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APG 11- “MEU FÍGADO NÃO PASSOU NO TESTE”
Objetivos
1- Estudar a epidemiologia, fatores de risco,
etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas e
diagnóstico das hepatites virais.
Hepatites virais
↠ O termo “hepatite viral” é mais comumente utilizado
no contexto do comprometimento hepático por vírus
hepatotrópicos, que incluem os vírus das hepatites A, B,
C, D e E (KUMAR et. al., 2023).
Outros vírus podem infectar o fígado, mas este órgão não é
nem o local primário de suas replicações, nem o seu alvo principal.
Nessa condição, incluem-se o citomegalovírus, o herpes simples, o
Epstein-Barr, o vírus da febre amarela e da dengue, assim como
outros flavivírus (DANI; PASSOS, 2011).
↠ As hepatites agudas são processos inflamatórios que
acometem de maneira difusa o parênquima hepático e
que têm duração, em geral, inferior a seis meses
(ZATERKA; EISIG., 2016).
↠ As hepatites agudas virais podem ser causadas por
cinco diferentes tipos de vírus: A, B, C, Delta e E,
denominados vírus hepatotrópicos. Conforme a via de
transmissão, os vírus hepatotrópicos podem ser
classificados em dois grupos: enterais, cuja transmissão se
faz por via fecal-oral, e parenterais, nos quais a
transmissão ocorre através do sangue ou outras
secreções (ZATERKA; EISIG., 2016).
↠ O Brasil registra presença dos cinco vírus
hepatotrópicos, porém, são mais importantes as
infecções causadas pelos vírus A, B e C (ZATERKA;
EISIG., 2016).
HEPATITE A
↠ A infecção pelo vírus da hepatite A (HAV) é uma
doença autolimitada que não leva à hepatite crônica
(KUMAR et. al., 2023).
Júlia Morbeck – @med.morbeck
CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS
↠ O VHA está classificado na família Picornaviridae como
representante único do gênero Hepatovirus. Como os
demais membros dessa família, o VHA não tem envelope
lipídico e seu genoma é revestido por um capsídeo
proteico composto por 60 cópias de cada uma de suas
proteínas estruturais, VP1, VP2 e VP3 (VEROSENI-
FOCACCIA, 2015).
↠ Tem a forma icosaédrica, com 28 nm de diâmetro
(DANI; PASSOS, 2011).
↠ O genoma do VHA é constituído por uma molécula
de RNA de fita simples com polaridade positiva que
funciona, também, como RNA mensageiro (VEROSENI-
FOCACCIA, 2015).
↠ Além do hepatotropismo e da inabilidade em suprimir
a síntese de macromoléculas da célula hospedeira, outras
características distinguem o VHA dos demais membros
da família Picornaviridae, como a notável estabilidade da
partícula viral e o ciclo replicativo lento, não citopático, do
VHA selvagem (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
MODO DE TRANSMISSÃO
↠ O HAV é transmitido principalmente por via fecal-oral,
sendo rara a via parenteral, dado o curto período de
viremia. A transmissão pessoa a pessoa é a forma mais
frequente de disseminação da doença, ocorrendo em
situações de contato íntimo e prolongado, como nos domicílios, nas
creches, em escolas, instituições e acampamentos militares
(ZATERKA; EISIG., 2016).
Surtos epidêmicos por contaminação dos suprimentos de água
de abastecimento têm sido descritos em algumas regiões, mas são
uma forma menos frequente de disseminação da doença. Alimentos
crus ou mal cozidos que estiveram em contato com água
contaminada, como frutos do mar, podem gerar surtos epidêmicos da
doença (ZATERKA; EISIG., 2016).
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↠ A viremia não ultrapassa 7 dias, daí porque a
transmissão parenteral é rara. Não evolui para hepatite
crônica, embora raríssimos casos com essa evolução
tenham sido descritos (DANI; PASSOS, 2011).
doença. Por questões culturais, a subnotificação de HVA é marcante.
As maiores taxas de casos notificados de hepatite A ocorrem nas
Regiões Centro-Oeste e Norte do Brasil. Apesar das flutuações vistas
de ano a ano, as taxas nessas regiões permanecem sempre acima da
média nacional (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).

Outras formas de transmissão da doença já foram

HEPATITE B
descritas, mas com menor importância epidemiológica: transmissão
sexual, uso de drogas ilícitas injetáveis e transfusão de sangue ou por ↠ O vírus da hepatite B (HBV) é do tipo DNA, classificado
via vertical, em que o vírus é transmitido da mãe para o recém-nascido
entre os hepaDNAvírus
no momento do parto (ZATERKA; EISIG., 2016).

↠ Nos países de alta renda, infecções esporádicas CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS

podem ser contraídas pelo consumo de moluscos crus ↠ Com vírion completo, a partícula de Dane tendo 42
ou cozidos no vapor (ostras, mexilhões, amêijoas), que nm de diâmetro, com genoma circular, composto de
concentram o vírus da água do mar contaminada por dupla fita de DNA com aproximadamente 3.200 pares de
esgoto humano. Pode ocorrer transmissão sexual, mas base de extensão (DANI; PASSOS, 2011).
não transmissão materno-fetal. Como a viremia do HAV
é transitória, a transmissão hematogênica do HAV é rara, Como observado por Dane, à microscopia eletrônica, no soro
de indivíduos infectados pelo VHB, é possível encontrar três tipos de
e o sangue doado não é submetido a rastreamento para
partículas. A menor delas é esférica, com 22nm de diâmetro e
esse vírus (KUMAR et. al., 2023). representa o antígeno de superfície (AgHBs) com seu envoltório
lipídico. Essas partículas não são infecciosas e produzem-se em grande
↠ O período de incubação dura em média 28 dias, quantidade durante a infecção viral. As partículas de Dane,
podendo variar de 15 a 45 dias. O HAV é excretado nas propriamente ditas, são esferas com 42 nm de diâmetro e constituem
fezes por 1 a 2 semanas antes do início dos sintomas e o vírion completo (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
mantém-se por uma semana após o aparecimento do
quadro clínico. Esta é, portanto, a fase de maior
transmissibilidade da doença (ZATERKA; EISIG., 2016).
O VHA, geralmente adquirido pela via fecal-oral, em razão de
sua capacidade de resistir ao pH ácido, atravessa o estômago e,
provavelmente, se replicará em algum ponto, ainda não determinado,
no trato digestivo. Atravessando o epitélio intestinal mediante sistemas
de transporte ainda não bem definidos, que levam às veias
mesentéricas e ao fígado pelo sistema porta. No hepatócito, ocorre a
replicação viral com participação de mecanismo mediado por uma
polimerase RNA dependente. O VHA é excretado nos sinusoides e
canalículos biliares, atingindo o intestino por meio da bile (VEROSENI-
FOCACCIA, 2015).

