Aula 3 Bioquímica Clínica diabetes

Sumario: hiperglicemia valores, hipoglicemia valores.

Objetivos: Identificar sintomas de híper-hipoglicemia, evitando as consequências
para a saúde.
Diabetes é uma doença que se caracteriza pela hiperglicemia que se deve em
alguns casos, à insuficiente ou nula produção de insulina pelo organismo, noutros
casos à insuficiente ação da insulina. As pessoas sem diabetes devem ter uma
glicemia entre 80 e 100 mg/dl antes das refeições e até 140 mg/dl depois das
refeições. As pre-diabéticas 100-125mg/dl e diabéticos superior a126mg/dl. Para
os diabéticos o jejum é menor de 115 mg/dl e apos da refeição 160mg/dl.

 A insulina é uma hormona que faz naturalmente parte do organismo, e que serve
essencialmente para fazer com que o açúcar existente no sangue – que é
proveniente dos alimentos ricos em hidratos de carbono e que é a nossa fonte
energética principal – seja bem aproveitado, entrando nas células, para ser
convertido em energia.
Quando de repente deixa de existir insulina no organismo (Diabetes Tipo 1) ou
quando existe em quantidade insuficiente, ou não consegue atuar (Diabetes Tipo
2), o açúcar acumula-se no sangue (provocando hiperglicemia) em vez de entrar
nas células do organismo, para dar a energia necessária. Nesta situação de
hiperglicemia, para além da falta de forças, as pessoas perdem peso entre outros
sintomas:

 Urinar em grande quantidade e mais vezes: poliúria

 Ter sede constante e intensa: polidipsia
 Sensação de boca seca
 Fome constante e difícil de saciar: polifagia
 Cansaço
 Comichão no corpo (sobretudo ao nível dos órgãos genitais)
 Visão turva
Na criança e no jovem:
Quase sempre na criança e nos jovens a diabetes é do tipo 1 e aparece de maneira
súbita e os sintomas são muito nítidos.
Urinar muito (por vezes, pode voltar a urinar na cama)
Ter muita sede
Emagrecer rapidamente
Grande fadiga com dores musculares
Dores de cabeça, náuseas e vómitos
Quaisquer dos outros sintomas já atrás referidos podem também estar presentes.
Perante estes sintomas, o diagnóstico de Diabetes deve ser rápido, seguido do
início do tratamento com insulina. Se isto não acontecer, a pessoa com Diabetes
entra em Coma Diabético e corre perigo de vida.
 No adulto 
No adulto é habitual a Diabetes não dar sintomas na fase inicial ou os sintomas
serem desvalorizados ou confundido com cansaço ou stresse, o que faz com que
algumas vezes a diabetes passe despercebida durante anos. Por vezes os sintomas
mais marcantes só aparecem quando a glicemia está muito elevada e,
habitualmente, de modo mais lento do que na criança ou jovem.
Chega a acontecer algumas pessoas só descobrirem que têm diabetes quando já
existem complicações, por exemplo nos olhos – algo que poderá surgir ao fim de 5
anos de evolução da diabetes. Nestes casos, significa que a pessoa já tinha diabetes
há pelo menos 5 anos, sem saber…
Hipoglicemia
A hipoglicemia geralmente ocorre em pessoas com diabetes que utilizam fármacos
para baixar os níveis de açúcar no sangue, seja insulina ou comprimidos
(antidiabéticos orais).A hipoglicemia corresponde a valores de glicemia iguais ou
inferiores a 70mg/dl.
Saber tratar uma hipoglicemia é extremamente importante para evitar
complicações graves que podem advir, como o coma hipoglicémico. A glicose
(açúcar) é a principal fonte de energia utilizada pelo nosso corpo, o cérebro, por
exemplo, só utiliza glicose como fonte de energia.
 O que provoca a hipoglicemia?
-Erros na alimentação, como passar várias horas sem comer ou ingerir quantidades
insuficientes de hidratos de carbono;
-Erros na administração de medicação ou excesso de medicação, (oral ou
insulina);
-Exercício físico não programado e sem suporte alimentar antes e depois;
-Consumo de álcool em excesso e/ou fora das refeições ou então a refeições sem
hidratos de carbono.

