HEPATITES VIRAIS: VISÃO DA INFECTOLOGIA

A
B D E ?
C

Prof.Me. Breno César Diniz Pontes

Infectologia UNIFENAS
HEPATITES VIRAIS

PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA

A palavra Hepatite vem do Grego “HEPAR”, que significa “fígado”, associado à terminação “ITIS”, que originalmente
quer dizer “relativo a”, mas acabou sendo absorvida pelo linguajar médico para designar “doença inflamatória”.
HEPATITES VIRAIS
Impacto das hepatites virais para a Humanidade

Conjunto de doenças muito comuns

Povos Babilônios: surtos epidêmicos de icterícia
Hipócrates: Icterícia Epidêmica; Virchow: Icterícia Catarral
Relatos de icterícia (surtos) desde séc V a. C.
A maior parte da humanidade já foi infectada por pelo menos
um dos vírus hepatotrópicos.
Mais de 500 milhões são portadores crônicos.
Hepatite viral crônica é a principal causa de cirrose e de
carcinoma hepatocelular (CHC)
Carcinoma hepatocelular : entre as 10 malignidades mais
comuns no ser humano.
Hepatite – processo inflamatório no fígado com
degeneração e morte hepatocitária. No sangue
detecta elevação de ALT e ou AST, com ou sem
icterícia.
 As hepatites A,B,C,D e E são doenças causadas por
Vamos iniciar diferentes vírus hepatotrópicos que apresentam
relembrando o características epidemiológicas,clínicas e
laboratoriais distintas.Possuem distribuição
conceito de hepatites
universal e são observadas diferenças regionais de
e os agentes acordo com o agente etiológico.Importante: Todas
etiológicos. Veja ao as hepatites são preveníveis!
lado! Os agentes etiológicos das hepatites virais humana são :

A (HAV) → Fa B(HBV) C(HCV)

HAV HCV
HBV Flaviriridae
Picornaviridae Hepadnaviridae Hepacivirus
Hepatovirus Orthohepadnavirus

D (HDV) → E (HEV) →
HDV
Deltaviridae HEV
Deltavirus Hepeviridae
Hepevirus
. Fonte: Brasil, 2017a.
 HEPATITE
DEFINIÇÃO
Lesão inflamatória do Fígado

Crônica
Aguda
Quando a hepatite dura mais
Lesão inflamatória difusa de seis meses.
do parênquima hepático, Lesão inflamatória
comprometendo
podendo manifestar-se por o espaço porta, invadindo
sintomas, sinais ou ou não o restante do parênquima
hepático, geralmente
evidências bioquímicas assintomática,
de necrose hepatocitária apenas com evidências
bioquímicas e/ou
histológicas de necrose
hepatocitária e fibrose.
 EVOLUÇÃO CLÍNICA
Fase pré-ictérica
Fase prodrômica Sintomas inespecíficos
Assintomática Mialgias, artralgias, queda estado geral,
Período de incubação do vírus anorexia, febrícula ou febre, nauseas,
Depende do vírus. vômitos, disgeusia e alterações olfato
Hepatite Aguda (hiposmia e cacosmia).
Etiologia viral: HAV o HEV.
Curso benigno e
autolimitado. Fase ictérica
Fase de covalescência Pele, conjuntivas e mucosas.
6 – 12 semanas. Melhora dos sintomas . Acolia fecal, colúria e prurido.
Pode passar desapercebida.
 Fases das Hepatites Virais
Durante a fase aguda pode ocorrer:

Colestase hepática: Obstrução de ductos biliares

provocando prolongamento do período de acolia e
icterícia. (benigna - pode ocorrer na hepatite A)

Hepatite fulminante: durante a fase aguda, ocorre

insuficiência hepática, devido à morte aumentada de
hepatócitos. Acomete pacientes com hepatite A,
gestantes com hepatite E e pacientes com hepatite D/B.
 Fases das Hepatites Virais
 Fase de Convalescença: quando evolui para cura

Fase crônica (sintomas): fadiga, mal-estar, artralgias,

anorexia, perda de peso

Estado de portador: Persistência dos marcadores

virais e enzimas normais.

Fase Crônica ativa (hepatite B, C, D,E): observa-se

persistência de alteração das aminotransferases e de
marcadores virais por mais de 6 meses. Há risco de
cirrose e de hepatocarcinoma.
 HEPATITE
CRÔNICA

• ALT normais
PORTADOR • Carga viral baixa
ou negativa

• ALT aumentados
ATIV • Carga viral
A elevada
 Sempre que um profissional
identificar um agravo de
notificação, deve preencher
uma Ficha Individual de
Notificação. Ela será
encaminhada aos serviços
responsáveis pela vigilância
epidemiológica do município.
Periodicamente, os municípios
devem enviar os dados aos
estados e estes devem repassar
ao Ministério da Saúde.

Clique aqui e baixe a Ficha Individual de Notificação.

Fonte: BRASIL, 2018a.

 HEPATITES PANORAMA
ATUAL

Brasil, De 1999 a 2018, foram

notificados no SINAN 632.814 casos de
hepatites virais
167.108 (26,4%) casos de hepatite A
233.027 (36,8%) casos de hepatite B
228.695 (36,1%) aos de hepatite C
3.984 (0,7%) aos de hepatite D
 Mais de 70% dos óbitos por hepatites virais
são decorrentes da Hepatite C

Total de óbitos com causa básica por

hepatites virais de 2000 a 2017 – 70.671 1,1% 1,6%

21,3%

Hepatite C: 76%
Hepatite B: 21,3%
Hepatite A: 1,6%
Hepatite D: 1,1% 76
%

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C

Hepatitis D
Fonte: MS/SVS/Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites
Virais
METAS PACTUADAS PELA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE

Até 2030:
Redução de 90% dos casos Redução
de 65% das mortalidades associadas
às hepatites

O Brasil é signatário do
Plano de Estratégia Global das
Hepatites Virais da OMS
Toda hepatite é contagiosa?
 HEPATITES
ETIOLOGIAS

Vírus C
Vírus B Vírus D
Vírus E
Vírus A
Drogas
Sarampo

Rubéola Dç Metabólicas
Wilson
Def a1-antitripsina
CMV Hemocromatose

EBV Autoimune
Herpes simples
 Como o vírus ataca?
Veja na figura ao
lado como o vírus
1 Entra na circulação
ataca o organismo
sanguínea e vence os
humano: 1
Linfócitos, defesas do corpo

2 Chega ao fígado onde

infecta mais células 2

3 Multiplica-se forçando o sistema

imunológico a produzir anticorpos
3
4 É quando o organismo, ao tentar se
defender, ataca o próprio fígado 4
 Hepatites virais

Hepatócito Linfócitos
infectado TCD8
 Já vimos que o vírus da
hepatite é prevenível, por isso
é importante conhecermos o
modo de transmissão.
O período de incubação e de
transmissibilidade varia de
acordo com o agente
etiológico.
Modo de transmissão
Hepatite A e E (fecal-oral)
- Relacionadas às condições de saneamento básico, higiene
pessoal, qualidade da água e alimentos.
Hepatite B, C e D (sangue - parenteral, percutânea e vertical e sexual)
-Objetos contaminados: lâminas de barbear e de depilar, escovas de
dente, alicates e acessórios de manicure e pedicure, materiais para
colocação de piercing e para confecção de tatuagens, instrumentos
para uso de substâncias injetáveis, inaláveis (cocaína) e pipadas
(crack).
-Pode ocorrer também em acidentes com exposição a material
biológico, procedimentos cirúrgicos, odontológicos, hemodiálise,
transfusão, endoscopia, entre outros, quando as normas de
biossegurança não são aplicadas.
Fonte: BRASIL, 2017a.
 HEPATITE A B C D E
Vírus HAV HBV HCV HDV HEV
Genoma RNA DNA RNA RNA RNA
Transmissão Fecal-oral Parenteral Parenteral Parenteral Fecal-oral
Sexual Sexual Sexual
Vertical Vertical Vertical
Período de 15-45 30-180 20-90 30-50 15-60
incubação
Antígeno HAV-Ag HBsAg HDV-Ag HEV-Ag
HBcAg -----
HBeAg
Anticorpo Anti-HAV Anti-HBs Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV
Anti-HBc
Anti-HBe

Hepatite 0,1 a 0,4% 1 a 4% Rara 3 a 4% na co- 0,3 a 3%

Fulminante infecção 20% em gest.
Cronicidade Não Sim Sim Sim Não
Carcinoma Não há
Hepatocelular Nao Sim Sim aumento Não
FÍGADO E HEPATITES
 Apesar de diferenças
quanto ao tipo de
genoma, estrutura
molecular e classificação,
todos os vírus das Características do fígado:
hepatites têm como • É a maior glândula do nosso corpo, e
localizado
está na porção superior direita da
órgão primário o fígado, cavidade abdominal.
causando um processo • Possui formato de prisma, sua coloração é
necroinflamatório! vermelho-escuro, tendendo ao marrom. Pesa
cerca de 1.500g e é dividido em quatro lobos.
• Função metabolizar glicose e
proteínas,
a armazenar vitaminas metabolismo
e ferro,
medicamentosos,
formação de
bile
e
coagulação sanguínea.
• Possui intensa capacidade regenerativa.

O homem é o reservatório para as hepatites,

com exceção o vírus da Hepatite E que pode
Fonte: BRASIL, 2017a; BRASIL, 2018a.
sem encontrado em suínos, roedores e aves.
 História Clínica EXAME
ANTECEDENTES
HISTÓRIAHDA
FAMILIAR
FÍSICO
PESSOAIS
• PALPAÇÃO
•Idade,
Coloração
sexo da pele,
escleróticas e mucosas
• •PERCUSSÃO
INSPEÇÃO
Medicações
Fígado
• Anamnese •• Dor abdominal, cólica biliar
• Exame Físico • Hx familiar
Estado
Loja hepáticade doença
nutricional do
• •Episódios
Vesicula prévios
Biliar de
genética
doente
AUSCULTA
•icterícia
LABORATÓRIO
Artalgias, mialgias
•
•• Baço Loja esplênica
• Bioquímica e Hematologia Hepatites
•
• •ViagensColoração
‘Ausência
IMAGEM da significado
de
Colúria,recentes,
Acolia,pele
doença
Prurido
•••infecciosa
•clínico
Sons
Palma
importantes
mão, planta
Visceromegalias nãopé,
• Exames de Maior Complexidade Cirrose biliar primária
característicos
mucosas
• Esteatorreia
• ••Consumo
Adenopatiaálcool,
axilar,
exposição
cervical,
•• Hemoglobinopatias
•
Dor Sinais
a percussão
sugestivos de
drogas
inguinal
Anemia
hepatopatia
• •••Hx Presença
Sinais
Perda de ascite
de transfusões
de
de peso
irritação
e anorexia
peritoneal
• Distensão abdominal
•Febre
• •ExposiçãoCirculação colateral
substâncias tóxicas
HEPATOPATIA CRÔNICA
DESCOMPENSADA

EDEMA ARANHAS VASCULARES

“SPIDERS”
 Quando
SUSPEITAR!!
• Icterícia súbita (recente ou não)

• Sintomas de hepatopatia aguda ou crônica

• Elevação de aminotransferases (TGO/TGP)

• Exposição a fonte de infecção documentada

• Comunicante de caso confirmado de hepatite

• Na ausência de sintomas: Hemocentros

• Manifestações extra hepáticas:Reumato/Hemato.....