O receptor para o HAV nos hepatócitos é a HAVcr-1 (também

conhecida como TIM-1), uma glicoproteína que é membro da família
de proteínas que servem como receptores para vários outros vírus.
O HAV não é citopático, e a lesão hepatocelular é provocada por
linfócitos T citotóxicos e células NK que reconhecem e matam os
hepatócitos infectados pelo vírus (KUMAR et. al., 2023).

EPIDEMIOLOGIA
↠ Nos países em desenvolvimento atinge principalmente
crianças de 6 a 15 anos de idade, e sua prevalência varia
de região para região, na dependência das condições de
As partículas de Dane são constituídas por um envoltório lipídico
higiene e padrão socioeconômico; quanto mais precárias
externo que contém o antígeno de superfície do VHB (AgHBs) e uma
forem as condições de saúde de determinada região, região nuclear densa (core). Esse núcleo central tem uma proteína
mais baixa é a faixa etária em que incide a doença interna (AgHBc) que induz a formação de anticorpos específicos (anti-
(ZATERKA; EISIG., 2016). HBc) pelos indivíduos infectados (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).

A hepatite A é de notificação compulsória no país, sendo os O antígeno do core (AgHBc) não é secretado, por isso é muito difícil
dados do sistema de vigilância baseados na notificação passiva dessa sua detecção no sangue circulante, diferentemente do que ocorre no

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fígado doente, onde é abundante. O AgHBc pode ser encontrado nos
hepatócitos de doentes aguda ou cronicamente infectados pela técnica
da imunoperoxidase (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
Na zona central da partícula de Dane, encontra-se, ainda, o ácido
nucleico viral (DNA-VHB). Esse DNA, que forma a matriz genética do
vírus, tem uma dupla cadeia disposta circularmente com 3.200
nucleotídeos. No genoma, ainda se localizam enzimas como a DNA-
polimerase e a fosfoquinase (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
Na parte central do vírus, também está presente o antígeno e
(AgHBe), que é secretado e, diferentemente do AgHBc, pode ser
facilmente detectado no sangue. O AgHBe se associa à replicação e
à infectividade virais e induz a formação de um anticorpo específico
(anti-HBe), normalmente relacionado com a parada da replicação viral
(VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
GENOMA
↠ Nesse genoma, identificam-se quatro estruturas
gênicas principais: S, P, C, X, que possuem diferentes
funções (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
O gene S é dividido em três sítios de iniciação, o que levará à
formação de três diferentes proteínas de superfície com suas formas
glicosiladas: a p25 (proteína de cadeia curta ou S); a p33 (proteína de
cadeia média ou pré-S2); e a p139 (proteína de cadeia longa ou pré-
S1). Entre esses peptídeos, a p25 é predominante e representa o
principal antígeno de superfície (AgHBs) que vai induzir a formação do
anticorpo anti-HBs. Esse peptídeo é encontrado em níveis elevados
nas fases aguda ou crônica da hepatite B (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
As regiões pré-S1 e pré-S2, durante a penetração do VHB no
hepatócito, unem-se à membrana hepatocítica mediante a formação
de pontes e participam, portanto, como elemento de ligação para a
adsorção do VHB (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
O gene C e a região pré-C (pré-core) que o precede codificam,
respectivamente, o antígeno do core (AgHBc) e o antígeno e (AgHBe)
do VHB (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
Júlia Morbeck – @med.morbeck
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O gene P codifica a DNA-polimerase, uma enzima es pecífica
fundamental para a duplicação do DNA, que também tem atividade de
transcriptase reversa (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
REPLICAÇÃO DO VHB
A entrada do HBV nos hepatócitos ocorre por meio da ligação do
HbsAg grande ao transportador de sais biliares, conhecido como
polipeptídeo cotransportador de sódio-taurocolato (NTCP) (KUMAR et.
al., 2023).
O vírus se liga, por um peptídeo codificado pela região pré-S1, a um
receptor específico localizado na membrana do hepatócito quando,
então, perde seu envoltório e, por meio da albumina polimerizada, o
genoma viral é introduzido na célula hepática (VEROSENI-FOCACCIA,
2015).
O DNA-VHB, ao alcançar o núcleo do hepatócito, pela ação da DNA-
polimerase, perde sua disposição circular e se converte em DNA
super-helicoidal (ccc-DNA) que servirá de molde para a síntese do RNA
viral. Isso ocorre pela transcrição dos genes virais, no núcleo da célula
infectada. Mediante a transcrição reversa, produzir-se-á um RNA pré-
genômico de 3,5 Kb (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
A partir daí, ambos, o RNA mensageiro e o RNA pré-genômico, são
transportados para dentro do citoplasma, onde serão transcritos para
a produção do pré-genoma. Várias cópias do pré-genoma são, então,
elaboradas. Nesta fase não ocorre integração do DNA viral no genoma
do hospedeiro. Esse grande RNA de 3,5 Kb, que serve de molde para
a transcrição reversa, contém todas as informações presentes no DNA
viral. Enquanto isso, no citoplasma da célula hospedeira, são sintetizadas
as proteínas do core, as quais encapsularão o RNA pré-genômico e a
DNA-polimerase (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
No citoplasma, particularmente no retículo endoplasmático e no
complexo de Golgi, ocorrerá a transcrição reversa do pré-genoma,
sendo, então, sintetizada a cadeia longa (minus) do DNA viral. O pré-
genoma, que produziu a cadeia longa, é destruído por ação enzimática,
e essa cadeia, por meio da DNA-polimerase, produzirá a outra cadeia
do DNA-viral (cadeia curta ou plus). Esse capsídeo será envolvido pelo
envelope externo e essa estrutura viral completa deixa a célula
(VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
MODO DE TRANSMISSÃO
↠ O HBV pode ser transmitido por via parenteral, sexual
e vertical (ZATERKA; EISIG., 2016).
O VHB está presente no sangue, saliva, sêmen, secreções
vaginais, e, em menor grau, suor, leite materno, lágrimas e urina de

