SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Quadro Clínico.............................................................. 3
3. Etiologia e diagnóstico.............................................. 6
4. Tratamento.................................................................... 9
5. Hepatites Virais: etiologias
e cursos da infecção.....................................................11
Referências Bibliográficas..........................................21
HEPATITES VIRAIS
1. INTRODUÇÃO
Existem 5 vírus principais relaciona-
dos às hepatites virais, sendo eles es-
sencialmente hepatotrópicos: são es-
tes os vírus A, B, C, D e E. Entretanto,
outros vírus podem cursar com hepa-
tite como uma de suas manifestações
sistêmicas, a exemplo do citomegalo-
vírus, herpes vírus, Epstein-Barr, vari-
cela, dentre outros. De maneira geral,
devido à importância epidemiológica
dos vírus A, B, C, D e E; bem como
à importância etiológica destes na
hepatite virais, quando falamos – e
por “falamos”, quero dizer: profis-
sionais de saúde, pesquisadores, e
a comunidade científica no geral -
em hepatites virais, geralmente es-
tamos nos referindo a esses 5 vírus.
CONCEITO! A hepatite viral é uma in-
fecção que gera necroinflamação do fí-
gado, com manifestações clínicas e la-
boratoriais relacionadas à lesão hepática
inflamatória.
As hepatites virais representam a
maior causa de hepatopatia aguda
e crônica em nosso meio, tornando
importante o domínio do médico ge-
neralista sobre o assunto na prática
clínica.
Veremos, primeiramente, a apresen-
tação das hepatites virais agudas e,
em seguida, abordaremos cada um
dos cinco tipos de hepatite viral, in-
cluindo as formas crônicas.
3
As hepatites virais agudas constituem
um problema relevante de saúde pú-
blica no Brasil. São infecções autoli-
mitadas ou estágios da infecção que
precedem a sua cronificação. Nesse
contexto, veremos que podem ser
causadas por cinco principais tipos
de vírus, mas que as manifestações
clínicas não são patognomônicas
dessa enfermidade e que a distin-
ção entre os cinco tipos de vírus é
impossível de ser feita com base
nos sinais e sintomas clínicos – em-
bora alguns dados possam favorecer
a suspeita de um ou outro tipo.
2. QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico das hepatites virais
agudas é muito variável em sua in-
tensidade e gravidade, podendo ser
desde oligossintomáticos a quadros
fulminantes requerendo transplante
hepático. Por outro lado, consideran-
do os cinco principais tipos de vírus
mais precisamente identificados até
agora como agentes causadores, não
dá para distinguir clinicamente os
cinco tipos de vírus, tornando difícil a
identificação etiológica sem recorrer a
exames laboratoriais.
A hepatite viral aguda pode ter apre-
sentação assintomática ou sinto-
mática, anictérica ou ictérica ou,
ainda, como formas colestáticas.
Temos, primeiramente, a fase pré-ic-
térica: os sintomas são inespecíficos,
HEPATITES VIRAIS
tais como mal-estar, astenia, febre,
cefaleia, mialgia, diarreia ou obsti-
pação, fadiga, náuseas, anorexia e
leve dor em quadrante superior di-
reito do abdome. Pode ainda incluir
tosse, rinorreia e artralgia. Ou seja,
dá para entender que esse período
possui sintomas que não nos dizem
lá muita coisa e são altamente ines-
pecíficos.
Esse período pré-ictérico dura geral-
mente uma semana, podendo esten-
der-se até três semanas. Algumas
manifestações podem falar a favor de
uma etiologia, como artralgia/artrite,
urticária, glomerulonefrite, doença do
soro e exantema sendo mais comuns
na hepatite B. Além disso, a doença
tende a apresentar-se de forma mais
aguda na hepatite A e, mais insidiosa,
na hepatite C. No entanto, lembre-se
que são apenas tendências!
Os anticorpos específicos tendem a
aparecer nessa face pré-ictérica, os
títulos virais são geralmente mais al-
tos e as aminotransferases começam
a se elevar.
SE LIGA! É importante ressaltar que
essa fase pré-ictérica pode acabar du-
rando por todo o curso da infecção agu-
da, em formas subclínicas ou anictéricas
de hepatite aguda. A forma anictérica é
muito frequente, então é importante que
a gente não se limite a desconfiar de
hepatite viral apenas quando o quadro
evolui para icterícia, ok?
4
O início de urina com coloração escura
marca o início da fase ictérica. Nessa
fase, a icterícia surge e a náusea e a
fadiga se agravam. As fezes podem
ficar esbranquiçadas nos casos de
icterícia grave e pode haver prurido.
Anorexia, disgeusia e perda ponderal
podem estar presentes.
Ao exame físico, geralmente, há icte-
rícia e dor à palpação de hipocôndrio
direito; e a hepatomegalia e espleno-
megalia podem estar presentes nos
casos mais graves. Exames laborato-
riais mostram hiperbilirrubinemia, - à
custa de bilirrubina conjugada – e as
aminotransferases estão elevadas em
mais de dez vezes o limite superior da
normalidade (LSN). Nessa fase, os ní-
veis virais começam a decair no san-
gue e no fígado.
A duração dessa fase pode variar,
bem como sua intensidade. Alguns
dias até uma semana são geralmente
os períodos de duração, podendo es-
tender-se por quatro a oito semanas.
Deve-se atentar para sinais de gravi-
dade, como mudança no comporta-
mento e no ritmo de sono e prolon-
gação do tempo de protrombina, que
podem sugerir insuficiência hepática
aguda e sinalizam evolução para for-
ma fulminante.
Na fase de convalescência, a recu-
peração geralmente dá os primei-
ros sinais com o retorno do apetite,
normalização sérica de bilirrubinas e
aminotransferases e depuração viral.
 HEPATITES VIRAIS 5

