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MANEJO HEPATITES VIRAIS B e C

HEPATITE B – PAPEL DA ATENÇÃO PRIMÁRIA


EM SAÚDE

EDUARDO CAMPOS DE OLIVEIRA


Infectologista - Dive
Hepatites Virais B e C

COMPETÊNCIAS/PAPEL
IMPORTÂNCIA
• A Atenção Primária em Saúde (APS) é a principal via de ACESSO dos
usuários ao SUS.
• CTA
• Emergência (UPA; Hospitalar)

• As equipes de APS têm papel central


1. Diagnóstico
2. Encaminhamento
3. Acompanhamento compartilhado das pessoas portadoras –
sintomáticas ou não – de hepatites.
IMPORTÂNCIA
• Para que possam exercer esse papel, é necessário que as equipes
estejam aptas a:

– identificar casos suspeitos;

– solicitar exames laboratoriais adequados;

– realizar encaminhamentos a serviços de referência dos casos


indicados.
IMPORTÂNCIA

As hepatites virais, como importante questão de


saúde pública, exige MOBILIZAÇÃO,
CAPACITAÇÃO E CONSTANTE TROCA DE
INFORMAÇÕES entre os gestores, profissionais
de saúde e a sociedade.
REDE DE ATENÇÃO

Fonte: Hepatites virais : o Brasil está atento -MS/SVS/DVE – 3. ed. 2008.


Hepatites Virais B e C

DISTRIBUIÇÃO HEPATITE B
PREVALÊNCIA HBV

SVS/MS-2008

• 350 milhões de infectados crônicos no mundo (OMS)


– principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC)
PREVALÊNCIA
• Grande variação
regional

• 1999-2011
– 120.343 casos
– Estados Sul – 31,6%
• >38.000 casos

SVS/MS-2008

Fonte: Boletim Epidemiológico Hepatites Virais – MS/SVS 2012


TAXA DE DETECÇÃO (INCIDÊNCIA) HBV
• Brasil
– 6,9 casos/100.000 hab.

• Região Sul
– Maior taxa
– 14,3 casos/100.000
hab.

• Santa Catarina
– Maior Sul
– 19,7 casos/100.000
hab.

Fonte: Boletim Epidemiológico Hepatites Virais – MS/SVS 2012


QUANDO SUSPEITAR?
SUSPEITAR
• Icterícia súbita (recente ou não);

• Sintomas de hepatopatia aguda ou crônica;

• Elevação de aminotransferases (TGO/TGP);

• Exposição a fonte de infecção documentada;

• Comunicante de caso confirmado de hepatite.


HEPATITE B AGUDA
GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA

1. Período de incubação

2. Período prodrômico ou pré-ictérico

3. Fase ictérica

4. Fase de covalescença

Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008
GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA

1. Período de incubação;
– Entre o contato com a fonte de infecção até o aparecimento de
sintomas;
– Média 70 dias (30-180).

2. Período prodrômico ou pré-ictérico;


3. Fase ictérica;
4. Fase de covalescença.

Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008
GERALMENTE POUCO SINTOMÁTICA
1. Período de incubação
2. Período prodrômico ou pré-ictérico
– Sintomas inespecíficos:
• Anorexia, Náuseas e Vômitos
• Febre baixa; Cefaléia; Fotofobia
• Astenia e fadiga
• Aversão do paladar e/ou olfato
• Mialgia e dor abdominal
• Colúria, hipo/acolia fecal

– Persiste entre 3 a 10 dias

3. Fase ictérica
4. Fase de covalescença
GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA
1. Período de incubação •TGO/TGP RETORNAM AO NORMAL
2. Período prodrômico ou pré-ictérico EM POUCAS SEMANAS (6-9)

•QUANDO PERSISTEM AUMENTADAS


3. Fase ictérica POR >6 MESES , INDICAM EVOLUÇÃO
– 70% ANICTÉRICO PARA HEPATITE B CRÔNICA
– Diminuição dos sintomas prodrômicos
• Hepatomegalia dolorosa e discreta
– Hiperbilirrubinemia (à custa de BD)
– Aumento de aminotransferases (10 – 100x LSN)
4. Fase de covalescença

Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008
GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA
1. Período de incubação
2. Período prodrômico ou pré-ictérico
3. Fase ictérica