Será que todo paciente com
hepatite aguda viral tem
icterícia?
Icterícia, colúria e acolia

Muito sugestivo de hepatite, porém...

presente em menos de 30% dos casos
 Pontes, B. C. D. - Hepatites Virais

Hepatite Aguda Viral

Diagnóstico Laboratorial
1) Aminotransferases > 10 X > LMN;
2) ALT (TGP) > AST (TGO);
3) Se forma ictérica, BD > BI
Diagnóstico Etiológico
1) Para hepatites A, B, D e E:
Anticorpos da classe IgM específicos (ELISA)
2) Para hepatite C:
Positivação do RNA do VHC (PCR)
 Hepatite Aguda
Formas de Apresentação:

Exame físico normal : assintomático ou formas ictéricas

Sinais de dano hepático agudo:

sinais de insuficiência hepática

(icterícia,formas fulminantes)

aumento significativo das aminotransferases

Manifestações extra-hepáticas: vírus B

 Pontes, B. C. D. - Hepatites Virais

Formas Clínicas e Complicações

Hepatite Aguda Assintomática
Poucos sintomas e inespecíficos.

Hepatite Aguda clássica

icterícia, colúria, acolia fecal, febre, mal estar,artralgia ,diarréia,
náuseas, vômitos, desconforto abdominal, intolerância alimentar

Hepatite Aguda Fulminante

insuficência hepática aguda: encefalopatia hepática, sangramentos
 Pontes, B. C. D. - Hepatites Virais

Hepatite Crônica Viral

Diagnóstico Laboratorial
1) Aminotransferases > 1,5 a 5 X > LMN;
2) ALT (TGP) > AST (TGO)

Diagnóstico Etiológico
presença por mais de 6 meses de:
1) Para hepatite B:
AgHBs
2) Para hepatite D:
Anticorpos contra o VHD + AgHBs
3) Para hepatite C:
RNA do VHC (PCR)
 Hepatite Crônica
Formas de Apresentação:

Exame físico normal (mais freqüente): fadiga crônica

Sinais de dano hepático continuado (cirrose):

sinais de insuficiência hepática (icterícia,

ascite, telangiectasias, ginecomastia, etc.)

sinais de hipertensão portal (espleno megalia,

ascite, varizes de esôfago)

Manifestações extra-hepáticas: vírus B e C

 Pontes, B. C. D. - Hepatites Virais

Formas Clínicas e Complicações

Hepatite Crônica Viral
Inflamação lenta do fígado (> 6 meses), durando anos,
normalmente assintomática, que pode ser benigna ou
agressiva, podendo evoluir para cirrose ou até câncer.
Eventualmente, com manifestações extra-hepáticas.
Cirrose
Fibrose progressiva do fígado, levando a hipertensão
portal e insuficiência hepática crônica e suas
complicações.

Carcinoma Hepato-Celular
Câncer primário do fígado mais comum.
Prognóstico muito ruim.
Dentre os agentes etiológicos
das diferentes hepatites
virais, os vírus:B, C e D
podem cronificar (persiste
após 6 meses) e pode ser
oligo/assintomática ou
sintomática. Atenção para os
sinais neste período:
Os sinais são marcadores histológicos de lesão
hepática (inflamação, com ou sem fibrose) e
marcadores sorológicos ou virológicos de
replicação viral.
Atenção! Pessoas assintomáticas neste período
transmitem a hepatite.
Nos casos crônicos pode ocorrer cirrose
hepática e suas complicações, além de
carcinoma hepatocelular.
Fígado normal Fígado cirrótico
Fonte: BRASIL, 2017a.
 Hepatites Virais Crônicas
Progressão da doença

FIBROSE HEPÁTICA FIBROSE

FÍGADO SAUDÁVEL INFLAMAÇÃO CRÔNICA CIRROSE
CÂNCER
FIBROSE HEPÁTICA CIRROSE HEPÁTICA
 O diagnóstico laboratorial
pode ser realizado por: Ao longo do curso vamos
detalhar a interpretação e
1. Diagnóstico laboratorial específico: conduta frente aos marcadores
pesquisa específica do vírus; sorológicos para diagnóstico e
triagem de casos de hepatites.
2. Diagnóstico laboratorial inespecífico:
• provas de alterações hepáticas, sendo
elas:Aminotransferases (transaminase):
TGO E TGP – marcadores de agressão
hepatocelular
• Bilirrubinas: elevam-se após aumento
das transaminase e nas formas agudas
da infecção.

Fonte: Brasil (2017a)

Hepatites Virais
O QUE SÃO MARCADORES VIRAIS ?

Antígenos e Anticorpos

PARA QUE SERVEM OS MARCADORES VIRAIS ?

Diagnóstico Etiológico
Potencial evolutivo
Infectividade
Cura e imunidade
Indicação da vacina
 Na Hepatite Aguda. O que solicitar?

• HBeAg • Anti-HBe
• Anti-HDV total
• Anti-HBc IgG
• Anti-HVA IgG • RIBA III
• . Anti-HVA IgM • Anti-HBc IgM

• DNA polimerase
• Anti-HDV IgM
• HBsAg
• PCR vírus C
• PCR vírus B
• Anti-HEV IgM • PCR vírus G
• Anti-HEV IgG • Anti-HCV
 Estadiamento das hepatites crônicas

 Biópsia hepática
- Avalia grau de fibrose e atividade inflamatória.
- Escore de METAVIR (SBP).
- Importante para guiar decisão terapêutica.
 Estadiamento da fibrose
Biópsia •Padrão ouro
Hepática •Invasivo e necessita de um histopatologista especializado

F1
Escala Metavir - mais F2
comumente utilizada no
Brasil:
• F0 = Sem fibrose
• F1 = fibrose portal sem septos
• F2 = alargamento da via
portal e poucos septos
• F3 = numerosos septos mas
F3 F4
sem cirrose
• F4 = Cirrose

Mauss et al. Textbook of Hepatology, 6th ed. 2014

 Diagnóstico – Biópsia Hepática
“Padrão-Ouro” para avaliação de estágios de fibrose hepática
em pacientes com hepatite crônica pelo HCV

Classificação Metavir

(BEDOSSA, 1996)
Métodos Não Invasivos para
Estadiamento da Fibrose
Marcadores Sanguíneos
(APRI, FIB4, FibroTest,etc)
•Teste indireto (calculado com base em marcadores sanguíneos)
•Menos invasivo que a biópsia (apenas exame de sangue)
•Permite a distinção entre doença inicial e tardia; menos preciso em
estágios moderados

Elastografia Transitória (FibroScan e ARFI)

•Método avançado, não invasivo.
•Os resultados podem ser afetados em pacientes obesos ou
com necro-inflamação grave

Mauss et al. Textbook of Hepatology, 6th ed. 2014

 FibroScan
The probe induces an elastic wave through the liver
The velocity of the wave is evaluated in a region located from
2.5 to 6.5 cm below the skin surface
Diagnostic accuracy:
• Significant fibrosis: 0.79
• Advanced fibrosis: 0.91
• Cirrhosis: 0.97

FibroScan (kPa)
8.8 9.6 14.6

F0-F1 F2 F3 F4
Liver Fibrosis
(METAVIR)
Ziol M, et al. Hepatology. 2005;41:48-54.
 Estadiamento da Fibrose
Biópsia Hepática Marcadores Sanguíneos Elastografia Transitória
(APRI, FibroTest, etc) (FibroScan)

Nível de TGO
Limite superior
APRI = X 100
normal de TGO
Contagem de
Plaquetas (109/L)

FIBRO TEST
Exames Realizados
Alfa-2-macroglobulina
Haptoglobina Apolipoproteína A1
Bilirrubinas totais GGT
ALT
+ idade + sexo

Mauss et al. Textbook of Hepatology, 6th ed. 2014

Slide cedido pelo Dr. Marcelo Naveira
 Estadiamento da fibrose hepática
Quadro 1: Caracterização de fibrose hepática conforme
valores de APRI e FIB4
 Estadiamento da fibrose
hepática
Quadro 4: Fator de classificação de Child-Pugh

Graus de encefalopatia
Graus 1 -2: presença de desorientação, e/ou
sonolência e/ou ataxia e/ou disartria.
Graus 3-4: alterações de reflexos musculares
e/ou confusão e/ou comportamento
inapropriado e/ou coma.
Estadiamento da fibrose hepática
Doença hepática avançada/cirrose:

 Circulação colateral
 Fígado de bordos irregulares
 Esplenomegalia
 Aumento do calibre da veia porta
 Redução do fluxo portal
 Ascite
 Varizes esofágicas
Vírus da hepatite A (VHA)

Introdução
 Relatos e ocorrência há vários séculos
 Literatura chinesa
 Relato por Hipocrates em campanhas militares
 Carta do Papa Zacarias (Século VIII)
 Surtos epidêmicos (Séculos XVII, XVIII, XIX)
 Focos epidêmicos (1ª e 2ª guerra mundial)
 1973, descoberta do agente etiológico (Feinstone et al)
 Reprodução experimental da doença em Saguinus mystax
 Doença de distribuição universal
 Endêmica em países de pobre padrão de vida e sanitário
Hepatite A: transmissão fecal-oral

•Alimentos ou água contaminados

•Contato pessoal íntimo
(domicílio, creches)

• Exposição sangüínea (rara)

(usuário de drogas, transfusões)
 HEPATITE A
Vírus da Hepatite A (HAV)
• Família Picornaviridae
• Genoma: RNA de cadeia simples e
linear
• Pequeno (27 nm diâmetro), não
envelopado, simétrico e cúbico
• Resiste a baixas temperaturas, a
meios ácidos e ao calor
• Período de incubação: 2 a 6 semanas
• HAV pode ser o “trigger” para início da hepatite
autoimune.
• Genótipos: I*, II*, III*, IV, V, VI, VII*
(*isolados em humanos)
• Não cronifica
• Prevenção: cuidados higiênicos e
vacina.
Vírus da hepatite A (VHA)

Epidemiologia: distribuição geográfica mundial

Níveis de
endemicidade
Alta

Média
Baixa
 Hepatite Viral
Prevalência do anti-HAV

Nordeste
Norte
76,5%
92,8%

Centro-Oeste Sudeste
92,8% 55,7%

Sul
55,7% Clemens SAC e cols, 2000
Vírus da hepatite A (VHA)

Epidemiologia: aspectos peculiares Brasil

 Hepatite A – História natural

Formas atípicas: adultos

PI: 14-45d  Prolongada

 Recorrente
 Colestática
3-6m
0,1-1%

Insuficiênci Hepatite
a hepática aguda Não evolui para
aguda infecção
crônica

Cura
Vírus da hepatite A (VHA)

Formas clínicas
Hepatite aguda clássica:
· Doença geralmente benigna, auto-limitada;

· Início abrupto;

· Prodromos não específicos;

· Na grande maioria dos casos, sintomas gastrointestinais;

· Manifestações extra-hepáticas;

· Indução de hepatite auto-imune.