A maioria dos pacientes evolui para rente ou colestática e síndromes

cura, em particular nas hepatites A e
E. Porém, 55% a 80% dos casos de
hepatite C e 2% a 10% dos adultos
com hepatite B irão evoluir para for-
ma crônica – além disso, no caso da
hepatite B, 95% dos recém-nascidos
e 20% das crianças irão evoluir para
forma crônica.
Complicações da infecção aguda
são cronificação, insuficiência he-
pática fulminante, hepatite recor-
extra-hepáticas. A forma fulminante
ocorre em 1% a 2% dos casos, mais
frequentemente nas formas B e D, e
menos frequentemente na C. Deno-
mina-se fulminante quando desen-
volve-se encefalopatia hepática, por
isso deve-se ficar atento aos padrões
de comportamento e do sono. Quan-
do icterícia e prurido intenso estão
presentes, podem indicar padrão co-
lestático, que geralmente regride com
o tempo.

QUADRO CLÍNICO

Títulos virais mais altos

Antircorpos específicos surgem • Síndrome colestática
Início da elevação de • Acolia fecal
transaminases • Colúria
Sintomas inespecíficos • Icterícia
• Mal-estar 1 a 3 semanas • Agravamento da náusea e
• Astenia/Fadiga fadiga
Fase pré-ictérica Fase ictérica
• Febre • Dor em HCD à palpação
• Cefaleia • Pode haver hepato/
• Mialgia esplenomegalia
• Diarreia/Obstipação Sem • Elevação franca de
• Náuseas aparecimento Dias a semana transaminases
• Anorexia de sintomas (até 08 semanas) • Niveis virais decaem
• Dor QSD abdome colestáticos

