Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria

Aula Teórica - 4º semestre CLE

A criança com disfunção Gastrointestinal

Professor@s:
Ananda Fernandes; Jorge Apóstolo; Lurdes Lomba; Márcia Pestana-Santos; Marília Flora

2022-2023
Sumário
1. Distribuição dos líquidos corporais 1. Distúrbios obstrutivos
1. Distúrbios do equilíbrio hidroelectrolítico 1. Estenose Hipertrófica do Piloro
2. Desidratação 2. Refluxo Gastroesofágico
2. Distúrbios da motilidade 2. Síndromes de má absorção
1. Diarreia 1. Doença Celíaca
2. Doença de Hirschsprung
3. Distúrbios inflamatórios
1. Apendicite aguda
4. Distúrbios hepáticos
1. Hepatite aguda
5. Distúrbios estruturais
1. Lábio leporino ou fenda palatina
2. Atresia do esófago
3. Hérnias
Objetivos

1. Identificar sinais e sintomas de desidratação

2. Classificar a desidratação quanto à gravidade e grau
3. Identificar os principais da motilidade: doença de hirschsprung, diarreia e GEA
4. Reconhecer os distúrbios inflamatórios hepáticos, estruturais e obstrutivos:
fisiopatologia, incidência e cuidados de enfermagem inerentes
5. Descrever a fisiopatologia da criança com doença celíaca
Distúrbios dos líquidos corporais
Equilíbrio hidro-electrolítico

ü Até 75% do peso corporal da criança é composto por água, cuja

distribuição nos compartimentos intracelular e extracelular sofre
variações com o crescimento
ü O equilíbrio hídrico depende da ação da aldosterona e da hormona
antidiurética. Esta é responsável pela manutenção da osmolaridade
plasmática entre 285 e 295 mOsm/Kg
ü As necessidades hídricas diárias destinam-se a repor as perdas
sensíveis (urina e fezes) e insensíveis (água perdida por evaporação
através dos pulmões e da pele)
Distúrbios dos líquidos corporais
Necessidades hídricas alteradas: necessidade de vigilância

q Febre
q Vómitos e diarreia
q Insuficiência renal
q Diabetes insípida (ausência da hormona antidiurética)
q Cetoacidose diabética
q Queimaduras
q Choque
q Taquipneia
q Aquecimento por calor radiante (RN prematuros)
q Fototerapia
Distúrbios dos líquidos corporais
Pressão Hidrostática e Pressão Oncótica

ü A distribuição da água entre os espaços intravascular e intersticial obedece às Três

forças de Starling:

ü Pressão hidrostática - resulta do débito cardíaco e das resistências vasculares

periféricas, tende a deslocar água para fora do espaço intravascular
ü Pressão oncótica - resulta do teor em proteínas plasmáticas e da
impermeabilidade do endotélio a estas moléculas, e tende a deslocar água para
dentro do espaço intravascular
ü Permeabilidade capilar - Nas extremidades capilares arteriais, a diferença entre a
pressão hidrostática e a pressão oncótica favorece a saída de água para o espaço
intersticial, ao passo que nas extremidades capilares venosas a diminuição da
pressão hidrostática e o aumento da pressão oncótica favorecem a entrada de água
para o espaço intravascular
 Distúrbios dos líquidos corporais
Desidratação

§ Ingestão oral deficitária

§ Perdas anormais (vómitos e diarreia)
Causas
§ Cetoacidose diabética
§ Queimadura extensas

O sódio é a principal força osmótica que controla o movimento do líquido

Classificação § Desidratação Isotónica ( isosmótica ou isonatrémica) 130 a 150 mEq/L

§ Desidratação Hipotónica (hiposmótica ou hiponatrémica) < 130 mEq/L
§ Desidratação Hipertónica (hiperosmótica ou hipernatrémica) > 150 mEq/L
Distúrbios dos líquidos corporais
Avaliação da Desidratação

D. Ligeira D. Moderada D. Grave

Débito Urinário Diminuído Oligúria Oligúria ou anúria

Pressão Arterial Normal Normal ou diminuída Diminuída

Freq. Cardíaca Normal ou Aumentada Aumentada Muito aumentada
Freq. Respiratória Normal Aumentada Aumentada

