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Hepatites Virais

Infectologia (Universidade do Estado do Rio Grande do Norte)

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Descargado por Rita de Cássia (ritadecassia9192@gmail.com)
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INFECTOLOGIA U2
Aula 02 - Hepatites Virais
O título que não está destacado, faz parte do extra (prof. não deu em aula) TRANSMISSÃO
INTRODUÇÃO  Transmissão entérica (oral-fecal):
 AeE
 Rigorosamente, a expressã o “hepatites virais” indica
inflamação do fígado, resultante de processo  Transmissão parenteral:
infeccioso no qual o agente etioló gico é um vírus.  B, C e D
 As hepatites agudas podem evoluir de forma benigna,  Hepatotró picos, menos prevalente agora com o
prolongada (benigna, porém com longo curso de rigor dos bancos de sangue
doença) e grave (fulminante).
 Há formas intermediá rias de hepatites agudas com
insuficiência hepá tica transitó ria.

Comportamento e vias de transmissão

Vírus Período de incubação Cronicidade Via de transmissão
2 a 6 semanas (média de
A Nã o Fecal-oral
três semanas)
B 2 a 6 meses (média Sim; Recém-natos: 90%; Parenteral e sexual (vertical; horizontal; sexual;
de 70 dias)
Crianças: 20-50%; Adultos: percutâ nea; hemotransfusã o (rara); transplante
2 semanas a 5 meses 5- de ó rgã os)
10%. Parenteral e desconhecido (uso de drogas,
C Sim; Adultos: 85-90%. principalmente IV; hemotransfusã o (agora
(média de 50 dias)
incomum); hemodiá lise; sexual; percutâ nea).
Ainda nã o esclarecida
Parenteral (defectivo) (Sempre como
D totalmente, Sim
coinfecçã o com o vírus B: sexual; percutâ nea)
porém
semelhante à HBV
E 2 a 8 semanas (média
de Raro (imunodeprimidos) Fecal/oral
40 dias)

 Outros vírus que causam ocasionalmente

hepatites:
 CMV, EBV, HSV (herpes), Febre Amarela e Rubéola

Causas de insuficiência hepática aguda grave

HAV, HBV, HCV, HBV/HDV, HEV, HSV,
Virais EBV, CMV, VVZ, adenovírus, febre
amarela.
Dose-dependente: paracetamol.
Idiossincrasia: halotano, isoniazida,
Medicamentos fenitoína, AAS, AINES, metildopa, PTU,
amiodarona, cetoconazol, tetraciclina,
á cido valproico.
CCl4 amanita phalloides, fó sforo HEPATITES VIRAIS
Toxinas amarelo, ervas medicinais, ecstasy  Importante problema de saú de pú blica no mundo.
(metildioximetanfetamina).
Doença de Wilson, deficiência de α-1-  A OMS estima que cerca de 2 bilhõ es de pessoas já
Metabólicas antitripsina, galactosemia ou tiveram contato com o vírus da hepatite B e cerca de
tirosinemia hereditá rias, esteatose 325 milhõ es sã o portadores crô nicos de Hep B e 170
aguda da gravidez. milhõ es de Hep C.
Infarto agudo do miocá rdio,  No Brasil, o Ministério da Saú de estima que pelo
insuficiência cardíaca, arritmias, menos 70% da populaçã o já teve contato com o vírus
Cardiovasculares choque hipovolêmico, doença
da Hep A e 15% com o vírus da Hep B.
venoclusiva, Budd-Chiari agudo,
pericardite constritiva.  Os casos crô nicos de Hep B e C devem corresponder ≅
Hepatite autoimune, infiltraçõ es 1 a 1,5% da populaçã o brasileira
Sistêmicas neoplá sicas primá rias ou  A maioria das pessoas desconhece seu estado de
metastá ticas,
hipertermia, sepse. varicela- zóster.
AAS: ácido acetilsalicílico; AINES: anti-inflamatórios não
esteroides; PTU: propiltiouracil; CMV: citomegalovírus; EBV:
Epstein-Barr vírus; VHS: vírus herpes simples; VVZ: vírus

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portador e constitui elo importante na cadeira de transmissã o