• Hepatite anictérica
Convalescência
• Formas subclínicas

• Retorno do apetite
• Normalização sérica de
bilirrubinas
• Depuração viral
• Redução tansaminases
• Cura:
• Hepatite A e E
• Hepateite C (20 a 45%)
• Hepatite B (90 a 98%) –
Em RN 95% irão cronificar
e em crianças 20% irão
cronificar
HEPATITES VIRAIS
O fator prognóstico mais confiável é
o grau de prolongamento do tempo
de protrombina. Outros sinais que
indicam mau prognóstico incluem:
progressão persistente da icterícia,
ascite e diminuição do tamanho do
fígado. Aminotransferases e carga
viral têm pouco valor prognóstico.
A avaliação minuciosa é de grande
valor nesses pacientes: precisamos
saber a área de procedência, conta-
to com portadores, exposição a indi-
víduos infectados e fatores de risco
– como transfusão ou procedimen-
to invasivo prévios, quadro anterior
de icterícia, imunodeficiências, do-
enças de base, medicamentos em
uso, comportamento sexual e uso
de drogas devem ser investigados.
O exame físico deve avaliar estado
nutricional, sinais periféricos de he-
patopatia (como teleangiectasias e
eritema palmar), características físi-
cas do fígado (tamanho, forma, tex-
tura, etc) e do baço (se palpável),
presença de ascite, edema ou circu-
lação colateral. Escoriações na pele
podem indicar que paciente teve
prurido intenso.
Na hepatopatia aguda, temos um fí-
gado doloroso, elástico, homogêneo e
com bordas lisas. Muito infrequente-
mente, haverá esplenomegalia, ede-
ma ou ascite.
6
3. ETIOLOGIA E
DIAGNÓSTICO
Todos os cinco tipos de hepatite po-
dem apresentar a forma aguda. As
hepatites A e E são os dois tipos que
nunca se tornam crônicos; enquan-
to as hepatites B, C e D apresentam
uma fase aguda inicialmente e, pos-
teriormente, podem evoluir para a for-
ma crônica. Vamos falar de cada um
desses tipos posteriormente. Mas, no
geral, o diagnóstico da etiologia é fei-
to a partir da presença de marcadores
sorológicos virais e de anticorpos.
O diagnóstico da hepatite viral agu-
da ocorre a partir do quadro clínico do
paciente e da demonstração labora-
torial de infecção aguda por vírus da
hepatite. Como não existe um sinal
patognomônico da doença, cabe ao
profissional, diante de um quadro
clínico sugestivo, suspeitar da do-
ença e buscar confirmação labora-
torial.
O diagnóstico laboratorial se baseia
na elevação das transaminases – que
indica lesão dos hepatócitos – e da
bilirrubina; na positividade dos mar-
cadores sorológicos e, em algumas
situações, no tempo de protrombina,
albumina, fosfatase alcalina, leuco-
grama e sumário de urina.
O diagnóstico etiológico é feito pela
presença dos marcadores virais. Al-
HEPATITES VIRAIS
guns exames podem ser necessários
para diagnóstico diferencial, como do-
sagem de autoanticorpos séricos, co-
bre, ceruloplasmina, alfa-1-antitripsi-
na e cobre urinário de 24 horas, além
de afastar lesão hepática por drogas.
A história, epidemiologia e uso de
medicamentos do paciente ajudam a
favorecer uma ou outra causa.
As aminotransferases (AST e ALT)
começam a se elevar antes mesmo
do aparecimento dos sintomas, em
ambas as formas ictérica e anictérica.
Estão frequentemente elevadas em
pelo menos 10 vezes o LSN, porém
suas elevações não se correlacionam
com a gravidade do quadro.
As bilirrubinas conjugada e não-con-
jugada se elevam na vigência da he-
patite viral, com predomínio da forma
conjugada. Essa elevação pode variar
7
bastante, mas dificilmente ultrapas-
sam os 20mg/dL. Nas formas coles-
táticas, em indivíduos com insuficiên-
cia renal ou com deficiência de G6PD,
podem ultrapassar os 30mg/dL.
Como os fatores de coagulação são,
em sua maioria, produzidos pelo fí-
gado, pode haver prolongamento do
tempo de protrombina em casos de
lesão grave. Na maioria dos casos,
esse prolongamento não é significa-
tivo; mas nas formas graves ou fulmi-
nantes, pode prolongar-se bastante.
Convém ressaltar que, ao contrário
das aminotransferases, o tempo de
protrombina tem valor prognóstico
em quadros de hepatite aguda.
A fosfatase alcalina se eleva discre-
tamente, com exceção das formas
colestáticas, em que o aumento é
significativo.
HEPATITES VIRAIS 8

ETIOLOGIA E DIAGNÓSTICO

Alanina aminotransferase
↑ Transaminases
(ALT ou TGP)

↑ Bilirrubina + marcadores Aspartato aminotransferase

etiológicos (AST ou TGO)

Laboratorial Função hepática Tempo de protrombina (TP)

Leucograma Albumina

Sumário de urina Bilirrubina

Diagnóstico
Marcadores virais Anti-VHA (IgG e IgM)

AgHBs; AgHBc;
Cobre
AgHBe; Anti-HBs

Ceruplasmina Anti-HCV
Etiológico

Alfa-1-antitripsina Anti-HCV

Cobre urinário Anti-HDV (IgG e IgM)

Afastar outras etiologias

Anti-VHE (IgG e IgM)
(ex. drogas, autoimune)
HEPATITES VIRAIS
A biópsia do fígado não é recomen-
dada, a menos que o diagnóstico
permaneça confuso. Caso necessá-
ria, achados histológicos compatíveis
incluem inflamação generalizada e
focos de necrose. As lesões das cé-
lulas hepáticas predominam sobre as
mesenquimais. Há infiltrado inflama-
tório, com predomínio de linfócitos,
macrófagos e histiócitos. Não há fi-
brose, geralmente não é possível di-
ferenciar dentre os cinco tipos virais
pela histopatologia e colorações imu-
no-histoquímicas para antígenos vi-
rais são geralmente negativos.
4. TRATAMENTO
O tratamento é feito no domicílio e
baseado em medidas de suporte.
Não há evidências de que restrição de
atividade física seja necessária, bem
como não há indicação de uma die-
ta específica. Contudo, convém pedir
que o paciente não realize atividades
extenuantes e mantenha repouso
relativo até a normalização das ami-
notransferases, a partir da qual o pa-
ciente já pode gradualmente retornar
suas atividades físicas; e que a dieta
seja de mais fácil aceitação, conside-
rando que frequentemente há náuse-
as e vômitos no início do quadro.
Evitar analgésicos, sedativos, narcó-
ticos e medicamentos em geral; bem
como o álcool, que deve ser evitado
mesmo em doses baixas. Se náuseas
9
e vômitos estiverem muito intensos,
antieméticos podem ser usados.
No acompanhamento desses pacien-
tes, deverá haver consulta de reava-
liação, sendo as duas primeiras a cada
2 semanas. As consultas seguintes
devem ter intervalo de 4 semanas
entre si, com seguimento laborato-
rial das aminotransferases, tempo de
protrombina, bilirrubinas e albuminas,
até que haja duas dosagens normais
com intervalos de 4 semanas.
Inicialmente, convém dosar também
gama-GT, fosfatase alcalina e proteí-
nas totais e frações, com repetições a
cada 4 semanas, no máximo.
Os critérios de alta são: remissão dos
sintomas, com no máximo adinamia
discreta e sintomas digestivos vagos;
normalização das bilirrubinas; norma-
lização do tempo de protrombina e
normalização das aminotransferases
(estas com intervalo mínimo de 4 se-
manas).
A hepatite C aguda tem algumas con-
dições especiais que podem indicar
início do tratamento. Falaremos disso
mais adiante.
Só devem ser hospitalizados os pa-
cientes com vômitos muito intensos
e queda significativa do estado geral;
tempo de protrombina muito prolon-
gado; bilirrubinas persistentemente
muito elevadas (>15mg/dL a 20mg/
dL) ou se evoluir com encefalopatia
hepática.
HEPATITES VIRAIS 10

