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PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
(DPOC)

Doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC)
(Bronquite obstrutiva crônica; enfisema)

Por Robert A. Wise, MD, Johns Hopkins Asthma

and Allergy Center

Última modificação do conteúdo jun 2020

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O PACIENTE

Epidemiologia Etiologia

Fisiopatologia Sinais e sintomas

Diagnóstico Prognóstico

Tratamento Pontos-chave

A doença pulmonar obstrutiva

crônica é a limitação do fluxo de
ar provocada por resposta
inflamatória a toxinas inalatórias,
frequentemente fumaça de
cigarro. Deficiência de alfa-1
antitripsina e uma variedade de
exposições ocupacionais
constituem causas menos comuns
em indivíduos que não são
tabagistas. Os sintomas
compreendem tosse produtiva e
dispneia, que se desenvolvem
durante anos, e os sinais comuns
envolvem a diminuição dos sons
respiratórios e a ausculta de
sibilos. Os casos graves podem ser
complicados por perda ponderal,
pneumotórax, episódios
frequentes de descompensação
aguda, insuficiência cardíaca
direita e/ou insuficiência
respiratória aguda ou crônica. O
diagnóstico baseia-se na história,
no exame físico, na radiografia do
tórax e nos testes de função
pulmonar. O tratamento é com
broncodilatadores, corticoides e,
se necessário, oxigênio e
antibióticos. Utilizam-se
procedimentos de redução do
volume pulmonar ou transplante
de pulmão na doença avançada.
Cerca de 50% dos pacientes com
doença pulmonar obstrutiva
crônica grave morrem em até 10
anos após o diagnóstico.

A doença pulmonar obstrutiva crônica envolve

Bronquite obstrutiva crônica

(determinada clinicamente)

Enfisema pulmonar (determinado

patológica ou radiologicamente)
Muitos pacientes têm características de ambos.

A bronquite obstrutiva crônica é a bronquite

crônica com obstrução das vias respiratórias. A
bronquite crônica é definida como tosse
produtiva na maioria dos dias da semana, com
duração total de pelo menos 3 meses em 2
anos consecutivos. A bronquite crônica torna-se
bronquite obstrutiva crônica se houver o
desenvolvimento de evidências espirométricas
de obstrução das vias respiratórias. A bronquite
asmática crônica é uma condição sobreposta
semelhante, caracterizada por tosse produtiva
crônica, sibilos e obstrução parcialmente
reversível das vias respiratórias em tabagistas
com história de asma. Em alguns casos, a
distinção entre bronquite obstrutiva crônica e
bronquite asmática não é clara e pode ser
chamada de sobreposição de doença pulmonar
obstrutiva crônica e asma (SDA).

O enfisema pulmonar é a destruição do

parênquima pulmonar, acarretando a perda da
retração elástica dos septos alveolares e da
tração radial das vias respiratórias, o que
aumenta a tendência ao colapso destas. É
sucedido por hiperinsuflação pulmonar,
limitação do fluxo aéreo e aprisionamento de
ar. Os espaços aéreos dilatam-se e com o
tempo desenvolvem vesículas ou bolhas.
Considera-se a obliteração das pequenas vias
respiratórias a lesão mais precoce que precede
o desenvolvimento do enfisema.

  
Epidemiologia da doença
pulmonar obstrutiva crônica

Estima-se que cerca de 24 milhões de pessoas

nos EUA têm limitação do fluxo de ar, das quais
cerca de 16 milhões têm diagnóstico de doença
pulmonar obstrutiva crônica. A doença
pulmonar obstrutiva crônica é a 3ª principal
causa de morte, resultando em mais de 140.000
óbitos a cada ano — em comparação com
52.193 mortes em 1980. De 1980 a 2000, a taxa
de mortalidade por doença pulmonar
obstrutiva crônica aumentou 64% (de 40,7 para
66,9/100.000) e permaneceu estável desde
então. As taxas de prevalência, incidência e
mortalidade aumentam com a idade. A
prevalência é mais elevada em mulheres, mas a
mortalidade total é semelhante em ambos os
sexos. A doença pulmonar obstrutiva crônica
parece ter um padrão famíliar,
independentemente da deficiência de alfa-1
antitripsina (deficiência do inibidor de alfa-1-
antiprotease).