% de Desidratação/ Perda de Peso = Peso anterior – Peso atual X 100

Peso anterior
Distúrbios dos líquidos corporais
Grau de Desidratação
Sinais clínicos Ligeira Moderada Grave
% perda de peso (lactentes) 3 a 5% 6 a 9% 10 %
% perda de peso (crianças) 3 a 4% 6 a 8% 10 %
Estado mental Alerta Apatia / Irritabilidade Letargia / Coma
Sede Ligeira Moderada Intensa
Olhos Normais Encovados Muito encovados
Mucosas Ligeiramente secas Secas Muito secas
Turgor cutâneo Normal Diminuído Diminuído
(Prega cutânea) (prega cutânea)
Extremidades (tempo de Quentes TRC (2 a 4 seg) Frias e marmoreadas
reperfusão capilar) TRC < 2 seg TRC > 4 seg
Fontanela Normal Normal a Deprimida Deprimida
Lágrimas Presentes Diminuídas Ausentes
Débito Diminuída Oligúria Oligúria ou anúria
Distúrbios dos líquidos corporais
Desidratação Isonatrémica
§ Ocorre em condições em que o déficit eletrolítico e de água estão em proporções equilibradas
§ O choque na desidratação isotónica, consubstancia a maior ameaça à vida, pois exibe
sintomas característicos do choque hipovolémico

Desidratação Hiponatrémica
§ Ocorre quando o déficit eletrolítico excede o déficit de água. A água entra livremente para o
meio IC, ocorrendo edema celular. Este assume maior importância a nível do sistema nervoso
central, uma vez que o cérebro está confinado à caixa craniana
§ A criança torna-se sintomática para hiponatrémias devido à diferença no volume cerebral e
craniano
§ As principais manifestações do edema cerebral são: irritabilidade, convulsões, encefalopatia,
insuficiência respiratória e coma
Distúrbios dos líquidos corporais

Desidratação Hipernatrémica
§ Resulta da perda de água em excesso relativamente à perda de eletrólitos, geralmente é
causada pela perda de água em excesso ou por ingestão excessiva de eletrólitos. ex:
lactentes com diarreia que recebem líquidos por via oral com grande quantidade de
soluto, ou, crianças alimentadas com SNG com alimentação com alto teor de proteína,
com excessiva carga renal

§ Sinais e sintomas:
§ Distúrbios neurológicos como convulsões
§ Distúrbios da consciência: déficit de atenção, letargia, aumento do tónus muscular
com hiperreflexia e irritabilidade a estímulos (táctil, auditivo e visual)
Distúrbios dos líquidos corporais
Tipos de Desidratação
Hipernatrémica Isonatrémica Hiponatrémica
Na > 150 mEq/L Na 130 a 150 mEq/L Na < 150 mEq/L
Perda ponderal Perda ponderal Perda ponderal
Sinais clássicos pouco evidentes Sinais clássicos evidentes Sinais clássicos muito evidentes
Mucosas muito secas Mucosas secas Mucosas secas
Sede intensa Sede Sede discreta ou ausente
Oligúria acentuada Oligúria Diurese presente
Febre Temperatura Normal
Hipertonia, hiperreflexia Hipotonia, hiporeflexia
Sinais meníngeos
Irritabilidade /letargia Letargia, coma; convulsões Letargia acentuada/
Irritabilidade se estimulado
Choque tardio Choque Choque precoce
Convulsão Convulsão
 Distúrbios da motilidade

v A gastroenterite aguda (GEA) é definida como uma inflamação da mucosa

do trato gastrointestinal, caracterizada clinicamente por diarreia de início
súbito, podendo ser acompanhada por náuseas, vómitos, febre ou dores
GEA abdominais
v A diarreia geralmente é autolimitada e resolve-se em poucos dias

v A diarreia resulta de distúrbios que envolvem as funções digestivas, de

absorção e secreção
v Maior incidência em países de baixa renda (Ásia e África) e em crianças < 5
Diarreia
anos de idade
v Distúrbios de diarreia que envolvem o estômago e intestino
(gastroenterite), intestino delgado (enterite), cólon (colite), cólon e
intestino (enterocolite)
 Distúrbios da motilidade