indivíduos infectados. Esse vírus é resistente ao calor, pode sobreviver
fora do corpo e é facilmente transmitido pelo contato com líquidos
corporais infectados (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
↠ Atinge todas as faixas etárias, predominando entre os
20 e os 40 anos de idade, já que a via sexual é hoje a
principal forma de disseminação da doença (ZATERKA;
EISIG., 2016).
Atualmente, a transmissão por transfusões de sangue é
praticamente nula, em função do controle nos bancos de sangue, mas
outras formas de transmissão parenteral podem ocorrer: uso de
drogas intravenosas, acidentes ocupacionais, tatuagens, acupuntura ou
outros procedimentos envolvendo materiais potencialmente
contaminados (ZATERKA; EISIG., 2016).
↠ Os portadores funcionam como um grande
reservatório da infecção, e são responsáveis pela
ocorrência das formas agudas de infecção. O período de
incubação da infecção pelo HBV é de 45 a 90 dias,
podendo se estender até 180 dias (ZATERKA; EISIG., 2016).
EPIDEMIOLOGIA
↠ A hepatite B continua sendo um problema de saúde
pública global, apesar dos esforços para eliminar essa
infecção viral crônica por meio de orientação, triagem e
dos programas de vacinação (VEROSENI-FOCACCIA,
2015).
↠ A hepatite B continua representando importante
problema de saúde pública em todo o mundo, estimando-
se que existam globalmente 300 milhões de portadores
crônicos do vírus (ZATERKA; EISIG., 2016).
↠ Os pacientes com hepatite crônica por VHB têm entre
15 e 40% de risco de desenvolver cirrose, insuficiência
hepática ou carcinoma hepatocelular (CHC); e entre 15 e
25% de risco de morte por doença relacionada com a
infecção por VHB (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
↠ Nas áreas de alta incidência de infecção pelo VHB, a
transmissão é usualmente vertical (mãe-filho) ou
horizontal (entre familiares). Nas áreas de baixa
prevalência, o VHB é doença de adolescentes e adultos
jovens com predominância das transmissões sexual e
parenteral (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
Na exposição vertical, a transmissão pode ocorrer durante o
parto, pela exposição do RN a sangue ou líquido amniótico (onde está
presente o VHB), durante a passagem pelo canal vaginal, pela
amamentação e, também, mais raramente, por transmissão
transplacentária (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
A transmissão nosocomial do VHB também pode ocorrer.
Existem casos de transmissão entre pacientes, de pacientes para
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profissionais de saúde (acidentes perfurocortantes) e destes para
pacientes (cirurgias) (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
PATOGÊNESE
Existem evidências consideráveis de que a hepatite B se inicia por uma
resposta imunocelular dirigida contra antígenos virais específicos que
levarão ao dano hepático (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
Provavelmente a participação dos dois componentes da resposta
imune (celular e humoral) seja necessária para que ocorra a eliminação
do vírus, além da inativação viral intracelular produzida por citocinas
liberadas pelas células linfomononucleares. As principais citocinas
produzidas e liberadas no fígado são as interleucinas, o interferon-
gama (IFN-.) e o fator de necrose tumoral (FNT), que podem levar
diretamente à morte dos hepatócitos infectados ou sãos (VEROSENI-
FOCACCIA, 2015).
Os interferons produzem um estado de “alerta” antiviral no fígado,
reduzindo a replicação e induzindo a expressão das glicoproteínas da
classe 1 do MHC (complexo maior de histocompatibilidade). Além disso,
ocorre ativação das células T citotóxicas antivirais específicas, com a
consequente produção de anticorpos antivirais neutralizantes que
limitam a reinfecção das células hepáticas pelos vírus circulantes
(VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
A ativação das células destruidoras naturais (NK) as faz migrar para o
fígado para destruir os hepatócitos infectados. Durante a fase aguda
da hepatite viral, os hepatócitos infectados pelo VHB expressarão na
sua superfície um complexo formado por proteínas do core do VHB
e proteínas da classe 1 do HLA (antígeno linfocitário humano). O linfócito
T citotóxico reconhece as proteínas do core viral (AgHBc e AgHBe)
e o peptídeo da classe 1 do HLA e, ao atacar o hepatócito infectado,
produz a lise celular ou a sua degeneração (VEROSENI-FOCACCIA,
2015).
A resposta das células T às proteínas virais sintetizadas,
e que se expressam em antígenos HLA de classe 1 na superfície dos
hepatócitos infectados, representa o maior determinante da lise dessas
células. Quando esse mecanismo é eficiente, dá-se a recuperação da
infecção. Essa lise imunológica dos hepatócitos infectados é, portanto,
a base histopatológica da enfermidade crônica produzida pelo VHB. O
indivíduo poderá desenvolver infecção crônica porque não ocorre a
expressão da classe 1 do HLA ou porque o linfócito citotóxico não é
apropriadamente estimulado ou, ainda, por algum outro mecanismo
desconhecido (VEROSENI-FOCACCIA, 2015).
HEPATITE C
↠ O vírus da hepatite C (HCV) raramente causa hepatite
aguda sintomática, porém constitui a causa mais comum
de hepatite viral crônica (KUMAR et. al., 2023).
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CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS
↠ O vírus C da hepatite (HCV) é do tipo RNA, semelhante
aos flavivírus e classificado atualmente como um
hepacivírus (ZATERKA; EISIG., 2016). Composto de
genoma de fita única (DANI; PASSOS, 2011).

