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Hepatites Virais

HEPATITES VIRAIS
CID 10: B15 (Hepatite A); B16 (Hepatite B); B17.1 (Hepatite C); B17.8 (Hepatite D); B17.2 (Hepatite E)

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos, com tropismo primrio pelo fgado, que apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais distintas. A distribuio das hepatites virais universal, sendo que a magnitude varia de regio para regio, de acordo com os diferentes agentes etiolgicos. No Brasil, esta variao tambm ocorre. As hepatites virais tm grande importncia para a sade pblica e para o individuo, pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e crnicas.

Agente etiolgico
Os agentes etiolgicos que causam hepatites virais mais relevantes do ponto de vista clnico e epidemiolgico so designados por letras do alfabeto (vrus A, vrus B, vrus C, vrus D e vrus E). Estes vrus tm em comum a predileo para infectar os hepatcitos (clulas hepticas). Entretanto, divergem quanto s formas de transmisso e conseqncias clnicas advindas da infeco. So designados rotineiramente pelas seguintes siglas: vrus da hepatite A (HAV), vrus da hepatite B (HBV), vrus da hepatite C (HCV), vrus da hepatite D (HDV) e vrus da hepatite E (HEV). Existem alguns outros vrus que tambm podem causar hepatite (ex: TTV, vrus G, SEV-V). Todavia, seu impacto clnico e epidemiolgico menor. No momento, a investigao destes vrus est basicamente concentrada em centros de pesquisa.
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Reservatrio
O homem o nico reservatrio com importncia epidemiolgica. Os outros reservatrios apresentam importncia como modelos experimentais para a pesquisa bsica em hepatites virais. O HAV tem reservatrio tambm em primatas, como chimpanzs e sagis. Experimentalmente, a marmota, o esquilo e o pato-de-pequim podem ser reservatrios para o HBV; j o chimpanz, para o HBV, HCV e HEV. Relatos recentes de isolamento do HEV em sunos, bovinos, galinhas, ces e roedores levantam a possibilidade de que esta infeco seja uma zoonose.

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Modo de transmisso
Quanto s formas de transmisso, as hepatites virais podem ser classicadas em dois grupos: o grupo de transmisso fecal-oral (HAV e HEV) tem seu mecanismo de transmisso ligado a condies de saneamento bsico, higiene pessoal, qualidade da gua e dos alimentos. A transmisso percutnea (inoculao acidental) ou parenteral (transfuso) dos vrus A e E muito rara, devido ao curto perodo de viremia dos mesmos. O segundo grupo (HBV, HCV, e HDV) possui diversos mecanismos de transmisso, como o parenteral, sexual, compartilhamento de objetos contaminados (agulhas, seringas, lminas de barbear, escovas de dente, alicates de manicure), utenslios para colocao de piercing e confeco de tatuagens e outros instrumentos usados para uso de drogas injetveis e inalveis. H tambm o risco de transmisso atravs de acidentes perfurocortantes, procedimentos cirrgicos e odontolgicos e hemodilises sem as adequadas normas de biossegurana. Hoje, aps a triagem obrigatria nos bancos de sangue (desde 1978 para a hepatite B e 1993 para a hepatite C), a transmisso via transfuso de sangue e hemoderivados relativamente rara. A transmisso por via sexual mais comum para o HBV que para o HCV. Na hepatite C poder ocorrer a transmisso principalmente em pessoa com mltiplos parceiros, coinfectada com o HIV, com alguma leso genital (DST), alta carga viral do HCV e doena heptica avanada. Os vrus das hepatites B, C e D possuem tambm a via de transmisso vertical (da me para o beb). Geralmente, a transmisso ocorre no momento do parto, sendo a via transplacentria incomum. A transmisso vertical do HBV ocorre em 70% a 90% dos casos de mes com replicao viral (HBeAg positivas); nos casos de mes sem replicao viral (HBeAg negativas) a probabilidade varia entre 30% a 50% o que no altera a conduta a ser adotada para a criana (vacinao e imunoglobulina nas primeiras doze horas de vida). Na hepatite C, a transmisso vertical bem menos freqente, podendo ocorrer em aproximadamente 6% dos casos. Entretanto, se a me for co-infectada com o HIV, este percentual sobe para at 17%. A transmisso vertical no tem importncia para os vrus A e E.

Perodo de incubao
Varia de acordo com o agente (Quadro 1).

Perodo de transmissibilidade
Varia de acordo com o agente (Quadro 1). Hepatite B a presena do HBsAg (assim como o HBV-DNA), que determina a condio de portador do HBV (sintomtico ou assintomtico), indica a existncia de risco de transmisso do vrus. Pacientes com HBeAg (marcador de replicao viral) reagente tm maior risco de transmisso do HBV do que pacientes HBeAg no-reagentes. Hepatite C a presena do HCV-RNA, que determina a condio de viremia do HCV, indica o risco de transmisso da hepatite C. Alguns estudos indicam que a carga viral do HCV diretamente proporcional ao risco de transmisso do vrus. Em gestantes co-infectadas pelo HCV e HIV, a chance de transmisso vertical maior do que em gestantes infectadas apenas pelo HCV.

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Quadro 1. Principais caractersticas dos vrus que causam a hepatite


Agente etiolgico HAV Genoma RNA Modo de transmisso Fecal-oral Sexual, parenteral, percutnea, vertical Parenteral, percutnea, vertical, sexual Sexual, parenteral, percutnea, vertical Fecal-oral Perodo de incubao 15- 45 dias (mdia de 30 dias) 30-180 dias (mdia de 60 a 90 dias) 15-150 dias 30-180 dias. Este perodo menor na superinfeco 14- 60 dias (mdia de 42 dias) Perodo de transmissibilidade Desde duas semanas antes do incio dos sintomas at o nal da segunda semana da doena Duas a trs semanas antes dos primeiros sintomas, se mantendo durante a evoluo clnica da doena. O portador crnico pode transmitir o HBV durante anos Uma semana antes do incio dos sintomas e mantm-se enquanto o paciente apresentar HCV-RNA detectvel Uma semana antes do incio dos sintomas da infeco conjunta (HBV e HDV). Na superinfeco no se conhece este perodo Duas semanas antes do incio dos sintomas at o nal da segunda semana da doena

HBV

DNA

HCV

RNA

HDV

RNA

HEV

RNA

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade universal. A infeco confere imunidade permanente e especca para cada tipo de vrus. A imunidade conferida pelas vacinas contra a hepatite A e hepatite B duradoura e especca. Os lhos de mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante os primeiros nove meses de vida. Deteco de imunidade adquirida naturalmente Para a hepatite A a imunidade adquirida naturalmente estabelecida pela presena do anti-HAV IgG (ou anti-HAV total positivo com anti-HAV IgM negativo). Este padro sorolgico indistinguvel da imunidade vacinal. Para a hepatite B a imunidade adquirida naturalmente estabelecida pela presena concomitante do anti-HBs e anti-HBc IgG ou total. Eventualmente, o anti-HBc pode ser o nico indicador da imunidade natural detectvel sorologicamente, pois com o tempo o nvel de anti-HBs pode tornar-se indetectvel. A ocorrncia do anti-HBs como marcador isolado de imunidade contra o HBV adquirida naturalmente possvel, embora seja muito pouco freqente. aconselhvel considerar a possibilidade de resultado falso-positivo nesta situao e repetir os marcadores para esclarecimento do caso. Para a hepatite C a pessoa infectada pelo vrus C apresenta sorologia anti-HCV reagente por um perodo indenido; porm, este padro no distingue se houve resoluo da infeco e conseqente cura ou se a pessoa continua portadora do vrus. Deteco de imunidade ps-vacinal Existem disponveis, no momento, vacinas contra a hepatite A e contra a hepatite B. Para a hepatite A so susceptveis infeco pelo HAV pessoas sorologicamente negativas para o anti-HAV IgG. A vacina contra a hepatite A induz formao do antiHAV IgG.
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Para a hepatite B so susceptveis pessoas com perl sorolgico HBsAg, anti-HBc e anti-HBs negativos concomitantemente. A vacina contra a hepatite B tem como imunizante o HBsAg (produzido por tcnica do DNA recombinante) induzindo, portanto, formao do anti-HBs, isoladamente.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
Aps entrar em contato com o vrus da hepatite o indivduo pode desenvolver um quadro de hepatite aguda, podendo apresentar formas clnicas oligo/assintomtica ou sintomtica. No primeiro caso, as manifestaes clnicas esto ausentes ou so bastante leves e atpicas, simulando um quadro gripal. No segundo, a apresentao tpica, com os sinais e sintomas caractersticos da hepatite como febre, ictercia e colria. A fase aguda (hepatite aguda) tem seus aspectos clnicos e virolgicos limitados aos primeiros seis meses da infeco e a persistncia do vrus aps este perodo caracteriza a cronicao da infeco. Apenas os vrus B, C e D tm potencial para desenvolver formas crnicas de hepatite. O potencial para cronicao varia em funo de alguns fatores ligados aos vrus e outros ligados ao hospedeiro. De modo geral, a taxa de cronicao do HBV de 5% a 10% dos casos em adultos. Todavia, esta taxa chega a 90% para menores de 1 ano e 20% a 50% para crianas de 1 a 5 anos. Pessoas com qualquer tipo de imunodecincia tambm tm maior chance de cronicao aps uma infeco pelo HBV. Para o vrus C, a taxa de cronicao varia entre 60% a 90% e maior em funo de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodecincias, mais de 40 anos). A taxa de cronicao do vrus D varia em funo de aspectos ligados ao tipo de infeco (co-infeco/ superinfeco) e de taxa de cronicao do HBV. Fase aguda (hepatite aguda) Os vrus hepatotrpicos apresentam uma fase aguda da infeco. No nosso meio, a maioria dos casos de hepatite aguda sintomtica deve-se aos vrus A e B (na regio Norte a co-infeco HBV/HDV tambm importante causa de hepatite aguda sintomtica). O vrus C costuma apresentar uma fase aguda oligo/assintomtica, de modo que responde por apenas pequena parte das hepatites agudas sintomticas. Perodo prodrmico ou pr-ictrico o perodo aps a fase de incubao do agente etiolgico e anterior ao aparecimento da ictercia. Os sintomas so inespeccos como anorexia, nuseas, vmitos, diarria (ou raramente constipao), febre baixa, cefalia, malestar, astenia e fadiga, averso ao paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, desconforto no hipocndrio direito, urticria, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular. Fase ictrica com o aparecimento da ictercia, em geral h diminuio dos sintomas prodrmicos. Existe hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia. Ocorre hiperbilirrubinemia intensa e progressiva, com aumento da dosagem de bilirrubinas totais, principalmente custa da frao direta. A fosfatase alcalina e a gama-glutamil-transferase

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(GGT) permanecem normais ou discretamente elevadas. H alterao das aminotransferases, podendo variar de 10 a 100 vezes o limite superior da normalidade. Este nvel retorna ao normal no prazo de algumas semanas, porm se persistirem alterados por um perodo superior a seis meses, deve-se considerar a possibilidade de cronicao da infeco. Fase de convalescena perodo que se segue ao desaparecimento da ictercia, quando retorna progressivamente a sensao de bem-estar. A recuperao completa ocorre aps algumas semanas, mas a fraqueza e o cansao podem persistir por vrios meses. Fase crnica (hepatite crnica) Casos nos quais o agente etiolgico permanece no hospedeiro aps seis meses do incio da infeco. Os vrus A e E no cronicam, embora o HAV possa produzir casos que se arrastam por vrios meses. Os vrus B, C e D so aqueles que tm a possibilidade de cronicar. Os indivduos com infeco crnica funcionam como reservatrios do respectivo vrus, tendo importncia epidemiolgica por serem os principais responsveis pela perpetuao da transmisso. Portador assintomtico indivduos com infeco crnica que no apresentam manifestaes clnicas, que tm replicao viral baixa ou ausente e que no apresentam evidncias de alteraes graves histologia heptica. Em tais situaes, a evoluo tende a ser benigna, sem maiores conseqncias para a sade. Contudo, estes indivduos so capazes de transmitir hepatite e tm importncia epidemiolgica na perpetuao da endemia. Hepatite crnica indivduos com infeco crnica que apresentam sinais histolgicos de atividade da doena (inamao, com ou sem deposio de brose) e que do ponto de vista virolgico caracterizam-se pela presena de marcadores de replicao viral. Podem ou no apresentar sintomas na dependncia do grau de dano heptico (deposio de brose) j estabelecido. Apresentam maior propenso para uma evoluo desfavorvel, com desenvolvimento de cirrose e suas complicaes. Eventualmente, a infeco crnica s diagnosticada quando a pessoa j apresenta sinais e sintomas de doena heptica avanada (cirrose e/ou hepatocarcinoma). Hepatite fulminante Este termo utilizado para designar a insucincia heptica no curso de uma hepatite aguda. caracterizada por comprometimento agudo da funo hepatocelular, manifestado por diminuio dos fatores da coagulao e presena de encefalopatia heptica no perodo de at 8 semanas aps o incio da ictercia. A mortalidade elevada (40% e 80% dos casos). A etiologia da hepatite fulminante varia conforme as regies geogrcas. Nos pases mediterrneos, a maioria dos casos (45%) de origem indeterminada e a hepatite A e B representam 15% e 10% dos casos. Em contraste, a hepatite por paracetamol a principal causa na Inglaterra. Hepatite aguda C aparentemente no est associada a casos de hepatite fulminante. A co-infeco HBV/HDV pode ser uma causa em regies endmicas para os dois vrus. Na ndia, uma causa freqente de hepatite fulminante entre mulheres grvidas a hepatite por vrus E.

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Diagnstico diferencial
O perl epidemiolgico da macrorregio e a sazonalidade orientam a lista de enfermidades que devem ser consideradas no diagnstico diferencial. No perodo prodrmico os principais diagnsticos diferenciais so: mononucleose infecciosa (causada pelo vrus Epstein Barr), toxoplasmose, citomegalovrus e outras viroses. Nestas patologias, quando h aumento de aminotransferases, geralmente so abaixo de 500UI. No perodo ictrico, temos algumas doenas infecciosas como leptospirose, febre amarela, malria e, mais incomum, dengue hemorrgica; para identicao do agente etiolgico existem testes diagnsticos especcos para cada patologia citada. Temos tambm outras causas de hepatite como hepatite alcolica, hepatite medicamentosa, hepatite auto-imune, hepatites reacionais ou transinfecciosas (acompanham infeces gerais, como sepse), ictercias hemolticas (como anemia falciforme) e colestase extra-heptica por obstruo mecnica das vias biliares (tumores, clculo de vias biliares, adenomegalias abdominais).

Diagnstico laboratorial
Exames inespeccos Aminotransferases (transaminases a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e a alanino aminotransferase (ALT/TGP) so marcadores de agresso hepatocelular. Nas formas agudas, chegam a atingir, habitualmente, valores at 25 a 100 vezes acima do normal, embora alguns pacientes apresentem nveis bem mais baixos, principalmente na hepatite C. Em geral, essas enzimas comeam a elevar-se uma semana antes do incio da ictercia e normalizam-se em cerca de trs a seis semanas de curso clnico da doena. Nas formas crnicas, na maioria das vezes no ultrapassam 15 vezes o valor normal e, por vezes, em indivduos assintomticos, o nico exame laboratorial sugestivo de doena heptica. Bilirrubinas elevam-se aps o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcanar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto da frao no-conjugada (indireta) quanto da conjugada (direta), esta ltima apresenta-se predominante. Na urina pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da ictercia. Protenas sricas normalmente, no se alteram nas formas agudas. Nas hepatites crnicas e cirrose, a albumina apresenta diminuio acentuada e progressiva. Fosfatase alcalina pouco se altera nas hepatites por vrus, exceto nas formas colestticas, quando se apresenta em nveis elevados. Devido presena normalmente aumentada da frao osteoblstica dessa enzima durante o perodo de crescimento, esse aspecto deve ser considerado no acompanhamento de crianas e adolescentes. Gama-glutamiltransferase (GGT) a enzima mais relacionada aos fenmenos colestticos, sejam intra e/ou extra-hepticos. Em geral, h aumento nos nveis da GGT em ictercias obstrutivas, hepatopatias alcolicas, hepatites txico-medicamentosas, tumores hepticos. Ocorre elevao discreta nas hepatites virais, exceto nas formas colestticas. Atividade de protrombina nas formas agudas benignas esta prova sofre pouca alterao, exceto nos quadros de hepatite fulminante. Nos casos de hepatite crnica, o alarga-

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mento do tempo de protrombina indica a deteriorao da funo heptica e em associao com alguns outros fatores clnicos e laboratoriais (encefalopatia, ascite, aumento de bilirrubina, queda da albumina) compe a classicao de Child (um importante e prtico meio de avaliar o grau de deteriorao da funo heptica, alm de um marcador prognstico). Alfafetoprotena no tem valor clnico na avaliao das hepatites agudas. A presena de valores elevados, ou progressivamente crescentes, em pacientes portadores de hepatite crnica, em geral indica o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, sendo por isto utilizada no screening deste tumor do fgado em pacientes cirrticos (Obs: pacientes com hepatite crnica pelo HBV podem desenvolver carcinoma hepatocelular mesmo sem a presena de cirrose heptica). Hemograma a leucopenia habitual nas formas agudas, entretanto muitos casos cursam sem alterao no leucograma. A presena de leucocitose sugere intensa necrose hepatocelular ou a associao com outras patologias. No ocorrem alteraes signicativas na srie vermelha. A plaquetopenia pode ocorrer na infeco crnica pelo HCV. Provas especcas Marcadores sorolgicos em caso de hepatite aguda deve-se avaliar a faixa etria do paciente, a histria pregressa de hepatites virais ou ictercia e a presena de fatores de risco, como o uso de drogas injetveis, prtica sexual no segura, contato com pacientes portadores de hepatite. Estas informaes auxiliaro na investigao. Contudo, deve-se lembrar que no possvel determinar a etiologia de uma hepatite aguda apenas com base em dados clnicos e epidemiolgicos (exceto em surtos de hepatite aguda pelo vrus A, que tenham vnculo epidemiolgico com um caso conrmado laboratorialmente). Respeitando-se as ressalvas j feitas, recomenda-se em caso de suspeita de hepatite aguda a pesquisa inicial dos marcadores sorolgicos: anti-HAV IgM, HBsAg , anti-HBc (total) e anti-HCV* (caso haja justicativa com base na histria clnica). A necessidade da pesquisa de marcadores adicionais poderia ser orientada pelos resultados iniciais. Faz parte das boas prticas do laboratrio manter acondicionados os espcimes j examinados por, pelo menos, duas semanas aps a emisso do laudo, tempo necessrio para elucidar eventuais dvidas ou complementar algum exame referente amostra. Hepatite A Anti-HAV IgM a presena deste marcador compatvel com infeco recente pelo HAV, conrmando o diagnstico de hepatite aguda A. Este marcador surge precocemente na fase aguda da doena, comea a declinar aps a segunda semana e desaparece aps 3 meses. Anti-HAV IgG os anticorpos desta classe no permitem identicar se a infeco aguda ou trata-se de infeco pregressa. Este marcador est presente na fase de convalescena e persiste indenidamente. um importante marcador epidemiolgico por demonstrar a circulao do vrus em determinada populao.

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Quadro 2. Interpretao dos marcadores sorolgicos da hepatite A


Anti-HAV total (+) (+) (-) Anti-HAV IgM (+) (-) (-) Interpretao Infeco recente/hepatite aguda pelo HAV Infeco passada ou imunizado (ver histria vacinal) Ausncia de contato com o vrus, indivduo no-imune (susceptvel)

Hepatite B So marcadores de triagem para a hepatite B: HBsAg e anti-HBc. HBsAg (antgeno de superfcie do HBV) primeiramente denominado como antgeno Austrlia. o primeiro marcador a surgir aps a infeco pelo HBV, em torno de 30 a 45 dias, podendo permanecer detectvel por at 120 dias. Est presente nas infeces agudas e crnicas. Anti-HBc (anticorpos IgG contra o antgeno do ncleo do HBV) um marcador que indica contato prvio com o vrus. Permanece detectvel por toda a vida nos indivduos que tiveram a infeco (mesmo naqueles que no cronicaram, ou seja, eliminaram o vrus). Representa importante marcador para estudos epidemiolgicos.
Quadro 3. Interpretao e conduta do screening sorolgico para hepatite B
HBsAg (+) (+) (-) (-) Anti-HBc (-) (+) (+) (-) Interpretao/conduta Incio de fase aguda ou falso positivo/Repetir sorologia aps 15 dias Hepatite aguda ou crnica/Solicitar anti-HBc IgM Janela imunolgica ou falso-positivo ou cura/ Solicitar anti-HBs No infectado

Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do ncleo do HBV) um marcador de infeco recente, portanto conrma o diagnstico de hepatite B aguda. Pode persistir por at 6 meses aps o incio da infeco. Anti-HBs (anticorpos contra o antgeno de superfcie do HBV) indica imunidade contra o HBV. detectado geralmente entre 1 a 10 semanas aps o desaparecimento do HBsAg e indica bom prognstico. encontrado isoladamente em pacientes vacinados. HBeAg (antgeno e do HBV) indicativo de replicao viral e, portanto, de alta infectividade. Est presente na fase aguda, surge aps o aparecimento do HBsAg e pode permanecer por at 10 semanas. Na hepatite crnica pelo HBV, a presena do HBeAg indica replicao viral e atividade da doena (maior probabilidade de evoluo para cirrose). Anti-HBe (anticorpo contra o antgeno e do HBV) marcador de bom prognstico na hepatite aguda pelo HBV. A soroconverso HBeAg para anti-HBe indica alta pro-

*A solicitao do anti-HCV segue o racional de que caso se trate de uma hepatite aguda pelo HCV o primeiro teste sorolgico ser negativo (janela imunolgica) e o segundo, realizado 3 a 6 meses aps, ser positivo, o que caracteriza um quadro agudo com soroconverso.

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babilidade de resoluo da infeco nos casos agudos (ou seja, provavelmente o indivduo no vai se tornar um portador crnico do vrus). Na hepatite crnica pelo HBV a presena do anti-HBe, de modo geral, indica ausncia de replicao do vrus, ou seja, menor atividade da doena e, com isso, menor chance de desenvolvimento de cirrose.
Quadro 4. Resumo das denies de caso de hepatite viral por vrus B, a partir dos resultados sorolgicos
Condio de caso Susceptvel Incubao Hepatite B aguda Final da fase aguda / janela imunolgica Hepatite B fase crnica Hepatite B curada Imunizado por vacinao HBsAg (-) (+/-) (+) (-) (+) (-) (-) Anti-HBc (-) (-) (+) (+) (+) (+) (-) Anti-HBc IgM (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) HBeAg (-) (-) (+/-) (-) (+/-) (-) (-) Anti-HBe (-) (-) (+/-) (+) (+/-) (+) (-) Anti-HBs (-) (-) (-) (-)

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(-) (+)* (+)

Legenda: (+) positivo (-) negativo *Em alguns casos de hepatite B curada, o anti-HBs no detectado por estar em baixos ttulos.

Nos casos de hepatite B (forma aguda, crnica ou fulminante) procedente de reas conhecidas com circulao do HDV (regio amaznica), ser necessrio investigar hepatite D (delta).

Hepatite C Anti-HCV (anticorpos contra o vrus HCV) o marcador de triagem para a hepatite C. Indica contato prvio com o vrus, mas no dene se a infeco aguda, crnica ou se j foi curada. O diagnstico de infeco aguda s pode ser feito com a viragem sorolgica documentada, isto , paciente inicialmente anti-HCV negativo que converte, tornando-se anti-HCV positivo e HCV-RNA positivo, detectado por tcnica de biologia molecular. A infeco crnica deve ser conrmada pela pesquisa de HCV-RNA. HCV-RNA (RNA do HCV) o primeiro marcador a aparecer entre uma a duas semanas aps a infeco. utilizado para conrmar a infeco em casos crnicos, monitorar a resposta ao tratamento e conrmar resultados sorolgicos indeterminados, em especial em pacientes imunossuprimidos. Hepatite D O marcador sorolgico mais usado o anti-HDV (total). O vrus Delta um vrus defectivo (incompleto) que no consegue, por si s, repro-

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duzir seu prprio antgeno de superfcie, o qual seria indispensvel para exercer sua ao patognica e se replicar nas clulas hepticas. Desta forma, necessita da presena do vrus B, havendo duas possibilidades para a ocorrncia da infeco pelo HDV: Superinfeco infeco pelo vrus delta em um portador crnico do HBV; Co-infeco infeco simultnea pelo HBV e Delta em indivduo susceptvel.
Quadro 5. Interpretao sorolgica da hepatite D
Formas Co-infeco Superinfeco Cura HBsAg (+) (+) (-) AntiHBc (+) (+) (+) Anti-HBcIgM (+) (-) (-) AntiHDV total (+)* (+)* (+)** AntiHBs (-) (-) (+)

*O antiHDIgM e IgG em altos ttulos **O antiHD-IgG positivo em baixos ttulos

Hepatite E A hepatite aguda E sorologicamente caracterizada por eventual converso sorolgica para anti-HEV ou deteco de anti-HEV IgM.
Quadro 6. Interpretao sorolgica da hepatite E
Anti-HEV total (+) / (-) (+) (-) Anti-HEV IgM (+) (-) (-) Interpretao Infeco recente pelo HEV Exposio prvia pelo HEV Nunca teve contato com HEV (susceptvel)

Observao: na hepatopatia crnica, deve ser considerada a possibilidade de associao das infeces pelo HBV e HCV, inclusive por apresentarem vias de infeco semelhantes.

Deteco de portador do HBV e HCV em doadores de sangue e hemodialisados os marcadores realizados em banco de sangue devem ser repetidos pois, apesar de utilizar o mesmo mtodo dos exames para o diagnstico clnico, o cut o empregado mais baixo, com o objetivo de aumentar a sensibilidade, o que proporciona a possibilidade de testes falso-positivos. Esta estratgia visa garantir a segurana do receptor, pois objetiva evitar que bolsas de sangue provenientes de doadores positivos para os vrus B e/ou C, mas que tenham baixos ttulos de seus marcadores sorolgicos, sejam utilizadas. Contudo, propicia o aparecimento de um nmero maior de resultados falso-positivos. Torna-se necessrio, por outro lado, que os indivduos com resultados inicialmente positivos tenham investigao clnica e sorolgica para denio de seu verdadeiro estado (positivo ou negativo). Indicao de provas diagnsticas para indivduos sem sintomatologia alm das circunstncias citadas, diversas outras levam necessidade de solicitar sorologia para marcadores de infeco pelos vrus das hepatites, dentre as quais destacam-se: monitoramento de pacientes hemoflicos e demais usurios crnicos de hemoderivados; exames de pros-

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sionais vtimas de acidente com material biolgico; exames pr-natais (hepatite B); exame de populao exposta e de contatos de casos e exames de doadores e receptores de rgos.

Tratamento
Hepatite aguda
No existe tratamento especco para as formas agudas. Se necessrio, apenas tratamento sintomtico para nuseas, vmitos e prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at a normalizao das aminotransferases. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos de uso popular, porm seu maior benefcio ser mais agradvel ao paladar ao paciente anortico. De forma prtica, deve ser recomendado que o prprio paciente dena sua dieta de acordo com seu apetite e aceitao alimentar. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool, que deve ser suspensa por no mnimo seis meses. Medicamentos no devem ser administrados sem a recomendao mdica para que no agravem o dano heptico. As drogas consideradas hepatoprotetoras, associadas ou no a complexos vitamnicos, no tm nenhum valor teraputico.

Hepatite crnica
necessria a realizao de bipsia heptica para avaliar a indicao de tratamento especco. A bipsia por agulha a preferida, pois permite a retirada de fragmentos de reas distantes da cpsula de Glisson (as reas subcapsulares mostram muitas alteraes inespeccas). Alm disso, a bipsia transcutnea mais segura, dispensa anestesia geral e reduz o custo do procedimento. O procedimento deve ser realizado com agulhas descartveis apropriadas. O exame antomo-patolgico avalia o grau de atividade necro-inamatria e de brose do tecido heptico. As formas crnicas da hepatite B e C tm diretrizes clnico-teraputicas denidas por meio de portarias do Ministrio da Sade. Devido alta complexidade do tratamento, acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais, deve ser realizado em servios especializados (mdia ou alta complexidade do SUS). O tratamento da hepatite B crnica est indicado nas seguintes situaes: HBsAg (+) por mais de seis meses; HBeAg (+) ou HBV-DNA > 30 mil cpias/ml (fase de replicao); ALT/TGP > duas vezes o limite superior da normalidade; bipsia heptica com atividade inamatria moderada a intensa (> A2) e/ou brose moderada a intensa (> F1), segundo critrio da Sociedade Brasileira de Patologia/Metavir. ausncia de contra-indicao ao tratamento. O tratamento da hepatite C crnica est indicado nas seguintes situaes: anti-HCV (+) e HCV-RNA (+); ALT/ TGP > 1,5 vez o limite superior da normalidade;

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bipsia heptica com atividade inamatria moderada a intensa (> A2) e/ou brose moderada a intensa (> F1), segundo critrio da Sociedade Brasileira de Patologia/ Metavir; ausncia de contra-indicao ao tratamento. Aps a indicao do tratamento, dever ser feito exame de genotipagem para denir o tipo de tratamento (interferon convencional ou peguilado) e durao (6 ou 12 meses).
Quadro 7. Tratamento das hepatites B e C
Situao Hepatite B crnica Hepatite C crnica* (gentipo 1) Hepatite C crnica (gentipo 2 ou 3) Droga IFN ou LMV INF peguilado + RBV IFN + RBV Dose 5 MUI/dia ou 10MUI 3x / semana ou 100mg/dia Interferon peguilado 2a 180 g/sem ou Interferon peguilado 2b 1,5g /kg/sem + 11-15mg/kg/dia (1 mil-1.200mg, em duas tomadas) Interferon 2a ou 2b 3 MUI 3x /semana + 11-15mg / kg /dia (800-1200mg em duas tomadas) Via SC VO SC VO SC VO Durao 4 meses 12 meses 12 meses 12 meses 6 meses 6 meses

IFN: interferon; LMV-lamivudina; RBV: ribavirina; MUI: milhes de unidades internacionais. *Interferon pequilado indicado para pacientes com hepatite C gentipo 1, virgens de tratamento e com brose 2.

O tratamento da hepatite delta complexo, com resultados insatisfatrios na maioria das vezes, e deve ser realizado por servios de referncia (alta complexidade do SUS).

Prognstico
Hepatite A geralmente aps 3 meses o paciente j est recuperado. Apesar de no haver forma crnica da doena, h a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes, com manuteno das aminotransferases em nveis elevados por vrios meses. A forma fulminante, apesar de rara (menos que 1% dos casos), apresenta prognstico ruim. O quadro clnico mais intenso medida que aumenta a idade do paciente. Hepatite B a hepatite aguda B normalmente tem bom prognstico: o indivduo resolve a infeco e ca livre dos vrus em cerca de 90% a 95% dos casos. As excees ocorrem nos casos de hepatite fulminante (<1% dos casos), hepatite B na criana (90% de chance de cronicao em menores de 1 ano e 20% a 50% para aquelas que se infectaram entre 1 e 5 anos de idade) e pacientes com algum tipo de imunodecincia. Entre os pacientes que no se livram do vrus e tornam-se portadores crnicos, o prognstico est ligado presena de replicao do vrus (expressa pela presena do HBeAg e/ou HBV-DNA > 30 mil cpias/ml). A presena destes marcadores determina maior deposio de brose no fgado, o que pode resultar na formao de cirrose heptica. Hepatite C a cronicao ocorre em 60% a 90% dos casos, dos quais, em mdia, um quarto a um tero evolui para formas histolgicas graves num perodo de 20 anos.

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Este quadro crnico pode ter evoluo para cirrose e hepatocarcinoma, fazendo com que o HCV seja, hoje em dia, responsvel pela maioria dos transplantes hepticos no ocidente. O uso concomitante de bebida alcolica, em pacientes portadores do HCV, determina maior propenso para desenvolver cirrose heptica. Hepatite D na superinfeco o ndice de cronicidade signicativamente maior (80%) se comparado ao que ocorre na co-infeco (3%). Na co-infeco pode haver uma taxa maior de casos de hepatite fulminante. J a superinfeco determina, muitas vezes, uma evoluo mais rpida para cirrose. Hepatite E no h relato de evoluo para a cronicidade ou viremia persistente. Em gestantes, porm, a hepatite mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de mortalidade em gestantes pode chegar a 25%, especialmente no terceiro trimestre, podendo ocorrer em qualquer perodo da gestao. Tambm h referncias de abortos e mortes intra-uterinas.
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Aspectos epidemiolgicos
As hepatites virais so um importante problema de sade pblica, apresentando distribuio universal e magnitude que varia de regio para regio. A hepatite A apresenta alta prevalncia nos pases com precrias condies sanitrias e socioeconmicas. Para o Brasil, a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) estima que ocorram 130 casos novos/ano por 100 mil habitantes e que mais de 90% da populao maior de 20 anos tenha tido exposio ao vrus. Entretanto, em regies que apresentam melhores condies de saneamento, estudos tm demonstrado um acmulo de susceptveis em adultos jovens acima desta idade. Em relao ao HBV, alguns estudos do nal da dcada de 80 e incio de 90 sugeriram uma tendncia crescente do HBV em direo s regies Sul/Norte, descrevendo trs padres de distribuio da hepatite B: alta endemicidade presente na regio amaznica, alguns locais do Esprito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediria, nas regies Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste e baixa endemicidade, na regio Sul do pas. No entanto, este padro vem se modicando com a poltica de vacinao contra o HBV iniciada sob a forma de campanha em 1989, no estado do Amazonas, e de rotina a partir de 1991, em uma seqncia de incluso crescente de estados e faixas etrias maiores em funo da endemicidade local. Assim, trabalhos mais recentes mostram que na regio de Lbrea, estado do Amazonas, a taxa de portadores do HBV passou de 15,3%, em 1988, para 3,7%, em 1998. Na regio de Ipixuna, no mesmo estado, esta queda foi de 18 para 7%. No estado do Acre, estudo de base populacional em 12 de seus 24 municpios apresentou taxa de HBsAg de 3,4%. Outros trabalhos tambm classicam a regio Norte como de baixa ou moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a regio sudeste do Par. Na regio Sul, a regio oeste de Santa Catarina apresenta prevalncia moderada e o oeste do Paran, alta endemicidade. A regio Sudeste como um todo apresenta baixa endemicidade, com exceo do sul do

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Esprito Santo e do nordeste de Minas Gerais, onde ainda so encontradas altas prevalncias. A regio Centro-Oeste de baixa endemicidade, com exceo do norte do Mato-Grosso, com prevalncia moderada. O Nordeste como um todo est em situao de baixa endemicidade. Quanto hepatite C, ainda no existem estudos capazes de estabelecer sua real prevalncia no pas. Com base em dados da rede de hemocentros de pr-doadores de sangue, em 2002, a distribuio variou entre as regies brasileiras: 0,62% no Norte; 0,55% no Nordeste; 0,28% no Centro-Oeste; 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Um dos poucos estudos de base populacional realizado na regio Sudeste revelou 1,42% de portadores de anti-HCV na cidade de So Paulo. A hepatite delta concentra-se na Amaznia Ocidental, que apresenta uma das maiores incidncias deste agente no mundo. No Acre, a prevalncia de antidelta foi de 1,3% (Viana, 2003). Nas regies Sudeste, Nordeste e na Amaznia Oriental a infeco est ausente. Em relao ao HEV, apesar de o pas apresentar condies sanitrias decientes em muitas regies, ainda no foi descrita nenhuma epidemia pelo HEV. Alguns casos isolados tm sido noticados, demonstrando que h circulao deste vrus.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Objetivo geral Controlar as hepatites virais no Brasil. Objetivos especcos Conhecer o comportamento epidemiolgico das hepatites virais quanto ao agente etiolgico, pessoa, tempo e lugar. Identicar os principais fatores de risco para as hepatites virais. Ampliar estratgias de imunizao contra as hepatites virais. Detectar, prevenir e controlar os surtos de hepatites virais oportunamente. Reduzir a prevalncia de infeco das hepatites virais. Avaliar o impacto das medidas de controle.

Denio de caso
Suspeito Suspeita clnica/bioqumica Sintomtico ictrico Indivduo que desenvolveu ictercia subitamente (recente ou no), com ou sem sintomas como febre, mal-estar, nuseas, vmitos, mialgia, colria e hipocolia fecal. Indivduo que desenvolveu ictercia subitamente e evoluiu para bito, sem outro diagnstico etiolgico conrmado.

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Sintomtico anictrico Indivduo sem ictercia, que apresente um ou mais sintomas como febre, malestar, nuseas, vmitos, mialgia e na investigao laboratorial apresente valor aumentado das aminotransferases. Assintomtico Indivduo exposto a uma fonte de infeco bem documentada (na hemodilise, em acidente ocupacional com exposio percutnea ou de mucosas, por transfuso de sangue ou hemoderivados, procedimentos cirrgicos/odontolgicos/colocao de piercing/tatuagem com material contaminado, por uso de drogas endovenosas com compartilhamento de seringa ou agulha). Comunicante de caso conrmado de hepatite, independente da forma clnica e evolutiva do caso ndice. Indivduo com alterao de aminotransferases no soro igual ou superior a trs vezes o valor mximo normal destas enzimas, segundo o mtodo utilizado. Suspeito com marcador sorolgico reagente Doador de sangue Indivduo assintomtico doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes para hepatite. A,B, C, D ou E. Indivduo assintomtico com marcador reagente para hepatite viral A, B, C, D ou E. Caso conrmado Hepatite A Indivduo que preenche as condies de caso suspeito, no qual detecta-se o anticorpo da classe IgM contra o vrus A (anti HAVIgM) no soro. Indivduo que preenche as condies de caso suspeito e apresente vnculo epidemiolgico com caso conrmado de hepatite A. Hepatite B Indivduo que preenche as condies de suspeito e que apresente os marcadores sorolgicos reagentes a seguir listados e/ou exame de biologia molecular positivos para hepatite B: HBsAg reagente; HBeAg reagente; Anti-HBc IgM reagente; DNA do HBV positivo; DNA polimerase do HBV positiva; bito em que se detecte antgenos ou DNA do vrus B em tecido. Hepatite C Indivduo que preenche as condies de suspeito, no qual detecta-se anti-HCV reagente e PCR positivo para o HCV.

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bito em que se detecte antgeno ou RNA do vrus C em tecido, quando no for possvel a coleta de soro. Hepatite D Deteco de anticorpos contra o vrus D em indivduo portador crnico do vrus da hepatite B. Hepatite E Deteco de anticorpos da classe IgM (anti-HEV IgM) contra o vrus da hepatite E, em pacientes no-reagentes a marcadores de hepatites A e B agudas. Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo (desde que amostras sejam coletadas e transportadas oportuna e adequadamente); Caso suspeito com diagnstico conrmado de outra doena; Caso noticado como hepatite viral que no cumpre os critrios de caso suspeito; Indivduos com marcadores sorolgicos de infeco passada, porm curados no momento da investigao: hepatite A anti-HAV IgG reagente isoladamente hepatite B anti-HBc (total) reagente + Anti-HBs reagentes hepatite C anti-HCV reagente + RNA-HCV no detectvel Embora indivduos com marcador sorolgico indicando cura no momento da investigao sejam descartados no sistema de noticao, os comunicantes dos mesmos devem ser investigados pois podem ter sido contaminados durante o curso da doena no passado. Casos inconclusos So aqueles que atendem aos critrios de suspeito, dos quais no foram coletadas e/ou transportadas amostras oportunas ou adequadas ou no foi possvel a realizao dos testes para os marcadores sorolgicos especcos.

Noticao
doena includa na lista de noticao compulsria e, portanto, todos os casos suspeitos de hepatites virais devem ser noticados na cha do Sinan e encaminhados ao nvel hierarquicamente superior ou ao rgo responsvel pela vigilncia epidemiolgica municipal, regional, estadual ou federal. As principais fontes noticadoras so a comunidade, servios de assistncia mdica, hemocentros e bancos de sangue, clnicas de hemodilise, laboratrios, escolas, creches e outras instituies. Alm disso, casos podem ser capturados no SIM, SIA/SIH e nos sistemas de informao das vigilncias sanitria e ambiental.

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Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia mdica ao paciente O atendimento pode ser feito em nvel ambulatorial, sendo indicados para internao, de preferncia em unidade de referncia, apenas casos graves ou com hepatite crnica descompensada. Qualidade da assistncia Vericar se os pacientes esto sendo orientados convenientemente, de acordo com a via de transmisso e gravidade da doena. Proteo individual e coletiva Em situaes de surtos de hepatite A ou E, que so de transmisso fecal-oral, logo no primeiro caso dar alerta para os familiares e a comunidade, visando cuidados com a gua de consumo, manipulao de alimentos e vetores mecnicos. Em situaes em que se verique, desde o incio, aglomerado de casos de pacientes atendidos em unidade de hemodilise ou outra circunstncia parecida, contatar a vigilncia sanitria para inspecionar os locais suspeitos. Conrmao diagnstica Vericar se o mdico assistente solicitou exames especcos e inespeccos (aminotransferases); caso necessrio, orientar de acordo o Anexo 1, adiante apresentado. Investigao Imediatamente aps a noticao de casos de hepatites virais deve-se iniciar a investigao epidemiolgica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados, a cha epidemiolgica do Sinan, contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens podem ser includos no campo observaes, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.

Roteiro da investigao epidemiolgica


Identicao do paciente Preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Antecedentes epidemiolgicos caso importado Na investigao da hepatite D deve-se registrar no campo de observaes da cha de investigao se o paciente j esteve, principalmente, na regio amaznica.

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Na investigao da hepatite E deve-se investigar se o paciente esteve no exterior no perodo de dois meses antecedentes ao incio dos sintomas. Para confirmar a suspeita diagnstica acompanhar os resultados dos exames laboratoriais, visando fortalecer ou descartar a suspeita diagnstica. Para identificao e definio da extenso da rea de transmisso das hepatites de transmisso oral-fecal iniciar buscando histria de contatos, comunicantes e outros casos suspeitos e/ou confirmados de hepatite, levantando hipteses sobre como ocorreu a transmisso. Surtos de hepatites de transmisso pessoa a pessoa ou fecal-oral investigar se os pacientes se expuseram a possveis fontes de contaminao, particularmente de gua de uso comum, refeies coletivas, uso de gua de fonte no habitual por grupo de indivduos, etc. Fazer busca ativa de casos na comunidade e/ou no grupo de participantes do evento coletivo, quando for o caso. Vericar deslocamentos visando estabelecer qual o provvel local de aquisio da infeco. Alertar aos demais contatos e/ou seus responsveis sobre a possibilidade de aparecimento de novos casos nas prximas semanas, recomendando-se o pronto acompanhamento clnico destes e a imediata (quando possvel) tomada de decises referentes s medidas de preveno e controle. Para investigao de casos de hepatite de transmisso parenteral/sexual investigar uso de sangue, hemocomponentes e hemoderivados principalmente se ocorreu antes de 1993; uso de drogas injetveis, hbito de compartilhar seringas, etc. Nas situaes em que se suspeite de contaminao coletiva, em unidades de hemodilise, servios odontolgicos, ambientes ambulatoriais e hospitalares que no esto adotando medidas de biossegurana, ou fornecedores de sangue ou hemocomponentes, avaliar a aplicao de medidas imediatas junto aos rgos de vigilncia sanitria. Coleta e remessa de material para exame vericar e/ou orientar os procedimentos de coleta e transporte de amostras para realizao dos testes laboratoriais especcos, de acordo com as normas do Anexo 1. Anlise dos dados A avaliao dos dados necessria para compreender a situao epidemiolgica e orientar as medidas de controle e deve ser realizada sistematicamente pela equipe de vigilncia epidemiolgica. Consiste em descrever os casos segundo as caractersticas de pessoa (sexo, idade, etc.), lugar (local de residncia, local de exposio, etc.) e tempo (data do incio dos sintomas, data da exposio, etc.). Encerramento de casos As chas epidemiolgicas de cada caso devem ser analisadas visando denir qual o critrio utilizado para o diagnstico (clnico-laboratorial, clnico-epidemiolgico, labora-

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torial), forma clnica, classicao etiolgica e provvel fonte ou mecanismo de infeco. Quando a exposio estiver relacionada a procedimentos de sade, tais como transfuso de sangue, tratamento dentrio, cirrgico, etc., agregar as informaes avaliadas pela vigilncia sanitria.

Instrumentos disponveis para o controle


Em relao fonte de infeco
gua para consumo humano a disponibilidade de gua potvel, em quantidade suciente nos domiclios, a medida mais ecaz para o controle das doenas de veiculao hdrica, como as hepatites por vrus tipo A e E. Nos lugares onde no existe sistema pblico de abastecimento de gua potvel, deve-se procurar, inicialmente, solues alternativas junto comunidade para o uso e acondicionamento da gua em depsitos limpos e tampados. Deve-se orientar a populao quanto utilizao de produtos base de cloro, fervura da gua e higiene domiciliar, tais como a limpeza e desinfeco da caixa dgua, em intervalos de 6 meses ou de acordo com a necessidade. Outra importante medida preventiva, depende da existncia de um sistema destinado ao escoamento e depsito de dejetos de origem humana, que pode ser por meio de fossas spticas adequadamente construdas e localizadas, ou de enterramento, conforme as instrues contidas no Manual de Saneamento da Fundao Nacional de Sade. fundamental que se faa, concomitantemente, um trabalho educativo na comunidade, no sentido de valorizar o saneamento e o consumo de gua de boa qualidade, para a preveno de doenas de veiculao hdrica. Alimentos o cuidado no preparo dos alimentos com boas prticas de higiene essencial, adotando-se medidas como lavagem rigorosa das mos antes do preparo de alimentos e antes de comer, alm da desinfeco de objetos, bancada e cho. Para a ingesto de alimentos crus, como hortalias e frutas, deve-se fazer a sanitizao prvia. Pode-se utilizar a imerso em soluo de hipoclorito de sdio a 0,02% (200ppm) por 15 minutos. Alimentos como frutos do mar, carne, aves e peixes devem ser submetidos ao cozimento adequado. Prossionais da rea da sade ao manipular pacientes infectados, durante exame clnico, procedimentos invasivos, exames diversos de lquidos e secrees corporais, obedecer s normas universais de biossegurana: lavar as mos aps exame de cada paciente; estar vacinado contra o vrus da hepatite B; usar luvas de ltex, culos de proteo e avental descartvel durante procedimentos em que haja contato com secrees e lquidos corporais de pacientes infectados; no caso de cirurgies (mdicos e odontlogos), no realizar procedimentos cirrgicos quando tiverem soluo de continuidade nas mos, desinfectar/esterilizar, aps uso em pacientes, todo instrumental e mquinas utilizadas. Manicures/pedicures e podlogos devem utilizar alicates esterilizados (o ideal que cada cliente tenha seu prprio material). Outros instrumentos, como palitos, devem ser descartveis. Portadores em hepatites com transmisso parenteral, sexual, vertical e percutnea (B C e D), os pacientes devem ser orientados em relao ao no compartilhamento de ob-

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jetos de uso pessoal como lmina de barbear, escova de dente, alicates de unha. Deve-se utilizar camisinha nas relaes sexuais e no compartilhar utenslios e materiais para colocao de piercing e tatuagem. Pessoas com passado de hepatite viral no so candidatos para doao de sangue. Comunicantes em hepatites com transmisso fecal-oral (A e E) pode ser necessrio o isolamento/afastamento do paciente de suas atividades normais (principalmente se forem crianas que freqentam creches, pr-escolas ou escola) durante as primeiras duas semanas da doena, e no mais que um ms aps incio da ictercia. Esta situao deve ser reavaliada e prolongada em surtos em instituies que abriguem crianas sem o controle esncteriano (uso de fraldas), onde a exposio entrica maior. Nestes casos de hepatite tambm se faz necessria a disposio adequada de fezes, urina e sangue, com os devidos cuidados de desinfeco e mxima higiene. Os parceiros sexuais e comunicantes domiciliares susceptveis devem ser investigados, atravs de marcadores sorolgicos para o vrus da hepatite B, C ou D de acordo com o caso ndice, e vacinados contra a hepatite B, se indicado. Iniciar imediatamente o esquema de vacinao contra a hepatite B nos no vacinados ou completar esquema dos que no completaram (no aguardar o resultado dos marcadores sorolgicos). Indica-se utilizar preservativo de ltex (camisinha) nas relaes sexuais. Usurio de drogas injetveis e inalveis pelo risco de transmisso de hepatites e outras doenas, recomendvel no compartilhar agulhas, seringas, canudos e cachimbos para uso de drogas, alm de realizar vacinao contra a hepatite B e usar preservativos nas relaes sexuais. Filhos de mes HBsAg positivas recomendvel a administrao em locais diferentes de imunoglobulina contra o HBV e vacina contra a hepatite (nas primeiras 12 horas de vida). A segunda e terceira doses da vacina devem seguir o calendrio vacinal normal, isto , aos trinta dias e aos seis meses de idade, respectivamente. Aleitamento materno o HBsAg pode ser encontrado no leite materno de mes HBsAg positivas; no entanto, a amamentao no traz riscos adicionais para os seus recm-nascidos, desde que tenham recebido a primeira dose da vacina e imunoglobulina nas primeiras 12 horas de vida. Na hepatite C, embora o HCV tenha sido encontrado no colostro e no leite maduro, no h evidncias conclusivas at o momento de que o aleitamento acrescente risco transmisso do HCV, exceto na ocorrncia de ssuras e sangramentos nos mamilos.

Imunizao
Vacinao contra o vrus da hepatite A est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie), estando indicada apenas para pessoas com hepatopatias crnicas susceptveis para a hepatite A, receptores de transplantes alognico ou autlogos, aps transplante de medula ssea, candidatos a receber transplantes autlogos de medula ssea, antes da coleta, e doadores de transplante alognico de medula ssea a patologias que indicam esplectomia. A vacina s deve ser utilizada por maiores de um ano, conforme o laboratrio produtor.