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PARTICULARIDADES
HAV
 Início sú bito, com febre baixa, sintomas e sinais
clínicos, com laborató rio inespecífico
 Quando comparados aos da HBV, seus sintomas sã o
mais leves.
 Crianças e adultos jovens, tem maior tendência a
desenvolver doença leve ou anictérica.
 Vá rios fatores, como idade, carga viral e resposta
imune interferem na intensidade da doença.
 Sã o esporá dicas e geralmente em adultos.
 Em mais de 95% dos casos, entretanto, a infecçã o
cursa de forma anictérica.
HBV
 Início insidioso, geralmente afebril, com pró dromos
mais prolongados que a HAV.
 Nã o raro, a HBV apresenta manifestaçõ es extra-
hepá ticas nos pró dromos: artralgias ou artrites;
exantemas; pú rpuras, entre os mais frequentes.
 A icterícia pode ser prolongada, com valores de
bilirrubinas mais elevados do que nas demais
hepatites.
 Nos casos ictéricos, a elevaçã o das bilirrubinas
ocorre em 2 a 4 semanas apó s o início das
alteraçõ es das transaminases.
 Pode atingir todos os grupos etá rios.
 Em cerca de 50% dos casos, a HBV aguda é
subclínica.
HCV
 Evoluçã o “silenciosa”, ou oligossintomá tica.
 Mais de 95% dos casos sã o anictéricos, com pico de
ALT menor que 300 UI/L.
 Em 80% das vezes, a infecçã o se cronifica.
 Característica da HCV: flutuaçõ es dos níveis de
transaminases séricas.
HEV
 Assintomá tica.
 Entretanto, gestantes que adquirem a infecçã o pelo
vírus da hepatite E podem evoluir para uma forma
ictérica aguda grave.
CRITÉRIOS DE ALTA
 HAV: uma dosagem normal de ALT (ainda que nã o
isenta da ocorrerência de recrudescência).
 HBV: três dosagens normais intercaladas por 15 dias.
 HCV: seis dosagens bimensais normais, com RNA/
PCR (reaçã o em cadeia da polimerase) negativo.
 HDV: idem para HBV e negativaçã o sustentada do
RNA/HDV por PCR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Colestase reacional (bacteremias por germes
capsulados, como pneumococo e enterobactérias);
 Leptospirose ictérica leve;
 Hepatite por drogas (paracetamol, isoniazida +
rifampicina, cetoconazol etc.);
 Substâncias tó xicas (á lcool, tetracloreto de carbono
etc.);
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 Alteraçõ es hemodinâ micas (hipó xias);
 Colecistopatias;
 Síndrome de Gilbert;
 Processos expansivos neoplá sicos ou granulomatosos;
 Colangites;
 Cirrose.
MARCADORES SOROLÓGICOS DAS HEPATITES VIRAIS
 Sã o antígenos e anticorpos que marcam diferentes
etapas da infecçã o pelos vírus das hepatites.
 Permitem:
 Fazer diagnó stico etioló gico,
 Medir potencial evolutivo,
 Avaliar grau de infectividade,
 Controlar a cura e imunidade
 Indicar vacinaçã o.
 Nã o existe um sinal patognomô nico da doença, cabe
ao profissional, diante de um quadro clínico sugestivo,
suspeitar da doença e buscar confirmaçã o
laboratorial.
 O diagnóstico laboratorial se baseia:
 na elevaçã o das transaminases – que indica lesã o
dos hepató citos – e da bilirrubina;
 na positividade dos marcadores soroló gicos e, em
algumas situaçõ es, no tempo de protrombina,
albumina, fosfatase alcalina, leucograma e sumá rio
de urina.
 As aminotransferases (AST e ALT) começam a se
elevar antes mesmo do aparecimento dos sintomas,
em ambas as formas ictérica e anictérica.
 Exame sorológico: antígenos e anticorpos, infere a
evoluçã o de determinadas circunstâ ncias do vírus
dentro do organismo: se é crô nico, agudo,
transmissível ou nã o, se é potencial de gravidade ou
nã o, etc.
 Diversificaçã o do diagnó stico de acordo com a fase.
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QUADRO CLÍNICO DAS FORMAS AGUDAS
 Diversificado: variando desde formas subclínicas até
quadros fulminantes
 Na evoluçã o mais frequente das hepatites agudas
benignas, podem ser caracterizadas quatro fases:
 1. período de incubação: tempo de penetraçã o do
vírus e início de sintomas com elevaçã o das
transaminases no final;
 2. fase prodrômica ou pré-ictérica;
 3. fase ictérica;
 4. fase convalescente
FASE PRODRÔMICA OU PRÉ-ICTÉRICA
 Sintomas não específicos que antecede o
aparecimento de icterícia.
 Sintomas inespecíficos, tais como mal-estar, astenia,
febre, cefaléia, mialgia, diarreia ou obstipaçã o,
fadiga, ná useas, anorexia e leve dor em quadrante
superior direito do abdome.
 Pode ainda incluir tosse, rinorreia e artralgia.
 Esta fase poderá nã o existir, surgindo a icterícia como
o primeiro sintoma ou apenas sintomas “gripe-símile”.
 Sintomas mais frequentes: gastrointestinais, como
anorexia, ná useas e, à s vezes, vô mitos, diarreia (ou
obstipaçã o, raramente).
 Associados ou isoladamente, há febre baixa; cefaleia;
mal-estar; astenia e fadiga; perversõ es do paladar
(sabor), com aversã o a cigarro; coriza com ou sem
manifestaçõ es respirató rias; perversõ es do olfato;
mialgia; e fotofobia.
 Dor em peso no HD, usualmente leve, conferindo uma
sensaçã o de peso ou desconforto,
 O quadro persiste entre 3 e 10 dias.
FASE ICTÉRICA
 O aparecimento de icterícia, em geral com
diminuição dos sintomas prodrômicos.
 A urina com coloraçã o escura (colú ria) marca o
início da fase ictérica
 A icterícia surge e a ná usea e a fadiga se agravam.
 As fezes podem ficar esbranquiçadas nos casos de
icterícia grave e pode haver prurido
 Anorexia, disgeusia e perda ponderal podem estar
presentes
 Ao exame físico, geralmente, há dor à palpaçã o de
hipocô ndrio direito
 Hepatomegalia e esplenomegalia podem estar
presentes nos casos mais graves
 O paciente volta a se sentir bem disposto, tendo à s
vezes a sensaçã o de que a síndrome ictérica instalada
possa tratar-se de outra doença.
 Existe hepatomegalia dolorosa e discreta, com
ocasional esplenomegalia.
 Icterícias intensas podem produzir bradicardia.
 Em casos de icterícia acentuada, há colestase intra e
extracelular associada, resultando em fezes claras
(hipocolia ou acolia) e prurido cutâ neo.
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 Elevaçõ es das aminotransferases (ALT e AST)
ocorrem ao final do período de incubaçã o, precedendo
a elevaçã o das bilirrubinas em 1 a 2 semanas, na
dependência do tipo de hepatite.
FASE CONVALESCENTE
 Desaparecimento da icterícia e recuperação
completa da síndrome pós-hepática
 A recuperaçã o geralmente dá os primeiros sinais
com o retorno do apetite
 Normalizaçã o sérica de bilirrubinas
 Depuraçã o viral
 Reduçã o transaminases
 Cura:
 Hepatite A e E
 Hepatite C (20 a 45%)
 Hepatite B (90 a 98%): em RN 95% irã o
cronificar e em crianças 20%
 Período que se segue ao desaparecimento de icterícia,
quando o paciente retoma progressivamente a
sensaçã o de bem-estar.
 A recuperaçã o completa ocorre apó s algumas
semanas, mas uma certa sensaçã o de fraqueza pode
persistir por vá rios meses.
 À s vezes, a astenia é referida em grau desproporcional
à fase da doença, além de uma sensaçã o de
desconforto no HD, evacuaçõ es episó dicas com fezes
amolecidas e intolerâ ncia a alimentos gordurosos.
 Quando houver dú vida razoá vel, deve-se insistir na
bió psia por punçã o do fígado para esclarecimento
definitivo.
 Prognóstico:
 O fator prognó stico mais confiá vel é o grau de
prolongamento do tempo de protrombina.
 Outros sinais que indicam mau prognó stico
incluem: progressã o persistente da icterícia, ascite
e diminuiçã o do tamanho do fígado.
 Aminotransferases e carga viral têm pouco valor
prognó stico.
 Patogenia:
 A patogenia das lesõ es hepá ticas observadas nas
hepatites virais depende fundamentalmente da
atividade citotó xica de linfó citos T CD8 ativados
por citocinas secretadas por linfó citos T CD4 de
perfil Th1.
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 Alterações nas provas de função hepática:
HEPATITE AGUDA: ALTERAÇÕES NAS PROVAS DE  aminotransferases (pode aumentar até 10x),
FUNÇÃO HEPÁTICA  bilirrubinas (aumenta à custa da fraçã o direta),
 fosfatase alcalina (aumentam em casos de
 Aminotransferases: os valores aumentam depois da
obstruçã o das vias biliares),
2ª semana de contá gio, podendo atingir mais de 10
 GGT (aumentam em doenças hepá ticas) e
vezes os valores normais.
 tempo de protrombina (aumenta nos casos
 Geralmente, em casos de hepatites virais agudas, os
crô nicos).
valores de ALT sã o mais altos do que os de AST
(ALT
> AST), ao contrá rio da hepatite alcoó lica (AST >  Lembrar que o SARS-CoV-2 também pode causar
ALT). hepatites intensas.
 Bilirrubina: os níveis aumentam à custa da fraçã o  Hepatite que curse com aumento de gama GT e
direta (em média 10 mg/dL). fosfatase (canaliculares), pode significar/causar
fenô menos mecânicos, como o cá lculo.
 Fosfatase alcalina: as taxas aumentam mais em
quadros obstrutivos das vias biliares.  O melhor exame para quantificar a funçã o hepática é o
 O aumento acentuado ou persistente deve tempo de protrombina, pois se ele estiver alterado em
estimular a busca por obstruçã o do trato biliar. um quadro agudo, há maior gravidade! É mais grave o
TP alterado do que gama GT ou transaminases. Pode
 GGT: os níveis aumentam em qualquer doença
evoluir até para transplante de fígado se muito grave.
hepática, nã o diferenciando as hepatites de outras
hepatopatias.
 Tempo de protrombina (TP): normal ou pouco
alterado nos casos agudos.
 Em quadros crô nicos, aumenta à medida que a
doença hepática progride.

CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DAS HEPATITES VIRAIS

Agente etiológico
Período de incubação Forma ictérica Cronificação
5-10% em menores de
HAV 15-50 dias (média de 30 6 Nã o existem relatos
dias) anos; 70-80% nos
adultos
90% em recém-nascidos;
HBV 15-180 dias 30%
5-10% apó s os 5 anos
HCV 20-140 dias (média de 80 dias) 18-26% 80-85%.
Semelhante à hepatite B (15-180 dias),
HDV porém menor na superinfecçã o (15-60 Variá vel Variá vel
dias).
HEV 15-60 dias (média de 40 dias) Variá vel Nã o existem relatos

 A hepatite B é uma das mais transmissíveis do ponto de CAUSAS DE HEPATITES CRÔNICAS

vista parenteral, pois temos a transmissã o através do  Hepatite crônica viral:
complexo gravídico puerperal, de hemotransfusã o,  HCV,
compartilhar de objetos perfurocortantes, produtos  HBV,
cirú rgicos nã o esterilizados.  HDV
 A hepatite D (delta) obrigatoriamente vem com
hepatite B, é exclusiva de algumas á reas geográ ficas  Hepatite autoimune:
que já têm muita hepatite B, como na Amazô nia que  Induzida por drogas como metildopa,
há cultura de nã o se utilizar preservativos. nitrofurantoína, dantroleno, isoniazida

FORMAS EVOLUTIVAS E CRÔNICAS  Distúrbios genéticos:

 Persistência da lesã o hepática por período superior a  Doença de Wilson,
6 meses.  Deficiência de alfa-1-antitripsina
 Hepatite crô nica lobular
 Hepatite crô nica ativa/persistente
 Cirrose hepá tica
 Carcinoma hepatocelular
 Portador crô nico
 O principal problema é a cirrose e as complicaçõ es
relacionadas a ela (encefalopatia, peritonite, etc.).

