DIARREA

Objectivos do Tema
1. Definir diarreia e gastroenterite aguda

2. Definir os diferentes tipos de diarreia pelo seu mecanismo de

produção (osmótica, secretora, exsudativa e motora) e seus agentes
etiológicos concretos.
3. Definir os diferentes tipos de diarreia pela sua apresentação clínica
4. Listar por grupos (infecciosas, tóxicas, medicamentosa e
outras) as causas principais de gastroenterite aguda.
5. Descrever as possíveis características da diarreia/gastroe nterite
 GASTROENTERITES
AGUDAS (GEA) E
DIARREIA AGUDA
A GE é uma síndrome aguda associada a diarreia, náuseas, vómitos e
desconforto abdominal, podendo ser causada por afecções intestinais
(infecções, alergias alimentares) ou extra intestinais (doenças e infecções
sistémicas).
A diarreia consiste na eliminação de fezes com consistência diminuída,
(pastosas, semi-líquidas ou líquidas) associada ao aumento do número de
evacuações (3 vezes no mínimo) num intervalo de 24 horas, por mais de 2
dias
Classificação das diarreias em relação a
evolução temporal

•• Aguda – quando dura até 14 dias (2 semanas)

•• Persistente – quando dura além dos 14 dias
•• Crónica – quando dura mais de 30 dias (4 semanas)
 • Classicaficacao quanto a tiologia
Pode ser:
o Primária ou intestinal: quando resulta de afecções intestinais, de natureza não infecciosa,
ou infecciosa.
• Medicamentos [ A maioria dos antibióticos, anti-retrovirais“ abacavir, nelfinavir”]
• Reaccoes alérgicas e intoxicações alimentar.
• bacteriana [Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, E. Coli Yersinia Vibrião Colérico]
• viral [Astrovirus,Calicivirus,Adenovirus ,Coxsacke,Rotavirus]
• Helmintos [Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Schistosoma mansoni,Trichinella
spiralis]
• Infeccoes oportunistas [ CMV, cryptosporidium, isospora beli, microsporídia, cyclospora
própria HIV-SIDA].
• o Secundária ou extra intestinal: quando a diarreia não resulta de afecções intestinais
directas, podendo ser causada por doenças sistémicas como diabetes, infecções como
malária, infecções das vias respiratórias superiores, cancros, stress, entre outras.
• Quanto a Fisiopatologia
Pode ser:
• Osmótica,
• motora,
•secretora
•e exsudativa.
Osmótica:
• Ocorre quando certas substâncias que não podem ser absorvidas permanecem
no intestino. Estas substâncias fazem com que uma quantidade excessiva de
água permaneça nas fezes, provocando uma diarreia. Certos alimentos (como
algumas frutas, os feijões, doces e pastilha elástica) podem provocar diarreia
osmótica. Também pode ser provocada por uma deficiência de lactase. Esta é
uma enzima que normalmente se encontra no intestino delgado e que converte
o açúcar do leite (lactose) em glicose e galactose, de tal forma que podem ser
absorvidos e passar para a corrente sanguínea. Quando as pessoas com
deficiência de lactase bebem leite ou consomem produtos lácteos, a lactose
não é transformada. Ao acumular-se no intestino, provoca diarreia osmótica.
• A intensidade da diarreia osmótica depende da quantidade de substância
osmótica que se tenha consumido. O quadro cessa logo que se deixe de ingerir
ou de beber aqueles produtos. É uma diarreia abundante, pastosa (pode ser
aquosa em algumas situações), com distensão abdominal ligeira e flatulência.
Exsudativa:

• Decorre da invasão do patógeno na mucosa intestinal (E.coli

enteroinvasiva, Salmonella, shigella e outras) provocando uma
reacção inflamatória, ou da agressão imunomediada, com perda da
integridade da mucosa, citólise e necrose celular, originando a
secreção de muco, sangue e células inflamatórias.
• A diarreia exsudativa é caracterizada por febre moderada, diarreia
com sangue e/ou muco, dor abdominal e tenesmo.
 Secretora:
• Como o próprio nome menciona, há grande secreção de fluidos e electrólitos
para o intestino. Esta secreção aumentada decorre de vários factores, entre
eles, da acção de toxinas que interferem no sistema adenilciclase com
estímulo do AMP cíclico (p.ex. Vibrio cholera, E. coli enteropatogénica), da
secreção de hormônios (Vipoma, carcinóide) ou da lesão das vilosidades
intestinais (rotavírus).
• Exemplo clássico deste tipo de mecanismo fisiopatológico é aquele causado
pelo vibrião colérico. Este assunto será profundamente abordado na aula
sobre cólera.
• O paciente refere uma diarreia aquosa, volumosa, e de evolução rápida.
Facilmente desenvolve sinais de desidratação (sede, pele com prega cutânea,
mucosas secas, pulso fino). Em geral, esta diarreia não evolui nem com
sangue nem com muco.
Motora:

• Resulta de alterações da motilidade

intestinal, a qual está sob influência do
sistema nervoso autónomo e central.
• Doenças que promovem uma
hipermotilidade intestinal, como o
hipertireoidismo e alguns casos de diabetes,
são exemplos de patologias que causam
diarreia motora
Factores de risco
•Ingstao de agua ou alimentos contaminados com fezes humanos ou
de animais.
•Falta de saneamento de meio’.
•Alimentos mal cozida [carne, verdura], falta de agua potavel
•Imunodepressao
•uso de laxantes.
EXAMES AUXILIARES E DIAGNÓSTICO
•• Exame das fezes:
•o Macroscópico: sangue e/ou muco
•o Microscópico: pode mostrar protozoários ou helmintos intestinais ou
leucócitos (shigelose)
•• Cultura das fezes: vibrião colérico, shiguela,
•• Hemograma – leucocitose numa diarreia infecciosa bacteriana
exudativa
•• Bioquímica: ureia e creatinina elevadas se houver desidratação
(insuficiência renal aguda). Hiperglicemia ou hipoglicemia na diabetes..
Anemia numa diarreia exudativa ou secundária a malária, diminuição dos
electrolitos.
 Complicações dos Doentes com Diarreia
• • Desidratação: resultante da perda de líquidos nas fezes e vómitos.
• • Hipoglicémia: resultante da dificuldade em se alimentar (ora por causa das
náuseas, ora por causa dos vómitos), e da redução da absorção.
• • Acidose metabólica: perda de bases nas fezes; Alcalose metabólica por perda de
ácido pelos vómitos.
• • Ílio paralítico: desequilíbrio electrolítico (altos níveis de cálcio e baixos de potássio)
e a infecção no próprio intestino levam ao ílio paralítico na GEA./diarreia aguda
• • IRA (insuficiência renal aguda): consequente de uma desidratação severa.
• • SHU (síndrome hemolítico urémico): síndrome composta por IRA, anemia
hemolítica e trombocitopenia. Também pode ter sinais neurológicos variáveis. Muito
comum em crianças depois de uma GEA/diarreia aguda por E.coli, Shigella ou
Salmonella.
• • Broncopneumonias: por bronco aspiração, associada aos vómitos.
• • Septicemia: por disseminação sistémica bacteria
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

•• Pseudodiarreia: eliminação frequente de pequenos volumes de

fezes, devido à urgência fecal.
•• Incontinência Fecal: eliminação involuntária do conteúdo fecal.
•• Síndrome do Intestino Irritável: É caracterizada pela presença
de uma dor (de tipo cólica) ou desconforto a nível abdominal
Avaliação de Sinais de Desidratação
• Independentemente da causa, as GEAs e diarreia
aguda sempre abrem uma possibilidade de
desenvolver desidratação. A severidade da mesma, ou
a rapidez com que o paciente começa a apresentar a
desidratação, podem nos elucidar acerca da etiologia
e ajudar na conduta e determinação do prognóstico
Critérios de avaliação da desidratação
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO SEM DESIDRATAÇÃO (A) COM SINAIS DE DESIDRATAÇÃO (B) DESIDRATAÇÃO SEVERA (C)