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A vacina da hepatite A clinicamente bem tolerada e altamente imunognica. Cerca de 30 dias aps a primeira dose, mais de 95% dos adultos desenvolvem anticorpos anti-HAV. O ttulo mnimo necessrio para a preveno de 10UI/ml de anti-HAV, considerado como soroprotetor. A vacina contra a hepatite A contra-indicada na ocorrncia de hipersensibilidade imediata (reao analtica) aps o recebimento de qualquer dose anterior ou de histria de hipersensibilidade aos componentes da vacina. Vacinao contra o vrus da hepatite B a vacina disponvel constituda de antgenos de superfcie do vrus B, obtidos por processo de DNA-recombinante, ecaz, segura, e confere imunidade em cerca de 90% dos adultos e 95% das crianas e adolescentes. A imunogenicidade reduzida em neonatos prematuros, indivduos com mais de 40 anos, imunocomprometidos, obesos, fumantes, etilistas, pacientes em programas de hemodilise ou portadores de cardiopatia, cirrose heptica ou doena pulmonar crnica. A vacina administrada em trs doses, com os seguintes intervalos 0, 1 e 6 meses, por via muscular, no msculo deltide em adultos e na regio anterolateral da coxa em menores de 2 anos. A revacinao feita em caso de falha da imunizao (ttulos protetores < de 10UI/ml), que acontece em 5% a 10% dos casos. O Programa Nacional de Imunizaes normatiza a vacinao universal dos recmnascidos e adolescentes (populao menor que 20 anos) e tambm grupos populacionais mais vulnerveis, tais como prossionais de sade, bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios envolvidos em atividade de resgate, carcereiros de delegacias e penitencirias, usurios de drogas injetveis e inalveis, pessoas em regime carcerrio, pacientes psiquitricos, homens que fazem sexo com homens, prossionais do sexo, populaes indgenas (todas as faixas etrias), comunicantes domiciliares de portadores de HBsAg positivos, pacientes em hemodilise, politransfundidos, talassmicos, portadores de anemia falciforme, portadores de neoplasias, portadores de HIV (sintomticos e assintomticos), portadores de hepatite C e coletadores de lixo hospitalar e domiciliar. Para pacientes imunocomprometidos, com insucincia heptica (fazendo hemodilise) ou transplantados o volume de cada dose deve ser dobrado. No h contra-indicao sua administrao na gestao e nem trabalhos demonstrando danos ao feto de mulheres vacinadas na gestao. A vacinao no contra-indica o aleitamento materno, pois a vacina no contm partculas infecciosas do HBV. Imunoglobulina humana anti-hepatite B A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB) indicada para pessoas no vacinadas aps exposio ao vrus da hepatite B.

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Quadro 8. Conduta na exposio ao HBV


Grupos Vtimas de abuso sexual Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B Recm-nascido de me sabidamente HBsAg+ Recm-nascido (com peso 2000g ou 34 semanas de gestao) de me sabidamente HBsAg positivo recmnascido de me simultaneamente HIV e HBsAg positivo IGHAHB + vacina Imunobiolgicos Observaes Aplicar o mais precocemente possvel, no mximo 14 dias aps exposio Aplicar o mais precocemente possvel no mximo 14 dias aps exposio Nas primeiras doze horas aps o nascimento

Nas primeiras doze horas aps o nascimento. Esquema de quatro doses da vacina (0, 1, 2 e 6 meses)

Quadro 9. Recomendaes para prolaxia da hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico* (Recomendaes conjuntas PNHV e PNI, pois inclui a necessidade de testagem para conhecimento do status sorolgico dos prossionais que j foram vacinados, uma vez que at 10% dos vacinados podem no soroconverter para anti-HBs positivo aps o esquema vacinal completo).
Situaes vacinal e sorolgica do prossional de sade exposto No vacinado Com vacinao incompleta Previamente vacinado Com resposta vacinal conhecida e adequada (10mUI/ml) Sem resposta vacinal aps a 1 srie (3 doses) Sem resposta vacinal aps 2 srie (6 doses) Resposta vacinal desconhecida Nenhuma medida especca IGHAHB + 1 dose da vacina contra hepatite B IGHAHB (2x)2 Testar o prossional de sade Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especca Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + 1 dose da vacina contra hepatite Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especca Se resposta vacinal inadequada: fazer nova srie de vacinao Nenhuma medida especca Iniciar nova srie de vacina (3 doses) Nenhuma medida especca Nenhuma medida especca Iniciar nova srie de vacina (3 doses)2 IGHAHB (2x)2 Testar o prossional de sade Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especca Se resposta vacinal inadequada: fazer nova srie de vacinao Paciente-fonte HBsAg positivo IGHAHB + iniciar vacinao IGHAHB + completar vacinao HBsAg negativo Iniciar vacinao Completar vacinao HBsAg desconhecido ou no testado Iniciar vacinao1 Completar vacinao1

*Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de 7 dias aps o acidente, idealmente, nas primeiras 24 horas.

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1. Uso associado de imunoglobulina hiperimune est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV, como usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. 2. IGHAHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram 2 sries de 3 doses da vacina mas no apresentaram resposta vacina ou apresentem alergia grave mesma. Obs.: na impossibilidade de saber o resultado do teste de imediato, iniciar a profilaxia como se o paciente apresentasse resposta vacinal inadequada.

Aes de educao em sade


importante ressaltar que, alm das medidas de controle especcas, faz-se necessrio o esclarecimento da comunidade quanto s formas de transmisso, tratamento e preveno das hepatites virais. O desconhecimento, eventualmente, pode tambm levar adoo de atitudes extremas e inadequadas, como queima de casas e objetos de uso pessoal, nos locais onde ocorreram casos de hepatites. Deve-se lembrar que o uso de bebida alcolica e outras drogas pode tornar as pessoas mais vulnerveis em relao aos cuidados sua sade. O trabalho preventivo/educativo que foca o uso de preservativos em relaes sexuais, o no compartilhamento de instrumentos para o consumo de drogas, etc. deve ser intenso.

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Anexo 1
Normas para procedimentos laboratoriais
Coleta de amostras clnicas (marcadores virais) O sangue (para a separao do soro ou plasma) dever ser coletado assepticamente em tubo de coleta vcuo (preferencialmente com gel separador) ou com o auxlio de seringas descartveis; neste ltimo caso, vertendo o contedo para um tubo seco e estril para aguardar a coagulao. Em caso de utilizao de plasma, o sangue dever ser coletado com ACD ou EDTA. Nunca usar heparina como anticoagulante. Os tubos contendo o sangue devero ser centrifugados a 2.500 rpm por 10 minutos, temperatura ambiente. O soro ou plasma deve ser acondicionado em tubo de polipropileno, esterilizado e hermeticamente fechado, devidamente identicado. No rtulo, colocar o nome completo, nmero de registro laboratorial e data de coleta. A tampa deve ser vedada e xada com lme de parana ou esparadrapo. Pode ser acondicionado entre 2C e 8C por 72h. Para perodos maiores, conservar entre -20C e -70C. Para transporte, o material deve ser embalado dentro de saco plstico transparente bem vedado (por um n ou por elstico), que por sua vez ser colocado em um isopor ou caixa trmica contendo gelo reciclvel ou gelo seco (a quantidade de gelo dever corresponder a, no mnimo, 1/3 do volume da embalagem). Usar, preferencialmente, gelo seco. Se no for possvel, utilizar gelo embalado em sacos plsticos bem vedados. Nunca congelar sangue total e no coloc-lo em contato direto com o gelo.

Coleta para procedimentos de biologia molecular (HBV-DNA e HCV-RNA) O sangue (para a separao do soro ou plasma) dever ser coletado assepticamente em tubo de coleta vcuo (preferencialmente com gel separador) ou com auxlio de seringas descartveis; neste ltimo caso, vertendo o contedo para um tubo seco e estril para aguardar a coagulao. Caso se pretenda separar o plasma, este pode ser coletado com ACD ou EDTA. Nunca usar heparina como anticoagulante. Os tubos contendo o sangue devero ser centrifugados a 2.500 rpm por 10 minutos, temperatura ambiente. A amostra dever ser centrifugada e separada nas duas primeiras horas aps a coleta. A amostra deve ser acondicionada em frasco novo e esterilizado (fechar hermeticamente e vedar a tampa com lme de parana ou esparadrapo). No rtulo, colocar identicao completa e data de coleta. Conservar as amostras entre -20C e -70C.

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Hepatites Virais

Evitar congelamentos e descongelamentos sucessivos. Para transporte, os frascos devem ser acondicionados em recipientes vedados (por exemplo, dentro de um saco plstico bem vedado por um n ou elstico) e colocados dentro de caixa de isopor apropriada. Usar, preferencialmente, gelo seco. Coleta de material de necropsia ou de viscerotomia (hepatites fulminates) Coletar, preferencialmente, nas primeiras seis horas aps o bito (este prazo pode chegar at 12 horas, porm o risco de autlise maior nesta circunstncia). Identicar e datar adequadamente os recipientes. indispensvel o nome do paciente, a data da coleta, a identicao do rgo/tecido. Caso, alm do fgado, outros rgos sejam coletados, devem ser acondicionados em frascos individualizados. Acondicionar os fragmentos em formol (preferencialmente tamponado) a 10% (utilizar soluo salina para diluir o formol). Manter a proporo aproximada de 1:10 entre os fragmentos e o volume de formol. Certicar-se de que o frasco est bem vedado. Manter a amostra sempre em temperatura ambiente. Em outro recipiente, rigorosamente estril, acondicionar fragmentos para serem congelados em nitrognio lquido (preferencialmente abaixo de -20C, caso no esteja disponvel colocar em congelador de geladeira). No colocar xador ou outro conservante junto a essa amostra.

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Inuenza (Gripe)

INFLUENZA (gripe)
CID 10: J10 a J11

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
A inuenza ou gripe uma infeco viral aguda do sistema respiratrio que tem distribuio global e elevada transmissibilidade. Classicamente, apresenta-se com incio abrupto de febre, mialgia e tosse seca. Em geral, tem evoluo auto-limitada, de poucos dias. Sua importncia deve-se ao seu carter epidmico, caracterizado por disseminao rpida e marcada morbidade nas populaes atingidas.

Sinonmia
Gripe.

Agente etiolgico
A doena causada pelos vrus Inuenza da famlia dos Ortomixovirus. So vrus RNA de hlice nica e subdividem-se em trs tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antignica. Os dois primeiros, principalmente os vrus inuenza A, so altamente transmissveis e mutveis, causando maior morbidade e mortalidade e, por isto, merecem destaque em sade pblica. Os vrus da inuenza A so classicados de acordo com os tipos de protena que se localizam em sua superfcie, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A protena H est associada a infeco das clulas do trato respiratrio superior, onde o vrus se multiplica, enquanto a protena N facilita a sada das partculas virais do interior das clulas infectadas. Nos vrus inuenza A humanos esto caracterizados trs subtipos de hemaglutinina imunologicamente distintos (H1, H2 e H3) e duas neuraminidases (N1 e N2). A nomenclatura dos vrus inuenza denida pela Organizao Mundial da Sade (OMS) inclui o tipo de vrus inuenza, a localizao geogrca onde o vrus foi isolado pela primeira vez, o nmero de srie que recebe no laboratrio, o ano do isolamento e, entre parnteses, a descrio dos antgenos de superfcie do vrus, ou seja, da hemaglutinina e da neuraminidase. Por exemplo, A/Sydney/5/97(H3N2).

Reservatrio
Os vrus inuenza do tipo B infectam exclusivamente os seres humanos e os do tipo C infectam humanos e sunos. Os vrus inuenza do tipo A so encontrados em vrias espcies de animais, alm dos seres humanos, tais como sunos, cavalos, mamferos marinhos e aves. As aves migratrias desempenham importante papel na disseminao natural da doena entre distintos pontos do globo terrestre.

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Inuenza (Gripe)

Modo de transmisso
A inuenza uma doena respiratria transmitida por meio de gotculas (< 10l) expelidas pelo indivduo doente ao falar, espirrar e tossir. Em surtos, h evidncias de disseminao area por gotculas em aerossol. A transmisso tambm pode ocorrer por contato direto ou indireto com secrees nasofaringeanas, destacando-se aqui a importncia da lavagem adequada das mos no controle desta doena. Apesar da transmisso inter-humana ser a mais comum, j foi documentada a transmisso direta do vrus para o homem, a partir de aves e sunos.

Perodo de incubao
Em geral, de um a quatro dias.

Perodo de transmissibilidade
Um indivduo infectado pode transmitir o vrus desde dois dias antes at cinco dias aps o incio dos sintomas.
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Susceptibilidade e imunidade
Acomete pessoas de todas as faixas etrias. Nos adultos sadios a recuperao geralmente rpida. Entretanto, complicaes graves podem ocorrer nos idosos e nos muito jovens, determinando elevados nveis de morbimortalidade. A imunidade aos vrus da inuenza resulta de infeco natural ou vacinao anterior com o vrus homlogo. Desta maneira, um hospedeiro que teve infeco com determinada cepa do vrus inuenza ter pouca ou nenhuma resistncia a uma nova infeco com a cepa variante do mesmo vrus. Isto explica, em parte, a grande capacidade deste vrus em causar freqentes epidemias nas populaes atingidas.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
Clinicamente, a doena inicia-se com a instalao abrupta de febre alta, em geral acima de 38C, seguida de mialgia, dor de garganta, prostrao, calafrios, dor de cabea e tosse seca. A febre , sem dvida, o sintoma mais importante e perdura em torno de trs dias. Os sintomas sistmicos so muito intensos nos primeiros dias da doena. Com a progresso desta, os sintomas respiratrios tornam-se mais evidentes e mantm-se em geral por trs a quatro dias aps o desaparecimento da febre. comum a queixa de garganta seca, rouquido, tosse seca e queimao retro-esternal ao tossir. Os pacientes apresentam a pele quente e mida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. H hiperemia das mucosas, com aumento de secreo nasal hialina. O quadro clnico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianas, a temperatura pode atingir nveis mais altos, sendo comum o achado de aumento dos linfonodos cervicais. Quadros de bronquite ou bronquiolite, alm de sintomas gastrointestinais,

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Inuenza (Gripe)

tambm podem fazer parte da apresentao clnica em crianas. Os idosos quase sempre se apresentam febris, s vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura no atinge nveis to altos. As complicaes so mais comuns em idosos e indivduos debilitados. As situaes sabidamente de risco incluem doena crnica pulmonar (asma e doena pulmonar obstrutiva crnica DPOC), cardiopatias (insucincia cardaca crnica), doena metablica crnica (diabetes, por exemplo), imunodecincia ou imunodepresso, gravidez, doena crnica renal e hemoglobinopatias. As complicaes pulmonares mais comuns so as pneumonias bacterianas secundrias, sendo mais freqentes as provocadas pelos seguintes agentes infecciosos: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus inuenzae. Uma complicao incomum, e muito grave, a pneumonia viral primria pelo vrus da inuenza. Nos imunocomprometidos, o quadro clnico geralmente mais arrastado e muitas vezes mais grave. Gestantes com quadro de inuenza no segundo ou terceiro trimestres da gravidez esto mais propensas internao hospitalar. Dentre as complicaes no-pulmonares em crianas, destaca-se a sndrome de Reye, que tambm est associada aos quadros de varicela. Esta sndrome caracteriza-se por encefalopatia e degenerao gordurosa do fgado, aps o uso do cido acetilsaliclico, na vigncia de um destes dois quadros virais. Recomenda-se, portanto, que no sejam utilizados medicamentos do tipo cido acetilsaliclico em crianas com sndrome gripal ou varicela. Outras complicaes incluem miosite, miocardite, pericardite, sndrome do choque txico, sndrome de Guillain-Barr e, mais raramente, encefalite e mielite transversa.

Diagnstico diferencial
importante destacar que as caractersticas clnicas da gripe no so especcas e podem ser similares quelas causadas por outros vrus respiratrios que tambm ocorrem sob a forma de surtos e eventualmente circulam ao mesmo tempo, tais como rinovrus, vrus para inuenza, vrus sincicial respiratrio, coronavrus ou adenovrus. Apesar de os sintomas sistmicos serem mais intensos na inuenza que nas demais infeces que cursam com quadro clnico semelhante (da a denominao de sndrome gripal para as infeces causadas por estes agentes), o diagnstico denitivo dessas infeces apenas pela clnica torna-se difcil. Chama-se a ateno para o diagnstico diferencial de casos de inuenza grave (pneumonia primria) com possveis casos de sndrome respiratria aguda grave (Sars).

Diagnstico laboratorial
Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamento de espcimes clnicos so fundamentais no diagnstico da infeco viral. O espcime preferencial para o diagnstico laboratorial so as secrees da nasofaringe (SNF) obtidas por meio de aspirado de nasofaringe com auxlio de um coletor descartvel ou por meio de swab combinado (oral + nasal). Estas amostras devem ser coletadas at o quinto dia (preferencialmente at o terceiro) do incio dos sintomas e transportadas em gelo reciclvel (no congelar) at o laboratrio, para o devido processamento.

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Inuenza (Gripe)

A deteco do vrus inuenza realizada pelas tcnicas de imunouorescncia (IF), de isolamento do agente em cultivos celulares/ovos embrionados (considerado mtodo padro) e de deteco por reao em cadeia da polimerase (PCR). Adicionalmente, o diagnstico pode ser estabelecido atravs do exame de inibio de hemaglutinao (HI). Para isso, coletar amostras pareadas de sangue durante a fase aguda e convalescente (15 dias de intervalo entre as duas colheitas). A IF realizada nos laboratrios estaduais onde a vigilncia da inuenza est implantada, utilizando-se um painel de soros que detecta, alm da inuenza, outros vrus respiratrios de interesse (vrus respiratrio sincicial, parainuenza e adenovrus). A cultura e a PCR so realizadas nos trs laboratrios de referncia (Instituto Evandro Chagas/SVS/MS, Fiocruz/MS e Instituto Adolfo Lutz/SES/SP), que tambm procedem caracterizao antignica e genmica dos vrus da inuenza isolados. Uma caracterizao complementar para inuenza realizada em um dos laboratrios de referncia internacional da OMS. Para o vrus da inuenza A, a tipagem completa essencial para que o mesmo seja introduzido na composio anual da vacina do hemisfrio sul. Para efeito da vigilncia epidemiolgica, esse diagnstico realizado apenas em alguns pacientes atendidos em unidades sentinelas.

Tratamento
Recomenda-se repouso e hidratao adequada. Medicaes antitrmicas podem ser utilizadas, lembrando-se de evitar o uso de cido acetil saliclico nas crianas. No caso de complicaes pulmonares graves, podem ser necessrias medidas de suporte intensivo. Em casos de internao por complicaes secundrias ou por apresentaes graves da infeco, devem ser institudas precaues contra a transmisso do vrus inuenza atravs de gotculas respiratrias. Uma prtica adequada de lavagem de mos parece ser suciente para impedir a transmisso por contato. Precaues contra a transmisso por aerossis devem ser adotadas em caso de internao prxima a pacientes gravemente imunodeprimidos ou em infeces por cepas emergentes de inuenza A com potencial pandmico. Atualmente, h duas classes de drogas utilizadas no tratamento especco da inuenza. Licenciadas h alguns anos, a amantadina e a rimantadina so drogas similares, com 70% a 90% de eccia na preveno da doena pelo vrus da inuenza A em adultos jovens e crianas, caso sejam administradas prolaticamente durante o perodo de exposio ao vrus. Tambm podem reduzir a intensidade e a durao do quadro, se administradas terapeuticamente. Ressalta-se, porm, que nenhuma destas drogas demonstrou ser ecaz na diminuio das complicaes graves da inuenza. Duas grandes limitaes do uso dessa classe de drogas so a ocorrncia de efeitos colaterais no sistema nervoso central e no trato gastrointestinal (principalmente com o uso da amantadina) e a induo de resistncia viral. J o oseltamivir e o zanamivir fazem parte de uma nova classe de drogas chamadas de inibidoras da neuraminidase e que podem ser utilizadas contra a infeco pelos vrus da inuenza A e B. Estas drogas, se administradas at dois dias aps o incio dos sintomas, podem reduzir o tempo da doena no complicada. No entanto, como as do grupo anterior, nenhuma das duas drogas desta classe foi ecaz em prevenir as complicaes da inuenza,

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Inuenza (Gripe)

havendo poucos dados sobre a efetividade do zanamivir em indivduos de alto risco para complicaes da doena. Uma limitao importante para o seu uso o custo elevado do tratamento e a existncia de restries ainda existentes para seu uso proltico.

Aspectos epidemiolgicos
A gripe ocorre em mbito mundial, como surto localizado ou regional, em epidemias e, tambm, devastadoras pandemias. O potencial pandmico da inuenza reveste-se de grande importncia. No sculo passado ocorreram trs importantes pandemias de inuenza (a Gripe Espanhola, entre 1918-20; a Gripe Asitica, entre 1957-60 e a de Hong Kong, entre 1968-72). Destaca-se ainda a ocorrncia de uma pandemia em 1977/78 (Gripe Russa), que afetou primordialmente crianas e adolescentes. Com os modernos meios de transporte, a propagao do vrus da inuenza tornouse muito rpida e hoje o mesmo vrus pode circular ao mesmo tempo em vrias partes do mundo, causando epidemias quase simultneas. Em anos epidmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge aproximadamente 15%, sendo ao redor de 2% em anos no-epidmicos. Em comunidades fechadas, este nmero sobe para 40% a 70%, com taxa de ataque secundrio em torno de 30%. Tanto a morbidade quanto a mortalidade, devido inuenza e suas complicaes, podem variar ano a ano, dependendo de fatores como as cepas circulantes, o grau de imunidade da populao geral e da populao mais susceptvel, entre outros. Destaca-se ainda a ocorrncia de transmisso direta do vrus da inuenza aviria de alta patogenicidade (H5N1) ao homem, gerando surtos de elevada mortalidade. Esse fenmeno foi detectado pela primeira vez em 1997, em Hong Kong, quando 18 pessoas foram afetadas, das quais 6 morreram (letalidade de 33,3%). Novos episdios ocorreram em perodos mais recentes, destacando-se os surtos vericados no Vietn e na Tailndia entre dezembro de 2003 e abril de 2004, que afetaram um total de 33 pessoas. As taxas de letalidade observadas foram de, respectivamente, 45,4% e 70%. Este processo de transmisso se deu em meio a uma epizootia de inuenza aviria de alta patogenicidade em pases do sudeste asitico em propores e extenso geogrca inusitadas. Tambm se vericaram, no perodo 2003/2004, episdios de transmisso direta de inuenza aviria de baixa patogenicidade para o homem, com registro de surtos pela cepa H7 na Holanda, Canad e Estados Unidos. No Brasil, os dados disponveis no Sistema de Informao da Vigilncia Epidemiolgica da Inuenza (Sivep-Gripe) demonstram, para o perodo 2000/2003, a ocorrncia de casos de sndrome gripal predominantemente em crianas na faixa etria de 0-4 anos (48,2%), seguida da faixa de 5-14 anos (25,4%) e de 15-24 anos (10,2%). As demais faixas contriburam com 16,2%. Os principais vrus respiratrios detectados pelo mtodo de imunouorescncia neste perodo foram o vrus sincicial respiratrio (31%), inuenza A (30,7%), parainuenza 1, 2 e 3 (18,5%), adenovrus (16,8%) e inuenza B (3%). Em 2004, at a semana epidemiolgica n 36 foram coletadas 1.168 amostras na rede sentinela, das

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Inuenza (Gripe)

quais 366 (31,3%) foram positivas para vrus respiratrios pelo mtodo da imunouorescncia. Destas, 152 foram positivas para inuenza A, tendo sido possvel fazer a caracterizao antignica inicial de 23 (15%) dessas amostras, assim identicadas: inuenza A H3N2 (67%), inuenza B (20%) e inuenza A H1N1 (13%). No ano de 2002 foram detectados e investigados dois importantes surtos comunitrios de inuenza no pas, nas cidades de Araraquara/SP e do extremo oeste de Santa Catarina, totalizando aproximadamente 3 mil casos conrmados (inuenza B Hong Kong). Em 2003, novo surto comunitrio foi detectado nas cidades de Pium e Araguacema/TO, com a conrmao de cerca de 500 casos (inuenza A Tocantins H3N2). Em 2004, foram investigados surtos de inuenza em comunidades fechadas (presdios e abatedouros de aves) nos municpios de Marlia e Araatuba/SP e Francisco Beltro e Almirante Tamandar/PR, devido infeco por inuenza A Fujian H3N2 e inuenza A Korea H3N2.
6

Vigilncia epidemiolgica
O Sistema de Vigilncia da Inuenza no Brasil de implantao recente (a partir do ano 2000) e baseia-se em uma estratgia de vigilncia sentinela que tem por funo monitorar a circulao das cepas e a carga de morbidade por sndrome gripal* nas cinco regies brasileiras.

Objetivos
Monitorar as cepas dos vrus da inuenza que circulam nas cinco regies brasileiras. Avaliar o impacto da vacinao contra a doena. Acompanhar a tendncia da morbidade e da mortalidade associadas doena. Responder a situaes inusitadas. Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.
I

Denio de caso suspeito


Indivduo com doena aguda (com durao mxima de 5 dias), apresentando febre (ainda que referida) e pelo menos um sintoma respiratrio (tosse ou dor de garganta), na ausncia de outros diagnsticos. Conrmado Caso suspeito com conrmao laboratorial e/ou caso suspeito com vnculo epidemiolgico com casos laboratorialmente conrmados. Descartado Caso suspeito em que o resultado do exame foi negativo, em amostra adequadamente
*Para definir sndrome gripal pode-se utilizar os seguintes cdigos da 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID 10): J00 (todos) Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 Faringite aguda no especificada; J03.9 Amigdalite aguda no especificada; J04.0 Laringite aguda; J04.1 Traquete aguda; J04.2 Laringotraquete aguda; J06 (todos) Infeco aguda das vias areas superiores e no especificadas; J10 (todos) Influenza devida a vrus influenza identificado; J11 (todos) - Influenza devida a vrus influenza no identificado.

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Inuenza (Gripe)

colhida e transportada, ou quando for identicado laboratorialmente outro agente etiolgico que no o vrus da inuenza.

Noticao
A inuenza no doena de noticao compulsria. Os dados da vigilncia sentinela so informados em um sistema de informao especco, atravs da Web, chamado de Sivep-Gripe. No entanto, considerando o potencial epidmico desta doena, qualquer suspeita de surto comunitrio ou institucional (em particular os surtos com casos graves) deve ser comunicada (por telefone, fax, e/ou e-mail) secretaria estadual de sade e Coordenao de Vigilncia de Doenas de Transmisso Respiratria e Imunoprevenveis da SVS/MS.

Investigao
Recomenda-se a investigao de surtos pelas secretarias municipais e estaduais de sade, se necessrio com apoio do nvel federal, com os seguintes objetivos: conrmar a ocorrncia do surto de sndrome gripal; descrever o surto por tempo, pessoa e lugar; caracterizar o processo de transmisso; identicar e caracterizar o vrus respiratrio; monitorar os grupos de maior risco para complicaes da doena; avaliar o impacto do surto na morbidade e na mortalidade; avaliar a necessidade da adoo de medidas emergenciais de controle; recomendar medidas de preveno e controle de surtos. Sugere-se realizar busca ativa de pessoas com sndrome gripal, utilizando a denio de caso ou os cdigos das CID descritos anteriormente. Os locais-alvo para a busca ativa so as unidades de sade (centros de sade, hospitais) do municpio, as unidades de ensino, creches, asilos, entre outras. Para padronizar as informaes coletadas na busca ativa recomenda-se a utilizao de um formulrio que permita agregar os dados por semana epidemiolgica e que contenha as seguintes variveis: total de pessoas com sndrome gripal e total de pessoas, unidade de sade por faixa etria (Anexo 1). Deve-se coletar amostras para anlise laboratorial. Se o municpio onde estiver ocorrendo o surto de sndrome gripal no pertencer rede de vigilncia da inuenza, a secretaria estadual de sade deve entrar em contato imediatamente com a Coordenao de Vigilncia de Doenas de Transmisso Respiratria e Imunoprevenveis (Cover) e com a Coordenao Geral de Laboratrio (CGLAB) do Ministrio da Sade/SVS, com vistas a possibilitar a coleta, transporte e anlise laboratorial das amostras. Sugere-se realizar estudo descritivo detalhado da populao doente ou pelo menos em uma amostra desta. Para isso, importante a aplicao de um questionrio padronizado a todas as pessoas do estudo. Este instrumento deve conter, entre outras, as seguintes variveis: demogrcas (idade, sexo, endereo, ocupao);

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sinais e sintomas (febre, tosse, dor de garganta, dor no corpo, dor de ouvido, dor nas articulaes, dor de cabea, etc.); uso da vacina contra a inuenza; participao em festas, shows (aglomerado), viagem recente; contato com pessoas que adoeceram com sndrome gripal; presena de doenas crnicas (diabetes, cardiopatas, renais crnicos, hipertensos, pneumopatas, etc.) e doenas imunosupressoras (aids, lpus, etc.); uso de medicamentos; presena de alergia; necessidade de hospitalizao; histria de exposio a aves e sunos, principalmente criadouros de aves, bem como relato de contato com aves doentes ou mortas; outras variveis consideradas importante de acordo com as caractersticas do surto. Em situaes de surto, orientaes especcas devero ser buscadas junto SVS/MS.
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Instrumentos disponveis para controle


Imunizao
Desde 1999, o Ministrio da Sade implantou a vacinao contra gripe no Brasil, com o objetivo de proteger os grupos de maior risco contra as complicaes da inuenza, ou seja, os idosos e os portadores de doenas crnicas (doenas pulmonares ou cardiovasculares, imunocomprometidos, transplantados, dentre outros). tambm recomendvel a vacinao de prossionais de sade que atuam na assistncia individual de casos de infeco respiratria e de trabalhadores de asilos e creches, como forma de reduzir o potencial de transmisso da doena em comunidades fechadas e grupos mais vulnerveis infeco. Outro grupo de risco so os trabalhadores de avicultura, cuja vacinao visa proteg-los contra infeco cruzada com vrus da inuenza aviria. A vacina a melhor estratgia disponvel para a preveno da inuenza e suas conseqncias, proporcionando reduo da morbidade, diminuio do absentesmo no trabalho e dos gastos com medicamentos para tratamento de infeces secundrias. A vacinao ocorre na forma de campanhas prolongadas, em geral duas semanas. O perodo para a realizao dessas campanhas deve ser anterior ao perodo de maior circulao do vrus na populao das diferentes regies do pas. Este imungeno tambm encontra-se disponvel nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Cries) dos estados. A vacina constituda por trs tipos de cepas dos vrus inuenza, cultivados em ovos embrionados de galinha e posteriormente inativados e puricados. Contm ainda neomicina, gentamicina e o timerosal como conservantes. composta por dois tipos de vrus de inuenza A e um vrus de inuenza B. Para conferir proteo adequada a vacina deve ser administrada a cada ano, j que sua composio tambm varia anualmente, em funo das cepas circulantes.

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Inuenza (Gripe)

O esquema vacinal preconizado pelo Ministrio da Sade varia conforme a faixa etria da pessoa a ser vacinada, demonstrado na tabela a seguir:
Idade 6-35 meses 3-8 anos > 9 anos e adultos Dose (ml) 0,25ml 0,5ml 0,5ml N de doses 1-2* 1-2* 1

*A segunda dose com intervalo de 4 a 6 semanas.

Aps a vacinao em adultos saudveis, a deteco de anticorpos protetores ocorre entre 1 a 2 semanas e seu pico mximo aps 4 a 6 semanas. A imunidade obtida com a vacinao pode variar: em idosos, uma vez que a formao de anticorpos modulada pela experincia cumulativa atravs dos anos de estimulao repetitiva do sistema imunolgico com o vrus inuenza; em pacientes com cncer, pois a produo de anticorpos menor do que em controles sadios. A soroconverso de 24% a 71%, sendo a terapia antineoplsica o fator determinante da resposta mais baixa nesse grupo. As crianas que no esto em quimioterapia h mais de quatro semanas e com linfcitos >1000/mm3 possuem altas taxas de soroconverso com o uso da vacina; em transplantados, a imunizao deve ser feita previamente realizao do procedimento. No transplante de rim a soroconverso ocorre em cerca de 50% dos casos um ms aps a vacinao; em portadores do HIV/aids, a vacina contra inuenza produz ttulos protetores de anticorpos em pessoas infectadas por HIV pouco sintomticas e com contagens adequadas de linfcitos CD4. No entanto, nos pacientes com a doena avanada e/ou contagem baixa de CD4 a vacina pode no induzir anticorpos protetores e uma segunda dose no melhora a resposta imunolgica mesma. A contra-indicao para esta vacina a presena de reao de hipersensibilidade do tipo analtica a protenas do ovo de galinha e indivduos com histria pregressa de sndrome de Guillain-Barr. Os eventos adversos mais freqentemente associados temporalmente vacina so locais e resolvidos geralmente em 48 horas: dor leve no local da aplicao e eritema ocorrendo em 10% a 64% dos vacinados. Outras reaes sistmicas tambm podem estar presentes tais como febre, astenia, mialgia e cefalia que, geralmente se apresentam entre 6 a 12 horas aps a aplicao. Como a vacina composta por vrus inativados, no tem o poder de provocar doena. Casos de gripe eventualmente diagnosticados em pessoas recentemente vacinadas podem ser devidos a infeco por outras cepas no presentes na vacina, a falhas de converso sorolgica ou a infeco por outros vrus respiratrios.

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Inuenza (Gripe)

Anexo 1

MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Vigilncia de Sndrome Gripal


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Unidade: _______________________________________________________________ Municpio: ____________________________________________________ UF: ______ Responsvel pela informao: _______________________________________________ Semana de ____/____/____ a ____/____/____

Faixa etria (em anos)

Nmero de consultas Consultas de sndrome gripal Total de consultas da unidade

I
<4 5 a 14 15 a 24 25 a 59 60 a 64 > 65 Idade ignorada Total

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Leishmaniose Tegumentar Americana

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA


CID 10: B55.1

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
A leishmaniose tegumentar americana LTA uma doena infecciosa, no-contagiosa, causada por protozorio do gnero Leishmania, de transmisso vetorial, que acomete pele e mucosas; primariamente uma infeco zoontica, afetando outros animais que no o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente.

Agente etiolgico
H diferentes subgneros e espcies de Leishmania, sendo as mais importantes no Brasil: Leishmania (Leishmania) amazonensis distribuda pelas orestas primrias e secundrias da Amaznia (Amazonas, Par, Rondnia, Tocantins e sudoeste do Maranho), particularmente em reas de igap e de oresta tipo vrzea. Sua presena amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e So Paulo) e Centro-Oeste (Gois). Leishmania (Viannia) guyanensis aparentemente limitada ao norte da Bacia Amaznica (Amap, Roraima, Amazonas e Par) e estendendo-se pelas Guianas, encontrada principalmente em orestas de terra rme reas que no se alagam no perodo de chuvas. Leishmania (Viannia) braziliensis tem ampla distribuio, do sul do Par ao Nordeste, atingindo tambm o centro-sul do pas e algumas reas da Amaznia Oriental. Na Amaznia, a infeco usualmente encontrada em reas de terra rme. Quanto ao subgnero Viannia, existem outras espcies de Leishmania recentemente descritas: L.(V) lainsoni, L.(V) nai, com poucos casos humanos no Par; L.(V) shawi com casos humanos encontrados no Par e Maranho.

Reservatrio
Varia conforme a espcie da Leishmania: Leishmania (Leishmania) amazonensis tem como hospedeiros naturais vrios marsupiais e roedores, tais como rato-soi (Proechymis), alm do Oryzomys que, s vezes, apresenta o parasita na pele sem leses cutneas. Leishmania (Viannia) guyanensis vrios mamferos silvestres foram identicados como hospedeiros naturais, tais como a preguia (Choloepus didactilus), o tamandu (Tamandua tetradactyla), marsupiais e roedores. A infeco animal geralmente inaparente, com parasitas encontrados na pele e vsceras. Leishmania (Viannia) braziliensis esta espcie de Leishmania foi identicada em roedores silvestres como Bolomys lasiurus e Nectomys squamipes, no estado de Pernambu-

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Leishmaniose Tegumentar Americana

co. freqente o encontro desta espcie em animais domsticos como o co (CE, BA, ES, RJ e SP), eqinos e mulas (CE, BA e RJ), albergando em proporo expressiva o parasita.

Vetores
O vetor transmissor da LTA pode pertencer a vrias espcies de ebotomneos (conhecido como palha, cangalhinha, tatuquira, mulambinho, catuqui, etc.), de diferentes gneros (Psychodopigus, Lutzomyia), dependendo da localizao geogrca. Assim como os reservatrios, os vetores tambm mudam de acordo com a espcie de Leishmania. Leishmania (Leishmania) amazonensis seus principais vetores so Lutzomyia aviscutellata, Lutzomyia reducta e Lutzomyia olmeca nociva (Amazonas e Rondnia), tm hbitos noturnos, vo baixo e so pouco antropoflicos. Leishmania (Viannia) guyanensis os vetores so Lutzomyia anduzei, Lutzomyia whitmani e Lutzomyia umbratilis, que o principal vetor, tendo o hbito de pousar durante o dia em troncos de rvores e atacar o homem em grande quantidade, quando perturbado. Leishmania (Viannia) braziliensis em rea silvestre, o nico vetor demonstrado transmissor foi o Psychodopigus wellcomei, encontrado na Serra dos Carajs, altamente antropoflico, picando o homem mesmo durante o dia e com grande atividade na estao das chuvas. Em ambientes modicados, rural e peridomiciliar, so mais freqentemente implicadas a Lutzomyia whitmani, Lutzomyia intermedia e Lutzomyia migonei.

Modo de transmisso
Picada de insetos transmissores infectados. No h transmisso de pessoa a pessoa.

Perodo de incubao
No homem, em mdia de 2 meses, podendo apresentar perodos mais curtos (duas semanas) e mais longos (dois anos), aps a picada do ebotomneo infectado.
L

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade universal. A infeco e a doena no conferem imunidade ao paciente.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
Leses cutneas A apresentao cutnea da LTA, as leses de pele, podem caracterizar a forma localizada (nica ou mltipla), a forma disseminada (leses muito numerosas em vrias reas do tegumento) e a forma difusa. Na maioria das vezes, a doena apresenta-se como uma leso ulcerada nica.

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Nas formas cutneas localizadas e mltiplas, a leso ulcerada franca a mais comum e se caracteriza por lcera com bordas elevadas, em moldura. O fundo granuloso, com ou sem exsudao. Em geral, as lceras so indolores. Observam-se tambm outros tipos de leses como lcero-crostosa, impetigide, ectimatide, lcero-vegetante, verrucosa-crostosa, tuberosa, linquenide e outras. Nestas formas, na fase inicial, freqente a linfangite e/ou adenopatia satlite que poderia preceder a leso de pele. s vezes, no cordo linftico podem se desenvolver ndulos que ulceram, lembrando a esporotricose. Podem ser observadas ppulas na periferia das leses. A forma cutnea disseminada caracteriza-se por leses ulceradas pequenas, s vezes acneiformes, distribudas por todo o corpo (disseminao hematognica). A leishmaniose cutnea disseminada rara, as leses so eritematosas, sob a forma de ppulas, tubrculos, ndulos e inltraes difusas e, menos freqentemente, sob a forma tumoral. A inltrao pode envolver extensas reas do tegumento e, quando presente na face, confere ao paciente uma face tpica conhecida como facieis leonina, confundindose, por isso e pela grande rea de inltrao cutnea, com a hansenase virchowiana. Seu prognstico ruim, por no responder adequadamente teraputica. Leses mucosas A apresentao mucosa da LTA , na maioria das vezes, secundria s leses cutneas, surgindo geralmente meses ou anos aps a resoluo das leses de pele. s vezes, porm, no se identica a porta de entrada, supondo-se que as leses sejam originadas de infeco subclnica. So mais freqentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. As queixas mais comuns no acometimento nasal so obstruo, epistaxes, rinorria e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquido e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. As leses podem ser discretas, com poucos sintomas, da a necessidade de sempre se buscar a identicao de doena em mucosas, incluindo o exame rotineiro dessas reas. Ao exame clnico, pode-se observar inltrao, ulcerao, perfurao do septo nasal, leses lcero-vegetantes, lcero-crostosas ou lcero-destrutivas. Poder ocorrer destruio parcial ou total da pirmide nasal e outras estruturas acometidas na boca. Outras mucosas, como lngua e rgos genitais, so raramente atingidas. A presena de uma ou vrias cicatrizes atrcas em pele ou histria de lcera cutnea com evoluo prolongada, ao lado das queixas acima referidas, refora o diagnstico clnico de leishmaniose mucosa. A ausncia de cicatrizes no afasta a suspeita clnica de acometimento mucoso por leishmaniose, devendo ser investigadas outras doenas com o diagnstico diferencial. A leso mucosa associada ao comprometimento cutneo da LTA pode ser concomitante (o acometimento mucoso a distncia da leso ativa de pele) ou contgua (o comprometimento mucoso ocorre por extenso da leso de pele situada prxima de mucosas). O diagnstico precoce, de qualquer leso mucosa, essencial para que a resposta teraputica seja mais efetiva e evitem-se as seqelas deformantes e/ou funcionais.

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Comprometimento de linfonodos Pode ser primrio (enfartamento de cadeia linfonodal precedendo a leso de pele) ou secundrio (enfartamento de cadeia de linfonodos na regio da leso de pele, aps a identicao desta) e raramente pode apresentar-se generalizado. A classificao clnica da LTA, envolvendo as diferentes formas e apresentaes da doena, e seus respectivos agentes etiolgicos est esquematizada no Anexo 1.

Diagnstico diferencial
Nas leses cutneas, devem ser excludas as doenas que compem o sndrome verrucoso conhecido como Plect, que so as iniciais de paracoccidioidomicose, leishmaniose, esporotricose, cromomicose, tuberculose cutnea. Devem ainda ser afastadas as lceras traumticas, lceras de estase, lceras tropicais, lceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites, neoplasias cutneas, sfilis. A hansenase virchowiana dever ser includa no diagnstico diferencial, principalmente quando se tratar de suspeita de leishmaniose cutnea difusa. Nas leses mucosas, o diagnstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hansenase virchowiana, rinoscleroma, sarcoidose, bouba, sfilis terciria, granuloma mdio facial e neoplasias.

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial, na rede de sade, baseia-se principalmente em exames parasitolgicos (exame direto) e imunolgicos (intradermorreao de Montenegro/IRM), podendo-se proceder em laboratrios de referncia outros exames de maior complexidade, conforme esquema abaixo (ver normas e procedimentos no Anexo 2). Exames parasitolgicos Exame direto (esfregao de leso, imprint por aposio): diagnstico de certeza pelo encontro do parasito na sua forma amastigota. Histopatolgico Hematoxilina eosina Imunoperoxidase Cultura em meios articiais Inoculao em animais experimentais (hamsters) Exames imunolgicos Intradermorreao de Montenegro (IRM): em reas endmicas, a IRM deve ser avaliada de forma criteriosa considerando os achados clnicos. Sorologia Imunouorescncia indireta (IFI): a imunouorescncia no deve ser utilizada como critrio isolado para diagnstico de LTA. Entretanto, pode ser considerada

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como critrio adicional no diagnstico diferencial com outras doenas, especialmente nos casos sem demonstrao de qualquer agente etiolgico. Elisa: utilizado como pesquisa em centros de referncia.

Caracterizao das espcies de Leishmania Anticorpos monoclonais. Testes moleculares: a reao em cadeia de polimerase PCR representa nova perspectiva para o diagnstico da LTA. Entretanto, os seus resultados dependem de algumas variveis envolvidas, entre elas: rea endmica, tipo de amostra; alvo do DNA utilizado para amplicao; mtodo de extrao do DNA, cuidados de contaminao do material, etc.

Tratamento
A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente. Visando padronizar o esquema teraputico, a Organizao Mundial da Sade recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia (Sb+5 signicando antimnio pentavalente). H dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato N-metilglucamina e o stibogluconato de sdio (este ltimo no comercializado no Brasil). O antimoniato N-metilglucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5ml que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 405mg de Sb+5. Portanto, uma ampola com 5ml tem 405mg de Sb+5, e cada ml contm 81mg de Sb+5. Este antimonial indicado para o tratamento de todas as formas de LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha so a anfotericina B e o isotionato de pentamidina. As leses ulceradas podem sofrer contaminao secundria, razo pela qual devem ser prescritos cuidados locais, como limpeza com gua e sabo e, se possvel, compressas com permanganato de potssio (KMNO4), com diluio de 1/5 mil ml de gua morna. Antimoniato-N-metil-glucamina Leses cutneas nas formas cutnea localizada e disseminada, a dose recomendada varia entre 10 a 20mg Sb+5/kg/dia. Sugere-se 15mg Sb+5/kg/dia, tanto para o adulto quanto para crianas, durante 20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a 3 ampolas/dia ou 15ml/dia para o adulto. Se no houver cicatrizao completa no perodo de trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, ou se neste mesmo perodo houver reativao da leso, o esquema dever ser repetido, prolongando-se, desta vez, a durao da srie para 30 dias. Em caso de falha teraputica, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa, a dose de 20mg/Sb+5/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Na fase inicial pode responder ao antimonial, porm so freqentes as mltiplas recidivas, sendo necessrio encaminhar o paciente para servios especializados.

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Leses mucosas em todas as formas de acometimento mucoso, a dose recomendada de 20mg/Sb+5/kg/dia, durante 30 dias seguidos, de preferncia em ambiente hospitalar. Se no houver cicatrizao completa no perodo de trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, ou se neste mesmo perodo houver reativao da leso, o esquema dever ser repetido apenas uma vez. Em caso de no-resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
Esquema teraputico preconizado para as diversas formas clnicas de LTA, segundo OMS e Ministrio da Sade
Forma clnica Leishmaniose cutnea Leishmaniose difusa Leishmaniose mucosa Dose 10 - 20mg / Sb / kg/ dia
+5

Tempo de durao 20 dias 20 dias 30 dias

(recomenda-se 15mg / Sb+5 /kg/dia) 20mg/ Sb+5 / kg/dia 20mg / Sb /kg/dia


+5

Modo de aplicao as aplicaes devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou intravenosa, com repouso aps a aplicao. A via intramuscular apresenta grande inconveniente de dor local. Sugere-se, ento, alternncia dos locais de aplicao, preferindo-se a regio gltea. Por via intravenosa, no h necessidade de diluio e a aplicao, com agulha fina (calibre 25x8) ou scalp, deve ser LENTA (durao de 5 minutos). Esta a melhor via, pois permite a aplicao de doses mais adequadas e no tem o inconveniente da dor local. Contra-indicao no deve ser administrado em gestantes, cujo tratamento consiste em cuidados locais, observao clnica e sorolgica (se possvel). Nas formas graves, cutneas ou mucosas, discutir a possibilidade de tratamento a partir do sexto ms, com doses de antimnio mais baixas e controle laboratorial. Nos casos em que exista associao com outras doenas, tais como tuberculose, malria, esquistossomose, o tratamento das mesmas deve ser efetuado primeiramente. H restries para o tratamento de pacientes com idade acima de 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas. Quando for necessria a administrao nos pacientes portadores de uma dessas doenas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes do tratamento e reavaliaes clnicas peridicas, com acompanhamento eletrocardiogrfico (ECG), duas vezes por semana, e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (dosagem de uria e creatinina) e heptica (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina) e leucograma. Todos esses exames devero ser realizados semanalmente, para orientao da conduta quanto reduo da dose ou utilizao de outra alternativa teraputica. Efeitos colaterais podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de frequncia: artralgia, mialgia, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema e insucincia renal aguda (IRA).

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Essas queixas so, geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. Porm, nas doses de 20mg/Sb+5/kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a alteraes cardacas ou renais que obriguem a suspenso do tratamento. Por isso, deve-se proceder ao acompanhamento eletrocardiogrco prvio e semanal e avaliao da funo renal em todos os pacientes, especialmente naqueles acima de 50 anos. Algumas vezes, no incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico com o aumento do inltrado, eritema das leses, aumento da secreo nasal e farngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta aos antgenos liberados com a morte do parasita (reao do tipo Jarich-Herxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento especco. Em casos de leses de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insucincia respiratria aguda. Assim, aconselhvel que a medicao seja administrada por equipe especializada, em paciente hospitalizado, e com possibilidade de realizar traqueostomia de urgncia. Os corticosterides por via sistmica podem ser utilizados nos quadros de hipersensibilidade. Recomendaes recomendvel a abstinncia de bebidas alcolicas durante o perodo de tratamento, devido s alteraes hepticas. Tambm recomendvel o repouso fsico durante o tratamento. Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves abaixo descritas, devem ser notificadas s autoridades sanitrias: arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade; insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade; ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de hepatotoxicidade; pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia; outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente. No h nenhum impedimento de que se notifiquem casos que no se encaixem na classificao acima, apenas no imperativo que tais notificaes sejam feitas. Na dvida, notique. Tratamento para crianas emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de pacientes adultos. A via de administrao (intramuscular ou intravenosa) deve ser decidida de acordo com a apresentao clnica, o estado geral das crianas e as condies operacionais dos servios. Anfotericina B a droga de segunda escolha, empregada quando no se obtm resposta ao tratamento com antimonial ou na impossibilidade de seu uso. A anfotericina B tambm a droga de escolha para o tratamento de pacientes grvidas.

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importante esclarecer que a medicao deve ser feita sob vigilncia, em servios especializados, com o paciente hospitalizado. Dose 1mg/kg/dia em dias alternados, sem contudo ultrapassar a dose total de 50mg em cada aplicao. Deve ser administrada at atingir as seguintes doses totais: na forma cutnea: 1 a 1,5g; na forma mucosa: 2,5 a 3g. Se necessrio, esta dose total poder ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilncia clnica rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (uria, creatinina e potssio) que permitam avaliar, principalmente, a funo renal. O exame ECG tambm dever ser realizado. Realizar avaliao clnica e laboratorial e ECG ao iniciar o tratamento, com exames bioqumicos do sangue para avaliao das funes renal (uria e creatinina) e heptica (dosagem de bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) e hemograma, seguindo-se reavaliaes semanais durante o tratamento. Em idosos, a reavaliao da funo renal e cardaca deve ser feita duas vezes por semana. Modo de aplicao deve ser administrada por via intravenosa, gota a gota, lentamente (4 horas de infuso), utilizando-se equipo em Y, onde a anfotericina B diluda em 250ml de soro glicosado a 5%, alternando sua administrao com 250ml de soro glicosado a 5% contendo 50 a 100mg de hidrocortisona, para a preveno de efeitos colaterais. Aplicase em dias alternados. Contra-indicao contra-indicada a administrao da anfotericina B em cardiopatas, nefropatas e hepatopatas. Efeitos colaterais so de ocorrncia muito freqente: febre, anorexia, nuseas, vmitos e ebite, que podem ser atenuados ou evitados usando-se antipirticos, antiemticos ou 50 a 100mg de hidrocortisona, acrescentados ao soro. A presena dos sintomas descritos no contra-indica a administrao do medicamento. Outros efeitos colaterais importantes que geralmente surgem no decorrer do tratamento so hipopotassemia, insucincia renal, anemia, leucopenia e alteraes cardacas. Recomendaes ratica-se a necessidade de se fazer monitoramento laboratorial semanal cardaco (ECG), heptico (AST/ALT/FA) e renal (uria/creatinina). Deve-se ainda proceder dosagem de K+ srico, fazendo a reposio via oral quando indicada. Isotionato de pentamidina usada como medicamento alternativo, nos casos que no respondem aos antimoniais pentavalentes ou na impossibilidade de seu uso. Tem-se obtido bons resultados, com baixas doses, na LTA causada pela L.(V.) guyanensis. Dose e modo de aplicao classicamente, a dose recomendada de 4mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2g. Aps 1g de aplicao o paciente deve ser monitorado com rigorosidade, destacando a necessidade de realizar exame de glicose (glicemia) semanalmente.