↠ O HCV é um pequeno vírus de RNA de fita simples e

envelopado, com um quadro de leitura aberto que codifica
uma única poliproteína, que é subsequentemente
processada em várias proteínas funcionais, incluindo duas
proteínas do envelope, E1 e E2, e cinco proteínas do
cerne: p7, NS2, NS3/4a (protease), NS5A (complexo de
replicação) e NS5B (RNA polimerase) (KUMAR et. al.,
2023).

↠ Destaque-se como importante característica do vírus

C, a grande variedade de genótipos (9) e subtipos (76) já
descritos, com grande variabilidade de prevalência ao
longo do mundo, além de um mecanismo complexo de
fuga imunológica, que dificulta sua eliminação pelo sistema
imune na maioria dos casos, levando a cronificação da
hepatite C (SILVA et. al., 2012).
A incapacidade da resposta imune do hospedeiro de eliminar o
HCV está relacionada com o rápido surgimento de variantes genéticas,
tanto na população quanto nos indivíduos infectados. A RNA polimerase
do HCV apresenta baixa fidelidade, dando origem a variantes que são
classificadas em sete genótipos e muitos subtipos. Com a progressão
da doença, múltiplas variantes genéticas “pessoais”, conhecidas como
quasispécies, surgem em indivíduos infectados. Os anticorpos anti-HCV MODO DE TRANSMISSÃO
dirigidos contra a proteína do envelope E2 são comuns e têm
↠ O HCV transmite-se por via parenteral, através do
atividade neutralizante, porém as variantes emergentes com epítopos
E2 alterados escapam dessa defesa do hospedeiro. A protease sangue ou seus derivados. Embora possam ocorrer, as
NS3/NS4A também afeta a resposta antiviral celular mediada por transmissões por via sexual ou vertical são pouco
interferona, bloqueando outros meios potenciais de defesa do relevantes na epidemiologia da doença (ZATERKA; EISIG.,
hospedeiro (KUMAR et. al., 2023).
2016).
O período de incubação da hepatite C é variável, em função da
carga do inóculo. Pode variar de 30 a 180 dias (ZATERKA; EISIG., 2016).

↠ O período de incubação da hepatite por HCV varia de

4 a 26 semanas, com média de 9 semanas. O RNA do
HCV é detectável no sangue durante 1 a 3 semanas na
infecção aguda e coincide com o aumento das

Júlia Morbeck – @med.morbeck


transaminases. Os anticorpos anti-HCV surgem 3 a 6
semanas após a infecção. A eliminação espontânea do
vírus após 4 a 6 meses é rara, de modo que a detecção
persistente do RNA do HCV depois desse período
fornece um indicador de infecção crônica pelo HCV
(KUMAR et. al., 2023).
EPIDEMIOLOGIA
↠ A prevalência varia mundialmente, e no Brasil estima-
se que existam cerca de 2 milhões de portadores do
vírus. Após a introdução dos testes sorológicos para
detecção do HCV nos bancos de sangue, a incidência da
doença caiu dramaticamente. Atualmente, a ocorrência de
casos agudos de infecção pelo HCV é pouco frequente,
mas tem sido relatada em algumas populações, como os
usuários de drogas intravenosas e os hemodialisados
(ZATERKA; EISIG., 2016).
O vírus C é considerado um vírus oncogênico, associando-se à
instalação do carcinoma hepatocelular (DANI; PASSOS, 2011).
HEPATITE D
↠ O vírus da hepatite D (HDV) ou “agente delta” é um
vírus de RNA característico, que depende do HBV para o
seu ciclo de vida (KUMAR et. al., 2023).
CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS
↠ O vírus da hepatite Delta (HDV) é do tipo RNA,
defectivo, que necessita do vírus B para sua
sobrevivência. É o único representante da família
Deltaviridae (ZATERKA; EISIG., 2016).
↠ O antígeno de revestimento externo do HDV envolve
uma montagem polipeptídica interna, denominada
antígeno delta (HDAg), que é a única proteína produzida
pelo vírus. Associada à partícula viral, existe uma pequena
molécula circular de RNA de fita simples, cujo
comprimento é o mais curto de qualquer vírus animal
conhecido (KUMAR et. al., 2023).
Júlia Morbeck – @med.morbeck
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↠ A replicação do vírus ocorre por meio de síntese de
RNA dirigida por RNA pela RNA polimerase do hospedeiro.
A base dos surtos de doença associados à superinfecção
pelo HDV não está bem elucidada; foram sugeridos
efeitos citopáticos e aumento das respostas citotóxicas
do hospedeiro (KUMAR et. al., 2023).
O VHB exerce função de fornecedor de moléculas do HBsAg
ao vírus delta, as quais servem de invólucro e proteção para este
último, permitindo desse modo sua replicação, transmissão,
infectividade, penetração e a replicação exclusiva nos hepatócitos.
Portanto, a infecção com o vírus da hepatite D ocorre somente
associada à presença do VHB (SILVA et. al., 2012).
MODO DE TRANSMISSÃO
↠ A transmissão do HDV ocorre por via parenteral,
sendo o uso de drogas ilícitas injetáveis a principal forma
de disseminação da doença (ZATERKA; EISIG., 2016).
↠ Ocorre mais frequentemente entre usuários de
drogas injetáveis em países desenvolvidos, e nas
populações que habitam a região da Amazônia ocidental
(ZATERKA; EISIG., 2016).
↠ A infecção aguda pelo HDV pode ocorrer de duas
formas: coinfecção e superinfecção. Na coinfecção
adquirem-se, a um só tempo, o HBV e o HDV. A evolução,
embora possa ser grave na fase aguda, em geral resulta
no clareamento de ambos os vírus. Na superinfecção o
portador crônico de HBV adquire a infecção aguda pelo
Delta, o que acarreta evolução para formas graves de
doença, com alta incidência de hepatite fulminante e
evolução para cronicidade do HDV em 70% dos casos
(ZATERKA; EISIG., 2016).
• Ocorre coinfecção após a exposição a soro contendo tanto
HDV quanto HBV. A coinfecção pode resultar em hepatite
aguda, que é indistinguível da hepatite B aguda. Ela é
autolimitada e geralmente é seguida de eliminação de
ambos os vírus. Entretanto, existe uma maior taxa de
insuficiência hepática aguda em usuários de substâncias
intravenosas (KUMAR et. al., 2023).
• Ocorre superinfecção quando um portador crônico de
HBV é exposto a um novo inóculo de HDV. Isso resulta em
doença dentro de 30 a 50 dias, que se manifesta como
hepatite aguda grave em um portador de HBV
assintomático ou como exacerbação de infecção crônica
preexistente pelo vírus da hepatite B. A infecção crônica
pelo HDV ocorre em mais de 80% das superinfecções e
pode apresentar duas fases: uma fase aguda, com
replicação ativa do HDV e supressão do HBV associada a
níveis elevados de transaminases; e uma fase crônica, em
que a replicação do HDV diminui, a replicação do HBV
aumenta e os níveis de transaminases flutuam (KUMAR et.
al., 2023).

