Caso 1

Homem de 67 anos de idade na sua consulta de clínica geral, diz que perdeu 10 kg de peso
durante os últimos 4 meses. Associa esta perda de peso a uma diminuição no apetite e a
vómitos que se vêm agravando. Refere que o vômito contém alimentos consumidos muitas
horas antes. Durante o último mês nota grande fraqueza particularmente em suas pernas,
subindo escadas.
É um fumador (20 cigarros/dia) e bebe cerca de 10 unidades de álcool a cada semana. Não há
nenhum histórico familiar relevante. Sua história médica passada envolve hipertensão, tratada
durante 2 anos com beta-bloqueadores. Parou a medicação há 4 meses.
Exame
Magro e fraco. Está consciente e orientado, mas parece um pouco sonolento. Refere que esta
sonolência se vem agravando. Pulso de 82/min (normal). Pressão arterial 148/86 mmHg
(elevada, sistólica – hipertensão estágio 1, diastólica – pré-hipertensão). Sem anomalias no
exame dos sistemas cardiovascular e respiratório. Sem massas no abdômen ou sensibilidades
estranhas.
Hiponatremia – diminuição de sódio;
Hipocaliemia – diminuição de potássio,
normal na presença de vómitos;
Hipocloremia – diminuição de cloreto,
sinal de desidratação;
Alcalose – bicarbonato elevado, o
organismo está com problemas para
manter o equilíbrio ácido-base ou que o
equilíbrio eletrolítico foi perturbado,
provavelmente por perda ou retenção
de líquidos;
Ureia elevada – pode indicar que existe
uma grande produção de ureia pelo
fígado ou que os rins não estão
funcionando corretamente.

Questões:
1. Quais os sinais e sintomas mais significativos.
A perda de peso, os vómitos, ser fumador e consumir álcool frequentemente
2. Existe evidencia de alteração ácido-base?
Sim a maior evidência são os níveis de Bicarbonato, que quando estão fora do normal,
significa que o organismo está com problemas para manter o equilíbrio ácido-base
provavelmente devido à perda de líquidos. E também os níveis elevados de Ureia.
3. Em função da sua resposta anterior ilustre os mecanismos envolvidos.
A alteração que está a ocorrer é alcalose metabólica que é o aumento de bicarbonato. As
causas comuns são vómitos prolongados, hipovolemia e alteração renal na excreção de
bicarbonato.
A alcalose metabólica é o acúmulo de bicarbonato por causa de perda de ácidos (vómitos),
administração de álcali (como a soda), descolamento intracelular de iões (H+) de hidrogênio ou
retenção renal de bicarbonato (HCO3-), sendo esta última a mais provável pois os níveis de
ureia também se encontram elevados sendo um sinal de insuficiência renal.

Caso 2

Um senhor de 82 anos de idade com história de tabagismo e hipertensão arterial começou a

