio moderado/grave → desidratação
 Toda diarreia crônica um dia foi aguda. O paciente (olhos fundos, boca seca, pulso rápido,
pode dar pistas que a diarreia está evoluindo para filiforme e rebaixamento do nível de
crônica. consciência), acometimento sistêmico, > 8
 Fatores de risco: dejeções/dia
⁻ Água e alimentos deteriorados → Shigella, ⁻ Alto risco de complicações → idoso,
Salmonella, E. coli imunocomprometido, portadores de
⁻ Maionese, ovos e cremes → comorbidades graves (ICC, DPOC, cirrose
Staphylococcus aureus (toxinas), aquele descompensada)
paciente que comeu uma salada de ⁻ Diarreia > 7 dias → a diarreia aguda
maionese, após 3 horas está com vômitos e infecciosa, normalmente, se resolve com 2
diarreia, esse intervalo curto de tempo, tem a 3 dias, principalmente se for viral.
que pensar no Staphylococcus, ⁻ Diarreia adquirida no hospital → investigar,
normalmente, pode esquentar a comida e porque pode ser colite pseudomembranosa,
não vai resolver, essas toxinas são tem que isolar o paciente e tomar todos os
termorresistentes. cuidados para não evoluir com gravidade.
⁻ Piscinas → Giardia, Criptosporidium  Laboratoriais → HMG, PCR, função renal. Avaliar o
⁻ ATB recente, internação, asilo → hematócrito, se vier elevado favorece desidratação,
Clostridium difficile (colite o leucograma e PCR elevados favorece infecção. A
pseudomembranosa). função renal e eletrólitos para ver consequências, se
tem uremia, hipocalemia.
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Gastroenterologia
 Fezes → leucócitos fecais (se vier positivo a diarreia
é invasiva), PPF, culturas, painel viral (para ver qual o
vírus está causando)
 Tomografia → excluir algum diagnóstico diferencial
 Colonoscopia → EVITAR! Fazer
retossigmoidoscopia em casos especiais. Para fazer a
colonoscopia tem que preparar o cólon do paciente,
vai ter que tomar manitol, vai distender, o risco de
perfuração é alto, além de que já está com diarreia
e vai tomar laxante. Na retossigmoidoscopia, só
precisa de lavagem retal, enema, passa o aparelho e
vê a mucosa. Só faz em casos especiais, como
doença inflamatória intestinal, que cursa com surtos
e remissões, pode ser uma infecção também. Na
suspeita de colite pseudomembranosa, com fatores
de risco, uso de ATB, os exames deram negativos,
tem que ver a mucosa.
 Antibioticoterapia – para quem?
⁻ Doença invasiva → clínica, febre alta, sangue
nas fezes ou leucócitos fecais positivos
⁻ Doença grave → > 8 dejeções/dia
⁻ Risco de complicação → idoso,
imunocomprometido ou portador de
comorbidade grave
 Qual ATB?
⁻ Ciprofloxacino 400 mg IV, 12/12 horas por 3
dias OU Ceftriaxone 2g IV, 1x/dia por 3 dias
⁻ Outras opções:
 Ciprofloxacino 500 mg VO por 3
dias
 Levofloxacino 500 mg VO por 3
dias
 Azitromicina 500 mg VO por 3 dias
 Antidiarreicos
⁻ O objetivo é o conforto
⁻ Para aqueles com frequência elevada de
dejeções
⁻ Não fazer na diarreia invasiva! Porque diminui
o clearence das toxinas, permanecendo
mais tempo no intestino, causando mais
doença e inflamação
⁻ Loperamida
⁻ Racecadotrila
 Probióticos
⁻ São ingeridos microorganismos vivos
visando benefícios
@leehgoes
⁻ O benefício na diarreia aguda, normalmente
é na redução do tempo de diarreia, os
estudos mostram que é em média de 20 –
24 horas, se a diarreia fosse durar 3 dias, vai
a durar 2 dias.
⁻ Os problemas dos probióticos, os estudos
são heterogêneos e o alto custo desses
remédios. É uma decisão individualizada,
normalmente a indicação é para a diarreia
pós antibioticoterapia.
⁻ Saccaharomyces boulardii e Lactobacillus
reuteri.
 Clostridioides difficile
 Bacilo gram + e anaeróbio
 Resistente ao álcool
 Lavar as mãos
 Transmissão fecal-oral
 Principal etiologia de diarreia infecciosa hospitalar
 Morbimortalidade crescente
 Mortalidade aumentou de 6 → 17%
 O principal fator de risco é o uso de ATB
 Disbiose → exposição ao C. difficile → liberação de
toxinas
 Qualquer antibiótico! Principais: quinolonas,
clindamicina, penicilinas
 Diretamente proporcional ao espectro e tempo de
uso
 Sintomas durante ou até 10 dias do término do uso
 Outros fatores de risco:
⁻ Idade avançada
⁻ Doença grave → paciente de UTI
⁻ Tempo de internamento prolongado
⁻ Uso de IBP
⁻ Submetido a cirurgia gastrointestinal
 Diagnóstico:
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Gastroenterologia @leehgoes
⁻ Glutamato desidrogenase (GDH) →  Transplante de microbiota fecal → se o paciente
presente em todas as cepas de clostridioides tem uma colite refratária, pode prescrever
difficile, patogênicos e não patogênicos. transplante de microbiota fecal. É a doação de fezes
⁻ Pesquisa de toxinas fecal (toxina A e B) → de um paciente saudável para um paciente com
se positivo o paciente tem clostridioide colite pseudomembranosa. Essas fezes são injetadas
patogênico via sonda retal, nasoenteral, EDA ou colonoscopia.
⁻ PCR → ideal, mas é muito caro. Cepas  Não esquecer que na colite refratária para infecção
patogênicas. por clostridioides difficile, para a colite melhorar tem
 Se não tiver esses testes disponíveis ou se dão que usar o cocô de outra pessoa!
negativo, mas a
suspeita é grande,
pode submeter o
 Protozoários
paciente a
⁻ Giardia lamblia;
retossigmoidoscopia.
⁻ Entamoeba histolytica; i
Buscar
⁻ Isospora belli;
pseudomembranas na
⁻ Cripstoporidium spp.
mucosa do intestino.
 Helmintos
 Tratamento:
⁻ Ascaris lumbricoides
⁻ PADRÃO-OURO: Vancomicina 125 mg VO
⁻ Strongyloides stercoralis
6/6 h por 10 dias
⁻ Necator americanus
⁻ Se 1º episódio de doença leve ou se não
⁻ Ancylostoma duodenalis
tenha acesso à Vancomicina →
⁻ Schistosoma mansoni
Metronidazol 500mg VO 8/8 h por 10 dias
⁻ Taenia sp
⁻ Suspender o ATB gatilho!
⁻ Toxocara canis
⁻ Acompanhar de perto a evolução desse
paciente, porque é um quadro que pode ser
grave, evoluir com um megacólon tóxico.
 Cólon dilatado na tomografia > 6cm, principalmente
 Ciclo pulmonar: tosse seca, broncoespasmo,
cólon direito ou transverso, associado a toxemia
pneumonia intersticial, eosinofilia
(FC↑, FR↑, febre alta, RNC). Se esses sinais presentes,
 S = Strongyloides stercoralis
tem que aumentar
 A = Ascaris lumbricoides
a dose da
 N = Necator americanus
Vancomicina 500
mg VSNG ou VR  T = Toxocara canis
6/6h, associar a  A = Ancylostoma duodenalis
Metronidazol 500
mg IV 8/8h e pedir
a avaliação com a
cirurgia.  Entamoeba histolytica
 Se esse paciente não responder as medidas, pode  LEMBRAR: pode ter 2 fases:
evoluir para colectomia total. intraluminal (colite invasiva,
ameboma) e extraluminal
(abscessos – fígado)
 Tratamento:
⁻ Intraluminal: nitazoxanida, paramomicina
⁻ Extraluminal: tinidazol, metronidazol,
secnidazol