 
 É importante que a pessoa com Diabetes e os seus familiares saibam reconhecer
os sintomas e agir em caso de hipoglicemia.
Os sintomas da hipoglicemia podem ser:
Visão turva
Fraqueza
Tonturas
Náuseas
Sensação de fome (vontade extrema de comer tudo)
Dor de cabeça
Tremores
Suores frios
Palpitações cardíacas
Palidez
Ansiedade/irritabilidade.
Convém referir que apenas alguns destes podem estar presentes consoante a
gravidade da hipoglicemia, podendo variar de pessoa para pessoa:
No entanto, em situação de hipoglicemia grave os sintomas podem ser:
Confusão mental, Amnésia, Desmaio, Convulsões, Coma
Os sintomas de hipoglicemia podem ser mais ou menos graves, isso depende quer
do nível de glicemia, quer do tempo durante o qual ela é prolongada.

Prevenção da hipoglicemia
Para prevenir a hipoglicemia é importante:

 Fazer uma vigilância das glicemias capilares ao longo do dia

 Ingerir hidratos de carbono ao longo do dia e em todas as refeições
 Ajustar as doses de insulina às necessidades alimentares e ao exercício físico
 Variar os locais de administração de insulina
Quando surgem sintomas de hipoglicemia a primeira coisa a fazer é uma pesquisa
de glicemia. Se tiver efetivamente os valores de glicemia abaixo dos 70 mg/dl
deverão seguir os seguintes passos:

1. Ingerir 10 a 15 gramas de açúcar, ou 2 pacotes de açúcar equivalentes, diluídos

numa pequena quantidade de água ou sumo. Esperar em repouso.
2. Repetir pesquisa de glicemia 10 minutos após a ingestão de açúcar.
3. Se os valores ainda não estiverem dentro dos valores normais, acima de
70mg/dl, deverá repetir o primeiro e segundo passo até estabilizar a glicemia
(valores superiores a 70mg/dl).
4. Após a estabilização, valores superiores a 70mg/dl, dentro de 10 a 15 minutos
deve fazer uma refeição rica em hidratos de carbono de absorção lenta, como
pão, massas, bolachas de água e sal ou tostas.
No primeiro passo, a ingestão deve ser realmente de açúcar e não de outro
alimento rico em açúcar como um bolo ou um chocolate. Enquanto o açúcar tem
uma absorção extremamente rápida, um bolo/chocolate contém gorduras que têm
que ser digeridas e isso atrasa a absorção do açúcar. O recomendado é que tenha
sempre 3 a 4 pacotes de açúcar na carteira.

 
Tratar a hipoglicemia grave:
-Deitar o paciente de lado
-Fazer e colocar no interior da bochecha uma papa de açúcar
-Administrar glucagon de1 mg por via intramuscular ou subcutânea
Hiperglicemia
Um passo importante para ajudar a estabilizar os valores de glicemia na diabetes e
que depende exclusivamente de cada pessoa, é a aquisição de hábitos de vida
saudáveis, o que implica seguir um plano alimentar saudável e ajustado às
necessidades de cada um e a prática de atividade física, (como por exemplo, andar
a pé no dia-a-dia.)
Se mesmo tendo estes cuidados, e fazendo a restante terapêutica aconselhada, a
hiperglicemia se mantiver é aconselhável falar com a equipa de saúde que o
acompanha, pois pode ser necessário ajustar o seu tratamento.
Há hiperglicemias ocasionais, que podem ser provocadas por:
 Uma ingestão excessiva em hidratos de carbono nas refeições anteriores
 Uma situação de stress.
 Alterações na ação da medicação como sejam alterações na absorção intestinal
dos medicamentos ou problemas técnicos na administração de insulina
 Períodos de doença aguda como infeções urinárias, respiratórias, intestinais…

Qualquer que seja a causa da hiperglicemia existe uma atitude básica e geral que
pode ser feita pelo próprio indivíduo – aumentar a ingestão de água durante esse
período de descompensação.
 Coma Hiperosmolar
Já o coma hiperosmolar ou coma hiperglicémico acontece por excesso de açúcar
no sangue. É uma situação que exige tratamento hospitalar.
Os sintomas são a desidratação, glicose na urina (glicosúria), aumento da
quantidade de urina (poliúria), que pode conduzir a choque hipovolémio, isto é o
organismo perde uma quantidade excessiva de líquidos.