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Devido ao medicamento ter ao no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia seguida de hiperglicemia, quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentar-se anteriormente e permanecer em repouso quinze minutos antes e aps as injees. Apresentao comercial sob a forma de dois sais (isotionato de pentamidina e mesilato de pentamidina). No Brasil comercializado apenas o isotionato de pentamidina, que se apresenta em frasco-ampola contendo 300mg/sal. O mesmo deve ser diludo em 3ml de gua destilada para uso clnico em aplicaes intramusculares profundas. Efeitos colaterais as reaes adversas mais freqentes so dor, indurao e abscessos estreis no local da aplicao, alm de nuseas, vmitos, tontura, adinamia, mialgias, cefalia, hipotenso, lipotimias, sncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a partir da administrao da dose total de 1g. O efeito diabetognico pode ser cumulativo e dose-dependente. Recomendaes recomenda-se o acompanhamento clnico e a reavaliao de exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (dosagem de uria e creatinina) e heptica (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como dosagem da glicemia e acompanhamento eletrocardiogrco antes, durante e no nal do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um perodo de seis meses, quando ultrapassar a dose total de 1g. Contra-indicaes para gestantes, portadores de diabetes, insucincia renal, insucincia heptica, doenas cardacas e em crianas com peso inferior a 8kg. Critrios de cura O critrio de cura clnico e recomenda-se fazer o acompanhamento mensal nos trs primeiros meses e, quando curado o paciente, bimensalmente, at completar 12 meses aps o trmino do tratamento. Forma cutnea denido pelo aspecto clnico das leses: reepitelizao das leses ulceradas ou no, regresso total da inltrao e eritema, at 3 meses aps a concluso do esquema teraputico. Forma mucosa tambm clnico, denido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at 6 meses aps a concluso do esquema teraputico. Na ausncia do especialista, o clnico deve ser treinado para realizar, pelo menos, rinoscopia anterior. Nos locais onde no h clnico, o paciente deve ser encaminhado para servio de referncia, para avaliao de cura. Acompanhamento regular o paciente deve retornar mensalmente consulta, durante trs meses consecutivos aps o trmino do esquema teraputico, para ser avaliada a cura clnica. Uma vez curado, o mesmo dever ser acompanhado de 2 em 2 meses at completar 12 meses aps o tratamento. Situaes que podem ser observadas Tratamento regular da forma cutnea denido como aquele caso que utilizou 10 a 20mg Sb+5/kg/dia entre 20 a 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.

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Tratamento regular da forma mucosa caso que utilizou 20mg Sb+5/kg/dia entre 30 a 40 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses. Tratamento irregular da forma cutnea e mucosa caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses. Falha teraputica caso que, mesmo tendo realizado dois esquemas teraputicos regulares, no apresentou remisso clnica. Recidiva reaparecimento de leso no perodo inferior a um ano, aps a cura clnica. Abandono caso que no tendo recebido alta no compareceu at 30 dias aps o terceiro agendamento para avaliao da cura. O terceiro agendamento se refere ao 3 ms aps o trmino do esquema teraputico, perodo destinado ao acompanhamento do caso e avaliao de cura. Condutas frente s situaes que podem ser observadas Tratamento regular paciente que retornar mensalmente consulta, durante trs meses aps o trmino do esquema teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta no transcorrer deste perodo ou reiniciar o tratamento, durante ou ao nal dos trs meses de observao. Tratamento irregular quando o paciente utilizou mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas: cura clnica: alta; melhora clnica: observao por at 3 meses, quando ser reavaliado para alta; ou ao nal deste perodo, persistindo os sinais clnicos, dar incio a novo esquema teraputico completo; sem melhora clnica: reiniciar de imediato o esquema teraputico; caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar de imediato o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado. Abandono incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser que se apresente clinicamente curado. Leishmaniose tegumentar e HIV/Aids As leishmanioses podem modicar a progresso da doena pelo HIV e a imunodepresso causada por este vrus facilita a progresso das leishmanioses. A avaliao do conjunto de manifestaes clnicas das leishmanioses em pacientes portadores de HIV indica no existir denio de um perl clnico que possa ser indiscutivelmente associado co-infeco. Chamam a ateno os relatos de disseminao da doena cutnea com envolvimento de rgos raramente acometidos em indivduos imunocompetentes, em um processo conhecido como visceralizao da leishmaniose tegumentar.
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Quadro 1. Condies em que deve ser oferecida a sorologia para o HIV em portadores de leishmaniose tegumentar
Qualquer forma clnica sem exposio recente (durante o ltimo ano) a uma rea de transmisso de LTA Forma disseminada com ou sem acometimento mucoso concomitante Forma mucosa com acometimento fora da cavidade nasal Forma cutnea ou mucosa com achado de parasitas em vsceras Forma difusa Qualquer forma clnica associada reao de Montenegro negativa Achado de amastigotas no exame direto de material obtido de leses mucosas Isolamento em material de pele ou mucosas de espcies de leishmanias viscerotrpicas Leishmania (Leishmania) chagasi ou no descritas como causadoras de leses tegumentares Falha teraputica aps o uso de antimonial pentavalente1 Recidiva tardia (mais de 6 meses aps a cura clnica) Leses cutneas que aparecem aps o diagnstico de leso mucosa em atividade Ausncia de cura clnica aps duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (10 a 20mg SbV kg/dia por 20 a 30 dias), com perodo de observao de trs meses aps cada srie de tratamento.
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Quadro 2. Condio em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para leishmaniose tegumentar
Qualquer tipo de leso cutnea ou mucosa de mais de duas semanas de evoluo em pacientes expostos rea de transmisso de leishmaniose tegumentar em qualquer poca da vida.1
1 Deve ser considerado como rea de transmisso, para ns de avaliao da exposio de risco, qualquer municpio que tenha noticado pelo menos um caso autctone de leishmaniose tegumentar durante o perodo em que o paciente esteve exposto.

Aspectos teraputicos e evoluo o critrio de escolha das drogas utilizadas para a teraputica das leishmanioses em pacientes portadores de HIV no difere do preconizado para os pacientes imunocompetentes. Considerando que os pacientes com LTA co-infectados com o HIV so indivduos que podem apresentar outras doenas oportunistas que os debilitam, a sua vulnerabilidade s reaes adversas ao tratamento pode ser maior pelo que se recomenda extremo cuidado no monitoramento adequado da toxicidade medicamentosa. Um dos aspectos mais marcantes na evoluo da leishmaniose, na presena de infeco por HIV, a tendncia a recidivas. Por isso, o paciente dever ser acompanhado mensalmente por 6 meses e, uma vez curado, bimensalmente, at completar 12 meses aps o trmino do tratamento.

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Aspectos epidemiolgicos
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) apresenta-se em expanso geogrca. Nas ltimas dcadas, as anlises de estudos epidemiolgicos da LTA tm sugerido mudanas em seu comportamento epidemiolgico. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em contato com orestas, a LTA comea a ocorrer em zonas rurais j praticamente desmatadas e em regies periurbanas. Observase a coexistncia de um duplo perl epidemiolgico, expresso pela manuteno de casos oriundos dos focos antigos ou de reas prximas a eles, e pelo aparecimento de surtos epidmicos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econmicas como garimpos, expanso de fronteiras agrcolas e extrativismo, em condies ambientais altamente favorveis transmisso da doena. No perodo de 1985 a 2003, a LTA no Brasil vem apresentando coecientes de deteco que oscilam entre 10,45 a 21,23 por 100 mil habitantes. Ao longo desse perodo, observouse tendncia ao crescimento da endemia, registrando-se os coecientes mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94 por 100 mil habitantes, respectivamente. O ano de 1998 apresentou queda signicativa neste coeciente (13,47 por 100 mil habitantes), fato que pode estar relacionado a problemas operacionais naquele ano. Ao analisar a evoluo da LTA nesse perodo, observa-se uma expanso geogrca, sendo que no incio da dcada de 1980 foram registrados casos autctones em 19 unidades federadas. Nos ltimos anos, todos os estados registraram autoctonia da doena. A regio Nordeste vem contribuindo com o maior nmero de casos (cerca de 37,2% do total registrado no perodo) e a regio Norte com os coecientes mais elevados (93,84 por 100 mil habitantes), seguidas pelas regies Centro-Oeste (42,70 por 100 mil habitantes) e Nordeste (26,50 por 100 mil habitantes). A distribuio das densidades mdias de casos de LTA por municpio, para os perodos de 2000-2002, permitiu a identicao de regies de inuncia da LTA, caracterizando os circuitos de produo da doena no pas (Figura 1).

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Figura 1. Circuitos de produo de casos de LTA (2000-2002) e casos de LTA por municpios. Brasil, 2003

Circuitos de LTA, 2000-2002 Casos de LTA 2003 (1 ponto = 5 casos) Fonte: Fiocruz/Ensp/Desp, SVS/MS

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Diagnosticar e tratar precocemente os casos, com vistas a reduzir as deformidades provocadas pela doena. Em reas de transmisso domiciliar, reduzir a incidncia da doena adotando medidas de controle pertinentes, aps investigao dos casos.

Denio de caso
Suspeito Leishmaniose cutnea todo indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas inltradas em moldura. Leishmaniose mucosa todo indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com perfurao ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios e boca (palato e nasofaringe).

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Conrmado Critrio clnico-laboratorial de leishmaniose cutnea e/ou mucosa a conrmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher, no mnimo, um dos seguintes critrios: residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com conrmao de transmisso e encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos e/ou indireto; residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com conrmao de transmisso e intradermorreao de Montenegro (IRM) positiva; residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com conrmao de transmisso com outros mtodos de diagnstico positivo. Critrio clnico-epidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa todo caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial e com residncia, procedncia ou deslocamento em rea com conrmao de transmisso. Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como critrio complementar para conrmao do diagnstico. Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena. Casos autctones so os casos conrmados de LTA com provvel infeco no local de residncia.

Noticao
doena de notificao compulsria; portanto, todo caso confirmado deve ser notificado pelos servios pblicos, privados e filantrpicos, utilizando a ficha de investigao epidemiolgica padronizada no Sinan.
L

Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia ao paciente Todo caso suspeito deve ser submetido s investigaes clnica e epidemiolgica e aos mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja confirmado, inicia-se o tratamento segundo normas tcnicas e acompanha-se mensalmente (para avaliao da cura clnica) pelos trs primeiros meses e, uma vez curado, bimensalmente, at completar 12 meses aps o trmino do tratamento. Investigao Aps a deteco de casos de LTA, a investigao epidemiolgica faz-se necessria para identificar: se a rea endmica ou se um novo foco; se o caso autctone ou importado (no segundo, informar ao servio de sade do local de origem);

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as caractersticas do caso (forma clnica, idade e sexo); novos casos e caracteriz-los clnica e laboratorialmente. O instrumento de coleta de dados e a ficha epidemiolgica do Sinan, contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa (9- ignorado). Outros itens e observaes podem ser includos conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.

Roteiro da investigao epidemiolgica


Identicao do paciente Preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica do Sinan, relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Preencher os campos da cha de investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento. Os dados entomolgicos devero ser preenchidos aps estudo na provvel rea de transmisso. Para identicao da rea de transmisso Vericar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel transmisso da leishmaniose. Investigar se houve deslocamento do caso, para reas endmicas, no perodo de 6 meses anterior ao incio dos sintomas. Levantar se h conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestaes clnicas no local onde reside, no trabalho e outros. Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis. Tais dados, que sero anotados na cha de investigao, permitiro identicar o provvel local de transmisso da leishmaniose. A deteco de casos de LTA pode ocorrer por meio de: busca ativa de casos na rea de foco; visitas domiciliares dos prossionais do Pacs e PSF; demanda espontnea unidade de sade; encaminhamento de suspeitos. Quando o paciente residir em rea reconhecidamente endmica, a caracterizao do local de transmisso facilitada. Entretanto, a histria dos deslocamentos do paciente permitir denir os locais provveis de infeco. Se o local provvel de transmisso o intra ou peridomiclio, recomendado solicitar a realizao de estudo entomolgico (captura e identicao de ebotomneos) para ajudar na investigao e adoo de medidas de controle.

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Lembrar que a identificao da rea onde se deu a transmisso de fundamental importncia para o processo de investigao e as medidas de controle, se indicadas.

Encerramento de caso A cha epidemiolgica de cada caso deve ser analisada visando denir qual o critrio utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes alternativas: Conrmado por critrio clnico-laboratorial encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos e/ou indiretos ou intradermorreao de Montenegro positiva ou outros mtodos diagnsticos positivo. Conrmado por critrio clnico-epidemiolgico vericar se a suspeita clnica est associada residncia, procedncia ou ao deslocamento em rea com conrmao de transmisso. Evoluo do caso Para a vigilncia da leishmaniose tegumentar americana de extrema importncia tratar e acompanhar os casos conrmados e conhecer a evoluo clnica dos mesmos, conforme normas tcnicas, visando reduzir a forma grave da doena (forma mucosa) e evitar deformidades. Anlise dos dados A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude, transcendncia e vulnerabilidade do problema e da indicao e/ou adequao das medidas de controle, para reduzir o nmero de casos em reas com transmisso domiciliar. Estes dados so indispensveis para a construo dos indicadores necessrios anlise epidemiolgica da doena e ao acompanhamento e avaliao operacional das atividades de controle, em cada nvel de atuao. Divulgao dos dados Aps anlise dos dados, os mesmos devero ser amplamente divulgados.

Instrumentos disponveis para controle


Atuao na cadeia de transmisso
A diversidade de agentes, reservatrios, vetores e situaes epidemiolgicas, aliada ao conhecimento ainda insuciente sobre vrios desses aspectos, torna complexo o controle desta doena. O propsito das medidas de preveno a reduo do contato homem-vetor, atravs de medidas de proteo individual, controle de reservatrios e aplicao do inseticida, quando indicados.

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Em virtude das caractersticas epidemiolgicas peculiares da LTA, as estratgias de controle devem ser exveis e distintas, adequadas a cada regio ou foco particular. Para a seleo de estratgias, adequadas a cada regio geogrca, dever ser considerada a anlise epidemiolgica dos dados referentes a: registro dos casos humanos quanto forma clnica, sexo, idade e procedncia; estudos entomolgicos para denir as espcies vetoriais, sua disperso, graus de antropolia e exotilia, infeco natural; estudos parasitolgicos para denir a espcie do agente etiolgico circulante no foco; estudos ecolgicos para determinao dos reservatrios animais envolvidos; e caracterizao de um surto epidmico. Proteo individual Meios mecnicos, atravs do uso de mosquiteiros simples ou impregnados com deltametrina (em fase de experincia), telas nas em portas e janelas, uso de repelentes, uso de camisas de manga comprida, calas compridas, meias e sapatos (de difcil aplicao nas regies de clima quente e mido). Em reas de risco para assentamento de populaes humanas, tem sido sugerida uma faixa de segurana de 200 a 300 metros entre as residncias e a oresta. Entretanto, uma faixa deste tipo teria que ser muito bem planejada para evitar eroso e outros problemas decorrentes do desequilbrio ambiental, no caso de desmatamento. Controle de reservatrios Em pesquisas, a realizao de inquritos necessria para melhor evidenciao do papel dos reservatrios no ambiente peri e intradomiciliar. No se considera, atualmente, a possibilidade de controle dos reservatrios silvestres. A identicao de leses nos provveis reservatrios, quando domsticos (ces e eqdeos), demanda a realizao de exames. Caso positivo, quando autorizado pelo proprietrio, realizar a eutansia do animal aps avaliao. Vale destacar que no recomendada como rotina a realizao de inquritos sorolgicos caninos em reas com transmisso de LTA. importante lembrar que a eutansia em ces e eqinos s indicada em situaes em que estes animais apresentem exames sorolgicos positivos com presena de leso cutnea e com autorizao do seu proprietrio. A gerao, acondicionamento e destino inadequado do lixo orgnico pela populao favorecem a proliferao de reservatrios silvestres importantes (marsupiais e roedores) da LTA. O lixo, portanto, deve ter destino adequado para evitar a atrao dos mesmos. Controle vetorial O emprego de inseticidas contra os ebtomos factvel em situaes de transmisso peridomiciliar, domiciliar (caracterizada pela noticao de um ou mais casos autctones de LTA em menores de dez anos, residentes em reas urbanas ou periurbanas). Ressalte-se que a investigao epidemiolgica do caso e a pesquisa entomolgica indicaro o seu uso. Nas reas orestais, este mtodo impraticvel.

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A aplicao do inseticida, quando indicada pela vigilncia entomolgica, deve ser realizada com ao residual, sobre a superfcie de paredes do domiclio e anexos domiciliares (abrigo de animais domsticos, paiis, etc.). A aplicao espacial de inseticida no apresenta relao custo/benefcio satisfatria, motivo pelo qual no indicada. A escolha do grupo de inseticidas que pode ser usado para tratamento residual deve obedecer a seguinte ordem de preferncia: piretrides, carbamatos e organofosforados. A formulao do inseticida a ser utilizado e a poca mais adequada para sua aplicao devero ser orientadas pelos estudos entomolgicos sugeridos anteriormente, considerando, ainda, fatores biolgicos, ambientais e climticos.

No indicado o uso indiscriminado de controle qumico. O servio de entomologia quem dever indicar o seu uso, aps estudo e confirmao de transmisso de LTA no peri e/ou intradomiclio.

As normas de biossegurana, bem como as de proteo individual, como uso de mscaras, luvas e roupas especiais, devem ser rigorosamente observadas quando da utilizao de inseticidas. Medidas educativas As atividades de educao em sade devem estar inseridas em todos os servios que desenvolvem aes de controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprossionais e multiinstitucionais, com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao de servios atravs de: capacitao das equipes, englobando conhecimento tcnico, aspectos psicolgicos e prtica prossional em relao doena e aos doentes; adoo de medidas preventivas, considerando o conhecimento da doena, atitudes e prticas da populao (clientela), relacionadas s condies de vida e trabalho das pessoas; estabelecimento de relao dinmica entre o conhecimento do prossional e a vivncia dos diferentes estratos sociais, atravs da compreenso global do processo sade/doena, no qual intervm fatores sociais, econmicos, polticos e culturais.

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Caso(s) suspeito(s) de leishmaniose cutnea
Ateno mdica/dados clnicos

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Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos do paciente Investigao
Exame laboratorial Caso conrmado
Diagnstico parasitolgico Esfregao da leso

Investigao epidemiolgica da leishmaniose tegumentar americana

Aplicao da IRM

Identicar local provvel de infeco

Negativo

Positivo

Positivo

Negativo

Foco antigo

Foco novo

Avaliar: clnica, epidemiologia e IRM


Noticar Descartar o caso

Avaliao da clnica e epidemiologia

Transmisso em rea silvestre

Provvel transmisso no peri e/ou intradomiclio

Incompatvel

Compatvel

Tratar Compatvel Incompatvel

Investigar outros agravos

Educao em sade

Busca ativa de casos

Pesquisa entomolgica

Descartar o caso
Acompanhar 1 a 3 meses

Medidas de proteo individual

Medidas de proteo coletiva

Casos suspeitos

Positiva presena do vetor no peri e/ou intradomiclio Encaminhar para unidade de sade

Negativa ausncia do vetor no peri e/ou intradomiclio

Investigar outros agravos

Regresso e reepitelizao da leso

Reativao ou no fechamento da leso

Cura clnica

Fazer 2 esquema

Controle vetorial

Controle de reservatrio

Encerrar o caso

Reativao ou no fechamento da leso

Encaminhar para centro de referncia

Avaliar e se necessrio iniciar droga de 2 escolha

Leishmaniose Tegumentar Americana

Anexo 1
Leishmaniose tegumentar americana no Brasil classicao clnica e respectivos agentes etiolgicos segundo Marzochi, M.

Leishmaniose tegumentar americana

Leishmaniose cutnea

Leishmaniose mucosa

(1) Forma cutnea nica (2) Forma cutnea mltipla (3) Forma cutnea disseminada (4) Forma recidiva ctis (5) Forma cutnea difusa Leishmania braziliensis (1, 2, 3, 4) Leishmania amazonensis (1, 2, 3, 4, 5) Leishmania guyanensis (1, 2, 3)

(6) Forma mucosa tardia (7) Forma mucosa concomitante (8) Forma mucosa contgua (9) Forma mucosa primria (10) Forma mucosa indeterminada Leishmania braziliensis (6, 7, 8, 9, 10,) Leishmania amazonensis (8) Leishmania guyanensis (8)

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Anexo 2
Normas para procedimentos laboratoriais
O diagnstico laboratorial do paciente com suspeita de leishmaniose tegumentar americana da maior importncia pois esta uma doena que tem diagnstico diferencial com numerosas outras dermatoses e o medicamento disponvel para seu tratamento pode causar srios efeitos colaterais. Embora a conrmao laboratorial seja imprescindvel para o paciente, em determinadas reas pode se proceder a conrmao pelo critrio clnico-epidemiolgico, de acordo com as orientaes do tpico Denio de caso. A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as normas de coleta dos espcimes. Destaca-se que o diagnstico laboratorial baseia-se na evidenciao do parasito e em provas imunolgicas. O material pode ser a pele, mucosa ou linfonodos acometidos. 1. Exame parasitolgico A evidenciao do parasito feita atravs de exames direto e indireto. Para a pesquisa direta, so utilizados os seguintes procedimentos: escaricao, bipsia com impresso por aposio e puno aspirativa. O exame parasitolgico direto o procedimento de primeira escolha, por ser mais rpido, de menor custo e fcil execuo. O sucesso no achado do parasito inversamente proporcional ao tempo de evoluo da leso cutnea, sendo rara aps um ano. Leses muito contaminadas tambm contribuem para diminuir a sensibilidade do mtodo. Recomenda-se a coleta do material aps assepsia local com gua e sabo e, se possvel, com gua destilada ou soro siolgico. Escaricao Pode ser realizada na borda da leso ulcerada mais recente, sem secreo purulenta, ou na superfcie da leso no-ulcerada utilizando-se um estilete descartvel, lmina de bisturi estril ou palito de madeira, com extremidade em bisel, previamente esterilizado. Com o material coletado, realiza-se um esfregao em lmina. Na medida do possvel, deve-se coletar material abundante para aumentar a possibilidade de positividade. Impresso por aposio realizada atravs da compresso do fragmento de tecido, obtido por bipsia, sobre uma lmina microscpica, depois de retirada do sangue em uma superfcie absorvente (papel de ltro). Tanto o esfregao como a impresso devem ser realizados sobre lmina de vidro previamente desengordurada e seca. O material coletado deve ser xado em metanol, durante 3 minutos, e corado pelas tcnicas de Giemsa ou Leishman. A puno aspirativa pode ser realizada utilizando-se uma seringa de 5ml e agulha 25x8, com 3ml de soluo salina estril. Em centros de referncia, este procedimento pode ser realizado na investigao de comprometimento linfonodal primrio. Histopatologia A bipsia pode ser feita com punch de 4mm de dimetro, ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas leses ulceradas, deve-se preferir a borda ntegra da leso

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que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hipermico. O local a ser biopsiado deve ser limpo com gua e sabo; a seguir, inltra-se lidocana ou xilocana a 2%, para anestesiar o local. O material retirado por bipsia deve ser xado em formol a 10%, em quantidade, aproximadamente, 20 vezes maior que o volume do fragmento. Cultivo um mtodo de conrmao etiolgica que permite a denio da espcie de Leishmania envolvida. O parasita cresce relativamente bem em meios de cultivo, como o NNN e o LIT entre 24C e 26C. Aps o quinto dia, j podem ser encontradas formas promastigotas do parasito, devendo-se manter a cultura at um ms. Inoculao em animais de laboratrio o animal de escolha o hamster (Mesocricetus auratus) e os locais de preferncia so as extremidades, principalmente as patas posteriores. O inculo deve ser obtido a partir de suspenso homogeneizada do material de bipsia em soluo salina estril. As leses no hamster desenvolvem-se tardiamente (a partir de um ms), sendo este mtodo reservado para pesquisas. 2. Diagnstico imunolgico Intradermorreao de Montenegro (IRM) traduz a resposta de hipersensibilidade celular retardada. A reao de Montenegro realizada atravs da inoculao intradrmica de 0,1ml do antgeno padronizado em 40mg N/ml, no antebrao esquerdo, a mais ou menos 2 a 3cm abaixo da dobra do cotovelo, de modo a formar pequena elevao ou ppula. A leitura deve ser feita aps 48 a 72 horas. A reao considerada positiva quando a indurao resultante for maior ou igual a 5mm. um teste de grande valor preditivo devido sua sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA. Nas reas onde predomina a L.(L) amazonensis, a positividade pode ser mais baixa. Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos: nos primeiros 30 dias aps o incio das leses, excepcionalmente se prolongando; nos casos de leishmaniose disseminada, positivando-se no decorrer do tratamento; na leishmaniose cutneo-difusa; na leishmaniose visceral; em pacientes imunodeprimidos. A reao de Montenegro geralmente permanece positiva aps o tratamento ou cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, negativando nos indivduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, deve-se considerar leishmaniose anterior ou exposio ao parasito (infeco) sem doena. Nas leses mucosas, a resposta cutnea ao teste de Montenegro mais intensa, podendo ocorrer at ulcerao e necrose local. Imunofluorescncia indireta (IFI) e teste imunoenzimtico (Elisa) os pacientes com LTA geralmente apresentam ttulos de anticorpos baixos. Assim, no h indicao para

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utilizao dos testes que expressam os nveis de anticorpos circulantes na rotina como critrio de diagnstico, pois no representam boa ferramenta para esse m. As reaes sorolgicas de imunouorescncia indireta (IFI) e o ensaio imunoenzimtico (Elisa) podem ser utilizados em centros de referncia, com ns de pesquisa, e so teis principalmente nos casos com leses extensas e mltiplas e nas leses mucosas. Aps o tratamento e cura em ambas as formas de doena, os ttulos podem cair ou desaparecer em alguns meses.
Coleta e conservao de material para diagnstico laboratorial da leishmaniose tegumentar americana
Tipo de diagnstico Tipo de material Quantidade Perodo da coleta Na presena de lcera cutnea e/ou mucosa e/ou quadro clnico suspeito (forma mucosa metastsica) Recipiente Armazenamento/ conservao Transporte Porta-lminas ou em material que garanta a integridade da lmina Gelo seco ou reciclvel Nitrognio lquido 0,1ml intradrmico (tipo tuberculina) Inocular em temperatura ambiente Leitura em 48 e 72 horas Sangue Sorologia Obteno da amostra: puno venosa Crianas: 2-5ml Adultos: 10ml Na presena de lcera cutnea e/ou mucosa e/ou quadro clnico suspeito (forma mucosa metastsica) Na presena de lcera cutnea e/ou mucosa e/ou quadro clnico suspeito (forma mucosa metastsica)

Parasitolgico

Secreo da leso

O suciente para o esfregao e para colocar no meio de cultura

Lmina ponta fosca ou meio de cultura apropriado para transporte

Temperatura ambiente ou - 4C

IRM

Aplicao no antebrao de antgeno de Montenegro

No se aplica

No se aplica

No se aplica

Tubo estril de plstico ou vidro com tampa de rosca com vcuo

- 4C

Gelo seco ou reciclvel Nitrognio lquido

Observaes Em situaes em que a leso cutnea e/ou mucosa apresente infeco secundria, a mesma dever ser tratada antes de se proceder a coleta para exame laboratorial. Lembrar que o antgeno de Montenegro dever ser acondicionado em temperatura de 2C a 8C. A necessidade de sorologia deve ser analisada criteriosamente, considerando a baixa resposta humoral que a doena provoca. Todo o material dever ser enviado devidamente identificado e acompanhado de informaes clnicas para orientar os tcnicos do laboratrio quanto aos exames. Lembrar que o perfeito acondicionamento das amostras para remessa de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.

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LEISHMANIOSE VISCERAL
CID 10: B55.0

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
A leishmaniose visceral (LV) foi primariamente uma zoonose, caracterizada como doena de carter eminentemente rural. Mais recentemente, vem se expandindo para reas urbanas de mdio e grande porte e se tornou crescente problema de sade pblica no pas e em outras reas do continente americano, sendo uma endemia em franca expanso geogrca. uma doena crnica, sistmica, caracterizada por febre de longa durao, perda de peso, astenia, adinamia e anemia, dentre outras manifestaes. Quando no tratada, pode evoluir para bito em mais de 90% dos casos.

Sinonmia
Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun, dentre outras denominaes menos conhecidas.

Reservatrios
Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. A enzootia canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais prevalente que no homem. No ambiente silvestre os reservatrios so as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).

Vetores
No Brasil, duas espcies, at o momento, esto relacionadas com a transmisso da doena, Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira considerada a principal espcie transmissora da L. (L.) chagasi mas a L. cruzi tambm foi incriminada como vetora no estado do Mato Grosso do Sul. So insetos denominados ebotomneos, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. Em nosso pas, a distribuio geogrca de L. longipalpis ampla e parece estar em expanso. Esta espcie encontrada em quatro das cinco regies geogrcas: Nordeste, Norte, Sudeste e Centro-Oeste. A L. longipalpis adapta-se facilmente ao peridomiclio e a variadas temperaturas, podendo ser encontrada no interior dos domiclios e em abrigos de animais domsticos. H indcio de que o perodo de maior transmisso da leishmaniose visceral ocorra durante e logo aps a estao chuvosa, quando h aumento da densidade populacional do inseto. A atividade dos ebotomneos crepuscular e noturna. No intra e peridomiclio, a L. longipalpis encontrada, principalmente, prxima a uma fonte de alimento. Durante o dia,

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estes insetos cam em repouso, em lugares sombreados e midos, protegidos do vento e de predadores naturais.

Modo de transmisso
No Brasil, a forma de transmisso atravs da picada dos vetores L. longipalpis ou L. cruzi infectados pela Leishmania (L.) chagasi. A transmisso ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue perifrico do hospedeiro. Alguns autores admitem a hiptese da transmisso entre a populao canina atravs da ingesto de carrapatos infectados e, mesmo, atravs de mordeduras, cpula e ingesto de vsceras contaminadas, porm no existem evidncias sobre a importncia epidemiolgica destes mecanismos de transmisso para humanos ou na manuteno da enzootia. No ocorre transmisso direta da leishmaniose visceral de pessoa a pessoa.

Perodo de incubao
bastante varivel tanto para o homem como para o co; no homem, de 10 dias a 24 meses, com mdia entre 2 a 6 meses; no co, varia de 3 meses a vrios anos, com mdia de 3 a 7 meses.

Susceptibilidade e imunidade
Crianas e idosos so mais susceptveis. Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes, que parecem ter pouca importncia como defesa. A Leishmania um parasito intracelular obrigatrio de clulas do sistema fagocitrio mononuclear e sua presena determina uma supresso reversvel e especca da imunidade mediada por clulas, o que permite a disseminao e multiplicao incontrolada do parasito. S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doena. Aps a infeco, caso o indviduo no desenvolva a doena, observa-se que os exames que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo perodo. Isso requer a presena de antgenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus antgenos esto presentes no organismo infectado durante longo tempo, depois da infeco inicial. Esta hiptese apoia-se no fato de que indivduos que desenvolvem alguma imunossupresso podem apresentar quadro de leishmaniose visceral muito alm do perodo habitual de incubao.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
A infeco pela L.(L) chagasi caracteriza-se por um amplo espectro clnico, que pode variar desde manifestaes clnicas discretas (oligossintomticas) a moderadas e graves, que se no tratadas podem levar o paciente morte.

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Infeco As infeces inaparentes ou assintomticas so aquelas em que no h evidncia de manifestaes clnicas. O diagnstico, quando feito, pela coleta de sangue para exames sorolgicos (imunouorescncia indireta/IFI ou enzyme linked immmunosorbent assay/Elisa) ou atravs da intradermorreao de Montenegro reativa. Os ttulos de anticorpos em geral so baixos e podem permanecer positivos por longo perodo. Vale a pena lembrar que os pacientes que apresentam cura clnica ou aqueles com leishmaniose tegumentar (formas cutnea e mucosa) podem apresentar reatividade nos exames sorolgicos e na intradermorreao de Montenegro. importante destacar que os pacientes com infeco inaparente no so noticados e no devem ser tratados. Leishmaniose visceral A suspeita clnica da leishmaniose visceral deve ser levantada quando o paciente apresentar febre e esplenomegalia associada ou no hepatomegalia. Para facilitar sua compreenso e considerando a evoluo clnica da doena, optou-se em dividi-la em perodos: perodo inicial, perodo de estado e perodo nal. Perodo inicial esta fase da doena, tambm chamada de aguda por alguns autores, caracteriza o incio da sintomatologia que pode variar de paciente para paciente, mas na maioria dos casos inclui febre com durao inferior a quatro semanas, palidez cutneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. Em rea endmica, uma pequena proporo de indivduos, geralmente crianas, pode apresentar quadro clnico discreto, de curta durao, aproximadamente 15 dias, que freqentemente evolui para cura espontnea (forma oligossintomtica). A combinao de manifestaes clnicas e alteraes laboratoriais que melhor parece caracterizar a forma oligossintomtica : febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e velocidade de hemossedimentao alta. Perodo de estado caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagrecimento progressivo, palidez cutneo-mucosa e aumento da hepatoesplenomegalia. Apresenta, no mais das vezes, um quadro clnico arrastado, geralmente com mais de dois meses de evoluo, na maioria das vezes associado a comprometimento do estado geral. Perodo nal caso no seja feito o diagnstico e tratamento, a doena evolui progressivamente para o perodo nal, com febre contnua e comprometimento mais intenso do estado geral. Instala-se a desnutrio (cabelos quebradios, clios alongados e pele seca) e edema dos membros inferiores, que pode evoluir para anasarca. Outras manifestaes importantes incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petquias), ictercia e ascite. Nestes pacientes, o bito geralmente determinado por infeces bacterianas e/ou sangramentos. Complicaes no curso evolutivo da doena As complicaes mais freqentes da leishmaniose visceral so de natureza infecciosa bacteriana. Dentre elas, destacam-se: otite mdia aguda, piodermites, infeces dos tratos urinrio e respiratrio. Caso estas infeces no sejam tratadas com antimicrobianos, o paciente poder desenvolver um quadro sptico com evoluo fatal. As hemorragias so geralmente secundrias plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais comu-

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mente encontradas. A hemorragia digestiva e a ictercia, quando presentes, indicam gravidade do caso. Por ser uma doena de noticao compulsria e com caractersticas clnicas de evoluo grave, o diagnstico deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possvel. As rotinas de diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser implantadas e/ou implementadas obrigatoriamente em todas as reas com transmisso ou em risco de transmisso. Os nveis de complexidade de atendimento dentro do Sistema nico de Sade (SUS) contemplam os trs nveis de atendimento ao paciente: atendimento primrio (postos de sade), secundrio (centros de sade) e tercirio (hospitais gerais e/ou de referncia). O diagnstico e tratamento dos pacientes deve ser realizado precocemente e sempre que possvel a conrmao parasitolgica da doena deve preceder o tratamento. Em situaes onde o diagnstico sorolgico e/ou parasitolgico no estiver disponvel ou na demora da liberao dos mesmos, o incio do tratamento no deve ser postergado.

Diagnstico diferencial
Muitas entidades clnicas podem ser confundidas com a leishmaniose visceral, destacando-se, entre elas, a enterobacteriose de curso prolongado (associao de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactria), cujas manifestaes clnicas se superpem perfeitamente ao quadro da leishmaniose visceral. Em muitas situaes, esse diagnstico diferencial s pode ser concludo por provas laboratoriais, j que as reas endmicas se superpem em grandes faixas do territrio brasileiro. Somam-se a essa entidade outras patologias (malria, brucelose, febre tifide, esquistossomose hepatoesplnica, forma aguda da doena de Chagas, linfoma, mieloma mltiplo, anemia falciforme, etc.).

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial, na rede bsica de sade, baseia-se principalmente em exames imunolgicos e parasitolgicos: Diagnstico imunolgico pesquisa de anticorpos contra leishmania Imunouorescncia indireta (Ri) o resultado da imunouorescncia indireta normalmente expresso em diluies. Considera-se como positivas as amostras reagentes a partir da diluio de 1:80. Nos ttulos iguais a 1:40, com clnica sugestiva de leishmaniose visceral, recomenda-se a solicitao de nova amostra em 30 dias. Ensaio imunoenzimtico (Elisa) o resultado desse teste expresso em unidades de absorvncia a um raio de luz, em uma reao com diluies xas ou mais comumente, apenas como reagente ou no. IDRM a intradermorreao de Montenegro, ou teste de leishmanina, ao contrrio do que ocorre na leishmaniose tegumentar, geralmente negativo durante o perodo de estado da doena, no sendo assim, utilizado para o diagnstico. Na maioria dos pacientes, torna-se positivo aps a cura clnica em um perodo de seis meses a trs anos aps o trmino do tratamento.

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importante observar que ttulos variveis dos exames sorolgicos podem persistir positivos por longo perodo, mesmo aps o tratamento. Assim, o resultado de um teste positivo, na ausncia de manifestaes clnicas, no autoriza a instituio de teraputica.

Diagnstico parasitolgico o diagnstico de certeza feito pelo encontro de formas amastigotas do parasito em material biolgico obtido preferencialmente da medula ssea, por ser um procedimento mais seguro, do linfonodo ou do bao; no caso deste ltimo, deve ser realizado em ambiente hospitalar e em condies cirrgicas. A puno aspirativa esplnica o mtodo que oferece maior sensibilidade (90%-95%) para demonstrao do parasito (porm apresenta restries quanto ao procedimento), seguida pelo aspirado de medula ssea, bipsia heptica e aspirao de linfonodos. O material aspirado dever ser examinado segundo a seguinte seqncia: Exame direto formas amastigotas do parasito podem ser visualizadas pelas coloraes de Giemsa ou Wright, Leishman, Panptico. O encontro de parasitos no material examinado depende do nmero de campos observados (200 campos devem ser examinados antes de se considerar uma lmina como negativa). Isolamento em meio de cultura (in vitro) formas amastigotas do parasito, inoculadas em meios de cultura especiais contendo gar e sangue de coelho, transformam-se em formas promastigotas. O clssico meio de NNN o mais comumente empregado. A utilizao de meio lquido sobre o NNN, como o meio LIT ou de Schneider, aumenta e acelera a positividade da cultura. As culturas devem ser mantidas entre 24C-26C e observadas em microscopia ptica comum ou invertida, semanalmente, at 4 semanas. Os tubos positivos devem ser encaminhados para laboratrios de referncia, para identicao da espcie. Isolamento em animais susceptveis (in vivo) a inoculao experimental em hamsters (Mesocricetus spp), de amostras de tecidos de pacientes com suspeita de leishmaniose visceral, no tem valor prtico no diagnstico da doena devido ao seu tempo de positividade (1 a 3 meses). Novos mtodos de diagnstico o mtodo do PCR (amplicao do DNA do parasito) constitui uma nova perspectiva para o diagnstico da leishmaniose visceral, pois apresenta 94% de sensibilidade. Entretanto, seus resultados dependem de algumas variveis envolvidas, entre elas: rea endmica, tipo de amostra, alvo do DNA utilizado para amplicao, mtodo de extrao do DNA, etc.

Tratamento
Primeira escolha
A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente. Visando padronizar o esquema teraputico, a Organizao Mundial da Sade recomenda que a dose deste antimonial

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seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia (Sb+5 signicando antimnio pentavalente). H dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato N-metilglucamina e o stibogluconato de sdio, porm este ltimo no comercializado no Brasil. O antimoniato de N-metil glucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5ml que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 405mg de Sb+5. Portanto, uma ampola com 5ml tem 405mg de Sb+5, e cada ml contm 81mg de Sb+5. A dose recomendada para o tratamento de 20mg/kg/dia de Sb+5 durante 20 dias, podendo chegar a 30 dias e, no mximo, 40 dias, utilizando o limite mximo de 3 ampolas/dia. Modo de aplicao as aplicaes devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso aps a aplicao. A via intramuscular apresenta o inconveniente da dor local. Sugere-se, ento, alternncia dos locais de aplicao, preferindo-se a regio gltea. Por via endovenosa, no h necessidade de diluio e a aplicao, com agulha na (calibre 25x8) ou scalp deve ser lenta (durao de 5 minutos). Esta a melhor via, pois permite a aplicao de doses mais adequadas e no tem o inconveniente da dor local. Contra-indicao no deve ser administrado em gestantes, cujo tratamento consiste em cuidados locais, observao clnica e sorolgica, se possvel. Nas formas graves, cutneas ou mucosas, discutir a possibilidade de tratamento a partir do sexto ms, com doses mais baixas de antimnio e controle laboratorial. Nos casos em que exista associao com outras doenas, tais como tuberculose, malria, esquistossomose, deve ser efetuado o tratamento destas patologias primeiramente ou utilizar a droga de segunda escolha. H restries para o tratamento de pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas. Quando for necessria a administrao nos pacientes portadores de uma dessas doenas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes do tratamento e reavaliaes clnicas peridicas, com acompanhamento eletrocardiogrco, duas vezes por semana, e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (dosagem de uria e creatinina) e heptica (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina) e leucograma. Todos esses exames devero ser realizados semanalmente, para orientao da conduta quanto reduo da dose ou utilizao de outra alternativa teraputica. Efeitos colaterais podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de freqncia: artralgia, mialgia, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema e insucincia renal aguda (IRA). Essas queixas so, geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. Porm, nas doses de 20mg/Sb+5/kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a alteraes cardacas ou renais que obriguem a suspenso do tratamento. Por isso, deve-se proceder ao acompanhamento eletrocardiogrco prvio e semanal e avaliao da funo renal, especialmente em pacientes acima de 50 anos. aconselhvel que a medicao seja administrada por equipe especializada pois h possibilidade de realizar procedimentos de urgncia. Os corticides por via sistmica podem ser utilizados nos quadros de hipersensibilidade.

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Recomendaes recomendvel a abstinncia de bebidas alcolicas durante o perodo de tratamento, devido s alteraes hepticas. Tambm recomendvel o repouso fsico durante o tratamento. Tratamento para crianas emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de pacientes adultos. Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves abaixo descritas devem ser noticadas s autoridades sanitrias: arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade; insucincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade; ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de hepatotoxicidade; pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia; outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente. No h nenhum impedimento de que se notiquem casos que no se encaixem na classicao acima, apenas no imperativo que tais noticaes sejam feitas. Na dvida, notique.

Critrios de cura os critrios de cura so essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre precoce e acontece por volta do 5 dia de medicao; a reduo da hepatoesplenomegalia ocorre nas primeiras semanas. Ao nal do tratamento o bao geralmente apresenta reduo de 40% ou mais em relao medida inicial. A melhora dos parmetros hematolgicos (hemoglobina e leuccitos) surgem a partir da segunda semana. As alteraes vistas na eletroforese de protenas se normalizam lentamente, podendo levar meses. O ganho ponderal do paciente visvel, com retorno do apetite e melhora do estado geral. Nesta situao, o controle atravs de exame parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel. O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses aps o tratamento e na ltima avaliao, se permanecer estvel, considerado curado. O aparecimento de eosinolia ao nal do tratamento ou ao longo dos seguimentos sinal de bom prognstico. As provas sorolgicas no so indicadas para seguimento do paciente. Conceitos adotados pelo Programa de Controle da Leishmaniose Visceral Tratamento regular caso que utilizou 20 doses de 20mg/Sb+5 /kg/dia de antimonial pentavalente em, no mximo, 30 dias, no ocorrendo intervalos superiores a 72 horas entre as doses. Tratamento irregular caso que ultrapassou o tempo previsto para o tratamento regular ou que tenha ocorrido intervalos superiores a 72 horas entre as doses.

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Falha teraputica caso em que no ocorreu cura clnica aps a segunda srie regular de tratamento com antimonial pentavalente. Abandono de tratamento caso que no completou 20 doses de tratamento com antimonial pentavalente no tempo preestabelecido, ou pacientes que no tendo recebido alta no compareceram at 30 dias aps o agendamento, para avaliao clnica. Recidiva recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura clnica. considerado caso novo o reaparecimento de sintomatologia aps 12 meses de cura clnica, desde que no haja evidncia de imunodecincia. Condutas diante do abandono de tratamento Quando houver a interrupo no tratamento, deve ser considerado o nmero de doses, o estado clnico atual e o tempo decorrido da ltima dose. Caso o paciente retorne antes de sete dias de interrupo da droga, completar 20 doses; aps sete dias, considerar o que se segue:
Retorno aps 7 dias Nmero de doses Menos de 10 10 ou mais Clinicamente curado Reiniciar tratamento Observar Clinicamente doente Reiniciar tratamento Reiniciar tratamento

Segunda escolha
Esto includos nesta categoria o desoxicolato sdico de anfotericina B e suas formulaes lipossomais (anfotericina-B-lipossomal e anfotericina-B-disperso coloidal) , as pentamidinas (sulfato e mesilato) e os imunomoduladores (interferon gama e GM-CSF). Com exceo das duas primeiras drogas, as demais encontram-se ainda em fase de investigao. O desoxicolato sdico de anfotericina B est disponvel na rede e s deve ser administrado em hospitais de referncia. Anfotericina B a droga leishmanicida mais potente disponvel comercialmente, atuando nas formas promastigotas e amastigotas do parasito, tanto in vitro quanto in vivo. Seu mecanismo de ao se d atravs da ligao preferencial com esteres (ergosterol ou episterol) presentes na membrana plasmtica da Leishmania. Tem sido demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuzo da eccia e com conseqente diminuio de toxicidade. No Brasil, a dose de 1mg/kg/dia durante 14 dias consecutivos (dose total de 14mg/kg) foi utilizada em 80 pacientes, com idades variando de 6 meses a 19 anos, com ndices de cura de 97%. Nos casos de resposta insatisfatria aos antimoniais, a anfotericina B deve ser utilizada na dose total de 15 a 25mg/kg de peso administrada em dias alternados. Doses acima das recomendadas podem ser usadas em casos especiais (mximo de 3g de dose total). Em decorrncia de sua baixa solubilidade, a anfotericina B mesma deve ser reconstituda em 10ml de gua destilada no momento do uso, podendo ser mantida em refrigerao (2C a 8C) por um perodo de at 7 dias. No momento da administrao, a soluo dever

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ser diluda em soro glicosado a 5% na proporo de 1mg para 10ml. Devido ao risco de precipitao, a anfotericina B no deve ser misturada a outros medicamentos ou solues que contenham eletrlitos. Deve ser sempre administrada por via endovenosa, em infuso lenta (4-6 horas), com limite mximo de 50mg/dose/dia. Efeitos colaterais so inmeros e freqentes, todos dose-dependentes, sendo altamente txica para as clulas do endotlio vascular, causando ebite, considerada um paraefeito comum. Durante a infuso poder ocorrer cefalia, febre, calafrios, astenia, dores musculares e articulares, vmitos e hipotenso. A infuso rpida (menos de 1 hora) responsvel pela instalao de hiperpotassemia, determinando alteraes cardiovasculares, s vezes com parada cardaca caso a infuso seja muito rpida. Ao longo do tratamento podero surgir sobrecarga hdrica e hipopotassemia. Alteraes pulmonares, como desconforto respiratrio, dispnia e cianose tambm so descritas. Em caso de efeitos colaterais com o uso da anfotericina B o paciente pode ser medicado com uma dessas drogas (por exemplo, o diclofenaco, que deve ser administrado 2 horas antes do incio da infuso). As complicaes renais com o uso da anfotericina B so as mais importantes - graus variados de comprometimento renal ocorrem em praticamente todos os pacientes ao longo do tratamento. As alteraes renais so totalmente reversveis quando a droga usada nas doses recomendadas. Novas formulaes atualmente, outras formulaes tornaram-se disponveis comercialmente: anfotericina-B-lipossomal e anfotericina-B-disperso coloidal. A experincia acumulada com o uso da anfotericina-B-lipossomal no tratamento do calazar maior do que aquela com a disperso coloidal, que parece ser mais txica que a anterior. A anfotericina B lipossomal uma outra droga disponvel, porm de custo elevado o que impossibilita o seu uso na rotina do servio. Est sendo indicada aos pacientes graves de leishmaniose visceral, principalmente os que desenvolveram insucincia renal ou toxicidade cardaca durante o uso do antimoniato de N-metil-glucamina e de outras drogas de escolha no obtendo melhora ou cura clnica. Para o tratamento de leishmaniose visceral, a dose recomendada de 3,0mg/kg/dia, durante 7 dias.

Situaes especcas que devem ser observadas


Leishmaniose visceral em gestantes No Brasil, a ocorrncia de leishmaniose visceral durante a gravidez considerada rara. O tratamento em pacientes no perodo gestacional teria dupla indicao: tratar a gestante e prevenir uma possvel transmisso transplacentria. Devem ser feitas consideraes importantes em relao s drogas disponveis na atualidade e s possibilidades de efeitos teratognicos e toxicidade para o concepto. Os antimoniais pentavalentes atravessam a barreira placentria e podem impregnar tecidos nervosos no feto, levando a sndromes severas de retardo mental. Portanto, est contra-indicada a utilizao do antimonial pentavalente durante os dois primeiros trimestres da gravidez. No h contra-indicao de seu uso durante a amamentao. A anfotericina B a droga de escolha para o tratamento da leishmaniose visceral em pacientes grvidas. Recomenda-se a dose de 1mg/kg/dia, durante 14 dias consecutivos.