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HEPATITE
 Picornavírus (família Picornaviridae), do gênero
Hepatovirus
 Pequeno vírus de capsídeo icosaédrico, não
envelopado, 27 nm, hélice simples de RNA
 VHA: RNA vírus, picornavírus, nã o envelopado
 Prevalência e incidência dependem das condiçõ es
socioeconô micas
 Infecçã o ocorre mais em crianças (alta endemicidade)
 Transmissão: fecal-oral.
 Epidemias: á gua e alimentos contaminados.
 Período de incubação: 15 a 45 dias.
 Infecção: sintomá ticas ou assintomá ticas.
 Na infâ ncia geralmente é anictérica e benigna.
 Quadro clínico: sintomas prodrô micos - febre,
mialgia, anorexia, prostraçã o, vô mitos.
 Sinais: colú ria, icterícia, acolia fecal, hepatomegalia.
 Elevaçã o de TGO e TGP e Bb.
 Mortalidade: 0,1% em crianças e 1% em adultos.
 Nunca evolui para cronicidade.
 Para quem nã o se vacinou: fica atuante em á gua e
superfície de alimentos contaminados.
EPIDEMIOLOGIA
 Distribuiçã o mundial
 Endêmica na maioria dos países
 Declinando nos países desenvolvidos
 Alta incidência em populaçõ es economicamente mais
pobres com exposiçã o em idades mais precoces.
 Associada a baixas condiçõ es de sanitarismo.
Alta prevalência no Brasil, pois está relacionada a tratamento
de esgoto, água tratada. Franca/SP é uma das únicas cidades do
Brasil que se preocupa e investe no tratamento de água.
TRANSMISSÃO
 Via fecal-oral (contato inter-humano [HSH], sexual
[oral-anal], á gua e alimentos contaminados)
 Grande quantidade de vírus nas fezes.
 Estabilidade do HAV no meio ambiente
 Transmissã o parenteral rara (doador de sangue em
fase de viremia)
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 O vírus A sobrevive por longos períodos na á gua e em
ambientes ú midos, e pode dessa maneira contaminar
alimentos ou mananciais de á gua utilizados por
populaçõ es inteiras; é doença de ocorrência
epidêmica ou isolada.
 O contato íntimo e prolongado favorece a transmissã o
pessoa a pessoa como em escolas, creches, instituiçõ es
militares, asilos, etc.
 Prá ticas sexuais também representam risco de
infecçã o.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 Período de incubaçã o: 2-5 semanas (média 30 dias)
 Início sú bito, sintomas mais leves que hepatite B
 Período prodrô mico: duraçã o média 7 dias
 Infecçõ es assintomá ticas comuns, especialmente em
crianças (95% aproximadamente)
 Forma ictérica em 80-90% nos adultos
 Adultos (em particular gestantes): doença severa e
sintomá tica
 Nã o existem relatos de formas crô nicas
 Hepatite fulminante rara (0,2 a 0,4%)
 Assintomática: ausência de sinais e sintomas clínicos,
só demonstrada pela sorologia específica para o vírus
A;
 Oligossintomática anictérica: manifestaçõ es sã o
efêmeras (média de 1 semana) e, em geral,
representadas pela síndrome infecciosa aguda,
indiferenciada, confundida com virose banal e
frequente em crianças pequenas (0 a 8 anos).
 Febre, astenia, inapetência, mialgias e cefaleia;
 Sendo suspeitada, principalmente, em crianças com
aumento das transaminases (TGO/TGP);
 Diagnó stico etioló gico requer a confirmaçã o
soroló gica;
 Ictérica: apó s um período de incubaçã o compreendido
entre 15 e 60 dias, a doença tem início com
pró dromos infecciosos (febre, mialgias, cefaleia,
inapetência) que perduram de 3 a 7 dias;
 Surge a icterícia colú rica pelo predomínio da
bilirrubina direta sobre a indireta;
 Queixas gastrintestinais: ná usea, episó dios
vomitivos, dor abdominal e empachamento;
 A evoluçã o habitual dessa forma clínica é de 3 a 6
semanas;
 Colestática: mais observada em adultos, com duraçã o
que pode ultrapassar 3 meses, tem características
clínico-laboratoriais semelhantes à s obstruçõ es
biliares:
 icterícia intensa, colú ria evidente, hipocolia ou
acolia fecais, manifestaçõ es dispépticas
incomodativas (dores abdominais, vô mitos,
empachamento, etc.), prurido cutâ neo de difícil
controle, dentre outros;
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 Prolongada: arrasta-se por alguns meses (média de 6)
 Recorrente: apó s a recuperaçã o clínico-laboratorial,
com quadro clínico de síndrome infecciosa inicial,
alguns pacientes apresentam recaída (igualmente
período ictérico posterior e com elevaçã o das
clínico-laboratorial) da doença;
transaminases (TGO e TGP) por tempo maior que o
observado nas outras formas clínicas;
 Fulminante: embora rara, pode acontecer em crianças
e adultos.
 Rá pido progresso para a insuficiência hepá tica
decorrente de necrose importante e extensa dos
hepató citos.

Exames Laboratoriais Inespecíficos na Hepatite A

Resultado Possível em Situações Especiais (Fulminante ou Cole
Exame Resultado Habitual Esperado
Normal ou leucopênico,
Leucogra com Leucocitose com neutrofilia (na forma fulminante)
linfocitose
Muito aumentada (acima de 4.000) ou com reduçã o rá pida
TGO Aumentada (na forma fulminante)
Muito aumentada (acima de 4.000) ou com reduçã o rá pida
TGP Aumentada (na forma fulminante)
Normal em anictéricos, elevada
Bilirrubina total nos ictéricos Muito aumentada (na forma colestá tica)
Bilirrubina Normal em anictéricos, elevada
Bastante elevada (na forma colestática)
direta nos ictéricos
Bilirrubina
Normal ou pouco elevada Raramente muito elevada (casos graves)
indireta
TAP Normal. Elevado na colestá tica ou forma grave (fulminante)
Gama-GT Normal ou aumentada na colestática

HEPATITE A - SOROLOGIA TRATAMENTO

 Nã o existe fá rmaco eficaz e seguro que possa ser
prescrito contra o HAV.
 Tratamento baseado no uso de medicamentos
sintomá ticos, repouso físico relativo, abstinência de
bebidas alcoó licas e na orientaçã o dietética nos casos
de icterícia, colú ria e acolia fecal (forma colestá tica).
 Sintomá ticos: antieméticos, analgésicos e
antidispépticos.
 Como é doença que evolui em poucas semanas (3 a 8
em média), seu acompanhamento exige
determinaçõ es regulares de transaminases, TAP e
bilirrubinas (estas em pacientes ictéricos);
 O paciente é considerado de alta quando, além de
assintomá tico, as enzimas TGO, TGP, estiverem
 Resumindo: normalizadas.
 Anti VHA IgM (+) e TGO/TGP elevadas → Hepatite
aguda A PROFILAXIA
 Anti VHA IgG (+) e Anti VHA IgM (-) → Imunidade  Tendo seu controle primá rio associado à melhoria do
para o VHA por infecçã o prévia ou vacinaçã o saneamento básico ambiental e a medidas
 Colú ria ou acolia comuns na hepatite aguda higiênicas individuais;
 A hepatite A dispõ e ainda de vacinação eficaz
Marcadores sorológicos da Hepatite A produzida com o vírus inativado;
Anti-HVAAnti-HVA
Interpretação
total IgM  Possibilidade de utilizaçã o de gamaglobulina
Infecçã o recente pelo vírus humana normal para a prevençã o individual pó s-
(+) (+) da hepatite A
exposiçã o.
Infecçã o passada pelo vírus
(+) (-) da hepatite A  A gamaglobulina humana normal está indicada em
Ausência de contato / Nã o crianças < 2 anos, grá vidas no 1º trimestre e para
(-) (-) imune proteçã o imediata pó s-contaminaçã o;
Anti-HVA total não distingue contato com passado vacinal  O esquema habitual é de 0,02 a 0,06 mL/kg IM,
conferindo proteçã o entre 3 e 6 meses

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 A vacina está indicada a partir dos 2 anos de idade nas á reas endêmicas e/ou para pessoas com risco aumentado de
contrair a virose (homossexualismo masculino, usuá rios de drogas, residentes em instituiçõ es para doentes mentais),
ou naqueles que possam ter evoluçã o complicada de hepatite (portadores de doenças hepáticas crô nicas e
hemofílicos).
 Preconiza-se a administraçã o de 2 doses: dia zero e 6 meses apó s a primeira, intramuscular (IM).