 Sintomas da Hepatite A
HEPATITE A -
A Sintomas
hepatite A é uma doença
contagiosa, causada pelo vírus A
(HAV) e também conhecida como
“hepatite infecciosa”. Cansaço e Enjoo e/ou
Geralmente não tem sintomas, mas Febre
tontura vômitos
quando aparecem, geralmente são:

Urina escura e Pele e olhos

Dor abdominal
fezes claras amarelados

Costumam aparecer de 15 a 50 dias após a infecção.

Fonte: BRASIL, 2017a; BRASIL, 2018b.
 Transmissão da Hepatite A
HEPATITE A -
Transmissão A transmissão ocorre por via
Apresenta distribuição mundial e maior disseminação em fecal-oral, por contato entre
áreas onde são precárias as condições sanitárias e de higiene indivíduos ou por meio de água
da população. ou alimentos contaminados
pelo vírus. Veja ao lado
algumas características da
Nestas áreas, apresenta-se como uma doença típica transmissão:
da infância.

Com a melhoria das condições socioeconômicas, os adultos

jovens constituem o grupo mais susceptível à infecção.

Os casos de óbito estão relacionados a indivíduos acima de 60

anos de idade.

Fonte: BRASIL, 2017a; BRASIL, 2018b; Fiocruz, 2018.

 Diagnóstico da Hepatite A
Interpretação Anti-HAV Anti-HAV Anti-HAV O diagnóstico é realizado
total IgM IgG por exame de sangue, no
qual se procura por
Hepatite aguda pelo anticorpos anti-HAV. Veja
HAV (+) (+) (-) no quadro abaixo a
Infecção recente interpretação dos
marcadores sorológicos:
Imunidade
(Contato prévio ou (+) (-) (+)
vacina)
Suscetível (-) (-) (-)

Anti-HAV IgM → confirma hepatite A aguda (esse marcador aparece a partir do 2º dia
do início dos sintomas, declina após a 2ª semana, desaparece após 3 meses).
Anti-HAV IgG → presente na fase convalescença e persiste indefinidamente –
imunidade específica.
Anti-HAV Total → se refere aos dois marcadores IgM e IgG

Fonte: BRASIL, 2017a.

 Hepatite A - Tratamento

I – Não existe tratamento específico para formas agudas das hepatites virais;

II – Recomenda-se repouso relativo até a normalização das aminotransferases;

III – Casos de hepatites crônicas necessitam de tratamento dependendo do grau de

comprometimento hepático observado por exame anatomopatológico do tecido
hepático obtido por biópsia.

Fonte: BRASIL, 2017a.

 Hepatite A - Vacinação
O Programa Nacional de Imunização PNI • Medidas de prevenção envolvendo
orienta: Uma dose aos 15 meses, higiene e saneamento básico são de
ou extrema importância no combate a
até 4 anos, 11 meses e 29 dias. Hepatite A e precisam ser
reforçadas constantemente na
comunidade.
O,5 ml
Intramuscular
• Medidas simples como lavar as
mãos após o banheiro, cozinhar
bem os alimentos, tratamento de
Vasto lateral água e esgoto são cuidados que
da coxa Dose única previnem contágio de hepatite A.

Fonte: PNI, 2014; BRASIL, 2018b.

VÍRUS HEPATOTRÓPICOS

VÍRUS DA HEPATITE B (VHB)

Etiologia
· Blumberg B et al, 1965
· Gênero hepadnavírus
· Família hepadnaviridae
· 42 nm de diâmetro (DNA vírus)
· Virion completo (Partícula de Dane)
· Molécula de DNA circular (núcleo)
· Genoma VHB (3.2kb DNA mólecula)
· Variabilidade genética (8 genótipos, A-H)
· VHB tipo II
· Mutação genética-resistência
 Hepatite B – Agente etiológico e história natural da doença
O vírus da Hepatite B pertencente a família
Hepadnaviridae. É um dos mais impactantes
para a saúde pública. Considerado um vírus 1. Possui tropismo pela 2. Em seguida, o
oncogênico, apresenta dez genótipos célula hepática e, ao se conteúdo viral migra
ligar a receptores
classificados de A a J. No Brasil, alguns estudos presentes na superfície para o núcleo da célula
e se replica por meio de
identificaram a predominância dos celular, é internalizado um sistema semelhante
e perde seu envoltório. ao dos retrovírus.
subgenótipos A1, A2, F2a e F4. Veja como o vírus
se comporta no organismo humano.
3. Permanece viável
durante longo 4. Tem maiores
período chances de infectar
quando fora do um indivíduo
organismo humano, suscetível do que os
como, por exemplo, vírus da hepatite C
em uma gota de (HCV) e da
sangue ou partículas. imunodeficiência
Ex: Alicate de unha, humana (HIV).
aparelho de barbear,
etc.

Fonte: BRASIL, 2017b

Distribuição Geográfica da Infecção Crônica
pelo vírus da Hepatite B

HBsAg - Prevalência
8% - Alta
2-7% - Intermediária
<2% - Baixa

O.M.S
VÍRUS DA HEPATITE B (VHB)
Epidemiologia
Prevalência do VHB (HBsAg+) no Brasil

Norte Norte
(ocidental) (oriental)
• •
1-18% 1-7%
Nordeste
• 2 -7%
Centro-oeste
2-7% • Sudeste
•
<1-7%
Sul
< 1% •
Prevalência do anti-HBc total no Brasil por regiões

Norte • Nordeste
(21,4%) • (1,2%)

Sudeste
Sul • (5,5%)
(7,6%) •
VÍRUS DA HEPATITE B (VHB)
Epidemiologia
Concentração do VHB (HBV-DNA) em vários fluidos
e tecidos humanos

Alta Moderada Baixa Não detectável

Urina
Sangue Esperma Suor Fezes
Soro Secreção vaginal Lágrimas Líquido amniótico
Lesões com Saliva Leite Sangue do
exudato Cordão umbilical materno cordão umbilical

Hadler S, 1990
Towers CV et al, 2001
 Hepatite B – Transmissão
HBsAg (+) ou HBV-DNA (+) determina a
condição de portador do HBV (sintomático
ou assintomático). Isso significa a existência
de risco de transmissão do vírus. Pacientes
com HBeAg (marcador de replicação viral)
reagente têm maior risco de transmissão do
HBV do que pacientes HBeAg não reagentes.
Veja ao lado as vias de transmissão:
Sexual – ocorre por solução de continuidade através
da pele e mucosas
Parenteral – procedimentos odontológicos ou
cirúrgicos que não atendam às normas de
biossegurança
Percutânea – compartilhamento de agulhas,
seringas, material de manicure e pedicure, lâminas
de barbear e depilar, tatuagens, piercings
Vertical (materno-infantil) – também é importante e
ocasiona uma evolução desfavorável, com maior
chance de cronificação
Fonte: BRASIL, 2017c.
VÍRUS DA HEPATITE B (VHB)
Epidemilogia

Risco de infecção pelo VHB por acidente de agulha

(fonte primária de infecção HBsAg +)

1.- VHB ............................... 30% por exposição

2.- VHC................................ 3% por exposição

3.- HIV................................. 0,3% por exposição

Mitisui T et al, Hepatology, 1992

Hernandez ME, J Hepatology, 1992
HEPATITE B – HISTÓRIA NATURAL
VHB

RECÉM - NATO ADULTO

90 - 95% 5 - 10%
INFECÇÃO CRÔNICA
2 - 10% aa
CIRROSE
~ 4% aa 2 -8% aa

DESCOMPENSAÇÃO ~3% aa HEPATOCARCINOMA

~15% aa
ÓBITO/Tx
VÍRUS DA HEPATITE B (VHB)

Formas clínicas:

• Portador inativo (assintomático);

• Hepatite aguda (ictérica);
• Hepatite aguda (anictérica);
• Curso fulminante (raro);
• Hepatite crônica (5-10%).
VÍRUS DA HEPATITE B (VHB)
Curso sorológico típico de infecção aguda

Sintomas

HBeAg anti-HBe

Titulo anti-HBc total

anti-HBc IgM anti-HBs

HBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Semanas pós-exposição
VÍRUS DA HEPATITE B (VHB)
Manifestações extra-hepática na forma aguda

Poliarterite nodosa Artralgia

Urticária Miocardite
Sindrome de Guillain-Barré
Pancreatite
Síndrome de Gianotti-Crosti
Glomerulonefrite
membranosa Crioglobulinemia

Anemia aplástica Vasculite

VÍRUS DA HEPATITE B (VHB)

Fatores que afetariam a atividade e progressão da

doença na infecção pelo VHB

Vírus
Genótipos e cepas mutantes

Hospedeiro
Sexo, idade, resposta imune e genética

Associações:
Álcool, VHC, VHD, HIV e carcinogênese
 Adultos: fases da infecção
Fase replicativa Fase não-replicativa
HBeAg positivo HBeAg negativo
Anti-HBe negativo Anti-HBe positivo
DNA VHB * DNA VHB negativo*
ALT elevada ALT normal
Histologia: inflamação Histologia: sem inflamação
Soroconversão Soroconversão
HBeAg: 10% a 20% ao ano HBsAg: 0,5% a 2% ao ano

Cronificação
Clearance viral
 Hepatite B – Sinais e sintomas
A Hepatite B geralmente é
Raramente causam 5% a 10% dos indivíduos
oligossintomática, ou seja, icterícia: menos de um infectados tornam-se
apresenta pouco ou terço dos indivíduos portadores crônicos do HBV.
infectados apresenta esse
nenhum sintoma sinal clínico.
característico.
Cerca de 20% a 25% dos B que apresentam replicação
casos crônicos de do vírus evoluem para
hepatite doença hepática avançada.