desenvolver um quadro de intolerância digestiva, vómitos e diarreia aquosa há 3 dias.
Foi levado à Unidade de Urgência pelos familiares. Nas últimas 24 horas, defecou oito vezes
((fezes tipo 7 na escala de Bristol, diarreia severa, fezes aquosas sem peças sólidas) – escala de
1 a 7, destinada a categorizar as fezes. 1 – Muito obstipado com fezes duras e 7 – Diarreia) e,
de acordo com sua família, apresentou uma tendência a dormir e se apresenta desorientado
no tempo e espaço. No momento da admissão, o paciente apresenta-se sonolento, oligúrico
((30 ml / 2 horas) – diminuição da produção de urina), obedece às ordens e tem secura das
mucosas – Desidratação.
Exame físico:
● PA: 90/60mmHg (baixa, hipotenso); FC 110bpm (elevada, taquicardia);
● Sonolento, desorientado em tempo e espaço, normocorado, hidratado, eupneico,
afebril.
Aparelho cardiovascular: Ictus cordis (impulso apical, contato do ápice do coração na parede
torácica onde é possível apalpar) não visível, bulhas rítmicas, normofonéticas, em dois tempos,
sem sopros.
Aparelho respiratório: Som claro pulmonar, murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem
ruídos adventícios.
Aparelho digestivo: Abdómen globoso (distendido, inchaço na região abdominal), ruídos
hidroaéreos aumentados (devido à diarreia), sem dor a palpação superficial e profunda.
Extremidades: Bem perfundidas, sem edemas, pulsos plenos e simétricos nos 4 membros.
Exames Complementares:
● Hemoglobina: 14,0g/dL (Ref: 13 a 17 g/dL);
● Hematócrito: 44,0% (Ref: 38 a 50%);
● Leucócitos: 8.000/mm3 (Ref: 4.500 a 11.000/mm3);
● Glicose: 100mg/dL (Ref: 70 a 100 mg/dL) – elevada;
● Ureia: 20mg/dL (Ref: 15 a 38 mg/dL);
● Creatinina: 1,8mg/dl (Ref: 0,5 a 1,2 mg/dL) – elevada;
● Sódio: 157mEq/L (Ref: 135 a 145mEq/L) – elevado;
● Potássio: 4, mEq / L (Ref: 3,5 a 4,5mEq/L);
● Cálcio: 1,2mEq/L (Ref: 1,1 a 1,3mEq/L);
● Magnésio: 0,9mEq/L (Ref: 0,7 a 1,1mEq/L).
Questões:
1. Quais os sinais e sintomas mais relevantes?
Hipertensão arterial, intolerância digestiva, vómitos, diarreia aquosa, desorientado no
tempo e espaço, sonolento, oligúrico, secura das mucosas.
2. Qual a causa das anormalidades neurológicas que o paciente apresenta?
 A causa das anormalidades neurológicas é uma hiperosmolaridade devido à
hipernatremia(sódio alto). A principal consequência da hipernatremia é a disfunção do sistema
nervoso central gerada pela desidratação celular que dará origem às anormalidades
neurológicas sentidas pelo paciente – desorientação no tempo e espaço; sonolência.
3. Explique o mecanismo Fisiopatológico envolvido.
A hipernatremia é definida, quando o sódio plasmático ultrapassa 145mEq/L
(miliequivalentes/litro). A concentração sérica de sódio e, consequentemente, a osmolalidade
sérica são controladas pela homeostase da água, a qual é mediada pela sede, pela vasopressina
e pelos rins. Qualquer desequilíbrio, no balanço de água, manifesta-se como uma
anormalidade da concentração sérica de sódio: hipernatremia ou hiponatremia.
A hipernatremia é causada pela desidratação devido a causas gastrointestinais (diarreia e
vómitos).

Caso 3
J.S., 38 anos, é gerente de uma empresa de construção de 38 anos. Trabalha longas
horas e tem horários irregulares. Sendo solteiro e muitas vezes muito cansado no final
do dia, compra comida rápida em lojas de fast food. Raramente bebe álcool, exceto
em festas de fim de semana, fuma 15 a 20 cigarros por dia. Tem-se sentido muito
cansado e por isso resolveu fazer um check-up. Os resultados mostraram uma
pressão variando de 145/92 (alta) a 150/105 mm Hg, está acima do peso
recomendado (IMC = 32 kg/m2) ( obeso grau I), com uma circunferência da cintura de
108 cm.
Exames bioquímicos de sangue periférico: Triglicerídeos 281 mg/dL (Normal: abaixo
de 150 mg/dL) HDL de 30 mg/dL (Baixo)(Normal: 45 mg/dl), LDL 175 mg/dL (N: <110
mg/dl), Colesterol total 205 mg/dL (N: < 170 mg/dl) Glicemia em jejum era de 115
mg/dL (N: 70 a 100 mg/dL).