  Hiperosmolaridade : Aumento da osmolaridade, aumento da grossura

do sangue, pela dissolução de açúcares dentro do sangue, este sangue grossa,
começa a ter dificuldade de passar por alguns capilares, trazendo todos os
sintomas por esta razão.
É considerada hiperglicemia grave valores acima de 400 mg/dl.
 

 
Corpos Cetónicos
O açúcar é a fonte energética natural do corpo humano. Quando deixa de ser
utilizado como fonte de energia, o organismo passa a utilizar as reservas de
gordura como alternativa. A presença de corpos cetónicos no organismo resulta
desse processo, da degradação da gordura, e é um sinal de alarme que obriga a agir
e a procurar as causas.
Um dos corpos cetónicos mais conhecidos é a cetona.

Cetoacidose: Quando temos uma hiperglicemia não temos suficiente

trabalho da insulina, o corpo forma corpos cetónicos para produzir energia através
de gorduras, os cetónicos tem PH ácido, pelo que no organismo se produze
diminuições de PH no sangue, os corpos cetónicos diminuem o PH, isto ocorre
mais intensamente na diabetes tipo1,na diabetes tipo 2 ocorre uma leve
cetoacidose.
 
 Numa situação de carência de insulina, a glicose tem dificuldade em entrar nas
células e acumula-se no sangue, elevando-se a sua percentagem a valores acima ou
muito acima do normal.
Perante esta situação anormal e de emergência, a célula, na falta de glicose, vai
buscar energia às gorduras e depois às proteínas.
É a fase de utilização das reservas do organismo e corresponde, frequentemente,
ao período de emagrecimento que observamos nas fases de descompensação da
diabetes. Como resultado da utilização das gorduras, aparecem os corpos cetónicos
(de que a cetona) faz parte. Os corpos cetónicos são tóxicos para o nosso
organismo que, a todo o custo, tenta eliminá-los pelos pulmões e pelos rins
exalando as pessoas um cheiro tão característico a amêndoas amargas ou a maçã.
 Causas do aparecimento de corpos cetónicos
Os corpos cetónicos podem aparecer devido a vários fatores tais como: jejum
prolongado, falta/ausência de administração de insulina e em situação de doença.
Na presença de corpos cetónicos, geralmente a glicemia apresenta valores
superiores a 250mg/dl. No entanto, em situação de doença em que há presença de
vómitos e/ou diarreia,  glicemia pode ser inferior a 140mg/dl mas com presença de
corpos cetónicos. 
Como atuar?
Existem hoje em dia máquinas que fazem pesquisa não só de glicemia, como
também de corpos cetónicos utilizando tiras-teste diferentes. Convém ter um
aparelho próprio para fazer a pesquisa da presença de corpos cetónicos. Caso surja
um valor de glicemia inesperadamente elevado em situação de doença 250mg/dl
deve de fazer pesquisa de corpos cetónicos. Caso se verifique uma glicemia
elevada e a presença de corpos cetónicos, o ideal é entrar rapidamente em contacto
com a equipa de saúde, para que seja determinada a causa e para que possa ser
corrigida. Os corpos cetónicos apresentam positivos a partir de valor de 0,6 até 2,9
mas se for de valor igual ou superior a 3 é necessário permanecer em repouso e
ingerir líquidos.
No caso de presença de corpos cetónicos com valores de glicemia inferiores a 140
mg/dl, o ideal é fazer uma refeição de imediato, sem administrar insulina rápida
suplementar e evitar jejuns prolongados. 
Insulinoterapia
As pessoas com diabetes Tipo1 fazem sempre tratamento com insulina –
insulinoterapia.
A insulinoterapia consiste na administração de insulina por via subcutânea (por
baixo da pele). Não existem comprimidos de insulina pois não é possível absorvê-
la uma vez que os ácidos do estômago a destroem.
A administração de insulina deve ser feita a par de uma vigilância correta da
glicemia e de uma alimentação saudável e prática de exercício regular.
As administrações de insulina nos Diabéticos Tipo 1 são sempre adaptadas a cada
caso. Deverá ser realizada a administração de insulina de ação prolongada (1 ou 2
vezes por dia em função da insulina e das características individuais de cada
pessoa) e a administração de insulina de ação rápida/ultra-rápida, pelo menos 4
vezes por dia.
A diabetes tipo II, era chamada diabetes não insulinodependente hoje, já não mas,
inicialmente era tratada com hipoglicemiantes, dieta mas exercícios físicos, em
muitos casos ela se torna irreversível, fazendo com que mesmo diabetes tipo II se
volte dependente da insulina, ao igual que a diabetes tipo I.
 A técnica de administração de insulina
A técnica de administração de insulina é extremamente importante para que esta
cumpra o seu efeito. Nos últimos anos as recomendações para a administração de
insulina mudaram bastante. Esta aprendizagem deve ser feita junto do profissional
de saúde já que a técnica de administração vária de pessoa para pessoa tendo em
conta especificidades como por exemplo a espessura do tecido adiposo (camada de
gordura por baixo da pele). Todas as pessoas têm tecido adiposo, mesmo as mais
magras.
A insulina tem que ser administrada por baixo da pele, no tecido adiposo e não no
músculo, por isso o tamanho da agulha é muito importante.
É importante que varie o local onde é administrada a insulina, utilizar sempre o
mesmo local leva à criação de nódulos na pele (acumulações de insulina,
chamadas de lipodistrofias) que prejudicam a absorção, além disso massacra a pele
e pode causar feridas.
Para administrar a insulina deve primeiro de marcar a dose prescrita pelo médico e
agitar a caneta. De seguida deve de fazer uma prega na pele com o dedo polegar e
com o indicador e inserir a agulha perpendicularmente à pele (como ilustra as
seguintes imagens, perfazer um ângulo de 90º entre a inserção da agulha com a
pele). Posteriormente largar a prega e de imediato carregar no botão de modo a
injetar o líquido. No entanto, a agulha não deve ser retirada imediatamente, deve
de esperar 10 a 15 segundos após a injeção do líquido. As agulhas devem ser
trocadas no máximo apos três administrações.

