Hepatites Virais • Epidemiologia das hepatites virais

− Quando todos os marcadores dão negativos, aí pede o

− O problema das hepatites virais, sobretudo nos países E, mas é muito mais raro
em desenvolvimento, é o subdiagnóstico − Existem vírus ainda desconhecidos (hepatite
idiopática, ou vírus X)
• Vírus hepatotrópicos: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV

A B C D E
Fonte do vírus Fezes Sangue, Sangue, Sangue e Fezes
hemoderivados e hemoderivados e hemoderivados
fluidos corporais fluidos corporais
Rotas de Fecal-oral Percutânea, Percutânea, Percutânea, Fecal-oral
transmissão permucosa permucosa permucosa
Cronificação Não Sim Sim Sim Não
Prevenção Imunoglobulina Imunoglobulina Banco de sangue, Vacina, Água tratada
vacinada vacinada modificação de modificação de
comportamento comportamento

• Hepatite Viral Aguda
− Período de incubação: varia em média de 7 a 15 dias,
depende de cada vírus e do organismo da pessoa
− Período prodrômico: comum a qualquer vírus,
caracteriza-se por febre, dor de cabeça, astenia,
anorexia, dor articular; se for numa emergência, é
identificado como “virose”. Se fizer os marcadores,
consegue identificar qual é a hepatite.
− Período de doença: só cerca de 1/3 faz icterícia
(geralmente são esses, os indivíduos sintomáticos, que
são diagnosticados com hepatite; o resto fica
assintomático e geralmente não é diagnosticado)
− Período de convalescença: podem ser curadas;
hepatite B e C podem cronificar, só consegue a cura
com tratamento antiviral
− Maior incidência entre aqueles com menor nível
socioeconômico
• Transmissão do Vírus da Hepatite A
− Contatos pessoais (ex: contato domiciliar, sexual,
creches, crianças em instituições)
− Alimentos contaminados, água (ex: alimentos
manipulados, ostras cruas)
− Exposição parenteral (rara, porque o período de
viremia no sangue é muito curto, então precisa
coincidir com o estado da viremia com o contato) – ex:
drogas venosas, transfusão, acidentes

