Elaborado por Suellen Yamano / Medicina - UEPA

HEPATITES VIRAIS (Robbins).

CO CEITO
Infeco do fgado causada por um grupo de vrus com afinidade particular pelo fgado.

Vrus da Hepatite B
O HBV um DNA vrus, da famlia Hepadnaviridae. O HBV pode produzir (1) hepatite aguda com resoluo; (2) hepatite crnica (at 10%), que pode evoluir para cirrose (20 -30%); (3) hepatite fulminante com necrose macia do fgado; e (4) o pano de fundo para infeco pelo HDV. Os pacientes com hepatite crnica so portadores de vrus em replicao ativa e por isso so fonte de infeco. O HBV Tambm desempenha um importante papel no desenvolvimento de carcinoma hepatocelular. Uma vez que os anticorpos IgG do hospedeiro neutralizam eficazmente o HBV, a vacina HBV tem sido altamente efetiva para reduzir a prevalncia de HBV nas reas endmicas. O perodo de incubao longo (4 a 26 semanas) e o HBV permanece no sangue at e durante os episdios de hepatite aguda e crnica. O vrus est presente em todos os lquidos corporais, com exceo das fezes. Logo, a transmisso pode ser por via parenteral, vertical, sexual. Protenas codificadas pelo vrus (Antgenos: s, c, e, x): Protena central (core) do nucleocapsdeo (HBcAg, antgeno central da hepatite B) e um transcrito polipeptdico mais longo (HBeAg, antgeno e da hepatite B). Glicoprotena do invlucro (HBsAg, antgeno de superfcie da hepatite B) Protena da regio x (HBx), importante para a
replicao viral e atua como desativador dos genes virais e de genes do hospedeiro (importante na desregulao da replicao dos hepatcitos e desenvolvimento do carcinoma hepatocelular em pacientes com HBV).

ETIOLOGIA
Vrus das hepatites A, B, C, D e E; (GBV-A e GBV-B) em fase adiantada de caracterizao (hepatite GB); Vrus Epstein-Barr (Mononucleose infecciosa); Citomegalovrus (RN, imunodeprimidos); Vrus da Febre amarela; Vrus da Rubola, Adenovrus, Herpesvrus, Enterovrus (crianas e imunodeprimidos); Vrus da Dengue.
Vrus Identificao Transmisso A 1973 Fecaloral 2-4 semanas 0,1% Portador H. Crnica No B 1965 Parenteral, contato sexual, perinatal 1-4 meses 1-4% No No Carcinoma C 1989 Parenteral, cocana intranasal 7-8 semanas Rara 0,1-1% 5-10% No D 1977 Parenteral E 1980 Fecal-oral 4-5 semanas 0,3-3% 1-10% 5% coinfeco Sim

Incubao Hepatite fulminante Grvida 20% o < 70% superinfeco

= VHB 3-4% coinfeco 0,2-1% 80% Sim

Vrus da Hepatite A
uma doena auto-limitada benigna, com perodo de incubao de 2 a 6 semanas. O HAV no causa hepatite crnica ou o estado de portador e apenas raramente causa hepatite fulminante (taxa de fatalidade: 0,1%). A doena clnica tende a ser branda ou assintomtica e rara depois da infncia. O HAV ocorre em todo mundo e endmico em reas com higiene e saneamento precrios. responsvel por 25% das hepatites agudas clinicamente evidentes. O HAV um picornavrus de RNA. disseminado pela ingesto de gua e alimentos contaminados e eliminado nas fezes 2 a 3 semanas antes e 1 semana psictercia. Assim, o contato pessoal com o indivduo infectado ou a contaminao fecal-oral durante esse perodo responsvel pela maioria dos casos. O vrus no lanado em quantidades significativas na saliva, urina, ou smen e a transmisso hematognica rara. Sorologia: anti-HAV IgM e IgG. A IgM aparece no sangue no incio dos sintomas, constituindo um marcador confivel de infeco aguda. A eliminao fecal do vrus termina quando a IgM aumenta. A resposta a IgM declina em alguns meses e seguida pelo aparecimento de IgG anti-HAV, a qual persiste durante anos ou por toda a vida, proporcionando imunidade protetora contra reinfeco por todos os tipos de HAV. Por isso a vacina HAV efetiva.