EPIDEMIOLOGIA
↠ A doença ocorre em praticamente todo o mundo,
com maior prevalência em áreas tropicais da America do
Sul e da África Subsaariana, nas quais a infecção pelo VHB
é consideravelmente elevada (SILVA et. al., 2012).
↠ No Brasil, os casos de hepatite delta concentram-se na
Amazônia Ocidental, que apresenta uma das maiores
incidências mundiais da doença, ocorrendo principalmente
entre crianças e adultos jovens (SILVA et. al., 2012).
HEPATITE E
↠ O vírus da hepatite E (HEV) é uma infecção transmitida
entericamente pela água, cuja ocorrência se dá
principalmente em jovens e adultos de meia-idade
(KUMAR et. al., 2023).
CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS
↠ Descoberto em 1983, o HEV é um vírus de RNA de
fita positiva e não envelopado, do gênero Hepevirus. O
genoma de RNA tem 7,3 kb de comprimento e contém
quatro quadros de leitura abertos, que codificam múltiplas
proteínas, incluindo uma protease viral e a RNA
polimerase viral (KUMAR et. al., 2023).
↠ O HEV não é citopático, e acredita-se que os danos
hepáticos sejam decorrentes da resposta do hospedeiro
às células infectadas pelo vírus (KUMAR et. al., 2023).
MODO DE TRANSMISSÃO
↠ Sua transmissão é fecal-oral, à semelhança da hepatite
A (ZATERKA; EISIG., 2016).
↠ Após a entrada do VHE no hospedeiro, habitualmente
por via oral na ingestão de água e alimentos
contaminados, ele atinge o fígado por mecanismos
desconhecidos até agora. Sabe-se, porém, que o VHE se
Júlia Morbeck – @med.morbeck
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replica no citoplasma dos hepatócitos (VEROSENI-
FOCACCIA, 2015).
EPIDEMIOLOGIA
↠ O HEV é uma doença zoonótica com reservatórios
animais, como macacos, gatos, porcos e cães. Foram
relatadas epidemias na Ásia e no subcontinente indiano,
na África Subsaariana, no Oriente Médio, na China e no
México (KUMAR et. al., 2023).
O HIV é um importante fator de comorbidade nas infecções por
vírus hepatotrópicos. A coinfecção pelo HIV e por vírus da hepatite é
comum nos EUA, visto que entre 10 e 25% dos indivíduos infectados
pelo HIV também são infectados por HBV e HCV, respectivamente.
As infecções crônicas por HBV e HCV constituem as principais causas
de morbidade e mortalidade em indivíduos infectados pelo HIV, embora
a gravidade e a progressão em pacientes imunocompetentes
infectados pelo HIV sejam semelhantes àquelas de indivíduos HIV
negativos. A infecção pelo HIV não tratada exacerba de modo
significativo a gravidade da doença hepática causada por HBV ou HCV
(KUMAR et. al., 2023).
MECANISMO DE LESÃO CELULAR (PATOGÊNESE)
Aceita-se que a magnitude da lesão celular, nas hepatites agudas,
dependa da carga viral e da capacidade de multiplicação do agente
viral (DANI; PASSOS, 2011).
↠ Por sua vez, tem importância a resposta despertada
pelo hospedeiro, classificada como: (DANI; PASSOS, 2011).
• não especifica, dependente da participação de
interferon, complemento e linfócito NK;
• de células killer, como neutrófilos e macrófagos,
as quais requerem anticorpos para sua atuação;
• especificidade exercida pelos linfócitos T
citotóxicos (CTC).
↠ Esses mecanismos atuam visando a eliminar o agente
viral, precipitando a lise celular. Quando essas respostas se
revelam eficientes e precoces, propiciam a cura
sorológica e restituição total do parênquima, não
facilitando a instalação de estado de portador ou de
hepatite crônica. Além desses efeitos, o vírus pode lesar
a célula do hospedeiro ao interferir diretamente com o
seu maquinismo, ou exercer toxicidade a partir de seus
produtos (DANI; PASSOS, 2011).
HEPATITE AGUDA X CRÔNICA
Do ponto de vista de classificação morfológica, as hepatites virais
agudas são consideradas doenças necroinflamatórias difusas que
envolvem, primariamente, o parênquima lobular, enquanto as hepatites
crônicas acometem, predominantemente, as áreas portais e
periportais. As hepatites virais agudas, geralmente, duram menos do
que seis meses e produzem degenerações hepatocelulares (necroses
focais, corpos acidófilos e apoptose celular), inflamações difusas