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Leishmaniose visceral e HIV/Aids A trade clssica da leishmaniose visceral tambm a manifestao mais comum na co-infeco Leishmania/HIV: hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia (mdia de 2.300/ ml), plaquetopenia, febre, adenopatia, astenia, emagrecimento. Certamente, como conseqncia do maior nmero de casos de co-infeco ocorrer em pacientes com menos de 200 clulas CD4+/ml, outras infeces oportunistas so freqentemente associadas. As mais relatadas so candidase esofagiana, pneumonia por Pneumocystis carini; infeco por Mycobacterium tuberculosis, toxoplasmose do sistema nervoso central e criptococose do sistema nervoso central. A leishmaniose visceral deve ser includa no diagnstico diferencial com doenas oportunistas como tuberculose disseminada, linfomas, salmoneloses, citomegalovrus, Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, histoplasmose e coccidiodomicose, entre outras. Diagnstico da co-infeco Leishmania/HIV Os testes convencionais de diagnstico sorolgico da leishmaniose visceral que oferecem sensibilidade em torno de 90% a 100% em pacientes imunocompetentes apresentam sensibilidade de 50% a 60% em pacientes com HIV. Quando tcnicas sorolgicas foram associadas, 20% dos pacientes co-infectados apresentaram resultados negativos em todas as tcnicas utilizadas (imunouorescncia indireta, Elisa, Western Blot e contra-imunoeletroforese). Devido ao grande nmero de parasitos em macrfagos circulantes observados nos pacientes co-infectados, os mtodos para sua deteco tm se mostrado os mais sensveis. A puno de medula ssea considerado o procedimento mais simples e menos arriscado. Aspectos teraputicos e evoluo O critrio de escolha das drogas utilizadas para a teraputica das leishmanioses em pacientes portadores de HIV no difere do preconizado para os pacientes imunocompetentes. Considerando que os pacientes com leishmaniose visceral co-infectados com o HIV so indivduos que podem apresentar outras doenas oportunistas que os debilitam, a sua vulnerabilidade s reaes adversas ao tratamento pode ser maior, pelo que se recomenda extremo cuidado no monitoramento adequado da toxicidade medicamentosa. Um dos aspectos mais marcantes na evoluo da leishmaniose na presena de infeco por HIV a tendncia a recidivas. Sessenta por cento dos pacientes tratados apresentam recidiva aps seis a nove meses e 90%, aps 12 meses. Leishmaniose visceral e outras doenas tropicais Com a expanso da leishmaniose visceral no Brasil, observa-se o aumento da freqncia de sua associao com outras doenas tropicais. Nas regies Nordeste, Sudeste e Norte, poder haver associao com quadros de esquistossomose mansnica. Recomenda-se o tratamento inicial da esquistossomose com oxanminiquine ou praziquentel, nas doses habituais. A seguir, procede-se o tratamento da leishmaniose visceral com a utilizao de antimonial pentavalente nas doses recomendadas anteriormente. Porm, em pacientes com a forma grave da esquistossomose mansnica, onde h hipertenso porta e volumosa he-

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patoesplenomegalia, a dose do antimonial dever ser reduzida metade, ou seja, 10mg/ Sb+5/kg/dia, por via intramuscular ou intravenosa, durante 30 a 40 dias consecutivos. Na regio Norte, esta associao poder ocorrer com a malria (causada pelo Plasmodium vivax ou P. falciparum). Nestas circunstncias, procede-se da mesma maneira, iniciando-se o tratamento com os antimalricos em suas doses habituais e, posteriormente, o antimonial pentavalente, tambm nas doses habituais. Nos casos de associao da leishmaniose visceral com tuberculose e leishmaniose visceral com hansenase, os pacientes devero ser referenciados para o servio de atendimento tercirio, para melhor seguimento.
Quadro 1. Condies em que deve ser oferecida a sorologia para o HIV em portadores de leishmaniose visceral
Qualquer forma clnica sem exposio recente (durante o ltimo ano) a uma rea de transmisso de leishmaniose visceral Uso de drogas intravenosas Forma clssica associada a ausncia de anticorpos antiLeishmania Achado de formas amastigotas no sangue perifrico Envolvimento de rgos raramente acometidos na leishmaniose visceral1 Falha teraputica2 ou recidiva3 aps o uso de antimonial pentavalente Desenvolvimento de infeces sugestivas de imunodecincia aps o uso de antimonial pentavalente4 Isolamento de espcies de leishmanias dermotrpicas ou leishmanias no descritas como causadoras de acometimento visceral 1- Acometimento de trato respiratrio, esfago, estmago, duodeno, pele, etc.; 2- Ausncia de cura clnica aps duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (20mg de SbV/kg/dia por 30 dias); 3- Recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura clnica; 4 - Herpes zoster, tuberculose miliar, etc.

Quadro 2. Condies em que portadores de HIV/Aids devem ser investigados para leishmaniose visceral
Febre associada hepatomegalia, esplenomegalia ou citopenias em pacientes expostos rea de transmisso em qualquer perodo Usurios de drogas intravenosas em qualquer perodo

Aspectos epidemiolgicos
No Brasil, a leishmaniose visceral uma doena endmica com registro de surtos freqentes. Inicialmente, sua ocorrncia estava limitada a reas rurais e a pequenas localidades urbanas mas atualmente encontra-se em franca expanso para grandes centros. A leishmaniose visceral est distribuda em 19 estados da Federao, atingindo quatro das cinco regies brasileiras. Nos ltimos dez anos, a mdia anual de casos de leishmaniose visceral foi de 3.383 casos; e a incidncia, de 2,00 casos por 100 mil hab. (Figura 1).

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Figura 1. Nmero de casos de leishmaniose visceral. Brasil, 1984-2003*


5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Casos Fonte: Covev/Devep/CGDT/SVS-MS *Dados sujeitos a reviso

A doena mais freqente em menores de 10 anos (54,4%), sendo 41% dos casos registrados em menores de 5 anos. O sexo masculino proporcionalmente o mais afetado (60%). A razo da maior susceptibilidade em crianas explicada pelo estado de relativa imaturidade imunolgica celular agravado pela desnutrio, to comum nas reas endmicas, alm de maior exposio ao vetor no peridomiclio. Por outro lado, o envolvimento do adulto tem repercusso signicativa na epidemiologia da leishmaniose visceral, pelas formas frustras (oligossintomticas) ou assintomticas, alm das formas com expresso clnica. No Brasil, em funo de sua ampla distribuio geogrca, a leishmaniose visceral apresenta aspectos geogrcos, climticos e sociais diferenciados envolvendo as regies Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste. Na dcada de 90, aproximadamente 90% dos casos noticados ocorreram na regio Nordeste. medida que a doena se expande para as outras regies e atinge reas urbanas e periurbanas, esta situao vem se modicando: em 2003, a regio Nordeste apresenta 65% dos casos do pas. Os dados epidemiolgicos dos ltimos dez anos revelam a periurbanizao e a urbanizao da leishmaniose visceral, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Santarm (PA), Corumb (MS), Teresina (PI), Natal (RN), So Lus (MA), Fortaleza (CE), Camaari (BA) e, mais recentemente, as epidemias ocorridas nos municpios de Trs Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas (TO). As reas de transmisso da doena no Brasil esto representadas na Figura 2.

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Figura 2. Distribuio de casos autctones de leishmaniose visceral, por perodo. Brasil, 1984-2001
1984-2001 1 ponto = 1 caso 1996-2001

1992-1995

Fonte: Covev/Devep/CGDT/SVS-MS

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
A vigilncia epidemiolgica da leishmaniose visceral um dos componentes do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV), cujos objetivos so reduzir as taxas de letalidade e grau de morbidade atravs do diagnstico e tratamento precoce dos casos, bem como diminuir os riscos de transmisso mediante controle da populao de reservatrios e do agente transmissor. A vigilncia da leishmaniose visceral compreende a vigilncia entomolgica de casos humanos e caninos. A anlise da situao epidemiolgica indicar as aes de preveno e controle a serem adotadas. Dentre os objetivos da vigilncia, destacam-se: identicar as reas vulnerveis e/ou receptivas para transmisso da leishmaniose visceral; avaliar a autoctonia referente ao municpio de residncia; investigar o local provvel de infeco-LPI; conhecer a presena, a distribuio e monitorar a disperso do vetor; dar condies para que os prossionais da rede de sade possam diagnosticar e tratar precocemente os casos;

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dar condies para realizao do diagnstico e adoo de medidas preventivas, de controle e destino adequado do reservatrio canino; investigar todos os supostos bitos de leishmaniose visceral; monitorar a tendncia da endemia, considerando a distribuio no tempo e no espao; indicar as aes de preveno de acordo com a situao epidemiolgica; desencadear e avaliar o impacto das aes de controle; monitorar os eventos adversos aos medicamentos.

Critrios para classicao de reas para a vigilncia e controle da leishmaniose visceral


A metodologia proposta pelo PCLV para a denio de recomendaes de vigilncia e controle da leishmaniose visceral partiu da classicao das reas com transmisso e das reas sem transmisso de leishmaniose visceral no Brasil. O novo enfoque incorporar os estados e municpios silenciosos, ou seja, sem ocorrncia de casos humanos ou caninos da doena, nas aes de vigilncia e controle da mesma, visando, assim, evitar ou minimizar os problemas referentes a este agravo em novas reas. Atravs da anlise epidemiolgica realizada em cada estado ou municpio, os prossionais de sade podero identicar e classicar as diferentes reas aqui apresentadas e a partir delas adotar as recomendaes propostas para a vigilncia, monitoramento e controle da leishmaniose visceral. Para as reas de transmisso foi utilizado um indicador (mdia de caso nos ltimos 5 anos), tendo como base os dados de leishmaniose visceral enviados pelas secretarias estaduais de sade referentes ao perodo de 1998 a 2002. Os pontos de cortes para estraticao das reas foram: mdia de 2,4 casos de leishmaniose visceral em 5 anos e mdia de 4,4 casos de leishmaniose visceral em 5 anos. Os municpios foram divididos em trs classes de transmisso de leishmaniose visceral: municpios com mdia de casos menor que 2,4 esto classicados como de transmisso espordica; municpios com mdia de casos > 2,4 e < 4,4 esto classicados como de transmisso moderada; e municpios com mdia de casos > 4,4 esto classicados como de transmisso intensa. Os municpios com transmisso de leishmaniose visceral tero uma das classicaes acima referidas, porm os municpios de mdio e grande porte, utilizando o mesmo indicador acima referido, podero estraticar subreas ou setores dentro do prprio municpio, permitindo, assim, trabalhar as aes de vigilncia e controle especcas para cada situao. Destacamos que anualmente dever ser feita uma anlise para a reclassicao dos municpios, lembrando que para a anlise do nmero mdio de casos devero ser considerados os ltimos 5 anos. importante evidenciar que as medidas de controle so distintas para cada situao epidemiolgica e adequadas a cada rea a ser trabalhada, conforme detalhamento no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral, 2003.

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Conceitos bsicos para denio das reas de transmisso de leishmaniose visceral reas de transmisso setor, conjunto de setores ou municpio onde esteja ocorrendo a transmisso de leishmaniose visceral. Entende-se por setor a estraticao realizada quando implementado o Programa de Controle de Aedes aegypti PEAa. rea sem casos ou silenciosas municpios sem registro de casos autctones de leishmaniose visceral humana ou canina. rea com casos municpios com registro de pelo menos um caso autctone de leishmaniose visceral humana.

reas em processo de investigao Os municpios com casos suspeitos humanos ou caninos devero aguardar a concluso da investigao para serem classicados em uma das denies acima. Nesta situao, ser classicado como rea em investigao.

reas vulnerveis municpios sem casos autctones de leishmaniose visceral humana mas que atendem um ou mais dos seguintes critrios estabelecidos: so contguos queles com casos de leishmaniose visceral; possuem uxo migratrio intenso ou fazem parte do mesmo eixo rodovirio dos municpios com casos de leishmaniose visceral. reas no-vulnerveis municpios que no atendem nenhum dos critrios para as reas vulnerveis. reas receptivas municpios classicados como vulnerveis, nos quais aps a realizao do inqurito entomolgico foi vericada a presena do L. longipalpis ou L. cruzi. reas no-receptivas municpios classicados como vulnerveis, nos quais aps a realizao do inqurito entomolgico foi vericada a ausncia do L. longipalpis ou L. cruzi. reas com registro do primeiro caso autctone de leishmaniose visceral municpios que registraram pela primeira vez a autoctonia da doena em humanos. reas com transmisso espordica municpios cuja mdia de casos de leishmaniose visceral nos ltimos 5 anos inferior ao Percentil 90, ou seja, <2,4. reas com transmisso moderada municpios cuja mdia de casos de leishmaniose visceral nos ltimos 5 anos constitui o Percentil 90, ou seja, > 2,4 e < 4,4. reas com transmisso intensa municpios cuja mdia de casos de leishmaniose visceral nos ltimos 5 anos est acima do Percentil 90, ou seja, > 4,4. reas em situao de surto municpios com transmisso, independente de sua classicao, que apresentem um nmero de casos superior ao esperado ou municpios com transmisso recente que apresentem dois ou mais casos.

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Classicao de reas para vigilncia e controle da leishmaniose visceral


Classicao de reas de leishmaniose visceral

reas com casos de LV

rea silenciosa ou sem casos de LV

rea com registro do primeiro caso conrmado de leishmaniose visceral humana

Vulnervel reas com transmisso espordica reas com transmisso moderada e intensa reas com surto

No vulnervel

rea receptiva

rea no receptiva

Vigilncia entomolgica
No PCLV, o objetivo das investigaes entomolgicas levantar as informaes de carter quantitativo e qualitativo sobre os ebotomneos transmissores da leishmaniose visceral. Vrias so as metodologias que podem ser empregadas do ponto de vista operacional, tais como: a coleta manual com tubo de suco tipo Castro, a coleta manual com capturador motorizado, a coleta com armadilha adesiva, a coleta com armadilhas luminosas (modelo CDC ou similar) e as armadilhas com animais ou com feromnios, que nada mais so que uma otimizao das metodologias anteriores. Algumas consideraes sobre as tcnicas para coleta de ebotomneos esto descritas no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral. Caber as secretarias estaduais de sade, por meio do ncleo de entomologia ou setor am, a responsabilidade pela capacitao de recursos humanos, assessoria tcnica para denio de estratgias, denio das reas a serem trabalhadas, acompanhamento e/ou execuo das aes de investigao entomolgica e avaliao do controle qumico, entre outras. As secretarias municipais de sade devero colaborar com a secretaria estadual de sade ou realizar integralmente as aes de vigilncia entomolgica, desde que tenham um servio de entomologia organizado, buscando um trabalho integrado com o estado, a m de otimizar os recursos e a efetividade das aes de controle do vetor. Levantamento entomolgico O levantamento entomolgico tem como objetivos: vericar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi em municpios sem casos humanos de leishmaniose visceral ou municpios silenciosos. vericar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi em municpios com transmisso espordica, moderada ou intensa e nos quais no tenham sido realizadas investigaes anteriores.

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conhecer a disperso do vetor no municpio, a m de apontar nos municpios sem casos autctones de leishmaniose visceral as reas receptivas para realizao do inqurito amostral canino e, nos municpios com transmisso da leishmaniose visceral, orientar as aes de controle do vetor. Metodologia Utiliza-se armadilha de isca luminosa. A unidade de pesquisa para a zona rural ser a localidade e para a zona urbana, os setores de zoneamento para o controle do Aedes aegypti. A coleta de ebtomos dever ser realizada em todos os setores/localidade do municpio, utilizando-se de duas at dez armadilhas em cada setor/localidade. Cada armadilha dever ser instalada no peridomiclio, preferencialmente em abrigos de animais. As armadilhas devero ser expostas uma hora aps o crepsculo at o perodo matutino seguinte (de preferncia, retirar antes das 7h), durante trs noites consecutivas. Os domiclios selecionados devero ser, preferencialmente, aqueles sugestivos para a presena do vetor, tais como residncias com peridomiclio que possua presena de plantas (rvores, arbustos), acmulo de matria orgnica e presena de animais domsticos (ces, galinhas, porcos, cavalos, cabritos, aves em geral, entre outros). As condies socioeconmicas e o tipo de moradia so critrios que podem ser levados em considerao para a seleo da unidade domiciliar.

Padronizou-se que a armadilha adesiva um conjunto de cinco folhas confeccionadas com folhas de papel sulte, tamanho ofcio II ou A4, impregnadas com leo de rcino.
L

Investigao entomolgica A investigao entomolgica ter como objetivos: vericar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi em municpios com a ocorrncia de primeiro caso de leishmaniose visceral ou em situaes de surto. conrmar a rea como de transmisso autctone. Metodologia Utilizam-se a coleta manual e a armadilha adesiva. A coleta manual dever ser realizada com o auxlio de um tubo de suco (tipo aspirador de Castro) ou aspiradores eltricos (6 volts) e uma fonte de luz (lanterna). Devero ser pesquisadas as paredes do intradomiclio, especialmente dos dormitrios. No peridomiclio, devero ser pesquisados, principalmente, os anexos e os abrigos de animais. As coletas devero ser realizadas, no mnimo, em trs noites consecutivas em cada domiclio. O perodo mnimo de pesquisa ser estabelecido em 30 minutos/domiclio (15 minutos para a coleta no intradomiclio e 15 minutos para o peridomiclio), tempo que poder ser aumentado em funo do tipo de habitao. A coleta manual dever ser iniciada uma hora aps o crepsculo e prosseguir, se possvel, at as 22h.

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As armadilhas adesivas para coleta devero ser expostas de forma suspensa (tipo bandeirola) em um o de nilon ou barbante. Devero ser penduradas no intradomiclio, especialmente no dormitrio; e no peridomiclio, preferencialmente em abrigos de animais, protegidos da chuva. Dever ser exposta, no mnimo, uma armadilha em cada ambiente. O tempo de exposio dever ser de quatro dias. O perodo de exposio dever ser iniciado uma hora aps o crepsculo, do primeiro dia at a manh do quinto. O monitoramento objetiva conhecer a distribuio sazonal e abundncia relativa das espcies L. longipalpis e/ou L. cruzi, visando estabelecer o perodo mais favorvel para a transmisso da leishmaniose visceral e direcionar as medidas de controle qumico do vetor. O monitoramento recomendado em municpios com transmisso moderada e/ou intensa. Devero ser selecionados um ou mais municpios, de acordo com as regies climticas e/ou topogrcas. Sabendo-se que a presena e a utuao estacional das populaes de ebotomneos, em determinada regio geogrca, est ligada aos fatores climticos (temperatura, umidade relativa do ar e ndice pluviomtrico) e aos fatores siogrcos (composio do solo, altitude, relevo e tipo de vegetao). O desenvolvimento desta atividade de responsabilidade do nvel estadual. Metodologia Utiliza-se a armadilha de isca luminosa. Devero ser selecionados dez domiclios, que sero os pontos de coleta no municpio. Em cada peridomiclio ser instalada uma armadilha, preferencialmente disposta em abrigos de animais. As armadilhas devero ser expostas por 12 horas, iniciando-se uma hora a partir do crepsculo, durante quatro noites consecutivas por ms. O domiclio escolhido dever ser preferencialmente aquele sugestivo para a presena do vetor, tais como residncias com peridomiclio, presena de plantas (rvores, arbustos), acmulo de matria orgnica e presena de animais domsticos (ces, galinhas, porcos, cavalos, cabritos, aves em geral, entre outros). As condies socioeconmicas e o tipo de moradia so critrios que podem ser levados em considerao para a seleo da unidade domiciliar. Embora as pesquisas no ambiente intradomiciliar no estejam priorizadas pelo PCLV, sabe-se que este monitoramento tambm permite vericar a relao da abundncia relativa do vetor no peri e intradomiclio, com a nalidade de orientar medidas de controle nestes ambientes. Para tanto, as pesquisas no peri e intradomiclio devero ser concomitantes.

Vigilncia no co
Denio de caso Caso canino suspeito todo co proveniente de rea endmica ou onde esteja ocorrendo surto, com manifestaes clnicas compatveis com a leishmaniose visceral canina (LVC) (febre irregular, apatia, emagrecimento, descamao furfurcea e lceras na pele, em geral no focinho, orelhas e extremidades, conjuntivite, paresia do trem posterior, fezes sanguinolentas e crescimento exagerado das unhas).

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Caso canino conrmado Critrio laboratorial co com manifestaes clnicas compatveis de LVC e que apresente teste sorolgico reagente e/ou exame parasitolgico positivo; Critrio clnico-epidemiolgico co proveniente de reas endmicas ou onde esteja ocorrendo surto e que apresente quadro clnico compatvel de LVC sem a conrmao do diagnstico laboratorial. Co infectado todo co assintomtico com sorologia reagente e/ou parasitolgico positivo em municpio com transmisso conrmada. Aes de vigilncia Alertar os servios e a classe mdica veterinria quanto ao risco da transmisso da leishmaniose visceral canina-LVC. Divulgar populao informes sobre a ocorrncia da LVC na regio e alertar sobre os sinais clnicos e os servios para o diagnstico, bem como as medidas preventivas para eliminao dos provveis criadouros do vetor. Articular com o poder pblico responsvel a implementao de aes de limpeza urbana em terrenos, praas pblicas, jardins e logradouros, dentre outros, destinando de maneira adequada a matria orgnica recolhida. Na suspeita clnica de co, delimitar a rea para investigao do foco. Dene-se como rea para investigao aquela que a partir do primeiro caso canino (suspeito ou conrmado) estiver circunscrita em um raio de, no mnimo, 100 ces a serem examinados. Nesta rea devero ser desencadeadas a busca ativa de ces sintomticos para coleta de exame parasitolgico e conrmao da identicao da espcie de Leishmania. Uma vez conrmada a L. chagasi, coletar material sorolgico em todos os ces da rea, a m de avaliar a prevalncia canina e desencadear as demais medidas. Monitoramento Inqurito sorolgico amostral dever ser realizado nas seguintes situaes: municpios silenciosos e receptivos, isto , onde a L. longipalpis j foi detectada mas no tenha sido conrmada a transmisso da leishmaniose visceral humana ou canina, com a nalidade de vericar ausncia de enzootia; municpios com transmisso moderada e intensa, o que permitir avaliar as taxas deprevalncia em cada setor, a m de identicar as reas prioritrias a serem trabalhadas. O inqurito poder ser realizado em todo ou em parte do municpio, dependendo do tamanho do mesmo e da distribuio do vetor. Dever ser utilizada amostragem estraticada por conglomerados, onde o estrato um setor do PEAa (setorizao realizada quando for implementado o plano de erradicao do Aedes aegypti) e o conglomerado, o quarteiro. Para cada setor dever ser calculada a amostra de ces, considerando-se a prevalncia esperada e o nmero de ces do setor. Para aqueles municpios que j tenham uma estimativa de

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prevalncia conhecida, utilizar este valor como parmetro. Caso contrrio, utilizar a prevalncia de 2%. Setores com populao canina inferior a 500 ces devero ser agrupados com um ou mais setores contguos, para o clculo da amostra. Por outro lado, em municpios com populao inferior a 500 ces, dever ser realizado inqurito canino censitrio. Ver informaes mais detalhadas no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral. Inqurito sorolgico censitrio dever ser realizado nas seguintes situaes: zona urbana de municpio classicado como silencioso e receptivo com populao canina menor que 500 ces; setores urbanos de municpios acima de 20 mil habitantes classicados como de transmisso moderada ou intensa; zona rural de municpios em qualquer uma das situaes de transmisso de leishmaniose visceral. Este tipo de inqurito objetiva o controle atravs da identicao de ces infectados para a realizao da eutansia, bem como avaliar a prevalncia. Estes inquritos devero ser realizados anualmente, no perodo de agosto a novembro, por no mnimo 3 anos consecutivos, independente da noticao de novos casos humanos conrmados de leishmaniose visceral. A m de no sobrecarregar os laboratrios de sade pblica de referncia para a realizao dos exames, o planejamento das aes dever ser realizado em conjunto com as instituies que compem o Programa de Controle da leishmaniose visceral no estado. Existem duas tcnicas sorolgicas recomendadas pelo Ministrio da Sade para avaliao da soroprevalncia em inquritos caninos amostrais ou censitrios, o Elisa e a imunouorescncia indireta (IFI). Entretanto, por estar ainda em fase de implantao, o Elisa inicialmente est sendo recomendado para a triagem de ces sorologicamente negativos e a Ri para a conrmao dos ces soro-reagentes ou indeterminados ao teste Elisa, ou como tcnica diagnstica de rotina. Os exames sorolgicos podero ser realizados nos laboratrios centrais estaduais (Lacens) ou nos laboratrios e centros de controle de zoonoses (CCZs) municipais. importante realizar periodicamente o controle de qualidade dos exames efetuados. As amostras de soro, a serem analisadas na referncia nacional, devem ser impreterivelmente encaminhadas pelo Lacen. importante ressaltar que em situaes nas quais o proprietrio do animal exija uma contraprova, esta dever ser uma prova sorolgica, realizada por um laboratrio da rede. O perodo estimado para liberao do resultado depender do tempo de deslocamento da amostra at as referncias, sendo a mdia esperada de 15 dias. Os resultados liberados por este laboratrio sero considerados ociais para ns de diagnstico da infeco e da doena.

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Vigilncia em humanos
Denio de caso Caso humano suspeito todo indivduo proveniente de rea com ocorrncia de transmisso, com febre e esplenomegalia, ou todo indivduo de rea sem ocorrncia de transmisso, com febre e esplenomegalia, desde que descartados os diagnsticos diferenciais mais freqentes na regio. Caso humano conrmado: Critrio clnico-laboratorial a conrmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher, no mnimo, um dos seguintes critrios: encontro do parasito nos exames parasitolgicos direto e/ou cultura; imunofluorescncia reativa com ttulo de 1:80 ou mais, desde que excludos outros diagnsticos diferenciais. Critrio clnico-epidemiolgico paciente de rea com transmisso de leishmaniose visceral, com suspeita clnica sem conrmao laboratorial mas com resposta favorvel ao teste teraputico. Infeco Todo indivduo com exame sorolgico reagente e/ou parasitolgico positivo, sem manifestaes clnicas. Estes casos no devem ser noticados e/ou tratados. Noticao A leishmaniose visceral humana uma doena de noticao compulsria, portanto todo caso suspeito deve ser noticado e investigado pelos servios de sade atravs da cha de investigao padronizada pelo Sinan. A deteco de casos de leishmaniose visceral pode ocorrer atravs de: demanda espontnea unidade de sade; busca ativa de casos no local de transmisso; visitas domiciliares dos prossionais do Pacs e PSF; encaminhamento de suspeitos, atravs da rede bsica de sade. Investigao de casos humanos de leishmaniose visceral A investigao epidemiolgica faz-se necessria para: identicar se o caso autctone ou importado (caso seja importado, informar o servio de vigilncia epidemiolgica estadual ou municipal do local provvel de infeco); vericar se a rea endmica ou se um novo local de transmisso; conhecer as caractersticas epidemiolgicas do caso (idade e sexo); realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnica e laboratorialmente; orientar medidas de controle, conforme a situao epidemiolgica e a classicao da rea.

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O instrumento de coleta de dados, atualmente disponvel no Sinan atravs da cha de investigao epidemiolgica, contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos desta cha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao. Pelo fato de a cha de investigao de casos de leishmaniose visceral no conter dados referentes ao vetor e ao reservatrio, os mesmos, quando indicados conforme critrio de classicao da rea, devem ser coletados e preenchidos nas planilhas especcas. Estes dados, aps anlise, iro orientar a adoo de medidas de vigilncia e controle. Vale ressaltar que estas informaes tambm devem fazer parte do relatrio da investigao do caso. Roteiro de investigao epidemiolgica Identicao do paciente preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos preencher os campos da cha de investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento. Caracterizao do local provvel de infeco - LPI estabelecer o possvel local de infeco do caso, de acordo com a histria epidemiolgica e conhecimento de ocorrncia de outros casos em perodos anteriores. A caracterizao da rea de transmisso de fundamental importncia para o processo de investigao e adoo de medidas e controle. No processo de caracterizao do LPI deve-se: investigar se o paciente se deslocou para reas endmicas no perodo de at 6 meses anteriores ao incio dos sintomas; caracterizar a espcie de Leishmania, se for uma nova rea de transmisso; realizar busca ativa de casos humanos e caninos; realizar levantamento entomolgico, caso no tenha sido vericada a presena do vetor; conhecer as caractersticas ambientais, sociais e econmicas. Classicao dos casos humanos Caso conrmado caso suspeito que cumpriu um dos seguintes critrios de conrmao: critrio clnico-laboratorial ou critrio clnico-epidemiolgico. Caso descartado caso suspeito com exames sorolgicos e/ou parasitolgicos negativos, sem resposta favorvel ao teste teraputico ou caso suspeito que aps investigao clnico-laboratorial conrma outro diagnstico. Evoluo do caso de extrema importncia para a vigilncia da leishmaniose visceral tratar os casos conrmados e acompanh-los durante toda a evoluo clnica, conforme normas tcnicas. Esta conduta visa reduzir a letalidade, recidiva, gravidade e outras complicaes da doena e/ou toxicidade do medicamento. Ressalta-se a necessidade de estruturar o servio de sade

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para acompanhar os pacientes at a cura clnica. Em situaes de pacientes que no comparecem s consultas agendadas durante o tratamento, faz-se necessria a busca dos faltosos, utilizando estratgias locais. Investigao de bitos As fontes de informaes para a investigao e monitoramento dos bitos podem ser o Sinan, o Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM e a noticao informal do servio ou da comunidade. Todos os supostos bitos de leishmaniose visceral devem ser investigados para que suas causas sejam determinadas. Ver informaes mais detalhadas no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral. Aps a coleta de dados (junto famlia, comunidade, pronturio hospitalar, pronturio da unidade de sade, prossionais que atenderam o paciente, entre outras), as informaes devem ser consolidadas e o caso discutido com todos os prossionais envolvidos, objetivando a adoo de medidas que possam corrigir as decincias e, conseqentemente, reduzir a letalidade da leishmaniose visceral.

Ateno Todos os supostos bitos por leishmaniose visceral devem ser investigados.

Encerramento de casos humanos Todos os casos devem ser encerrados no Sinan, no perodo mximo de 180 dias. Os servios de vigilncia epidemiolgica municipal e estadual devero estar atentos para o encerramento de todos os casos suspeitos de leishmaniose visceral.

Anlise dos dados


A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude e transcendncia do problema, distribuio segundo pessoa, tempo e espao. Assim, os dados coletados no processo, alm de permitir estabelecer a rea e extenso da ocorrncia do caso, devem indicar qual a possibilidade de continuidade da transmisso, probabilidade de continuidade de aparecimento de novos casos, populao sob risco e qual a extenso que as medidas de controle devem assumir, dentre outras. Em reas com transmisso, anlises peridicas dos indicadores epidemiolgicos, operacionais, entomolgicos, entre outros, devem ser realizados para avaliar a efetividade das medidas de controle e a progresso da situao epidemiolgica, tais como reduo ou elevao da incidncia, da letalidade; expanso ou limitao das reas de transmisso, intervenes ambientais que possam estar contribuindo para o agravamento do problema, etc. (ver Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral). Em situaes de surtos, os dados devem ser analisados criteriosamente, permitindo melhor orientao e aprimoramento tanto nas medidas de preveno e controle quanto na necessidade de implementao das aes de diagnstico e assistncia.

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Divulgao dos dados


Aps anlise dos dados, os mesmos devero ser amplamente divulgados atravs de boletins epidemiolgicos ou informativos, reunies de avaliao, ocinas de trabalho, seminrios, congressos e publicaes cientcas, por exemplo.

Medidas preventivas
Dirigidas populao humana medidas de proteo individual. Dirigidas ao vetor saneamento ambiental. Dirigidas populao canina: controle da populao canina errante; doao de animais: fazer exame sorolgico prvio; uso de telas em canis individuais ou coletivos; coleiras impregnadas com deltametrina a 4%.

Instrumentos disponveis para controle


Em virtude das caractersticas epidemiolgicas e do conhecimento ainda insuciente sobre os vrios elementos que compem a cadeia de transmisso da leishmaniose visceral, as estratgias de controle desta endemia ainda so pouco efetivas e esto centradas no diagnstico e tratamento precoce dos casos, reduo da populao de ebotomneos, eliminao dos reservatrios e atividades de educao em sade. Vale destacar que as aes voltadas para o diagnstico e tratamento dos casos e atividades educativas devem ocorrer em todas as situaes priorizadas, lembrando que as demais medidas de controle devem estar sempre integradas para que possam ser efetivas.

Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos
De acordo com a poltica de sade vigente em nosso pas, o controle da leishmaniose visceral de responsabilidade do SUS. Inicialmente, a execuo das aes cavam sob a responsabilidade do governo federal. Com o processo de descentralizao das endemias, as aes passaram a ser executadas pelos nveis estadual e/ou municipal, e para cada uma de suas instncias as atribuies esto estabelecidas na Portaria n 1.399/GM, de 15/12/99, substituda recentemente pela Portaria/GM n 172, de 15/6/04. As secretarias municipais de sade, com o apoio das secretarias estaduais de sade, tm a responsabilidade de organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir, acompanhar e/ou encaminhar para referncia hospitalar os pacientes com leishmaniose visceral. Para tanto, faz-se necessrio estabelecer um uxo de referncia e contra-referncia, bem

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como oferecer as condies necessrias para diagnosticar e tratar precocemente os casos de leishmaniose visceral. Este atendimento pode ser realizado pela demanda passiva, registro e busca ativa de casos em reas de maior risco ou quando indicadas pela vigilncia epidemiolgica, ou ainda onde o acesso da populao rede dicultado por diversos fatores. importante que na fase de organizao dos servios de sade para atendimento precoce dos pacientes seja viabilizado: identicar os prossionais e unidades de sade de referncia para o atendimento aos pacientes, bem como para a execuo dos exames laboratoriais; capacitar os recursos humanos que iro compor a equipe multiprossional das unidades bsicas e/ou hospitalar responsveis pelo atendimento e realizao dos exames laboratoriais; sensibilizar todos os prossionais da rede para a suspeita clnica; suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para o diagnstico clnico, laboratorial e tratamento, visando melhorar a resolubilidade e contribuir para o diagnstico e tratamento precoce e, conseqentemente, para a reduo da letalidade; integrar as equipes do Pacs e PSF; estabelecer um uxo de atendimento para os pacientes, integrando as aes de vigilncia e assistncia; oferecer condies necessrias para o acompanhamento dos pacientes em tratamento, evitando o abandono e as complicaes da doena; aprimorar o sistema de informao e estar sempre divulgando, informando e atualizando os prossionais de sade sobre a situao epidemiolgica da doena, bem como sensibilizando-os para a suspeita clnica; realizar atividades de educao em sade visando a participao-ativa da comunidade para buscar o atendimento precoce, bem como contribuir de forma participativa nas medidas de controle da doena (saneamento ambiental, controle vetorial, controle do reservatrio, entre outras). Assistncia ao paciente Todo caso suspeito deve ser submetido investigao clnica, epidemiolgica e aos mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja conrmado, inicia-se o tratamento segundo procedimentos teraputicos padronizados e acompanha-se o paciente mensalmente (para avaliao da cura clnica). Os casos graves de leishmaniose visceral devem ser internados e tratados em hospitais de referncia; e os leves ou intermedirios devem ser assistidos no nvel ambulatorial, em unidades de sade com prossionais capacitados. Qualidade da assistncia comum o diagnstico de pacientes com leishmaniose visceral em fase avanada, o que pode ser atribudo a demora com que procuram os servios de sade e, por outro lado, a baixa capacidade de deteco dos casos pelos prossionais da rede bsica de sade. Deste

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modo, o servio de vigilncia local deve estruturar as unidades de sade promovendo a capacitao de prossionais para suspeitar, diagnosticar e tratar precocemente os casos, bem como organizar o servio para agilizar o diagnstico laboratorial e a assistncia ao paciente. Deve ser denido, estabelecido e divulgado o uxo das unidades de referncia e contra-referncia. Na rea de transmisso intensa, bem como nas reas cobertas pelo Pacs/PSF, recomendada a realizao de busca ativa de casos, encaminhando os suspeitos para atendimento mdico. Neste momento, todos os prossionais de sade devem ser alertados e sensibilizados para o problema e importante que a populao seja constantemente informada sobre os servios disponveis, bem como da necessidade de buscar atendimento precocemente. Ateno Esta uma rea com transmisso de leishmaniose visceral, portanto todo paciente com febre e esplenomegalia um caso suspeito. Notifique, investigue e faa o diagnstico e tratamento do paciente o mais precocemente possvel ou o encaminhe para o servio de referncia.

Atuao na cadeia de transmisso


Orientaes dirigidas ao controle do vetor A indicao das atividades voltadas para o controle vetorial dependero das caractersticas epidemiolgicas e entomolgicas de cada localidade. As recomendaes propostas para cada rea esto descritas conforme a classicao epidemiolgica, sendo importante salientar que as aes de controle devero ser sempre realizadas de forma integrada. Controle qumico O controle qumico por meio da utilizao de inseticidas de ao residual a medida de controle vetorial recomendada no mbito da proteo coletiva. Dirigida apenas para o inseto adulto tem como objetivo evitar e/ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a populao humana, conseqentemente, diminuir o risco de transmisso da doena. Quando recomendado o controle qumico? Em reas com registro de primeiro caso autctone de leishmaniose visceral, imediatamente aps a investigao entomolgica. Em reas com transmisso moderada e intensa, se a curva de sazonalidade do vetor for conhecida, a aplicao do inseticida de ao residual dever ser realizada no perodo do ano em que se verica aumento da densidade vetorial. Caso contrrio, o primeiro ciclo de tratamento dever ser realizado aps o incio do perodo chuvoso e o segundo, 3 a 4 meses aps o primeiro ciclo.

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Em reas com surto de leishmaniose visceral, uma vez avaliada e delimitada a rea para o controle qumico, dever ser imediatamente realizado um ciclo de tratamento com inseticida de ao residual. A programao de novo ciclo dever estar de acordo com a curva de sazonalidade do vetor. Se conhecida, a aplicao do inseticida de ao residual dever ser realizada no perodo do ano em que se verica aumento da densidade vetorial. Caso contrrio, o primeiro ciclo de tratamento dever ser realizado ao nal do perodo chuvoso e 3 a 4 meses aps o primeiro ciclo. Ciclo de borrifao Entende-se por ciclo de borrifao o perodo necessrio para cobrir a rea delimitada a ser borrifada no menor espao de tempo. Para efeito de organizao da atividade, inicialmente dever ser considerado o perodo de 4 meses, tempo que pode ser reduzido de acordo com a capacidade operacional do municpio. Onde deve ser feita a borrifao? Nas paredes internas e externas do domiclio, incluindo o teto, quando a altura deste for de at 3 metros. Nos abrigos de animais ou anexos, quando os mesmos forem feitos com superfcies de proteo (parede) e possuam cobertura superior (teto). Qual produto dever ser utilizado? Os produtos mais empregados no controle a esses vetores so a cipermetrina, na formulao p molhvel (PM), e a deltametrina, em suspenso concentrada (SC), usados, respectivamente, nas doses de 125mg. i.a./m e de 25mg. i.a/m. Atualmente, o Programa de Controle da Leishmaniose Visceral tem utilizado alfacipermetrina, na formulao suspenso concentrada (SC), na dose de 40mg.ia/m2. Como devero ser os ciclos de tratamento? Segundo indicaes obtidas em pesquisas operacionais, o efeito residual dos piretrides em superfcies de parede tem durao aproximada de trs meses (excetuando as superfcies de madeira onde esse efeito poder ser mais duradouro). Sendo assim, recomendado que nas reas selecionadas para controle qumico, de acordo com a classicao epidemiolgica, devero ser realizados dois ciclos de borrifao durante o ano, com intervalo de trs a quatro meses. O incio do ciclo dever seguir as orientaes j descritas. Que tipo de equipamento deve ser usado? Para este tipo de aplicao so indicados os equipamentos de compresso varivel, tipo Hudson-X-Pert ou Jacto com capacidade de 10 litros, devendo ser revisados para evitar vazamentos e outros inconvenientes durante a aplicao. O bico indicado para uso em sade pblica o Tee Jet 8002E, que proporciona uma vazo de 757ml e deposio uniforme nas laterais do leque de aplicao. Em decorrncia da eroso, os bicos que apresentarem vazo maior que 900ml/minuto devem ser descartados.
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Como delimitar a rea para o controle qumico? Na zona rural, o controle qumico ser realizado em todos os domiclios da localidade onde ocorreu a transmisso. Na zona urbana, para o controle dever ser considerada a rea de transmisso previamente delimitada. Quais so os procedimentos de segurana? Os cuidados no manuseio, transporte e aplicao de praguicidas no controle de vetores, bem como os equipamentos de proteo individual-EPI, esto descritos no Manual de Controle de Vetores Procedimentos de Segurana, 2001. Os agentes, devero usar os EPI indicados para cada tipo de atividade envolvendo aplicaes de praguicidas. Avaliao do controle qumico A avaliao das aes de operao de inseticidas para o controle do ebotomneo de fundamental importncia, para vericar o impacto das aes realizadas, a persistncia do inseticida nas superfcies tratadas e a efetividade do produto em relao a mortalidade do vetor. O mtodo utilizado para este tipo de avaliao foi padronizado pela Organizao Mundial da Sade (WHO, 1970). No entanto, por se tratar de uma atividade especca, esta atribuio deve ser de competncia do estado, quando este reunir as condies necessrias. Orientaes dirigidas ao controle do reservatrio canino Eutansia de ces A prtica da eutansia canina recomendada a todos os animais com sorologia positiva e/ou parasitolgico positivo. Para a realizao da eutansia, deve-se ter como base a Resoluo n 714, de 20 de junho de 2002, do Conselho Federal de Medicina Veterinria, que dispe sobre os procedimentos e mtodos de eutansia em animais e d outras providncias, dentre as quais merecem destaque: Os procedimentos de eutansia so de exclusiva responsabilidade do mdico veterinrio, que dependendo da necessidade pode delegar esta prtica a terceiros, que a realizar sob sua superviso. Na localidade ou municpio onde no existir mdico veterinrio, a responsabilidade ser da autoridade sanitria local; Os animais devero ser submetidos eutansia em ambiente tranqilo e adequado, longe de outros animais e do alojamento dos mesmos; A eutansia dever ser realizada segundo a legislao municipal, estadual e federal no que se refere a compra e armazenamento de drogas, sade ocupacional e eliminao de cadveres e carcaas; Para a realizao da eutansia so recomendados os barbitricos, anestsicos inalveis, dixido de carbono CO2, monxido de carbono CO e cloreto de potssio KCl; para este ltimo, ser necessria anestesia geral prvia;

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Os procedimentos de eutansia, se mal empregados, esto sujeitos legislao federal de crimes ambientais. Destino de cadveres Os cadveres de animais submetidos eutansia ou que tiveram morte devido leishmaniose devero ser considerados como resduos de servios de sade. Portanto, o destino de seus cadveres dever obedecer o previsto na Resoluo RDC n 33, de 25 de fevereiro de 2003, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, que dispe sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. Segundo a resoluo, os cadveres de animais errantes ou domsticos so considerados do Grupo D (resduos comuns), que so os gerados nos servios de sade e que, por suas caractersticas, no necessitam de procedimentos diferenciados. O destino do cadver destes animais dever ser valas comuns de aterros sanitrios. Orientaes dirigidas s atividades de educao em sade As atividades de educao em sade devem estar inseridas em todos os servios que desenvolvem aes de controle da leishmaniose visceral, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprossionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao de servios, atravs de: divulgao populao sobre a ocorrncia da leishmaniose visceral na regio, alertando sobre os sinais clnicos e os servios para o diagnstico e tratamento; capacitao das equipes, englobando o conhecimento tcnico, os aspectos psicolgicos e a prtica prossional em relao doena e aos doentes; adoo de medidas preventivas considerando o conhecimento da doena, atitudes e prticas da populao (clientela) relacionadas s condies de vida e trabalho das pessoas; estabelecimento de relao dinmica entre o conhecimento do prossional e a vivncia dos diferentes estratos sociais atravs da compreenso global do processo sade/doena, no qual intervm fatores sociais, ambientais, econmicos, polticos e culturais; incorporao das atividades de educao em sade voltadas leishmaniose visceral dentro de um processo de educao continuada; desenvolvimento de atividades de educao em sade junto comunidade; estabelecimento de parcerias buscando a integrao institucional.
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Recomendaes especcas para cada uma das classicaes das reas para vigilncia e controle da leishmaniose visceral
Sero apresentados uxogramas relativos s recomendaes especcas para cada uma das reas, referentes as aes de vigilncia e controle da leishmaniose visceral. Para maiores detalhamentos, ver Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral.

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reas sem casos de leishmaniose visceral As reas sem casos de leishmaniose visceral humana ou canina podem apresentar uma das seguintes situaes:
reas sem casos de LV

Vulnervel

No-vulnervel

Receptiva

No-receptiva

A denio de cada uma das reas acima est descrita no tpico Vigilncia epidemiolgica. Os municpios sem casos humano e canino de leishmaniose visceral so classicados em vulnervel ou no-vulnervel. Assim, deve-se considerar como vulnervel o que apresentar qualquer uma das seguintes situaes: municpios contguos aos de casos humanos; municpios que fazem parte do mesmo eixo rodovirio dos casos humanos; municpios com uxo migratrio intenso. A conrmao do exame parasitolgico obrigatria apenas nas reas sem casos humanos.

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Leishmaniose Visceral

Vigilncia e controle em reas sem casos autctones de leishmaniose visceral


rea sem casos autctones ou silenciosa
Vulnervel Levantamento entomolgico No-vulnervel No programada ao Saneamento ambiental Controle da populao canina errante
Repetir estudo entomolgico no mximo a cada 2 anos Realizar inqurito amostral canino para vericar a presena de epizootia canina Inqurito canino negativo Vigilncia e monitoramento

Ao no-receptiva
Busca ativa de ces com suspeita clnica Desenvolver atividades de educao e sade Treinar prossionais para diagnstico precoce e tratamento Eutansia nos ces positivos Vigilncia e monitoramento

Ao receptiva

Inqurito canino positivo Conrmar parasitolgico e espcie de leishmania circulando na rea Parasitolgico com pelo menos uma amostra positiva Investigar autoctonia

Parasitolgico negativo ou outra espcie de leishmania Vigilncia e monitoramento

Co autctone

Co importado

Eutansia nos ces positivos Vigilncia e monitoramento

Prevalncia canina <2%

Prevalncia canina >2%

Busca ativa de ces com suspeita clnica

Implementao das aes de vigilncia epidemiolgica

Realizar inqurito censitrio

Treinar prossionais para diagnstico precoce e tratamento

Desenvolver atividades de educao em sade

Eutansia nos ces positivos

Seguir as recomendaes conforme resultado do inqurito censitrio

reas com casos de leishmaniose visceral As reas com casos de leishmaniose visceral humana podem apresentar uma das seguintes situaes: ser um municpio com registro de primeiro caso autctone; ser um municpio com transmisso espordica; ser um municpio com transmisso moderada; Ser um municpio com transmisso intensa; ser um municpio com surto. A denio de cada uma das reas referidas est descrita no tpico Vigilncia Epidemiolgica.

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Leishmaniose Visceral

reas com casos de LV

reas com primeiro caso de LV

Transmisso espordica

Transmisso moderada e intensa

reas com surto

A partir da classicao dos municpios, so recomendadas as seguintes aes: reas com registro do primeiro caso autctone de leishmaniose visceral
Vigilncia e controle em reas com registro do primeiro caso autctone de leishmaniose visceral
Registro do primeiro caso autctone de leishmaniose visceral

Aes referentes ao caso humano

Aes referentes ao vetor

Aes referentes ao reservatrio canino

Desenvolver atividades de educao e sade

Noticao e investigao Implementar as aes para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes Busca ativa de casos suspeitos no local de transmisso

Realizar investigao entomolgica no local de transmisso Presena de vetor Indicao imediata de controle qumico no local de transmisso Ausncia de vetor

Saneamento ambiental

Busca ativa de ces com suspeita clnica

Inqurito censitrio canino anual no local de transmisso

Controle da populao canina errante

Avaliar mensalmente at o encontro do vetor

Realizar sorologia

Ces com sorologia positiva

Ces com sorologia negativa Vigilncia e monitoramento

Programar dois novos ciclos de borrifao

Sorologia positiva

Sorologia negativa Vigilncia e monitoramento

Eutansia

Investigar a causa do bito, se for o caso

Eutansia

Observao: a conrmao do exame parasitolgico canino obrigatria apenas nas reas sem casos humanos. reas com transmisso espordica de leishmaniose visceral Aes especcas referentes ao vetor nos municpios com transmisso espordica, as aes referentes ao vetor esto restritas ao conhecimento da espcie e a disperso da populao do vetor no municpio, que orientar a delimitao da rea para a realizao do inqurito canino. Cabe salientar que nenhuma ao de controle qumico dever ser realizada.

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Leishmaniose Visceral

Vigilncia e controle em reas com transmisso espordica de leishmaniose visceral


reas com transmisso espordica

Aes referentes a casos humanos Noticao e investigao Implementar as aes para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes

Aes referentes ao vetor

Aes referentes ao reservatrio canino

Desenvolver atividades de educao em sade

Realizar levantamento entomolgico no local de transmisso

Saneamento ambiental

Busca ativa de ces com suspeita clnica

Inqurito censitrio canino anual no local de transmisso

Controle da populao canina errante

Busca ativa de casos suspeitos Monitorar e investigar bitos de LV

Realizar sorologia

Ces com sorologia positiva

Ces com sorologia negativa Vigilncia e monitoramento

Sorologia positiva

Sorologia negativa Eutansia Vigilncia e monitoramento

Eutansia

Observao: a conrmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso espordica, moderada ou intensa. reas com transmisso moderada/intensa de leishmaniose visceral Aes especcas referentes ao vetor nos municpios com transmisso moderada/ intensa, a presena do vetor e a disperso da populao do vetor no municpio devem ser conhecidas, o que permite melhor direcionamento das aes de controle (vetor e reservatrio). Caso estas informaes no sejam possveis, indicado priorizar o levantamento entomolgico. Destaque-se que o controle qumico nestas reas dever ser programado para o perodo propcio do aumento do vetor.
L

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Leishmaniose Visceral

Vigilncia e controle em reas com transmisso moderada e intensa de leishmaniose visceral


reas com transmisso moderada e intensa

Aes referentes a casos humanos

Aes referentes ao vetor

Aes referentes ao reservatrio canino

Desenvolver atividades de educao em sade

Noticao e investigao Implementar as aes para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes

Realizar levantamento entomolgico no local de transmisso

Indicao de controle qumico na rea de transmisso

Saneamento ambiental

rea com casos humanos: inqurito censitrio anual

rea sem casos humanos: realizar inqurito amostral canino anualmente

Controle da populao canina errante

Busca ativa de casos suspeitos

Eutansia de ces positivos

Vigilncia e monitoramento

Monitorar e investigar bitos de leishmaniose visceral

Prevalncia canina >2%

Prevalncia canina <2%

Eutansia de ces positivos

Vigilncia e monitoramento

Manter vigilncia

Inqurito canino censitrio e anualmente

Eutansia de ces positivos

Eutansia de ces positivos

Observao: a conrmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso espordica, moderada ou intensa. reas em situao de surto de leishmaniose visceral
Vigilncia e controle em reas com surto de leishmaniose visceral
reas em situao de surto

Municpios com transmisso conhecida

Municpios com transmisso recente

Seguir as orientaes previstas para as reas com transmisso moderada/intensa, acrescendo um ciclo de borrifao imediato na rea do surto

Seguir as orientaes previstas para as reas com registro do primeiro caso de LV humana, acrescendo um ciclo de borrifao imediato na rea do surto

Observao: a conrmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso espordica, moderada ou intensa.