1. Estado De Consciência Bom, alerta Agitado, irritado Letárgico, inconsciente

2. Olhos Normais Encovados Muito encovados e secos

3. Choro Com lágrimas Sem lágrimas Sem lágrimas

4. Boca e língua Húmidas Secas Muito secas

5. Sede Bebe normalmente, não tem sede Tem sede, bebe avidamente Incapaz de beber

6. Prega cutânea Desaparece rapidamente em menos de 2 segundos Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente

7. Peso perdido 3 a 5% 6 a 9% >10%

8. Fluxo urinário Normal Volume reduzido e cor escura Anúria / oligúria intensa

9. Respiração Normal Profunda ou rápida Rápida

10. Reenchimento capilar <2s +/- 2s >3s

Baixa ou imensurável
11. Pressão sistólica Normal Normal ou baixa, hipotensão ortostática
Abordagem Terapêutica Inicial do Paciente
com GEA e Diarreia Aguda
Consiste nas seguntes etapas:

• 1ª Etapa: Hidratação inicial e reavaliação periódica.

• 2ª Etapa: Manutenção - substituição das perdas de líquidos que vão
continuando até que a diarreia pare.
• 3ª Etapa: Alimentação do doente
1ª Etapa: Hidratação Inicial e Reavaliação
Periódica
• O regime de hidratação é baseado na classificação da desidratação
(tabela 2).
-Grupo A
•• Tratamento em ambulatório com sais de reidratação oral (SRO)
e líquidos disponíveis: água de coco, sucos de frutas, água de arroz ou
soro caseiro, evitar refrigerantes (pode causar diarreia osmótica).
•• Manter a alimentação habitual.
•• Transferir ou internar casos graves ou os com sintomas que
pioram.
-Grupo B
•• Pelo menos dois sinais ou mais de desidratação (sede+, mucosas
secas+, olhos encovados, etc.).
•• Pesar o paciente e mantê-lo por 3h no hospital, em uso de SRO,
1.000 ml/h adultos.
•• Se tiver boa tolerância aos líquidos, alta após estabilização com SRO
e alimentação.
•• Se tiver má tolerância: manter SRO, iniciar solução salina 0.9% via
endovenosa, reavaliar após 2h.
•o Boa tolerância: alta, SRO e alimentação.
•o Agravamento clínico internar para tratamento dos pacientes graves.
-Grupo C
• Líquidos endovenosos imediatamente: Ringer lactato, ou se não
estiver disponível soro fisiológico.
• Dar 100ml/Kg EV em 3 horas:
• Primeiros 30min- 30ml/Kg tão rápido quanto possível.
• As 2 horas e meia seguintes: 70ml/kg.
• Monitorizar os sinais vitais:
• Não estáveis: continuar com líquidos EV.
• Estáveis: dar SRO- 5ml/Kg/h + líquidos EV.
• Sem sinais de desidratação, continuar com a etapa 2.
2ª Etapa: Manutenção - Substituição das
Perdas