A doença pulmonar obstrutiva crônica está

aumentando no mundo todo em decorrência
do aumento do tabagismo nos países não
industrializados, da redução da mortalidade
decorrente de doenças infecciosas e do uso
difundido de combustíveis de origem vegetal
como madeira, gramíneas e outros materiais
orgânicos. A mortalidade por doença pulmonar
obstrutiva crônica também pode afetar os
países em desenvolvimento mais do que os
países desenvolvidos. A doença pulmonar
obstrutiva crônica afeta 64 milhões de pessoas
e causou mais de 3,2 milhões de mortes em
todo o mundo em 2015; projeta-se que,
globalmente, será uma das 3 principais causas
de morte até 2030.

  
Etiologia da doença pulmonar
obstrutiva crônica

Existem 2 principais causas de doença

pulmonar obstrutiva crônica:

Tabagismo (e, menos frequentemente,

outras exposições inalatórios)

Fatores genéticos

Exposição inalatória
De todas as exposições inalatórias, o tabagismo
é o principal fator de risco na maioria dos
países, embora apenas cerca de 15% dos
fumantes desenvolvam doença pulmonar
obstrutiva crônica clinicamente aparente; uma
história de exposição a 40 ou mais anos/maço é
especialmente preditivo. A fumaça proveniente
de cozimento ou aquecimento em ambientes
internos é um importante fator causador em
países em desenvolvimento. Os tabagistas com
reatividade preexistente das vias respiratórias
(definida pelo aumento da sensibilidade à
inalação de metacolina), mesmo na ausência de
asma clínica, têm risco mais elevado de
desenvolver doença pulmonar obstrutiva
crônica do que aqueles que não têm esta
reatividade.

O baixo peso corporal, as doenças respiratórias

da infância, a exposição passiva à fumaça do
cigarro, a poluição aérea e a exposição
ocupacional a pós (p. ex., pó de mineral ou de
algodão) ou a substâncias químicas inalatórias
(p. ex., cádmio) contribuem para o risco de
doença pulmonar obstrutiva crônica, mas têm
menor importância quando comparados ao
tabagismo.

Fatores genéticos
A doença genética causadora mais bem
definida é a deficiência de alfa-1 antitripsina,
que é uma causa importante de enfisema em
não tabagistas e aumenta acentuadamente a
suscetibilidade à doença em fumantes.

Descobriu-se que mais de 30 alelos genéticos

estão associadas à doença pulmonar obstrutiva
crônica ou à deterioração da função pulmonar
em populações específicas, mas nenhum
mostrou ser tão relevante quanto a alfa-1
antitripsina.

  
Fisiopatologia da doença
pulmonar obstrutiva crônica

Vários fatores causam a limitação do fluxo

aéreo e outras complicações da doença
pulmonar obstrutiva crônica.

Inflamação
Em indivíduos geneticamente suscetíveis, as
exposições inalatórias deflagram uma resposta
inflamatória nas vias respiratórias e nos
alvéolos, que desencadeia a doença. Admite-se
que o processo seja mediado pelo aumento da
atividade da protease e pela diminuição da
atividade antiprotease. As proteases
pulmonares, como a elastase neutrofílica, as
metaloproteinases da matriz e as catepsinas,
provocam a lise da elastina e do tecido
conjuntivo no processo normal de reparação
tecidual. A atividade dessas proteases costuma
ser balanceada por antiproteases, como alfa-1
antitripsina, inibidor da leucoproteinase
secretória derivada do epitélio, elafina e
inibidor tecidual da metaloproteinase da
matriz. Em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica, a ativação de neutrófilos e
de outras células inflamatórias libera proteases
como parte do processo inflamatório; a
atividade da protease supera a atividade da
antiprotease, resultando em destruição tecidual
e hipersecreção de muco.

A ativação de neutrófilos e macrófagos também

provoca acúmulo de radicais livres, ânions
superóxidos e peróxido de hidrogênio, que
inibem as antiproteases e causam
broncoconstrição, edema de mucosa e
hipersecreção. A lesão oxidante induzida pelo
neutrófilo, a liberação de neuropeptídeos pró-
fibróticos (p. ex., bombesina) e a redução dos
níveis de fator de crescimento endotelial
vascular podem contribuir para a destruição do
parênquima pulmonar apoptótico.

A inflamação na doença pulmonar obstrutiva

crônica aumenta à medida que a gravidade da
doença aumenta e, na doença grave (avançada),
a inflamação não desaparece completamente
com a cessação do tabagismo. Essa inflamação
crônica parece não responder aos corticoides.

Infecção
A infecção respiratória (pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica são propensos a
ela) pode amplificar a progressão da destruição
do pulmão.