DNA polimerase. A infeco pelo HBV tem duas fases: Fase proliferativa: o DNA de EBV est na forma epissmica, com formao de vrions completos e todos os antgenos associados. A expresso na superfcie da clula de HBsAg e HBcAg leva ativao de linfcitos T citotxicos CD8+, que destri o hepatcito infectado. Fase integrativa: para os hepatcitos que no so destrudos pelo sistema imune, na qual o DNA viral incorporado no genoma do hospedeiro. Com a cessao da replicao viral dentro dos hepatcitos e o aparecimento dos anticorpos antivirais, a infectividade termina e regride o dano ao fgado. Entretanto, em virtude do DNA viral integrado no genoma do hospedeiro, o risco de carcinoma hepatocelular persiste. Sorologia: Anticorpos anti-HBs, anti-HBc IgM e IgG, anti-HBe. Depois da exposio ao HBV, o longo perodo de incubao assintomtico (4 a 26 semanas) seguido pela doena aguda durando muitas semanas a meses. A maioria experimenta doena autolimitada: O HBsAg aparece antes do incio dos sintomas, chega ao mximo durante doena fraca e depois declina para nveis indetectveis em 3 a 6 meses. O HBeAg, HBV-DNA e DNA polimerase a parecem no soro logo depois do HBsAg, e todos significam replicao viral ativa. A IgM anti-HBc torna-se detectvel no soro pouco antes do incio dos sintomas, concomitante ao incio da elevao das transaminases. Ao correr dos meses, substituda por IgG anti-HBc. O anti-HBe detectvel depois do desaparecimento do HBsAg, significando que a infeco aguda chegou ao mximo e a doena est regredindo.

Elaborado por Suellen Yamano / Medicina - UEPA

A IgG anti-HBs no se eleva at que a doena aguda tenha acabado e em geral no detectada durante algumas semanas a vrios meses depois do desaparecimento de HBsAg. Pode persistir por toda a vida, conferindo proteo. O estado de portador definido pela presena de HBsAg no soro durante 6 ou mais meses depois da deteco inicial. A presena do HBsAg isolado no indica necessariamente replicao de vrions completos, e os pacientes podem ser assintomticos e sem leso heptica. Em contraste, a replicao crnica de vrions HBV marcada pela persistncia de HBsAg, HBeAg e HBVDNA circulantes, usualmente com anti-HBc e ocasionalmente com anti-HBs.

persiste em muitos pacientes e um aspecto clnico caracterstico o de elevaes episdicas nas aminotransferases sricas, com perodos intermitentes normais ou quase normais.

Vrus da Hepatite D
um vrus de RNA, causando infeco somente quando est encapsulado por HBsAg, ou seja, ele depende da informao gentica provida pelo HBV p/ multiplicao e causa hepatite apenas na presena do HBV. A Transmisso parenteral. A hepatite delta origina-se em dois contextos: Coinfeco aguda ocorre aps exposio a soro contendo HDV e HBV. O HBV deve ocorrer primeiro para fornecer o HBsAg necessrio ao desenvolvimento de vrions de HDV completos. Superinfeco em portador crnico de HBV com um novo incuo de HDV. A coinfeco resulta em hepatite variando de branda a fulminante (mais provvel do que por HBV isoladamente). A cronicidade rara. Na superinfeco, h trs resultados possveis: (1) hepatite aguda grave em portador HBV previamente sadio; (2) hepatite branda convertida em fulminante; e/ou (3) doena crnica progressiva pode se desenvolver (80%), muitas vezes culminando em cirrose.