4. Fase de covalescença
– Desaparecimento da icterícia
– Retorno progressivo do bem-estar
– Fraqueza e cansaço fácil podem persistir por meses
NÃO EXISTEM MANIFESTAÇÕES CLINICAS OU
PADRÕES DE EVOLUÇÃO PATOGNOMÔNICOS DOS
DIFERENTES AGENTES DA HEPATITES VIRAIS.
O DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO SÓ E POSSÍVEL POR
Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância MEIO DE EXAMES SOROLÓGICOS E/OU DE BIOLOGIA
epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008
Hepatites virais : o Brasil está atento -MS/SVS/DVE – 3. ed. 2008. MOLECULAR.
MANEJO AMBULATORIAL HEPATITE VIRAL AGUDA

• Consulta quinzenal no primeiro mês, posteriormente mensal

• Lab: AST/ALT, Bilirrubinas, albumina, TAP

• Evolução para Hepatite Fulminante


• A partir do período ictérico

• Sinais de gravidade:
• Piora dos sintomas dispépticos; vômitos repetidos;
• Febre prolongada persistente
• Hemorragias espontâneas (alteração do coagulograma)
• Sinais de encefalopatia hepática (Confusão mental; sonolência e/ou
agitação psicomotora; “flapping”; torpor e coma)

• Mortalidade de 40-80%

Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008
TRANSMISSÃO DA HEPATITE B
TRANSMISSÃO HBV
• Sexual (relação desprotegida)- IMPORTANTE
– Adolescentes e Adultos

• Transmissão vertical (principalmente DURANTE O PARTO)


– HBEAG + (70-90%)
– HBEAG – (30-50%)
– Carga viral elevada
• VACINAÇÃO E IMUNOGLOBULINA (>95% proteção)

• Transmissão horizontal (contato familiar)

• Contato com sangue ou fluídos corporais infectados em virtude de exposição


percutânea/mucosa
• UDI; UD inaláveis e crack (50-70% após 5 anos); TATUAGENS E PIERCING
• ESCOVA DE DENTES; LAMINAS DE BARBEAR; INSTRUMENTOS DE PEDICURE/MANICURE

• Transfusão de sangue e/ou hemoderivados


– PRINCIPALMENTE ANTES DE 1978
HEPATITE B CRÔNICA
HBV CRÔNICA
• Também OLIGOSSINTOMÁTICA

• Definida por HBsAg REAGENTE > 6 meses

• Inflamação crônica FIBROSE (cirrose)

• O vírus da hepatite B é fator independente para CARCINOMA


HEPATOCELULAR (mesmo sem cirrose)
– 30-50%

• Portador assintomático - perpetuação da endemia

• 1-2% farão conversão HBsAg/Anti-HBs ao ano (“cura”)

Fonte: Protocolo clinico e diretrizes terapêuticas para o tratamento da hepatite viral crônica B e coinfecções - MS/SVS/ Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais,2010
HBV – HISTÓRIA NATURAL
CONTÁGIO

6 MESES

90% 10%
CURA INFECÇÃO CRÔNICA

75% 25%
SEM ATIVIDADE COM ATIVIDADE
REPLICATIVA REPLICATIVA
1-2% ANO

CONTÁGIO
HBV CRÔNICA - CRIANÇAS

• Hepatite Crônica:
– 90% menores de 1 ano
– 20-50% entre 1 e 5 anos
MARCADORES SOROLÓGICOS
HEPATITE B
HBV
(Vírus da Hepatite B)
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBs
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBs

HBc
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBs

HBc
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg
HBs

HBc
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg
HBs

HBcAg
HBc
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg
HBs

HBcAg
HBc

HBeAg
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg
HBs

HBcAg
HBc

HBeAg
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg
HBs

HBcAg
HBc

HBeAg
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg Anti-HBs
HBs

HBcAg
HBc

HBeAg
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg Anti-HBs
HBs

HBcAg
HBc

HBeAg
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg Anti-HBs
HBs

HBcAg
HBc

HBeAg
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg Anti-HBs
HBs

HBcAg Anti-HBc
HBc

HBeAg
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg Anti-HBs
HBs

HBcAg Anti-HBc
HBc

HBeAg
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg Anti-HBs
HBs

HBcAg Anti-HBc
HBc

HBeAg
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg Anti-HBs
HBs

HBcAg Anti-HBc
IgM
HBc

HBeAg
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg Anti-HBs
HBs

IgG
HBcAg Anti-HBc
IgM
HBc

HBeAg
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg Anti-HBs
HBs

IgG
HBcAg Anti-HBc total
IgM
HBc

HBeAg
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg Anti-HBs
HBs

IgG
HBcAg Anti-HBc total
IgM
HBc

HBeAg Anti-HBe
HBV
(Vírus da Hepatite B)

HBsAg Anti-HBs
HBs

IgG
HBcAg Anti-HBc total
IgM
HBc

HBeAg Anti-HBe
Marcadores sorológicos na
Hepatite Aguda B
sintomas
Níveis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36
Meses após a infecção
Marcadores sorológicos na
Hepatite Aguda B
sintomas

