CASO CLÍNICO 3

Agamaglobulinemia

Chaves estava bem até seus primeiros 6 meses de vida. No ano seguinte, apresentou pneumonia, vários
episódios de otite do ouvido médio e em uma ocasião, erisipelas (infecção estreptocócica da pele) na
bochecha. As infecções foram tratadas com antibióticos, estando constantemente sob tratamento.
Chaves era uma criança ativa que ganhava peso, cresceu e desenvolveu-se normalmente, mas,
continuava com infecções recorrentes (teve pneumonia 2x). Quando estava com 2 anos e 3 meses de idade,
seu pediatra testou suas imunoglobulinas: 80 mg/dl IgG (normal 600–1500 mg/dl), nenhuma IgA (normal
50–125 mg/dl), e somente 10 mg/dl IgM (normal 75–150 mg/dl). Chaves começou um tratamento com
injeções mensais de -globulina; seu nível de IgG sérica estava mantido em 200 mg/dl. Ele iniciou a escola
com 5 anos mas, ainda tinha infecções recorrentes, incluindo pneumonia.
Aos 9 anos, foi hospitalizado com atelectasia (colapso de parte do pulmão) e tosse crônica. De acordo
com o exame físico, era fisicamente saudável com peso e altura normais. Seu médico observou que não
possuía tonsilas (mas ele nunca as removeu). Testes laboratoriais revelaram que possuía contagem de
células brancas normais (5.100/µl) das quais 45% eram neutrófilos, 43% linfócitos, 10% monócitos e 2%
eosinófilos.
Citometria de fluxo mostrou que 85% dos linfócitos eram T, sendo 55% Th (CD4) e 29% Tc (CD8).
Contudo, Chaves possuía 1% de linfócitos B (normal 12%). Os índices de proliferação dos linfócitos T
estimulados com mitógenos estavam normais. A concentração sérica de IgG continuava baixa (155 mg/dl)
e, IgA e IgM não detectáveis.
Chaves começou um tratamento com -globulina intravenosa que mantinha seus níveis de IgG em 600
mg/dl. Ele melhorou muito, sem sinais clínicos de infecção pulmonar. Continuou na escola com sucesso e
recentemente entrou na faculdade. Com exceção de infecções ocasionais - conjuntivite ou sinusite (que
respondem bem ao tratamento com antibióticos), ele está em boa saúde e leva uma vida ativa. Está
acostumado com o tratamento, e injeta nele mesmo uma dose de 10g -globulina todos finais de semana.

Comentários

Homens como Chaves com uma incapacidade hereditária de produzir anticorpos estão sujeitos a
infecções recorrentes, quase exclusivamente, a patógenos bacterianos extracelulares comuns (S. aureus, S.
pyogenes, S. pneumoniae). O número e a função das células T nos homens com este defeito é normal, e
portanto, apresentam respostas normais mediadas por células, as quais são capazes de eliminar infecções
virais e com bactérias intracelulares (ex. micobactérias).
As bactérias que são a principal causa de infecções na agamaglobulinemia ligada ao X são as chamadas
bactérias piogênicas (formadoras de pus). Desde o advento dos antibióticos, foi possível tratá-las com
sucesso. Contudo, quando essas infecções são muito freqüentes, o excesso de enzimas proteolíticas
liberadas pelas bactérias (elastase) e pelos fagócitos do hospedeiro causam um dano anatômico,
especialmente nas vias aéreas dos pulmões. Os brônquios perdem sua elasticidade e tornam-se um local de
inflamação crônica (bronquiectasia). Se os homens afetados não receberem terapia de reposição com -
globulina, para prevenir as infecções piogênicas, eventualmente morrem de doenças crônicas do pulmão.
A -globulina é preparada a partir de plasma humano coletado de milhares de doadores de sangue. Este
é então, fracionado a temperaturas de -5ºC pela adição progressiva de etanol (desenvolvido por Edwin J.
Cohn – Harvard Medical School, durante a II Guerra Mundial). As cinco frações plasmáticas obtidas ainda
são chamadas de frações de Cohn I (fibrinogênio), II (IgG pura – -globulina), III (β-globulinas – IgA e
IgM), IV (α-globulina) e V (16% IgG).
O defeito genético está ligado ao gene que codifica uma proteína citoplasmática tirosina quinase
encontrada em células pré-B, B e neutrófilos (btk). Esse gene não é necessário para o desenvolvimento dos
neutrófilos e o papel exato na maturação de linfócitos B ainda é pouco conhecido.
 1) Chaves foi saudável em seus primeiros 6-10 meses de vida. Como você explica isso?

2) As vacinas virais vivas jamais devem ser administradas a pacientes com doenças de
imunodeficiência. A administração da vacina oral da pólio a meninos com agamaglobulinemia ligada
ao X pode causar a poliomielite. Comente.

3) As infecções recorrentes de Chaves foram causadas quase exclusivamente por espécies de

Streptococcus e Haemophilus. Essas bactérias possuem uma cápsula composta principalmente por
polímeros de polissacarídeos que as protegem do ataque direto dos fagócitos. O homem produz IgG
contra esses polímeros de polissacarídeos. As IgGs opsonizam a bactéria facilitando a captura dessas
bactérias pelos fagócitos. Que outro defeito genético do sistema imune pode mimetizar clinicamente a
agamaglobulinemia ligada ao X?

4) O médico notou que Chaves não possuía tonsilas, embora nunca as tenha removido
cirurgicamente. Como você explicaria a ausência de tonsilas, um diagnóstico importante para uma
suspeita de agamaglobulinemia?

5) Por que Chaves tem infecções recorrentes a patógenos bacterianos extracelulares (S. pneumoniae,
S. aureus...) e não tem problemas com infecções intracelulares (doenças virais comuns da infância)?

6) O que é afinidade da interação Antígeno-Anticorpo? E avidez? Qual a importância da avidez da

interação Antígeno-Anticorpo no diagnóstico de algumas doenças infecciosas em gestantes?

7) Por que é importante que o sistema imune seja capaz de responder com classes diferentes de
Anticorpos a diferentes patógenos?

8) Explique a ativação de linfócitos B timo-depedente.

Duas indústrias farmacêuticas produzem IVIG (imunoglobulina intravenosa) para imunização

passiva de indivíduos com agamaglobulenemia. A indústria A prepara o seu produto a partir de pools de
100.000 doadores selecionados exclusivamente da população americana. Enquanto, a B produz a partir
de 60.000 doadores escolhidos, em iguais proporções, da América do Norte, Europa, Brasil e Japão.
Responda

9) Qual produto você espera possuir um mais amplo espectro de reatividade contra patógenos?
Justifique. Quais são os principais meios de ação desses anticorpos ?

10) Qual porção de um anticorpo se liga ao antígeno? Qual a importância dessa porção possuir
uma alta variabilidade quando comparamos anticorpos diferentes?