Vrus da Hepatite C
O HCV um vrus de RNA da famlia Flaviviridae. Apresenta alta instabilidade genmica e variabilidade antignica, o que dificulta o desenvolvimento de uma vacina HCV. Gentipos: 1a, 1b, 2a, 2b, 3, 4, 5a, 6a. Ttulos elevados de IgG anti-HCV ps-infeco ativa no conferem imunidade efetiva. Alm disso, o vrus capaz de evadir-se ativamente resposta antiviral celular mediada por interferon, porque E2 (protena do envoltrio) e NS5A (RNA polimerase) inibem a resposta. Um aspecto caracterstico da infeco HCV, portanto, o de surtos repetidos, resultado da reativao de infeco preexistente ou emerso de uma raa recm-mutada endgena. Infeco persistente e hepatite crnica so os pontos principais da infeco por HCV; 60 a 85% dos pacientes infectados desenvolvem a hepatite crnica e um subgrupo progride para cirrose (20% dos pacientes com a infeco crnica), com risco de carcinoma hepatocelular. A infeco HCV aguda geralmente no detectada clinicamente. As principais vias de transmisso so inoculaes e transfuses sanguneas. A transmisso sexual e a perinatal so menores que por HBV.

Sorologia. Antgeno: HDV. Anticorpo: anti-HDV IgM e IgG. O RNA do HDV detectvel no sangue e fgado pouco antes e nos dias iniciais da doena sintomtica aguda. A IgM anti-HDV o indicador mais confivel de exposio recente a HDV, embora seu aparecimento seja tardio e frequentemente efmero. A coinfeco indicada pela deteco de IgM contra HDAg e HBsAg. J a superinfeco, o HBsAg est presente no soro e a IgM anti-HDV persiste por meses ou mais.

Vrus da Hepatite E
Sorologia: anti-HCV. O perodo de incubao varia de 2 a 26 semanas. RNA de HCV (HCV-RNA) detectvel no sangue durante 1 a 3 semanas, coincidindo com a elevao das transaminases. Na infeco aguda assintomtica, anticorpos anti-HCV so detectados em 50 a 70% dos pacientes; no restante, emergem aps 3 a 6 semanas. Na infeco crnica, HCV-RNA circulante um vrus de RNA, da famlia Caliciviridae. Transmisso: gua contaminada com fezes. Foram descritos surtos na sia, ndia, frica e Mxico. Sem casos identificados no Brasil. Um aspecto caracterstico da infeco HEV a alta taxa de mortalidade em grvidas (20%). Na maioria dos casos a doena auto-limitada.

Elaborado por Suellen Yamano / Medicina - UEPA

O HEV no se associa com hepatopatia crnica ou viremia persistente. Sorologia: anti-HEV IgM. Antes do incio da doena clnica, HEV-RNA e vrions HEV podem ser detectados nas fezes e fgado. A instalao de aminotransferases em elevao, doena clnica e ttulos elevados de IgM antiHEV so virtualmente simultneos. Resoluo dos sintomas em 2 a 4 semanas, tempo durante o qual a IgM substituda por ttulo persistente de IgG anti-HEV.

MORFOLOGIA Leses fundamentais: Degenerao e

acmulo

intracelular

(Tumefao; degen. em balo, degen. plumosa);

Induo citoplasmtica; Necrose (necrose coagulativa isqumica; necrose ltica; necrose centrolobular; focal ou pontilhada); (clulas retradas, picnticas, Apoptose
eosinoflicas contendo ncleos fragmentados. causada por clulas T citotxicas antivirais);

QUADRO CL ICO
Vrias sndromes clnicas podem se desenvolver subseqentemente exposio ao vrus da hepatite: Hepatite aguda assintomtica com cura; Hepatite aguda sintomtica com cura; Hepatite crnica; Hepatite fulminante. Hepatite aguda assintomtica com cura Os pacientes nesse grupo so identificados a penas incidentalmente, com base na presena de transaminases sricas minimamente elevadas, ou, depois do fato, pela presena de anticorpos antivirais. Hepatite aguda sintomtica com cura Pode ser dividida em quatro fases: 1) Incubao; 2) Fase pr-ictrica sintomtica: mal estar geral, fadiga, 3)
nuseas, perda de apetite e de peso, febre baixa, cefalia. A origem dos sintomas sugerida por nveis elevados de aminotransferases. Fase ictrica sintomtica: colria, hipocolia ou acolia, ictercia. causada principalmente por hiperbilirrubinemia conjugada.