HBsAg
Níveis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36
Meses após a infecção
Marcadores sorológicos na
Hepatite Aguda B
sintomas

HBsAg
Anti-HBc IgM
Níveis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36
Meses após a infecção
Marcadores sorológicos na
Hepatite Aguda B
sintomas

Anti-HBc Total
HBsAg
Anti-HBc IgM
Níveis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36
Meses após a infecção
Marcadores sorológicos na
Hepatite Aguda B
sintomas

Anti-HBc Total
HBsAg
Anti-HBc IgM
Níveis

Anti-HBs

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36
Meses após a infecção
Marcadores sorológicos na
Hepatite Aguda B
sintomas

HBeAg

Anti-HBc Total
HBsAg
Anti-HBc IgM
Níveis

Anti-HBs

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36
Meses após a infecção
Marcadores sorológicos na
Hepatite Aguda B
sintomas

HBeAg Anti-HBe

Anti-HBc Total
HBsAg
Anti-HBc IgM
Níveis

Anti-HBs

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36
Meses após a infecção
Marcadores sorológicos na
Hepatite Aguda B
sintomas
Níveis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos
Meses após a infecção
Marcadores sorológicos na Hepatite
Crônica B
sintomas

HBsAg
Níveis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos
Meses após a infecção
Marcadores sorológicos na
Hepatite Aguda B
sintomas

HBsAg
Anti-HBc IgM
Níveis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos
Meses após a infecção
Marcadores sorológicos na
Hepatite Aguda B
sintomas

HBsAg Anti-HBc Total


Anti-HBc IgM
Níveis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos
Meses após a infecção
Marcadores sorológicos na
Hepatite Aguda B
sintomas

HBeAg

HBsAg Anti-HBc Total


Anti-HBc IgM
Níveis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos
Meses após a infecção
Marcadores sorológicos na
Hepatite Aguda B
sintomas

HBeAg Anti-HBe

HBsAg Anti-HBc Total


Anti-HBc IgM
Níveis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos
Meses após a infecção
SUSPEITA DE HEPATITE B
• Os marcadores mais adequados para uma primeira abordagem
devem ser o HBsAg e o anti-HBc

– O HBsAg é o primeiro marcador a ser detectado


– O HBsAg aponta para a presença do vírus, quer seja fase aguda ou
crônica.
– O anti-HBc identifica que o indivíduo entrou em contato com o vírus. É
encontrado na fase aguda, na crônica e em casos de cicatriz sorológica.
– O anti-HBc é o único marcador sorológico presente na janela
imunológica.

• Com esta abordagem, é possível investigar (triagem) todas as


possibilidades de hepatite B.
EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B

• Os resultados indicam que não houve contato com o vírus


• Podem indicar suscetibilidade para infecção pelo HBV.

• Vacinar (se não houver histórico)


EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B

• Os resultados indicam imunidade por vacinação

• Não há necessidade de outros marcadores.


EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B

• Esses resultados podem indicar:

– janela imunológica: período compreendido entre o desaparecimento


do HBsAg e a não detecção do anti-HBs;

– Resultado falso-positivo, devendo ser repetido o marcador e fazer


acompanhamento;

– Perfil observado em infecção passada, com níveis de Anti-HBs


indetectáveis pelos testes de diagnóstico
EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B

• Hepatite B, fase aguda ou crônica.

• A presença de anti-HBc IgM reagente definiria como fase


aguda
EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B

• Esses resultados podem indicar:

– período de incubação, iniciando fase aguda;

– hepatite B crônica: necessita complementação com Anti-HBc;

– Falso-positivo para o HBsAg:

• Repetir exames em 30 dias


EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B

• Os resultados indicam imunidade por contato prévio com o


vírus, tendo desenvolvido infecção sintomática ou
assintomática
EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B

• Fase aguda de infecção


Fonte: Hepatites virais : o Brasil está atento -MS/SVS/DVE – 3. ed. 2008.
Fonte: Hepatites virais : o Brasil está atento -MS/SVS/DVE – 3. ed. 2008.
INVESTIGAÇÃO DE COMUNICANTES
• Todos os comunicantes de casos confirmados de hepatite B
deverão ser investigados, independente de apresentarem ou
não sintomas.

• Serão considerados comunicantes:


– parceiros sexuais;
– pessoa que compartilha seringas, agulhas e outros instrumentos
contaminados (usuários de drogas);
– filhos de mãe HBsAg reagente;
– pessoas que residem no mesmo domicílio, sejam familiares ou não.