TRATAMENTO

Repetição de provas hepáticas

Evitar álcool

Evitar medicamentos em geral

Dieta branda

Repouso relativo

Tratamento ambulatorial

TRATAMENTO

Internamento hospitalar

Encefalopatia hepática

Bilirrubina persistentemente elevada

TP muito alargado

Vômitos intensos
HEPATITES VIRAIS 11

Em casos fulminantes preconiza-se a hepatócitos. O vírus se replica no fí-

transferência para UTI, preferencial- gado e é montado no citoplasma dos
mente em centros que disponham de hepatócitos, sendo secretado na bile
estrutura para transplante hepático. e no soro.
O diagnóstico da hepatite A se baseia
no quadro clínico e nas provas soro-
5. HEPATITES VIRAIS:
lógicas evidenciando infecção aguda.
ETIOLOGIAS E CURSOS
Existem dois tipos de anticorpo re-
DA INFECÇÃO
lacionados ao vírus da hepatite A: o
Hepatite A anti-VHA IgG e o anti-VHA IgM. A
A hepatite A é um vírus de RNA, do forma IgM marca a infecção aguda,
gênero hepatovirus e da família Pi- aparecendo no soro logo no início
cornaviridae. da doença e tem seu pico em pou-
cas semanas após o início dos sinto-
Sua transmissão é pela via fecal-o- mas. Em até cinco meses, metade dos
ral, e a infecção ocorre de forma es- infectados não têm mais a forma IgM
porádica ou em surtos. detectável no sangue. A forma IgG
Quanto à sua epidemiologia, a distribui- pode ser detectada na fase aguda,
ção desse vírus é mundial e os surtos mas na fase de convalescência se
epidêmicos resultam da contaminação torna predominante, atingindo seu
de reservatórios de água e alimentos, es- pico em 3 a 12 meses após o início da
pecialmente em condições de aglome- doença e persistindo por toda a vida.
ração primária – como escolas, creches
e prisões. Não à toa, a infecção é mais
comum em crianças e adolescentes, e
em regiões tropicais subdesenvolvidas.
Embora a OMS classifique o Brasil como
região de alta endemicidade, um inqué-
rito nacional que avaliou o conjunto de
capitais de cada macrorregião e o DF
concluiu que a endemicidade observada
era baixa ou intermediária.
Com relação à fisiopatologia, o me-
canismo de lesão hepática parece
estar relacionado não à ação direta
do vírus, mas como consequência
da resposta imune do hospedei- Figura 1, Marcadores sorológicos na hepatite A. Fonte:
ro contra antígenos expressos nos Clínica Médica – USP, Manole, 2017.
HEPATITES VIRAIS
Existe uma vacina contra a hepatite
A, incorporada ao calendário nacional
em 2014. São altamente seguras e
geram soro conversão em 95% dos
vacinados. Ou seja, um indivíduo an-
ti-VHA IgG reagente pode tanto ter
tido passado de infecção pela he-
patite A quanto ter sido vacinado
contra a doença. De qualquer for-
ma, ele estará imune à infecção.
Também existe a imunoglobulina, que
pode ser usada logo antes da expo-
sição ou logo após – até duas sema-
nas após o contato. Ela não impede a
infecção, mas suaviza as manifesta-
ções clínicas.
SE LIGA! importante ressaltar que, na
sua história natural, a infecção pela he-
patite A nunca se torna crônica.
Hepatite B
O VHB é o único vírus de DNA den-
tre os cinco tipos que abordaremos
aqui. Ele pode determinar um amplo
espectro de doença, desde infecção
aguda a infecção crônica. Essencial-
mente, o maior determinante do cur-
so da infecção é a idade do indiví-
duo ao adquiri-la: cerca de 90% dos
bebês e 30% das crianças infectados
por transmissão vertical evoluirão para
a forma crônica da doença, ao passo
que apenas 5% a 10% dos adultos in-
fectados terão essa evolução.
A transmissão da hepatite B ocorre
por contato sexual desprotegido,
12
contato com sangue infectado –
como em transfusões e compartilha-
mento de seringas – e transmissão
vertical.
Quanto a sua fisiopatologia, seu DNA
possui quatro fases de leitura, que co-
dificam os genes para: o antígeno de
superfície (gene S, HbsAg) – sendo
o HbsAg marcador de infecção tanto
aguda quanto crônica; antígeno-co-
re (gene C, HbcAg); a polimerase do
HBV (gene P) – importante alvo dos
antivirais – e uma pequena proteína
com funções transativadoras (gene x,
HbxAg). Além disso, o gene C tem
dois códons de iniciação, podendo
produzir dois produtos diferentes:
HbcAg, retido nas células hepáticas
até a montagem e incorporados aos
vírions; e o HbeAg, secretado no soro
– por isso o HbeAg é um marcador
de replicação viral.
O vírus se replica predominantemen-
te nos hepatócitos, podendo ocorrer
sua replicação também nas células-
-tronco do baço, pâncreas e medula
óssea. O mecanismo de lesão hepá-
tica não está relacionado a um efei-
to citopático direto do vírus, mas
à resposta imune dos hospedei-
ros. Linfócitos T citotóxicos geram
apoptose das células hepáticas in-
fectadas, gerando a lesão.
No período de incubação, detec-
tam-se HbsAg, HbcAg e DNA do
vírus no soro. Já no início da fase
aguda, o anti-Hbc e as aminotrans-
ferases também se elevam – an-
HEPATITES VIRAIS
ti-Hbc IgM está relacionado à fase
aguda da infecção e tende a desapa-
recer gradualmente, enquanto o anti-
-Hbc IgG se eleva posteriormente no
indivíduo infectado e permanece por
toda a vida. Na fase de recuperação,
o HbsAg declina e, posteriormente,
o anti-Hbs aumenta, após o desa-
parecimento do HbsAg. O anti-Hbs é
um marcador de infecção passada ou
curada, indicando imunidade ao vírus.
Neste caso, o anti-Hbc irá diferenciar
aqueles com infecção passada e com
imunidade por vacinação: ele estará
presente no primeiro caso e ausente
no segundo.
Figura 2. Marcadores sorológicos na hepatite B aguda
sem cronificação. Fonte: Clínica Médica – USP, Manole,
2017.
No que tange o diagnóstico da he-
patite B, ele pode ser suspeitado em
pacientes com sinais e sintomas e
alterações bioquímicas no sangue,
associados a um HbsAg positivo no
soro. No entanto, esse marcador tam-
bém está presente na infecção crôni-
13
ca e pode indicar que, na verdade, o
paciente já era portador e, por algum
motivo, agudizou a hepatopatia. Por-
tanto, a dosagem de Anti-Hbc IgM é
importante: este marcador se eleva
precocemente na infecção, desapa-
recendo em 6 a 12 meses após o
início da doença. Logo, se vier posi-
tivo, fortalece a hipótese de hepatite
B aguda.
HbeAg, anti-Hbe, DNA do HBV e an-
ti-Hbs não servem para o diagnóstico,
mas são valiosos no prognóstico da
doença: uma positividade do DNA ou
HbeAg após 6 semanas do início dos
sintomas indica provável cronificação
da doença; enquanto o desapareci-
mento de um desses indica evolução
favorável. Já o desaparecimento do
AgHbs e o surgimento de anti-Hbs
indica recuperação, como falamos
anteriormente.
A hepatite B possui formas eficien-
tes de prevenção: o uso da camisinha
nas relações sexuais, descarte de se-
ringas ou materiais perfurocortantes
após o uso, realização do pré-natal
e vacinação estão entre as principais
formas de prevenção. A vacinação
contra o vírus faz parte do calendário
nacional de imunizações e está indi-
cado em todos os neonatos, crianças
e adolescentes, bem como adultos
em risco de contrair HBV (profissio-
nais de saúde, profissionais do sexo,
usuários de drogas injetáveis, indiví-
duos com comportamento sexual de
risco, viajantes a regiões endêmicas
HEPATITES VIRAIS 14

e pessoas com contato próximo com Anti-HAV IgG

indivíduos cronicamente infectados). Anti-HDV
A imunoglobulina está indicada em
Anti-HCV
neonatos filhos de mães portadoras
Anti-HIV
e pessoas com contato parenteral
ou sexual desprotegido recente com HbsAg/HbeAg/Anti-Hbs/Anti-Hbe

pessoas infectadas. Beta-HCG

Dentre as complicações da hepatite EDA

B, destacamos aqui a cirrose, insufi- Biópsia hepática ou elastografia hepática (esses
ciência hepática e o carcinoma he- com frequência individualizada)
patocelular. Hemograma