 VHB: hepadnavírus, envelopado, DNA de fita dupla HEPATITE

 Doença aguda e crô nica
 350-400 milhõ es de portadores
 Transmissã o parenteral, sexual, perinatal, horizontal
 A idade de aquisiçã o da infecçã o determina a
probabilidade de evoluçã o para a cronicidade
 Adultos: 95% evoluem para a forma crô nica
 Recém-nascidos: 98% evoluem para formas
crô nicas
 Período de incubação: 60 dias (28-160 dias).
 Quadro clínico:
 Sintomas prodrô micos: mal-estar, adinamia,
mialgias, anorexia, ná useas, vô mitos, febre, cefaleia,
dor HCD, artralgia, rash cutâ neo.
 Icterícia, colú ria, acolia fecal.
 Exame físico: hepatomegalia, esplenomegalia.
 Diagnóstico: transaminases, marcadores virais.
VÍRUS DA HEPATITE B
 Quanto mais precoce é a infecção, maior a chance de ser
portador crô nico, com risco de desenvolver cirrose ou
hepatocarcinoma apó s um período de latência de 20 a
50 anos.
 É possível que em médio prazo a hepatite B no Brasil
seja um problema menor, dada a existência de vacina
eficaz e indicada em todos os recém-nascidos.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 O período prodrô mico, de duraçã o variá vel entre 1 a 3
semanas, é marcado por fraqueza, anorexia, mal-estar
geral, dores abdominais, ná useas, vô mitos,
intolerâ ncia a alimentos, dentre outros.
 Diferentemente da hepatite A, a síndrome febril pode
estar ausente, enquanto artralgias, artrite e exantema
sã o mais frequentes.
 A seguir, 30% a 40% dos indivíduos entram no
período de estado da doença, com o aparecimento de
icterícia e colú ria de intensidade variada;
 Os demais persistem com sinais e sintomas
inespecíficos sem o advento da icterícia.
 Dentre os que desenvolverã o hiperbilirrubinemia com
grandes elevaçõ es da fraçã o conjugada, a forma
colestática (simulando obstruçã o) pode ser
evidenciada com icterícia intensa, colú ria, acolia fecal,
prurido cutâ neo e manifestaçõ es dispépticas.
 Em geral, essa apresentaçã o clínica prolonga-se por
vá rias semanas

Espectro Clínico da Hepatite B

FaseForma Clínica
 Qual exame pedir para custo benefício para saber se • Assintomática
tem ou nã o HB? HBsAg. • Forma benigna e limitada
 Se negativo, nã o estará transmitindo; anictérica (15 a 30 dias de
 Se positiva e se mantém por mais de 6 meses, é um duraçã o, em média)
Aguda (até 6
caso em que o acompanhamento é primordial. • Forma ictérica limitada (30 a 60
meses de
dias de duraçã o, em média)
infecção)
DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO • Forma colestática prolongada
(60 a 180 dias de duraçã o)
 O HBV é transmitido através de veiculaçã o percutâ nea • Forma grave (fulminante) (duas
ou das mucosas por fluidos corpó reos, sangue ou a três semanas de duraçã o)
derivados contendo o vírion infectante. • Forma de portador sadio (??)
 Estã o documentados contá gios pelas relaçõ es sexuais, • Forma crô nica persistente
exposiçã o a sangue com agulhas ou seringas (geralmente benigna)
compartilhadas por usuá rios de drogas ilícitas, Crônica (após 6 • Forma crô nica ativa (evoluçã o
acidentes com objetos contaminados por material meses de mais grave para cirrose)
bioló gico (tatuagens, piercing, acupuntura, infecção) • Forma crô nica lobular
profissionais de saú de acidentados por instrumentos (geralmente benigna e
perfurocortantes, etc.), durante a gravidez, da mã e prolongada)
para o concepto via placentá ria, durante o trabalho de • Hepatocarcinoma
parto (pelo sangue materno ou líquido amnió tico),
pela amamentaçã o e, raramente, por transfusã o de
sangue ou hemoderivados, devido à rigorosa triagem
nos doadores a partir dos anos 1980.

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HEPATITE B - SOROLOGIA  Resumindo
 Elevaçã o de transaminases
 antígeno de superfície do VHB, Hepatite aguda
HBsAg  indica infecçã o pelo VHB, pelo VHB  HBsAg (+)
 persistência > de 6 meses →  anti HBc IgM (+)
cronicidade.  TGP normal
Infecção passada
 antígeno central (core), detectado  HBsAg (-)
e imunidade
no tecido hepático,  anti HBc IgG (+) IgM (-)
para
o VHB
HBcAg  marcador de replicaçã o viral,  anti HBs (+)
 detectado apenas no tecido
hepático.  Aparecimento do HBsAg: Apó s o contá gio, pode ser
 antígeno E, detectado no soro dentro de 1 a 10 semanas (30 dias
HBeAg em média), antes da existência de qualquer sintoma.
 indica replicaçã o viral/
infectividade.
 Período de incubação: 30-180 dias (média de 4-6
Anti-HBc:  anti-HBc IgM: infecçã o aguda pelo
semanas); quando se iniciam os primeiros sinais e
anticorpo VHB
sintomas há o aumento das aminotransferases e o
não protetor  anti-HBc IgG: contato com o VHB
aparecimento do anti-HBc
Anti-HBe  ausência/baixa replicaçã o viral
Anti-HBs  imunidade ao VHB  As três fases clínicas e os marcadores sorológicos
(fase prodrômica):
Obs.:  O anti-HBc IgM aparece logo apó s o HBsAg (1-2
 Imunidade por vacinação: anti HBs (+), anti HBc (-) semanas), juntamente com os sintomas (sistêmicos
 Imunidade por contato prévio: anti HBs (+), anti e icterícia) e permanece positivo por 4-5 meses.
HBc (+)  O anti-HBc IgG aparece pouco tempo depois do
IgM, permanecendo positivo indefinidamente,
mesmo que ocorra cura (cicatriz soroló gica) ou
cronificaçã o da doença.

 Fase de convalescência: surgimento do anti-HBs,

queda progressiva das aminotransferases e
redução da icterícia e dos sintomas sistêmicos
 Este anticorpo surge em média 1-2 meses apó s o
início dos sintomas ou algumas semanas depois da
negativaçã o do HBsAg. Tal período é chamado de
“janela imunoló gica”, justificando um diminuto
grupo de pacientes com hepatite B aguda HBsAg (-).

 O HBeAg é produzido na fase de replicaçã o, durante a

fase sintomática da hepatite B e durando um período
um pouco inferior ao HBsAg. Se houver cura do
quadro de hepatite B, o anti-HBe permanece positivo
evidenciando um passado de replicaçã o viral.

Formas de evolução aguda da Hepatite B

Assintomá tica aumento das aminotransferases e dos marcadores soroló gicos
Anictérica “quadro gripal” com aminotransferases > 500 U/L
Evoluçã o aguda Ictérica clá ssica, de fá cil diagnó stico
benigna Recorrente / novas elevaçõ es das aminotransferases e da bilirrubina (reacentuaçã o da
Recrudescente icterícia)
intensa acolia fecal e prurido, com aumento progressivo da BD, FA e
Colestá tica gama-GT
Evolução aguda Hepatite Fulminante evoluçã o para encefalopatia hepá tica (por insuficiência hepá tica) num
grave Hepatite Subaguda período de 8 semanas a partir do início do quadro clínico.