A infecção pelo HBV também é Ou seja, o vírus da hepatite D

condicional para o depende da infecção do vírus da
desenvolvimento da hepatite D, hepatite B para se desenvolver.
doença resultante da infecção
pelo HDV e de grande impacto
na Região Amazônica.

Fonte: BRASIL, 2017a.

 Hepatite B - Diagnóstico

Vamos aprender mais HBsAg (antígeno de superfície do HBV):

sobre os marcadores Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM
Pode ser detectado por meio de teste contra o antígeno do capsídeo do HBV):
específicos da rápido ou laboratoriais. É o primeiro
É um marcador de infecção recente,
Hepatite B: marcador da infecção, detectável em
torno de 30 a 45 dias após a infecção e geralmente surge 30 dias após o
podendo permanecer até 120 dias nos aparecimento do HBsAg e é encontrado no
casos agudos. Se persistir por mais de 6 soro até 32 semanas após a infecção.
meses identifica a hepatite crônica.
HEPATITE B
AntiHBc Total: Anti-HBs (anticorpos contra antígeno de
superfície do HBV):
Capaz de detectar anti-HBc IgM –
infecção recente e Anti –HBc IgG – Indica imunidade quando acima de 10UI/mL.
infecção crônica. Está associado ao desaparecimento do HBsAg
ou em pessoas que tomaram a vacina contra
Hepatite B
HBV-DNA- material genético do vírus, corresponde a carga viral circulante no organismo.
HBeAg – antígeno da partícula “e” do HBV
Anti-Hbe – anticorpo específico do HBeAg
Fonte: BRASIL, 2017c.
Hepatite B Interpretação Sorológica
TESTES RESULTADOS INTERPRETAÇÃO
HBsAg Negativo SUSCETÍVEL
Anti-HBc Negativo (não infectado com HBV)
Anti-HBs Negativo
HBsAg Negativo IMUNE
Anti-HBc Negativo por vacinação
Anti-HBs Positivo

HBsAg Negativo IMUNE

Anti-HBc Positivo por infecção natural
Anti-HBs Positivo

HBsAg Positivo HEPATITE B AGUDA

Anti-HBc Positivo
IgM anti-HBc Positivo
Anti-HBs Negativo
Hepatite B interpretação Sorológica
TESTES RESULTADOS INTERPRETAÇÃO
HBsAg Positivo HEPATITE B CRÔNICA
Anti-HBc Positivo
IgM anti-HBc Negativo
Anti-HBs Negativo
HBsAg Negativo Múltiplas interpretações
Anti-HBc Positivo possíveis**
Anti-HBs Negativo

**Múltiplas interpretações incluem:

• Recuperação da fase aguda da infecção HBV ; em doadores de sanguein
• Alterações da sensibilidade dos testes
• Suscetível com falso positive anti-HBc
• Níveis não detectável do HBsAg presente no soro e pessoas portadoras .
Hepatite B interpretação Sorológica
TESTES RESULTADOS INTERPRETAÇÃO
HBsAg Positivo HEPATITE B CRÔNICA
Anti-HBc Positivo
IgM anti-HBc Negativo
Anti-HBs Negativo
HBsAg Negativo Múltiplas interpretações
Anti-HBc Positivo possíveis**
Anti-HBs Negativo

**Múltiplas interpretações incluem:

•Recuperação da fase aguda da infecção HBV ; em doadores de sanguein
•Alterações da sensibilidade dos testes
•Suscetível com falso positive anti-HBc
•Níveis não detectável do HBsAg presente no soro e pessoas portadoras .

O perfil epidemiológico da região
e a sazonalidade orientam sobre
as doenças que devem ser
consideradas no diagnóstico
diferencial. Observe ao lado os
exames inespecíficos que podem
alertar para casos de hepatites.
Hepatite B - Diagnóstico
Exames Aminotransferases (transaminases) – TGO/TGP são marcadores
laboratoriais de agressão hepatocelular.
inespecíficos
Bilirrubinas – elevam-se após aumento das aminotransferases.
Proteínas séricas - Nas hepatites crônicas e cirrose, a albumina apresenta
diminuição acentuada e progressiva.
Fosfatase alcalina - deve ser considerado em crianças e adolescentes
Gama-glutamiltransferase (GGT) - enzima mais relacionada aos
fenômenos colestáticos Elevação discreta nas hepatites virais.
Atividade de protrombina Apresenta alteração no quadro de hepatite
fulminante, nos casos crônicos indica deterioração da função hepática
Alfafetoproteína – nos casos crônicos indica desenvolvimento de
carcinoma hepatocelular.
Hemograma - a leucopenia é habitual nas formas agudas; leucocitose
sugere intensa necrose hepatocelular
Fonte: BRASIL, 2017c.
 Hepatite B – Tratamento (Fase Aguda)

Hepatite Aguda
O tratamento das hepatites se • Não existe um tratamento específico.
divide em dois momentos: na
• Se necessário, o tratamento deve ser para os
fase aguda e na fase crônica.
Primeiro vamos falar sobre a sintomas: náusea, vômito e prurido.
fase aguda. • 90% dos casos de exposição exclusiva do HBV a
cura é espontânea.

RECOMENDAÇÕES:

Repouso relativo até a normalização das aminotrasferases

Dieta de acordo com seu apetite e aceitação alimentar, geralmente pobre em gorduras
e rica em carboidratos é a que mais apetece.

Evitar ingestão de álcool por no mínimo 6 meses

Uso de medicamentos somente com indicação médica para não agravar o dano
hepático

Drogas “hepatoprotetoras ” associada ou não a vitaminas não tem valor terapêutica

Fonte: BRASIL, 2017b.

 Hepatite B – Tratamento (Fase crônica)
-O objetivo do tratamento é reduzir os
riscos de progressão da doença hepática e
de seus desfechos – cirrose e/ou carcinoma
Somente alguns casos crônicos hepatocelular.
necessitam de tratamento, -Assim a solicitação e o acompanhamento
dependendo do grau de de alguns exames se faz necessário na
comprometimento hepático, atenção primária.
sendo encaminhados ao
atendimento especializado devido
a complexidade do tratamento.
-A perda sustentada do HBsAg com ou sem
soroconversão para anti-HBs é o resultado
ideal, ou seja, marcaria a completa remissão
da hepatite crônica.
Veja a seguir a conduta para -Raramente acontece.
pacientes com HBsAg
persistente

Pacientes com HBsAg persistente e HBeAg reagente

ou HBeAg não reagente:
-Buscar soroconversão para anti-HBe,
-Redução de carga viral (resposta virológica) e/ou
normalização de ALT (resposta bioquímica).

Fonte: BRASIL, 2017b.

Quem deve ser tratado?

Bene
f ícios

Probabilidade de
resposta sustentada Risc
os
Gravidade da
doença hepática Efeitos adversos
Idade do paciente
Co-morbidade Resistência
Custos à drogas
O paciente portador de hepatite
B deve ser imunizado para a
hepatite A. O paciente também deve receber Recomenda-se que os serviços
insumos e orientações para estimulem a adesão do paciente ao
praticar sexo seguro e evitar a tratamento, com o envolvimento de
ingestão de álcool, bem como todos os profissionais.
sobre os riscos inerentes ao
consumo de drogas.

Em abordagem individualizada, o
profissional de saúde deve
oferecer acolhimento e
aconselhamento –
estabelecendo uma relação de
confiança com o paciente para a
promoção da saúde e a atenção
integral.
Anamnese, exame físico e
exames laboratoriais descrito em
prontuário e na ficha de
notificação do agravo são
fundamentais para o
acompanhamento do paciente.
O paciente portador de hepatite
B crônica deve realizar no
mínimo duas a quatro consultas
no ano.

Os extremos de idade e fatores

comportamentais e genéticos,
características demográficas ou
concomitância de substâncias tóxicas –
incluindo álcool, fumo, história familiar
de hepatocarcinoma e contato com
carcinógenos como aflatoxinas, por
exemplo – aumentam o risco de
complicações. Fonte: BRASIL, 2017b.
 Hepatite B - Transmissão Vertical

Se ocorrer transmissão aguda no primeiro trimestre de gravidez, o risco de transmissão é pequeno –

10%.

Se ocorrer transmissão aguda no segundo ou terceiro trimestre, a transmissão ocorre em mais de

60% dos casos.

Se a gestante tem infecção crônica por HBV (HBsAg/HBeAg +), há grande risco de transmissão para
o bebê, sendo necessária imunoprofilaxia adequada no momento do parto para reduzir risco de
transmissão.

O leite materno em mães portadoras de Hepatite B não representa risco adicional na transmissão,
mesmo em crianças que não receberam a imunoprofilaxia.

Fonte: BRASIL, 2017b.

 Hepatite B - Transmissão Vertical

Esquema de vacinação

O esquema vacinal para a hepatite

Gestantes expostas ao HBV em
B com três doses está
qualquer trimestre, por relação
recomendado durante a gestação
sexual ou acidente com material
para todas mulheres sem histórico
biológico, deverão receber
de vacinação ou com esquema
associação de vacina e IGHAHB.
vacinal incompleto.

Fonte: BRASIL, 2018; BRASIL, 2017b.

O Ministério da Saúde, por meio da Nota Informativa N° 149/2015/ CGPNI/DEVIT/SVS/MS, de 23 de outubro de 2015,
instituiu a universalização da vacinação da hepatite B para todas as faixas etárias, independentemente de vulnerabilidades.
 Hepatite B - Coinfecções

As coinfecções são
Vírus da
associadas pela Vírus da Hepatite C Vírus da Hepatite D
imunodeficiência
mesma forma de (HCV) (HDV)
humana HIV
transmissão e
sendo elas:

A presença concomitante desses agentes infecciosos agrava a

atividade necroinflamatória e acelera a evolução da hepatite.