Questões:
1) Baseado nos sintomas e sintomas sugira qual a patologia este paciente possui? Justifique sua
resposta.
R:.Este paciente possui Síndrome metabólico, esta patologia é diagnosticada quando o
indivíduo apresenta circunferência abdominal igual ou superior a 102cm nos homens(= ou >88
nas mulheres).
2) Quais são os principais riscos para este paciente?
R.. O síndrome metabólico pode aumentar o risco de desenvolver diabetes tipo 2 , doença
arterial coronariana, hipertensão arterial,dislipidemia,esteatose hepático,disfunção erétil.
3) Qual o mecanismo fisiopatológico que conduz a esta síndrome?
R:.O mecanismo metabólico que conduz à síndrome metabólica é o excesso de tecido adiposo
visceral e a diminuição do tecido adiposo subcutáneo o que vai levar a uma libertação maior
de ácidos graxos livres e citocinas inflamatórias na circulação.O excesso de citocina
pró-inflamatórias, especialmente a TNF e IL-6 resulta em uma inflamação localizada no tecido
adiposo que se propaga, para uma inflamação sistémica global, relacionada ao
desenvolvimento de comorbidades relacionadas à obesidade, resistência à insulina e
stresse-oxidativo, e aterosclerose.A resistência à insulina no fígado vai levar a um aumento da
gliconeogénese hepática e consequentemente a hiperglicemia.A resistência á insulina vai
aumentar a produção de citocinas inflamatórias e o aumento da secreção de excessiva de
VLDL , com consequente hipertrigliceridemia e redução dos níveis de HDL.
4) Que outros exames poderiam ser feitos para confirmar o diagnóstico.
● PCR ultrassensível. Uma medida de baixos níveis de inflamação, usada como parte da
avaliação de risco cardíaco.
● Peptídio C. É um indicador da produção de insulina pelo organismo.

CASO 4
Um idoso (75 anos) é admitido na urgência com febre (39ºC) hipotensão(<90/60) e
indícios múltiplos de choque séptico (infecção que se alastra pelo corpo, rapidamente,
afetando vários órgãos e que pode levar à morte), que se confirmam com as primeiras
análises. O elevado nível de lactato (produto do metabolismo da glicose, ou seja, é
resultado do processo da transformação da glicose em energia para as células quando
não há quantidade suficiente de oxigênio, processo glicólise anaeróbica) sugere a
necessidade de punção arterial que revela o seguinte:
pH 7,18,(ACIDOSE) PO2 34,2 (baixo N-80 - 100 mmHg)kPa, PaCO2 2,1(baixo N-35 -
45 mmHg.) kPa, HCO3- 7 mmol/L (baixo, N-22 - 26 mEq/L)
Na+ 138 mmol/L (Normal), K+ 3,9 mmol/L (Normal), Cl- 95 mmol/L, (Normal) Total
CO2 8 mmol/L, Ureia 8,2 mmol/L, Creatinina 102 μmol/L (Normal), eGFR (Taxa de
filtração glomerular estimada)>60 mL/min/1,73m2 Normal)

Questões:
1. Comente os principais achados atendendo ao pH.
Tem uma acidemia pois o pH < 7,35, isto acontece devido ao aumento de formação de ácido
lático por hipoxia, associada com má oxigenação tecidual.
A ureia é o produto final do catabolismo de aminoácidos e proteínas, sendo gerada no fígado e
excretada, quase que exclusivamente, pelos rins. O nível de ureia no plasma é afetado pela
função renal.
2. Comente o bicarbonato?
O bicarbonato encontra-se diminuído, indicando acidose metabólica. Acidose metabólica é a
redução primária de bicarbonato no sangue (HCO3−), tipicamente com diminuição
compensatória de PaCO2. A descida de bicarbonato ocorre por diminuição da sua reabsorção
renal.
A acidose metabólica é compensada através hiperventilação, ocorrendo alcalose respiratória.
3. Comente o PaCO2?
A pressão parcial de gás carbónico é a quantidade de moléculas de gás carbónico (CO2)
dissolvidas no sangue, e exprime a eficácia da ventilação alveolar, quando esta se encontra
diminuída, demonstra existência de hiperventilação alveolar.
A hiperventilação alveolar ocorre de forma a compensar a acidose metabólica, ocorrendo
alcalose respiratória.
4. Qual é o anião GAP? E qual a explicação mais provável deste quadro?
O anião GAP ou hiato aniónico, é a diferença entre os catiões (sódio) e os aniões presentes no
sangue (cloro e bicarbonato). Em situações normais, somando os aniões (sódio – 140mEq/L) e
diminuindo os aniões (cloro – 105mEq/L e bicarbonato – 24mEq/L), há uma diferença de 11
unidades, que são formadas por aniões aferidos nos exames de rotina, sendo esses os
elementos formadores do anião GAP. Neste caso, encontram-se cerca de 36 aniões GAP
(138-(7+95)), encontrando-se elevado e sendo um indicador de acidose metabólica, cujas
causas podem ser: acidose láctica, associada a alcoolismo; cetoacidose, associada a diabetes
mellitus descontrolada ou abuso crónico de álcool, ou doença renal crónica.