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 Devido à possibilidade de reativação, todo paciente

que evoluiu para a fase de soroconversã o deve ser
monitorizado com dosagens seriadas da carga viral
(HBV-DNA) a cada 6 meses...
 A hepatite crô nica viral muitas vezes é assintomática
ou oligossintomática.
 Nos pacientes que apresentam sintomas, a fadiga (mais
observado), ná useas, vô mitos, anorexia e dor leve ou
desconforto em hipocô ndrio direito.
 Podem estar presentes apenas dificuldades de
concentraçã o e distú rbios do sono, associados à
fadiga.
 Durante as exacerbaçõ es agudas, o quadro é idêntico
ao da hepatite B aguda, com icterícia e elevaçã o
significativa das aminotransferases
 Manifestaçõ es extra-hepá ticas: síndrome nefró tica
 Doença Aguda: hepatite anictérica, hepatite ictérica, pela glomerulopatia por imunocomplexos (em
hepatite fulminante. crianças); poliartrite nodosa (adultos)
 Doença Crônica: portador, hepatite crô nica, cirrose
hepática e CHC. Fatores de risco para cronificação e evolução para
cirrose hepática/hepatocarcinoma.
HBsAg (+), HBeAg (-), anti-HBe (+)  Que fatores aumentam a chance de cronificaçã o do
HBV DNA (-) ou < 2.000 UI/ml por vírus B?
 Idade (quanto menor, maior o risco), sexo
Portador baixa PCR masculino, imunodepressã o, DRC (principalmente
replicação TGP persistentemente normal se em hemodiá lise ou transplante renal), infecçã o
Nã o há indicaçã o de BH ou pelo HIV, síndrome de Down e doenças
tratamento linfoproliferativas
Acompanhamento
HBeAg HBeAg (+), anti-HBe (-)  Que fatores aumentam a chance de cirrose hepá tica e
(+) HBV DNA elevado hepatocarcinoma no portador de hepatite B crô nica?
(>2.000 UI/ml)  Á lcool, fumo, sexo masculino, extremos de idade,
Hepatite TGP elevada histó ria familiar de hepatocarcinoma, aflatoxinas
crônica Virus mutante, HBeAg (- (presentes na dieta), replicaçã o viral persistente,

HBeAg ), anti-HBe (+) genó tipos C e F, mutante pré-core, coinfecçã o pelo

(-) HBV DNA elevado HIV, HDV, HCV e outras hepatopatias crô nicas.
(>2.000 UI/ml)
TGP elevada

MarcadorSignificado
Sua presença por mais de 24 semanas
HBsAg
indica hepatite crô nica.
Na infecçã o crô nica está presente
HBeAg enquanto ocorrer replicaçã o viral.
Sua presença sugere reduçã o ou ausência
de replicaçã o viral, exceto nas cepas com
Anti-HBe mutaçã o pré-core (nã o produtoras da
proteína “e”). Neste caso, o Anti-HBe (+) .
nã o significa ausência de atividade viral.

RESULTADO DOS TESTES

Interpretação PARA
HBsAg HBeAg DIAGNÓSTICO DE HBcIgG
Anti HBcIgM Anti HEPATITE
AntiBHBe Anti HBs
Aguda + + + - - -
Crônica + +/- - + +/- -
Aguda (Janela imunológica) - - + + +/- -
Infecção passada recente (“Cura”) - - - + +/- +
Vacinação - - - - - +
+: detectável; –: não detectável; +/–: pode ser detectável; No passado: não vacinal; Hepatite B crônica: com replicação viral;

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 Interpretação para o Anti-HBc (+) com
AgHBs/Anti-HBs (-)
 1. Resultado falso positivo para o anti-HBc: mais de
66% dos individuos com AgHBs (-), anti-HBc (+) e
anti-HBs (-), quando submetidos à vacinaçã o contra
o HBV soroconvertem, com positividade para o
anti- HBs, o que indicaria que o anti-HBc isolado
correspondia a um resultado falso positivo.
1
 2. Infecçã o passada pelo HBV e que apó s algum
tempo desapareceu o anti-HBs.
 3. O AgHBs está em níveis muito baixos, o se
encontra formando imunocomplexos com o anti-
HBs, de modo que nã o pode ser detectado.
 4. Mutantes AgHBs: ainda que as provas para
detecçã o do AgHBs apresentem alta sensibilidade,
alguns testes podem nã o detectar mutantes.

Interpretação dos diferentes marcadores sorológicos presentes na infecção pelo vírus da hepatite B
MarcadoresInterpretação
Primeiro marcador a aparecer no soro precedendo os sintomas clínicos. Nos casos que evoluem para
cura, deixa de ser detectado. Sua persistência por mais de seis meses indica infecçã o crô nica. Em 1%
AgHBs
das vezes pode nã o ser expresso, devendo ser substituído, para efeito diagnó stico, pelo anti-HBc
(fraçã o IgM) ou pesquisa do DNA viral por PCR.
A positividade da fraçã o IgM associada à presença do AgHBs geralmente indica infecçã o aguda
IgM Anti-
recente. Pode persistir por até 12 meses. A presença tardia desse marcador tem valor preditivo de
HBc
evoluçã o grave.
Presente nas fases iniciais da doença, é também o marcador característico da janela imunoló gica.
IgG Anti- Associado ao anti-HBs, indica desenvolvimento de imunidade ao VHB. O encontro isolado desse
HBc marcador pode indicar infeçã o antiga, em que o anti-HBs já nã o é mais detectado, ou reaçã o cruzada
com anticorpos produzidos pela infecçã o da hepatite C.
Importante marcador de replicaçã o viral ativa e de infectividade nas infecçõ es por vírus selvagens.
AgHBe Pode nã o ser expresso nas infecçõ es por vírus mutantes. Está sempre presente no início da infecçã o,
sem valor preditivo nessa etapa da infecçã o.
Indica evolução para cura, com parada da replicaçã o viral nas infecçõ es por vírus selvagens. Pode
Anti-HBe estar presente em infecçõ es por VHB mutantes.
Anticorpo associado à cura e ao desenvolvimento de imunidade. É o marcador cuja presença isolada
Anti- indica desenvolvimento de imunidade vacinal ao VHB.

Interpretação dos Diversos Marcadores Sorológicos do Vírus B

MarcadorSignificado
• Principal marcador da presença do vírus B
HBsAg + • Positivo por mais de seis meses é preditivo de evoluçã o crô nica
• Sua negativaçã o deverá indicar clearance viral
• Indica atividade replicativa do vírus B
• Tendência à cronicidade enquanto positivo
HBeAg + • Grande infectividade do portador
• Está ausente nas infecçõ es por vírus B mutante (mutaçõ es nas regiõ es do pré-core ou core
promoter)
• Nã o costuma estar presente no soro
HBcAg + • É marcador do tecido hepá tico nas infecçõ es pelo vírus B
• Tendência à cura
Anti-HBsAg + • Desenvolvimento de imunidade
• Quando só ele está presente indica imunidade vacinal ao HBV
• Parada da replicaçã o viral
Anti-HBeAg + • Evoluçã o para a cura
• Baixa infectividade do portador do vírus B
Anti-HbcAg IgM
• Infecçã o atual ou recente• Sua persistência tem valor preditivo de gravidade
+
• Pode ser marcador de infecçã o recente ou tardia
Anti-HBcAg IgG
• Quando o HBsAg está ausente (raramente) pode ser ú nico marcador do vírus B
+
• Também pode significar cura (geralmente associado ao anti-HBsAg)
• Sua presença associa-se ao HBeAG
DNA- • Alto risco de transmissã o