Fibrose. Hepatite Aguda: Fgado aumentado, avermelhado; esverdeado se colesttico. Alteraes parenquimatosas: Leso dos hepatcitos: tumefao (degenerao em balo). Colestase: tampes biliares canaliculares. HCV: alterao gordurosa branda focal. Necrose dos hepatcitos: clulas isoladas
ou agregados. Citlise (ruptura) ou apoptose (retrao). Se grave: necrose em ponte (portal-portal, central-central, portal-central). Desarranjo lobular: perda da estrutura normal. Alteraes regenerativas: proliferao dos hepatcitos.

Alteraes reativas das clulas sinusoidais: Acmulo de detritos celulares fagocitados nas clulas de Kupffer
(sofrem hipertrofia e hiperplasia).

4) Convalescena. Hepatite Crnica Portador so: Assintomtico, mais freqente com o HBV. Hepatite crnica sintomtica: Evidncia sintomtica, bioqumica ou sorolgica de doena heptica contnua ou recidivante por mais de 6 meses, com inflamao e/ou necrose histologicamente documentada. Evoluo para Cirrose heptica. Embora os vrus sejam responsveis pela maioria dos casos de hepatite crnica, existem outras causas, que incluem: alcoolismo crnico, Doena de Wilson, deficincia de 1-antitripsina, drogas (isoniazida, -metildopa). Em alguns pacientes, os nicos sinais da doena so elevaes persistentes das transaminases. O sintoma mais comum fadiga; menos comum: mal-estar, perda de apetite e ictercia branda. Achados fsicos: angiomas aracneiformes, eritema palmar, esplenomegalia e hepatomegalia brandas, dor heptica palpao. Achados laboratoriais: tempo de protrombina, hiperglobulinemia, hiperbilirrubinemia, FA.
Hepatite Fulminante reconhecida quando a insuficincia heptica progride do incio dos sintomas para encefalopatia heptica dentro de 2 a 3 semanas. Suas causas incluem: Etiologia viral, quase todos por HAV ou HBV. Toxicidade e drogas e substancias qumicas. Outras causas: micotoxinas, causas desconhecidas. Pode apresentar-se como ictercia, encefalopatia e fetor hepaticus. Complicaes extra-hepticas: coagulopatia e sangramento, instabilidade cardiovascular, insuficincia renal, sndrome da angustia respiratria adulta, distrbios eletrolticos e acidobsicos, e sepse. Taxa de mortalidade de 25 a 90% na ausncia de transplante de fgado.

Afluxo de clulas mononucleares para dentro dos sinusides. Tratos portais: Inflamao: predomina infilt. mononuclear. Derramamento inflamatrio para dentro do parnquima adjacente, com necrose dos hepatcitos. Hepatite Crnica: Alteraes comuns c/ a hepatite aguda:
Leso, necrose e regenerao dos hepatcitos. Alteraes reativas das clulas sinusoidais.

Tratos portais: Inflamao:

Limitada aos tratos portais, ou Derramamento para dentro do parnquima adjacente, com necrose dos hepatcitos (hepatite em inteface), ou Inflamao e necrose em ponte.

Fibrose:
Deposio portal, ou Deposio portal e periportal, ou Formao de septos fibrosos em ponte. HBV: hepatcitos em vidro fosco, ncleos com areia. HCV: proliferao das clulas epiteliais dos ductos biliares, formao de agregados linfides esteatose macrovesicular.

Hepatite Fulminante:
Fgado inteiro comprometido ou apenas parte; retrado (perdeu massa). reas afetadas so moles, vermelhas ou coradas de bile. Lbulos inteiros so destrudos, deixando detritos celulares e arcabouo de reticulina colapsada e tratos portais preservados. Inflamao pode ser mnima. Com a destruio macia, a regenerao desordenada e pode formar cicatriz, produzindo padro grosseiramente lobulado de cirrose.

Elaborado por Suellen Yamano / Medicina - UEPA Perguntas de provas anteriores: 1. Conceitue hepatite crnica. 2. Caso clnico com o seguinte resultado de exame: Anti HVA IgG positivo. Hbs Ag positivo. Hbc Ag positivo. Anti Hbe negativo. Anti HCV negativo. Baseado nos resultados: qual o diagnstico etiolgico? 3. Quais os principais vrus das hepatites que podem evoluir para a cronificao e quais os critrios utilizados para o estadiamento patolgico.