(ativações de células sinusoidais, células de Kupffer e inflamação das
células mononucleares lobulares e portais, e endoflebites das vênulas
centrais) e regenerações hepatocelulares (mitoses e hepatócitos
multinucleados). As hepatites virais crônicas são definidas
morfologicamente como doenças hepáticas necroinflamatórias, difusas
e fibrosantes, e que duram mais de seis meses (VEROSENI-
FOCACCIA, 2015).
HEPATITE VIRAL AGUDA
↠ A hepatite viral aguda, o tamanho do fígado pode ser
normal, aumentado (devido à inflamação) ou diminuído
(retraído) nos casos associados à insuficiência hepática
aguda e à necrose hepática maciça (KUMAR et. al., 2023).
↠ No exame microscópico, há um infiltrado inflamatório
portal e lobular, constituído predominantemente de
linfócitos e uma mistura variável de plasmócitos e
eosinófilos. A lesão dos hepatócitos pode resultar em
necrose ou apoptose, geralmente com macrófagos
pigmentados, que removem os restos celulares mortos.
Nos casos graves, pode-se observar a necrose de grupos
de hepatócitos (i. e., necrose confluente), que pode
progredir para a necrose do lóbulo inteiro (i. e., necrose
panlobular ou panacinar) ou conectar estruturas
vasculares (i. e., necrose em ponte). Além disso, pode
haver o desenvolvimento de insuficiência hepática com
necrose hepática maciça (KUMAR et. al., 2023).
HEPATITE VIRAL CRÔNICA
↠ A característica histológica definidora da hepatite viral
crônica é a inflamação linfocitária ou linfoplasmocitária
portal com fibrose. Com frequência, as células
inflamatórias cruzam a placa limitante e levam à lesão dos
hepatócitos periportais (atividade de interface). Isso pode
ser acompanhado de grau variável de inflamação lobular.
Há formação de fibrose com o aumento dos danos
hepáticos, que se manifesta inicialmente como fibrose
portal e periporta (KUMAR et. al., 2023).
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↠ Ocorre desenvolvimento de septos fibrosos, que
levam à fibrose em ponte portoportal e, por fim, à cirrose
(KUMAR et. al., 2023).
↠ Algumas características morfológicas estão presentes
em determinados subtipos de hepatite viral crônica:
(KUMAR et. al., 2023).
• Na hepatite B crônica, o retículo endoplasmático dos
hepatócitos está intumescido e preenchido por HBsAg,
levando a uma aparência de “vidro fosco”. A imuno-
histoquímica para os antígenos de superfície e do cerne da
hepatite B pode confirmar a infecção por HBV.
• Em geral, a hepatite C crônica exibe agregados linfoides
proeminentes ou folículos linfoides totalmente formados
nos tratos portais. A esteatose é comum na hepatite C
crônica e pode ser significativa nos casos de infecção pelo
genótipo. Pode-se observar a presença de lesão dos ductos
biliares na hepatite C, simulando uma doença biliar, porém
isso normalmente é um achado focal.
Com frequência, a biopsia de fígado é realizada para
confirmar o diagnóstico de hepatite crônica e para avaliar a atividade
inflamatória (grau) e a fibrose (estágio). O estágio da doença é utilizado
em associação a outros parâmetros clínicos para determinar a
abordagem terapêutica (KUMAR et. al., 2023).
Hepatócitos com aspecto de vidro fosco na hepatite B crônica, causados pelo acúmulo do
antígeno de superfície do vírus da hepatite B no retículo endoplasmático. As inclusões
citoplasmáticas são de coloração rosa-claro e finamente granulares na coloração pela
hematoxilina e pela eosina; a imuno-histoquímica (detalhe) confirma que elas contêm o antígeno
de superfície da hepatite B (em marrom).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
↠ O quadro clínico das hepatites agudas virais é bastante
semelhante, seja qual for o vírus envolvido, e
compreende quatro períodos distintos: de incubação,
prodrômico, de estado e de convalescença (ZATERKA;
EISIG., 2016).
• Incubação: é o período que se estende desde o
momento da contaminação até o aparecimento
do primeiro sintoma. É variável conforme o tipo
de vírus responsável.