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TRATAMENTO
FASE AGUDA
 Até o momento nenhuma droga é indicada para tratar
hepatite B com evoluçã o < 6 meses.
 Orientaçõ es dietéticas nos ictéricos (principalmente
com colestase), repouso relativo, abstinência de
drogas hepatotó xicas, como o á lcool e alguns
sintomá ticos (analgésicos, antieméticos, etc.), sã o
prescritos na hepatite B aguda.
 Recomendam-se determinaçõ es semanais das
aminotransferases, das bilirrubinas, do TAP no
manejo clínico dos doentes, objetivando a detecçã o
precoce de qualquer indício de gravidade;
 Complicaçõ es: monitorar em UTI com objetivo de
controlar a encefalopatia por intermédio dos níveis de
amô nia sérica e da diminuiçã o do edema cerebral.
 Procura-se corrigir a hiperamoniemia pela dieta
hipoproteica (vegetal), lactulose via oral (VO) e
neomicina (1 g VO de 6/6 horas) para reduzir a
microbiota intestinal.
 O edema cerebral é tratado com diuréticos
osmó ticos como o manitol.
 Complicaçõ es infecciosas, metabó licas (hipoglicemia,
alcalose metabó lica), insuficiência renal e alteraçõ es
da coagulaçã o sã o frequentes e pioram o prognó stico.
 Critérios de cura:
 involuçã o das manifestaçõ es clínicas,
 normalizaçã o das aminotransferases,
 demonstraçã o de clareamento do vírus e
 aparecimento de marcador referente à imunidade.
FASE CRÔNICA
 Interferon-alfa (INF-α) comum e peguilado,
lamivudina, adefovir e entecavir.
 Os interferons possuem açã o imunoestimulante e
antifibrinogênica.
 Utilizá -los por longos períodos (mais de 48
semanas) em razã o de recidivas.
 Mesmo o interferon peguilado possui limitaçõ es ao
seu uso: graves efeitos colaterais como depressã o,
mielodepressã o, autoimunidade e alto custo.
 Contraindicado em cirró ticos, imunossuprimidos e
transplantados.
 A lamivudina, aná logo nucleosídeo, é um potente
antiviral, inibindo a síntese do DNA.
 A dose preconizada é de 100 mg, dose ú nica diá ria
por via oral.
 Pode conferir resistência ao HBV precocemente.
 O tratamento deve durar aproximadamente 1 ano;
as taxas de soroconvençã o do HBeAg para o anti-
HBeAg e aminotransferases normais sã o maiores
em pacientes com elevada ALT antes do início da
terapêutica.
 A combinaçã o de interferon com lamivudina nã o
condiciona melhor eficá cia quando comparada com
a monoterapia.
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 O adefovir, aná logo nucleotídeo, suprime a replicaçã o
viral tanto em indivíduo com a cepa selvagem quanto
naqueles com infecçã o por vírus mutantes (mutaçã o
pré-core e YMDD).
 Droga potencialmente nefrotó xica.
 Posologia: 10 mg/dia.
 Período de tratamento é semelhante ao da
lamivudina.
 O entecavir, recentemente aprovado no Brasil, inibe a
replicaçã o viral em cepas sensíveis ou resistentes à
lamivudina.
 Indivíduos em tratamento há 2 anos nã o
apresentam resistência à droga.
 Posologia: 0,5 até 1 mg/dia.
PROFILAXIA
 a dificuldade está no complexo controle dos riscos de
contaminaçã o, que começam cedo (transmissã o
durante a gravidez), passam pelo nascimento in utero
(infecçã o adquirida no canal do parto) e continuam
por toda a vida do indivíduo (contato com sangue ou
derivados), relaçã o sexual desprotegida,
compartilhamento de agulhas e/ ou seringas
contaminadas no ritual dos viciados em drogas
intravenosas, acidentalmente com instrumentos
contaminados com sangue de portadores, dentre
outros menos importantes).
 Vacinas recombinantes: 3 doses IM com 20 mg/dose
no dia zero, com 1 mês e 6 meses de idade.
 Crianças e adultos que nã o receberam a vacina
nesses períodos da vida poderã o fazê-lo nas
mesmas doses e nos mesmos intervalos (dia zero, 1
mês depois o primeiro reforço e o ú ltimo 6 meses
apó s).
 Sua eficá cia é identificada pelo aparecimento do
marcador anti-HBsAg.
 Nã o se recomenda dose de reforço em indivíduos
que tenham soroconvertido com o esquema bá sico
de três doses.
 Imunoglobulina humana: usado na profilaxia
imediata pó s-exposiçã o, geralmente associada à
primeira dose da vacina.
 Posologia: 0,6 mL/kg IM em dose ú nica.
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HEPATITE
 Geralmente chega como complicaçõ es de hepatite
C/cirrose, pois é um quadro crô nico que perdura anos.
 Grande problema de saú de pú blica.
 Antes só se tratavam casos de fibrose avançada, hoje
em dia, se diagnosticado precoce, existem vá rias
medicaçõ es, que podem cursar com cura clínica.
 VHC: RNA vírus, família Flaviviridae, gênero
Hepacivirus, envelopado, 55nm de diâ metro.
 Transmissão percutânea (transfusã o de sangue e
derivados, uso de drogas, tatuagens, hemodialisados e
transplantados renais, nosocomial e ocupacional).
 Mais raramente: sexual, perinatal, pessoal e
esporá dica.
 Período de incubação: pode ser muito longo, 15 a
160 dias (a média é 60 dias apó s o contato suspeito)
 Antes de 1993, os bancos de sangue nã o tinham tantos
exames preventivos, era possível contrair também TRANSMISSÃO
desta forma.  Primariamente/predominante parenteral
 A maioria dos casos evolui para formas crô nicas.  materiais cortantes de uso coletivo nã o
 170 milhõ es de portadores crô nicos. esterilizados convenientemente (manicures,
acupuntura, tatuagem, aplicaçã o de piercing, etc.);
GENÓTIPOS HCV agulhas e seringas compartilhadas em usuá rios de
drogas parenterais; contato com sangue por
 Seis principais: 1, 2, 3, 4, 5 e 6
ocasiã o de soluçã o de continuidade da pele de
 Numerosos subtipos (1a, 2b, 2a, 2b…)
crianças em folguedos; serviços de hemodiá lise.
 Genó tipo 1 é o mais prevalente - 40 a 80% da  Em percentual significativo dos casos nã o é possível
populaçã o mundial, principal no Brasil identificar a via de infecçã o
 Disposiçã o da prevalência dos vá rios genó tipos  Situações de risco: transfusã o de sangue e derivados
apresenta distribuiçã o geográ fica bastante variá vel antes de 1993, usuá rios de drogas intravenosas e
 Alguns genó tipos em regiõ es geográ ficas específicos cocaína inalató ria, pessoas com tatuagem ou piercing,
 No Brasil, predomina genó tipo 1 (50-60%), tipo 2 em qualquer exposiçã o percutâ nea.
3-5% e tipo 3 em 35% dos casos, 4 e 5 bastante raros
 Cada genó tipo responde de uma maneira as CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
medicaçõ es
 A forma ictérica é incomum, é mais fá cil ver a
cronicidade.
HEPATITE C - SOROLOGIA
 Período de incubação: 20 a 140 dias (média 80 dias)
 Anti-VHC:  Infecçã o aguda raramente sintomá tica
 Indica contato com vírus C.  Forma ictérica em 20%
 Nã o é um anticorpo protetor,
 Forma aguda com icterícia, colú ria, ná useas, vô mitos e
 Nã o indica imunidade,
dor abdominal, cuja evoluçã o pode durar 3 a 6
 Nã o permite diferenciar uma infecçã o atual e
semanas.
passada pelo VHC.
 Em adultos a cronificaçã o ocorre em 80 a 85% dos
casos, destes 20 a 35% evoluirã o a cirrose hepá tica
 RNA VHC:
 Hepatocarcinoma em 2 a 8%
 Permite diagnosticar infecçã o atual pelo VHC.

 O anti-HCV se mantém por anos apó s a exposiçã o, o

HCV-RNA é um que se eleva logo no início da infecçã o,
se a suspeita for alta, usar este.