As bactérias, especialmente Haemophilus

influenzae, colonizam as vias respiratórias
inferiores em cerca de 30% dos pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica. Em
pacientes com comprometimento mais grave
(p. ex., naqueles com hospitalizações prévias), a
colonização por Pseudomonas aeruginosa e
outras bactérias gram-negativas é comum. O
tabagismo e a obstrução das vias respiratórias
acarretam o comprometimento da depuração
do muco das vias respiratórias, o que predispõe
à infecção. Os surtos repetidos de infecção
conduzem ao aumento da magnitude do
processo inflamatório, que acelera a
progressão da doença. Entretanto, não existem
evidências de que o uso a longo prazo de
antibióticos diminua a progressão da doença
pulmonar obstrutiva crônica.

Limitação do fluxo de ar
A característica fisiopatológica primordial da
doença pulmonar obstrutiva crônica é a
limitação do fluxo aéreo provocada por
estreitamento e/ou obstrução das vias
respiratórias, perda de retração elástica, ou
ambas.

Estreitamento e obstrução das vias

respiratórias são causados por inflamação
mediada pela hipersecreção de muco,
tamponamento de muco, espasmo brônquico,
fibrose peribrônquica e remodelação das
pequenas vias respiratórias ou uma
combinação desses mecanismos. Os septos
alveolares são destruídos, reduzindo as
inserções do parênquima nas vias respiratórias,
facilitando assim o fechamento delas durante a
expiração.

Os espaços alveolares dilatados às vezes se

fundem em bolhas, definidas como espaços
aéreos ≥ 1 cm de diâmetro. As bolhas podem
estar totalmente vazias ou ter filamentos de
tecido pulmonar que as atravessam em áreas
de enfisema localmente grave e,
ocasionalmente, ocupam todo o hemitórax.
Essas mudanças provocam a perda do
recolhimento elástico e a hiperinflação
pulmonar.

A maior resistência das vias respiratórias

aumenta o trabalho de respiração.
Hiperinsuflação pulmonar, embora diminua a
resistência das vias respiratórias, também
aumenta o esforço respiratório. O aumento do
trabalho respiratório pode levar à
hipoventilação alveolar com hipóxia e
hipercapnia, embora hipóxia e hipercarbia
também possam ser causadas pelo
desequilíbrio entre ventilação e perfusão (V/Q).

Complicações
Além da limitação do fluxo aéreo e da
insuficiência respiratória, as complicações às
vezes incluem

Hipertensão pulmonar

Infecção respiratória

Perda ponderal e outras comorbidades

Hipoxemia crônica aumenta o tônus vascular
pulmonar que, se difuso, causa hipertensão
pulmonar e cor pulmonale. O aumento na
pressão vascular pulmonar pode ocorrer por
causa da destruição do leito capilar pulmonar
em decorrência da destruição dos septos
alveolares.

Infecções respiratórias virais ou bacterianas são

comuns entre os pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica e causam uma
grande porcentagem das agudizações.
Atualmente, acredita-se que as infecções
bacterianas agudas são decorrentes da
aquisição de novas cepas de bactérias, em vez
de provenientes do crescimento de bactérias
colonizadoras crônicas.

Pode haver perda ponderal, talvez em resposta

à diminuição da ingestão calórica e aumento
dos níveis circulantes do fator de necrose
tumoral (FNT)-alfa.

Outras doenças coexistentes ou complicantes

que afetam de maneira negativa a qualidade de
vida e/ou a sobrevida são osteoporose,
depressão, ansiedade, doença coronariana,
câncer de pulmão e outros cânceres, atrofia
muscular e refluxo gastresofágico. Não se sabe
se esses transtornos são consequências da
doença pulmonar obstrutiva crônica, do
tabagismo, ou da inflamação sistêmica
associada.

  
Sinais e sintomas da doença
pulmonar obstrutiva crônica

A DPOC leva anos para se desenvolver e

progredir. A maioria dos pacientes fumou ≥ 20
cigarros/dia durante mais de 20 anos.

Habitualmente, a tosse produtiva é o

sintoma inicial em pacientes tabagistas
com 40 a 50 anos de idade.

A dispneia que é progressiva, persistente,

relacionada com o esforço ou que piora
na vigência de infecção respiratória surge
eventualmente no momento em que o
paciente está entre os 50 e os 60 anos de
idade.
Em geral, os sintomas progridem rapidamente
em pacientes que continuam a fumar e têm
exposição mais elevada ao tabaco durante a
vida toda. A cefaleia matinal desenvolve-se na
doença mais avançada e sinaliza hipercapnia ou
hipoxemia noturnas.