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Leishmaniose Visceral

Anexo 1
Coleta e conservao de material para diagnstico da leishmaniose visceral humana e canina
Tipo de diagnstico Sorolgico (humano ou canino) Sangue Tipo de material Quantidade 5-10ml (mnimo 2ml de soro) Mtodo Recipiente Armazenamento/ conservao Sangue total 2C a 8C Soro -20C Lminas xadas e coradas pelos mtodos de Giemsa ou Wright, Leishman, Panptico Meio de NNN a 24-26C Transporte Gelo seco ou reciclvel Nitrognio lquido Aps a secagem, anexar e embrulhar a lmina junto com o papel identicatrio Caixa para transporte de material biolgico

Tubo de vidro ou Imunouoresde plstico estril cncia indireta/ e com tampa (meIFI ou Elisa lhor se Ependorf) Duas lminas para esfregao Tubo de vidro ou de plstico estril e com tampa

Parasitolgico

Aspirado de medula, linfonodo ou bao Aspirado de medula, linfonodo ou bao ou bipsia de fgado

Esfregao no

Observao: para inquritos sorolgicos caninos pode ainda ser utilizada, em situaes excepcionais, a coleta de sangue em papel de ltro (eluato) desde que seja criteriosamente adotada a metodologia abaixo descrita. fundamental que cada amostra seja identicada, para evitar sua troca acidental. Material Microlanceta descartvel Papel de ltro tipo qualitativo, 80 gramas Papel celofane hidrfobo Algodo Soluo antissptica (lcool a 70%, lcool iodado, etc.) Mtodo Colher a amostra de sangue atravs de puno da veia marginal auricular do co, utilizando microlancetas descartveis e transferindo o material obtido por capilaridade para lminas de papel de ltro. A rea embebida deve ser de aproximadamente 33 centmetros com distribuio homognea no papel. Aps secarem, cada folha de papel de ltro deve ser separada por lminas de papel celofane, para evitar a contaminao das amostras de sangue que devem estar devidamente identicadas. Aps a coleta do material descrito, o mesmo deve ser embalado em saco plstico e conservado temperatura ambiente durante uma semana ou refrigerado a 4C e enviado para o laboratrio central do estado ou municpio. Todo material enviado para o laboratrio deve estar devidamente identicado, constando os seguintes dados: identicao do animal (nome, idade e sexo), nome e endereo completo do proprietrio e identicao do responsvel pela colheita do material.

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Leptospirose

LEPTOSPIROSE
CID 10: A27

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
uma doena infecciosa febril de incio abrupto, cujo espectro pode variar desde um processo inaparente at formas graves. Trata-se de zoonose de grande importncia social e econmica por apresentar elevada incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, bem como por sua letalidade, que pode chegar a at 40% dos casos mais graves. Sua ocorrncia est relacionada s precrias condies de infra-estrutura sanitria e alta infestao de roedores infectados. As inundaes propiciam a disseminao e a persistncia do agente causal no ambiente, facilitando a ecloso de surtos.

Sinonmia
Doena de Weil, sndrome de Weil, febre dos pntanos, febre dos arrozais, febre outonal, doena dos porqueiros, tifo canino e outras. Atualmente, evita-se a utilizao desses termos, pois so potencialmente passveis de confuso.

Agente etiolgico
Bactria helicoidal (espiroqueta) aerbica obrigatria do gnero Leptospira, do qual se conhecem atualmente sete espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans. A unidade taxonmica bsica o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram identicados e cada um tem o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma espcie animal possa albergar um ou mais sorovares. Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas de apresentao clnica no homem; em nosso meio, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhagen freqentemente esto relacionados aos casos mais graves. Dentre os fatores ligados ao agente etiolgico, favorecendo a persistncia dos focos de leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variao antignica, capacidade de sobrevivncia no meio ambiente (at 180 dias) e ampla variedade de animais susceptveis que podem hospedar o microrganismo.

Reservatrios
Os animais sinantrpicos, domsticos e selvagens so os reservatrios essenciais para a persistncia dos focos da infeco. Os seres humanos so apenas hospedeiros acidentais e terminais dentro da cadeia de transmisso. O principal reservatrio constitudo pelos roedores sinantrpicos (domsticos) das espcies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo ou catita). Ao se infectarem, no desenvolvem a doena e tornam-se portadores, albergando a leptospira nos rins e eliminando-a viva no

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Leptospirose

meio ambiente, contaminando, desta forma, gua, solo e alimentos. O Rattus norvegicus o principal portador da Leptospira icterohaemorraghiae, uma das mais patognicas para o homem. Outros reservatrios de importncia so caninos, sunos, bovinos, eqinos, ovinos e caprinos.

Modo de transmisso
A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados. A penetrao do microrganismo d-se atravs da pele lesada ou das mucosas da boca, narinas e olhos. Pode tambm ocorrer atravs da pele ntegra quando imersa em gua por longo tempo. O contato com gua e lama contaminadas demonstra a importncia do elo hdrico na transmisso da doena ao homem. Outras modalidades de transmisso relatadas, porm com pouca freqncia: contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados, transmisso acidental em laboratrios e ingesto de gua ou alimentos contaminados.

Perodo de incubao
Varia de 1 a 30 dias (mdia entre 7 e 14 dias).

Perodo de transmissibilidade
Os animais infectados podem eliminar a leptospira atravs da urina durante meses, anos ou por toda a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido. A transmisso inter-humana muito rara, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secrees e tecidos de pessoas infectadas.

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade no homem geral. A imunidade adquirida ps-infeco sorovarespecca, podendo um mesmo indivduo apresentar a doena mais de uma vez, sendo que o agente causal de cada episdio pertencer a um sorovar diferente do(s) anterior(es).
L

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
A leptospirose humana apresenta manifestaes clnicas muito variveis, com diferentes graus de severidade. A infeco pode ser assintomtica, subclnica ou ocasionar quadros clnicos leves, moderados ou graves com alta letalidade. Clinicamente, a leptospirose apresenta-se sob duas formas: Forma anictrica (leve, moderada ou grave) Responsvel por 90% a 95% dos casos, mas devido s diculdades inerentes suspeita e conrmao, no ultrapassam 45% nos registros ociais. A doena pode ser discreta, de incio sbito com febre, cefalia, dores musculares, anorexia, nuseas e vmitos. Tende a ser autolimitada e cura em poucos dias sem deixar

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Leptospirose

seqelas. freqentemente rotulada como sndrome gripal, virose ou outras doenas que ocorrem na mesma poca, como dengue ou inuenza. Uma histria de exposio direta ou indireta a colees hdricas (includas gua ou lama de enchentes) ou a outros materiais passveis de contaminao por leptospiras pode servir como alerta para o mdico suspeitar desse diagnstico. Infeco mais grave pode ocorrer, apresentando-se classicamente como uma doena febril bifsica. A primeira fase, septicmica ou leptospirmica, inicia-se abruptamente com febre alta, calafrios, cefalia intensa, dores musculares e prostrao. As mialgias envolvem caracteristicamente os msculos das panturrilhas, mas podem afetar tambm coxas, regies paravertebrais e abdome, podendo at mesmo simular um abdome agudo cirrgico. Podem ocorrer anorexia, nuseas, vmitos, obstipao ou diarria, artralgias, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia e dor ocular, bem como hepatomegalia e, mais raramente, hemorragia digestiva (melena, enterorragia), esplenomegalia e pancreatite. Podem ser tambm observados: epistaxe, dor torcica, tosse seca ou com expectorao hemoptica, dispnia e cianose. A hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando ao bito por asxia. Distrbios neurolgicos como confuso, delrio e alucinaes, sinais de irritao menngea e outros podem estar presentes. A fase septicmica dura de 4 a 7 dias, aps a qual o paciente pode curar-se ou evoluir com recrudescimento da febre e sintomas gerais, com ou sem agravamento. As manifestaes clnicas da fase imune iniciam-se geralmente na segunda semana da doena e desaparecem em 1 a 3 semanas. Nesta fase, as manifestaes neurolgicas freqentemente apresentam um quadro de meningite, com cefalia intensa, vmitos e sinais de irritao menngea. Menos freqentemente ocorrem encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulses, distrbios visuais de origem central, neurite perifrica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, sndrome de Guillain-Barr e mielite. Podem ocorrer acidentes vasculares cerebrais hemorrgicos ou menngeos, com quadros graves de hipertenso intracraniana e coma. As manifestaes mais comuns do envolvimento cardaco (miocardite) so alteraes eletrocardiogrcas e arritmias. Pode ocorrer comprometimento ocular com hiperemia ou hemorragia das conjuntivas, hemorragia intra-ocular e, mais tardiamente, uvete. Alguns pacientes apresentam alteraes do volume e do sedimento urinrio, porm a insucincia renal aguda rara na leptospirose anictrica. As leses cutneas so pouco freqentes, ainda que bastante variadas: exantemas maculares, maculopapulares, eritematosos, urticariformes, petequiais ou hemorrgicos. Forma ictrica (moderada ou grave) Em alguns pacientes a fase septicmica evolui como uma doena ictrica grave com disfuno renal, fenmenos hemorrgicos, alteraes hemodinmicas, cardacas, pulmonares e de conscincia (doena de Weil), com taxas de letalidade entre 10% e 40%. O curso bifsico raro e os sintomas e sinais que precedem a ictercia so mais intensos, destacando-se as mialgias, sobretudo nas panturrilhas. A ictercia, de tonalidade alaranjada (icter-

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Leptospirose

cia rubnica), bastante intensa e caracterstica, tem incio entre o 3 e 7 dia da doena. A disfuno heptica associada a maior incidncia de complicaes e a maior mortalidade, embora a insucincia heptica no constitua importante causa de morte, diferentemente do que ocorre com a febre amarela. A insucincia renal aguda (IRA) e a desidratao acometem na maioria dos pacientes. A forma oligrica menos freqente que a forma no-oligrica, mas est associada a pior prognstico. Diferentemente de outras formas de IRA, os nveis de potssio plasmtico esto normais ou diminudos, raramente elevados. Os fenmenos hemorrgicos so freqentes, podendo ocorrer na pele, nas mucosas ou nos rgos internos, sob a forma de petquias, equimoses e sangramento nos locais de venopuno, e tambm em qualquer estrutura orgnica, inclusive no sistema nervoso central. As hemorragias gastrointestinais e pulmonares so os principais mecanismos implicados com o bito dos pacientes. O envolvimento cardaco mais comum a miocardite, com alteraes eletrocardiogrcas, arritmias e insucincia cardaca ou choque cardiognico. Ao exame do abdome, com freqncia h dor palpao; constata-se hepatomegalia em aproximadamente 70% dos casos. A esplenomegalia rara. Nos ltimos anos, tm sido descritos casos da forma pulmonar grave da leptospirose, com quadros respiratrios evoluindo para insuficincia respiratria aguda, com hemorragia pulmonar macia ou sndrome de angstia respiratria do adulto. Muitas vezes precede o quadro de ictercia e insuficincia renal. O bito pode ocorrer nas primeiras 24 horas de internao.

Convalescena e seqelas
Atroa muscular e anemia so freqentemente observadas por ocasio da alta do paciente. A convalescena dura de 1 a 2 meses, perodo no qual podem persistir a febre, a cefalia, as mialgias e mal-estar geral por alguns dias. A leptospirria pode continuar por uma semana ou eventualmente at vrios meses aps o desaparecimento dos sintomas. Os nveis de anticorpos, detectados pelos testes sorolgicos, diminuem progressivamente mas em alguns casos podem permanecer elevados por vrios meses, fato que no deve ser interpretado como uma infeco prolongada, situao no descrita para a leptospirose humana.

Diagnstico diferencial
Forma anictrica virose, dengue, inuenza, hantavirose, arboviroses, apendicite aguda, sepse, febre tifide, pneumonias da comunidade, malria, pielonefrite aguda, riquetsioses, toxoplasmose, meningites e outras. Forma ictrica sepse com ictercia, hepatites virais agudas, febre tifide com ictercia, febre amarela, malria grave (principalmente por P. falciparum), riquetsioses, colangite, colecistite aguda, coledocolitase, sndrome hemoltico-urmico grave com ictercia, sndrome hepatorrenal, esteatose aguda da gravidez e outras.

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Leptospirose

Diagnstico laboratorial
Exames especcos O mtodo laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente. Na fase aguda ou septicmica, durante o perodo febril, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue atravs de exame direto, de cultura em meios apropriados ou a partir de inoculao em animais de laboratrio. A cultura somente se finaliza (positiva ou negativa) aps algumas semanas, o que garante apenas um diagnstico retrospectivo. Na fase imune, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas. Pelas dificuldades inerentes realizao dos exames anteriormente citados, os mtodos sorolgicos so consagradamente eleitos para o diagnstico da leptospirose. Os mais utilizados em nosso meio so o teste Elisa-IgM, a macroaglutinao e a microaglutinao. Vide normas de coleta e interpretao dos resultados no Anexo I. Exames inespeccos So relevantes para o diagnstico e acompanhamento clnico da leptospirose: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, uria, creatinina e eletrlitos, gasometria, elementos anormais e sedimentos no exame sumrio de urina, raios X de trax e eletrocardiograma. As alteraes mais comuns so: leucocitose, neutrolia e desvio para a esquerda; anemia hipocrmica; aumento da velocidade de hemossedimentao (VHS); plaquetopenia; elevao das bilirrubinas, principalmente da frao direta que pode atingir com freqncia nveis elevados acima de 15mg/dl; transaminases normais ou com aumentos de 3 a 5 vezes o valor da referncia (geralmente no ultrapassam 500 UI/dl), estando a TGO (AST) usualmente mais elevada que a TGP (ALT); fosfatase alcalina e gama glutamiltransferase (Gama GT) elevadas; atividade de protrombina diminuda ou tempo de protrombina aumentado; potssio srico normal ou abaixo do normal, mesmo na vigncia de insucincia renal aguda; uria e creatinina elevadas; baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e leucocitria so achados freqentes no exame sumrio de urina; lquor com xantocromia (nos casos ictricos), pleocitose moderada (abaixo de 1 mil clulas/mm3) linfomonocitria ou neutroflica, comum na segunda semana da doena, mesmo na ausncia clnica da evidncia de envolvimento menngeo. Pode haver predomnio de neutrlos, gerando confuso com meningite bacteriana inespecca; CK (creatinoquinase) e frao MB (CK-MB) podero estar elevadas; gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia.

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Leptospirose

Tratamento
Antibioticoterapia Publicaes anteriores tm enfatizado seu efeito benco quando iniciada at o 5 dia do incio dos sintomas; porm, estudos mais recentes sugerem sua eccia, mesmo quando iniciada mais tarde, no curso dos casos graves. A droga de escolha a penicilina G cristalina (adultos: de 6 a 12 milhes de unidades/dia, divididas em 4 a 6 tomadas dirias, durante 7 a 10 dias; crianas: 50 mil a 100 mil unidades/kg/dia pelo mesmo perodo). Como alternativas podem ser utilizadas a ampicilina (4 g/dia para adultos e 50 a 100 mg/kg/dia para crianas), a tetraciclina (2 g/dia) ou a doxiciclina (100mg de 12/12horas) por igual perodo. Para os pacientes alrgicos penicilina ou que apresentem leso renal e ictercia, sugerese o uso do cloranfenicol (2g/dia para adultos e 50 a 100 mg/kg/dia para crianas). Observao: a tetraciclina e a doxiciclina so contra-indicadas em gestantes, menores de 9 anos e pacientes com insuficincia renal aguda ou insuficincia heptica. Medidas teraputicas de suporte Constituem aspectos da maior relevncia no atendimento de casos moderados e graves e devem ser iniciadas precocemente na tentativa de evitar complicaes da doena, principalmente as renais: reposio hidreletroltica, assistncia cardiorrespiratria, transfuses de sangue e derivados, nutrio enteral ou parenteral, proteo gstrica, etc. O acompanhamento do volume urinrio e da funo renal so fundamentais para se indicar a instalao de dilise peritoneal precoce, o que reduz o dano renal e a letalidade da doena.

Aspectos epidemiolgicos
A leptospirose apresenta distribuio universal. No Brasil, uma doena endmica, tornando-se epidmica em perodos chuvosos, principalmente nas capitais e reas metropolitanas, devido s enchentes associadas aglomerao populacional de baixa renda em condies inadequadas de saneamento e alta infestao de roedores infectados. Algumas prosses facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores em limpeza e desentupimento de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veterinrios, tratadores de animais, pescadores, magarefes, laboratoristas, militares e bombeiros, dentre outras. Contudo, em nosso meio, a maior parte dos casos ainda ocorre entre pessoas que habitam ou trabalham em locais com ms condies de saneamento e expostos urina de roedores. Em anlise realizada para o perodo 2001 a 2003, no Brasil, o local provvel de infeco (LPI) de 55% dos casos era o domiclio; de 32%, o ambiente de trabalho e de 13%, as situaes de lazer. Ao se observar apenas o meio rural/silvestre como LPI, observou-se que 54% dos casos ocorreram no ambiente de trabalho, 28% no domiclio e 17% em situaes de lazer.

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Leptospirose

No perodo de 1999 a 2003, foram conrmados 14.334 casos de leptospirose, com uma mdia anual de 2.866 casos, variando entre 2.415 (2003) e 3.532 casos (2001). Nesse mesmo perodo foram informados 1.683 bitos, numa mdia de 336 bitos/ano. A taxa de letalidade foi de 12% e o coeciente mdio de incidncia de 1,7/100 mil hab. Entre os casos noticados, as maiores freqncias tm sido encontradas entre indivduos do sexo masculino (81%) e na faixa etria de 20 a 49 anos, ainda que no exista uma predisposio de gnero ou idade para contrair a infeco. Do total de casos conrmados, 77% foram hospitalizados, o que claramente demonstra que o sistema de vigilncia sofre um importante grau de subnoticao, captando principalmente os casos moderados e graves. A mdia de permanncia no hospital foi de 7,5 dias.
Casos conrmados e coecientes de incidncia de leptospirose. Brasil, 1991-2003
6.000 5.000 4 3,5

4.000 3.000 2.000 1.000 0 1991 Casos C.I. 3.014 2 1992 2.094 1,4 1993 1.728 1,1 1994 2.893 1,8 1995 4.293 2,7 1996 5.579 3,5 1997 3.298 2 1998 3.449 2,1 1999 2.436 2 2000 3.493 2 2001 3.532 2 2002 2.455 1,4 2003 2.415 1,4

2,5 2 1,5 1 0,5 0

Fonte: SVS/MS

Os sintomas mais freqentemente relatados foram febre (92%), mialgia (87%), cefalia (82%), ictercia (73%), nusea ou vmitos (70%), alteraes respiratrias (37%), diarria (34%), conjuntivite (26%), insucincia renal (27%), hemorragia (17%), alteraes cardacas (11%) e meningismo (8,5%). As situaes mais freqentes de exposio foram aquelas relacionadas ocorrncia de enchentes, seguidas por contato com crregos ou cursos dgua, lavoura, lixo, esgoto e, em menor escala, com limpeza de caixas dgua e outras situaes.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar a ocorrncia de casos e surtos e determinar a sua distribuio espacial e temporal.

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CI p / 100 mil hab.

Nmero de casos

Leptospirose

Reduzir a letalidade da doena, mediante a garantia de diagnstico e tratamento precoce e adequado. Identicar os sorovares circulantes em cada rea. Direcionar as medidas preventivas e de controle destinadas populao, ao meio ambiente e aos reservatrios animais.

Denio de caso
Suspeito Indivduo com febre de incio sbito, mialgias, cefalia, mal-estar e/ou prostrao, associados a um ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas: sufuso conjuntival ou conjuntivite, nuseas e/ou vmitos, calafrios, alteraes do volume urinrio, ictercia, fenmeno hemorrgico e/ou alteraes hepticas, renais e vasculares compatveis com leptospirose ictrica (sndrome de Weil) ou anictrica grave. Indivduo que apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecco com antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos ltimos 30 dias anteriores data de incio dos primeiros sintomas. So considerados como antecedentes epidemiolgicos sugestivos: exposio a enchentes, lama ou colees hdricas potencialmente contaminadas; exposio a esgoto e fossas; atividades que envolvam risco ocupacional, como coleta de lixo, limpeza de crregos, trabalho em gua ou esgoto, manejo de animais e agricultura em reas alagadas, dentre outras; presena de animais infectados (roedores, ces, bovinos, etc.) nos locais freqentados pelo paciente. Conrmado Critrio clnico-laboratorial presena de sinais e sintomas clnicos compatveis, associados a um ou mais dos seguintes resultados de exames laboratoriais: teste Elisa-IgM reagente (ou reao de macroaglutinao reagente, se disponvel); soroconverso na reao de microaglutinao, entendida como uma primeira amostra (fase aguda) no-reagente e uma segunda amostra (14-21 dias aps, mximo at 60 dias) com ttulo maior ou igual a 1:200; aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de microaglutinao entre duas amostras sangneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (mximo de 60 dias); quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um ttulo maior ou igual a 1:800 na microaglutinao conrma o diagnstico; isolamento da Leptospira (em sangue, lquor, urina ou tecidos) ou deteco de DNA de leptospira patognica por PCR; imunohistoqumica positiva para leptospirose em pacientes suspeitos que evoluram para bito.

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Leptospirose

Critrio clnico-epidemiolgico todo caso suspeito que apresente sinais e/ou sintomas inespeccos associados com alteraes nas funes hepticas e/ou renais e/ou vasculares e antecedentes epidemiolgicos (descritos nos critrios de denio de caso suspeito) que, por algum motivo, no tenha colhido material para exames laboratoriais especcos ou estes tenham resultado no-reagente com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena. O resultado negativo (no-reagente) de qualquer exame sorolgico especco para a leptospirose (macroaglutinao, microaglutinao, Elisa-IgM, ou outros), com amostra sangnea coletada antes do 7 dia do incio dos sintomas, no descarta o caso suspeito. Outra amostra sangnea dever ser coletada a partir do 7 dia do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao do diagnstico, conforme referido anteriormente (lembrar que o pico de produo de anticorpos ocorre a partir do 14 dia do incio dos sintomas). Todo caso suspeito com o mesmo vnculo epidemiolgico (mesmos fatores de risco) de um caso j conrmado por critrio clnico-laboratorial que, por algum motivo, no tenha colhido material para exames laboratoriais especcos ou estes tenham resultado noreagente com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena. Descartado Teste Elisa-IgM no-reagente, em amostra sangnea coletada a partir do 7 dia de incio dos sintomas. Reao de macroaglutinao no-reagente, em amostra sangnea coletada a partir do 7 dia de incio dos sintomas. Duas reaes de microaglutinao no-reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconverso nem aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos), com amostras sangneas coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3 semanas entre elas.

Noticao
A leptospirose uma doena de noticao compulsria no Brasil. Tanto a ocorrncia de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser noticadas, o mais rapidamente possvel, para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica e controle.

Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia mdica ao paciente Hospitalizao imediata dos casos graves, visando evitar complicaes e diminuir a letalidade. Nos casos leves, o atendimento ambulatorial. Qualidade da assistncia Os casos devero ser atendidos em unidade de sade com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Aqueles que apresentarem complicaes, principal-

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Leptospirose

mente metablicas, renais, respiratrias e hemorrgicas, devero ser encaminhados para internao em hospitais de maior complexidade, que disponham de capacidade para realizar procedimentos de dilise e cuidados de terapia intensiva, se necessrios. Proteo individual A transmisso pessoa a pessoa rara e sem importncia epidemiolgica. Em geral, adotam-se medidas de precauo universal no manejo dos casos suspeitos e conrmados. O destino adequado das excretas evitar o contato da urina de doentes com pessoas susceptveis. Conrmao diagnstica Coletar material para diagnstico laboratorial especco de todos os casos suspeitos, sempre que possvel, de acordo com as orientaes do Anexo 1. Acompanhar os resultados dos exames inespeccos que auxiliam no esclarecimento do diagnstico. Proteo da populao Orientar e adotar as medidas de preveno da doena, particularmente antes e durante o perodo das grandes chuvas. Alertar a populao para que realize as medidas de desinfeco de domiclios aps as enchentes e evite entrar ou permanecer desnecessariamente em reas alagadas ou enlameadas sem a devida proteo individual. Descartar os alimentos que entraram em contato com guas contaminadas, bem como vericar se o tratamento da gua de uso domstico est adequado. Medidas de anti-ratizao so indicadas, principalmente em reas endmicas sujeitas a inundaes. Aes continuadas de informao, comunicao e educao em sade devero ser empreendidas no sentido de repassar populao informaes relativas s formas de transmisso, reservatrios animais envolvidos e situaes de risco. Investigao A investigao epidemiolgica de cada caso suspeito e/ou conrmado dever ser realizada com base no preenchimento da cha especca de investigao, visando determinar a forma e local provvel de infeco (LPI), o que ir orientar a adoo de medidas adequadas de controle.
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Roteiro da investigao epidemiolgica


Identicao do paciente Preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos dados gerais, dados do caso e de residncia do paciente. Coleta de dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais Coletar dados referentes aos antecedentes epidemiolgicos, com especial ateno para a ocupao e situao de risco ocorrida nos 30 dias que antecederam os primeiros sintomas

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Leptospirose

do paciente, registrando a data e endereo do local provvel de infeco (LPI) e a ocorrncia de casos anteriores de leptospirose humana ou animal no mesmo. Registrar a data do atendimento e os sinais e sintomas apresentados pelo paciente desde o incio do quadro clnico, a ocorrncia de hospitalizao, datas de internao e alta e o endereo do hospital. Levantar dados referentes coleta e encaminhamento de amostra(s) para diagnstico laboratorial, tcnicas utilizadas (Elisa, microaglutinao, etc.), datas de coleta e respectivos resultados. Os exames inespeccos (nveis de uria, creatinina, bilirrubinas, transaminases, plaquetas e potssio) podero ser sugestivos para conrmao ou descarte do caso, na dependncia da evoluo clnica e dos exames sorolgicos especcos. Para conrmar a suspeita diagnstica seguir os critrios de denio e de conrmao de casos. Para identicao da rea de risco determinar forma e local provvel de infeco (LPI), sendo importante pesquisar: contato com gua, solo ou alimentos que possam estar contaminados pela urina de roedores infectados; contato direto com roedores ou outros reservatrios animais; condies propcias proliferao ou presena de roedores nos locais de trabalho ou moradia; ocorrncia de enchentes, nveis de precipitaes pluviomtricas, atividades de lazer em reas potencialmente contaminadas, dentre outras. O mapeamento de todos os casos dever ser feito para se conhecer a distribuio espacial da doena, possibilitando a identicao de reas de aglomerao de casos humanos. Para determinao da extenso da rea de risco as reas de risco so denidas aps o mapeamento dos locais provveis de infeco de cada caso, associando-as: s reas com antecedentes de ocorrncia da doena em humanos e/ou animais; aos fatores ambientais predisponentes: topograa, hidrograa, temperatura, umidade, precipitaes pluviomtricas, pontos crticos de enchente, pH do solo, condies de saneamento bsico, disposio, coleta e destino do lixo; aos fatores socioeconmicos e culturais: classes sociais predominantes, nveis de renda, aglomeraes populacionais, condies de higiene e habitao, hbitos e costumes da populao, proteo aos trabalhadores sob risco; aos nveis de infestao de roedores na rea em questo. Coleta e remessa de material para exames Vericar se a equipe de assistncia adotou as providncias para realizar o exame especco, cujo material deve ser coletado e conservado de acordo com as orientaes do Anexo 1. Por tratar-se de patologia freqentemente confundida com outras doenas febris, ictricas ou no, e em algumas situaes ocorrerem surtos concomitantes de hepatite, dengue e outras doenas, deve-se atentar para o fato de que os exames inespeccos so valiosos para

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Leptospirose

Roteiro de investigao epidemiolgica da leptospirose


Caso suspeito

Investigao epidemiolgica

Caso

Ambiental

Ateno mdica/ dados clnicos

Coleta de dados clnicos/ epidemiolgicos do paciente

Identicao do local provvel de infeco (LPI) e reas de transmisso

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Acionar medidas de controle e manejo integrado de roedores

Exame laboratorial Coleta e remessa de material Anti-ratizao No Sim

Desratizao

Educao em sade

Diagnstico descartado

Diagnstico conrmado

Avaliar critrios clnicoepidemiolgicos Cura Descarte Conrmao

Acompanhar evoluo

bito

Acionar medidas de controle Manejo integrado de roedores

fortalecer ou afastar a suspeita diagnstica. A unidade de atendimento dever estar orientada para solicitar os exames inespeccos de rotina para os casos suspeitos, bem como exames especcos para outras doenas caso o diagnstico diferencial assim o exija. Anlise dos dados A distribuio dos casos noticados e conrmados deve ser apresentada em grcos e tabelas agregados segundo faixa etria, sexo, ocupao, data dos primeiros sintomas, fre-

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Leptospirose

qncia e distribuio dos sinais ou sintomas, rea geogrca de ocorrncia, etc. Tambm devem ser considerados os dados referentes a hospitalizaes, estimativas de incidncia e de mortalidade, taxa de letalidade, etc. Percentuais e critrios de conrmao de casos devem ser explicitados. Quando possvel, relacionar os sorovares infectantes de acordo com os sinais e/ou sintomas dos pacientes (gravidade) e a respectiva distribuio geogrca. A forma de contgio da doena e a evoluo do evento sero teis na determinao do perl epidemiolgico dos indivduos afetados. A construo do diagrama de controle permite a comparao da incidncia atual da doena com a de anos anteriores, evidencia mais claramente o comportamento da doena em cada rea endmico ou epidmico e permite melhor direcionar as medidas de controle, bem como avaliar sua efetividade. Encerramento de casos Seguir os critrios de conrmao e descarte de casos, descritos no tpico Denio de caso. Relatrios Por tratar-se de doena endmica, a elaborao e a divulgao de relatrios peridicos ser de essencial importncia para se obter um perl epidemiolgico da doena no tempo e no espao, de modo a direcionar as medidas de preveno e controle a mdio e longo prazos. Nas situaes de surtos e/ou epidemias, devero ser elaborados relatrios parciais e nais, visando orientar as medidas imediatas e mediatas para a reduo da transmisso e da morbimortalidade.

Instrumentos disponveis para controle


Vrios fatores interagem na ocorrncia de um caso de leptospirose; portanto, as medidas de preveno e/ou controle devero ser direcionadas no-somente aos reservatrios como tambm melhoria das condies de proteo dos trabalhadores expostos, das condies higinico-sanitrias da populao e s medidas corretivas no meio ambiente.

Imunizao
No Brasil, no existe uma vacina disponvel para uso humano contra a leptospirose. A vacinao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) evita que adoeam mas no impede que se infectem. Neste caso, podem apresentar leptospirria, tornando-se fontes de infeco, ainda que em grau mais leve e por um perodo menor do que ocorre com a infeco em animais no-vacinados.

Controle de reservatrios
A efetividade das aes de preveno e controle voltadas aos animais (sinantrpicos, domsticos ou de criao) e a conseqente diminuio do nvel de contaminao ambiental

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Leptospirose

levaro reduo do nmero de casos humanos de leptospirose. As principais medidas voltadas aos reservatrios so: controle da populao de roedores anti-ratizao visa modicar as caractersticas ambientais que favorecem a penetrao, instalao e livre proliferao de roedores, por meio da eliminao dos fatores que propiciem o acesso desses animais a alimento, gua e abrigo; desratizao visa a eliminao direta dos roedores atravs de mtodos mecnicos (ratoeiras) e qumicos (raticidas). Estas atividades devem ser planejadas e executadas por equipes devidamente capacitadas. Os mtodos biolgicos (predadores) no so aplicveis na prtica; segregao e tratamento de animais domsticos infectados e/ou doentes e proteo das reas humanas de moradia, trabalho e lazer contra a contaminao pela urina destes animais; imunizao de animais domsticos e de produo (caninos, bovinos e sunos) atravs do uso de vacinas preparadas com os sorovares prevalentes na regio; cuidados com a higiene, remoo e destino adequado de excretas de animais e desinfeco permanente dos canis ou locais de criao.

Aes de educao em sade


Alertar a populao sobre a distribuio da doena, formas de transmisso, manifestaes clnicas e medidas de preveno. Esclarecer sobre o problema, visando a busca conjunta de solues, as medidas que os rgos de sade esto desenvolvendo, os locais para encaminhamento dos casos suspeitos, etc. Denir formas de participao da populao nas aes de controle da doena, considerando as estratgias propostas a seguir.

Estratgias de preveno
Dentre as principais medidas de preveno e/ou controle da leptospirose, destacam-se: Relativas s fontes de infeco Controle da populao de roedores (anti-ratizao e desratizao); Segregao e tratamento de animais de produo e companhia; Vigilncia epidemiolgica dos doadores de smen animal e dos comunicantes, controle sanitrio da inseminao articial; Cuidados com a higiene animal: remoo e destino adequado de resduos alimentares, excretas, cadveres e restos de animais; limpeza e desinfeco permanente dos canis ou locais de criao; Armazenamento apropriado dos alimentos em locais inacessveis a roedores; Coleta, condicionamento e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento para roedores; Manuteno de terrenos baldios, pblicos ou privados, murados e livres de mato e

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Leptospirose

entulhos, evitando condies instalao de roedores. Eliminar entulho, materiais de construo ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores. Observao: para a viabilizao das medidas de anti-ratizao faz-se necessrio agilizar e conscientizar a populao e os rgos competentes sobre a importncia dos servios integrados de coleta de lixo, aprimoramento do uso de aterros sanitrios e limpeza pblica, aperfeioamento da legislao sanitria e promoo do envolvimento e participao da comunidade. Relativas s vias de transmisso Cuidados com a gua para consumo humano direto Deve-se garantir a utilizao de gua potvel, ltrada, fervida ou clorada para consumo humano. Se o domiclio for abastecido por sistema pblico e, no ponto de consumo (torneira, jarra, pote, etc.), no for vericada a presena de cloro na quantidade recomendada (maior que 0,5 mg/l) ou se a gua utilizada for proveniente de poo, cacimba, fonte, rio, riacho, aude, barreira, etc., deve-se proceder clorao no local utilizado para armazenamento (reservatrio, tanque, tonel, jarra, etc.). Indica-se o uso de hipoclorito de sdio a 2,5% ou gua sanitria, numa das seguintes diluies:
Volume de gua 1 mil litros 200 litros 20 litros 1 litro Hipoclorito de sdio a 2,5% (ou gua sanitria) Dosagem 100ml 15ml 2ml 0,0045ml Medida prtica 2 copinhos de caf (descartveis) 1 colher de sopa 1 colher de ch 2 gotas 30 minutos Tempo de contato

Obs.: aguardar 30 minutos para consumir

Limpeza da lama residual das enchentes A lama das enchentes tem alto poder infectante e nestas ocasies ca aderida a mveis, paredes e cho. Recomenda-se retirar essa lama (sempre se protegendo com luvas e botas de borracha) e lavar o local, desinfetando-o a seguir com soluo de gua sanitria (hipoclorito de sdio a 2,5%) na seguinte proporo: Para um balde de 20 litros de gua: adicionar 1 copo (200 ml) de gua sanitria. Limpeza de reservatrios domsticos de gua (caixa dgua) Nas enchentes, o sistema domstico de armazenamento de gua pode ser contaminado, mesmo quando no diretamente atingido pela gua da enchente, pois a rede de distribuio pode apresentar vazamentos que permitem a entrada de gua poluda. Para limpar e desinfetar o reservatrio (caixa dgua), recomenda-se:

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esvaziar a caixa dgua completamente e lav-la esfregando bem as paredes e o fundo, retirando toda a sujeira utilizando p, balde e panos. No esquecer de usar botas e luvas de borracha; aps concluda a limpeza, colocar 1 litro de gua sanitria (hipoclorito de sdio a 2,5%) para cada 1 mil litros de gua do reservatrio; abrir a entrada (registro ou torneira) para encher a caixa com gua limpa; aps 30 minutos, abrir as torneiras da casa por alguns segundos, com vistas entrada da gua clorada na tubulao domstica; aguardar 1 hora e 30 minutos para que ocorra a desinfeco do reservatrio e das canalizaes; abrir as torneiras, podendo aproveitar a gua para limpeza em geral de cho e paredes. Cuidados com os alimentos fundamental que as aes de vigilncia sanitria relativas produo, armazenamento, transporte e conservao dos alimentos sejam continuadas. Os alimentos que entraram em contato com as guas de enchentes devero ser descartados, pois perigosa qualquer tentativa de reaproveitamento. O ideal, como preveno, armazen-los em locais elevados, acima do nvel das guas. Alimentos enlatados Latas amassadas, enferrujadas ou semi-abertas devero ser inutilizadas, porm as que permanecerem em bom estado e nas quais se tenha certeza de que no houve contato das guas com os alimentos nela contidos podero ser lavadas com soluo de gua sanitria na proporo de 1/100, preparada do seguinte modo: 1 litro de gua sanitria para 100 litros de gua; ou 1/2 litro de gua sanitria para 50 litros de gua; ou 1/4 litro de gua sanitria para 25 litros de gua. guas superciais e esgotos desassoreamento, limpeza e canalizao de crregos; emprego de tcnicas de drenagem de guas livres supostamente contaminadas; construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais e esgoto em reas urbanas. Relativas ao susceptvel Medidas de proteo individual para trabalhadores ou indivduos expostos ao risco, atravs do uso de equipamentos de proteo individual como luvas e botas. Reduo do risco de exposio de ferimentos s guas/lama de enchentes ou outra situao de risco. Imunizao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) com vacinas preparadas com sorovares prevalentes na regio.
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Anexo 1
Normas para procedimentos laboratoriais
Coleta e conservao de material para diagnstico de leptospirose
Tipo de diagnstico Tipo de material Quantidade 1, 2 e 3 gotas por tubo* (total= 3 tubos por paciente) N de amostras Perodo da coleta Fase aguda, preferencialmente antes de tratamento antibitico. Ideal at o 7 dia do incio dos sintomas Amostras pareadas nas fases aguda e convalescente: a primeira, no primeiro atendimento; a segunda, aps um intervalo de 14 a 21 dias (mx. 60) Fase aguda (no primeiro atendimento); se for negativo, coletar uma segunda amostra em 5-7 dias Recipiente Transporte Estocagem longo prazo

Cultura

Sangue

Meio de cultura EMJH ou Fletcher

Temperatura ambiente

No se aplica

Microaglutinao

Soro (sem hemlise)

3,0ml

Frasco adequado para congelamento (tubo de ensaio) sem anticoagulante Frasco adequado para congelamento (tubo de ensaio) sem anticoagulante Frasco adequado para congelamento (tubo de ensaio) sem anticoagulante

No gelo (4oC)

Congelado (-20C a -70C)

Elisa-IgM

Soro (sem hemlise)

3,0ml

1 ou 2

No gelo (4o C )

Congelado (-20C a -70C )

Macroaglutinao

Soro (sem hemlise)

3,0ml

1 ou 2

Fase aguda (no primeiro atendimento); se for negativo, repetir em 5-7 dias

No gelo (4oC)

Congelado (-20C a -70C)

*O sangue para o isolamento das leptospiras dever ser semeado em trs tubos contendo o meio de cultura especfico. No primeiro tubo, dever ser colocada uma gota de sangue; no segundo, duas e no terceiro, trs gotas. Volumes de sangue maiores que os recomendados podem acarretar o insucesso diagnstico.

Teste de Elisa-IgM O teste imunoenzimtico Elisa-IgM um mtodo sensvel e especco, implantado desde 2003 em todos os laboratrios centrais das unidades federadas, que permite a deteco de anticorpos a partir da primeira semana da doena at 1 ou 2 meses aps. Para facilidade operacional, a coleta deve ser feita a partir do 7 dia do incio dos sintomas: o resultado reagente conrma o caso e o resultado no-reagente descarta o caso. No entanto, em muitas ocasies, este teste solicitado no primeiro atendimento ao paciente, antes de decorrido o perodo referido; apresentar conseqentemente, resultado no-reagente. Por isso, aconselha-se a coleta de uma segunda amostra, apenas nestes casos, uma semana depois (ver uxograma em seguida).

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Leptospirose

Fluxograma para Elisa ou macroaglutinao


Caso suspeito

Elisa ou macro

Amostra de sangue antes do 7 dia de sintomas

Amostra de sangue aps o 7 dia de sintomas

No-reagente

Reagente

Reagente

No-reagente

Repetir com outra amostra colhida aps o 7 dia

Conrma o caso

Descarta o caso

Reao de macroaglutinao Trata-se de um exame acessvel e de fcil execuo, podendo ser realizado at por pequenos laboratrios em hospitais gerais e/ou unidades de sade. Por detectar, principalmente, anticorpos antileptospira da classe IgM, um exame bastante til na fase aguda da doena. O perodo ideal de coleta de amostra sangnea a partir do 7 dia de incio dos sintomas. No entanto, em muitas ocasies este teste solicitado no primeiro atendimento ao paciente, antes de decorrido este perodo, apresentando conseqentemente resultado no-reagente. Por isso, aconselha-se a coleta de uma segunda amostra, apenas nestes casos, uma semana depois (ver uxograma anterior). Reao de microaglutinao A prova de aglutinao microscpica (microaglutinao) realizada a partir de antgenos vivos considerada como o exame laboratorial padro-ouro para a conrmao do diagnstico da leptospirose. Alm de detectar anticorpos especcos, usada na identicao e classicao dos sorovares isolados e deve ser realizada em laboratrios especializados ou de referncia. Geralmente, os anticorpos comeam a surgir na primeira semana da doena e alcanam ttulos mximos em torno da terceira e quarta semanas. Os ttulos decaem progressivamente e persistem baixos durante meses e at anos. Este fato diculta a avaliao, no sentido de se concluir, diante de um exame reagente, se estamos diante de uma infeco em atividade ou de uma infeco passada (cicatriz sorolgica). Por esta razo, recomenda-se comparar duas amostras de soro, a primeira colhida na fase aguda da doena e a segunda, duas a trs semanas aps. O aumento de 4 vezes ou mais (2 ou mais diluies) no ttulo de anticorpos da 1 para a 2 amostra conrma o diagnstico de infeco aguda. Se houver um resultado no-reagente na primeira amostra e um resultado reagente com ttulo maior ou igual a 1:200 na

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segunda amostra, teremos o que se conhece como soroconverso, o que tambm conrma o caso. Deve-se ressaltar que o uso precoce de antibiticos pode interferir na resposta imunolgica, alterando os ttulos de anticorpos. Por esta razo, muitos pacientes no chegam a apresentar soroconverso ou o aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos entre a primeira e a segunda amostra, o que impediria a sua conrmao se no fossem realizados outros exames laboratoriais conrmatrios (isolamento, PCR e outros). Excepcionalmente, quando se conta apenas com uma amostra sangnea com teste de microaglutinao reagente, com ttulo igual ou maior que 1:800, conrma-se o caso. Exames laboratoriais em caso de bito por sndrome febril Em caso de bito de pacientes com sndrome febril, febril-ictrica ou febril-hemorrgica, sem diagnstico nosolgico denitivo, recomenda-se colher imediatamente aps o bito uma amostra de 10ml de sangue para sorologia de leptospirose (pesquisa de anticorpos IgM), mesmo que tenham sido colhidas amostras anteriormente. A amostra de soro deve ser identicada, mantida refrigerada e enviada ao Lacen juntamente com a cha de noticao devidamente preenchida. A coleta para sorologia servir para diagnstico laboratorial de leptospirose e outras patologias que cursem com um quadro semelhante, como hepatite viral, febre amarela, dengue, hantavirose. Para meningococcemia e septicemia, sugere-se tambm colher sangue para hemocultura. Estes procedimentos so particularmente importantes em casos de bito de pacientes internados (UTI ou enfermaria) cuja etiologia ainda no foi esclarecida. Recomenda-se tambm a coleta de tecidos, conforme descrito a seguir. Amostras de tecidos para histopatologia e imunohistoqumica aps o bito importante coletar amostras de tecidos (fragmentos de aproximadamente 1cm) de diversos rgos, incluindo o crebro, pulmo, rim, fgado, pncreas, corao e msculo esqueltico (panturrilha). As amostras devem ser coletadas o mais rpido possvel, no mximo at 8 horas aps a morte. Devem ser identicadas e conservadas em soluo de formalina tamponada ou embebidas em parana e transportadas em temperatura ambiente. A cha de noticao e um resumo dos achados macroscpicos devem ser encaminhados juntamente com as amostras. Cada Lacen dever orientar os servios de vigilncia e assistncia de sua unidade federada acerca da melhor maneira de proceder a coleta e encaminhamento de amostras nestes casos, bem como estabelecer os uxos com os laboratrios de referncia para a realizao dos exames, se necessrios. Outros exames, como o PCR, cultura e isolamento de leptospiras, podem ser realizados por laboratrios de referncia (amostras criopreservadas).

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Malria

MALRIA
CID 10: B50 a B54

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
Doena infecciosa febril aguda, causada por protozorios transmitidos por vetores. Reveste-se de importncia epidemiolgica por sua gravidade clnica e elevado potencial de disseminao em reas com densidade vetorial que favorea a transmisso. Causa considerveis perdas sociais e econmicas na populao sob risco, concentrada na regio amaznica.
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Agente etiolgico
Protozorios do gnero Plasmodium. No Brasil, trs espcies causam a malria em seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae. Uma quarta espcie, o P. ovale, s encontrado em reas restritas do continente africano.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio com importncia epidemiolgica para a malria.

Vetor
Mosquito pertencente ordem dos dpteros, famlia Culicidae, gnero Anopheles. Este gnero compreende mais de 400 espcies. Em nosso pas, as principais espcies transmissoras da malria, tanto na zona rural quanto na urbana, so: Anopheles darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis s.l., Anopheles cruzii e Anopheles bellator. A espcie Anopheles darlingi o principal vetor no Brasil, destacando-se na transmisso da doena pela distribuio geogrca, antropolia e capacidade de ser infectado por diferentes espcies de plasmdios. Popularmente, os vetores da malria so conhecidos por carapan, murioca, sovela, mosquito-prego e bicuda.

Modo de transmisso
Atravs da picada da fmea do mosquito Anopheles, infectada por Plasmodium. Os vetores so mais abundantes nos horrios crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Todavia, so encontrados picando durante todo o perodo noturno, porm em menor quantidade em algumas horas da noite. No h transmisso direta da doena de pessoa a pessoa. Pode ocorrer a transmisso induzida, por meio de transfuso de sangue contaminado ou do uso compartilhado de seringas contaminadas.

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Malria

Perodo de incubao
O perodo de incubao da malria varia de acordo com a espcie de plasmdio. Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias.

Perodo de transmissibilidade
O mosquito infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos circulantes. Os gametcitos surgem na corrente sangnea, em perodo que varia de poucas horas para o P. vivax e de 7 a 12 dias para o P. falciparum. Para malria causada por P. falciparum, o indivduo pode ser fonte de infeco por at 1 ano; P. vivax, at 3 anos; e P. malariae, por mais de 3 anos, desde que no seja adequadamente tratado.

Susceptibilidade e imunidade
Em geral, toda pessoa susceptvel infeco por malria. Os indivduos que desenvolvem atividades em assentamentos na regio amaznica e outras, relacionadas ao desmatamento, explorao mineral, extrativismo vegetal, esto mais expostos doena. Indivduos que tiveram vrios episdios de malria podem atingir um estado de imunidade parcial, apresentando quadro subclnico ou assintomtico. Em regies no-endmicas, as reas de risco so determinadas pelo potencial malargeno, relacionado com a receptividade e vulnerabilidade da rea. A receptividade se mantm pela presena, densidade e longevidade do mosquito Anopheles. A vulnerabilidade causada pela chegada de portadores de malria, oriundos da regio amaznica e de outros pases. Com exceo do Rio Grande do Sul e Distrito Federal, todos os estados so ainda total ou parcialmente receptivos para a malria.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
O quadro clnico tpico caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios, sudorese profusa e cefalia, que ocorrem em padres cclicos, dependendo da espcie de plasmdio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrmicos, vrios dias antes dos paroxismos da doena, a exemplo de nuseas, vmitos, astenia, fadiga, anorexia. Perodo de infeco a fase sintomtica inicial caracteriza-se por mal-estar, cansao e mialgia. O ataque paroxstico inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor generalizado, com durao de 15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a temperatura pode atingir 41oC. Esta fase pode ser acompanhada de cefalia, nuseas e vmitos. Remisso caracteriza-se pelo declnio da temperatura (fase de apirexia). A diminuio dos sintomas causa sensao de melhora no paciente. Esta fase pode durar 48 horas para P. falciparum e P. vivax (febre ter) e 72 horas para P. malariae (febre quart). Perodo toxmico se o paciente no recebe teraputica especca, adequada e oportuna os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas, relacionadas resposta imunolgica do organismo, aumento da parasitemia e espcie de plasmdio.

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Malria

Hipoglicemia, convulses, vmitos repetidos, hiperpirexia, ictercia e distrbios da conscincia so indicadores de mau prognstico. Esses sintomas podem preceder as formas clnicas da malria grave e complicada, tais como malria cerebral, insucincia renal aguda, edema pulmonar agudo, disfuno heptica e hemoglobinria.

Dignstico diferencial
O diagnstico diferencial da malria feito com a febre tifide, febre amarela, leptospirose, hepatite infecciosa, calazar e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente na criana, a malria confunde-se com outras doenas infecciosas dos tratos respiratrio, urinrio e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No perodo de febre intermitente, as principais doenas que se confundem com a malria so as infeces urinrias, tuberculose miliar, salmoneloses septicmicas, calazar, endocardite bacteriana e as leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial especco de rotina realizado mediante demonstrao de parasitos, atravs do mtodo da gota espessa (usado preferencialmente) ou esfregao ou testes imunocromatogrcos (testes rpidos) em reas de baixa endemicidade ou difcil acesso. Existem ainda os testes de imunodiagnstico, como a imunouorescncia indireta (IFI), imunoabsoro enzimtica (Elisa), aglutinao, precipitao e radiodiagnstico, no utilizados na prtica diria. Dentre os mtodos de imunodiagnstico, o IFI e o Elisa so mais factveis operacionalmente. Gota espessa sua tcnica baseia-se na visualizao das formas do parasito atravs de microscopia ptica, aps colorao pelo mtodo de Walker ou Giemsa. Permite a diferenciao especca dos parasitos a partir da anlise de sua colorao, morfologia e estgios de desenvolvimento no sangue perifrico, devido sua alta concentrao. Esfregao o mtodo mais utilizado para a identicao das espcies de plasmdios, porm a sensibilidade do diagnstico menor que o da gota espessa, em virtude da menor concentrao do sangue. A preparao corada pelos mtodos de Giemsa ou Wright. Imunotestes rpidos nova metodologia diagnstica representada pelos testes imunocromatogrcos de diagnstico rpido da malria. Esses testes so realizados em tas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antgenos especcos do parasito. Os testes hoje disponveis discriminam especicamente o P. falciparum e as demais espcies simultaneamente, no sendo capazes, portanto, de diagnosticar a malria mista. Pela sua praticidade e facilidade de realizao, esses mtodos tm sido considerados teis principalmente em situaes onde complicado processar o exame da gota espessa, como reas de difcil acesso ao servio de sade.