Na presença de coinfecção, o paciente deve ser encaminhado para

tratamento especializado.

Fonte: BRASIL, 2018.

VÍRUS DA HEPATITE B (VHB)

Diagnóstico sorológico
Antígenos & Anticorpos do VHB

HBsAg Anti-HBs

Anti-HBc IgG
HBcAg
Anti-HBc IgM

HBeAg Anti-HBe
VÍRUS DA HEPATITE B (VHB)

Significado clínico
dos marcadores virais do VHB
1. Antígenos
1.1.- HBsAg: presença do VHB
1.2.- HBeAg: relacionado com replicação viral
1.3.- HBcAg: replicação viral e doença ativa

2. Genoma
2.1.- HBV-DNA: doença hepática aguda ou crônica

3. Anticorpos
3.1.- Anti-HBs: cura da infecção
3.2.- Anti-HBe: parada da replicação viral, se HBsAg-
3.3.- Anti-HBcIgM: doença aguda
4.4.- Anti-HBcIgG isolado: interpretação cuidadosa
VÍRUS DA HEPATITE B (VHB)
Significado clínico
dos marcadores virais do VHB

4.4.- Anti-HBc total+ (IgG) isolado: interpretação cuidadosa

 Infecção aguda com níveis indetectáveis de HBsAg
 Replicação muito baixa do VHB
 Variante do VHB (mutação na região S do genoma do VHB)
impossibilitando a produção do HBsAg
 Portador crônico e assintomático
 Presença do anti-HBs em título muito baixo, não detectado
pela técnica utilizada.
 Resultados falsos positivos
VÍRUS DA HEPATITE B (VHB)

Profilaxia

Métodos de Profilaxia
· Educação e divulgação do problema
· Controle de bancos de sangue
· Uso da vacina em susceptíveis

Indicações da vacina (I)

· Crianças residentes em áreas endêmicas
· Filhos de mães portadoras do VHB
· Profissionais de Saúde
· Pós- exposição VHB, associada a HBIg,
· Homem que faz sexo com homens
VÍRUS DA HEPATITE B (VHB)

Profilaxia (esquemas de vacinação)

dose: 5/10 mcg (DNA-R), IM, coxa

Crianças 1a dose (0 dia)

2a dose (1 mês)
3a dose (6 meses após a 1a dose)

dose: 10/20 mcg (DNA-R), IM, Dtd

Adultos 1a dose (0 dia)
2a dose (1 mês)
3a dose (6 meses após a 1a dose)
 Tratamento Hepatite B
• Objetivos:
• 1- Ideal:
• AgHbs anti Hbs(raro 7%)
• AgHbe+ AgHbe- (difícil 32%)

• 2- Pragmático: Diminuir a progressão da lesão hepática

• - supressão da replicação viral( CV DNA-HVB supressão sustentada)
• - normalização das aminotransferases(ALT)
 Hepatite B – Tratamento:
Critérios de inclusão:

•Paciente com HBeAg reagente e ALT > 2x limite

superior da normalidade (LSN);
• Adulto maior de 30 anos com HBeAg reagente;
•Paciente com HBeAg não reagente, HBV- DNA >2.000
UI/mL e ALT > 2x LSN.
 Hepatite B – Tratamento:
Outros critérios de inclusão para tratamento
independentemente dos resultados de HBeAg, HBV-
DNA e ALT para hepatite B sem agente Delta:

•História familiar de CHC;

•Manifestações extra-hepáticas com acometimento
motor incapacitante, artrite, vasculites,
glomerulonefrite e poliarterite nodosa;
 Hepatite B – Tratamento:
• Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV;
• Hepatite aguda grave (coagulopatias ou
icterícia por mais de 14 dias);
• Reativação de hepatite B crônica;
• Cirrose/insuficiência hepática;
• Biópsia hepática METAVIR ≥ A2F2 ou
elastografia hepática > 7,0 kPa;
• Prevenção de reativação viral em pacientes
que irão receber terapia imunossupressora
(IMSS) ou quimioterapia (QT) = situações
especiais.
 Esquemas terapêuticos:
• Tenofovir 300mg – primeira linha de tratamento;
• Entecavir 0.5mg – primeira linha para pacientes em
tratamento de imunossupressão e
quimioterapia. Primeira escolha para pacientes cirróticos
(1mg/dia em pacientes cirróticos CHILD B ou C);
• Alfapeginterferona 2A – pacientes HBeAg reagentes;
• Lamivudina 150mg – na indisponibilidade de entecavir e
contraindicação ao tenofovir (uso por no máximo meses).
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DOS TESTES PARA HEPATITE
B

HBsAg Não Reagente

Anti-HBc(IgM+IgG) Não Reagente

Total Anti-HBs Não Reagente

SUSCETÍVEL
Deve ser
vacinado de
acordo com as
normas do
PNI
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DOS TESTES PARA HEPATITE
B

HBsAg Não Reagente

Anti-HBc IgG Reagente

Anti-HBs
Reagente
IMUNE
Imunidade natural
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DOS TESTES PARA HEPATITE
B

HBsAg Reagente

Anti-HBc IgM Reagente

Anti-HBs Não Reagente

HBeAg Reagente
INFECÇÃO
AGUDA
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DOS TESTES PARA HEPATITE
B

HBsAg Reagente

Anti-HBc IgM Não Reagente

Anti-HBc IgG Reagente

Anti-HBs Não Reagente

INFECÇÃO

CRÔNICA
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DOS TESTES PARA HEPATITE
B

HBsAg Não Reagente

Anti-HBc IgM Não Reagente

Anti-HBc Total(IgG) Não Reagente

Anti-HBs Reagente
IMUNIDADE ARTIFICIAL: VACINAÇÃO HEPATITE B
VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)

Introdução
· Até 1989 uma “doença sem um agente biológico identificado”
· Clonagem e identificação do VHC em 1988-1989
· História natural complexa
· 70%-90% dos infectados são assintomáticos
· Vírus oncogênico
· Em 30% a 40% dos indivíduos não se identifica fator (es) de risco
· Aproximadamente 200 milhões de pessoas infectadas no mundo
· 80% sem conhecimento da infecção
· 3,5 milhões no Brasil
· 20 mil no Estado do Amazonas
· Epidemia do Século XXI
 Hepatite C - Conceito
O HCV pertence ao gênero Hepacivirus, família
Flaviviridae.
Sua estrutura é composta de ácido rinonucleico
(RNA).
Existem, pelo menos 7 genótipos e 67 subtipos
de vírus.
O genótipo 1 e 3 são os mais prevalentes
responsáveis por 46% e 30% das infecções
respectivamente.
Cada tipo de genótipo responde
diferentemente ao tratamento.
É possível que uma pessoa seja
infectada com mais de um tipo.
O grau de dano no fígado e o
genótipo do vírus são usados para
orientar as decisões de tratamento e
o manejo da doença.

No Brasil, o genótipo 1 é o mais prevalente em

todas as regiões, o genótipo 2 é mais frequente
na região Centro-Oeste e o genótipo 3 na região
Sul.
Fonte: BRASIL, 2018b; WHO, 2018.
 Hepatite C -
Epidemiologia
A hepatite C é uma doença de A hepatite C é agravo de saúde de nível mundial.
notificação compulsória regular, deve Estimativa que 71 milhões de pessoas estejam infectadas e
ser registrada no Sistema de anualmente 400 mil morrem, principalmente de cirrose e
Informação de Agravos de carcinoma hepatocelular (CHC) causados pelo vírus da hepatite C
Notificação (SINAN), em 7 dias, (HCV).
utilizando-se a Ficha de Investigação Fonte: WHO, 2018); BRASIL, 2018b.
das hepatites virais.
No Brasil, em 2014 passam a ser notificados os casos
confirmados de Hepatite C e isso mostrou uma mudança
importante nos dados epidemiológico brasileiro.

Estimativas apontam que 1.032.000 brasileiros foram expostos

ao HCV e destes 657.000 sejam virêmicos e necessitem de
tratamento.

A seguir vamos acompanhar esta mudança!!!

Fonte: BRASIL, 2018a; BRASIL, 2018b.
VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)

Etiologia: Houghton, 1988; Choo, Kuo (1989)

 Estrutura similar: Flavi/Pestivírus

 Família flaviviridae
 Genoma constituído de ARN, 52nm
 Envelope lipídico
 ARN de cadeia simples
 Genoma de 10.000 núcleotideos
 Vida média de 2.7h
 Produção diária:10 trilhões de virions
 Genoma com regiões mutáveis
 Grande diversidade genotípica
 Cepas diferenciadas
 Alterações no genoma viral
 O vírus - Genótipos
O HCV é classificado em seis genótipos principais, e diversos subtipos, como no GT 1
em 1a e 1b, de acordo com sequência genômica viral.

Genótipo 1 (1a, 1b, etc) Genótipo 3 Genótipo 5

Genótipo 2 Genótipo 4 Genótipo 6

No Brasil, assim como ao redor do mundo, os genótipos 1 e 3 são os mais prevalentes.

O genótipo é um importante
preditor da
resposta ao tratamento e duração da terapia.

Definição da estratégias de
tratamento adequada

Canpiotto et al. Geographic distribution of Hepatitis C virus

genotypes
Brasil, Braz J Med Res 38(1) 2005
VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)

Epidemiologia:Distribuição geográfica mundial

Níveis de
endemicidade

Hiperendêmica > 5,0%

Alta >1,0%

Média 0,6-1,0%

Baixa < 0,6%

Fonseca JCF, 2002

VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)

Epidemiologia: prevalência de infecção (Brasil)

PA 2,1%
RR 0,9 % · PI 0,7 %
AM 0,8 % CE 1,4 %
· · ·
·
AC 5,9 % · · RN 0,7 %
MT 1,5 % · · BA 1,7%
GO 1,4% ·
· ES 1,2 %
·
SP 1,5% · · RJ 2,6%
PR 0,7%
·
RGS 0,6% · MG 0,4 %

Fonseca JCF, 1999

 Vias de transmissão

• Transmissão parenteral
– Transfusão de sangue e hemoderivados
– Uso de drogas intravenosas
– Hemodiálise
– Tatuagens
– Profissionais da área de saúde

• Transmissão vertical – pouco comum (6%)

• Transmissão sexual – risco baixo (< 5%)
Hepatitis C não
diagnosticada

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 Hepatite C - Evolução clínica
HEPATITE AGUDA 10 A 20% - CURA Normal
liver cells
75 a 85%

HEPATITE CRÔNICA Midly, moderately

diseased liver cells
20% a 30%

severely diseased liver cells

CIRROSE HEPÁTICA
Up to 10% chronically infected patients
with HCV will progress to cirrhosis
5% a 10% within 20 years, 20% within 30 years

CARCINOMA Manifestações extra-hepáticas:

HEPATOCELULAR reumáticas e cutâneo-mucosas
 HEPATITE C

80% • Assintomáticos

20-30% • Icterícia

• Anorexia, astenia, mal

10-20%
estar e dor
abdominal
 Hepatite C

Cronificação: 60-85%

Cirrose: 20%

Carcinoma
hepatocelular: 1 a 5%
História Natural da Hepatite C

Tempo

100
85%
Crônica
15% 85 20%
Resolve Cirrose
80%
15 17
25%
75%
Estável Mortalidade
68 Estável 4
Courtesy of Seeff, LB and Alter, HJ. 13
 Sinais e sintomas da Hepatite C
crônica
Veja agora como se comporta Os sintomas são escassos e inespecíficos e
o HCV crônico: caracterizado pode evoluir por décadas sem diagnóstico.
por processo inflamatório
persistente (mais de seis Sem tratamento: 60% a 85% dos casos ocorre
meses). cronificação e 20% evolui para cirrose.