INR

SE LIGA! Paciente infectado com hepa- TGO/AST e TGP/ALT

tite B cronificou, e agora?
Fosfatase alcalina/ gamaGT / bilirrubinas totais e
frações

Primeiramente, o paciente deve ser Glicemia de jejum

orientado quanto à prevenção da in- Proteína total/albumina

fecção pelo HBV em contatos pró- TSH/T4L
ximos: evitar compartilhar materiais
Na/K/Ureia/Creatinina
perfurocortantes e utilizar camisi-
nha nas relações sexuais. O paciente Urina tipo 1 (EAS)

deve também ser orientado a seguir Clearance de creatinina

o acompanhamento e, se possível, HBV-DNA
abster-se do álcool. A partir daí, ini-
Perfil lipídico
ciamos as avaliações, identificamos
Densitometria óssea
casos em que o tratamento está in-
dicado e, nessas situações, tratamos.]
O paciente com hepatite B crônica Outros exames podem ser necessá-
irá necessitar de acompanhamento rios conforme indicação médica, ida-
médico com consultas no mínimo 2 de e presença de cirrose.
a 4 vezes ao ano. Além disso, alguns
Os critérios de tratamento para hepa-
exames laboratoriais e de imagem se-
tite B são mostrados a seguir:
rão necessários para avaliar o grau de
acometimento hepático, sendo eles: HbeAg reagente + ALT>2x LSN;

Adulto com mais de 30 anos e HbeAg reagente;