• Prodrômico: caracteriza-se por manifestações
de quadro viral inespecífico. Dura em média uma
semana, podendo ser mais prolongado. Às vezes,
manifestações decorrentes da formação de
imunocomplexos podem ocorrer, como artralgias,
púrpuras, glomerulites e manifestações dermatológicas .
• Estado: nas formas ictéricas clássicas, a colúria é
o primeiro sintoma que faz sugerir o diagnóstico
de hepatite. Precede de 1 a 2 dias o quadro
ictérico. Conforme este se acentua, as fezes
ficam descoradas ou até acólicas. Nesse período,
os sintomas inespecíficos da fase prodrômica
tendem a desaparecer e o paciente sente-se
melhor. De acordo com a intensidade da icterícia, pode
ser acompanhado por prurido. O exame físico mostra
hepatomegalia dolorosa (70% dos casos) e esplenomegalia
(20%). A rápida regressão do tamanho do fígado e a piora
da icterícia podem sugerir má evolução. O período ictérico
dura de 4 a 6 semanas, em geral.
• Convalescença: os sintomas desaparecem e
exames laboratoriais tendem à normalização,
que em geral ocorre até o quarto mês.
As hepatites agudas, em geral, têm boa evolução. A
hepatite pelos vírus A não cronifica. Até recentemente se acreditava
que a hepatite E, à semelhança da hepatite A, também não evoluía
para formas crônicas de doença. Entretanto, relatos recentes indicam
que, em pacientes imunossuprimidos, a hepatite E pode ser
responsável por quadros de infecção crônica. Já as hepatites B, C e
Delta devem ser cuidadosamente acompanhadas, pois cronificam em
porcentagens elevadas de casos, sobretudo a hepatite C, cuja taxa de
cronificação é de cerca de 80% (ZATERKA; EISIG., 2016).
↠ Embora a maior parte das hepatites agudas virais tenha
boa evolução, algumas formas particulares merecem ser
consideradas: (ZATERKA; EISIG., 2016).
• Hepatite anictérica: é a forma mais comum de
hepatite (70% dos casos). Em geral esta forma
passa despercebida e o diagnóstico de hepatite
aguda não chega a ser estabelecido e
confirmado laboratorialmente. Parece acarretar
maior tendência à cronificação, quando causada
pelos vírus B e C.
• Hepatite fulminante: ocorre em menos de 1%
dos casos de hepatite, independentemente da
etiologia, e é bastante rara nas infecções pelo
HCV. É a forma mais temida da doença, pois
apresenta elevada taxa de mortalidade (superior
a 80%) nos centros que não dispõem de
transplante de fígado. Vômitos, sonolência,
confusão mental, piora da icterícia e regressão
rápida da hepatomegalia prenunciam esta
condição, que laboratorialmente se caracteriza
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por queda rápida das aminotransferases e
elevação das bilirrubinas.
• Hepatite prolongada: é aquela em que a fase
aguda se arrasta por mais de quatro meses, com
sinais de melhora progressiva, porém lenta. A
evolução para cura, entretanto, é regra nesses
casos. Muitas vezes pode se apresentar com
características de quadro recorrente, com
reativação clínica e bioquímica após
recuperação aparentemente completa do
quadro. Tem sido frequente mente relatada em
adultos com hepatite A.
• Hepatite colestática: caracterizada por prurido
intenso, elevação significativa das enzimas
colestáticas e da bilirrubina. É importante
estabelecer o correto diagnóstico diferencial
com icterícia obstrutiva. Em geral, a evolução é
favorável, com recuperação completa do
quadro em 2 a 6 meses.
ESPECIFICIDADES NAS MNIFESTAÇÕES
A hepatite crônica pelo VHB geralmente é
assintomática até o aparecimento de sinais e sintomas de
doença hepática avançada. Muitos pacientes descobrem a
hepatite por meio de sorologias positivas ou elevações de
aminotransferases ao realizar uma doação de sangue, durante a
realização de exames de sangue de rotina ou na investigação de
outras doenças. Quando questionados, a astenia é um dos
sintomas mais relatados. Outras manifestações relatadas
incluem artralgias, anorexia, dor vaga e persistente em
hipocôndrio direito. Icterícia, aparecimento de hematomas
e sangramento fácil, edema e ascite indicam
desenvolvimento de doença hepática avançada, como a
evolução para a cirrose hepática e/ou desenvolvimento
do carcinoma hepatocelular (ZATERKA; EISIG., 2016).
DIAGNÓSTICO
↠ As hepatites agudas virais caracterizam-se, seja qual
for o vírus causador, por níveis de aminotransferases
(ALT e AST) em geral superiores a 10 vezes o limite
superior da normalidade (xLSN), sendo que a dosagem
dessas enzimas é utilizada tanto no diagnóstico como para
acompanhamento da evolução do quadro (ZATERKA;
EISIG., 2016).
↠ A persistência de níveis elevados de aminotransferases
por período superior a seis meses indica diagnóstico de
hepatite crônica, que necessita ser confirmado por estudo
histológico do fígado (ZATERKA; EISIG., 2016).
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↠ Os níveis de bilirrubinas atingem seu máximo após o HEPATITE B

pico das aminotransferases, e em geral a bilirrubina total
não ultrapassa o nível de 10 mg/dL, diminuindo mais
lentamente que as aminotransferases. Formas colestáticas
podem ocorrer, com importante elevação dos níveis de bilirrubinas,
fosfatase alcalina e gama-GT; o diagnóstico diferencial com icterícias
obstrutivas extra-hepáticas, nesses casos, impõe-se, estando indicado
o emprego da ultrassonografia (ZATERKA; EISIG., 2016).

↠ O diagnóstico etiológico das hepatites é realizado por

Alterações temporais dos marcadores sorológicos na infecção pelo vírus da hepatite B. A.
meio dos marcadores sorológicos, que são antígenos e Infecção aguda com resolução. B. Progressão para a infecção crônica. Em alguns casos de
hepatite B crônica, os níveis séricos de transaminases podem tornar-se normais.
anticorpos detectados no soro em consequência da
infecção viral (ZATERKA; EISIG., 2016). Algumas características relevantes desses marcadores merecem ser
citadas: (KUMAR et. al., 2023).
HEPATITE A
• O HBsAg aparece antes do início dos sintomas e alcança
um pico na doença sintomática aguda. Em pacientes com
resolução da infecção, o HBsAg com frequência declina
para níveis indetectáveis em 12 semanas, porém pode
persistir por até 24 semanas. Em contrapartida, o HBsAg
persiste nos casos que progridem para a cronicidade
• O anticorpo anti-HBs começa a surgir após a resolução da
doença aguda, geralmente após o desaparecimento do
HBsAg. Em alguns casos, o aparecimento do anticorpo anti-
HBs é retardado até várias semanas a meses após o
desaparecimento do HBsAg; nesses casos, pode-se
estabelecer um diagnóstico sorológico pela detecção do
anticorpo IgM anti-HBc. Os anticorpos anti-HBs tendem a
persistir durante toda a vida, conferindo proteção ao
organismo, base essa das estratégias atuais de vacinação
que utilizam o HBsAg não infeccioso. Em contrapartida, os
anticorpos anti-HBs não são produzidos nos casos que
progridem para a doença hepática crônica, que também
está associada a elevações persistentes e variáveis dos
níveis séricos de transaminases na maioria dos casos (mas
não em todos).
• O HBeAg, o DNA do HBV e a DNA polimerase do HBV são
Alterações temporais dos marcadores sorológicos na infecção aguda pelo vírus da hepatite A
(HAV). IgM, imunoglobulina M.
detectáveis no soro logo após o HBsAg e indicam uma
replicação viral ativa. A persistência do HBeAg é um
importante indicador de replicação viral contínua,
↠ O diagnóstico da hepatite A é confirmado pela infectividade e provável progressão para a hepatite crônica.
presença do marcador sorológico anti-HAV IgM, cuja Uma ressalva é o possível surgimento de cepas mutadas
positividade coincide com o início do quadro clínico e dura de HBV que não produzem HBeAg, mas que apresentam
cerca de 6 a 12 meses. Após a fase aguda, os anticorpos replicação competente e expressam HBcAg. Nesses
pacientes, o HBeAg pode estar baixo ou indetectável,
IgM desaparecem do soro e passam a ser detectáveis apesar da presença do DNA do HBV no soro
anticorpos anti-HAV IgG, que perduram para o resto da • A presença do anticorpo anti-HBe indica que a infecção
vida, conferindo imunidade à doença (ZATERKA; EISIG., aguda alcançou o seu pico e está declinando, ao passo que,
2016). nos casos que progridem para a infecção crônica, o
anticorpo anti-HBe não é produzido ou só aparece
A identificação de partículas virais e antígenos nas fezes também tardiamente no curso da doença.
é possível, mas muito pouco utilizada na prática clínica (ZATERKA;
EISIG., 2016). ↠ Nos casos em que há suspeita de hepatite pelo vírus
B, a presença no soro do HBsAg, inicialmente
denominado antígeno Austrália, e do anticorpo anti-HBc
IgM confirma o diagnóstico. Via de regra, esses marcadores já
são positivos por ocasião das primeiras manifestações clínicas
(ZATERKA; EISIG., 2016).