Quais são os riscos de não administrar corretamente a

insulina?
Se a prega de pele apanhar o músculo existe o perigo de acelerar a absorção da
insulina podendo provocar hipoglicemia. Outra das situações é a insulina ser
administrada dentro da pele (intradérmica), esta situação pode causar dor e/ou
reações alérgicas.
 Tipos de insulina
A insulina é medida por unidades, a concentração de insulina existente em
Portugal é a de 1 ml/cc=100 unidades (U-100). Comercialmente apresentam-se em
frascos de 3 ml para utilização em canetas reutilizáveis ou em canetas pré-cheias.
Podem também utilizar-se seringas que estão preparadas para esta concentração.
As canetas pré-cheias são canetas que trazem colocadas a carga de insulina e que
são descartáveis, isto é, são deitadas fora no fim da utilização. As reutilizáveis são
canetas recarregáveis em que é necessário colocar os frascos de insulina. As
canetas são vantajosas, pois, além de permitirem a marcação da dose com
exatidão, é apenas necessário o uso de agulhas, que são descartáveis; podem ser
facilmente transportadas no bolso, o que facilita a realização da injeção.
 Conservação da insulina
As insulinas apresentam boa estabilidade, e têm a sua ação biológica preservada,
por aproximadamente 2 anos, desde que devidamente armazenadas, a uma
temperatura entre 4 e 8ºC.
Após a abertura da ampola, a insulina deve ser utilizada no espaço de 1 mês.
No frigorífico e ainda por abrir, chega ao limite da validade.
No frigorífico após abertura (e em permanente uso) pode ser utilizada até 3 meses.
A insulina deve de ser administrada fria.
Os fatores mais importantes a serem evitados no que respeita a insulina são as
temperaturas extremas e a luz do sol.
Hemoglobina glicada
Hemoglobina glicada, também abreviada como Hb A1c, é uma forma de
hemoglobina presente naturalmente nos eritrócitos humanos que é útil na
identificação de altos níveis de glicemia durante períodos prolongados.
Este tipo de hemoglobina é formado a partir de reações não enzimáticas entre a
hemoglobina e a glucose. Quanto maior tempo é a exposição da hemoglobina a
concentrações elevadas de glucose no sangue, maior é a formação dessa
hemoglobina glicada.
O título está como hemoglobina glicosilada, porém o nome mais apropriado é
hemoglobina glicada, uma vez que a glicosilação é um processo enzimático,
responsável pela ligação de açúcares a proteínas, lipídeos e outras moléculas
orgânicas, produzindo diversos importantes biopolímeros, enquanto a glicação é
um processo espontâneo, não-enzimático e não controlado em que ocorre alteração
de moléculas como proteínas em consequência de exposição a açúcares, como em
casos de hiperglicemia.
Em casos normais, o tempo médio de vida de um glóbulo vermelho é de cerca 120
dias. Durante este período, a hemoglobina, proteína, presente dentro dos glóbulos
vermelhos fica exposta a certos elementos como a glicose plasmática. Desta forma
e dependendo da concentração de glucose plasmática, a glucose vai reagir com a
hemoglobina de forma espontânea e não enzimática, formando-se assim a
hemoglobina glicada. Esta reação é irreversível. Este fenómeno é mais marcante
em indivíduos com diabetes não controlados, pois os seus níveis de glucose
plasmática são mais elevados que o normal.