v Aumento repentino na frequência e mudança da consistência das fezes,

Diarreia normalmente causada por um agente infeciosos
aguda v Pode ser causada por vírus, bactérias ou parasitas

v Aumento da frequência de fezes, com duração superior a 14 dias

Diarreia v Causada por condições crónicas como síndromes de má absorção, doença

inflamatória intestinal, imunodeficiência, alergia alimentar, intolerância à
crónica lactose ou como resultado de tratamento inadequado da diarreia aguda
 Distúrbios da motilidade
v Rotavírus - Os agentes víricos são a maior causa de diarreia em crianças
europeias, com predomínio da infeção por rotavírus. Com diminuição
significativa em países com elevada cobertura vacinal, tornando-se
gradualmente o norovírus a etiologia preponderante
GEA vírica v Norovírus
v Sapovírus
v Astrovírus
v Adenovírus entérico

o Geralmente ocorre em crianças entre os 6 meses e os 2 anos de idade

o Surge, preferencialmente, na primavera e inverno e em climas tropicais, ao
Rotavírus longo de todo o ano
o A primeira infeção é habitualmente a mais severa
o As infeções subsequentes são frequentes e resultam em quadros de menor
gravidade, possivelmente causa da imunidade adquirida através de infeção
natural
Distúrbios da motilidade
Gastroenterite não vírica
q E.coli, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni,
Campylobacter upsaliensis ou Mycobacterium avium complex
(particularmente na criança imunodeprimida).
q O agente Clostridium difficile tornou-se uma causa importante de diarreia
associada à utilização de antibióticos, ocorrendo mais frequentemente com
as penicilinas, as cefalosporinas e a clindamicina. Visto que mais de 50%
dos neonatos e lactentes estão colonizados com esta bactéria, a doença
sintomática é rara em lactentes com menos de 12 meses .
q Em países subdesenvolvidos, com destaque para Giardia lamblia,
Cryptosporidum, Entamoeda histolytica, Cystoisospora belli, Microsporidia e
Cyclospora
Distúrbios da motilidade
Vómitos
q Ejeção de conteúdo gástrico através da boca
q Comum na infância, geralmente autolimitado
q Causas
ü Infeciosas
ü Aumento da PIC (Pressão intracraniana)
ü Ingestão tóxica
ü Alergia alimentar
ü Obstrução mecânica do trato GI
ü Alterações metabólicas
ü Doença nefrótica
Distúrbios da motilidade

SRO

v Soros de Reidratação Oral (SRO)

ü Melhoram e promovem a
reabsorção de sódio e de água
ü Reduzem o vómito, perda de
volume pela diarreia
ü Reduzem a duração da doença
Distúrbios da motilidade
Doença de Hirschsprung

§ Anomalia congénita que resulta na obstrução mecânica por

motilidade inadequada do intestino
§ Corresponde a ¼ de todos os casos de obstrução intestinal do RN
§ Incidência: 1 para 5000 nados vivos
§ Diagnóstico nos primeiros meses de vida
§ Caracteriza-se pela ausência de células ganglionares na área
afetada do intestino – Megacólon congénito Aganglionar
§ Na doença de hirschsprung o esfíncter interno não relaxa, assim,
quando o bolo fecal entra no reto, as fezes ficam retidas
§ Sinais e sintomas: abdómen distendido, intolerância alimentar,
vómitos biliares, e atraso na passagem do mecónio
§ Tratamento: cirúrgico, com remoção da porção aganglionar do
intestino
Distúrbios inflamatórios
Apendicite Aguda - Sinais e Sintomas
§ Inflamação do apêndice
§ Pode evoluir para peritonite (rutura o apêndice) – importante o
diagnóstico precoce
§ Dor abdominal, inicialmente peri-umbilical, posteriormente
com irradiação para a fossa ilíaca direita
§ Defesa e dor de McBurney
§ Dor à descompressão abdominal – Blumberg+
§ Anorexia
§ Vómitos alimentares que podem evoluir para biliares
§ Febre
§ Defesa e rigidez abdominal (suspeitar de peritonite)
Distúrbios inflamatórios
Apendicite Aguda - Tratamento