• Quadro clínico: semelhante entre as hepatites

− Hepatite A: muitos sintomas (“mais florida”) – numa
pessoa mais velha, dá mais problema, mas não dá pra
• Aspectos clínicos
diferenciar somente pelo quadro clínico
− Período de incubação: média de 30 dias, variação de
15 a 50 dias
• Quadro bioquímico: semelhante entre as
− Acomete mais as crianças, quadro clínico costuma ser
hepatites
leve, confundido com gastroenterite
− Quanto mais competente o sistema imune, maiores os
Hepatite A sintomas (por isso, crianças comumente são
• Vírus da Hepatite A assintomáticos, porque o sistema imune ainda é fraco)
− Apesar da letra A, não foi o primeiro a ser descrito, foi Icterícia: faixa etária
descrito depois do B ✓ < 6 anos: < 10%
✓ 6 a 14 anos: 40-50%
• Aspectos epidemiológicos ✓ > 14 anos: 70-80%
− Maior endemicidade nos países em desenvolvimento, − Complicações:
por ser de transmissão fecal-oral ✓ Hepatite fulminante
 ▪ Insuficiência hepática, há necrose do parênquima
hepático, cursa com alteração neuropsíquica,
encefalopatia, que vai do grau 0 até o grau 4
▪ Queda súbita das transaminases porque não tem
mais hepatócitos
▪ Aumento de bilirrubinas (sinal da Cruz)
o BI geralmente é captada pelo hepatócito e é
conjugada, sendo depois excretada para a
bile, quando não tem hepatócito pra fazer
isso, a BI fica acumulada
o BD que estava dentro do hepatócito vai pra
circulação, então sobe BI e BD
▪ Alterações de coagulação
✓ Hepatite Colestática
▪ Cursa com muita coceira (“é chata”)
▪ Às vezes precisa usar anti-histamínico
▪ Cursa com icterícia
▪ Necessita de tempo de repouso e maior tempo de
isolamento
▪ Prognóstico não é ruim, no final vai melhorar
− Na hepatite A, NÃO há cronificação
• Tratamento da Hepatite A aguda
− Dieta livre, conforme aceitação (sem excesso de
gorduras)
− Repouso no leito nos primeiros dias
− Repouso em casa, a seguir
− Sintomáticos, se necessários (antitérmicos,
antieméticos, etc)
− Proibição da ingesta de álcool
− UTI nas formas agudas graves
• Conclusões
− Hepatite A ainda é um problema em nosso meio
− A população adulta tem mais suscetibilidade a formas
atípicas da infecção
− Vacinação universal é a melhor estratégia
− A mortalidade nas crianças e nos adultos jovens é mais
baixa; > 50 anos a mortalidade é significativamente
maior
Hepatite B
• Vírus da Hepatite B
− Foi o primeiro descrito, na Austrália
− O HBV é envelopado, transmitido por via parenteral,
sexual e vertical e é capaz de determinar doença
necroinflamatória aguda e crônica do fígado
− HBV é um vírus DNA de fita circular dupla incompleta
e pertence à família Hepadnaviridae
− Tem nos humanos o seu principal hospedeiro natural,
mas pode infectar primatas sub-humanos (chimpanzé)
• Hepatite D (Delta)
− Vírus defectivo, foi descrito posteriormente na Itália
− Não se reproduz sozinho: injeta o RNA dele no DNA do
vírus B, e o B pensa que está se replicando, mas está
replicando o D
− Sempre ocorre o vírus delta só com o vírus B
− É comum no Mediterrâneo e entre índios na Amazônia
(tatuagem, piercing, raspar o cabelo)
− Prevalência do HBV em nações indígenas ainda é
frequente, sobretudo a hepatite delta
− Quando tem as duas infecções, a evolução é mais
rápida e o prognóstico é pior e responde menos ao
tratamento
Evolução para Cura: Marcadores
• Hepatite B: evolução para cura em 90 a 95%
− Quem tem imunidade vacinal (Anti-HBS), só tem um
anticorpo, porque não foi exposto ao vírus completo
− HBsAg + anti-HBc IgM: infecção aguda
− Anti-HBc + Anti-HBs: infecção pregressa
− Anti-HBs: imunidade pós-vacina
Evolução para Cronicidade: Marcadores
• Evolução para cronicidade: 5 a 10%
− Para quem não cura, não aparece anti-HBs
− O Anti-HBc vai aparecer os 2 do mesmo jeito, só que o
IgM vai cair e o Anti-HBc total vai persistir (às custas do
IgG)
− HBsAg + Anti-HBc: infecção crônica
✓ HBeAg: replicante (> 6 meses)
✓ Anti-HBe: não-replicante