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Malria

Tratamento
A quimioterapia da malria tem como objetivos: interromper a esquizogonia sangnea responsvel pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco; proporcionar a erradicao de formas latentes do parasito (hipnozotas) das espcies P. vivax e P. ovale no ciclo tecidual, evitando as recadas; e reduzir as fontes de infeco para os mosquitos, eliminando as formas sexuadas dos parasitos. O tratamento adequado e oportuno da malria previne o sofrimento humano, a ocorrncia do caso grave, o bito e elimina a fonte de infeco. As principais drogas antimalricas so assim classicadas: pelo grupo qumico quinolinometanis (quinina e meoquina); 4-aminoquinolinas (cloroquina); 8-aminoquinolinas (primaquina); perxido de lactona sesquiterpnica (derivados da artemisinina); antibiticos (tetraciclina, doxiciclina e clindamicina); pelo alvo de ao no ciclo biolgico do parasito esquizonticidas teciduais ou hipnozoiticidas (cura radical do P. vivax e P. ovale); esquizonticidas sangneos (promovem a cura clnica); gametocitocidas (bloqueiam a transmisso). A deciso de como tratar o paciente com malria deve estar de acordo com o Manual de Teraputica da Malria e ser precedida de informaes sobre os seguintes aspectos: gravidade da doena pela necessidade de drogas injetveis de ao mais rpida sobre os parasitos, visando reduzir a letalidade; espcie de plasmdio deve ser diferenciada, em face do perl variado de resposta do P. falciparum aos antimalricos. Caso no seja possvel determinar a espcie do parasito, deve-se optar pelo tratamento do P. falciparum, pelo risco de evoluo grave, devido alta parasitemia; idade do paciente pelo pior prognstico na criana e no idoso; histria de exposio anterior infeco indivduos no-imunes (primoinfectados) tendem a apresentar formas clnicas mais graves. susceptibilidade dos parasitos aos antimalricos convencionais para indicar tratamento com drogas sabidamente ecazes para rea de ocorrncia do caso, evitando atraso no efeito teraputico e agravamento do quadro clnico; gravidez a gravidez aumenta o risco de gravidade da malria e de morte. As gestantes no-imunes correm risco de aborto, parto prematuro e natimortalidade. Esto mais propensas malria cerebral, a hipoglicemia e edema agudo do pulmo.

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Malria

Esquemas de tratamento para a malria recomendados pelo Ministrio da Sade Nas tabelas a seguir, encontram-se os tratamentos preconizados pelo Ministrio da Sade, relativos aos esquemas. Caso surjam dvidas, recorrer ao texto do Manual de Teraputica da Malria, editado pelo Ministrio da Sade.
Quadro 1. Equivalncia entre grupo etrio e peso corporal aproximado
Grupos etrios Menor de 6 meses 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 6 anos 7 a 11 anos 12 a 14 anos 15 ou mais anos Peso corporal Menos de 5kg 5 a 9kg 10 a 14kg 15 a 19kg 20 a 29kg 30 a 49kg 50kg ou mais

Observao Todos os prossionais de sade envolvidos no tratamento da malria, desde o auxiliar de sade da comunidade at o mdico, devem orientar adequadamente, com linguagem compreensvel, os pacientes quanto ao tipo de medicamento que est sendo oferecido, a forma de ingeri-lo e os respectivos horrios. Muitas vezes, os pacientes sequer dispem de relgio para vericar as horas. O uso de expresses locais para a indicao do momento da ingesto do remdio recomendvel. As expresses de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas muitas vezes no ajudam os pacientes a saber quando devem ingerir os medicamentos. Por outro lado, sempre que possvel, deve-se tambm orientar os acompanhantes ou responsveis, alm dos prprios pacientes, que, geralmente, alm de humildes, encontram-se desatentos como conseqncia da febre, das dores e do mal-estar causados pela doena. O tratamento da malria, mesmo em nvel perifrico, muito complexo. Dicilmente, apenas um medicamento utilizado. Em geral, so duas ou trs diferentes drogas associadas. muito fcil haver confuso e troca de medicamentos. Em vrios lugares, as pessoas que distribuem os remdios e orientam o seu uso utilizam envelopes de cores diferentes para cada medicamento. O importante evitar a ingesto incorreta dos remdios, pois as conseqncias podem ser graves.

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Malria

Esquemas de primeira escolha


Tabela 1. Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium vivax com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias
Drogas e doses 1 dia
o

2o e 3o dias Cloroquina (comp.) Primaquina (comp.) Adulto 1/4 1/2 1/2 1 1 e 1/2 2 3 1 1 e 1/2 2 Infantil 1 1 2 1 -

4o ao 7o dias Primaquina (comp.) Adulto 1 1 e 1/2 2 Infantil 1 1 2 1 -

Grupos etrios

Cloroquina (comp.)

Primaquina (comp.) Adulto Infantil 1 1 2 1 -

Menor de 6 meses 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 6 anos 7 a 11 anos 12 a 14 anos 15 ou mais anos

1/4 1/2 1 1 2 3 4

1 1 e 1/2 2

Primaquina: comprimidos para adultos com 15mg da base e para crianas com 5mg da base. A cloroquina e a primaquina devero ser ingeridas preferencialmente s refeies. No administrar primaquina para gestantes e crianas at 6 meses de idade. Ver Tabela 10. Se surgir ictercia, suspender a primaquina.

Tabela 2. Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias + doxiciclina em cinco dias + primaquina no 6o dia
Drogas e doses Grupos etrios 1, 2 e 3 dias Quinina (comp.) 8 a 11 anos 12 a 14 anos 15 ou mais anos 1 e 1/2 2 e 1/2 4 Doxiciclina (comp.) 1 1 e 1/2 2 4 e 5 dias Doxiciclina (comp.) 1 1 e 1/2 2 6 dia Primaquina (comp.) 1 2 3

As doses dirias de quinina e doxiciclina devem ser divididas em duas tomadas, de 12/12 horas. A doxiciclina e a primaquina no devem ser dadas a gestantes. Neste caso, ver Tabela 7. Para menores de 8 anos e maiores de 6 meses de idade, ver a Tabela 6.

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Malria

Tabela 3. Esquema recomendado para tratamento das infeces mistas por Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum com meoquina em dose nica e primaquina em 7 dias
Drogas e doses Grupos etrios Meoquina (comp.) dose nica Menor de 6 meses 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 4 anos 5 a 6 anos 7 a 8 anos 9 a 10 anos 11 a 12 anos 13 a 14 anos 15 ou mais *Calcular 15 a 20mg/kg de peso. A dose diria de meoquina pode ser dividida em duas tomadas com intervalo de at 12 horas. No usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses. Ver Tabela 10. * 1/4 1/2 1 1 e 1/4 1 e 1/2 2 2 e 1/2 3 4 1 dia
o

2o ao 7o dias Primaquina (comp.) Adulto 1 1 1 e 1/2 1 e 1/2 2 Infantil 1 1 2 2 1 1 -

Primaquina (comp.) Adulto 1 1 1 e 1/2 1 e 1/2 2 Infantil 1 1 2 2 1 1 -

Tabela 4. Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium malariae com cloroquina em 3 dias
Drogas e doses Grupos etrios 1 dia Menor de 6 meses 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 6 anos 7 a 11 anos 12 a 14 anos 15 ou mais anos 1/4 1/2 1 1 2 3 4 Cloroquina (comp.) 2 dia 1/4 1/2 1/2 1 1 e 1/2 2 3 3 dia 1/4 1/2 1/2 1 1 e 1/2 2 3

Obs. Diferentemente do P vivax, no se usa primaquina para o P malariae. . .

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Malria

Esquemas alternativos
Tabela 5. Esquema alternativo para tratamento das infeces por Plasmodium vivax em crianas apresentando vmitos, com cpsulas retais de artesunato em 4 dias e primaquina em 7 dias
Drogas e doses Grupos etrios 1, 2 e 3 dias Artesunato cpsula retal 1 a 2 anos 3 a 5 anos 6 a 9 anos 10 a 12 anos 1 2 (A) 3 (B) 3 (B) Artesunato cpsula retal 1 1 1 3 (B) 4 dia 5 ao 11 dias

Primaquina (comp.) Adulto 1/2 1 Infantil 1 2 -

Cpsula retal com 50mg. A cpsula retal pode ser conservada em temperatura ambiente. Primaquina infantil e adulto com 5mg e 15mg de primaquina-base, respectivamente. A dose de primaquina de 0,50mg/kg de peso e deve ser ingerida, preferencialmente, s refeies. (A) Administrar uma cpsula retal de 12 em 12 horas; (B) Administrar uma cpsula retal de 8 em 8 horas. Para menores de um ano e maiores de 12 anos, ver a Tabela 1. Obs.: no usar este esquema para crianas com diarria.

Tabela 6. Esquema alternativo para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com meoquina em dose diria e primaquina no 2 dia
Drogas e doses Grupos etrios 1 dia Meoquina (comp.) Menor de 6 meses 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 4 anos 5 a 6 anos 7 a 8 anos 9 a 10 anos 11 a 12 anos 13 a 14 anos 15 ou mais * 1/4 1/2 1 1 e 1/4 1 e 1/2 2 2 e 1/2 3 4 2 dia Primaquina (comp.) Adulto 1/2 1 1 1 e 1/2 1 e 1/2 1 e 1/2 2 3 Infantil 1 -

*Calcular 15 a 20mg/ kg de peso. A dose diria de meoquina pode ser dada em duas tomadas, com intervalo mximo de 12 horas. No usar meoquina se tiver usado quinina nas ltimas 24 horas. No usar meoquina em gestantes no primeiro trimestre. No usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses.

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Tabela 7. Tratamento alternativo das infeces por Plasmodium falciparum com quinina em 7 dias
Grupos etrios Menor de 6 meses 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 6 anos 7 a 11 anos 12 a 14 anos 15 anos ou mais Drogas e doses Quinina (comp.) (dose diria durante 7 dias) 1/4 1/2 3/4 1 1 e 1/2 2 3

A dose diria de quinina deve ser fracionada em 3 tomadas, de 8 em 8 horas.

Tabela 8. Esquema alternativo para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum de crianas, com cpsulas retais de artesunato em 4 dias e dose nica de meoquina no 3o dia e primaquina no 5o dia
Drogas e doses Grupos etrios 1 e 2 dias Artesunato cpsula retal 1 a 2 anos 3 a 5 anos 6 a 9 anos 10 a 12 anos 1 2 (A) 3 (B) 3 (B) 3 dia Artesunato cpsula retal 1 2 (A) 3 (B) 3 (B) Meoquina (comp.) 1/2 1 1 e 1/2 2 e 1/2 4 dia Artesunato cpsula retal 1 1 1 3 (B) 5 dia Primaquina (adulto) 1/2 1 1 e 1/2 2

A cpsula retal pode ser conservada em temperatura ambiente. A meoquina pode ser administrada na dose de 15-20mg/kg, dividida em duas tomadas, com intervalo de 12 horas. (A) Administrar uma cpsula retal de 12 em 12 horas; (B) Administrar uma cpsula retal de 8 em 8 horas. Para menores de um ano, ver a Tabela 7; e maiores de 12 anos, as Tabelas 2 ou 6. Obs.: no usar este esquema para crianas com diarria.

Tabela 9. Esquema alternativo para tratamento das infeces mistas por Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias, doxiciclina em 5 dias e primaquina em 7 dias
Drogas e doses Grupos etrios 1, 2 e 3 dias Quinina (comp.) 8 a 11 anos 12 a 14 anos 15 ou mais anos 1 e 1/2 2 e 1/2 4 Doxiciclina (comp.) 1 1 e 1/2 2 4 dia Doxiciclina (comp.) 1 1 e 1/2 2 Doxiciclina (comp.) 1 1 e 1/2 2 5 dia Primaquina (comp.) (adulto) 1 1 e 1/2 2 6 ao 11 dias Primaquina (comp.) (adulto) 1 1 e 1/2 2

A dose diria de quinina e de doxiciclina deve ser fracionada em duas tomadas, de 12 em 12 horas. No usar doxiciclina e primaquina em gestantes. Nesses casos, ver as Tabelas 7 e 10.

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Malria

Tabela 10. Esquema de preveno de recada da malria por Plasmodium vivax, com cloroquina em dose nica semanal, durante 3 meses*
Peso (Kg) 5-6 7 - 14 15 - 18 19 - 35 36 e mais Idade < 4 meses 4 meses a 2 anos 3 - 4 anos 5 - 10 anos 11 e + anos Nmero de comprimidos (150mg/base) por semana 1/4 1/2 3/4 1 2

*Esquema recomendado para pacientes que apresentam recadas aps tratamento correto; e para gestantes e menores de 1 ano. S deve ser iniciado aps o trmino do tratamento com cloroquina em trs dias.

Tratamento da malria grave e complicada


Quadro 2. Esquema recomendado para malria grave por P falciparum .
Droga 1. Primeira escolha Derivados da artemisinina A. Artesunato endovenoso: 2,4mg/kg como dose de ataque e 1,2mg/kg nos momentos 4, 24 e 48 horas. Diluir cada dose em 50ml de soluo isotnica (de preferncia glicosada a 5% ou 10%), via endovenosa em uma hora ou, B. Artemeter intramuscular: aplicar 3,2mg/kg de peso em dose nica no 1 dia. Aps 24 horas, aplicar 1,6mg/kg de peso a cada 24 horas, por 4 dias, totalizando 5 dias de tratamento 2. Segunda escolha Quinina endovenosa Infuso de 20-30mg do sal de dicloridrato de quinina/kg/ dia, diluda em soluo isotnica, de preferncia glicosada, a 5% ou 10% (mximo de 500ml), a cada 8 horas. Importante: esta infuso deve ser administrada lentamente, durante 4 horas 3. Terceira escolha Quinina endovenosa associada clindamicina endovenosa A quinina na mesma dosagem da segunda escolha at 3 dias. Simultaneamente, administrar a clindamicina, 20mg/kg de peso, dividida em 2 doses, uma a cada 12 horas, diluda em soluo glicosada a 5% ou 10% (15ml/kg de peso), infundida, gota-a-gota, em uma hora, por 7 dias Esquema indicado para gestantes Quando o paciente estiver em condies de ingesto oral e a parasitemia em declnio, utiliza-se a apresentao oral de sulfato de quinina, na mesma dosagem, a cada 8 horas. Manter o tratamento at 48 horas aps a negativao da gota espessa (em geral, 7 dias) Observaes importantes Completar o tratamento com clindamicina, 20mg/kg de peso/dia, por 5 dias, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), via oral; ou doxiciclina, 3,3mg/kg de peso/dia, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), por 5 dias, via oral; ou meoquina, 15-20mg/kg de peso, em dose nica, via oral. Estes medicamentos devem ser administrados ao nal do tratamento com os derivados da artemisinina. A doxiciclina no deve ser administrada a gestantes e menores de 8 anos. A meoquina no deve ser usada em gestantes do primeiro trimestre

Observao: os derivados da artemisinina tm se mostrado muito ecazes e de ao muito rpida na reduo e eliminao da parasitemia. Assim, necessrio que estes medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e indicados fundamentalmente para casos graves e complicados. Em gestantes, o esquema teraputico especco preferencial a associao quinina e clindamicina endovenosa, pela sua eccia e inocuidade para a me e para o feto.

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Malria

Aspectos epidemiolgicos
A malria reconhecida como grave problema de sade pblica no mundo, ocorrendo em mais de 40% da populao de mais de 100 pases e territrios. Sua estimativa de 300 a 500 milhes de novos casos e 1 milho de mortes por ano. No Brasil, aproximadamente 99% dos casos de malria se concentram na regio amaznica, composta pelos estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins. A regio considerada a rea endmica do pas para malria. A maioria dos casos ocorre em reas rurais, mas h registro da doena tambm em reas urbanas. Mesmo na rea endmica, o risco de contrair a doena no uniforme. Este risco medido pelo ndice parasitrio anual (IPA), que classica as reas de transmisso em alto, mdio e baixo risco, de acordo com o nmero de casos por 1 mil habitantes (Figura 1).
Figura 1. Classicao das reas de risco para malria, segundo o ndice parasitrio anual (IPA). Amaznia Legal, 2003
6

ndice parasitrio anual (IPA) Por 1 mil habitantes Estados da Amaznia Legal, 2003 0 (227 municpios) > 0,1 a 9,9 (Baixo risco: 391 municpios) > 10 a 49,9 (Mdio risco: 111 municpios) > 49,9 (Alto risco: 76 municpios) Fonte: CGPNCM/Diges/SVS/MS

Na srie temporal, a partir dos anos 60 pode ser observado que at 1976 foram registrados menos de 100 mil casos de malria por ano. A partir daquele ano, houve forte tendncia na elevao da doena em funo da ocupao desordenada da regio amaznica. Este incremento deveu-se tambm implantao, na regio, de projetos de colonizao e minerao. Em 1983, registrou-se 300 mil casos. No perodo de 1984 a 1986, a malria se manteve na faixa dos 400 mil casos. De 1987 a 1995, foram registrados 500 mil casos em mdia. Em 1996 e 1997 houve reduo importante nos registros da doena, 21,3% e 28,1%, respecti-

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Malria

vamente, se comparados a 1995. Nos anos de 1998 e 1999, a malria aumentou de forma preocupante, atingindo seu limite, em 1999, com 637.472 casos. Em 2000, a doena volta a apresentar nova queda, para 615.245 casos. Em 2001, foi observado o maior declnio na ocorrncia da malria nos ltimos 40 anos. Neste ano, registrou-se 389.775 casos, o que representou 38,5% de queda em relao a 2000. Em 2003 registrou-se um aumento de 15,8% em relao ao nmero de casos de 2002 (348.259 casos). At a dcada de 80, houve relativa equivalncia entre as espcies parasitrias (P. vivax e P. falciparum). A partir de ento, nota-se um distanciamento no nmero de registro das duas espcies, que culminou com a predominncia do P. vivax, responsvel por cerca de 78% dos casos noticados em 2003 (Figura 2).
Figura 2. Registro de casos de malria e espcies parasitrias (P.falciparum e P. vivax). Brasil, 1961-2003
700

600

500

400

300 200

100

61

63 65

67 69 71

73

75

77

79 81

83

85

87

89 91 Casos

93

95

97 99 01 03

P falciparum . Fonte: CGPNCM/Diges/SVS/MS

P vivax .

Na regio extra-amaznica, 92% dos casos registrados so importados dos estados pertencentes rea endmica e da frica. Casos autctones espordicos ocorrem em reas focais restritas desta regio. Destacam-se os municpios localizados s margens do lago da usina hidreltrica de Itaipu, reas cobertas pela Mata Atlntica nos estados do Esprito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo e Bahia; a regio Centro-Oeste, nos estados de Gois e Mato Grosso do Sul, e a regio Nordeste, nos estados do Piau, Pernambuco e Cear.

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Malria

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malria. Identicar tendncias, grupos e fatores de risco. Detectar surtos e epidemias. Evitar o restabelecimento da endemia, nas reas onde a transmisso foi interrompida; Recomendar as medidas necessrias para prevenir ou controlar a ocorrncia da doena. Avaliar o impacto das medidas de controle.

Denio de caso
Suspeito rea endmica toda pessoa que apresente quadro febril, seja residente ou tenha se deslocado para rea onde haja transmisso de malria no perodo de 8 a 30 dias anteriores data dos primeiros sintomas. rea no-endmica toda pessoa procedente de rea onde haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anteriores data dos primeiros sintomas, e apresente quadro de paroxismo febril com os seguintes sintomas: calafrios, tremores generalizados, cansao, mialgia. Conrmado Critrio clnico-laboratorial toda pessoa cuja presena de parasito no sangue, sua espcie e parasitemia tenham sido identicadas atravs de exame laboratorial.
M 6

Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria. Recada (P. vivax, P. ovale) ou recrudescncia (P. falciparum, P. malariae) Lmina de vericao de cura (LVC) classica-se como LVC o exame de microscopia (gota espessa e esfregao) realizado durante e aps tratamento recente, em paciente previamente diagnosticado para malria, por busca ativa ou passiva. Objetivos da realizao de LVC No que diz respeito ateno clnica (individual) acompanhar o paciente para vericar se o tratamento foi ecaz. No que diz respeito vigilncia epidemiolgica (coletivo) a LVC constitui importante indicador para a deteco de decincias dos servios de sade na vigilncia de fontes de infeco, ateno e tratamento do doente com malria. Alm disso, til para diferenciar uma nova infeco (caso novo) de uma recidiva (recrudescncia ou recada).

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Critrios para a aplicao de LVC Para a Amaznia Legal no h obrigatoriedade na realizao dos controles peridicos pela LVC durante o tratamento. Desta forma, todo paciente que demandar o diagnstico de malria dever ser assim classicado: resultado do exame atual = P. vivax Se o paciente realizou tratamento para P. vivax dentro dos ltimos 60 dias do diagnstico atual, dever ser classicado como LVC. resultado do exame atual = P. falciparum Se o paciente realizou tratamento para P. falciparum dentro dos ltimos 40 dias do diagnstico atual, dever ser classicado como LVC. para a regio extra-amaznica a realizao dos controles peridicos pela LVC durante os primeiros 40 (P. falciparum) e 60 dias (P. vivax) aps o incio do tratamento deve constituir-se na conduta regular na ateno a todos os pacientes malricos nessa regio. Desta forma, a LVC dever ser realizada: nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, 40 e 60 aps o incio do tratamento de pacientes com malria causada pelo P. vivax; nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28 e 40 aps o incio do tratamento de pacientes com malria causada pelo P. falciparum. Em caso de lmina positiva aps os limites mximos acima especicados, o paciente dever ser classicado como caso novo e deve-se considerar a investigao epidemiolgica para conrmar ou afastar autoctonia. Caso seja afastada a possibilidade de autoctonia, classicar o exame como LVC.

Noticao
Todo caso de malria deve ser noticado s autoridades de sade, tanto na rea endmica quanto na rea no-endmica. A noticao dever ser feita atravs da cha de noticao de caso de malria, conforme uxo e modelo adiante apresentados.

Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia ao paciente Atendimento ambulatorial ao paciente suspeito, para coleta da amostra de sangue e exame parasitoscpico. O caso conrmado recebe tratamento em regime ambulatorial. O caso grave dever ser hospitalizado de imediato. No paciente com resultado negativo para malria, outras doenas devero ser pesquisadas. Qualidade da assistncia Um dos indicadores para se avaliar a qualidade da assistncia o tempo vericado entre a coleta da amostra de sangue para exame e o incio do tratamento, que no deve ser superior a 24 horas. Outra forma de garantir boa assistncia o monitoramento do tratamento, por meio de visitas domiciliares ou de idas do paciente unidade de sade, para assegurar a cura.

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Malria

Conrmao diagnstica Coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes tcnicas. Proteo da populao Como medidas utilizadas para o controle da malria na populao, podemos destacar: tratamento imediato dos casos diagnosticados; busca de casos junto aos comunicantes; investigao epidemiolgica; orientao populao quanto doena, uso de repelentes, mosquiteiros impregnados, roupas protetoras, telas em portas e janelas; investigao entomolgica com determinao dos hbitos hematofgicos, infectividade natural nos vetores e paridade; borrifao residual em todas as casas da localidade acometida, com periodicidade determinada por provas biolgicas para residualidade, sazonalidade do vetor ou vericao do aumento da taxa de paridade; aplicao espacial de inseticidas nos horrios de maior densidade vetorial, com intervalos de, no mximo, sete dias; aplicao de larvicidas em criadouros do vetor; e pequenas obras de saneamento, para eliminao de criadouros do vetor. Investigao Aps a noticao de um ou mais casos de malria, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas. O instrumento de coleta de dados a cha de noticao de caso de malria, que contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos. As informaes sobre dados preliminares da noticao, dados do paciente, local provvel da infeco e os campos, sintomas, data dos primeiros sintomas e paciente gestante? devem ser preenchidos no primeiro atendimento ao paciente.

Roteiro de investigao epidemiolgica


Identicao do paciente Preencher todos os campos da cha de noticao de casos de malria relativos aos dados preliminares da noticao, dados do paciente e paciente gestante? Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Anotar na cha de noticao de caso de malria Se o paciente est com ou sem sintomas. Data dos primeiros sintomas. Coletar amostra de sangue, anotando a data da noticao e, posteriormente, vericar o resultado do exame laboratorial.

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Malria

Para identicao da rea de transmisso (local provvel da infeco) Identicar se o local de residncia corresponde a uma rea de transmisso da malria. Vericar se o paciente esteve em rea de transmisso de malria no perodo de 8 a 30 dias anteriores data dos primeiros sintomas e se os mesmos ocorreram noite. Vericar a principal atividade exercida pelo paciente no perodo de 8 a 30 dias anteriores data dos primeiros sintomas, e se os mesmos ocorreram em horrios de hbitos alimentares dos vetores. Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares, responsveis ou pessoas da comunidade. Os dados sero anotados na cha de noticao, permitindo identicar o local de infeco da malria. Quando o paciente residir em rea endmica, a caracterizao do local de transmisso facilitada. Entretanto, a histria dos deslocamentos de todos os casos suspeitos permitir denir, com maior certeza, o local provvel de infeco. Lembrar que a identicao da rea onde se deu a transmisso de fundamental importncia para nortear a extenso das medidas de controle.

Para determinao da extenso da rea de transmisso Em reas rurais e urbanas aps a identicao do local provvel de infeco, faz-se a busca ativa de outros casos, delimitando a rea de transmisso. Uma equipe treinada em pesquisa de vetores deve ser deslocada para esta rea, para a captura dos provveis mosquitos vetores. Os espcimes coletados devem ser enviados ao laboratrio de entomologia, para identicao e vericao de infectividade e paridade. Coleta e remessa de material para exames A coleta e remessa da amostra de sangue para exame de malria devem ser feitas por tcnicos devidamente preparados pelo servio de sade, de acordo com os procedimentos abaixo: coleta da amostra de sangue e preparao da lmina; identicao da lmina; colorao da lmina: gota espessa, pelo mtodo de Walker; esfregao, pelos mtodos de Giemsa ou Wright; exame da lmina e registro do resultado. Em locais que somente coletam amostras de sangue, aps preparao e identicao da lmina, estas devem ser enviadas ao laboratrio de referncia, juntamente com a cha de noticao de caso. O resultado do exame dever ser enviado, posteriormente, ao local da coleta.

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Malria

Fluxograma do Sistema de Vigilncia da Malria

Caso suspeito

Unidade de sade, agente de sade (coleta de sangue, incio da noticao)

Laboratrio (exame e registro de resultado)

Resultado do exame (positivo)

Resultado do exame (negativo)

Unidade de sade, agente de sade (tratamento)

Unidade de sade (noticao)

Unidade de sade (pesquisar outros agravos)

Anlise de informaes

Secretaria municipal de sade (digitao)

Divulgao de informaes

Anlise de informaes

Regional estadual de sade (consolidao dos dados)

Divulgao de informaes

Anlise de informaes

Secretaria estadual de sade (consolidao dos dados)

Divulgao de informaes

Lacen (controle de qualidade)

Anlise de informaes

CGPNCM/SVS/MS (consolidao dos dados)

Divulgao de informaes

Anlise dos dados A anlise dos dados da noticao deve permitir a avaliao da magnitude, segundo as caractersticas de pessoa, tempo e lugar. O nvel local dever fazer as primeiras avaliaes, de forma que se possa adotar as aes adequadas e oportunas ao controle da malria. Estas aes sero constantemente reavaliadas para medio do impacto sobre a transmisso da doena e redirecionamento, caso necessrio.

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Malria

Encerramento de casos Conrmado o diagnstico laboratorial e iniciado o tratamento, encerra-se o caso de malria. Caso descartado caso suspeito noticado, cujo resultado do exame laboratorial foi negativo. Relatrio nal Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses, das quais destacam-se: distribuio da doena, por sexo e faixa etria; identicao do local provvel da infeco e perodo da ocorrncia; descrio dos fatores de risco envolvidos na transmisso; descrio das espcies de plasmdios causadoras da doena; anlise da situao da doena, segundo os indicadores de risco de transmisso e de gravidade (IPA, percentagem de falciparum, coeciente de internao, mortalidade e letalidade); descrio dos criadouros potenciais de Anopheles e respectivas espcies vetoras, responsveis pela transmisso.

Instrumentos disponveis para coleta


Imunizao
Vrios antgenos plasmodiais foram identicados nas ltimas dcadas. Ensaios de campo foram realizados para avaliar a eccia de algumas vacinas, porm os resultados destes estudos ainda no so satisfatrios para a implantao da vacinao.

Controle vetorial
O controle vetorial da malria deve ser desenvolvido, preferencialmente, ao nvel municipal, com o objetivo de reduzir o risco de transmisso, prevenindo a ocorrncia de epidemias, com a conseqente diminuio da morbimortalidade. Os principais mtodos empregados so o controle dos mosquitos adultos e, quando vivel, de larvas. Para o controle larvrio, o ordenamento do meio por drenagem, aterro, modicao do uxo da gua e controle da vegetao aqutica e limpeza das margens o mtodo mais indicado. Larvicidas qumicos no so indicados devido ao impacto ambiental que podem causar. O controle biolgico, com utilizao de biolarvicidas, peixes larvfagos e outros, indicado para pequenas colees de gua, em criadouros limitados em nmero e com baixo uxo de gua. Para o controle de mosquitos adultos, utiliza-se o controle qumico por meio da aplicao intradomiciliar de inseticida de efeito residual e pulverizao espacial de inseticida. A partir de 1999, vem ocorrendo na regio amaznica a implantao do controle seletivo de vetores. Esse novo direcionamento para as aes de controle origina-se da neces-

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Malria

sidade de implantar estratgias criativas para o enfrentamento do problema. O controle seletivo pode ser entendido como a seleo de medidas de controle mais efetivas, seguras, de baixo custo, que causem menor impacto ambiental e sejam adaptadas realidade local.

Aes de educao em sade


A populao deve ser informada sobre a doena, da necessidade de se procurar a unidade de sade aos primeiros sintomas, a importncia do tratamento, os cuidados com a proteo individual e coletiva. Vrias tcnicas pedaggicas podem ser utilizadas, tanto para educao em sade coletiva (teatro, msica, imprensa falada, escrita, entre outras) quanto individual (cartilhas, folders e outros). Tendo em vista que os determinantes da ocorrncia de malria no so exclusivos do setor sade, necessrio que a comunidade esteja mobilizada para se articular junto aos demais setores envolvidos com o controle da endemia.

Estratgia de preveno
Alm de evitar freqentar os locais de transmisso noite, utilizam-se como medidas de preveno individual: uso de mosquiteiros impregnados ou no com inseticidas, roupas que protejam pernas e braos, telas em portas e janelas, uso de repelentes. As medidas de preveno coletiva utilizadas so: drenagem, pequenas obras de saneamento para eliminao de criadouros do vetor, aterro, limpeza das margens dos criadouros, modicao do uxo da gua, controle da vegetao aqutica, melhoramento da moradia e das condies de trabalho, uso racional da terra. Programas coletivos de quimioprolaxia no tm sido adotados devido resistncia do P. falciparum cloroquina e outros antimalricos, toxicidade e custo mais elevado de novas drogas. Porm, em situaes especiais, como misses militares, religiosas, diplomticas e outras, em que haja deslocamento para reas malricas dos continentes africano e asitico, recomenda-se entrar em contato com os setores responsveis pelo controle da malria nas secretarias municipais e estaduais de sade, e do Ministrio da Sade. No Brasil, a poltica adotada atualmente centra-se no diagnstico e tratamento oportuno e adequado, pois existe estrutura na rede pblica de sade para diagnstico e tratamento da malria.

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Malria

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Meningites

MENINGITES
CID 10: A17.0 (M. tuberculosa); A39.0 (M. meningoccica); A87 (M. virais); G00.0 (M. haemophilus); G00.1 (M. pneumoccica)

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
O termo meningite expressa a ocorrncia de um processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro.

Agente etiolgico
A meningite pode ser causada por diversos agentes infecciosos, como bactrias, vrus e fungos, dentre outros, e agentes no-infecciosos (ex: traumatismo). As meningites de origem infecciosa, principalmente as causadas por bactrias e vrus, so as mais importantes do ponto de vista da sade pblica, pela magnitude de sua ocorrncia e potencial de produzir surtos. Dentre elas, destacam-se: Meningites bacterianas Os principais agentes bacterianos causadores de meningite so: Neisseria meningitidis (meningococo) Bactria gram-negativa em forma de coco. Possui diversos sorogrupos, de acordo com o antgeno polissacardeo da cpsula. Os mais freqentes so os sorogrupos A, B, C, W135 e Y. Podem tambm ser classificados em sorotipos e subtipos, de acordo com os antgenos proticos da parede externa do meningococo. Mycobacterium tuberculosis Bacilo no formador de esporos, sem flagelos e que no produz toxinas. uma espcie aerbica estrita, necessitando de oxignio para crescer e se multiplicar. Tem a forma de bastonete, medindo de 1 a 4 micra. Quando corado pelo mtodo de Ziehl-Neelsen, fixa a fucsina, no se descorando depois de tratado pelos lcoois (lcool-cido resistente). Haemophilus inuenzae Bactria gram-negativa que pode ser classificada, atualmente, em 6 sorotipos (a, b, c, d, e, f), a partir da diferena antignica da cpsula polissacardica. O Haemophilus influenzae, desprovido de cpsula, se encontra nas vias respiratrias de forma saprfita, podendo causar infeces assintomticas ou doenas no-invasivas tais como bronquite, sinusites e otites, tanto em crianas como em adultos. A forma capsulada do Haemophilus influenzae do tipo b, antes da introduo da vacina Hib, era responsvel por 95% das doenas invasivas (meningite, septicemia, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite sptica, osteomielite e pericardite).
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Meningites

Streptococcus pneumoniae Bactria gram-positiva com caracterstica morfolgica esfrica (cocos), disposta aos pares. alfa-hemoltico e no-agrupvel, possuindo mais de 90 sorotipos capsulares. Meningites virais So representadas principalmente pelos enterovrus. Neste grupo esto includas as trs cepas dos poliovrus, 28 cepas de echovrus, 23 cepas do vrus coxsackie A, 6 do vrus coxsackie B e 5 outros enterovrus. O Quadro 1 apresenta a lista com os principais agentes etiolgicos de meningite:
Quadro 1
Bactrias Neisseria meningitidis Haemophilus inuenzae Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis Staphylococcus aureus Pseudomona aeruginosa Escherichia coli Klebsiella sp Enterobacter sp Salmonella sp Proteus sp Listeria monocytogenes Leptospira sp RNA Vrus Enterovrus Arbovrus Vrus do sarampo Vrus da caxumba Arenavrus coriomeningite linfocitria HIV 1 DNA vrus Adenovrus Vrus do grupo Herpes Varicela zoster Epstein Barr Citomegalovrus Helmintos Infeco larvria da Taenia solium Cysticercus cellulosae (cisticercose) Protozorios Toxoplasma gondii Trypanosoma cruzi Plasmodium sp Vrus Fungos Cryptococcus neoformans Candida albicans e C. tropicalis Outros

Reservatrio
O principal reservatrio o homem. No caso da meningite tuberculosa, outros animais, em especial o gado bovino, podem ser reservatrios da doena. No entanto, o homem com a forma pulmonar bacilfera o reservatrio de maior importncia epidemiolgica.

Modo de transmisso
Em geral, a transmisso de pessoa a pessoa, atravs das vias respiratrias, por gotculas e secrees da nasofaringe, havendo necessidade de contato ntimo (residentes na mesma casa, colega de dormitrio ou alojamento, namorado) ou contato direto com as secrees respiratrias do paciente. A transmisso fecal-oral de grande importncia em infeces por enterovrus. A meningite tuberculosa uma complicao da infeco tuberculosa. Os casos de tuberculose pulmonar com escarro positivo baciloscopia constituem a principal fonte de infeco,

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Meningites

pois eliminam grande nmero de bacilos, podendo provocar uma infeco macia dos contatos, com maior probabilidade de desenvolvimento de formas graves da doena, como a meningite.

Perodo de incubao
Em geral, de 2 a 10 dias; em mdia, 3 a 4 dias. Pode haver alguma variao em funo do agente etiolgico responsvel. A meningite tuberculosa, em geral, ocorre nos primeiros seis meses aps a infeco.

Perodo de transmissibilidade
varivel, dependendo do agente infeccioso e da instituio do diagnstico e tratamento precoces. No caso da doena meningoccica, a transmissibilidade persiste at que o meningococo desaparea da nasofaringe. O que geralmente ocorre aps 24 horas de antibioticoterapia. Aproximadamente, 10% da populao pode apresentar-se como portador assintomtico.

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade geral, mas o risco de adoecer declina com a idade. O grupo de menores de 5 anos o mais vulnervel. Os neonatos raramente adoecem, em virtude da proteo conferida pelos anticorpos maternos. Esta imunidade vai declinando at os 3 meses de idade, com o conseqente aumento da susceptibilidade. Em relao meningite pneumoccica, idosos e indivduos portadores de quadros crnicos ou de doenas imunossupressoras apresentam maior risco de adoecimento. So exemplos de doenas imunossupressoras: sndrome nefrtica, asplenia anatmica ou funcional, insuficincia renal crnica, diabetes mellitus, infeco pelo HIV. Nos primeiros meses de vida os lactentes esto protegidos por anticorpos especficos da classe IgG.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
A meningite uma sndrome que se caracteriza por febre, cefalia intensa, vmitos e sinais de irritao menngea, acompanhadas de alteraes do lquido cefalorraquidiano. A irritao menngea associa-se aos sinais descritos a seguir: Sinal de Kernig resposta em exo da articulao do joelho, quando a coxa colocada em certo grau de exo, relativamente ao tronco. H duas formas de se pesquisar esse sinal: paciente em decbito dorsal: eleva-se o tronco, etindo-o sobre a bacia; h exo da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia; e

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Meningites

paciente em decbito dorsal: eleva-se o membro inferior em extenso, etindo-o sobre a bacia; aps pequena angulao, h exo da perna sobre a coxa. Essa variante chama-se, tambm, manobra de Lasgue. Sinal de Brudzinski exo involuntria da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia, ao se tentar etir a cabea do paciente. Crianas de at nove meses podero no apresentar os sinais clssicos de irritao menngea. Outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnstica, tais como febre, irritabilidade ou agitao, choro persistente, grito menngeo (criana grita ao ser manipulada, principalmente quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou no de vmitos, convulses e abaulamento da fontanela. Meningites bacterianas As infeces causadas pelas bactrias Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae podem limitar-se nasofaringe ou evoluir para septicemia ou meningite. Em geral, o quadro clnico da meningite bacteriana grave e caracteriza-se por febre, cefalia intensa, nusea, vmito, rigidez de nuca, prostrao e confuso mental. No curso da doena podem surgir delrio e coma. Dependendo do grau de comprometimento enceflico, o paciente poder tambm apresentar convulses, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Casos fulminantes com sinais de choque tambm podem ocorrer. As principais complicaes das meningites bacterianas so perda da audio, distrbio de linguagem, retardo mental, anormalidade motora e distrbios visuais. A presena de alguns sinais clnicos pode sugerir a suspeita etiolgica. o caso da Neisseria meningitidis que, em alguns casos, responsvel pelos quadros de meningococcemia com ou sem meningite, caracterizada por um exantema (rash) principalmente nas extremidades do corpo. Este exantema apresenta-se tipicamente eritematoso e macular no incio da doena, evoluindo rapidamente para exantema petequial. A infeco pela Neisseria meningitidis pode provocar meningite, meningococcemia e as duas formas clnicas associadas (meningite meningoccica com meningococcemia), ao que se denomina doena meningoccica. A vigilncia da doena meningoccica de grande importncia para a sade pblica em virtude de sua magnitude e gravidade, bem como do potencial de causar epidemias. Diferentemente das demais meningites, as meningites tuberculosa e fngica podem apresentar uma evoluo mais lenta, de semanas ou meses, tornando difcil o diagnstico de suspeio. Na meningite tuberculosa no tratada, classicamente o curso da doena dividido em trs estgios: Estgio I em geral, tem durao de 1 a 2 semanas, caracterizando-se pela inespecicidade dos sintomas, podendo ocorrer febre, mialgias, sonolncia, apatia, irritabilidade, cefalia, anorexia, vmitos, dor abdominal e mudanas sbitas do humor, sintomas comuns

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a qualquer processo inespecco. Nessa fase, o paciente pode encontrar-se lcido e o diagnstico geralmente estabelecido pelos achados liquricos. Estgio II caracteriza-se pela persistncia dos sintomas sistmicos e pelo surgimento de evidncias de dano cerebral (sinais de leso de nervos cranianos, exteriorizando-se por paresias, plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritao menngea e hipertenso endocraniana). Nessa fase, alguns pacientes apresentam manifestaes de encefalite, com tremores perifricos, distrbios da fala, trejeitos e movimentos atetides. Estgio III ou perodo terminal ocorre quando surge o dcit neurolgico focal, opisttono, rigidez de nuca, alteraes do ritmo cardaco e da respirao e graus variados de perturbao da conscincia, incluindo o coma. Em qualquer estgio clnico da doena pode-se observar convulses focais ou generalizadas. Na maioria dos casos de meningite tuberculosa observa-se alteraes radiolgicas pulmonares. O teste tuberculnico pode ou no ser reator. importante lembrar que este teste somente tem valor nos pacientes no vacinados com BCG e que poder apresentar resultados negativos nos indivduos anrgicos, pacientes em fase terminal, pacientes com tuberculose disseminada, na desnutrio grave e nos pacientes com Aids (sndrome da imunodeficincia adquirida). Meningites virais O quadro clnico semelhante ao das demais meningites agudas. Entretanto, ao exame fsico chama a ateno o bom estado geral associado presena de sinais de irritao menngea. Em geral, o restabelecimento do paciente completo mas em alguns casos pode permanecer alguma debilidade, como espasmos musculares, insnia e mudanas de personalidade. A durao do quadro geralmente inferior a uma semana. Em geral, as meningites virais no esto associadas a complicaes, a no ser que o indivduo seja portador de alguma imunodeficincia. Quando se trata de enterovrus, importante destacar que os sinais e sintomas inespecficos que mais antecedem e/ou acompanham o quadro da meningite so: manifestaes gastrointestinais (vmitos, anorexia e diarria), respiratrias (tosse, faringite), mialgia e erupo cutnea. As caractersticas do lquor nas diferentes etiologias esto descritas no Quadro 1 do Anexo 1.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com as doenas febris hemorrgicas, tais como septicemias, febre purprica brasileira e ricketsioses. Com relao meningite viral, o diagnstico diferencial deve ser feito tambm com outras encefalites.

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Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial das meningites realizado atravs do estudo do lquido cefalorraquidiano, podendo tambm ser utilizada a hemocultura, o raspado de leses petequiais, urina e fezes. A puno liqurica freqentemente realizada na regio lombar, entre as vrtebras L1 e S1, sendo mais indicados os espaos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contra-indicaes para a puno lombar a existncia de infeco no local da puno (piodermite). No caso de haver hipertenso endocraniana grave, aconselhvel solicitar um especialista para a retirada mais cuidadosa do lquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando-se a anlise de outros espcimes clnicos. O lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. O volume normal de 80 a 150ml. O aumento de elementos figurados (clulas) causa turvao, cuja intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo desses elementos. Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de meningite so: exame quimiocitolgico do lquor; bacterioscopia direta (lquor ou soro); cultura (lquor, sangue, petquias ou fezes); contra-imuneletroforese cruzada (CIE) (lquor ou soro); aglutinao pelo ltex (lquor ou soro). Obs.: ver rotina laboratorial para diagnstico das meningites (Anexos 1 e 2).

Tratamento
Em se tratando de meningite bacteriana, o tratamento com antibitico deve ser institudo to logo seja possvel, preferencialmente logo aps a puno lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibitico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa assistncia. Observaes: Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e em qualquer outra localizao, usar o esquema II. Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros) por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento. Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles. A sioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.

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Recomendao de antibioticoterapia nos casos de meningite bacteriana sem etiologia determinada


Faixa etria < 2 meses 2 meses a 5 anos > 5 anos Antibitico (1 escolha) Ampicilina + aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina) Ampicilina + cloranfenicol Penicilina G. cristalina + ampicilina Antibitico (2 escolha)

Cefalosporina 3 gerao
(cefataxina ou ceftriaxone) + ampicilina Ceftriaxone Cloranfenicol ou ceftriaxone

Recomendao de antibioticoterapia, segundo etiologia


Agentes Antibiticos Dose (EV) 300 a 500 milUI/kg/dia Neisseria meningitidis Penicilina G. cristalina ou ampicilina 200 a 400mg/kg/dia at 15g/dia Haemophilus inuenzae Cloranfenicol ou ceftriaxone 75 a 100mg/kg/dia at 6g/dia 100mg/kg/dia at 4g/dia 300 a 500 milUI/kg/dia at Streptococcus pneumoniae Penicilina G. cristalina* 24.000.000UI/dia 200 a 400mg/kg/dia at 15g/dia Staphilococcus Oxacilina ou vancomicina Ceftriaxone ou Enterobactrias sulfametaxazol + trimetropim Ceftaridima + amicacina ou carbenicilina + amicacina 200mg/kg/dia at 12g/dia 300 a 400mg/kg/dia at 2g/dia 100mg/kg/dia at 8g/dia 100mg/kg/dia 100mg/kg/dia at 8g/dia Pseudomonas 20 a 30mg/kg/dia at 1,5g/dia 400 a 600mg/kg/dia at 30g/dia O tratamento da meningite tuberculosa feito com o esquema II, padronizado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose. 8/8h 3/3h 21 dias 4/4hs ou 6/6h 6/6h 12/12h ou 24/24h 8/8h ou 12/12h 21 dias 3/3h ou 4/4h 10 - 14 dias 4/4h ou 6/6h 4/4h ou 6/6h at 24.000.000UI/dia Intervalo 3/3h ou 4/4h 7 dias Durao

6/6 h 12/12h ou 24/24h)

7 a 10 dias

14 a 21 dias

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Esquema II: 2 RHZ/7RH* Indicado na meningite tuberculosa


Peso do doente Fases do tratamento Drogas At 20kg mg/kg/dia 1 fase (2 meses RHZ) 2 fase (4 meses RH) R H Z R H 10 10 35 10 10 Mais de 20kg e at 35kg mg/dia 300 200 1 mil 300 200 Mais de 35kg e at 45kg mg/dia 450 300 1.500 450 300 Mais de 45kg mg/dia 600 400 2 mil 600 400

*2RHZ 1 fase (2 meses), 7RH (7 meses). Obs: R Rifampicina; H Isoniazida; Z Pirazinamida. Siglas utilizadas pela Organizao Mundial da Sade

De modo geral, a antibioticoterapia administrada por via venosa por um perodo de 7 a 14 dias ou at mais, dependendo da evoluo clnica e do agente etiolgico. A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para o diagnstico etiolgico, seja lquor, sangue ou outros. O prognstico est relacionado a vrios fatores, tais como agente etiolgico, condies clnicas e a faixa etria do paciente. Entretanto, apesar destes fatores o prognstico ser tanto melhor na medida em que for realizado o diagnstico e o tratamento precoces. O uso de corticide nas situaes de choque discutvel, existindo controvrsias sobre a influncia favorvel ao prognstico. H evidncias de que poderia agir favoravelmente na preveno de seqelas nos casos de meningite originada pelo Haemophilus influenzae tipo b. Contudo, sua eficcia para meningites por outras bactrias ainda permanece em fase de estudos. A emergncia de cepas bacterianas com diferentes graus de resistncia antimicrobiana o aspecto mais alarmante na terapia das doenas infecciosas. O principal fator que leva a nveis elevados de resistncia o uso emprico abusivo dos antibiticos. Nos casos de meningite viral, o tratamento antiviral especfico no tem sido amplamente utilizado. Em geral, utiliza-se o tratamento de suporte, com criteriosa avaliao e acompanhamento clnicos. Tratamentos especficos somente esto preconizados para a meningite herptica (HSV 1 e 2 e VZV) com acyclovir endovenoso. Na caxumba, a globulina especfica hiperimune pode diminuir a incidncia de orquite, porm no melhora a sndrome neurolgica.

Aspectos epidemiolgicos
As meningites tm distribuio mundial e sua expresso epidemiolgica depende de fatores como o agente infeccioso, existncia de aglomerados populacionais e caractersticas socioeconmicas dos grupos populacionais e do meio ambiente (clima).

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De modo geral, a sazonalidade da doena caracteriza-se pelo predomnio das meningites bacterianas no inverno e das meningites virais no vero. A Neisseria meningitidis a principal bactria causadora de meningite. Tem distribuio mundial e potencial de ocasionar epidemias. O cinturo africano regio ao norte da frica freqentemente acometido por epidemias causadas por este agente. No Brasil, na dcada de 70 e 80 ocorreram epidemias em vrias cidades devido aos sorogrupos A e C e, posteriormente, o B. A partir da dcada de 90, houve diminuio proporcional do sorogrupo B e aumento progressivo do sorogrupo C. Desde ento, surtos isolados do sorogrupo C tm sido identificados e controlados no pas. At 1999, as meningites causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) representavam a 2 causa de meningite bacteriana depois da doena meningoccica. A partir do ano 2000, aps a introduo da vacina conjugada contra a Hib, houve uma queda de 90% na incidncia de meningites por este agente e a 2 maior causa de meningites bacterianas passou a ser representada pelo Streptococcus pneumoniae. A meningite tuberculosa no sofre variaes sazonais e sua distribuio no igual em todos os continentes. A doena guarda ntima relao com as caractersticas socioeconmicas, principalmente naqueles pases onde a populao est sujeita desnutrio e condies precrias de habitao. Com relao faixa etria, o risco de adoecimento elevado nos primeiros anos de vida e muito baixo na idade escolar, voltando a se elevar na adolescncia e incio da idade adulta. Os indivduos HIV (+) tambm tm maior risco de adoecimento. A meningite viral tem distribuio universal e potencial de ocasionar epidemias, principalmente relacionadas a enterovrus. O aumento de casos tambm pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, caxumba e tambm a eventos adversos ps-vacinais. A partir de 2004, foi desencadeada a implementao do diagnstico laboratorial de meningite viral, com o intuito de conhecer melhor os agentes virais causadores desse tipo de meningite no pas. A implementao da vigilncia das meningites virais, juntamente com as aes de vigilncia vetorial, permitir a deteco precoce de casos da febre do Nilo Ocidental, doena em expanso no mundo a partir dos focos existentes nos Estados Unidos.

Vigilncia epidemiolgica
O Sistema de Vigilncia das Meningites (SVE/Meningites) compreende todas as atividades e atores envolvidos desde a identificao de um caso suspeito at a adoo das medidas de preveno e controle da doena na comunidade. Desta forma, a operao deste Sistema pressupe uma boa integrao tcnica entre as atividades de assistncia aos casos, de identificao e estudo das caractersticas do agente etiolgico e de anlise epidemiolgica do comportamento da doena na populao. O SVE/Meningites teve sua implantao em 1975, quando tinha como objetivo principal o controle da doena meningoccica, em virtude dos surtos ento verificados no pas. Ao longo dos anos, foi incorporada a este Sistema a vigilncia de outras meningites de interesse para a sade pblica, como a meningite

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Meningites

tuberculosa, a meningite por Haemophilus influenzae, a meningite por Streptococcus pneumoniae e as meningites virais.

Objetivos gerais
Monitorar a situao epidemiolgica das meningites no pas. Orientar a utilizao das medidas de preveno e controle disponveis e avaliar a efetividade do uso dessas tecnologias. Avaliar o desempenho operacional do SVE/Meningites. Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.

Objetivos especcos
Detectar surtos de doena meningoccica e de meningite viral. Monitorar a prevalncia dos sorogrupos e sorotipos de Neisseria meningitidis, dos sorotipos de Haemophilus inuenzae e Streptococcus pneumoniae circulantes no pas. Monitorar o perl da resistncia bacteriana das cepas de Neisseria meningitidis, Haemophilus inuenzae e Streptococcus pneumoniae.