q Médico – Com administração de antibioterapia (uma semana) e posterior apendicectomia eletiva

q Cirúrgico - Apendicectomia - Via cirurgia convencional ou videoassistida (laparoscópica)
v No pós operatório
ü Manter antibioterapia e Hidratação i.v.
ü Inicia líquidos fracionados e progride para dieta ligeira, 24h após a cirurgia
Distúrbios Hepáticos
Hepatite Aguda
§ Inflamação aguda ou crónica do fígado
§ Causas
§ Virais: Vírus do Epstein-Barr ou Citomegalovírus
§ Não virais: autoimune, metabólica, induzida por medicamentos, anatómica (atrésia das
vias biliares), hemodinâmica (choque, insuficiência cardíaca congestiva)
§ Sinais e Sintomas
§ Dor abdominal, vómitos, diarreia e icterícia

Transplantação Hepática
§ Hospital Pediátrico de Coimbra – Único Centro transplantação hepática de crianças e
adolescentes até aos 18 anos em Portugal e PALOP. Constitui também uma unidade de
referência nacional para doentes com hepatopatia aguda ou crónica, independente da
necessidade de transplante. Realizam uma média de 10 transplantes/ano.
Distúrbios estruturais

Lábio Leporino e Fenda Palatina

§ Malformações que ocorrem durante o

desenvolvimento embrionário
§ São as deformidades congénitas mais comuns
§ Lábio Leporino: porção do lábio superior e
porção do rebordo alveolar incluindo incisivos
centrais e laterias – queiloplastia.
§ Fenda do palato: porção remanescente do
palato duro e todo o palato mole- palatoplastia.
Distúrbios estruturais
Lábio Leporino e Fenda Palatina
Tratamento
§ Cirúrgico
§ Queiloplastia (Lábio leoporino) – Ao 2º - 3º meses
§ Palatoplastia (Fenda do palato) – Por volta dos 12 meses

ü Habitualmente, há necessidade de nova intervenção cirúrgica

(queiloplastia) na adolescência para “retoque do lábio”
ü Com frequência, estas crianças necessitam de acompanhamento
médico e cirúrgico por outras áreas de especialidade, como:
Otorrinolaringologia, Estomatologia; Cirurgia maxilo-facial; Cirurgia
Plástica; Terapia da fala; Nutrição; Psicologia
Distúrbios estruturais
Lábio Leporino ou Fenda Palatina
Problemas associados

§ Má nutrição
§ Problemas na fala e audição
§ Infeções crónicas (otites de repetição)
§ Problemas respiratórios
§ Alteração na dentição
§ Dificuldade de inclusão, socialização e adaptação
§ Autoestima
Distúrbios estruturais
Atrésia do Esófago
§ Anomalia congénita mais comum do desenvolvimento do esófago,
caracterizando-se por uma disrupção da sua continuidade, com
uma prevalência de cerca de 1 em cada 2500 a 4500 nados vivos
§ Existem 5 tipos de anomalias, de acordo com a presença ou
ausência de fístula traqueoesofágica e a sua localização
§ A forma mais comum, correspondente a cerca de 85% dos casos, é
a atrésia esofágica com fístula traqueoesofágica distal (tipo C)
§ A abordagem desta condição, inicia-se desde o seu diagnóstico no
período pré-natal (através de ecografia, ressonância magnética,
bem como a análise bioquímica do líquido amniótico) até à
intervenção cirúrgica
§ Tratamento cirúrgico no período neonatal
Distúrbios estruturais
Hérnia inguinal
§ Decorre de um insuficiente encerramento do canal peritónio-vaginal,
o que permite a protusão de uma porção de um órgão ou órgãos
(normalmente ansas intestinais).
§ A hérnia exterioriza-se quando aumenta a pressão abdominal (ex
choro)
§ Complicações
ü Estrangulamento (isquémia que pode levar a resseção intestinal)
ü Encarceramento
ü Tratamento cirúrgico (durante o 1º ano de vida, dependendo da
gravidade)