• Evolução do tratamento do HBV
− 1992: IFN-alfa
− 1998: lamivudina
− 2002: adetovir
− 2005: peg-IFN-alfa; entecavir (usado até hoje, não é
nefrotóxico)
− 2006: telbivudine
− 2008: tenofovir tipvoxil (usado até hoje, mas
nefrotóxico, prejudicial para DM, DRC, pode acelerar a
piora da função renal)
− 2016: tenofovir alafenamide (mais recente, ainda não
disponibilizado pelo SUS, é nefrotóxico)
• A terapia oral de longo prazo do HBV é muito
efetiva
− Suprime o HBV DNA
− Normaliza a ALT
− Previne a progressão da fibrose
− Promove regressão da fibrose, mesmo em cirróticos
− Reduz risco de descompensação hepática
− Reduz, mas não elimina, o risco de HCC
− Terapia de longo prazo é efetiva, mas é rara a perda do
HBsAg
•
Indicações de Tratamento
o Pacientes HBeAg POSITIVO
✓ ALT > 2x LSN
✓ Paciente > 30 anos
✓ Qualquer uma das duas condições acima, ou um ou
outro
o Paciente HBeAg NEGATIVO
✓ HBV-DNA ≥ 2.000 UI/mL e ALT > 2x LSN
✓ Considerar elastografia ou biópsia em alguns casos,
para verificar se já tem fibrose
o Tratar independentemente de HBeAg, HBV-DNA ou
ALT
✓ História familiar de hepatocarcinoma
✓ Coinfecção HBV/HIV ou HBV/HCV
✓ Hepatite aguda grave (com coagulopatia, icterícia)
✓ Cirrose ou insuficiência hepática – todos devem
tratar para evitar progressão da cirrose
✓ Paciente com manifestações extra-hepáticas
(vasculite, glomerulonefrite)
✓ Metavir A ≥ 2 ou F ≥ 2 na biópsia ou elastografia > 7
kPa
✓ Prevenção de reativação (pacientes em uso de
imunossupressor, anti-TNF, quimioterapia,
precisam tratar para prevenir que reative)
•Não devem ser tratados: ou tolerância ou
inatividade
o Pacientes imunotolerantes: não respondem ao
tratamento, geralmente são pacientes que pegaram
com a mãe (vertical)
✓ Paciente HBeAg positivo, carga viral muito elevada
e enzimas (transaminases) normais
✓ A hep. B é uma doença imunomediada, quem
destrói o hepatócito é o linfócito; a pessoa que é
imunotolerante, não tem linfócito que reconheça
aquele epítopo como estranho, então não destrói o
vírus, ele fica se replicando dentro do hepatócito,
por isso a carga viral é muito alta
✓ Se acomete pacientes jovens, suspeitar de
transmissão vertical (gestante – RN), porque leva
tempo para que se desenvolva
o Portadores inativos do HBV (sadio): consegue
manter o vírus sem replicar, não tem muito epítopo,
mas ao mesmo tempo não consegue eliminar por
completo o vírus.
✓ Pacientes com enzimas normais e carga viral muito
baixa
✓ Devem ser acompanhados porque podem ativar a
doença ou de fato eliminar o vírus
• A terapia do HBC reduz o risco de progressão da
doença
• O tenofovir é capaz de promover regressão
histológica da fibrose
• Tratamento da hepatite crônica B: entecavir,
tenofovir, tenofovir alafenamida
• Vacina
− Usa HBsAg recombinante, via IM
− Esquemas: 0-1-6 meses, ou esquema rápido, 0-1-2
meses
− Não é necessário reforço
• Conclusões
− Os análogos são muito eficazes, mas não são curativos:
✓ Promovem negativação do HBV-DNA
✓ Muito difícil a negativação do HBsAg
✓ Reduz a progressão da doença e o risco de HCC
✓ Se suspender o antiviral, a doença volta
− Terapia por longo tempo é necessária
− A suspensão do tratamento deverá ser bem avaliada
 cirrose/carcinoma depois que cronificou (sendo HCV ou
HBV) é igual.

• Cirrose Hepática
Hepatite C − 20% evolui do fígado normal para hepatite crônica,
• Era conhecido como não-A/não-B, foi descoberto depois vai para cirrose, depois vai para
há 30 anos hepatocarcinoma
− Existem cerca de 70 milhões de infectados e cerca de − A chance de evoluir do HCV/HBV para cirrose é igual,
500.000 mortes por ano de mais ou menos 20%
− Destes, boa parte está na América do Sul e na África
Evolução para Cura: Infecção pelo HCV
• Características da infecção pelo HCV
− Período de incubação: média de 6-7 semanas; varia de
2-26 semanas
− Hepatite aguda (icterícia): incomum (<= 20%)
− Hepatite fulminante: muito raro
− Cronificação: ocorre na maioria das vezes (75-85%)
− Sintomatologia: 70% assintomático
− Evolução para cirrose: 10-20%
− Mortalidade por Doença Hepática Crônica (DHC): 1-5%