• SRO depois de cada dejecção: tanto quanto quiser

3ª Etapa: Alimentação do Doente

• Recomeçar a alimentação com uma dieta normal quando os vómitos

tiverem parado.
 Diagnostico e tratamento da diarreia Segundo
a causa:
1-Diarreia não infecciosa:
• Reacção adversa medicamentosa (antibióticos), Laxantes, Alergias
transitórias:
• Diagnóstico: anamnese.
• Conduta terapêutica: suspensão dos antibióticos, laxantes e do
factor alérgico. Reposição hídrica e electrolítica com base no nível de
desidratação
2-Diarreia Viral:
•• Diagnóstico: comum nas crianças com menos de 5 anos,
geralmente manifesta-se com vómitos logo no início e evolui com
diarreia aquosa sem muco e sem sangue que varia de leve a
moderada, mas que também pode ser severa com quadros de
desidratação importante. A febre é comum. O hemograma pode
ilustrar linfocitose, e os exames de fezes são negativos.
•• Conduta: Reposição hídrica e electrolítica com base no nível de
desidratação. A diarreia viral é autolimitada (aproximadamente 1
semana), e não requer tratamento antibiótico
3-Diarreia Bacteriana:
• Diagnóstico: doente vem com história de início brusco de vómitos, diarreia
(que pode ser acompanhada de sangue e/ou muco), perda de apetite, dor
abdominal tipo cólica, tenesmo. Dependendo da etiologia, pode apresentar-se
com febre. O hemograma pode indicar leucocitose e neutrofilia, e o diagnóstico
etiológico é feito pela cultura de fezes.
• Conduta: hidratação oral ou parenteral dependendo do grau de
desidratação. Os antibióticos estão desencorajados, a menos que haja outros
sintomas como febre, sangue e/ou muco nas fezes, septicemia, etc, que
justifiquem o uso de antibióticos. O paciente que vem com diarreia somente não
requer tratamento antibiótico, mas deve fazer reposição hídrica e manter sobre
vigilância antes de decidir antibioterapia. É importante estimular a alimentação do
doente assim que ele tolerar, pois ele está a perder muita energia.
• Na cólera - só hidratação
• Na disenteria – antibioticoterapia associado a hidratação
4-Protozoários:
•• Diagnóstico: a apresentação da diarreia é variável e depende do
agente etiológico e do estado de saúde basal do paciente, podendo
ser assintomática, aguda ou intermitente. Pode apresentar-se com
fezes moles e fétidas com muco e/ou sangue, cólicas, tenesmo,
flatulência e sintomas gerais como mioartralgias e fadiga. Peça um
exame parasitológico de fezes.
•• Conduta: desparasitação (Albendazol ou mebendazol) e
reposição hídrica com base no grau de desidratação.
•o A posologia depende do agente etiológico identificado. No
geral, Albendazol 400 mg dose única, ou Mebendazol 100 mg de 12
em 12 horas durante 3 dias.
5-Extra-intestinal:doenças e infecções
sistémicas

•• Diagnóstico: anamnese, exame físico e meios

auxiliares diagnósticos para despiste de doenças e
infecções sistémicas possivelmente associadas.
•• Conduta: tratar a doença de base, reposição de
líquidos e electrólitos com base no grau de
desidratação
Educação Sanitária Preventiva
• Depois de fazer o tratamento, deve-se fazer uma educação sanitária para
diminuir o risco de recidivas e de ocorrências na família e comunidade em
geral. Consiste basicamente no reforço das medidas de higiene individual e
comunitária:
• Lavar as mãos antes de se alimentar e depois de usar a casa de banho;
• Clorar a água ou beber água fervida;
• Controlar o armazenamento de água e alimentos;
• Manejo adequado de excretas (uso adequado de latrinas e balneários
públicos);
• Cozer e lavar bem os alimentos.
CÓLERA, DA DEFINIÇÃO ATÉ O
DIAGNÓSTICO

• A cólera é uma infecção intestinal aguda e grave, que se

caracteriza pela aparição de evacuações diarreicas
abundantes, com vómito e desidratação
 A cólera tem duas formas de apresentação:

•• Forma grave: com diarreia aquosa profusa (por vezes

do tipo “água de arroz”), com ou sem vómitos, dor
abdominal e cãibras. Este quadro, quando não tratado de
imediato, pode evoluir para desidratação rápida, acidose,
colapso circulatório, com choque hipovolémico, insuficiência
renal e morte em 6 horas.
•• Forma leve ou oligossintomático: que se apresenta com
diarreia leve, como acontece na maioria dos casos (> 80%).
 Etiologia
• O agente etiológico da cólera é o Vibrio cholerae,
uma bactéria gram (-), aeróbica ou anaeróbica
facultativa, forma curva, com um só flagelo que lhe
permite a mobilidade.
• O vibrião da cólera sobrevive cerca de 7 dias fora do
organismo, especialmente em ambientes húmidos e
temperados (em regiões tropicais).
 Epidemiologia
• A cólera tem uma incidência alta nos países
subdesenvolvidos e está associada a pobreza,
superpovoação e nível socioeconómico baixo. O biótipo
El-tor é mais comum em Moçambique. As infecções
assintomáticas (portadores) são as mais comuns e
perfazem um universo de 75%.
• No nosso país a cólera é uma doença de notificação
obrigatória e apresenta-se tipicamente em surtos ou
epidemias.
2.3. Modo de Transmissão
• A cólera é transmitida através da ingestão de água ou
alimentos contaminados por fezes ou vómitos de um
doente ou portador assintomático que parece
representar o reservatório principal do Vibro
cholerae.. A variedade El Tor persiste na água por
muito tempo, aumentando a probabilidade de manter
a sua transmissão e circulação
2.3.1 Período de incubação:

. Varia de algumas horas a 5 dias, sendo na maioria dos casos de 2 a 3

dias
Os factores implicados na disseminação da
cólera são:
• Condições deficientes de saneamento básico, nomeadamente, a
inexistência de sistemas eficazes de drenagem de excretas e esgotos, e
insuficiência da rede de abastecimento de água;
• Organização urbana deficitária que culmina com superpovoamentos;
• Centros de aglomeração de pessoas (quartéis, cadeias, infantários, etc.);
• Falta de higiene pessoal e colectiva;
• Ingestão de alimentos contaminados (pescados, hortícolas mal cozidas);
• Baixo nível educacional da população;
• Educação para cuidados primários de saúde para as comunidades
deficitária, sobretudo nos aspectos inerentes a prevenção da doença
2.5. Quadro Clínico
Leve
• Início insidioso
• Diarreia aquosa de pequena intensidade
• Ligeiro mal-estar geral, náuseas
• Desidratação leve
Moderada

•• Início insidioso
•• Diarreia de intensidade moderada
•• Náuseas, vómitos um pouco mais intensos
•• Desidratação moderada
Severa
•• Início súbito
•• Aumento dos ruídos abdominais
•• Diarreia líquida e profusa (1-2L/h), tipo “água de arroz”, de
odor a peixe
•• Náuseas e vómitos volumosos
•• Cãibras musculares
•• Desidratação grave
2.6. Exames auxiliares e Diagnóstico
• Para o diagnóstico da cólera, existem 2 critérios, que são:
•• Clínico-epidemiológico, com base na definição de caso e nas
características epidemiológicas capazes de definir o diagnóstico, sem
a investigação laboratorial.

•• Laboratorial, consiste no isolamento do vibrião a partir da

cultura da amostra de fezes, colhida através de zaragatoa rectal dum
doente com diarreia.
Diagnóstico
• Embora a informação clínica seja suficiente para a suspeita de cólera, deve-se fazer o
diagnóstico de certeza para se prosseguir com a notificação obrigatória. Se encontrarmos
um doente com um quadro clínico sugestivo de cólera, mesmo que não seja um caso
típico, deve-se:
• • Colher amostras de fezes, segundo as normas de recolha, e enviar 5 amostras
(zaragatoas) ao Laboratório Provincial para pesquisa do Vibrio cholerae;
• • Igualmente e em simultâneo, enviar 5 amostras de fezes (zaragatoas) para um
laboratório de uma província vizinha, para confirmação;
• • Efectuar zaragatoas por pessoal treinado (enfermeiros ou técnicos de laboratório),
para evitar que estas sejam enviadas secas e “sem amostra”, induzindo ao aparecimento
de falsos negativos, o que retarda a confirmação da epidemia;
• • Enviar as amostras junto com a Ficha de Laboratório;
• • Conservar as zaragatoas e transportá-las em meio Carry-Blair.
MANEJO DO DOENTE COM CÓLERA
• Depois de fazer o diagnóstico deve-se prosseguir com o manejo e
encaminhamento do doente. Para o manejo da cólera, existem 4
etapas a seguir:
•• 1ª Etapa: Avaliar a desidratação.
•• 2ª Etapa: Reidratar o doente e monitorizar frequentemente.
Reavaliar a desidratação.
•• 3ª Etapa: Manter a hidratação. Substituir as perdas de líquidos
que vão continuando até que a diarreia pare.
•• 4ª Etapa: Alimentar o doente
 Reidratar o Doente e Monitorizar
Frequentemente
• Grupo A
• • Tratamento em ambulatório com sais de reidratação oral (SRO) e líquidos disponíveis: água de coco, sucos de frutas, água de arroz ou soro caseiro.
• • Manter a alimentação habitual.
• • Se os sintomas piorarem, encaminhar o doente ao centro de saúde mais próximo.
• Grupo B
• • Pelo menos dois sinais ou mais de desidratação (sede+, mucosas secas+, olhos encovados, etc).
• • Pesar o paciente e mantê-lo por 3h no hospital, em uso de SRO, 1.000ml/h adultos.
• • Se tiver boa tolerância aos líquidos, alta com SRO e alimentação.
• • Se tiver má tolerância: manter SRO, iniciar solução salina 0.9% via endovenosa, reavaliar após 2h.
• o Boa tolerância: alta, SRO e alimentação.
• o Agravamento clínico, internar para tratamento.
• Grupo C
• • Líquidos endovenosos imediatamente: Ringer lactato, ou se não estiver disponível soro fisiológico.
• • Dar 100ml/Kg EV em 3 horas:
• o Primeiros 30min- 30ml/Kg tão rápido quanto possível
• o As 2 horas e meia seguintes: 70ml/Kg
• • Monitorizar os sinais vitais
• o Não estáveis: continuar com líquidos EV
• o Estáveis: dar SRO- 5ml/Kg/h + líquidos EV
• • Sem sinais de desidratação, continuar com a Etapa 3
• Etapa 3: Substituição das Perdas
• SRO: tanto quanto quiser