Os sinais de doença pulmonar obstrutiva

crônica incluem sibilos, uma fase expiratória
prolongada da respiração; hiperinsuflação
pulmonar que se manifesta pela atenuação dos
sons cardíacos e pulmonares; e aumento do
diâmetro anteroposterior do tórax (tórax em
barril). Pacientes com enfisema avançado
perdem peso e desenvolvem perda muscular
decorrente da imobilidade; hipóxia; ou da
liberação de mediadores inflamatórios
sistêmicos, como FNT-alfa.

Os sinais da doença avançada envolvem

respiração com lábios cerrados, uso de
músculos respiratórios acessórios, movimento
paradoxal da caixa torácica inferior para dentro
durante a inspiração (sinal de Hoover) e
cianose. Os sinais de cor pulmonale incluem
distensão da veia do pescoço; desdobramento
da 2ª bulha cardíaca, com hiperfonese do
componente pulmonar; sopro da insuficiência
tricúspide; e edema periférico. Os impulsos do
ventrículo direito são incomuns na doença
pulmonar obstrutiva crônica, em virtude da
hiperinsuflação pulmonar.

O pneumotórax espontâneo pode ocorrer

(possivelmente relacionado com ruptura das
bolhas) e deve-se suspeitar dele em qualquer
paciente com doença pulmonar obstrutiva
crônica cujo estado pulmonar piora de maneira
abrupta.

Os sintomas podem ser classificados de acordo

com as atividades que causam dispneia [ver
tabela Medição da falta de ar usando o
Modified British Medical Research Council
(mMRC) Questionnaire].

TABELA

Medição da falta de ar usando o

questionário do British Medical
Research Council (mMRC)
modificado

Exacerbações agudas
As agudizações ocorrem de forma esporádica
durante a evolução da doença pulmonar
obstrutiva crônica e são anunciadas pelo
aumento da gravidade dos sintomas. A causa
específica de qualquer exacerbação é quase
sempre impossível de ser determinada, mas as
exacerbações são frequentemente atribuídas à
infecção da via respiratória superior de
etiologia viral, bronquite bacteriana aguda ou
exposição a irritantes respiratórios. À medida
que a doença pulmonar obstrutiva crônica
progride, as agudizações tendem a se tornar
mais frequentes, chegando a cerca de 1 a 3
episódios/ano.

  
Diagnóstico da doença pulmonar
obstrutiva crônica

Radiografia de tórax

Testes de função pulmonar

Sugere-se o diagnóstico pela história clínica,
exame físico e achados de exames de imagem
do tórax e é confirmado por testes de função
pulmonar. Sintomas semelhantes podem ser
causados por asma, insuficiência cardíaca e
bronquiectasia (ver tabela Diagnóstico
diferencial da doença pulmonar obstrutiva
crônica). Doença pulmonar obstrutiva crônica e
asma são, às vezes, facilmente confundidas e
podem se sobrepor (chamada sobreposição de
doença pulmonar obstrutiva crônica e asma).

TABELA

Diagnóstico diferencial da DPOC

As doenças sistêmicas que podem ter um

componente de limitação do fluxo aéreo
podem ser sugestivas de doença pulmonar
obstrutiva crônica e incluem a infecção pelo
vírus da imunodeficiência humana (HIV),
sarcoidose, síndrome de Sjögren, bronquiolite
obliterante, linfangioliomiomatose e granuloma
eosinofílico. Pode-se diferenciar a doença
pulmonar obstrutiva crônica das doenças
pulmonares intersticiais por exames de imagem
do tórax, que mostram aumento das
marcações intersticiais nas doenças
pulmonares intersticiais, e testes de função
pulmonar, que revelam um defeito ventilatório
restritivo em vez de um defeito obstrutivo. Em
alguns pacientes, a doença pulmonar obstrutiva
crônica e doenças pulmonares intersticiais
coexistem [fibrose pulmonar e enfisema
combinados (FPEC)]. Nesse caso, os volumes
pulmonares estão relativamente preservados,
mas as trocas gasosas estão gravemente
comprometidas.