Paciente HbeAg não-reagente, HBV-DNA >

2.000UI/mL e ALT > 2x LSN.
HEPATITES VIRAIS
Outros critérios incluem: histórico fa-
miliar de carcinoma hepatocelular,
manifestações extra-hepáticas (artri-
te, vasculites, glomerulonefrite, etc),
coinfecção com HIV ou HCV, hepatite
aguda grave, reativação da hepatite B
crônica, cirrose/insuficiência hepática,
biópsia hepática METAVIR > ou igual
a A2F2 ou elastografia hepática > 7
kPa e prevenção para pacientes que
receberão quimioterapia ou imunos-
supressores.
O tratamento da hepatite B crônica
inclui o uso de inibidores de trans-
criptase reversa, imunomoduladores
e antivirais: entecavir, tenofovir e al-
fapeguinterferona são as primeiras
escolhas, sendo este último um re-
gime alternativo reservado para os
HbeAg reagente.
Hepatite C
A hepatite C é um vírus de RNA, per-
tencente à família Flaviridae, e possui
elevada diversidade genética, con-
tando com alto número de genóti-
pos. É epidemiologicamente relevan-
te no contexto brasileiro, na medida
em que pesquisas conduzidas a nível
nacional demonstraram uma preva-
lência de anti-HCV de 1,38% nas ca-
pitais brasileiras.
Sua transmissão ocorre principal-
mente por contato parenteral, o que
coloca os usuários de drogas e pa-
cientes com exposições parente-
rais as mais susceptíveis à infecção.
15
A transmissão sexual ocorre, mas é
muito incomum; já a transmissão ma-
terno-infantil também é possível e fa-
cilitada em casos de mães com alta
carga viral, parto precoce e ruptura
precoce das membranas. A hepatite
C pós-transfusional, importante até
a década de 90, se tornou rara após
aprimoramento da testagem do san-
gue.
Quanto à sua fisiopatologia, vírus se
replica intensamente no fígado e os
linfócitos citotóxicos têm papel essen-
cial na resposta imune, assim como na
lesão hepática. Esses linfócitos geram
diretamente os hepatócitos por apop-
tose, semelhantemente ao que ocorre
na hepatite B. A resposta imune, no
entanto, é menos intensa, raramente
resultando em hepatite fulminante.
A evolução para a infecção crônica é
muito frequente (de 55% a 80% dos
casos). E fatores associados à maior
taxa de cura são: idade menor que 40
anos, sexo feminino e fase aguda sin-
tomática.
O diagnóstico é sugerido a partir do
quadro clínico e da presença do
Anti-HCV no soro do paciente, mas
este marcador não distingue entre
a infecção aguda e crônica. Além
disso, o anti-HCV é detectado de
um a dois meses após a infecção,
ou seja, pode estar negativo mes-
mo em um quadro de infecção agu-
da. O que fazemos, então? Usamos
o RNA viral, que pode ser detectado
pouco tempo após o contato, pelo mé-
HEPATITES VIRAIS
todo PCR. Este indica infecção ativa e
replicação viral. Contudo, o RNA viral
pode apresentar um padrão flutuan-
te, vindo negativo e, posteriormente,
positivo. Um dado importante é que
sua persistência de 2 a 3 meses do
início do quadro indicam alta probabi-
lidade de cronificação.
No caso da hepatite C aguda, aguar-
damos 12 semanas após o início dos
sintomas e, se a viremia persistir, ini-
ciamos tratamento anti-viral – inter-
feron convencional por 24 semanas.
Nos casos em que houve diagnóstico
e o indivíduo está assintomático, não
se tendo ideia de quando ocorreu a
infecção, inicia-se a terapia logo após
o diagnóstico.
Não há vacina contra hepatite C, tam-
pouco imunoglobulina ou profilaxias
pré e pós-exposição.
Paciente com hepatite C aguda
cronificou, e agora?
Todos os pacientes com hepatite C
crônica merecerão tratamento, mas
uma avaliação é necessária antes do
seu início, para classificar a hepatopa-
tia e, assim, decidir o melhor regime.
Logo, todo paciente com HCV deve
passar por estadiamento da doença
hepática, sendo a biópsia hepática é
o exame padrão-ouro, mas havendo
outros métodos de estadiamento –
como o APRI, FIB 4, elastografia he-
pática.
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Além disso, alguns exames comple-
mentares devem ser pedidos a todos
os pacientes infectados pelo HCV,
tanto inicialmente quando no acom-
panhamento ambulatorial. São eles:
Teste rápido – HBV, sífilis e HIV
Vacina para hepatite A e B
Beta-HCG
EDA em pacientes com evidência de doença avan-
çada
USG de abdome superior, na vigência de cirrose
Biópsia hepática, elastografia hepática, APRI, FIB
4 (individualizar)
Hemograma
Coagulograma
Na/K
Ureia/creatinina (clearence estimado de creatinina)
AST/TGO e ALT/TGP
FA, GGT, bilirrubina total e frações
Glicemia de jejum
Proteína total/albumina
Urina tipo 1
TSH/T4L
HCV-RNA quantitativo
Perfil lipídico
E quais os critérios de inclusão para
tratar os pacientes com HCV? Es-
sencialmente, todo paciente com