História natural da infecção pelo vírus da hepatite C

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 A permanência do vírus, embora possa ter pouca Os exames inespecíficos auxiliares na demonstraçã o de
comprovaçã o clínica, vai produzindo, com o passar do
um quadro compatível com hepatite viral sã o os
tempo, alteraçõ es inflamató rias degenerativas do seguintes:
tecido hepático, conduzindo, em longo prazo, a lesõ es
 leucograma, na fase aguda pode estar normal ou
fibró ticas, cirró ticas e neoplá sicas que, quando
apresentar leucopenia com linfocitose (a atipia reforça
comprometem a funçã o hepática, exteriorizam-se
a etiologia viral); nos raros casos da forma aguda
através de parâ metros clínicos e laboratoriais de
grave fulminante, a leucocitose com neutrofilia é o
insuficiência do ó rgã o.
esperado;
 aminotransferases (ALT/AST) elevam-se
COMPLICAÇÕES AUTO-IMUNES habitualmente, muito embora seus níveis sejam
 O vírus também parasita outras células além dos inferiores aos das hepatites A e B;
hepató citos, manifestaçõ es extra-hepá ticas sã o  atividade protrombínica diminuída;
frequentes e, quase sempre, decorrentes de  hipoalbuminemia é frequente quando há
complicaçõ es à distâ ncia. Vá rios ó rgã os podem ser comprometimento da funçã o hepá tica.
atingidos: pele, rins, sistema nervoso central, pulmõ es RESULTADO DOS TESTES PARA DIAGNÓSTICO DE HE
e tecido linfá tico.
Hepatite C Anti-HCV (-)
 Anemia aplá stica aguda PCR HCV (+)
 Anemia hemolitica Hepatite C Anti-HCV (+)
 Artrite crônica PCR HCV (+)
 Auto-anticorpos anti nú cleo Anti-HCV (+/-) [com o tempo
Hepatite C
 Auto-anticorpos anti-tireó ide diminui]
curada
 Auto-anticorpos LKM (hepá tico-renal microssomal) PCR HCV (-)
 Colecistite acalculosa
 Eritema nodoso MarcadorSignificado
 Fenô meno de Reynaud Indica contato prévio com o vírus da
 Porfiria hepatite C, mas nã o define se recente ou
 Crioglobulinemia tardio. É detectado de 1 a 2 meses apó s a
 Pollarterite nodosa Anti-HCV
infecçã o, ou seja, pode estar negativo
mesmo em um quadro de infecçã o
DIAGNÓSTICO aguda.
 Pede o qualitativo, se positivo, o quantitativo. HCV-RNA Infecçã o aguda ou crô nica

 Diagnóstico sorológico: testes que detectam  Condutas pós-exposição: Hepatite C

anticorpos (método imunoenzimá tico – ELISA) ou
testes de detecçã o combinada de antígeno e anticorpo
sã o os geralmente utilizados como triagem soroló gica.
 Anti-HCV: recomendado com teste inicial,
indicando contato prévio com vírus C, mas não
define se recente ou tardio
 O anti-HCV é o principal marcador soroló gico para
o diagnó stico, porém nã o define a existência de
infecçã o ativa e pode ser interpretado apenas como
contato prévio com o HCV. Diante da presença
desse marcador, o resultado deverá ser confirmado
por testes moleculares.
 Testes moleculares: sã o testes que detectam e
amplificam á cidos nucleicos.
 HCV-RNA qualitativo: confirmação diagnóstica
 HCV-RNA quantitativo: importante na avaliação
de resposta ao tratamento
 Genotipagem: capaz de identificar os diversos
genó tipos, subtipos e populaçõ es mistas do HCV.
 A caracterizaçã o genotípica complementa a
avaliaçã o clínico-laboratorial na definiçã o da
estratégia de tratamento da hepatite crô nica C, e
deverá ser feita apó s a confirmaçã o diagnó stica
do HCV.
 O profissional exposto deve ser acompanhado;
 Em exposiçã o de alto risco com fonte positiva:
Realiza pesquisa de HCV-RNA em 2 a 4 semanas
apó s exposiçã o (para diagnó stico e tratamento
precoce para evitar a forma crô nica), se negativo,
repetir apó s 2 a 6 meses.
TRATAMENTO
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C, 07/2015
 DAAs: antivirais de açã o direta
 1. SOFOSBOVIR 400 mg
 Aná logo nucleotídeo inibidor direto da
polimerase do HCV.
 2. SIMEPREVIR 150 mg
 Inibidor de protease de 2ª geraçã o.
 3. DACLASTAVIR 60 mg
 Inibidor da NS-5A (uma das enzimas “nã o
estruturais” do HCV)
 > 90% chance de cura;
 Genó tipo 1 (melhor resposta);
 Genó tipo 3 (pior resposta)
 Tratamento: 8, 12, 16 ou 24 semanas

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 Quem será tratado:
 Cirró ticos com hipertensã o portal (Child-Pugh)
GENOTIPO 3
 Fibrose hepá tica METAVIR F3 ou F4 (principal) em
Fibroscan Virgem de tratamento
Regime terapêutico
Tempo
 Paciente com Bx hepá tica F2 há 3 anos
12-24
Nã o cirró tico SOF + DAC
 Acompanhamento no mínimo 4x ao ano semanas
 Todo portador de hepatite C deve receber imunizaçã o Cirró tico SOF + RBV 24 semanas
contra HAV e HBV Experimentado com o tratamento
 Fornecer orientaçõ es e insumos (ex.: preservativos) 12-24
Monoinfecçã o HCV SOF + DAC
para a prática de sexo seguro, assim como se deve semanas
estimular a abstinência alcoólica. Coinfecçã o HIV SOF + RBV 24 semanas

Regime  Desfechos esperados com o tratamento:

GENOTIPO 1 Tempo
erapêutic
to  Melhora da funçã o hepá tica;
 Reduçã o para evoluçã o para doença terminal;
SOF + SMP 12 semanas  Reduçã o para probabilidade de evoluçã o para
Monoinfecçã o transplante hepático;
HCV
SOF + DAC 12 semanas  Objetivo do tratamento do HCV:
 É a erradicação do vírus, definida por:
Experimentado  HCV-RNA indetectá vel 12 semanas (esquema
com TEL/BOC sem IFN) ou 24 semanas (esquema com IFN)
SOF + DAC 24 semanas apó s o término do tratamento.
ou coinfencçã o
HIV
Coinfecçã o  Interrupção do tratamento:
HIV/HCV sem  1. Eventos adversos importantes
SOF + DAC 12 semanas  2. Ausência de adesã o terapêutica
cirrose Child
B
ou C  3. Identificaçã o de contraindicaçõ es (arritmia,
gestaçã o)
Obs.: portadores de cirrose hepática, pacientes com resposta  4. Identificaçã o de situaçã o que demande
nula à terapia prévia, e na coinfecção com HIV pode-se associar substituiçã o do tratamento (ex.: insuficiência
RIBAVIRINA ao esquema terapêutico, independentemente do hepá tica, diagnó stico de coinfecçã o HIV/HCV).
grau de fibrose hepática

Regime Terapeutico
GENOTIPO 2 Tempo

Ú nico SOF + RBV 12 semanas

HEPATITE
 Período de incubação: 21 a 45 dias
 Penetra dentro do vírus B, precisa desse outro vírus
 Família Deltaviridae, Gênero Deltavirus
 Genoma viral (HDV RNA) e antígeno D (HDAg)
envoltos pelo HBsAg
 VHD: deltavírus, RNA, depende do HBsAg para
replicar, vírus defectivo
 Doença aguda e crô nica. Altamente patogênico,
formas fulminantes e rá pida progressã o para cirrose
 Transmissã o: parenteral e sexual.
 Distribuiçã o geográ fica: alta prevalência na regiã o
Amazô nica.
 Indivíduo imune ao VHB: nã o vai ter a doença.
 Indivíduo suscetível ao VHB: pode desenvolver
hepatite aguda pelo HBV/HDV (co-infecçã o).
 Indivíduos portador B: vai desenvolver
SUPERINFECÇÃ O pelo VHD com evoluçã o para
hepatite fulminante ou agravamento da hepatopatia
crô nica.
TRANSMISSÃO
 Via parenteral é a mais eficiente. Ex.: alicate de unha.
 Exposiçã o percutâ nea
 Mucosas
 Devido à íntima reaçã o com HBV, o principal
mecanismo de transmissã o é a via parenteral, assim
como os grupos de risco sã o os mesmos: toxicô manos,
politransfundidos, hemodialisados, etc.