• Transmissão do HCV
− Quanto maior a viremia, maior o risco de transmissão, • Quem tem HCV e se cura (15-20%), faz sintomas,
e no HCV a viremia é menor faz RNA, e depois faz anticorpo
− O anticorpo anti-HCV só vai aparecer após 8ª-12ª
o Percutânea semana
− Usuários de drogas (60%) − Na fase aguda, que o doente tem sintomas, a
− Fatores de coagulação (antes da inativação viral) transaminase sobe, sabe que está tendo hepatite viral
− Transfusão (10%), transplantes hepatotrópica (teve pródromo e tá tendo icterícia)
− Procedimentos terapêuticos (equipamentos − Quando pede Anti-HCV, ele pode estar negativo, pode
contaminados, injeções, etc) estar na janela imunológica, só positivando depois de
mais tempo. E aí ou faz o HCV-RNA ou espera 15 dias a
− Ocupacional (acidentes com agulhas ou bisturis)
1 mês pra repetir o Anti-HCV.
o Permucosa − Depois da cura, o HCV-RNA fica negativo e as
transaminases ficam normais
− Perinatal
− Só sabe que foi infectado no passado porque o Anti-
− Sexual (15%)
HCV é positivo
OBS: pacientes nascidos entre 1945 e 1975 precisam fazer
OBS: o Anti-HCV funciona tanto como cicatriz de quem já
o teste para Hepatite C (baby boomers).
teve infecção aguda e se curou como de quem tem
infecção crônica, não é um anticorpo neutralizante.
• Evolução clínica
− Infecção pelo HCV, evolui para cronicidade na maioria
Evolução para Cronificação: Infecção pelo HCV
das vezes
− Cura: 15%
− Crônica: 85%
− Fulminante: muito pequeno o percentual

OBS: se desse para escolher entre um e outro, é melhor

pegar o B, porque a população é vacina, o HCV não, e o
HCV cronifica mais. Contudo, a chance de evoluir para

• Quem tem HCV e vai cronificar (70-85%), vai ter
sintomas, faz RNA positivo
− A janela imunológica funciona do mesmo jeito, o
anticorpo só vai aparecer após 8-12 semanas
− Na infecção crônica, o HCV-RNA vai positivar e não
negativa
− As transaminases vão diminuir de 1.000-1.500 pra 100-
300 e ficar flutuando
− Vai ficar com Anti-HCV +, transaminases alteradas e
HCV-RNA +
• Praticamente todos os pacientes infectados pelo
HCV devem ser considerados para tratamento
− AASLD/IDSA HCV guideline: tratamento é
recomendado para todos com infecção crônica pelo
HCV, exceto aqueles com pouca expectativa de vida
(ex: doente com 90 anos, ou que tem tumor em fase
terminal, etc)
− Brasil: MS disponibiliza os medicamentos, mas ainda
não se dispõe dos medicamentos mais modernos; faz-
se necessário programas de busca ativa dos
infectados, a HCV a nível mundial, o problema é
descobrir quem tem a infecção. Precisa testar a
• Conclusões
− A princípio, todo paciente com HCV deverá ser tratado
− A grande maioria das infecções pelo HCV são curáveis
− Os DAAs são efetivos e seguros para todos os genótipos
− Seguimento após resposta virológica sustentada (RVS):
população, descobrir os infectados e tratar a infecção
para erradicar.
• Evolução do Tratamento do HCV
− Começou de 2011 pra cá os DAA (antivirais de ação
direta)
• O importante é saber que não se usa só um
remédio, mas sempre combinados, pelo risco de
mutação e resistência. Sempre usar drogas que
agem em diferentes locais. A taxa de cura é > 95%.
• Ministério da Saúde – Tratamento da HCV
• O tratamento reduz a mortalidade e a incidência
de hepatocarcinoma
• HCV e HBV estão diminuindo na lista de
transplante, o que está aumentando é NASH,
doença hepática gordurosa
• Drogas Usadas
− As azuis em baixo não se usa mais
− Os amarelos do meio as indicações são conforme a
tabela acima
− A combinação de 3 (o de cima) é o que tem de melhor,
usa nos EUA
✓ Pacientes com fibrose avançada (F3/F4) devem ser seguidos para rastreamento de HCC e não deverão receber alta
(cirrótico não deve ter alta, mesmo tendo sido curado)
✓ Se ALT persistir elevada após RVS, deverá ser esclarecida (alcoolismo, NAFLD, DILI, reinfecção, recidiva – embora mais
raro)