Bioquimicamente, a glucose reage com as cadeias β da hemoglobina do tipo A
Este tipo de hemoglobina a que se encontra em maiores concentrações em
indivíduos adultos normais (mais de 95%). Da designação de hemoglobina A1c, o
"c" representa a fração de hemoglobina glicada separada da restante hemoglobina
não glicada.
Como esta reação é irreversível, a hemoglobina glicada permite identificar a
concentração média de glicose no sangue durante períodos longos de tempo,
ignorando alterações de concentração episódicas. Isto é útil no diagnóstico de
diabetes, mesmo que o doente se abstenha de consumir produtos com glucose dias
antes da consulta, de forma a esconder a sua situação ou a incorreta ingestão de
alimentos, tendo em conta a sua condição. Também se evita assim que certos
fatores que alteram a concentração de glucose do sangue por curtos períodos
(como por exemplo, o stress) possam indicar um falso diagnóstico.
Importância do controle no diabetes
Um abrangente estudo sueco, publicado em 2012, demonstrou que a diminuição
de 1% nos valores de hemoglobina glicada em pacientes diabéticos idosos pode
representar até 50% a mais de tempo de vida. A pesquisa acompanhou mais de 12
mil pessoas ao longo de quatro anos e positivamente correlacionou taxas 50%
menores de mortes devidas à doenças cardiovasculares à diminuição nos valores
de HbA1c.
Interpretação dos resultados
A partir da comparação dos valores de hemoglobina glicada com os valores
médios de glucose plasmática em humanos, foi possível a construção da seguinte
tabela:
HbA1c Glicemia média (mmol/L) Glicemia média (mg/dL)
(%)
5 4.5 80
6 6.7 120

7 8.3 150

8 10.0 180
9 11.6 210
10 13.3 240
11 15.0 270
12 16.7 300

O teste de hemoglobina glicosilada, também conhecido como hemoglobina

glicada, é um exame de sangue que ajuda a identificar e acompanhar o
desenvolvimento da diabetes. Este teste funciona porque o açúcar presente no
sangue se liga a um componente das hemácias, a hemoglobina, mantendo-se
ligados até que o ciclo da hemácia, que dura em média 120 dias, termine. Dessa
forma, o valor da hemoglobina glicosilada permite saber a média de quantidade de
açúcar dos últimos 3 meses. Dessa forma, este exame é mais preciso que o simples
teste da picada no dedo, que pode ser alterado devido à alimentação e, por isso, é
muitas vezes usado para fazer o diagnóstico da diabetes. Conheça quais os outros
exames usados para diagnosticar a diabetes.
Valores de referência
Os valores de hemoglobina glicosilada são para um adulto:
Normal: inferior a 5,7%;
Diabetes: igual ou superior a 6,5%.
Estes valores podem variar de laboratório para laboratório e por isso é importante
que a interpretação do exame seja feita pelo médico que pediu o exame.
A hemoglobina glicada baixa indica hipoglicemia e suas causas devem ser
estudadas pelo médico.
Como se preparar para o exame: Uma vez que este exame avalia a quantidade de
açúcar ligada à hemoglobina nos últimos 3 meses, não é necessário qualquer tipo
de preparação. Por isso, também não é preciso estar em jejum, visto que o que
se come antes do exame não altera os resultados, mas sim o que se comeu
durante os últimos 3 meses. No entanto, se além da hemoglobina glicada for
solicitada glicose de 24h ou colesterol, é necessário ficar em jejum de pelo menos
8h.