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Basicamente duas possibilidades de infecçã o podem
ocorrer:
 (a) coinfecçã o simultanea pelos dois agentes – HBV
+ HDV;
 (b) superinfecçã o, em que o portador prévio do
HBV (sintomá tico ou assintomá tico) contrai o HDV.
 Na infecçã o simultâ nea
 (a) a maior tendência é para a evoluçã o aguda
benigna em 96% dos casos; excepcionalmente pode
evoluir para a forma fulminante ou crô nica.
 Em (b), os hepató citos já parasitados pelo vírus B
podem – com a chegada do HDV – experimentar
intensa degeneraçã o levando à forma fulminante ou
à cronicidade (em até 75% das vezes). Interpretação sorológica da hepatite delta num
cenário de recursos limitados
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Anti- Anti- Anti- Anti-
 Especificamente, o diagnó stico de hepatite D baseia-se Formas HBsAg HBc HBc HDV HBs
na identificaçã o sérica de três marcadores: anti-HDV total IgM total
Coinfecção + + + + (*) -
IgM, anti-HDV IgG e RNA-HDV.
Superinfecção + + - + (*) -
Cura - + - + (**) +
RESULTADO DOS TESTES PARA DIAGNÓSTICO DE HEPATITE D
Interpretação dos marcadores sorológicos, (*) Elevação às custas de IgM e IgG;
moleculares e teciduais na infecção pelo VHD (**) Elevação às custas de IgG,
somente.
MarcadorInterpretação
Marcador soroló gico de infecçã o aguda
e precoce.
Presente na maioria dos casos de
AgHVD
coinfecçã o aguda (VHB+VHD).
Presente no tecido hepá tico nas fases
aguda, fulminante e crô nica da infecçã o.
Marcador soroló gico de infecçã o aguda
(transitó rio e limitado).
Anti-HDV Presente por longo período nas formas
IgM crô nicas da infecçã o.
Presente em altos títulos, indica
infecçã o ativa persistente.
Presente tardiamente nas formas
crô nicas da infecçã o.
Anti-HDV Presente em altos títulos (≥ 103), indica
IgG replicaçã o viral (cronicidade).
Presente com anti-HBs e anti-HBc,
indica infecçã o pregressa.
Expressã o intra-hepá tica do AgHVD.
Marcador de replicaçã o (fase aguda e
RNA-VHD crô nica da infecçã o).
Utilizado como controle (resposta ao
tratamento).
Algoritmo para diagnóstico e seguimento da infecção pelo VHD

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TRATAMENTO E PROFILAXIA
 O uso de interferon-alfa (INF-α) em altas doses
(9.000.000 UI), 3 vezes por semana, durante 18 meses
ou mais é discutível pelos resultados pouco
alentadores.
 Há expectativa de que novos antivirais tenham melhor
açã o em futuro pró ximo.
 Para a profilaxia sã o recomendadas as mesmas
medidas utilizadas na prevençã o do vírus B.
HEPATITE
 VHE: RNA, Calicivirus, nã o envelopado. Transmissã o
fecal-oral.
 Surtos relacionados a á gua e alimentos contaminados.
 Período de incubação: 40 dias (15-60 dias)
 Pode evoluir para formas crô nicas (transplantados/
imunossuprimidos)
 Quadro clinico semelhante as outras hepatites virais.
 Formas ictéricas e anictéricas.
 Acomete mais adultos jovens.
 Mortalidade: 1-3%; Grá vidas: 15-25%
 Atençã o para as grá vidas, a cada 6, 1 desenvolve
uma forma potencialmente grave
 Tratamento sintomá tico.
 Prevenção: saneamento bá sico, á gua tratada,
possibilidade de desenvolvimento de vacina.
DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO
 A transmissã o do vírus ocorre principalmente através
de á gua contaminada, levando à ocorrência de casos
isolados e epidemias.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 A hepatite E é mais comum em países em
desenvolvimento, onde a infraestrutura de
saneamento bá sico é inadequada ou inexistente.
 As epidemias estã o relacionadas com a contaminaçã o
da á gua, e ocorrem mais comumente em adolescentes
e adultos jovens (entre 15 e 40 anos) apó s
inundaçõ es.
 Endêmica em países da Á sia, Á frica do Norte e no
Oriente Médio, ocorre de forma esporá dica em países
desenvolvidos da Europa Ocidental e nos Estados
Unidos, geralmente em indivíduos que viajaram
recentemente para á reas endêmicas.
 Epidemias têm sido reportadas no México.
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 O que eu tenho que saber sobre o HDV?
 1. A coinfecçã o HDV + HBV aumenta a frequência de
hepatite fulminante de cerca de 1% para 5%.
 2. A superinfecçã o da hepatite B crô nica pelo HDV
cursa com hepatite fulminante em até 20% dos
casos, ou entã o piora o prognó stico da doença, com
maior evoluçã o para cirrose (70% em 2 anos).
 3. Todo paciente HBsAg (+) que reside ou esteve
em á rea endêmica para o vírus D deve realizar
exames para a pesquisa deste agente
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 A infecçã o pelo vírus E pode ou nã o resultar em doença.
 As manifestaçõ es, quando presentes, sã o semelhantes
à quelas relacionadas com a infecçã o pelo vírus A.
 A evoluçã o é benigna na maior parte dos casos,
frequentemente anictérica, com mal-estar, anorexia,
astenia, febre baixa, dor abdominal, ná useas e
vô mitos.
 Menos comumente podem surgir diarreia e dor nas
articulaçõ es.
 Naqueles pacientes que desenvolvem icterícia, a
doença tem duraçã o de 4 a 6 semanas, e surge quando
a febre regride; é precedida em 24 a 48 horas por
colú ria e acolia fecal.
 Pode estar acompanhada por hepatomegalia ou
hepatoesplenomegalia.
 A recuperaçã o é completa e o vírus é totalmente
eliminado do organismo.
 Não há desenvolvimento de doença hepática crô nica
ou estado crô nico do vírus.
 As gestantes, principalmente, no ú ltimo trimestre, têm
risco maior de evoluçã o para hepatite fulminante, com
alto índice de letalidade.
 Inespecífico:
 Dosagens de aminotransferases, cujo aumento dos
níveis séricos em 3 vezes acima do limite normal, é
sugestivo de hepatite viral.
 As bilirrubinas usualmente se elevam e o tempo de
protrombina, quando diminuído, é indicador de
gravidade ou icterícia colestática.
 Específico:
 A confirmaçã o da etiologia é feita através da
identificaçã o dos marcadores soroló gicos.
 Os métodos mais utilizados sã o o ELISA ou a
imunofluorescência para a detecçã o de
imunoglobulinas (IgM e IgG) contra o vírus.
 Em torno da 3ª ou da 4ª semana apó s a infecçã o, já
é possível detectar a presença de IgM contra o vírus
no sangue.
 A PCR (polimerase chain reaction – reaçã o em
cadeia da polimerase) é utilizada para detectar o
RNA do VHE no soro e nas fezes.
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TRATAMENTO
 Nã o há tratamento específico
 As medidas terapêuticas visam reduzir a intensidade
dos sintomas.
 No período inicial da doença está indicado repouso
relativo, e a volta à s atividades deve ser gradual.
 As bebidas alcoó licas devem ser abolidas.
 Os alimentos podem ser ingeridos de acordo com o
apetite e a aceitaçã o do paciente, nã o havendo
necessidade de dieta.

PROFILAXIA
 Pode ser evitada por meio de medidas de prevençã o
contra doenças transmitidas por á gua e alimentos.
 Essas medidas incluem a utilizaçã o de á gua clorada ou
fervida e o consumo de alimentos cozidos, preparados
na hora do consumo.
 Devem-se lavar cuidadosamente as mã os com á gua e
sabã o antes das refeiçõ es.
 O consumo de bebidas e de qualquer tipo de alimento
adquiridos com vendedores ambulantes deve ser
evitado.
 Ainda nã o existem vacinas disponíveis contra a
hepatite E, nem estudos que comprovem a eficá cia do
uso profilá tico de imunoglobulinas.

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