diagnóstico de HCV deve ser trata-
do, caso não apresentem critérios de
exclusão (idade <3 anos; pacientes
oncológicos com cirrose child-pugh B
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ou C, ou cuja sobrevida estimada não
ultrapasse 12 meses; pacientes com
cirrose descompensada e indicação
de transplante com MELD > ou igual
a 20; pacientes cuja sobrevida não
ultrapasse os 12 meses e pacientes
com sensibilidade ou intolerância).
E, por fim, quais os fármacos utiliza-
dos para tratar a hepatite C?
Alfapeginterferona, ribavirina, dacla-
tasvir, sofosbuvir, ledipasvir/sofosbu-
vir, elbasvir/grazoprevir, glecaprevir/
pibrentasvir, velpatasvir/sofosbuvir,
alfaepoetina, flgrastim.
O esquema e combinação de fárma-
cos, doses e duração do tratamento
irão depender do genótipo da hepa-
tite C, dado que genótipos diferentes
respondem de maneira distinta aos
vários esquemas.
O objetivo do tratamento é a respos-
ta sustentada, caracterizada pela au-
sência do RNA viral na 12ª ou 24ª
semana de uso. A metodologia do
exame deve ser pelo PCR, com limite
de detecção de <12UI/mL. Vale res-
saltar que a hepatite C não confere
imunidade contra reinfecção, po-
dendo o indivíduo infectar-se no-
vamente pelo vírus.
Hepatite D
O vírus da hepatite D é um vírus de
RNA de fita única, pertencente à fa-
mília Deltaviridae e ao gênero delta-
vírus. Trata-se de um vírus defectivo,
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o que significa que ele necessita do
vírus da hepatite B para conseguir in-
fectar o organismo, pois seu envelope
é composto por lipídios e por antíge-
nos AgHbs. Assim, ele necessita da
presença dos AgHbs da hepatite B
para conseguir sobreviver.
A hepatite aguda causada por esse
vírus tende a ser grave, evoluindo a
óbito em 5% dos casos. No aspec-
to fisiopatológico, a lesão decorre do
efeito citopático direto do vírus e fre-
quentemente evolui para cronicidade.
No Brasil, a prevalência é elevada na
região amazônica, ficando em torno
de 1,7% da população estudada, mas
praticamente nula no resto do país.
Sua transmissão é, principalmente,
pela via parenteral e sexual. Grupos
de risco incluem usuários de drogas
intravenosas, pessoas com contato
sexual com portadores e portadores
crônicos do VHB com hemofilia, em
situação carcerária ou com compor-
tamento sexual de risco.
A infecção pode ocorrer em dois pa-
drões: como coinfecção – em que o
indivíduo se infecta simultaneamente
pelo HDV e pelo HBV – e superin-
fecção aguda do HDV em portado-
res de HBV. Na maioria dos casos de
coinfecção, a doença apresenta-se
de forma aguda e benigna, com al-
guns casos evoluindo para hepatite
fulminante. O prognóstico é bom e, na
maioria dos casos, há cura de ambas
as infecções. Já os casos de superin-
HEPATITES VIRAIS
fecção, o vírus D já encontra no fíga-
do infectado pelo HBV um ambiente
propício para replicação, produzindo
grave dano hepático. Por isso, geral-
mente se manifesta como hepatite
fulminante.
Os principais marcadores são os An-
ti-HDV IgG e IgM, que podem indicar
infecção em andamento ou resolvida.
Altos títulos sugerem replicação viral
e se correlacionam com outros mar-
cadores, como o AgVHD e RNA viral.
Todos os pacientes portadores de
hepatite delta são candidatos ao tra-
tamento, que é composto por alfape-
gintereferona 2ª e/ou um análogo de
núcleos(t)ídeo (tenofovir ou enteca-
vir) durante 48 semanas, podendo
ser renovadas por mais 48 semanas.
O objetivo do tratamento é o controle
do dano hepático.
Hepatite E
A hepatite E se trata de um vírus de
RNA, da família Caliciviridae. Sua
principal forma de transmissão é pela
via fecal-oral e sua ocorrência está re-
lacionada a más condições de higiene
e baixos níveis socioeconômicos.
Na maioria dos casos, o curso é assin-
tomático, ou insidioso e autolimitado.
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Em algumas populações especiais, é
mais frequente que haja sintomas e
curso mais grave, podendo culminar
na forma fulminante.
A hepatite E é outra forma de hepatite
que não evolui para a infecção crôni-
ca. Os testes sorológicos incluem An-
ti-VHE IgG e IgM. Aquele representa
infecção passada e pode persistir no
soro por anos, enquanto este indica
forma aguda da doença
[inserir box “hora da revisão”, com o se-
guinte conteúdo: vamos agora, através
das imagens abaixo, revisar os princi-
pais conceitos e características das
principais hepatites virais no contexto
brasileiro: as hepatites A, B e C.
Figura 3. Hepatites Virais: formas de transmissão. Fon-
te: Clínica Médica – USP e Medicina Interna – Cecil.
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70% a 80% dos