Hérnia umbilical
§ Comum em lactentes
§ É um defeito isolado podendo ou não estra associada a outras anomalias congénitas
Distúrbios Obstrutivos
Estenose Hipertrófica do Piloro (EHP) – Sinais e sintomas

§ Vómito em jato aproximadamente 30 a 60 min

depois da mamada, de carácter progressivo,
aumentando em frequência e intensidade.
§ A Criança mantém apetite conservado após o
vómito
§ É importante o diagnóstico precoce por risco de
desidratação e/ou desnutrição
§ Recurso a exames complementares de diagnóstico
– ecografia abdominal para determinação do
diagnóstico
§ Mais comum nos meninos que nas meninas
§ Habitualmente, nos dois primeiros meses de vida
Distúrbios Obstrutivos
Estenose Hipertrófica do Piloro (EHP) - Tratamento

§ Fluidoterapia para correção de eventual

desequilíbrio hidro-electrolítico
§ Cirúrgico - Piloromiotomia
§ No pós operatório manter perfusão para
corrigir eventual desequilíbrio hidro-
electrolítico
§ Hidratação oral fracionada, 24 a 48h
após a cirurgia
Distúrbios Obstrutivos
Refluxo Gastroesofágico (RGE)

§ RGE, expulsão de conteúdo gástrico, é um

fenómeno fisiológico que ocorre
predominantemente após as refeições e à noite
§ Maior incidência em lactentes e crianças:
ü Prematuros
ü Displasia broncopulmonar
ü Atrésia do esófago
ü Alterações neurológicas
ü Escoliose
ü Asma
ü Fibrose cística
ü Paralisia cerebral
Distúrbios Obstrutivos
Refluxo Gastroesofágico (RGE) - Tratamento

§ Posicionamento anti-refluxo
§ Aumento do número de refeições e
diminuição da quantidade ingerida
por refeição
§ Se alimentação por SNG (débito
contínuo ou 2ON 1OFF ou 1ON 2OFF,
dependendo da situação)
§ Administração de fármacos que
facilitem a digestão, sob prescrição
Distúrbios Obstrutivos
Refluxo Gastroesofágico RGE vs EHP

Sintomas EHP RGE

Apetite Conservado Diminuído
Náusea Ausente Presente, antes e após o vómito
Vómito Evolução progressiva. Desde o nacimento / bolsar contante
Não biliar Por vezes biliar
Fezes Em nº e volume Padrão regular
Peso Igual ou Igual ou
Comportamento Ansioso, Alerta Irritabilidade
Síndromes de má absorção

Doença Celíaca
§ É uma doença autoimune do intestino, induzida pela sensibilidade ao
glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis
§ O glúten diz respeito a um conjunto de proteínas vegetais que
conferem capacidade de absorção de água, presente em alimentos
como cevada, centeio, trigo e aveia
§ As proteínas do glúten são ricas em prolinas e glutaminas, as quais
são deficientemente digeridas a nível do trato gastrointestinal, sendo
a gliadina a principal componente tóxica para indivíduos suscetíveis
§ O abdómen proeminente e as nádegas aplanadas completam o aspeto
característico destes doentes
§ Quando o diagnóstico não é efetuado atempadamente podem
verificar-se situações de malnutrição
Síndromes de má absorção
Doença Celíaca - Manifestações

§ Variam de acordo com a idade e a quantidade de glúten ingerido.

§ Nas crianças, a forma clássica da doença celíaca apresenta-se com sintomas
gastrointestinais que têm início entre os seis meses e os 2 anos após a introdução do glúten
na alimentação.
§ Diarreia prolongada (mais de três semanas)
§ Desconforto abdominal
§ Náuseas e vómitos
§ Irritabilidade
§ Falta de apetite
§ Má progressão ponderal
§ Atraso de crescimento
§ Obstipação
Síndromes de má absorção
Doença Celíaca: avaliação diagnóstica

§ A avaliação diagnóstica deve incluir a realização de exames laboratoriais e colheitas séricas