Denio de caso
Suspeito Crianas acima de 1 ano e adultos com febre, cefalia intensa, vmitos em jato, rigidez da nuca, sinais de irritao menngea (Kernig, Brudzinski), convulses e/ou manchas vermelhas no corpo. Em crianas abaixo de um ano de idade, os sintomas clssicos acima referidos podem no ser to evidentes. importante considerar para a suspeita diagnstica sinais de irritabilidade, como choro persistente, e vericar a existncia de abaulamento de fontanela. Conrmado Todo caso suspeito conrmado atravs dos seguintes exames laboratoriais especcos: cultura, CIE e ltex, ou Todo caso suspeito de meningite com histria de vnculo epidemiolgico com caso conrmado laboratorialmente por um dos exames especicados acima, ou Todo caso suspeito com exames laboratoriais inespeccos (bacterioscopia, quimiocitolgico ou outro) ou com evoluo clnica compatvel, ou Todo caso suspeito de meningite tuberculosa com histria de vnculo epidemiolgico com casos de tuberculose. Obs.: vide Anexo 3 Tabela de inconsistncia entre etiologia e critrio diagnstico. Descartado Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.

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Noticao
A meningite faz parte da Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria, de acordo com a Portaria GM n 2.325, de 8 de dezembro de 2003. de responsabilidade do servio de sade notificar todo caso suspeito s autoridades municipais de sade, que devero providenciar, de forma imediata, a investigao epidemiolgica e avaliar a necessidade de adoo das medidas de controle pertinentes. Todos os profissionais de sade de unidades de sade pblicas e privadas, bem como de laboratrios pblicos e privados, so responsveis pela notificao. O funcionamento de unidades de vigilncia epidemiolgica (UVE) nos hospitais fundamental para a busca ativa de casos dentro dos mesmos.

Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia mdica ao paciente hospitalizao imediata dos casos suspeitos, coleta de lquor cefalorraquidiano e de sangue para o esclarecimento diagnstico, medidas de suporte geral e instituio de teraputica especfica, conforme a suspeita clnica. Qualidade da assistncia o tratamento precoce e adequado dos casos reduz significativamente a letalidade da doena. Para o bom desempenho no atendimento ao paciente grave toda a equipe de assistncia deve estar familiarizada com as tcnicas de suporte cardiorrespiratrio e contar com a infra-estrutura necessria. A abordagem inicial, o rpido reconhecimento da falncia respiratria e do choque, a identificao e realizao de drenagem de abcessos, dentre outros procedimentos de suporte ao paciente, so de fundamental importncia na diminuio da morbimortalidade. O transporte dos casos para outra unidade de sade, quando necessrio, deve ser efetuado aps a estabilizao da ventilao, oxigenao e perfuso orgnica e com acesso venoso com antibioticoterapia. Proteo individual e da populao o isolamento do paciente est indicado apenas durante as primeiras 24 horas do tratamento com o antibitico adequado. Deve-se proceder desinfeco concorrente em relao s secrees nasofarngeas e aos objetos contaminados por elas. Nos casos de doena meningoccica ou meningite por Haemophilus influenzae est indicada a quimioprofilaxia do caso e dos contatos ntimos (ver tpico Instrumentos disponveis para preveno e controle). importante a vigilncia destes contatos por um perodo mnimo de 10 dias, orientando a populao sobre os sinais e sintomas da doena e indicando os servios de sade a que devem recorrer frente a uma suspeita diagnstica de meningite. Contato ntimo: moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham o mesmo dormitrio, comunicantes de creches e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente. A quimioprofilaxia no est indicada para pessoal mdico ou de enfermagem que tenha atendido pacientes com meningites bacterianas, a menos que tenha havido exposio s secrees respiratrias durante procedimentos como respirao boca a boca e/ou entubao.
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Conrmao diagnstica imprescindvel a coleta de espcimes clnicos do paciente para a conrmao do diagnstico etiolgico (Anexo 1). Investigao deve-se proceder investigao epidemiolgica frente noticao de qualquer caso suspeito de meningite, para que se obtenha informaes quanto caracterizao clnica do caso (incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da doena. Alm disso, vericar a necessidade de identicao de contatos e a implementao das medidas de controle cabveis em cada situao.

Roteiro da investigao epidemiolgica


Identicao do caso Preencher todos os campos da ficha de investigao do Sinan referentes notificao (dados gerais, do caso e de residncia). Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos O instrumento de coleta de dados a ficha de investigao do Sinan, que contm as informaes essenciais a serem coletadas em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo que a informao seja negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade. As fontes de coleta de dados so: entrevista com o mdico ou outro profissional de sade que atendeu ao caso, dados do pronturio e entrevista de familiares e pacientes (quando possvel). Para conrmar a suspeita diagnstica Vericar se preenche a denio de caso. Vericar a coleta e resultados de exames de lquor, sangue/soro e fezes encaminhados ao laboratrio. Vericar a evoluo do(s) paciente(s). Para identicao e determinao da extenso da rea de transmisso Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente freqentados pelos indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, discotecas, etc.), para identicar possveis fontes de infeco. Identicar todos os contatos ntimos. Investigar a existncia de casos secundrios e co-primrios. Vericar histrico vacinal do paciente. Coleta e remessa de material para exames A puno lombar para coleta de lquor e a coleta de sangue e/ou fezes para o diagnstico laboratorial devem ser realizadas logo aps a suspeita clnica de meningite, preferencialmente antes do incio do tratamento com antibitico. O material coletado em meio estril deve ser processado no laboratrio local para orientao da conduta mdica. Posteriormente, deve ser encaminhado para o laboratrio central de sade pblica (Lacen), para os

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Meningites

Roteiro de investigao epidemiolgica das meningites (parte 1)


Caso suspeito

Noticao imediata

Investigao imediata

Coleta de dados clnico-epidemiolgicos

Suspeita clnica de viral

Suspeita clnica de bacteriana

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Caso isolado

Surto

DM

MHi

Outras bacterianas

Orientaes individuais

Coleta de material

Identicar contatos ntimos


Busca ativa de casos

Orientaes gerais

Medidas de controle

Quimioprolaxia

Encerramento

Surto

Imunizao se necessrio

Atualizao do Sinan

Medidas adicionais de controle

Orientaes gerais

Encerramento

Atualizao do Sinan

Legenda DM Doena meningoccica; MHi Meningite por Haemophilus inuenzae

procedimentos de identicao etiolgica, de acordo com as normas tcnicas apresentadas nos Anexos 1 e 2. Anlise de dados Esta uma etapa fundamental da investigao epidemiolgica e corresponde interpretao dos dados coletados em seu conjunto. Esta anlise dever ser orientada por algumas perguntas, tais como: quais foram as fontes de infeco? O caso atual, sob investi-

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Roteiro de investigao epidemiolgica das meningites (parte 2)


Caso suspeito

Noticao imediata

Investigao imediata

Coleta de dados clnico-epidemiolgicos

Suspeita clnica de viral

Suspeita clnica de bacteriana

Caso isolado

Surto At 20 amostras

Coleta Sangue Lquor

Coleta Sangue Lquor Fezes

Laboratrio local Bacterioscopia Citoqumica

Laboratrio local Citoqumica

Lacen Cultura CIE Ltex

Lacen Preparo das amostras CGLAB LRN Fiocruz IEC

LRN IAL

Legenda CGLAB Coordenao Geral de Laboratrios; Lacen Laboratrio de Sade Pblica; LRN Laboratrio de Referncia Nacional; IAL Instituto Adolfo Lutz; Fiocruz Fundao Oswaldo Cruz; IEC Instituto Evandro Chagas.

gao, transmitiu a doena para outras pessoas? Trata-se de casos isolados ou de um surto? Existem medidas de controle a serem executadas? Isto significa que a investigao epidemiolgica no se esgota no preenchimento da ficha de investigao do Sinan. A anlise do pronturio, a realizao de estudos adicionais e a pesquisa em diferentes fontes de dados (busca ativa de novos casos) so atividades inerentes

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para o alcance do objetivo final da vigilncia epidemiolgica: o controle das doenas. Para esta anlise, importante: acompanhamento semanal do nmero de casos de doena meningoccica e meningite viral por municpio, para detectar surtos; reviso dos dados da cha de investigao de casos; acompanhamento da situao epidemiolgica das meningites (incidncia e letalidade por etiologia, sazonalidade, sorogrupo predominante de Neisseria meningitidis, etc.); anlise de indicadores operacionais da vigilncia (oportunidade de realizao da quimioprolaxia, oportunidade de encerramento dos casos, percentual de meningites bacterianas conrmadas por cultura e critrio laboratorial, etc.), conforme descrito no Caderno de Anlise do Sinan. Encerramento de caso Deve ser realizado aps a verificao de todas as informaes necessrias para a concluso do caso. A ficha de investigao deve ter sido devidamente preenchida para possibilitar a reviso e discusso do caso para o encerramento. O encerramento dever ser feito com base na tabela de inconsistncia entre etiologia e critrio diagnstico (Anexo 3), no prazo mximo de 60 dias e posterior atualizao dos dados no Sinan.
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Instrumentos disponveis para preveno e controle


A meningite uma sndrome que pode ser causada por diferentes agentes infecciosos. Para alguns destes, possvel dispor de medidas de preveno primria, tais como vacinas e quimioprofilaxia. O diagnstico e o tratamento precoces so fundamentais para um bom prognstico da doena.

Quimioprolaxia
A quimioprolaxia, muito embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada como ecaz medida na preveno de casos secundrios. Est indicada para os contatos ntimos de casos de doena meningoccica e meningite por Haemophilus inuenzae e tambm para o paciente, no momento da alta, no mesmo esquema preconizado para os contatos, exceto se o tratamento foi com ceftriaxona, pois h evidncias de que esta droga capaz de eliminar o meningococo da orofaringe. A droga de escolha para a quimioprolaxia a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos ntimos, no prazo de 48 horas da exposio fonte de infeco. Considerar o perodo de transmissibilidade da doena. O uso restrito da droga visa evitar a seleo de estirpes resistentes de meningococos.

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Esquema de rifampicina indicado por etiologia


Agente etiolgico Dose Adultos - 600mg/dose Crianas Neisseria meningitidis > 1 ms at 10 anos dose - 10mg/kg/dose < 1 ms Dose - 5mg/kg/dose Adultos - 600mg/dose Crianas Haemophilus inuenzae > 1 ms at 10 anos dose - 20mg/kg/dose < 1 ms Dose - 10mg/kg/dose 24/24h 24//24h (dose mxima de 600mg) 24/24h (dose mxima de 600mg) 4 dias 4 dias 12/12h (dose mxima de 600mg) 2 dias 4 dias 12/12h (dose mxima de 600mg) 2 dias 12/12h Intervalo Durao 2 dias

Observao: criana com o esquema vacinal completo contra Haemophilus inuenzae tipo b no precisa receber quimioprolaxia, exceto nos casos de ser imunocomprometida.

Imunizao
As vacinas contra meningite so especficas para determinados agentes etiolgicos. Algumas fazem parte do calendrio bsico de vacinao da criana e outras esto indicadas apenas em situaes de surto. Vacina contra Haemophilus inuenzae tipo b (Hib) ou tetravalente Esta vacina previne contra as infeces invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b, como meningite, pneumonia, septicemia, otite, etc. Faz parte do calendrio bsico de vacinao infantil e est recomendada para menores de um ano no esquema de trs doses com intervalo de 60 dias entre as doses (esquema: 2, 4 e 6 meses de idade). utilizada juntamente com a vacina DPT, compondo a vacina tetravalente. Suas contra-indicaes so as gerais, relacionadas hipersensibilidade. As reaes adversas so raras e, quando ocorrem, so locais (dor, eritema e endurao) e surgem nas primeiras 24 a 48 horas aps a administrao. Esta vacina tambm est indicada em casos de: crianas e adolescentes at 18 anos, com asplenia anatmica ou funcional ou com imunodecincia congnita ou adquirida; menores de cinco anos, com doena pulmonar ou cardiovascular crnica e grave; transplantados de medula ssea de qualquer idade. Vacina contra o bacilo de Koch A vacina BCG (bacilo de Calmette-Gurin, estirpe Moreau Rio de Janeiro) previne contra as formas graves de tuberculose (miliar e menngea). uma vacina composta de

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cepas atenuadas do bacilo Mycobacterium bovis. O esquema recomendado uma dose ao nascer, devendo ser administrada o mais precocemente possvel, na prpria maternidade ou na sala de vacinao da rede pblica de sade. A utilizao de uma dose de reforo entre 6 e 10 anos de idade, j introduzida em alguns estados, recomendada. Em criana que recebeu BCG h seis meses ou mais, na qual esteja ausente a cicatriz vacinal, indica-se a revacinao, sem necessidade de realizao prvia do teste tuberculnico (PPD). A vacina contra-indicada nas seguintes situaes: em portador HIV positivo, sintomtico ou assintomtico; em menores de 13 anos infectados pelo HIV, considerar a Tabela 1 e avaliar os parmetros clnicos e risco epidemiolgico para a tomada de deciso; nos trabalhadores de sade reatores prova tuberculnica (reator forte/acima de 10mm); nos portadores de imunodecincias congnitas. Em recm-nascidos com peso inferior a 2kg, devido escassez do tecido cutneo e em presena de afeces dermatolgicas extensas em atividade, doenas graves, ou nos casos de uso de drogas imunossupressoras, recomenda-se o adiamento at que a criana esteja clinicamente bem. Os eventos adversos mais comuns so: formao de abscesso subcutneo frio ou quente, ulcerao com dimetro maior que 1cm no local da aplicao, linfadenite regional supurada, cicatriz quelide, reao lupide e outras leses localizadas ou generalizadas (maiores detalhes, ver Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos, disponvel no site www.saude.gov.br/svs/publicaes). Vacinas contra Neisseria meningitidis As vacinas antimeningoccicas podem ser polissacardicas ou conjugadas.
Tabela 1. Categoria imunolgica da classicao da infeco pelo HIV na criana (menores de 13 anos)
Contagem de LT CD4+ em clulas/mm3 Alterao imunolgica <12 meses Ausente (1) Moderada Grave (3) 1.500 (25%) 750-1.499 (15-24%) <750 (<15%) Idade 1 a 5 anos 1 mil (25%) 500-999 (15-24%) <500 (<15%) 6 a 12 anos 500 (25%) 200-499 (15-24%) <200 (<15%)

Fonte: BRASIL. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. -Braslia: Ministrio da sade, 2002.

As vacinas polissacardicas tm por base a reao imunognica do hospedeiro ao polissacardeo capsular do meningococo e, portanto, so sorogrupo especficas (A, C, W135, Y) ou sorosubtipo especficas (B:4,7 P1, 15).

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Vacina polissacardica contra o meningococo dos sorogrupos A e C constituda por polissacardeos capsulares puricados de Neisseria meningitidis (isolados ou combinados) que foram quimicamente identicados, induzindo uma resposta imunolgica de clula T independente. A eccia em adultos alta, mas no grupo de menores de 2 anos baixa. Alm disso, produzem imunidade de curta durao (12 a 24 meses). Os eventos adversos ps-vacinao so leves e pouco freqentes, consistindo, principalmente, de manifestaes locais como dor, edema e eritema local com durao de 1 a 2 dias. As manifestaes sistmicas so leves e pouco freqentes, consistindo principalmente de febre baixa, com incio at 48 horas aps a aplicao da vacina e persistindo por 24 a 48 horas. No Brasil, estas vacinas esto indicadas no controle de surtos, no estando disponveis na rotina dos servios de sade. Vacina polissacardica contra o meningococo do sorogrupo B existe uma vacina disponvel cujos resultados dos estudos realizados no Brasil indicam baixa efetividade em menores de 2 anos. A vacina contra o meningococo B possui baixa eccia porque o polissacardeo da cpsula desse meningococo fracamente imunognico, devido sua semelhana estrutural com tecidos corporais humanos. Os eventos adversos ps-vacinao mais observados so a dor no local da aplicao e tumefao. A febre a mais comum das manifestaes gerais, ocorrendo na maioria das vezes nas primeiras 48 horas aps a vacinao. A sndrome de reao sistmica precoce pode manifestar-se dentro de 3 horas aps a aplicao da vacina com um ou mais dos seguintes sintomas: tremores, calafrios, febre, cefalia intensa, vmitos, sonolncia, prostrao, cianose perioral ou de dedos. Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C a vacina antimeningoccica conjugada do sorogrupo C constituda por polissacardeo meningoccico do grupo C, conjugado ao toxide tetnico. Est indicada na preveno da infeco invasiva pelo meningococo C em crianas acima de 2 meses de idade. Esta vacina est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie) sendo recomendada nas seguintes situaes: crianas e adolescentes com asplenia anatmica ou funcional ou com imunodecincia congnita ou adquirida; menores de cinco anos, com doena pulmonar ou cardiovascular crnica e grave; transplantados de medula ssea. Os eventos adversos mais freqentes so dor, vermelhido e inchao no local da aplicao. Em crianas que comeam a andar e em bebs, observa-se choro, irritabilidade, sonolncia, insnia. Febre, vmito, nusea, perda de apetite e diarria ocorrem em menor freqncia.

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Vacina contra Streptococcus pneumoniae Esta vacina est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie) em duas apresentaes, sendo indicada nas seguintes situaes: 23 Valente Adultos a partir de 60 anos de idade, quando hospitalizados, institucionalizados ou acamados; Crianas com dois anos e mais, adolescentes e adultos com imunodecincia adquirida ou congnita, sndrome nefrtica, disfuno anatmica e funcional do bao, doena pulmonar ou cardiovascular crnica e grave, insucincia renal crnica, diabetes mellitus insulino-dependente, cirrose heptica, fstula liqurica e transplantados de medula ssea de qualquer idade. 7 Valente A partir dos dois meses de idade at 23 meses: menores de dois anos de idade imunocompetentes, com doena pulmonar ou cardiovascular crnicas graves, insucincia renal crnica, sndrome nefrtica, diabetes mellitus, cirrose heptica, fstula liqurica, asplenia congnita ou adquirida, hemoglobinopatias, imunodecincia congnita ou adquirida, crianas HIV positivo assintomticas e com aids. Observao: a vacina deve ser administrada 15 dias antes de esplenectomia eletiva e quimioterapia imunossupressora. Vacinao para bloqueio de surto Recomendaes A vacinao para bloqueio est indicada nas situaes em que haja a caracterizao de um surto de doena meningoccica para o qual seja conhecido o sorogrupo responsvel e exista vacina eficaz disponvel. Estas vacinas somente sero utilizadas a partir de deciso conjunta das trs esferas de gesto: secretaria municipal de sade, secretaria estadual de sade e a Secretaria de Vigilncia em Sade/MS, aps comprovao do sorogrupo responsvel pelo surto. A estratgia de vacinao (campanha indiscriminada ou discriminada) ser definida considerando a anlise epidemiolgica, as caractersticas da populao (faixa etria, etc.) e a rea geogrfica de ocorrncia dos casos. Todos os procedimentos relacionados com o desencadeamento de campanha de vacinao devero estar de acordo com as normas tcnicas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunizao. Aps a vacinao, so necessrios 7 a 10 dias para a obteno de ttulos protetores de anticorpos. Casos ocorridos em pessoas, no perodo de at 10 dias aps a vacinao no devem ser considerados falhas da vacinao. Estes casos so passveis de ocorrncia, haja vista que o indivduo pode ainda no ter produzido imunidade ou estar em perodo de incubao da doena, que varia de 2 a 10 dias.
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As orientaes tcnicas para a administrao de vacinas esto descritas no Manual de Procedimentos do Programa Nacional de Imunizaes.

Aes de educao em sade A populao deve ser orientada sobre os sinais e sintomas da doena, bem como os hbitos, condies de higiene e disponibilidade de outras medidas de controle e preveno, tais como quimioprofilaxia e vacinas, alertando para a procura imediata do servio de sade frente a suspeita da doena. A divulgao de informaes fundamental para diminuir a ansiedade e evitar o pnico. Resumo das estratgias de preveno e controle Orientar a populao sobre a importncia da higiene corporal e ambiental, bem como a manuteno de ambientes domiciliares e ocupacionais ventilados, e evitar aglomerados em ambientes fechados. Informar sobre os mecanismos de transmisso da doena. Capacitar os prossionais de sade para o diagnstico e tratamento precoces. Noticar todos os casos suspeitos s autoridades de sade. Investigar imediatamente todos os casos noticados como meningite. Realizar, de forma adequada e em tempo hbil, a quimioprolaxia dos contatos ntimos, quando indicada. Manter alta cobertura vacinal contra BCG e Hib, observando a importncia da cobertura homognea nos municpios. Detectar precocemente e investigar rapidamente os surtos. Realizar a vacinao para bloqueio de surtos, quando indicada.

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Anexo 1
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite de extrema importncia para a vigilncia epidemiolgica, tanto na situao endmica da doena quanto em situaes de surto. Para todo caso suspeito de meningite bacteriana, utilizar o kit de coleta para o diagnstico laboratorial, distribudo pelos Lacens em todo o territrio nacional, composto de: 1 frasco para hemocultura (com caldo TSB ou BHI acrescido do anticoagulante SPS); 1 frasco com meio de cultura gar chocolate base Mller Hinton ou similar, para lquor; 1 frasco estril para coleta de soro, para realizar CIE e ltex; 1 frasco estril para coleta de lquor, para citoqumica, CIE e ltex; 2 lminas sem uso prvio, perfeitamente limpas e desengorduradas, para bacterioscopia (uma corada e processada no laboratrio do hospital; a outra, enviada para o Lacen).
Kit para colheita e transporte do lquido cefalorraquidiano/sangue/soro
gar chocolate base Meller Hinton Caldo TSB frasco hemocultura

M
2 lminas de microscopia

Frasco vazio para LCR

Frasco vazio para soro

As culturas positivas devem ser sempre encaminhadas ao Lacen, que a seguir as enviar para o Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP), que o laboratrio de referncia nacional para as meningites bacterianas, onde sero realizados os seguintes estudos complementares: conrmao de espcie, sorogrupo, sorotipo e sorosubtipo, caracterizao molecular e controle da resistncia antimicrobiana da cepa.

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Quadro 1. Alterao do LCR em algumas patologias (exames laboratoriais)


Exames laboratoriais Meningites Bacteriana Tuberculosa Lmpido ou ligeiramente turvo (opalescente) Incolor ou xantocrmica Presena Cogulo Presena ou ausncia (brina delicada) ou ausncia Diminudos Diminuda Aumentadas Positiva (alta e gamaglobulinas) 25 a 500 (linfcitos) Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Viral Encefalites Neurocisticercose Meningoencefalia por fungos Normal

Aspecto

Turvo

Lmpido

Lmpido

Lmpido ou ligeiramente turvo

Lmpido

Lmpido

Cor

Branca-leitosa ou ligeiramente xantocrmica

Incolor ou opalescente

Incolor

Incolor

Incolor

Incolor, cristalino (gua de rocha)

Cloretos Glicose Protenas totais Globulinas

Diminudos Diminuda Aumentadas Positiva (gamaglobulina) 200 a milhares (neutrlos) -

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal Discretamente aumentadas Normal

Normal Normal Discretamente aumentadas Aumento (gamaglobulina) 1 a 100 (linfcitos ou eosinlos) -

Normal 45 a 100mg/dl 15 a 50mg/dl

Levemente Discretamente aumentadas aumentadas Negativa ou positiva 5 a 500 (linfcitos) Aumento discreto (gamaglobulina) 1 a 100 (linfcitos) -

Leuccitos

1 a 100 (linfcitos) -

0 a 5 mm3

VDRL Contraimunoeletroforese (CIE) Ltex

Reagente (1)

Reagente (5) Positiva para DGN, BGN, CGP, BGP (2) ou no Crescimento em gar chocolate (3)

Gramnegativa (4) Crescimento em meio LowesteinJansen

Gramnegativa

Gramnegativa

Positiva (tinta nanquim p/ C. neoformans ou para Candida sp Crescimento em meio Sabouraud e gar sangue Gramnegativa

Microscopia

Cultura

Observao: (1) Contra-imunoeletroforese (CIE) reagente para N. meningitidis, H. inuenzae tipo b. (2) DGN = Diplococo gram-negativo; BGN = Bacilo gram-negativo; CGP = Cocos gram-positivo; BGP = Bacilo gram-positivo. (3) Quando sem uso prvio de antibiticos e condies adequadas de coletas e semeadura do LCR. (4) Exame baciloscpico de valor relativo porque a presena de BAAR sempre pequena no LCR (paucibacilar). A baciloscopia feita com colorao de Ziehl-Nielsen. (5) Ltex = reagente para S. pneumoniae (grupos A e B), H. inuenzae e N. meningitidis A, B, C, Y, W135 ou outros agentes, dependendo do produto disponvel.

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Exames laboratoriais A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as normas de coleta dos espcimes clnicos. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada no ato da entrada do paciente na unidade de sade, no primeiro atendimento, preferencialmente antes da utilizao da primeira dose do antibitico. Cultura exame de alto grau de especicidade, podendo ser realizado com diversos tipos de uidos corporais, mais comumente lquor e sangue. O seu objetivo identicar a espcie da bactria. Contra-imunoeletroforese cruzada (CIE) os polissacardeos de Neisseria meningitidis e Haemophilus inuenzae tipo b apresentam carga negativa e, quando submetidos a um campo eltrico sob determinadas condies de pH e fora inica, migram em sentido contrrio ao do anticorpo. Assim, tanto o antgeno quanto o anticorpo dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam uma linha de precipitao que indica a positividade da reao. A contra-imunoeletroforese fornece uma sensibilidade de aproximadamente 70% na identicao de Neisseria meningitidis e de 90% na identicao de H. inuenzae, e uma especicidade da reao de 98%. O material indicado para o ensaio o LCR, soro e outros uidos. Aglutinao pelo ltex partculas de ltex, sensibilizadas com anti-soros especcos permitem, por tcnica de aglutinao rpida (em lmina ou placa), detectar o antgeno bacteriano em lquor, soro e outros uidos biolgicos. Pode ocorrer resultado falso-positivo em indivduos portadores do fator reumtico ou em reaes cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste de ltex da ordem de 90% para H. inuenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N. meningitidis. A especicidade da reao de 97%. Bacterioscopia pela tcnica de colorao de Gram, caracteriza-se morfolgica e tintorialmente os agentes bacterianos, permitindo sua classicao com pequeno grau de especicidade. Pode ser realizada a partir do lquor e outros uidos corpreos normalmente estreis. Quimiocitolgico permite a leitura citolgica do lquor e a dosagem de glicose, protenas e cloretos. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do diagnstico nal, por seu baixo grau de especicidade. Outros exames alguns mtodos vm sendo utilizados, principalmente nos laboratrios de pesquisa, como PCR, Elisa e imunouorescncia, cujos resultados ainda se encontram em avaliao e, portanto, no so preconizados na rotina diagnstica. Reao em cadeia pela polimerase (PCR) a deteco do DNA bacteriano pode ser obtida por amplicao da cadeia de DNA pela enzima polimerase, que permite a identicao do agente utilizando oligonucleotdeos especcos. Possui alta sensibilidade e especicidade; entretanto, a tcnica para o diagnstico de meningite ainda no est validada, no sendo utilizada como rotina diagnstica.

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Meningites

Mtodo da imunouorescncia este mtodo consiste na marcao de anticorpos especcos com substncias uorescentes para a identicao de H. inuenzae, S.pneumoniae e N. meningitidis, em esfregaos de materiais clnicos. A sensibilidade dos resultados foi comparvel dos mtodos convencionais, como exame direto, atravs da colorao de Gram e cultura atingindo 70% a 93%. O material indicado para o ensaio o LCR e o soro. Mtodo imunoenzimtico (Elisa) o mtodo fundamenta-se na capacidade do anticorpo ou antgeno ligar-se a uma enzima, resultando em conjugado, com a atividade imunolgica inalterada e, portanto, possvel de detectar tanto antgeno como anticorpo. O material indicado o LCR e o soro. Alm dos mtodos supracitados, h outros inespeccos que so utilizados de forma complementar: tomograa computadorizada, raios X, ultra-sonograa, angiograa cerebral e ressonncia magntica.

Os exames realizados pelos Lacens so cultura e antibiograma, CIE, ltex e bacterioscopia. Todo material dever ser enviado ao Lacen devidamente identicado e acompanhado de cpia da cha de investigao do Sinan, que servir de orientao quanto aos exames indicados. O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.

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Meningites

Quadro 2. Coleta e conservao de material para diagnstico de meningite bacteriana


Tipo de diagnstico Tipo de material Quantidade N de amostras Perodo da coleta Recipiente
Frasco adequado para hemocultura (caldo BHI ou TSB acrescido de SPS) Frasco com meio de cultura gar chocolate base Mller-Hinton ou similar

Armazenamento/ conservao
Colocar imediatamente em estufa entre 35 e 37C, logo aps a semeadura, at o envio ao laboratrio. Fazer subculturas em gar chocolate aps 8 horas

Transporte
Nunca refrigerar Manter o frasco em temperatura ambiente e encaminhar o mais rpido possvel para o laboratrio Nunca refrigerar Manter o frasco em temperatura ambiente e encaminhar o mais rpido possvel para o laboratrio

Cultura

Sangue

10% a 20% do volume total do frasco

Preferencialmente no ato do 1 atendimento

Cultura

Lquor

5 a 10 gotas

Preferencialmente no ato do 1 atendimento Semear imediatamente ou at 3h aps a puno

Incubar a 35C-37C em atmosfera de CO2 (chama de vela), mido aps a semeadura, at o envio ao laboratrio Em temperatura ambiente, em at 1 hora

CIE

Lquor ou soro

1ml

Preferencialmente no ato do 1 atendimento

Frasco estril

Tempo superior a 1 hora, conservar a 4C Pode ser congelado, se o exame no for realizado nas primeiras 24 horas. Estocar o restante para a necessidade de realizar outros procedimentos Em temperatura ambiente, em at 1 hora

Enviar imediatamente ao laboratrio, conservado em gelo

Ltex

Soro

2ml

Preferencialmente no ato do 1 atendimento

Frasco estril Sangue colhido sem anti-coagulante

Tempo superior a 1 hora, conservar a 4C Pode ser congelado, se o exame no for realizado nas primeiras 24 horas Estocar o restante para a necessidade de realizar outros procedimentos Em temperatura ambiente, em at 1 hora

Aps separar o soro, enviar imediatamente ao laboratrio ou conservar

Ltex

Lquor

1 a 2ml

Preferencialmente no ato do 1 atendimento

Frasco estril

Tempo superior a 1 hora, conservar a 4C Pode ser congelado, se o exame no for realizado nas primeiras 24 horas Estocar o restante para a necessidade de realizar outros procedimentos

Enviar imediatamente ao laboratrio, conservado em gelo

Bacterioscopia

Lquor

1 gota a partir do sedimento do material quimiocitolgico

Preferencialmente no ato do 1 atendimento Preferencialmente no ato do 1 atendimento

2 lminas de microcospia virgens Em temperatura ambiente, em at 3 horas Tempo superior a 3 horas, conservar a 4C Enviar imediatamente ao laboratrio

Quimiocitolgico

Lquor

2ml

Frasco estril

Observaes: Nenhum dos exames citados substitui a cultura de lquor e/ou sangue. A recuperao do agente etiolgico vivel de extrema importncia para a sua caracterizao e para o monitoramento da resistncia bacteriana aos diferentes agentes microbianos. Sempre colher o lquor em recipiente estril, de preferncia com tampa de borracha. Se o paciente for transferido de hospital, deve ser encaminhado juntamente com o lquor e com o resultado dos exames obtidos. Os frascos contendo material biolgico para exames devem ser rotulados e identificados com: material biolgico, suspeita clnica, nome completo, idade, municpio de residncia, data e hora da coleta. Proceder a antissepsia no local da puno com soluo de iodo a 2%. Aps a puno, remover o resduo de iodo com lcool a 70%, visando evitar queimadura ou reao alrgica. Na suspeita de meningite por agente bacteriano anaerbico, a eliminao do ar residual deve ser realizada aps a coleta do material. Transportar na prpria seringa da coleta, com agulha obstruda, em tubo seco e estril ou inoculada direto nos meios de cultura. Em temperatura ambiente, o tempo timo para transporte de material ao laboratrio de 15 minutos para menos de 1ml e 30 minutos para volume superior. O exame de ltex deve ser processado com muito cuidado, para que no ocorram reaes inespecficas. Observar, portanto, as orientaes do manual do kit, uma vez que a sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.

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Meningites

Fluxo de encaminhamento de amostras (meningites virais)

Hospital

Puno lombar

Coletar em um tubo 1ml de LCR Coletar em um tubo 1,5 a 2ml de LCR

Fazer o quimiocitolgico do LCR utilizando a amostra de 1ml Congelar imediatamente a amostra de 1,5 a 2ml de LCR Laboratrio do hospital Coletar de 4 a 8g de fezes em frasco coletor universal e acondicionar imediatamente sob refrigerao Coletar duas amostras de 5ml de sangue sem anticoagulante, com intervalo de 15 a 20 dias. Separar o soro e acondicionar imediatamente a -20o Caso o quimiocitolgico seja sugestivo de MV, enviar ao Lacen as amostras de LCR, fezes e soro

Lacen

Acondicionar imediatamente as amostras de LCR, fezes e soro a -70o e enviar, o mais rpido possvel, em gelo seco, ao LRR

Laboratrio de referncia regional

Processar as amostras de LCR e fezes para isolamento viral Processar a RT-PCR em caso de isolamento positivo Enviar as amostras de soro ao LRN

Laboratrio de referncia nacional

Identicar o sorotipo viral por sequenciamento Pesquisar anticorpos no soro

Observao: os relatrios contendo os resultados devem ser encaminhados trimestralmente dos Lacen aos laboratrios hierarquicamente superiores, bem como CGLAB. Da mesma forma, o laboratrio de referncia nacional (LRN) dever encaminhar relatrio trimestral dos exames realizados aos laboratrios de referncia Regional (LRR), Lacen e CGLAB.

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Meningites

Anexo 2
O diagnstico laboratorial especco das meningites virais, em situaes de surtos e em alguns casos isolados, de extrema importncia para a vigilncia epidemiolgica. A seguir, esto descritas as normas de coleta dos espcimes, os exames laboratoriais disponveis e suas interpretaes. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada no ato da entrada do caso suspeito na unidade de sade, no primeiro atendimento. Para casos suspeitos de meningite viral deve ser utilizado o kit completo de coleta, distribudo pelos Lacen em todo o territrio nacional, constitudo de: 1 frasco de polipropileno com tampa de rosca para lquor; 2 frascos de polipropileno com tampa de rosca para soro; 1 coletor universal para fezes.

Exames laboratoriais
Isolamento viral em cultura celular pode ser realizado com diversos tipos de uidos corporais, mais comumente lquor e fezes. So utilizados cultivos celulares sensveis para o isolamento da maioria dos vrus associados s meningites asspticas: RD (rabdomiosarcoma embrionrio humano), Hep-2 (carcinoma epidermide de laringe) e Vero (rim de macaco verde africano). Reao de soroneutralizao e de imunouorescncia tcnicas imunolgicas para identicao do vrus isolado; sero utilizados conjuntos de anti-soros especcos para a identicao dos sorotipos. Reao em cadeia pela polimerase (PCR e RT-PCR) tcnica baseada na amplicao de seqncias nucleotdicas denidas presentes no DNA ou RNA viral. Possui alto grau de especicidade quanto identicao do agente etiolgico, sendo utilizada para deteco direta ou identicao de diferentes grupos de vrus associados s meningites virais. Pesquisa de anticorpos no soro do paciente sero utilizados testes de soroneutralizao, em amostras pareadas de soro, para a pesquisa de anticorpos para enterovrus; para os demais vrus, sero utilizados ensaios imunoenzimticos com a nalidade de se detectar anticorpos da classe IgG e IgM. Observaes: Estes exames so realizados a partir de contato com a secretaria estadual de sade e Lacen. No caso de ocorrncia de surto, sero analisadas amostras clnicas coletadas de, no mximo, 20 pacientes. As amostras devem ser encaminhadas ao laboratrio com as seguintes informaes: nome do paciente, estado e cidade de noticao, cidade, estado e pas de residncia do paciente, tipo de amostra (lquor e/ou fezes), data de incio dos sintomas, data de coleta da amostra, data de envio da amostra para o laboratrio, histria de vacinao recente e histria de viagem recente.

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Meningites

As amostras devem ser individualmente acondicionadas em sacos plsticos e enviadas ao laboratrio, em condies adequadas de transporte (caixas isotrmicas com gelo reciclvel e, preferencialmente, em gelo seco para o transporte de lquor). O material deve chegar ao Lacen no prazo de 12 a 24 horas aps a coleta. O tempo de procedimento tcnico para o isolamento de vrus e sua identicao de 30 dias contados a partir da entrada da amostra no laboratrio de referncia para o diagnstico de meningite viral. Todo material dever ser enviado ao laboratrio, devidamente identicado e acompanhado de cpia da cha de investigao do Sinan, que servir de orientao quanto aos exames indicados. O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.

Quadro 3. Coleta e conservao de material para diagnstico de meningite viral


Tipo de diagnstico Tipo de material Quantidade N de amostras Perodo da coleta No ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doena) No ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doena) No ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doena) 1 amostra no ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doena); 2 amostra 15 a 20 dias aps a 1 (fase convalescente) 1 amostra no ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doena) Recipiente Armazenamento/ conservao Acondicionar imediatamente em banho de gelo e conservar a -70oC ou a -20oC at 24 horas Conservar em geladeira por at 72 horas Transporte Enviar imediatamente ao laboratrio em banho de gelo ou em gelo seco em caixas isotrmicas Sob refrigerao, em caixas isotrmicas, com gelo reciclvel Enviar imediatamente ao laboratrio em banho de gelo ou em gelo seco em caixas isotrmicas

Isolamento e identicao

Lquor

1,5 a 2ml

1 frasco de polipropileno com tampa rosqueada

Isolamento e identicao

Fezes

4 a 8g, aproximadamente 1/3 do coletor

1 coletor universal

Deteco direta

Lquor

1,5 a 2ml

1 frasco de polipropileno com tampa rosqueada

Acondicionar imediatamente em banho de gelo

Pesquisa de anticorpos da classe IgG

Soro

5ml de sangue em frasco sem anticoagulante para obter o soro

2 (s sero processadas as amostras pareadas)

2 frascos de polipropileno com tampa rosqueada

Aps a retrao do cogulo, separar o soro e conservar a -20oC

Sob refrigerao, em caixas isotrmicas, com gelo reciclvel

Pesquisa de anticorpos da classe IgM

Soro

5ml de sangue em frasco sem anticoagulante para obter o soro

1 frasco de polipropileno com tampa rosqueada

Aps a retrao do cogulo, separar o soro e conservar a -20oC

Sob refrigerao, em caixas isotrmicas, com gelo reciclvel

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Anexo 3. Tabela de inconsistncia entre etiologia e critrio diagnstico*


1 CULTURA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DIAGNSTICO INCONSISTENTE COM CRITRIO CIE LTEX CLNICO VNC. BACTERIOSCOPIA QUIMIOCITOLGICO EPIDEMIOLGICO ISOLAMENTO VIRAL 2 3 4 5 6 7 8 9 OUTRA TCNICA LABORATORIAL

Etiologia

Critrio diagnstico

MCC

MM

Meningite tuberculosa

Meningite por outras bactrias

Meningite no especicada

Meningite viral

Meningite por outra etiologia

Meningite por Haemophilus inuenzae

Meningite pneumoccica

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*O critrio de PCR ainda no est validado para conrmao de caso.

DOENA MENINGOCCICA

MM+MCC

Meningites

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Parotidite Infecciosa

PAROTIDITE INFECCIOSA
CID 10: B26

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
Doena viral aguda, caracterizada por febre e aumento do volume de uma ou mais glndulas salivares, geralmente a partida e, s vezes, glndulas sublinguais ou submandibulares. Antes da instituio da imunizao em massa, esta virose era muito comum na infncia, apresentando-se sob a forma de surtos sazonais.

Sinonmia
Papeira, caxumba.

Agente etiolgico
Vrus da famlia Paramyxoviridae, gnero Paramyxovirus.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Vias areas, atravs da disseminao de gotculas ou por contato direto com saliva de pessoas infectadas.

Perodo de incubao
De 12 a 25 dias, sendo, em mdia, de 16 a 18 dias.

Perodo de transmissibilidade
Varia entre 6 e 7 dias antes das manifestaes clnicas at 9 dias aps o surgimento dos sintomas. O vrus pode ser encontrado na urina at 14 dias aps o incio da doena.

Susceptibilidade e imunidade
A imunidade de carter permanente, sendo adquirida aps infeces inaparentes, aparentes ou aps imunizao ativa.

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Parotidite Infecciosa

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
A principal e mais comum manifestao desta doena o aumento das glndulas salivares, principalmente a partida, acometendo tambm as glndulas sublinguais e submaxilares, acompanhada de febre. Aproximadamente, 30% das infeces podem no apresentar hipertroa aparente dessas glndulas. Cerca de 20% a 30% dos homens adultos acometidos apresentam orquite. Mulheres acima de 15 anos podem apresentar mastite (aproximadamente 15% dos casos). Em menores de 5 anos de idade, so comuns sintomas das vias respiratrias e perda neurossensorial da audio. O vrus tambm apresenta tropismo pelo sistema nervoso central, observando-se com certa freqncia meningite assptica de curso benigno, que na maioria das vezes no deixa seqelas. Outras complicaes so encefalite e pancreatite. No h relato de bitos relacionados parotidite. Sua ocorrncia durante o primeiro trimestre da gestao pode ocasionar aborto espontneo.

Diagnstico diferencial
Clculo de dutos parotidianos, reao iodetos, ingesto de amidos, sarcoidose, cirrose, diabetes, bulimia, parotidite de etiologia piognica, inamao de linfonodos.

Diagnstico laboratorial
O diagnstico da doena eminentemente clnico-epidemiolgico. Existem testes sorolgicos (Elisa, inibio da hemaglutinao e xao do complemento) ou de cultura para vrus, porm no utilizados como rotina.

Tratamento
No existe tratamento especco, indicando-se apenas repouso, analgesia e observao cuidadosa quanto possibilidade de aparecimento de complicaes. Nos casos que cursam com meningite assptica, o tratamento tambm sintomtico. Nas encefalites, tratar o edema cerebral e manter as funes vitais. Tratamento de apoio para a orquite Suspenso da bolsa escrotal, atravs de suspensrio, aplicao de bolsas de gelo e analgesia, quando necessrias. Reduo da resposta inamatria: prednisona, 1ml/kg/dia, via oral, com reduo gradual, semanal.
P

Aspectos epidemiolgicos
A parotidite infecciosa costuma apresentar-se sob a forma de surtos, que acometem mais as crianas. Estima-se que, na ausncia de imunizao, 85% dos adultos podero ter a

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Parotidite Infecciosa

doena, sendo que 1/3 dos infectados no apresentaro sintomas. A doena mais grave em adultos. As estaes com maior ocorrncia de casos so o inverno e a primavera.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Investigar surtos para a adoo de medidas de controle.

Denio de caso
Suspeito

Paciente com febre e aumento de glndulas salivares, principalmente partidas.


Conrmado

Caso suspeito com histria de contato com indivduos doentes por caxumba nos 15 dias anteriores ao surgimento dos primeiros sintomas.
Descartado

Caso suspeito em que se conrma outra doena.

Noticao
No doena de noticao compulsria. A ocorrncia de surtos dever ser noticada.

Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia mdica ao paciente O atendimento ambulatorial e o tratamento feito no domiclio. A hospitalizao dos pacientes s indicada para os casos que apresentem complicaes graves, como meningites e encefalites. Conrmao diagnstica Em geral, no se indica a realizao de exames laboratoriais. A grande maioria dos casos tem diagnstico clnico-epidemiolgico. Proteo da populao A administrao da vacina est indicada antes da exposio. Assim, diante da ocorrncia de surtos, deve-se vericar a cobertura vacinal da rea, para avaliar a indicao de vacinao dos indivduos susceptveis.

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Parotidite Infecciosa

Investigao No doena de investigao obrigatria. Em situao de surto, avaliar a necessidade de bloqueio vacinal.

Instrumentos disponveis para controle


Imunizao
Esquema vacinal bsico Vacina trplice viral (sarampo, rubola, caxumba), aos 12 meses de idade. O reforo deve ser administrado entre 4 e 6 anos de idade. Para detalhes operacionais sobre a organizao das atividades de vacinao de rotina, consultar o site www.saude.gov.br/svs/imunizacoes. Eventos adversos Os eventos adversos so raros, consistindo predominantemente em manifestaes locais. As reaes sistmicas mais associadas ao componente caxumba, so febre, parotidite, orquite, meningite e, mais raramente, meningoencefalite, encefalite, surdez e reao analtica. Contra-indicaes Uso recente de imunoglobulinas ou de transfuso sangnea nos ltimos 3 meses, pacientes com imunodecincia (leucemia e linfoma), uso de corticosteride e gravidez. Pacientes com infeco sintomtica HIV mas que no estejam gravemente imunocomprometidos devem ser vacinados.

Aes de educao em sade


A populao deve ser informada quanto s caractersticas da parotidite infecciosa e a possibilidade de complicaes, devendo ser orientada quanto a busca de assistncia mdica adequada, quando necessria (orquites, mastites, meningite, encefalite), e a importncia de vacinar as crianas.

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Peste

PESTE
CID 10: A20

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
Doena infecciosa aguda, transmitida principalmente por picada de pulgas infectadas, que se manifesta sob trs formas clnicas principais: bubnica, septicmica e pneumnica. Constitui perigo potencial para as populaes, devido a persistncia da infeco em roedores silvestres e ao seu importante potencial epidmico.

Agente etiolgico
Yersinia pestis, bactria que se apresenta sob a forma de bacilo gram-negativo, com colorao mais acentuada nos plos (bipolar).

Reservatrio
A peste primordialmente uma zoonose de roedores que pode, em determinadas condies, infectar outros mamferos (coelhos, camelos, ces, gatos), inclusive o homem. Os roedores mais freqentemente encontrados infectados nos focos do Nordeste do Brasil so: Bolomys, Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, R. rattus, Galea, Trychomys. Alguns marsupiais (carnvoros) so tambm freqentemente envolvidos durante epizootias em roedores, principalmente Monodelphis domestica.

Vetores
A Xenopsylla cheopis, X. brasiliensis e X. astia tm grande capacidade vetora; Nosopsyllus fasciatus e Leptosylla segnis so menos ecientes; Ctenocephalides canis e C. felis podem transmitir peste de animais domsticos para o homem; Pulex irritans tambm um provvel vetor; Polygenis bolhsi jordani e P. tripus so parasitos de roedores silvestres e tm grande importncia na epizootizao da peste entre os roedores nos campos e nas casas, bem como na gnese da peste humana no Nordeste do Brasil.

Modo de transmisso
O principal modo de transmisso da peste bubnica ao homem a picada de pulgas infectadas. No caso da peste pneumnica, as gotculas transportadas pelo ar e os fmites de pacientes so a forma de transmisso mais freqente de pessoa a pessoa. Tecidos de animais infectados, fezes de pulgas e culturas de laboratrio tambm so fontes de contaminao para quem os manipula sem obedecer as regras de biossegurana.

Perodo de incubao
Dois a seis dias para a peste bubnica e um a trs dias para a peste pneumnica.

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Peste

Perodo de transmissibilidade
A peste bubnica no transmitida diretamente de uma pessoa a outra, exceto se existir contato com o pus de bubes supurados. No caso da peste pneumnica o perodo de transmissibilidade comea com o incio da expectorao, permanecendo enquanto houver bacilos no trato respiratrio. As pulgas podem permanecer infectadas durante meses, se existirem condies propcias de temperatura e umidade.

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade geral e a imunidade temporria e relativa, no protegendo contra grandes inculos.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
Peste bubnica a mais comum no Brasil. O quadro clnico pode apresentar os seguintes sinais e sintomas, em intensidades variveis: cefalia, febre, dores generalizadas, mialgias, anorexia, nuseas, vmitos, confuso mental, congesto das conjuntivas, pulso rpido e irregular, taquicardia, hipotenso arterial, prostrao e mal-estar geral. Os casos da forma bubnica podem, com certa freqncia, apresentar sintomatologia moderada ou mesmo benigna. No segundo ou terceiro dia de doena, aparecem as manifestaes de inamao aguda e dolorosa dos linfonodos da regio, ponto de entrada da Y. pestis. Este o chamado bubo pestoso, formado pela conglomerao de vrios linfonodos inamados. O tamanho varia de 1 a 10 cm. A pele do bubo brilhante, distendida e de colorao vermelho-escura; , de regra, extremamente doloroso e freqentemente se stuliza, com drenagem de material purulento. Podem ocorrer manifestaes hemorrgicas e necrticas em virtude da ao da endotoxina bacteriana sobre os vasos. Peste septicmica primria uma forma muito rara, na qual no h reaes ganglionares visveis. caracterizada pela presena permanente do bacilo no sangue. O incio fulminante, com febre elevada, pulso rpido, hipotenso arterial, grande prostrao, dispnia, fcies de estupor, diculdade de falar e hemorragias cutneas, s vezes serosas e mucosas e at nos rgos internos. De modo geral, a peste septicmica aparece na fase terminal da peste bubnica no tratada. Peste pneumnica Pode ser secundria peste bubnica ou septicmica por disseminao hematgena. a forma mais grave e perigosa da doena, por seu quadro clnico e alta contagiosidade, podendo provocar epidemias explosivas. Inicia-se com quadro infeccioso grave, de evolu-

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Peste

o rpida, com abrupta elevao trmica, calafrios, arritmia, hipotenso, nuseas, vmitos, astenia, obnubilao mental. A princpio, os sinais e sintomas pulmonares so discretos e ausentes. Depois, surge dor no trax, respirao curta e rpida, cianose, expectorao sanginolenta ou rsea, uida, muito rica em germes. Surgem fenmenos de toxemia, delrio, coma e morte, se no houver instituio do tratamento precoce e adequado. Perodo de infeco cerca de 5 dias aps, os microrganismos inoculados difundem-se pelos vasos linfticos at os linfonodos regionais que passaro a apresentar inamao, edema, trombose e necrose hemorrgica, constituindo os caractersticos bubes pestosos. Quando se institui tratamento correto, este perodo se reduz para 1 ou 2 dias. Perodo toxmico dura de 3 a 5 dias, correspondendo ao perodo de bacteremia. A ao da toxina nas arterolas e capilares determina hemorragias e necrose. Petquias e equimose so encontradas quase sempre na pele e mucosas. H hemorragias nas cavidades serosas, nos aparelhos respiratrios, digestivos e urinrio. Nos casos graves, estas manifestaes conferiro pele um aspecto escuro. Remisso em geral, se inicia por volta do oitavo dia e caracteriza-se por uma regresso dos sintomas, com a febre caindo em lise e os bubes reabsorvidos ou stulados. Quando o quadro de peste bubnica, pode haver remisso mesmo sem tratamento em percentual considervel dos casos; entretanto, nos casos de peste pneumnica se no for instituda a terapia adequada o bito ocorre em poucos dias.