Hepatite A 2 doses (0, 6) Não cronifica Hepatite fulminante
adultos
5% a 10% dos Cirossse hepática
Hepatite B 30% 3 doses (0, 2, 6)
adultos Carcinoma celular
Cirossse hepática
Hepatite C 20% Não existe 70% a 85%
Carcinoma celular
Tabela 1. Hepatites Virais: características da infecção. Fonte: Clínica Médica – USP e Medicina Interna – Cecil.

Figura 4. Hepatites Virais: marcadores sorológicos. Fonte: Clínica Médica – USP e Medicina Interna – Cecil.
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MAPA MENTAL RESUMO

Evitar drogas
hepatotóxicas

Evitar álcool Anti virais

Repouso relativo Inibidores de

transcriptase reversa ↑ Transaminases Alanina aminotransferase (ALT ou TGP)

Antieméticos se ↑ Bilirrubina + marcadores etiológico Aspartato aminotransferase (AST ou

Imunomoduladores TGO)
sintomático

Tratamento geral Específico Função hepática Tempo de protrombina (TP)

Leucograma Albumina
Tratamento
Sumário de urina Bilirrubina

Laboratorial

Hepatites
Fase pré-ictérica Diagnóstico
virais

Etiológico

Marcadores virais Anti-VHA (IgG e IgM)

Fase ictérica Convalescência
Cobre AgHBs; AgHBc; AgHBe; Anti-HBs

Ceruplasmina Anti-HCV

Alfa-1-antitripsina Anti-HCV

Cobre urinário Anti-HDV (IgG e IgM)

Afastar outras etiologias (ex. drogas, autoimune) Anti-VHE (IgG e IgM)

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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
GOLDMAN L., AUSIELLO D. Cecil: Medicina. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2009.
Clínica Médica, volume 4:Doenças do Aparelho Digestivo, Nutrição e Doenças Nutricionais.
– 2 ed. – Barueri, SP; Manole, 2016.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções / Ministério da
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Contro-
le das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2019.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções / Ministério da
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. –
Brasília : Ministério da Saúde, 2017.
Hepatites virais : o Brasil está atento / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saú-
de, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 3. ed. – Brasília : Ministério da Saúde,
2008.
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