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Gastroenterologia @leehgoes

 Giardia lamblia  90% das diarreias agudas são casos leves e

autolimitados
 LEMBRAR: diarreia alta
(disabsortiva)  Ser criterioso no internamento e no uso de ATB
 Tratamento: tinidazol,  A epidemiologia é importante → piscina,
secnidazol, metronidazol ou imunossupressão e uso de ATB, tem que perguntar
albendazol (5 dias) para o paciente.
 Morbimortalidade crescente da C. difficile
 Síndrome de Loeffler tem que ter “SANTA”
paciência!
 Ascaris lumbricoides
 LEMBRAR: pode cursar
com obstrução intestinal,
aumento do volume
abdominal, vômitos, parada
de eliminação de fezes. Esse paciente pode eliminar
os vermes vivos, tanto oral como fecal. Pode ter
complicações biliopancreáticas.
 Tratamento: albendazol ou mebendazol
 Obstrução → Piperazina + óleo mineral

 Strongyloides stercoralis
 LEMBRAR: lesões serpiginosas
(larva currens)
 Forma disseminada → se o
paciente for submetido à
imunossupressão (corticoide,
pulsoterapia), não pode esquecer de fazer o
tratamento empírico com ivermectina.
 Tratamento: ivermectina, albendazol, tiabendazol

 Pulo do Gastro → tratamento empírico para

parasitoses intestinais