• Etapa 4: Alimentar o Doente

• Recomeçar a alimentação com uma dieta normal quando os vómitos
tiverem parado. No entanto, uma dieta líquida ou semi-sólida é
recomendável logo no início do tratamento (papas de farinha de milho,
papas de arroz, peixe triturado).
3.2. Complicações
• Hipovolemia e hipotensão: distúrbios da consciência, IRA
(insuficiência renal aguda), colapso As complicações da cólera são
consequência da perda de água e electrólitos, nomeadamente:
•• vascular.
•• Hipocalemia: íleo paralítico, fraqueza muscular, cãibras
musculares, arritmias cardíacas.
•• Hipoglicemia: astenias, convulsões, coma.
•• Hiponatrenia: edema cerebral, com confusão mental, agitação,
convulsões, coma.
PREVENÇÃO DA CÓLERA
• Medidas básicas de higiene individual e comunitária:
• • Lavagem das mãos depois de defecar ou de manipular fezes de criança, antes de
comer e antes de preparar alimentos.
• • Usar correctamente as sanitas ou latrinas (puxar autoclismo e manter as latrinas
fechadas).
• • Lavar com água clorada os alimentos que serão comidos crus ou mal passados, e
cozer bem as carnes e mariscos.
• • Clorar a água ou beber água fervida.
• • Tapar os poços, não defecar na proximidade de fontes de água (poços, rios,
fontenárias, etc).
• • Controlar o armazenamento de água e alimentos.
• • Evitar o consumo de alimentos crus sobretudo em períodos de epidemia.
4.2. Saneamento do Meio
• Em coordenação com os sectores e autoridades envolvidos, realizar
esforços no sentido de:
•• Garantir abastecimento de água (em quantidade e qualidade) à
população.
•• Segregação e drenagem adequada de excretas e esgotos.
•• Segregação adequada do lixo e higiene comunitária.
•• Segurança alimentar: realizar actividades de prevenção nos
mercados e outras instituições manipuladoras de alimentos
(estabelecimentos hoteleiros, restaurantes, bares, barracas, etc.).
4.3. Preparação para eventual epidemia
•• Identificação de espaço para potencial Centro de Tratamento
de Cólera e Doenças Diarreicas (CTC/CTDD, critérios descritos abaixo).
•• Preparação do pessoal de saúde (refrescamentos,
recrutamento de pessoal para trabalhar no CTC).
•• Verificação do stock de consumíveis como: cloro,
medicamentos (SRO, Lactato de Ringer, KCL, etc.).
•• Verificação do stock de materiais a serem utilizados no
CTC/CTDD (camas, bacias, baldes, pulverizadores, equipamento de
protecção individual para os trabalhadores, etc.).