Testes de função pulmonar

Pacientes com suspeita de doença pulmonar
obstrutiva crônica devem ser submetidos a
testes de função pulmonar para confirmar a
limitação do fluxo aéreo e quantificar a sua
gravidade e reversibilidade e para distinguir a
doença pulmonar obstrutiva crônica de outros
distúrbios. Os testes de função pulmonar
também são úteis para o acompanhamento da
progressão da doença e o monitoramento da
resposta ao tratamento. Os principais testes
diagnósticos são

VEF1: o volume de ar expirado

vigorosamente durante o primeiro
segundo depois de fazer uma inspiração
completa

Capacidade vital forçada (CVF): o volume

total de ar expirado com força máxima

Curvas de fluxo-volume: registros

espirométricos simultâneos do volume e
fluxo aéreos durante expiração e
inspiração máximas
A redução do VEF1, da CVF e da razão VEF1/CVF
é um aspecto característico da obstrução das
vias respiratórias. As curvas de fluxo-volume
revelam padrão côncavo do traçado expiratório
(ver figura Curvas fluxo-volume).

Há 2 vias básicas pelas quais a doença

pulmonar obstrutiva crônica pode se
desenvolver e se manifestar com sintomas mais
tarde na vida:

Na primeira, os pacientes podem ter

função pulmonar normal no início da
idade adulta, o que é seguido por um
declínio acentuado do VEF1 (cerca de ≥ 60
mL/ano).

Com a segunda via, os pacientes têm

função pulmonar prejudicada no início da
idade adulta, frequentemente associada à
asma ou a outras doenças respiratórias
da infância. Nesses pacientes, a doença
pulmonar obstrutiva crônica pode
apresentar-se com um declínio normal
relacionado com a idade no VEF1 (cerca
de 30 mL/ano).
Embora esse modelo de 2ª via seja
conceitualmente útil, é possível uma ampla
variedade de trajetórias individuais (1). Quando
o VEF1 cai abaixo de 1 L, os pacientes
desenvolvem dispneia durante as atividades
cotidianas [embora a dispneia esteja mais
relacionada ao grau de hiperinsuflação
dinâmica (hiperinsuflação progressiva devido à
exalação incompleta) do que ao grau de
limitação ao fluxo aéreo]. Quando o VEF1 cai
abaixo de cerca de 0,8 L, os pacientes têm risco
de hipoxemia, hipercapnia e cor pulmonale.

VEF1 e CVF são facilmente medidos com

espirometria no consultório. Os valores
normais de referência são determinados por
idade, sexo e altura do paciente. Pode-se
classificar a gravidade da limitação das vias
respiratórias em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica e VEF1/CVF < 0,70
com base no VEF1 pós-broncodilatador (2):

Leve: ≥ 80% do previsto

Moderada: 50% a 79% do previsto

Grave: 30% a 49% do previsto

Muito grave: < 30% do previsto

Testes adicionais da função pulmonar só são
necessários em circunstâncias específicas,
como antes de procedimentos de redução do
volume pulmonar. Outras anormalidades nos
testes podem incluir

Aumento total da capacidade pulmonar

Aumento da capacidade residual

funcional

Aumento do volume residual

Diminuição da capacidade vital

Diminuição da capacidade de difusão de

monóxido de carbono em respiração
única (DLCO)
Achados de aumento da capacidade pulmonar
total, capacidade residual funcional e volume
residual podem ajudar a diferenciar doença
pulmonar obstrutiva crônica de pneumopatia
restritiva, em que essas medições estão
reduzidas.

A diminuição de DLCO é inespecífica, estando

reduzida em outras enfermidades que
comprometem o leito vascular pulmonar, como
acontece na pneumopatia intersticial, mas pode
ajudar a distinguir a DPOC da asma, em que a
DLCO está normal ou elevada.

Exames de imagem
Radiografia do tórax pode revelar achados
característicos. Nos pacientes com enfisema, as
alterações podem incluir hiperinsuflação
pulmonar manifestada pela retificação do
diafragma (aumento do ângulo formado pelo
esterno e diafragma anterior do valor normal
de 45° para > 90°, na incidência lateral), rápida
atenuação dos vasos hilares e bolhas
(radiolucências > 1 cm circundadas por
sombras lineares delgadas e arqueadas).
Outros achados típicos incluem aumento do
espaço aéreo retroesternal e uma sombra
cardíaca estreita. Alterações enfisematosas
localizadas predominantemente nas bases
pulmonares indicam deficiência de alfa-1
antitripsina. Os pulmões podem ter aspecto
normal ou revelar aumento da transparência
secundária à perda de parênquima. A
radiografia de tórax de pacientes com
bronquite obstrutiva crônica pode ser normal
ou demonstrar acentuação da trama
broncovascular em ambas as bases, decorrente
do espessamento da parede brônquica.

Doença pulmonar obstrutiva

crônica (radiografia de tórax)