• Realizar exame clínico e laboratorial (HBsAg e anti-HBc)


VACINAÇÃO E IMUNOGLUBULINA
VACINAÇÃO
• Medida de controle e prevenção mais segura e eficaz, e de
maior impacto contra a hepatite B
– >95% de proteção neonatos, crianças e adolescentes
– 90% em adultos
• queda progressiva de imunogenicidade (75% aos 60 anos)¹

• Indicada todos até 49 anos (NT 02/2013)

Fonte: ¹Centers for Disease Control and Prevention. Epidemology and prevention of vaccine-preventable diseases. 7thed. Atlanta; 2002/
VACINAÇÃO – SITUAÇÕES ESPECIAIS
• Independente da faixa etária:

– Gestantes, após o 1º trimestre


– Portador de DSTs – potenciais receptores de múltiplas transfusões
– convívio domiciliar contínuo com pessoas de sangue ou politransfundidos
portadoras de HBV – usuários de drogas injetáveis e inaláveis
– hepatopatias crônicas e portadores de – profissionais do sexo
hepatite C; – População LGBTT, caminhoneiros
– Trabalhadores da Saúde – Vítimas de abuso sexual;
– Pessoas infectadas com HIV – vítimas de acidentes com material biológico
– Bombeiros, PM, Policiais Civis e Policiais positivo ou fortemente suspeito de infecção
por HBV;
Rodoviários – doadores de sangue;
– Carcereiros – transplantados de órgãos sólidos ou de
– Coletadores de lixo medula óssea;
– Comunicantes sexuais de pessoas portadoras – doadores de órgãos sólidos ou de medula
de VHB óssea;
– nefropatias crônicas/dialisados/síndrome
– Doadores de sangue nefrótica;
– HSH ou MSM – asplenia anatômica ou funcional e doenças
relacionadas;
– Pessoas desprovidas de liberdade
– fibrose cística (mucoviscidose);
– Manicures, pedicures e podólogos – doença de depósito;
– Populações de assentamentos e – imunodeprimidos;
acampamentos
– Populações indígenas
VACINAÇÃO – SITUAÇÕES ESPECIAIS
• Independente da faixa etária:

– Gestantes, após o 1º trimestre


– Portador de DSTs – potenciais receptores de múltiplas transfusões
– convívio domiciliar contínuo com pessoas de sangue ou politransfundidos
portadoras de HBV – usuários de drogas injetáveis e inaláveis
– hepatopatias crônicas e portadores de – profissionais do sexo
hepatite C; – População LGBTT, caminhoneiros
– Trabalhadores da Saúde – Vítimas de abuso sexual;
– Pessoas infectadas com HIV – vítimas de acidentes com material biológico
TENDO EM
– Bombeiros, VISTA Civis
PM, Policiais A DIFICULDADE
e Policiais positivo ou fortemente
DE IDENTIFICAÇÃO
por HBV;
suspeitoDESTES
DE ALGUNS de infecção
Rodoviários
GRUPOS E PARA EVITAR CONSTRANGIMENTOS
– Carcereiros , TODOdeINDIVIDUO
– doadores sangue; ACIMA DE 50
– transplantados de órgãos sólidos ou de
– ANOS QUEdeBUSCAR
Coletadores lixo A VACINA DA HEPATITE medula
B, DEVERÁ
óssea; SER ADMINISTRADO
– Comunicantes sexuais de pessoas portadoras – doadores de órgãos sólidos ou de medula
de VHB óssea;
INDEPENDENTE DE COMPROVAÇÃO DA INDICAÇÃO
– nefropatias crônicas/dialisados/síndrome
– Doadores de sangue nefrótica;
– HSH ou MSM – asplenia anatômica ou funcional e doenças
relacionadas;
– Pessoas desprovidas de liberdade
– fibrose cística (mucoviscidose);
– Manicures, pedicures e podólogos – doença de depósito;
– Populações de assentamentos e – imunodeprimidos;
acampamentos
– Populações indígenas
IMUNOGLOBULINA
1. Indicada no nascimento (primeiras 12h), associado a
vacinação.
– Importante medida de prevenção da TRANSMISSÃO VERTICAL em mães
HBsAg +

2. Acidente com material biológico

3. Vítima de violência sexual

4. Comunicantes sexuais de casos agudos de HBV

Fontes: Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 7thed. Atlanta; 2002/
AMAMENTAÇÃO
AMAMENTAR

Fonte: Infecções maternas na lactação . Lamounier JA, et alii, Jornal de Pediatria, 2004
OBRIGADO!

dstaidshv.@saude.sc.gov.br