Júlia Morbeck – @med.morbeck

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↠ O HBsAg é o primeiro marcador a aparecer no soro,
e já pode ser detectado no período de incubação, 2 a 6
semanas antes do início do quadro clínico. Nos casos que
evoluem para a cura, o HBsAg torna-se negativo antes
do sexto mês (ZATERKA; EISIG., 2016).
A cicatriz sorológica da hepatite B será
caracterizada pela presença de anticorpos anti-HBc IgG e
aparecimento dos anticorpos anti-HBs (ZATERKA; EISIG.,
2016).
↠ Na coinfecção, além dos marcadores de hepatite
aguda Delta, detectam-se os marcadores de infecção
pelo HBV, ou seja, o HBsAg e o anti-HBc IgM (ZATERKA;
EISIG., 2016).
↠ Já na superinfecção estão presentes os marcadores
de infecção crônica pelo HBV: HBsAg, anti-HBc IgG e, em
geral, está positivo o anti-HBe, indicando a inibição da
replicação do HBV ocasionada pela superinfecção Delta
(ZATERKA; EISIG., 2016).

HEPATITE E
↠ A infecção aguda pelo HEV pode ser detectada pela
presença no soro de anticorpos anti-HEV IgM, que
permanecem positivos por cerca de 4 a 6 meses após
o episódio agudo, dando lugar a anticorpos da classe IgG,
conferindo imunidade definitiva (ZATERKA; EISIG., 2016).
HEPATITE C

VÍRUS HEP. A HEP. B HEP. C HEP. D HEP. E

TIPO DE RNAfs Parcialmen RNAfs RNAfs RNAfs
VÍRUS te DNAfd circular
defeituoso
VIA DE Fecal-oral Parenteral, Parenter Parenteral Fecal-oral
TRANSMISS contato al; uso
ÃO sexual, de
perinatal cocaína
intranasal
PERÍODO 2a6 2 a 26 4 a 26 Igual ao 4 a 5 semanas
MÉDIO DE semanas semanas semanas HBV
INCUBAÇÃO
FREQUÊNCI Nunca 5 a 10% >80% 10% Apenas em
Alterações temporais dos marcadores sorológicos na infecção pelo vírus da hepatite C. A.
A DE (coinfecção) hospedeiros
Infecção aguda com resolução. B. Progressão para a infecção crônica.
DOENÇA ; 90 a 100 % imunocomprometi
para a dos
HEPÁTICA
superinfecç
CRÔNICA
↠ Em relação à hepatite C, não há um teste diagnóstico que permita Anticorp Anticorpos ELISA
ão
Anticorpos Anticorpos IgM e
DIGNÓSTICO
diferenciar a hepatite C aguda da forma crônica da doença. Na os IgM anti-HBs para IgM ou IgG IgG séricos; PCR
séricos ou anti- anticorpo séricos; PCR para RNA do HEV
infecção aguda o diagnóstico baseia-se na presença do HBc; PCR s anti- para RNA
para DNA HCV; do HDV
anti-HCV, se possível com documentação da do HBV PCR para
RNA do
soroconversão (paciente anteriormente negativo para o HCV

teste torna-se positivo). Como isso nem sempre é

possível, o diagnóstico de infecção aguda baseia-se na Referências
história clínica, epidemiologia compatível e elevação de
aminotransferases, acompanhada da presença do anti- VEROSENI-FOCACCIA. Tratado de infectologia, 5ª edição.
HCV (ZATERKA; EISIG., 2016). São Paulo: Editora Atheneu, 2015.

É importante ressaltar que o anticorpo anti-HCV é um anticorpo DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo
de aparecimento tardio, tornando-se positivo cerca de 8 a 12 semanas F. Gastroenterologia Essencial, 4ª edição. Grupo GEN, 2011
após a contaminação (ZATERKA; EISIG., 2016).
ZATERKA; EISIG. Tratado de Gatroenterologia da
↠ O diagnóstico poderá ser feito mais precocemente graduação à pós-graduação, 2ª edição. Atheneu, 2016.
pela pesquisa no soro do HCV RNA, por técnica de PCR
(ZATERKA; EISIG., 2016). KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins &
Cotran Patologia: Bases Patológicas das Doenças. Grupo
HEPATITE D GEN, 2023.
↠ Na infecção pelo vírus Delta, o diagnóstico pode ser SILVA et. al. Hepatites virais: B, C e D: atualização. Revista
feito no soro, pela presença de antígeno Delta e anticorpo Brasileira de Clínica Médica, São Paulo, 2012.
anti-Delta IgM (ZATERKA; EISIG., 2016).

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