Após um primeiro episódio de

descompensação hepática, o risco de óbito,
nos próximos 12 meses, é 15% a 20%.

A taxa de cirrose em paciente crônicos pode

ser acelerada em pacientes alcoolistas ou
coinfectados pelo HIV.

Fonte: BRASIL, 2018b.

 Hepatite C Aguda e
Observe no quadro ao lado
aspectos que você deve
observar no momento da
consulta para respaldar seu
diagnóstico diferencial entre
hepatite aguda e crônica.
Crônica
Aguda
• O RNA do HCV pode ser identificado no soro antes da presença do
anti-HCV.
• Soroconversão recente (menos de seis meses)
• Documentação do anti-HCV: anti-HCV não reagente no início dos
sintomas ou no momento da exposição e anti-HCV reagente na
segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias; ou
• Anti-HCV não reagente e detecção do HCV-RNA em até 90 dias
após o início dos sintomas ou a partir da data de exposição,
quando esta for conhecido.
Crônica
• Anti-HCV reagente por mais de seis meses; e
• Confirmação diagnóstica com HCV-RNA detectável por mais de seis
meses.
Fonte: BRASIL, 2018b.
 Hepatite C - Diagnóstico
O anti-HCV é um marcador que indica contato prévio com o vírus.
Um resultado positivo precisa ser complementado por meio de um teste para detecção
direta do vírus.

Assim: É recomendado que o diagnóstico laboratorial da hepatite C seja realizado com, pelo
menos, dois testes.

O RNA do HCV pode ser identificado no soro antes

da presença do anti-HCV.

A presença do RNA do HCV (CV-HCV) pode ocorrer

cerca de duas semanas após a exposição ao
agente infeccioso.

A presença dos anticorpos anti-HCV é mais tardia e

ocorre cerca de 30 a 60 dias após a exposição ao
vírus.

Fonte: BRASIL, 2018b; 2018c

HVC-RNA quantitativo

Confirmar diagnóstico

Caracterizar
transmissão vertical

Acidente com material

biológico

Avaliar resposta ao tratamento

 Suspeita de Hepatite C Fonte: DUCAN, 2013.

Solicita anti-HCV

Anti-VHC (+) Anti-VHC (-)

Se exposição recente, repetir anti-HCV

Solicita RNA-VHC
em 30-60 dias

RNA-VHC (+), RNA-VHC (-),

infecção crônica cura anti-VHC (+), suspeita anti-VHC (-), ausência
de infecção aguda de infecção

Solicita RNA-VHC

RNA-VHC (+), infecção aguda, repetir RNA-VHC (-), anti-HCV falso

em 6 meses positivo

Solicita ALT/AST RNA-VHC (+), infecção crônica RNA-VHC (-),

cura
Hepatite C
O tratamento da hepatite C está indicado para todos
os pacientes com diagnóstico de infecção pelo HCV,
nas suas formas aguda ou crônica.

O tratamento da hepatite C crônica está indicado

para todos os pacientes, independentemente do
estágio de fibrose hepática.

Em 2015, o Ministério da Saúde (MS) incorporou os primeiros antivirais

de ação direta (DAA), para o tratamento da hepatite C, no âmbito do
Sistema único de Saúde (SUS), o que significa que a Hepatite C tem
tratamento e cura.

Fonte: Brasil (2018b)

 Tratamento da hepatite C
✓ Obter resposta virológica sustentada (RVS), indicada
pela indetectabilidade do HCV-RNA, a partir da 12ª à
São objetivos do tratamento
da hepatite C aguda ou 24ª semana após o término do tratamento;
crônica:
✓ Evitar a progressão da infecção e suas
consequências, tais como cirrose, câncer hepático e
óbito;
✓ Aumentar a qualidade e a expectativa de vida do
paciente;
✓ Diminuir a incidência de novos casos e reduzir a
transmissão da infecção pelo HCV.
Fonte: BRASIL, 2018b.
VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)
Epidemiologia: doenças (associadas) de risco para infecção

· Crioglobulinemia mista
· Anemia Aplástica, Trombocitopenia
· Úlcera de Córnea, Uveíte
· Diabete tipo II
· Doenças Reumatológicas(Polarterite Nodosa, Vasculites)
· Alcoolismo
· Esquistossomose (forma hepato-esplênica)
· Glomerulonefrite membranoproliferativa,Síndrome Nefrótica
· Linfoma não Hodking’s
· Doenças dermatológicas(Porfiria cutânea tarda, Liquen Plano)
· Doenças Neurológicas(Neuropatia Periférica)
· Doenças Auto Imunes
VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)

Clínica da hepatite aguda

· Período de incubação: 9 - 12 semanas pós-infecção

· Pós-transfusional com período de incubação de 1-2 semanas
· Infecção subclínica em 1/3 dos pacientes
· Quadro de hepatite fulminante é incomum
· Quando sintomáticos, observamos:
 Astenia: 30 a 40%;
 Icterícia: 20 a 30%;
 Febre: 10 a 20%;
 Desconforto abdominal: 5 a 15 %;
 Síndrome depressiva (< 10%);
 Elevação das aminotransferases (até 15x valor
normal).
VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)

Clínica da hepatite crônica

Fatores que podem provocar impacto na
progressão para hepatite crônica


Concentração viral ?

Quasispecies (mutação genética)

Genótipo 3 ?

Sintomas severos durante a fase aguda

Altos níveis de ALT durante a fase aguda

Enzimas hepáticas normais ou intermitentes (evolução)

Sexo masculino

Idade (> 40anos)

Raça
VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)
Clínica da hepatite crônica
Fatores que podem provocar impacto na
progressão para hepatite crônica

· Co-infecção com outros agentes virais (HIV,VHB)

· Superinfecção por outros agentes virais (VHB)
· Hábito de fumar (maior freqüência de
hepatocarcinoma)
· Esteato-hepatite não alcoólica
· Hemocromatose
· Esquistossomose (hepato-esplênica)
· Uso abusivo de álcool
VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)

Clínica da hepatite crônica

· Apenas 6% dos pacientes tem sintomas de doença hepática
· Maioria são assintomáticos com ALT aumentada(73,8%)
· Fadiga é o mais comum sintoma
· Relato freqüente de dor no hipocôndrio direito
· Nos cirróticos mesmo assintomáticos, observa-se:
 Fígado endurecido em 79% dos pacientes;
 Esplenomegalia em 31% dos pacientes;
 Estigmas de hepatopatia crônica.
VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)

Manifestações extra-hepáticas nas formas

crônicas de hepatite

· Crioglobulinemia · Porfíria cutânea tarda

· Alterações da tireóide · Purpura trombocitopênica
· Lichen planus · Uveítes
· Diabete mellitus tipo II · Fenômeno de Raynaud’s
· Fibromialgias · Plasmocitoma
· Sindrome de Sjögren’s · Glomerulonefrite membranosa
· Linfoma de células B · Vasculite leucocitoclástica
· Psoríase · Eritema nodoso
VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)
Significativa associação entre VHC e determinadas doenças

· Vitiligo
·Lichen planus
· Porfiria cutânea tarda
· Crioglobulinemia
· Glomerulonefrite membranoproliferativa
· Linfoma não Hodgkin’s

Hashem B. El-Serag et al, 2002

Esquemas de Tratamento
Esquemas de Tratamento
 Interações medicamentosas
 Ledipasvir/Sofosbuvir não administrar com: amiodarona,
carbamazepina, fenobarbital,
fenitoína, rifabutina, rifapentina, rosuvastatina,
rifampicina, oxcarbazepina,
tipranavir,
erva de são joão.

 Velpatasvir/Sofosbuvir não administrar amiodarona,

com:
carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, oxcarbazepina,
rifampicina, rifabutina, rifapentina, efavirenz, nevirapina,
etravirina, tipranavir, erva de são
joão.
 Glecaprevir/pibrentasvir não administrar com: digoxina,
carbamazepina, medicamentos contendo etinilestradiol, como
contraceptivos orais, erva de são joão, darunavir, lopinavir,
ritonavir, efavirenz, atorvastatina, lovastatina, sinvastatina,
ciclosporina, rifabutina, rifampicina, rifapentina.
 Monitoramento
 Hemograma
 Creatinina
 Função hepática
 Avaliação da resposta
virológica sustentada (RVS):
12ª ou 24ª semana após fim
da terapia
Visão global do tratamento do HCV

1a onda: Com PEG

Boceprevir + PEG/RBV RVS: 66 a 75%
Telaprevir + PEG/RBV

Três 2a onda:
Sofosbuvir + PEG/RBV Com PEG
RVS: 80 a 89%
ondas Simeprevir + PEG/RBV
----------------------------
Sofosbuvir + Simeprevir
Sem PEG
Sofosbuvir + RVS: 85 a 95%
Daclatasvir

3a onda: Sem PEG

RVS: 95 a 100%
3D
Visão global do tratamento do HCV

1a onda: Com PEG

Boceprevir + PEG/RBV RVS: 46 a 50%
Telaprevir + PEG/RBV

Três 2a onda:
Sofosbuvir + PEG/RBV Com PEG
RVS: 80 a 89%
ondas Simeprevir + PEG/RBV
----------------------------
Sofosbuvir + Simeprevir
Sem PEG
Sofosbuvir + RVS: 85 a 95%
Daclatasvir