(devem incluir a determinação do anticorpo antitransglutaminase (Ac AT) e a imunoglobulina
IgA), consoante os resultados, a realização de biópsia intestinal. O Anticorpo anti-endomísio
(Ac AE) é também um recurso analítico relevante para a determinação do diagnóstico
§ Se o Ac AT for positivo, a criança deve ser referenciada para a consulta de gastrenterologia,
para complementação diagnóstica
§ No caso de crianças assintomáticas, mas pertencentes a grupos de risco para doença celíaca,
devem inicialmente também efetuar a determinação de HLA Dq2 e Dq8 (marcadores
genéticos específicos)
Síndromes de má absorção

Doença Celíaca: tratamento

§ Restrição de alimentos com glúten: cevada, centeio, trigo e aveia

§ Se as lesões das mucosas forem extensas, a criança poderá ainda desenvolver intolerância
à lactose
§ Repor deficiências nutricionais: ferro, ácido fólico e vitaminas solúveis
Cuidados de enfermagem
Preparação da criança para a intervenção cirúrgica

Período pré-operatório: consulta de enfermagem

q Apresentação do enfermeiro
q Apresentação das instalações
q Solicitar BISIJ
q Monitorizar: peso, estatura, IMC. Pressão arterial, frequência cardíaca, dor (apresentar
a escala adequada à idade), temperatura.
q Realizar entrevista de colheita de dados de acordo com modelo institucional
q Avaliar conhecimento da criança/adolescente e família sobre a intervenção
q Incentivar comunicação expressiva de emoções (medo, dor, ansiedade)
q Entregar aos pais/responsável legal o guia de acolhimento de serviço
q Solicitar consentimento informado à criança /adolescente/ pais/responsável legal
q Proceder a colheitas séricas, se necessário
q Encaminhar para a consulta de anestesiologia
Cuidados de enfermagem
Preparação da criança para a intervenção cirúrgica

Cuidados de enfermagem período pré operatório: dia da cirurgia

q Preparar unidade (monitor, perfusores, reduzir luminosidade)
q Avaliar se criança/adolescente não apresenta sintomatologia (ex. febre, tosse ou infeção
respiratória) impeditiva da intervenção cirúrgica. Se apresentar contactar anestesista
q Confirmar se cumpre a pausa alimentar
q Orientar a criança para o banho de acordo com o protocolo institucional
q Confirmar se foram retirados adornos
q Adequar vestuário
q Colocar pulseira de identificação
q Cumprir protocolo de aplicação de EMLA e medicação pré-anestésica (requer prescrição)
q Colocar perfusão em curso (Soro glicosado segundo prescrição)
q Acompanhar a criança / pais ou responsável legal ao bloco operatório
Cuidados de enfermagem
Preparação da criança para a intervenção cirúrgica

Cuidados de enfermagem no pós operatório imediato

q Posicionar, garantir conforto

q Prestar cuidados imediatos no pós-operatório imediato: avaliar estado geral, monitorizar FC
e SAT O2, monitorizar PA, temperatura e dor
q Apoiar os pais, facilitar a comunicação expressiva de emoções
q Manter pausa alimentar de acordo com protocolo
q Vigiar sinais hemorrágicos
q Vigiar penso/ferida operatória
q Vigiar ocorrência da 1ª micção
q Manter perfusão de soro em veia periférica até tolerância alimentar
q Gerir analgesia
q Cumprir regime terapêutico
q Efetuar registos de enfermagem
Cuidados de enfermagem
Preparação da criança para a intervenção cirúrgica

Cuidados de enfermagem: planeamento da alta

q Deve ter início logo na consulta pré-operatória

q Disponibilizar informação oral e escrita sobre os cuidados a ter no domicílio
q Validar conhecimento dos pais/responsável legal sobre orientações de protocolos
entregues
q Reforçar ensinos oportunos
q Entregar aos pais/responsável legal carta de continuidade de cuidados para a USF de
referência, se aplicável
q Se cirurgia de ambulatório, planear contacto telefónico 24h após a alta
Bibliografia de referência

1. Hockenberry M., Wilson D., Rodgers, C. Wong s ́ Fundamentos Enfermagem Pediátrica.

10 ed. Rio de Janeiro: Elsevier editora Ltda; 2018.

[Capítulo 22]