3a onda: Sem PEG

RVS: 95 a 100%
3D
Visão global do tratamento do HCV

1a onda: Com PEG

Boceprevir + PEG/RBV RVS: 46 a 50%
Telaprevir + PEG/RBV

Três 2a onda:
Sofosbuvir + PEG/RBV Com PEG
RVS: 80 a 89%
ondas Simeprevir + PEG/RBV
----------------------------
Sofosbuvir + Simeprevir
Sem PEG
Sofosbuvir + RVS: 85 a 95%
Daclatasvir

3a onda: Sem PEG

RVS: 95 a 100%
3D
 TRATAMENTO DA HEPATITE C
NOVAS DROGAS - NOVAS ESTRATÉGIAS

O TRATAMENTO
Quando o vírus
IDEAL necessita substitução
de ≥3 aa para
desenvolver resistência
Potência elevada

Posologia fácil
tudo via oral, uma
Alta barreira genética
tomada diária, poucos à resistência viral
comprimidos

Pan-Genotípica Segurança
Regimes simples
Tolerabilidade
Curta duração, 2022
poucos EA
s/ regras de parada
fáceis de manejar
 Alvos específicos no tratamento do HCV:
Inibidores da protease, polimerase e NS5A

NS5A

C E1 E2 p7 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B

Protease Polimerase

Kwong A, et al. Drug Discovery Today: Therapeutic Strategies 2006;3:211–220

Schmitz U, Tan SL. Recent Pat Antiinfect Drug Discov 2008;3:77–92
 Alvos específicos no tratamento do HCV:
Inibidores da protease, polimerase e NS5A
Sofosbuvir
Dasabuvir
NS5A

C E1 E2 p7 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B

Protease Polimerase
Telaprevir
Boceprevir Ledipasvir
Simeprevir Daclatasvir
Veruprevir Ombitasvir

Kwong A, et al. Drug Discovery Today: Therapeutic Strategies 2006;3:211–220

Schmitz U, Tan SL. Recent Pat Antiinfect Drug Discov 2008;3:77–92
Drogas Antivirais Atuando Diretamente:DAAS
HCV NS5B inibidor polimerase HCV NS5A inibidor

• 8-12 semanas
Harvoni Sofosbuvir Ledipasvir

• Dosagem uma vez ao dia

HCV NS3/4A inibidor protease HCV NS5A inibidor

• Mínimo efeitos adversos

Grazoprevir
Zepatier Elbasvir

HCV NS5B inibidor polimerase HCV NS5A inibidor • >95% frequência cura
Epclusa Sofosbuvir Velpatasvir

HCV NS3/4A inibidor protease HCV NS5A inibidor

Maviret Glecaprevir Pibrentasvir

VÍRUS DA HEPATITE D

Etiologia

· Rizzetto M et al, 1977

· Vírus de composição híbrida e defeituosa
· Gênero Delta, família deltaviridae
· Características biológicas peculiares
· Necessita de hepadnavírus para propagação
· Replicação autônoma do RNA
· Revestido externamente pelo HBsAg

HDV-RNA

HBsAg
HDAg

35nm-37nm
 Assim, pessoas com
O vírus da Hepatite D vírus da Hepatite B são
depende do vírus suscetíveis a esse vírus.
causador da Hepatite Vamos aprender mais
B para se replicar e sobre a vírus HDV?
causar a infecção.
 Vírus da Hepatite D (Delta)
 antigeno HBsAg

RNA

Envelope composto por lipídios e AgHBs

VÍRUS DA HEPATITE D

Etiologia
· Penetração no hepatócito mediado pelo HBsAg
· Partícula esférica de 35-37nm

· Pequeno genoma constituído de ARN

· Genoma de 32nm, circular
· Contém 1.700 nucleotídeos
· Similar aos virióides vegetais
· Mutação genética, cepas diferenciadas
 HBsAg HBsAg

DNA
RNA-
*

HBcAg
HDAg

Vírus da Hepatite B Vírus da Hepatite D

(HBV) (HDV)
Distribuição Geográfica da Infecção pelo vírus da Hepatite D

Taiwan
Ilhas Pacificas

Prevalência do HDV
Alta Intermediaria
Baixa Muito Baixa
• Mediterrâneo
Sem dados
• África
• Oriente Médio
• Rússia
• América do Sul e Brasil - Restrito à Amazônia
Mapa demonstrando a prevalência de portadores do VHB
no Brasil e área endêmica de hepatite delta.

?
?

Região de alta
prevalência de
superinfecção B-D
VÍRUS DA HEPATITE D

Aspectos epidemiológicos
Coinfecção aguda VHB+VHD

· Transfusões de sangue e hemoderivados

· Usuários de drogas injetáveis
· Tatuagens
· Ato cirúrgico em áreas endêmicas
· Profissionais de Saúde
· Promiscuidade sexual
· Transmissão vertical
VÍRUS DA HEPATITE D
Diagnóstico laboratorial

· Marcadores diretos
· Detectação do HDV-RNA/PCR (fígado ou soro)
· Detectação do HDAg (soro ou fígado)

· Marcadores indiretos
· Detectação da fração anti-HD IgG
· Detectação da fração anti-HD IgM
 Hepatite D - Sintomas
A Hepatite D pode ou não apresentar sintomas
que são, em sua maioria, agudos. Menos de
5% das hepatites D agudas evoluem para a ATENÇÃO!
fase crônica. Veja aos lados esses sintomas:
Infecção simultânea (HBV e HDV):
Pode levar a hepatite leve a grave, ou
até mesmo fulminante, mas
geralmente a recuperação é completa.
Cansaço e
Enjoo e/ou
tontura Febre Superinfecção (o HDV pode infectar
vômitos
uma pessoa com HBV crônica):
Isso acelera a progressão para uma
doença mais grave em todas as idades
(70-90% dos casos) – cirrose hepática.

Urina escura e Pele e olhos

Dor abdominal
fezes claras amarelados
Fonte: BRASIL, 2018b; WHO, 2017.
 Hepatite D - Transmissão

Veja o modo de
transmissão da Hepatite
D, que é o mesmo para
hepatite B:
Transmissão vertical é rara Sangue e
Contato sexual mas pode acontecer. hemoderivados

Via percutânea
(compartilhamento de material para uso de drogas, higiene pessoal ou para
confecção de tatuagem e colocação de piercings)

Fonte: BRASIL, 2010; BRASIL, 2018b; WHO, 2017.

 Hepatite D - Diagnóstico

O diagnóstico é ➢ Anti-HDV total - presença de anticorpos tanto da classe imunoglobulina IgM quanto da
classe IgG contra o HDV.
realizado por ➢ HDV-RNA - é utilizado como marcador de replicação viral tanto na fase aguda como na
exames laboratoriais fase crônica da doença e como controle de tratamento. Pode ser detectado 14 dias após
específicos. São eles: a infecção.

Na infecção pelo vírus da hepatite D, observam-se as formas de ocorrência a

seguir:
➢Superinfecção: portador crônico do HBV infectado pelo HDV
➢Coinfecção: infecção simultânea pelo HBV e HDV em pessoas suscetível

Fonte: WHO, 2017; BRASIL, 2017a.

 Hepatite D - Diagnóstico

Caso confirmado de Hepatite B, com pelo menos 1 marcador:

- anti-HDV total reagente
- HDV-RNA detectável

Evolução com menção de hepatite D na declaração de óbito.

Caso que evolui para óbito com menção de hepatite sem etiologia específica na declaração de
óbito, mas que tem confirmação para hepatite D após investigação.

Fonte: BRASIL, 2017a.

VÍRUS DA HEPATITE D
Aspectos clínicos
Hepatite aguda(superinfecção)

· Quadro clínico grave em portador do VHB assintomático

· Maior gravidade em portador com HC-VHB pré-existente
· Início súbito
· Aumento exacerbado da ALT/AST
· Hipoglicemia marcante
· Prolongamento do TAP
· Plaquetopenia
· Icterícia profusa
· Sinais de sangramento (epistaxe, etc)
· Agitação psico-motora (extrema)
VÍRUS DA HEPATITE D
Diagnóstico

Hepatite crônica
· CBA, 21 anos, masculino, procedente de Eirunepé (rio Jurua)
· História de passado ictérico há 05 anos
· Estigmas de hepatopatia crônica

·Fígado há 1,0 cm do RCD, endurecido

· Baço há 13,5 cm do RCE
· ALT 240UI/l, AST 360UI/l
· Sorologia VHB: HBsAg, anti-HBe, anti-HBc IgG
· Sorologia VHD: anti-HD IgG, anti-HD IgM
· Histopatologia: cirrose hepática
 Hepatite D - Tratamento
Não há tratamento específico
para infecção aguda ou crônica A replicação persistente do VHD é o mais importante preditor de
pelo VHD. Veja ao lado algumas mortalidade e a necessidade de terapia antiviral.
especificidades do tratamento:
O Interferon Alfa Peguilado é a única droga eficaz contra o HDV.
• A duração ótima da terapia não está bem definida, nem quanto tempo
os pacientes precisam ser negativos para o RNA-VHD após o término da
terapia para alcançar uma resposta virológica sustentada.
• Mais de 1 ano de terapia pode ser necessário.

A taxa global de resposta virológica mantida permanece baixa, inclusive

em crianças, e a maioria dos pacientes recai após a descontinuação da
terapia.

O transplante de fígado pode ser considerado para casos de hepatite

fulminante e doença hepática terminal.

Fonte: WHO (2017a)

 Hepatite D - Prevenção

É importante trabalhar a prevenção

das hepatites em diferentes áreas de
abrangência: Imunização contra
hepatite B
•conscientização, promoção de
parcerias e mobilização de recursos;
•formulação de políticas baseadas em Práticas de
evidências e dados para ação; Segurança do redução de
•prevenir a transmissão; sangue e danos com
•ampliação dos serviços de hemoderivados agulhas,
rastreamento, atendimento e seringas, etc.
tratamento.

Fonte: WHO; 2017.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DOS TESTES PARA HEPATITE DELTA

HBsAg Reagente
Anti-HBc IgM Reagente

Anti-HDV- IgM Reagente

 COINFECÇÃO
(infecção simultânea
pelos vírus das
Hepatites B e D)
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DOS TESTES PARA HEPATITE DELTA

HBsAg Reagente

Anti-HBc IgM •Não Reagente

•Reagente
Anti-HBc IgG

Anti-HDV- IgM •Reagente

ou
Anti-HDV IgG •Reagente
SUPERINFECÇÃO
(infecção pelo
vírus D em
portador crônico
do vírus B)
 HEPATITE D

Co-infecção

• Hepatite aguda B + aguda D

Super-infecção

• Hepatite crônica B + aguda D

VÍRUS DA HEPATITE E

Etiologia

i Balayan, 1983/ Krawaczyski, 1990

i Morfologia similar aos calicivirus
i Nova família de RNA vírus?
i Esférico, 32nm
i Genoma constituído de RNA
i Não possui envelope
i Existe um único sorotipo
i Apresenta variabilidade genética
i Existem 4 variantes:
 Mianmá; Paquistão; México; China.
 Transmissão fecal-oral, baixa prevalência Brasil
 A seguir vamos abordar
um vírus da Hepatite E,
um vírus que não leva à Vamos aprender um
cronicidade, porém pouco mais!
apresenta formas graves
em gestantes, com alta
taxa de mortalidade.
 Hepatite E
De ocorrência rara no Brasil, a Hepatite
E é semelhante a Hepatite A, sendo
considerada uma doença infecciosa viral
causada pelo vírus HEV.

A taxa de mortalidade em gestantes pode

chegar a 25%, especialmente no 3° trimestre,
podendo ocorrer em qualquer período da
gestação, abortos e mortes intrauterinas.

Fonte: BRASIL, 2017b.

Distribuição Geográfica Hepatite E
 Infecção Aguda

Manifestações
extrahepáticas

Jay H. Hoofnagle, et al. NEJM 2012, EASL

Clinical Practice Guidelines 2018
 Manifestações extrahepaticas

Neurológicas
Amiotrofia neurálgica (Neurite do plexo Comprometimento bilateral e maior
braquial) dano plexo braquial.

Sindrome de Guillán - Barré 5-11 % HEV IgM +

Meningoencefalite Relatos de casos
Miosite, Paralisia de Bell Relatos de casos

Neuropatia periférica Relatos de casos

Pischke S, Hartl J, Hepatitis E: infection beyond the liver?, Journal

of Hepatology 2017, 1082-1095, EASL Practice Guidelines 2018
 Manifestaçõess extrahepáticas
Hematológicas
Renais
Trombocitopenia
Glomerulonefrite moderada a severa
membranoproliferativ
a Relatos de casos:
Glomerulonefrite Anemia aplásica e
membranosa anemia hemolítica
autoinmune

Pischke S, Hartl J, Hepatitis E: infection beyond the liver?, Journal of

Hepatology 2017, 1082-1095, EASL Practice Guidelines 2018
 Hepatite E - Sintomas
Como as outras variações da doença,
quase não apresenta sintomas.
Porém, os mais frequentes são: Esses sinais costumam aparecer de 15
a 60 dias após a infecção.

Os sintomas incluem icterícia, falta de apetite e náuseas. Em casos

raros, pode progredir para insuficiência hepática aguda. Há casos que
os sintomas não aparecem, mas as pessoas podem ter: Dores locais:
nas articulações ou no abdômen
No aparelho gastrointestinal: fezes pálidas, náusea ou vômito
No corpo: fadiga, febre ou perda de apetite
Também é comum: urina escura

Fonte: BRASIL, 2017a.

 Hepatite E - Transmissão
Lavar as mãos após ir ao
banheiro ou trocar fraldas, e
antes de comer ou preparar
alimentos
Lavar adequadamente
pratos, copos, talheres e
mamadeiras
Evitar a construção fossas
de
próximas a poços e nascentes de
rios, para não comprometer o
lençol d'água que alimenta o
poço. Deve-se respeitar
distância mínima de 15 metros
entre o poço e a fossa do tipo seca,
e de 45 metros para os
demais focos de contaminação,
como chiqueiros, estábulos, de
valões esgoto, galerias de
infiltração e outros
Lavar bem, com água tratada,
clorada ou fervida, os alimentos
que são consumidos crus,
deixando-os de molho por 30
minutos;
Não tomar banho ou brincar
perto de valões, riachos,
chafarizes, enchentes ou
próximo de onde haja esgoto a
céu aberto;
No caso de creches,
pré-escolas, lanchonetes,
a restaurantes e instituições
fechadas, adotar medidas
rigorosas de higiene, tal como
a desinfecção de objetos,
bancadas e chão utilizando
hipoclorito de sódio a 2,5% ou
água sanitária.
Cozinhar bem os alimentos
antes de consumi-los,
principalmente mariscos,
frutos do mar e carne de
porco;
Caso haja algum doente
com hepatite E em casa,
utilizar hipoclorito de sódio
a 2,5% ou água sanitária ao
lavar o banheiro;
A transmissão da Hepatite E é
fecal-oral, semelhante a Hepatite A.
Veja os cuidados ao lado:
Fonte: BRASIL, 2017a.
 Hepatite E - Diagnóstico e Caso Confirmado
O diagnóstico da Hepatite E é
realizado por exame de sangue, no
Um ou mais marcadores reagentes ou exame de biologia
qual se procura por anticorpos anti- molecular para hepatite E:
HEV. Veja ao lado os critérios para o 1.anti-HEV IgM e antiHEV IgG reagentes;
diagnóstico positivo: 2.HEV-RNA detectável

Evolução com menção de hepatite E na

declaração de óbito.

Caso que evolui para óbito com menção de hepatite

sem etiologia específica na declaração de óbito, mas
que tem confirmação para hepatite E após
investigação.

Fonte: BRASIL, 2017a; BRASIL, 2017b.

 Hepatite E - Tratamento e prevenção
TRATAMENTO
Observe:
Na maioria dos casos, a doença não requer tratamento, sendo proibido:

Proibido o consumo de Recomendado repouso Recomendada dieta

bebidas alcoólicas pobre em gorduras
A internação só é indicada em pacientes com quadro clínico mais grave, principalmente
mulheres grávidas.

PREVENÇÃO
Melhorar as condições de saneamento básico e de higiene.
Não existe vacina para hepatite E.

Fonte: BRASIL, 2017a; BRASIL, 2017b.

VÍRUS DA HEPATITE E

Patogenia

· Ação citopática direta nos hepatócitos

· Evolução geralmente benigna
· Não evolui para a cronicidade
· Altas taxas de formas graves (0,5 a 4,0%)
· Evolução fulminante em gestantes
· Fator independente do trimestre
· Taxa de mortalidade de 1,5 a 21,0%
· Neste grupo, quadro de CIVD
VÍRUS DA HEPATITE E

Aspectos clínicos

· Semelhante aos das outras hepatites virais

· Período de incubação: 28 a 60 dias
· Período prodrômico (uma semana):
· astenia;
· febre; náuseas; vômitos;
· desconforto abdominal.

· Período de estado (uma semana):

· icterícia;

· colúria;
· acolia (inicia-se a convalescença).
 MANUAL TÉCNICO

 Padronizar a realização de testes laboratoriais, definindo de forma clara algoritmos

para o diagnóstico das hepatites virais, respeitando particularidades regionais;

 Auxiliar os profissionais de laboratório a lidar com pedidos vagos de exames,

como “sorologia de hepatites”;

 Regular o uso dos testes rápidos para a investigação inicial da infecção pelas
hepatites virais B e C.

As atualizações da 2ª edição do manual foram direcionadas ao Plano

Nacional para a Eliminação da Hepatite C e ao Plano de
Enfrentamento das Hepatites Virais na Região Norte do Brasil,
tornando mais ágil o diagnóstico das hepatites virais.
Atualizado em 20/09/2018 (2ª edição)

www.aids.gov.br
 O Uso dos Manuais Técnicos e Protocolos Clínicos e Diretrizes de Tratamento -
PCDT devem ser adotados e podem auxilia-los no correto diagnóstico de cada
doença.

PCDT, 2019
* Marcadores sorológicos negativos para os vírus A,B,C,D,E
Surto em resumo:
Desde que as Notícias sobre Surtos de Doenças da OMS sobre hepatite
aguda de etiologia desconhecida – Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do
Norte foram publicadas em 15 de abril de 2022, houve relatos de casos de
hepatite aguda de origem desconhecida em crianças pequenas. Ainda não
está claro se houve um aumento nos casos de hepatite ou um aumento na
conscientização sobre casos de hepatite que ocorrem na taxa esperada, mas
não são detectados. Embora o adenovírus seja uma hipótese possível, as
investigações estão em andamento para o agente causador.

Visão geral do surto

Em 21 de abril de 2022, pelo menos 169 casos de hepatite aguda de origem
desconhecida foram relatados em 11 países da Região Europeia da OMS e um
país na Região das Américas da OMS (Figura 1). Foram notificados casos no
Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte (Reino Unido) (114), Espanha
(13), Israel (12), Estados Unidos da América (9), Dinamarca (6), Irlanda (< 5),
Holanda (4), Itália (4), Noruega (2), França (2), Romênia (1) e Bélgica(1)
Os casos têm idade entre 1 mês e 16 anos. Dezessete crianças (aproximadamente
10%) necessitaram de transplante de fígado; pelo menos uma morte foi relatada.
A síndrome clínica entre os casos identificados é a hepatite aguda (inflamação do
fígado) com enzimas hepáticas acentuadamente elevadas. Muitos casos relataram
sintomas gastrointestinais, incluindo dor abdominal, diarreia e vômitos antes da
apresentação com hepatite aguda grave e aumento dos níveis de enzimas hepáticas
(aspartato transaminase (AST) ou alanina aminotransaminase (ALT) acima de 500 UI/L)
e icterícia. A maioria dos casos não apresentou febre. Os vírus comuns que causam
hepatite viral aguda (vírus da hepatite A, B, C, D e E) não foram detectados em nenhum
desses casos. Viagens internacionais ou links para outros países com base nas
informações atualmente disponíveis não foram identificados como fatores.

O adenovírus foi detectado em pelo menos 74 casos e, do número de casos com

informações sobre testes moleculares, 18 foram identificados como F tipo 41.
O SARS-CoV-2 foi identificado em 20 casos dos testados. Além disso, 19 foram
detectados com uma co-infecção por SARS-CoV-2 e adenovírus
Assunto: CASOS DE HEPATITE AGUDA DE ETIOLOGIA
DESCONHECIDA. Alerta OMS
Atualizada em 09 de maio de 2022
DIA MUNDIAL DE LUTA CONTRA AS HEPATITES
28 DE JULHO: PREVINA-SE , FAÇA O TESTE