Diagnstico diferencial
A peste bubnica deve ser diferenciada de adenites regionais supurativas, linfogranuloma venreo, cancro mole, tularemia e slis. Em alguns focos brasileiros, a peste bubnica pode, inclusive, ser confundida com a leishmaniose tegumentar americana, na sua forma bubnica. A forma septicmica deve ser diferenciada de septicemias bacterianas das mais diversas naturezas e de doenas infecciosas de incio agudo e de curso rpido e grave. Nas reas endmicas de tifo exantemtico, tifo murino e febre maculosa, pode haver diculdade diagnstica com a septicemia pestosa. A peste pulmonar, pela sua gravidade, deve ser diferenciada de outras pneumonias, broncopneumonias e estados spticos graves. A suspeita diagnstica pode ser difcil no incio de uma epidemia ou quando ignorada a existncia da doena em uma localidade, j que suas primeiras manifestaes so semelhantes a muitas outras infeces bacterianas. A histria epidemiolgica compatvel facilita a suspeio do caso.

Diagnstico laboratorial
realizado mediante o isolamento e a identicao da Y. pestis, em amostras de aspirado de bubo, escarro e sangue. Pode-se realizar imunouorescncia e tambm sorologia por meio das tcnicas de hemaglutinao/inibio da hemaglutinao (PHA/PHI), Elisa, Dot-Elisa) e diagnstico bacteriolgico por meio de cultura e hemocultura.

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Peste

Tratamento
O tratamento com antibiticos ou quimioterpicos deve ser institudo precoce e intensivamente, no se devendo, em hiptese alguma, aguardar os resultados de exames laboratoriais, devido gravidade e rapidez da instalao do quadro clnico. Amostras para exame devem ser colhidas antes do incio do tratamento. O ideal que se institua a teraputica especca nas primeiras 15 horas aps o incio dos sintomas. Estreptomicina o antibitico mais ecaz contra a Y. pestis, particularmente na forma pneumnica. Entretanto, atualmente, seu uso est bastante restrito devido s suas manifestaes txicas. A dose pode ser de 30mg/kg/dia (no ultrapassando o total de 2g/dia), por via intramuscular, durante 10 dias ou at 3 dias depois da temperatura ter voltado ao normal. Cloranfenicol a droga de eleio para as complicaes que envolvem espaos tissulares (peste menngea), onde outros medicamentos penetram com diculdade. A via de administrao pode ser oral ou venosa. A dosagem de 50mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas dirias (6 em 6 horas), durante 10 dias. Tetraciclinas este grupo de antibitico bastante efetivo no tratamento primrio de pacientes com peste sem complicaes. Aplicar uma dose inicial de15 mg/kg (no devendo exceder 1g total) e continuar com 25-50 mg/kg/dia (no ultrapassar 2g/dia) por 10 dias. As tetraciclinas podem tambm ser usadas combinadas com outros antibiticos. Sulfamidas tm sido usadas extensivamente em preveno e tratamento da peste. Entretanto, alguns estudos tm mostrado serem bem menos efetivas do que os antibiticos anteriormente referidos. A sulfadiazina usada em doses de 2-4g, seguida de dose de 1g, de 4-6 horas, por um perodo de 10 dias. Em crianas, a dose oral de 75mg/kg, seguida de 150 mg/kg/dia, dividida em 6 doses. A combinao das drogas sulfametoxazol + trimetoprima tem sido usada na preveno e tratamento da peste. Ateno: os antibiticos das classes das penicilinas, cefalosporinas e macroldeos no so ecazes no tratamento da peste. Tratamento da peste em grvidas e crianas importante atentar para a escolha do antibitico durante a gravidez, devido aos efeitos adversos. Experincias tm mostrado que os aminoglicosdeos administrados de forma cuidadosa so ecazes e seguros para me, feto e crianas. A gentamicina o antibitico preferencial para tratamento da peste em mulheres grvidas. Tratamento de suporte deve-se buscar controlar os sintomas medida que forem aparecendo. Como medidas gerais e de tratamento sintomtico, recomenda-se desde o princpio observar o estado da circulao, da presso arterial e da funo cardaca. Se necessrio, empregar analpticos cardiovasculares para contrabalanar os efeitos da toxina sobre o corao, sedativos para combater a agitao e o delrio e anti-hemorrgicos para as manifestaes hemorrgicas. Fazer reidratao e reposio dos eventuais distrbios hidreletrolticos. Manter cuidados com as mucosas e a mobilizao do paciente. O bubo tende reabsoro sob a ao dos antibiticos, dispensando qualquer tratamento local, devendo-se fazer a drenagem unicamente nos casos de bubes supurados.

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Aspectos epidemiolgicos
A peste continua sendo potencialmente perigosa em diversas partes do mundo, devido persistncia da infeco em roedores silvestres e ao seu contato com ratos comensais. Focos naturais de peste persistem na frica, sia, sudeste da Europa, Amrica do Norte e Amrica do Sul. Na Amrica do Norte, tem sido comprovada a existncia da peste na regio ocidental dos Estados Unidos. Na Amrica do Sul, a peste tem sido noticada pelos seguintes pases: Brasil, Bolvia, Equador e Peru. No Brasil, existem duas reas principais de focos naturais: o Nordeste e Terespolis. O foco do Nordeste est localizado na regio semi-rida do Polgono das Secas, em vrios estados (Piau, Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia), e nordeste de Minas Gerais (Vale do Jequitinhonha), alm de outra zona pestosa no estado de Minas Gerais fora do Polgono das Secas (Vale do Rio Doce). O foco de Terespolis ca localizado na Serra dos rgos, nos limites dos municpios de Terespolis, Sumidouro e Nova Friburgo (Figura 1).
Figura 1. Regies pestgenas. Brasil, 1983-2000

Fonte: SVS/MS

De 1983 a 2000, foram noticados 487 casos humanos no pas. Estes registros foram procedentes dos focos do Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Bahia e Minas Gerais (Figura 2). Alm do potencial epidmico, outro aspecto epidemiolgico que se destaca o potencial letal da peste. A forma bubnica quando no tratada pode chegar a 50% e a pneumnica e septicmica, prximas a 100% de letalidade.

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Figura 2. Casos de peste humana por UF. Brasil, 1983-2000


350 300 250 200 150 100 50 0

CE 125

RN 1

PB 54
Unidade federada

BA 302

MG 6

Fonte: SVS/MS

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Impedir a transmisso para humanos mediante controle dos focos naturais (preveno primria). Realizar diagnstico precoce de casos humanos (preveno secundria) visando diminuir a letalidade da doena. Impedir a reintroduo da peste urbana atravs de portos e aeroportos.

Denio de caso
Suspeito Paciente que apresentar quadro agudo de febre em rea pertencente a um foco natural de peste, que evolua com adenite (sintomtico ganglionar). Paciente proveniente de rea com ocorrncias de peste pneumnica (de 1 a 10 dias) e que apresente febre e/ou outras manifestaes clnicas da doena, especialmente sintomatologia respiratria. Conrmado Critrio clnico-laboratorial Todo caso com quadro clnico de peste e diagnstico laboratorial conrmado (positivo classe I).

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Critrio clnico-epidemiolgico Todo caso com quadro clnico sugestivo de peste e histria epidemiolgica, em rea onde tenha sido conrmada laboratorialmente a ocorrncia de peste humana ou animal (positivo classe II). Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo. Caso suspeito com histria epidemiolgica no compatvel. Caso com histria epidemiolgica porm sem nenhuma conrmao anterior de caso conrmado laboratorialmente.

Noticao
A peste uma doena de noticao compulsria, sujeita ao Regulamento Sanitrio Internacional. Todos os casos suspeitos devem ser imediatamente noticados por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias superiores. A rapidez nas noticaes visa preveno de novos casos e at mesmo de um surto.

Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia mdica ao paciente Tratar precoce e adequadamente o paciente. Qualidade da assistncia Vericar se os casos esto sendo atendidos de acordo com as orientaes pertinentes. Proteo individual Manter em isolamento restrito os casos de peste pneumnica, com precaues contra a disseminao area at se tenha completado 48 horas de esquema de tratamento com antibitico apropriado. Conrmao diagnstica Coletar material para diagnstico laboratorial de acordo com as orientaes constantes do Anexo 1. Proteo da populao Proteo de contatos logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de peste indicada a quimioprolaxia para contatos de pacientes com peste pneumnica e para indivduos suspeitos de terem tido contato com pulgas infectadas. Devem ser intensicadas aes de esclarecimento populao sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade e situao de risco, utilizando-se os meios comunicao de massa, bem como visitas domiciliares e palestras.

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Investigao Todos os casos de peste devem ser cuidadosamente investigados, no s para o correto diagnstico dos pacientes como tambm para orientar as medidas de controle a serem adotadas. O instrumento de coleta de dados, a cha epidemiolgica disponvel no Sinan, contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.

Roteiro da investigao epidemiolgica


Identicao do paciente Preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para conrmar a suspeita diagnstica anotar na cha de investigao dados sobre critrio de conrmao, classicao da forma clnica e gravidade. Para identicao da rea de transmisso vericar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel transmisso da doena (focos naturais da doena). A identicao da rea onde se deu a transmisso de suma importncia para a conduo das medidas de controle. Para determinao da extenso da rea de transmisso Busca ativa de caso humano: aps a identicao do possvel local de transmisso iniciar imediatamente a busca ativa de outros casos humanos na localidade. Captura, identicao e exames de reservatrios e vetores: a morte de roedores na rea sugestiva da circulao da Y. pestis, da a importncia de capturar roedores para identicao. Proceder tambm captura, identicao e exame das pulgas existentes no local, para pesquisa da Y. pestis. Esse trabalho deve ser executado por equipes treinadas, com observncia dos cuidados de biossegurana. Coleta e remessa de material para exames Logo aps a suspeita clnica de peste, coletar material para exame, antes de iniciar o tratamento (conforme o Anexo 1).

Ateno Em vista da gravidade e rapidez da instalao do quadro clnico da doena, no se deve em hiptese alguma aguardar os resultados de exames laboratoriais para instituir o tratamento.

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Roteiro de investigao epidemiolgica da peste

Ocorrncia de caso suspeito de peste

Atendimento clnico

1a instncia de investigao

Avaliao criteriosa da histria clnica e do exame fsico

Interrogatrio meticuloso sobre dados de carter epidemiolgico

De acordo com dados clnico-epidemiolgicos conrmar ou descartar a suspeita do(s) caso(s)

2a instncia de investigao

Nos casos em que se mantiver a suspeita diagnstica coletar material para testes laboratoriais de acordo com procedimentos do Anexo 1

Realizar investigao epidemiolgica de campo

Busca ativa de outros casos suspeitos

Busca ativa de indcios de outros roedores

Coleta de espcimes para testes laboratoriais tanto dos casos humanos como dos animais suspeitos

3a instncia de investigao

Testagem laboratorial das amostras coletadas visando a identicao da Y. pestis

Bacteriolgico

Sorolgico

4a instncia de investigao

De posse de todos os dados, fazer uma reavaliao do(s) caso(s) classicando-os em conformidade com o resultado da investigao

Observao: da mesma forma que os eventos envolvendo pessoas, as denncias sobre epizootias de roedores devem ser objeto de investigao.

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Anlise dos dados O prossional deve interpretar passo a passo os dados coletados, englobando o surgimento de casos humanos de peste (conrmados e suspeitos); comprovao de peste animal em roedores, pulgas, carnvoros ou outros mamferos e descoberta de roedores mortos na localidade com causa atribuvel peste, para orientar e desencadear as medidas de controle. Encerramento de casos A cha epidemiolgica de cada caso deve ser analisada visando denir qual o critrio utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes alternativas: Conrmado por critrio clnico-laboratorial Caso o objeto de investigao seja conrmado por um ou mais testes de laboratrio (Classe I). Conrmado por critrio clnico-epidemiolgico Caso no conrmado por teste laboratorial, mas que se enquadra em critrios clnicos e epidemiolgicos bem estabelecidos, os quais caracterizam, com boa margem de segurana, a nosologia pestosa (Classe II). Situaes abrangidas: caso humano com quadro clnico compatvel com nosologia pestosa, claramente associado com peste comprovada em roedores, pulgas ou carnvoros; caso com quadro clnico sugestivo, bastante compatvel com peste, de ocorrncia em regio pestgena reconhecida como tal e associado a indcio de peste animal; caso com quadro clnico no caracterstico, porm ainda assim considerado compatvel com peste, ocorrido em regio pestgena conhecida e aliado a indcios seguros de peste animal. bito Caso investigado, com evoluo para bito. Caso descartado Caso investigado, cujo resultado dos testes laboratoriais foram negativos, com isolamento de outro agente patognico; caso no submetido a testes laboratoriais, com quadro clnico-epidemiolgico considerado suciente para excluir com segurana a hiptese de peste. Relatrio nal Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses, das quais destacam-se: rea de transmisso dos casos. Distribuio dos casos segundo espao, pessoa e tempo; situao atual do foco e medidas de controle adotadas para impedir a transmisso para humanos;
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situao de risco para a ocorrncia de novos casos ou surtos; critrios de conrmao e descarte dos casos.

Instrumentos disponveis para controle


Imunizao
A vacina disponvel muito pouco utilizada, pois de baixa tolerabilidade e a proteo conferida de curta durao (alguns meses), aps a administrao de duas ou trs doses e mais uma de reforo.

Controle vetorial
O ambiente onde vivem os contatos deve ser desinfestado (despulizado) de pulgas atravs do uso de inseticidas. Caso se suspeite que outras habitaes possam estar com pulgas contaminadas, deve-se estender essa medida. Se houver indicao de desratizao ou anti-ratizao, a eliminao das pulgas deve anteceder a eliminao dos roedores. Vrios tipos de inseticidas podem ser empregados com sucesso para o controle das pulgas, destacando-se o grupo dos carbamatos e piretrides.

Aes de educao em sade


A prtica educativa nas aes de controle to mais efetiva quanto mais se contar com a compreenso e participao ativa da comunidade. Orientaes devem ser dadas quanto a necessidade de se evitar que roedores disponham de abrigo e alimento prximos s habitaes humanas e as formas de elimin-los quando presentes precedendo com o cuidado de eliminao das pulgas; caso contrrio, sem seu alimento habitual, elas tero como alternativa invadir o ambiente domstico. Evitar que os roedores entrem em contato com gros armazenados pelo homem, mesmo em anexos fora do domiclio. Evitar contato com roedores silvestres em reas de foco pestoso.

Estratgias de preveno
Monitoramento da atividade pestosa em roedores e pulgas. Busca de outras situaes que indiquem aumento do risco de contgio (ndices de roedores e pulgas acima do usual, infestao murina domiciliar). Identicao precoce de casos para pronta interveno da vigilncia epidemiolgica. Vigilncia nas reas porturias e aeroporturias (incluindo naves e aeronaves): estado de alerta para a possibilidade de importao da peste. Vigilncia epidemiolgica de acordo com o perodo de incubao da peste, preconiza-se que todo indivduo que tenha contato com paciente de peste pneumnica deva car sob vigilncia durante sete dias, visando diagnstico precoce e adoo de medidas de preveno. Os contatos devem ser informados a respeito dos sinais, sintomas e gravidade da

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doena, para buscar assistncia mdica imediata caso haja alterao no seu estado de sade, informando ao mdico o fato de ter tido contato com paciente de peste.

Proteo de contatos
Quimioprolaxia Indicada para contatos de pacientes com peste pneumnica e para indivduos suspeitos de terem tido contato com pulgas infectadas nos focos da doena. Drogas indicadas Sulfadiazina: 2 a 3 gramas por dia (divididas em 4 ou 6 tomadas, durante 6 dias) Sulfametoxazol + trimetoprima: 400mg e 80mg, respectivamente, de 12 em 12 horas, durante 6 dias. Tetraciclina: 1 grama ao dia, durante 6 dias.

Ateno importante lembrar que os menores de 7 anos no podem fazer uso de tetraciclinas.

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Anexo 1
Normas para procedimentos laboratoriais
O diagnstico especco da peste de extrema importncia para a vigilncia epidemiolgica. O diagnstico laboratorial compreende o isolamento e identicao da Y. pestis, bem como a deteco de anticorpos em material coletado. Pode ser realizado por tcnicas bacteriolgicas e sorolgicas. No quadro abaixo, consta o tipo de material que deve ser coletado dependendo da forma clnica da doena.

Coleta e conservao de material para diagnstico de peste


Forma da doena Acondicionamento das amostras para transporte e diagnstico bacteriolgico

Tipo de material

Anlises bacteriolgicas

Exame de esfregao corado (azul de metileno ou gram) Bubnica Aspirado de bubo Cary-Blair Semeio em duas placas de gelose (Blood gar base), colocar o fago antipestoso em 1 placa Exame de esfregao corado (azul de metileno ou gram) Pneumnica Esputo Cary-Blair Semeio em duas placas de gelose (Blood gar base), colocar o fago antipestoso em 1 placa Subcultivo em gelose e teste de bacterifago Enquanto perdurar a ausncia de crescimento, repetir os subcultivos a cada 48 horas, at 8 dias Aspirar a medula ssea, fazer esfregaos e semeio em duas placas de gelose (uma com fago) Exame de esfregao corado (azul de metileno ou gram); semeio em duas placas de gelose (uma com o fago) Exame de esfregao corado (azul de metileno ou gram); semeio em duas placas de gelose (um com o fago)

Septicmica

Hemocultura

2ml de sangue em 20ml de caldo (BHI)

Digitotomia (falange) bito Morte recente: Sangue Aspirado de bubo

In natura (em frasco estanque) Cary-Blair Cary-Blair

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Poliomielite

POLIOMIELITE
CID 10: A80

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
A poliomielite ou paralisia infantil uma doena infecto-contagiosa viral aguda, caracterizada por quadro de paralisia cida, de incio sbito. O dcit motor instala-se subitamente e a evoluo desta manifestao, freqentemente, no ultrapassa trs dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimtrica, tendo como principais caractersticas a acidez muscular, com sensibilidade conservada e arreexia no segmento atingido. Esta doena encontra-se erradicada no pas desde o incio dos anos 90, em virtude do xito da poltica de preveno, vigilncia e controle desenvolvida pelos trs nveis do Sistema nico de Sade.

Agente etiolgico
Os poliovrus pertencem ao gnero enterovrus, da famlia Picornaviridae, e apresentam trs sorotipos: I, II e III.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
A transmisso ocorre principalmente por contato direto pessoa a pessoa, fazendo-se a transmisso pelas vias fecal-oral ou oral-oral, esta ltima atravs de gotculas de muco da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). As ms condies habitacionais, a higiene pessoal precria e o elevado nmero de crianas numa mesma habitao constituem fatores que favorecem a transmisso do poliovrus.

Perodo de incubao
O perodo de incubao , geralmente, de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.

Perodo de transmissibilidade
O perodo de transmissibilidade pode iniciar-se antes do surgimento das manifestaes clnicas. Em indivduos susceptveis, a eliminao do vrus se faz pela orofaringe, por um perodo de cerca de uma semana, e pelas fezes, por cerca de seis semanas, enquanto nos indivduos reinfectados a eliminao do vrus se faz por perodos mais reduzidos.

Perodo de susceptibilidade e imunidade


Todas as pessoas no imunizadas so susceptveis de contrair a doena. A infeco natural ou a vacinao conferem imunidade duradoura, tipo-especca (ou seja, de acordo

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Poliomielite

com o poliovrus responsvel pelo estmulo antignico). Contudo, embora no desenvolvendo a doena, as pessoas imunes podem reinfectar-se e eliminar o poliovrus, ainda que em menor quantidade e por um perodo menor de tempo. Esta reinfeco mais comum pelos tipos 1 e 3. O recm-nascido provido de anticorpos sricos maternos da classe IgG transferidos, da me sensibilizada, para o feto por via placentria, que conferem proteo transitria criana nos primeiros meses de vida extra-uterina.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
As manifestaes clnicas devidas infeco pelo poliovrus so, em sua maioria, infeces inaparentes (90% a 95%). No entanto, em 1%-1,6% dos casos a doena pode manifestar-se clinicamente por quadros de paralisia grave, levando morte. Apenas as formas paralticas possuem caractersticas clnicas tpicas que permitem sugerir o diagnstico de poliomielite, quais sejam: instalao sbita da decincia motora, acompanhada de febre; assimetria, acometendo sobretudo a musculatura dos membros, com mais freqncia os inferiores; acidez muscular, com diminuio ou abolio de reexos profundos na rea paralisada; sensibilidade conservada; persistncia de alguma paralisia residual (seqela), aps 60 dias do incio da doena.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da poliomielite deve ser feito com polineurite ps-infecciosa e outras infeces que causam paralisia cida aguda. As principais doenas a serem consideradas no diagnstico diferencial so: sndrome de Guillain-Barr (SGB), mielite transversa, meningite viral, meningoencefalite e outras enteroviroses (Echo tipo 71 e coxsackie, especialmente do grupo A tipo 7). Para o adequado esclarecimento diagnstico, a investigao epidemiolgica e a anlise dos exames complementares so essenciais.

Diagnstico laboratorial
Exames especcos Isolamento do vrus feito a partir de amostras de fezes do caso ou de seus contatos. O isolamento de poliovrus selvagem nessas amostras permite a conrmao diagnstica. A identicao do agente viral isolado pode ser realizada atravs de testes de soroneutralizao com o uso de soros imunes especcos ou atravs da tcnica de PCR. Esta tcnica, que amplica seqncias nucleotdicas especcas presentes no genoma viral, permite reconhecer o vrus isolado como pertencente ao gnero dos enterovrus, alm de propiciar

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Poliomielite

Elementos para o diagnstico diferencial entre Poliomielite, sndrome de Guillain-Barr e mielite transversa
Especicao Instalao da paralisia Febre ao incio Poliomielite 24 a 28 horas Alta. Sempre presente no incio da paralisia, desaparece no dia seguinte Aguda, assimtrica, principalmente proximal Diminudos ou ausentes Ausente Grave mialgia Geralmente presentes Somente nas formas bulbares Somente nas formas bulbares Sndrome de Guillain-Barr Desde horas at 10 dias No freqente Geralmente aguda Simtrica e distal Globalmente ausentes Ausente Parestesia, hipoestesia Geralmente ausentes Pode estar presente Em casos graves, exarcebada por pneumonia bacteriana Dissociao proteno-citolgica s vezes transitria Reduo da velocidade de conduo motora e sensitiva Presena ou no de brilaes e pontas positivas. Potencial da unidade motora pode ser normal ou neurognico Mielite transversa Desde horas at 4 dias Raramente presente Aguda, simtrica em membros inferiores Ausentes em membros inferiores Presente Anestesia de MMII com nvel sensitivo Ausentes Ausente Em geral torcica, com nvel sensorial Clulas normais ou elevadas; aumento moderado ou acentuado de protenas Presente Dentro dos limites da normalidade

Paralisia Reexos osteotendinosos profundos Sinal de Babinsky Sensibilidade Sinais de irritao menngea Comprometimento de nervos cranianos Insucincia respiratria

Lquido cefalorraquidiano

Inamatrio

Disfuno vesical Velocidade de conduo nervosa

Ausente Normal ou pode-se detectar apenas reduo na amplitude do potencial da unidade motora Presena ou no de brilaes

Eletromiograa (EMG)

Potencial da unidade motora com longa durao e aumento da amplitude

Dentro dos limites da normalidade

identicao do sorotipo de poliovrus isolado, bem como a sua origem, se vacinal ou selvagem. O isolamento viral a partir do lquor, quando disponvel, pode ser realizado pois a presena de vrus no lquor permite tambm a conrmao diagnstica. O seqenciamento nucleotdico identica o nmero de mutaes e as possveis recombinaes que possam ter ocorrido no genoma do poliovrus vacinal isolado, em relao sequncia do vrus Sabin padro correspondente. O vrus considerado como sendo semelhante ao vrus vacinal se o nmero de mutaes for de at 0,9%. A partir de 1%, o vrus considerado como poliovrus vacinal derivado. Os vrus derivados readquirem as caractersticas biolgicas dos poliovrus selvagens, tais como neurovirulncia e capacidade de circulao por tempo prolongado na comunidade. Para a vigilncia epidemiolgica, estes vrus devem ser considerados como selvagens.

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Poliomielite

Os poliovrus, selvagem e vacinal, tambm podem ser isolados a partir de amostras de gua de esgoto. As mesmas tcnicas anteriormente descritas, podem ser utilizadas para a identicao do enterovrus detectado. Os laboratrios nacionais de referncia para o diagnstico laboratorial dos poliovrus e demais enterovrus de interesse em sade pblica so o Instituto Evandro Chagas/SVS/ MS, o Laboratrio Central de Sade Pblica da secretaria de sade do estado de Pernambuco e a Fundao Oswaldo Cruz/MS. Sorologia no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada como apoio para o diagnstico de poliomielite a partir de maio de 1990, devido grande quantidade de vacina oral contra a poliomielite (VOP) administrada no pas, que resultou em elevados ttulos de anticorpos para os trs tipos de poliovrus na populao, dicultando a interpretao dos resultados. Exames complementares (inespeccos) Lquor permite o diagnstico diferencial com a sndrome de Guillain-Barr e com as meningites que evoluem com decincia motora. Na poliomielite, observa-se discreto aumento do nmero de clulas, podendo haver discreto aumento de protenas. Na sndrome de Guillain-Barr observa-se uma dissociao proteno-citolgica (aumento acentuado de protenas sem elevao da celularidade) e nas meningites observa-se aumento do nmero de clulas, com alteraes bioqumicas. Eletromiograa os achados e o padro eletromiogrco da poliomielite so comuns a um determinado grupo de doenas que afetam o neurnio motor inferior. Este exame pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de poliomielite quando seus achados so analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e da evoluo clnica. Anatomopatologia o exame anatomopatolgico do sistema nervoso no permite o diagnstico de certeza, pois no h alteraes patognomnicas. Entretanto, dada a predileo do parasitismo do poliovrus pelas clulas motoras do corno anterior da medula e de alguns ncleos motores dos nervos cranianos, as alteraes histolgicas podem ser extremamente sugestivas e possibilitam fechar o diagnstico diante de um quadro clnico suspeito. As alteraes consistem em atividade inamatria, perivasculite linfocitria, ndulos ou atividade microglial difusa e guras de neuronofagia (neurnios sendo fagocitados por clulas da microglia). Essas alteraes so comuns a quaisquer encefalomielites virais, sendo que nos casos de poliomielite predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral. Coleta, conservao e transporte de amostras clnicas Coleta de amostras de fezes dos casos A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovrus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovrus durante semanas, os melhores resultados de isolamento so alcanados com amostras fecais coletadas na fase aguda da doena. Todo caso conhecido tardiamente dever ter uma amostra de fezes, coletada at 60 dias aps o incio da decincia motora.

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Poliomielite

O swab retal somente recomendado naqueles casos de paralisia cida aguda (PFA) que foram a bito antes da coleta adequada de fezes. Em crianas que apresentam obstipao intestinal, dicultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositrio de glicerina. Coleta de amostras de fezes de contatos Devero ser coletadas exclusivamente nas seguintes situaes: contatos de caso com clnica compatvel com poliomielite, quando houver suspeita de reintroduo da circulao do poliovrus selvagem. contato de caso em que haja conrmao do vrus derivado vacinal. Observaes Outras situaes que requeiram coleta de contatos, no previstas neste Guia, devero ser previamente discutidas com a Coordenao Nacional da Vigilncia das PFA/Plio. Lembrar-se de que os contatos no so necessariamente intradomiciliares (embora, quando presentes, devam ser priorizados para coleta de amostras de fezes). No coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite (VOP) nos ltimos 30 dias. Conservao e transporte de amostras de fezes Colocar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferncia nos coletores distribudos para esse m) e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada deve equivaler ao tamanho de dois dedos polegares de adulto. Os recipientes contendo amostras fecais devem ser conservados em freezer a -20C, at o momento do envio. Na impossibilidade da utilizao de freezer, colocar em geladeira comum (4-8C) por at, no mximo, 3 dias, no devendo jamais ser colocados em congelador comum. O transporte deve ser feito em caixa trmica com gelo seco. Os recipientes das amostras devem estar acondicionados em saco plstico bem vedado, para que, em caso de descongelamento, no haja risco de molhar o material. A caixa trmica deve conter gelo suciente para resistir ao transporte para entrega ao laboratrio. Deve ser fechada por fora, com ta adesiva, e ser acondicionada em outra caixa de papelo de acordo com as especicaes do Departamento de Aviao Civil ou Agncia Nacional de Transporte Terrestre. Deve ser enviada ao laboratrio, acompanhando as amostras de fezes, uma cpia da cha de envio de amostras devidamente preenchida e acondicionada em saco plstico para evitar que seja molhada, prejudicando as informaes. Lquor (LCR) se disponvel e coletado na fase aguda do quadro clnico, deve ser enviado ao laboratrio de referncia em tubo estril, em volume de aproximadamente 2ml. O LCR deve ser conservado em freezer e transportado congelado em caixas trmicas contendo gelo seco ou gelo reciclvel.

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Poliomielite

Tratamento
No h tratamento especco. Todos os casos devem ser hospitalizados, fazendo-se o tratamento de suporte de acordo com o quadro clnico do paciente.

Aspectos epidemiolgicos
At a primeira metade da dcada de 80, a poliomielite foi de alta incidncia no Brasil, contribuindo de forma signicativa para a elevada prevalncia anual de seqelas fsicas observada naquele perodo. Em 1994, a Organizao Pan-Americana da Sade/OMS certicou a erradicao da transmisso autctone do poliovrus selvagem nas Amricas, aps 3 anos sem circulao deste vrus neste continente. Desde ento, todos os pases da regio assumiram o compromisso de manter altas e homogneas coberturas vacinais, bem como uma vigilncia epidemiolgica ativa e sensvel para identicar imediatamente a reintroduo do poliovrus selvagem em cada territrio nacional e adotar medidas de controle capazes de impedir sua disseminao. No Brasil, o ltimo caso de infeco pelo poliovrus selvagem ocorreu em 1989, na cidade de Souza/PB. A estratgia adotada para a erradicao no pas foi centrada na realizao de campanhas de vacinao em massa com a vacina oral contra a plio (VOP), que, alm de propiciar imunidade individual, aumenta a imunidade de grupo na populao em geral atravs da disseminao do poliovrus vacinal no meio ambiente em curto espao de tempo. O nmero de casos de paralisia cida aguda e poliomielite, no perodo 1980-2003, encontram-se representados no grco a seguir. Dois fatores foram decisivos para a erradicao da poliomielite no Brasil: os elevados nveis de cobertura vacinal obtidos nas campanhas nacionais a partir de 1988 e o aumento do poder imunognico da vacina utilizada no pas, pela substituio do componente P3 at ento utilizado. Observa-se que no perodo imediatamente aps a certicao da erradicao do poliovrus selvagem das Amricas houve reduo na sensibilidade do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, que foi recuperada somente na dcada atual como resultado de intenso esforo institucional para aprimorar a vigilncia da poliomielite junto s unidade da Federao. No momento atual, chama-se a ateno para um fenmeno j observado em algumas ocasies em pases com coberturas vacinais insucientes e/ou heterogneas: a emergncia de cepas de vrus derivados da vacina, que passam a readquirir neurovirulncia e patogenicidade, provocando surtos de poliomielite em pases que j tinham a doena sob controle parcial ou total. O surto mais importante desta doena devido a vrus derivado vacinal (PVDV) ocorreu na ilha de Hispaniola (que pertence ao Haiti e Repblica Dominicana), em 2000/01, quando foram registrados 22 casos (50% na faixa de 1-4 anos). Outros surtos de menor magnitude, ocorridos no perodo 1988/2002, foram registrados no Egito, em Guizhou/China, nas Filipinas e em Madagascar. O fator chave para o controle do poliovrus derivado da vacina o mesmo daquele necessrio para controlar a circulao de poliovrus selvagem: alcanar e manter altas e homogneas coberturas vacinais.

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Poliomielite

Chama-se tambm a ateno para o risco de importaes de casos de pases onde ainda h circulao endmica do poliovrus selvagem, o que demanda aes permanentes e efetivas de vigilncia da doena e nveis adequados de proteo imunolgica da populao.
Nmero de casos noticados de paralisia cida aguda e conrmados de poliomielite. Brasil, 1980-2003
1.400

1.200

1.000

800

600

400

200

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90 0 0

91 0 0

92 0 0

93 0

94 0

95 0

96 0

97 0

98 0

99 0

00 0

01 0

02 0

03 0

1.290 122 69 0 0 0

45 130 329 612 196 106 35 0 0 0 0 0 0 0

517 538 419 453 432 369 437 528 678 637 654

Poliomielite

PFA

Fonte: Cover/CGDEP/Devep/SVS/MS

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Geral Manter erradicada a poliomielite no Brasil. Especcos Monitorar a ocorrncia de casos de paralisia cida aguda (PFA) em menores de 15 anos de idade. Acompanhar e avaliar o desempenho operacional do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das PFAs no pas.

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Poliomielite

Assessorar tecnicamente os demais nveis do Sistema nico de Sade. Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas. A suspeita de poliomielite em indivduos de qualquer idade e as PFAs em menores de 15 anos so de noticao e investigao obrigatrias. Para a deteco de casos de poliomielite em tempo hbil, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica deve ser sucientemente sensvel e gil para: identicar, noticar e investigar imediatamente todo caso de decincia motora cida, de incio sbito, em menores de 15 anos, independente da hiptese diagnstica, e em pessoas de qualquer idade que apresentem suspeita diagnstica de poliomielite; analisar e detectar oportunamente os surtos de PFA/Plio, para que as medidas de controle possam ser rapidamente reforadas; acompanhar e avaliar as tendncias das paralisias cidas agudas; identicar e investigar todo caso de evento adverso da vacina oral contra a poliomielite; estimular pesquisas de casos associados vacina e ao comportamento de outras sndromes paralticas.

Denio de caso
Suspeito Todo caso de decincia motora cida, de incio sbito, em menores de 15 anos, independente da hiptese diagnstica de poliomielite. Toda hiptese diagnstica de poliomielite, em pessoas de qualquer idade. Nota: os casos de paralisia ocular isolada e paralisia facial perifrica no devem ser investigados. Conrmado Caso de paralisia cida aguda em que houve isolamento de poliovrus selvagem na(s) amostra(s) de fezes do caso ou de um de seus comunicantes, independente de haver ou no seqela, aps 60 dias do incio da decincia motora. Poliomielite compatvel Caso de PFA que no teve coleta adequada de amostra de fezes e que apresentou seqela aos 60 dias ou evoluiu para bito ou teve evoluo clnica ignorada. Descartado (no-poliomielite) Caso de paralisia cida aguda no qual no houve isolamento de poliovrus selvagem em amostra(s) adequada(s) de fezes, ou seja, amostra (s) coletada(s) at 14 dias do incio da decincia motora.

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Poliomielite

Poliomielite associada vacina Casos de PFA em que h isolamento de vrus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e presena de seqela compatvel com poliomielite, 60 dias aps o incio da decincia motora. H dois tipos de poliomielite relacionados com a vacina: paralisia cida aguda, que se inicia entre 4 e 45 dias aps o recebimento da VOP e que apresenta seqela neurolgica, compatvel com poliomielite, 60 dias aps o incio do dcit motor; caso de poliomielite associado vacina administrada em contatos: PFA que surge aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A paralisia surge de 4 a 85 dias aps a exposio ao contato vacinado e o indivduo apresenta seqela neurolgica compatvel com poliomielite 60 dias aps o dcit motor. Em qualquer das situaes acima, o isolamento de poliovrus vacinal nas fezes condio imprescindvel para que o caso seja considerado como associado vacina. Insiste-se na necessidade de coletar as fezes adequadamente, nos primeiros 14 dias aps o incio do dcit motor. Caso a coleta seja tardia, entre 15 e 40 dias aps o incio do dcit motor, e haja isolamento de vrus vacinal, o caso ser classicado como associado vacina. Poliovrus derivado vacinal (PVDV) Poliovrus que apresenta mais de 1% de diferena gentica em relao ao vrus vacinal correspondente.

Noticao
Diante da denio adotada para caso suspeito, todas as afeces neurolgicas agudas, em menores de 15 anos, que cursam com paralisia cida devem entrar no sistema de vigilncia, isto , devem ser noticadas e investigadas para afastar possveis associaes com o poliovrus.

Primeiras medidas a serem adotadas


Em virtude das caractersticas de transmisso do poliovrus, silenciosa e rpida, e da ocorrncia de grande nmero de infeces sem manifestaes clnicas, a vigilncia deve ser intensicada com a nalidade de detectar a ocorrncia de outros casos de PFA e de caracterizar o processo de transmisso. A manuteno dessa vigilncia deve abranger, alm do local de residncia do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao incio da paralisia, em caso de viagem, bem como os locais de residncia das visitas recebidas no mesmo perodo, onde pode estar a provvel fonte de infeco. Ao lado da intensicao da vigilncia, tambm recomenda-se: avaliao da cobertura vacinal especca da rea, visita s unidades de sade, busca ativa de outros casos na rea e contato com prossionais de sade. Assistncia mdica ao paciente O repouso completo no leito e o tratamento sintomtico so fundamentais. A internao em unidade de terapia intensiva indicada nas formas graves da doena.

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Poliomielite

Qualidade da assistncia O atendimento dos casos de PFA deve ser realizado em unidade com adequado suporte, visando o monitoramento do paciente. Proteo individual para evitar circulao viral A proteo se d atravs da vacina oral contra a poliomielite. Caso haja a suspeita de infeco por poliovrus selvagem em pacientes internados, orienta-se a adoo de precaues entricas. Conrmao diagnstica Utiliza-se a pesquisa de poliovrus nas fezes, coletadas nos primeiros 14 dias da decincia motora. Proteo da populao A principal proteo ocorre pela manuteno de elevadas coberturas vacinais na rotina e nas campanhas de vacinao em massa, com a vacina VOP. Quando houver casos noticados de PFA com hiptese diagnstica de poliomielite, recomenda-se a vacinao com VOP indiscriminada para menores de 5 anos na rea de abrangncia do caso. Investigao epidemiolgica Todo caso de paralisia cida aguda deve ser investigado nas primeiras 48 horas aps o conhecimento. Esta medida visa subsidiar o processo de tomada de deciso quanto ao desencadeamento, em tempo hbil, das medidas de controle indicadas em cada situao. A cha de investigao epidemiolgica de PFA o instrumento de coleta de dados. Todos os seus campos devem ser rigorosamente preenchidos.

Roteiro da investigao epidemiolgica


Caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua incluso no sistema de investigao. Colher uma amostra de fezes do caso, preferencialmente at o 14 dia do incio da decincia motora, para investigao etiolgica. Obter informaes detalhadas e uniformes para todos os casos, atravs do preenchimento de todos os campos da cha do Sinan para investigao epidemiolgica de PFA, de modo a permitir a comparabilidade e anlise dos dados. Visitar imediatamente o domiclio para complementar dados da cha de investigao (histria vacinal, fonte de infeco, etc.) e buscar outros casos, quando necessrio. Orientar medidas de controle pertinentes. Realizar a revisita do caso para avaliao de seqela, 60 dias aps o incio da decincia motora. Classicar o caso conforme os critrios estabelecidos. Retroalimentar a fonte noticadora.

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Poliomielite

Identicao do paciente Preencher todos os itens da cha de investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos dados gerais, noticao e residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Registrar na cha de investigao dados clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais da doena. Os dados so coletados atravs das informaes obtidas dos prossionais que prestaram assistncia, das contidas no pronturio e das coletadas por ocasio da visita domiciliar. Coleta e remessa de material para exames Vericar o tpico Diagnstico laboratorial. Anlise dos dados Os dados devem ser analisados sistematicamente, visando produzir informaes teis ao processo de tomada de deciso sobre as aes de vigilncia e controle da doena. Encerramento de casos Os casos de PFA devem ser encerrados aps 60 dias da noticao, quando se realiza a avaliao neurolgica; faz-se necessrio que todos os achados da investigao epidemiolgica sejam minuciosamente avaliados. A classicao nal dos casos dever seguir as denies constantes do tpico Denio de casos. Relatrio nal A elaborao de relatrio nal no faz parte da rotina de investigao de caso de PFA; a cha de noticao constitui o instrumento que fornece todas as informaes necessrias para a incluso, avaliao e descarte nal dos casos. Avaliao Indicadores e metas mnimas estabelecidas para acompanhamento e avaliao do sistema de vigilncia epidemiolgica da PFA/Plio: taxa de noticao de PFA: deve ser de, no mnimo, um caso para cada 100 mil habitantes menores de 15 anos de idade; Proporo de casos investigados em 48 horas: pelo menos 80% dos casos noticados devem ser investigados dentro das 48 horas aps a noticao; Proporo de casos com coleta adequada de fezes: pelo menos 80% dos casos devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vrus, coletadas dentro das duas semanas seguintes do incio da decincia motora; Noticao negativa: pelo menos 80% das unidades noticantes devem noticar a ocorrncia ou no de casos de PFA, semanalmente. Este indicador obtido a partir das informaes produzidas nas fontes noticadoras de PFA existentes nos estados.
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Observao: o sistema de informao ocial para a vigilncia das PFAs o Sinan, e a alimentao e o uxo de dados obedecer normatizao especca da Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.
Resumo da investigao epidemiolgica da PFA/Poliomielite
Caso suspeito

Noticao

Investigar em 48 horas

Coletar dados clnicos e epidemiolgicos

Coletar uma amostra de fezes at o 14o dia do incio do dcit motor

Vericar a ocorrncia de outros casos na rea

Analisar a cobertura vacinal contra a poliomielite na rea

Fazer a avaliao neurolgica aps 60 dias do dcit motor

Reforar, se necessrio, as atividades de vacinao na rea

Complementar a investigao epidemiolgica

Encerrar o(s) caso(s), atualizar os sistemas de informaes e retroalimentar as fontes noticadoras

Instrumentos disponveis para controle


Juntamente com uma vigilncia epidemiolgica efetiva das PFAs, a vacinao constitui a principal medida para manter erradicada a circulao do poliovrus selvagem nas Amricas. Portanto, devero ser mantidas a vacinao de rotina nos servios de sade, alm das campanhas nacionais de vacinao. H dois tipos de vacinas: a vacina de vrus vivos atenuados para uso oral (VOP ou Sabin) e a vacina de vivos inativados (VIP ou Salk).

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Poliomielite

Vacinao de rotina
Compreende as atividades realizadas de forma contnua, atravs dos servios permanentes de sade, visando assegurar, o mais precocemente possvel, a imunizao adequada das crianas nascidas, para evitar a formao de bolses populacionais susceptveis doena. O esquema vacinal preconizado consiste na administrao de trs doses de vacina antiplio oral (VOP), com intervalo de no mnimo 30 dias (iniciando-se aos dois meses de vida), com a administrao de uma dose de reforo um ano aps a 3 dose. Esta vacina confere imunidade individual contra os trs tipos de vrus, como tambm impede a multiplicao e eliminao do poliovrus selvagem no meio ambiente. Esta caracterstica deve-se ao estmulo produo de IgA secretria, que permite a competio dos vrus vacinais com o poliovrus selvagem nos stios de acoplamento do mesmo na luz intestinal. Denio de criana adequadamente vacinada aquela que recebeu trs ou mais doses de vacina oral contra poliomielite, com um intervalo mnimo de 30 dias entre cada dose. A VOP contm vrus atenuados nas seguintes concentraes de partculas antignicas: poliovrus tipo I 1 milho Dict 50 (dose infectante em cultura de tecido); poliovrus tipo II 100 mil Dict 50; poliovrus tipo III 600 mil Dict 50. Outras substncias esto presentes na vacina, como o cloreto de magnsio, a sacarose, a neomicina, a estreptomicina ou a eritromicina (estabilizantes) e o vermelho de amarante ou roxo de fenol (corante indicador de Ph). A vacina deve ser conservada entre +2C e +8C. Cada dose, em geral, corresponde a duas gotas, podendo variar conforme especicaes do laboratrio produtor. A eccia situa-se em torno de 90% a 95% aps a aplicao da 3 dose.
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Campanhas de vacinao
As campanhas constituem ao complementar para a vacinao de rotina, quando a rede de servios de sade for insuciente para assegurar satisfatria cobertura vacinal. importante salientar que a vacina oral contra a poliomielite, aplicada em campanhas, produz extensa disseminao do vrus vacinal, capaz de competir com a circulao do vrus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmisso da doena. Por ser de administrao oral, apresenta facilidade operacional de aplicao e pelas caractersticas j descritas, aliadas s condies de saneamento bsico, proporciona maior disseminao das partculas dos vrus vacinais, que podem, direta ou indiretamente, imunizar um maior nmero de crianas nas campanhas e bloqueios. As atividades de rotina e campanhas devem alcanar coberturas vacinais altas (95%) e uniformes em todos os municpios.

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Riscos de ndices inadequados de cobertura vacinal


Os baixos ndices de coberturas vacinais e/ou sua heterogeneidade numa certa regio geogrca favorecem a reintroduo do poliovrus, de duas maneiras: atravs da importao do poliovrus, por intermdio de um indivduo infectado que chegue ao pas o poliovrus altamente infeccioso. Pelo menos 99% das infeces por poliovrus selvagem so assintomticas, mas podem proporcionar a eliminao de grande quantidade do agente infeccioso atravs das fezes e secrees respiratrias; atravs de mutaes genticas a disperso persistente de poliovrus derivado da vacina oral por imunodecientes com insucincia de linfcitos B pode conduzir a uma contnua circulao deste agente entre indivduos mal vacinados numa comunidade e, conseqentemente, a sua alterao gentica, adquirindo neurovirulncia e transmissibilidade, semelhana do poliovrus selvagem. Observaes demonstram que uma margem de diferenciao gentica de 1% a 15% caracterstica das cepas responsveis por surtos de poliovrus derivados vacinais compatveis com uma transmisso extensa e capacidade de causar doena paraltica em uma comunidade.

Utilizao da vacina inativada de poliomielite (VIP)


A VIP utilizada no Brasil nas seguintes situaes especiais: em crianas imunodeprimidas ou que tenham contato freqente ou familiar com crianas ou adultos imunocomprometidos; em adultos e gestantes no-imunes, nos casos de epidemias. A vacina inativada estimula a presena de anticorpos protetores circulantes mas a proteo intestinal transitria e de baixo nvel. Desse modo, apesar de sua eccia na proteo individual contra a doena, incompleta contra a infeco pelo poliovrus selvagem, que mantm a capacidade de multiplicar-se nas clulas intestinais e de ser eliminado pelas fezes de pessoas vacinadas com a VIP. O seu emprego ecaz em pases com bons nveis de saneamento e altas e homogneas coberturas vacinais.

Aes de educao em sade


A educao em sade compreende as atividades desenvolvidas pelas equipes de sade e outras organizaes governamentais e no-governamentais tendo em vista no apenas a difuso de informaes para apoiar o trabalho especco campanhas de vacinao, por exemplo mas, tambm, a participao das pessoas nas aes de sade, atuando, inclusive, em reas tradicionalmente consideradas como exclusivas dos tcnicos de sade, tais como a vigilncia e controle de doenas. Nas atividades de manuteno da erradicao da poliomielite devem ser levados em considerao os seguintes aspectos: a necessidade de informar s pessoas a importncia do seu papel no esforo de manter a erradicao da doena;

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Poliomielite

a necessidade de que as pessoas conheam as causas e as conseqncias dessa doena, bem como as aes individuais e coletivas que podem contribuir para manter sua erradicao. Funes da educao em sade Identicao e anlise de fatores inerentes equipe de sade e populao, que interram nos propsitos de manuteno da erradicao da poliomielite. Articulao com as organizaes existentes na comunidade (governamentais e nogovernamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes no programa de manuteno da erradicao da poliomielite. Capacitao de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas s organizaes comunitrias, para atuarem junto s equipes de sade na noticao, investigao e controle de casos de paralisia cida aguda, tendo em vista a manuteno da erradicao da poliomielite. Capacitao das equipes de sade para atuarem, de forma conjunta, com pessoas, grupos e organizaes da comunidade. Divulgao de informaes sobre poliomielite, vacina, noticao, investigao e medidas de controle adotadas.

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Anexo 1
Fluxograma do envio de fezes para pesquisa de enterovrus e liberao de resultados

Unidade de sade

Secretaria estadual de sade

Lacen/SES

Cover/CGDT/Devep/SVS/MS
Resultados

Laboratrios de referncia Fiocruz/RJ Evandro Chagas Lacen-PE

CGLAB/Devep/SVS/MS

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Raiva

RAIVA
CID 10: A82

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
Encefalite viral aguda, transmitida por mamferos, que apresenta dois ciclos principais de transmisso: urbano e silvestre. Reveste-se da maior importncia epidemiolgica por apresentar letalidade de 100%, alm de ser doena passvel de eliminao no seu ciclo urbano, por se dispor de medidas ecientes de preveno tanto em relao ao ser humano quanto fonte de infeco.
6

Agente etiolgico
O vrus rbico pertence ao gnero Lyssavirus, da famlia Rhabdoviridae. Possui aspecto de um projtil e seu genoma constitudo por RNA. Apresenta dois antgenos principais: um de superfcie, constitudo por uma glicoprotena, responsvel pela formao de anticorpos neutralizantes e adsoro vrus-clula, e outro interno, constitudo por uma nucleoprotena, que grupo especco.

Reservatrio
No ciclo urbano, as principais fontes de infeco so o co e o gato. No Brasil, o morcego o principal responsvel pela manuteno da cadeia silvestre. Outros reservatrios silvestres so: macaco, raposa, coiote, chacal, gato-do-mato, jaritataca, guaxinim e mangusto.
Ciclos epidemiolgicos de transmisso da raiva
R

Ciclo areo

Ciclo silvestre

Ciclo rural

Ciclo urbano

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Raiva

Modo de transmisso
A transmisso da raiva se d pela penetrao do vrus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas. O vrus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculao, atinge o sistema nervoso perifrico e, posteriormente, o sistema nervoso central. A partir da, dissemina-se para vrios rgos e glndulas salivares, onde tambm se replica e eliminado pela saliva das pessoas ou animais enfermos. Existem relatos de casos de transmisso inter-humana na literatura, que ocorreram atravs de transplante de crnea. A via respiratria, transmisso sexual, via digestiva (em animais) e transmisso vertical tambm so aventadas, mas com possibilidade remota.

Perodo de incubao
extremamente varivel, desde dias at anos, com uma mdia de 45 dias no homem e de 10 dias a 2 meses no co. Em crianas, existe tendncia para um perodo de incubao menor que no indivduo adulto. O perodo de incubao est diretamente ligado a: localizao, extenso e profundidade da mordedura, arranhadura, lambedura ou contato com a saliva de animais infectados; distncia entre o local do ferimento, o crebro e troncos nervosos; concentrao de partculas virais inoculadas e cepa viral.

Perodo de transmissibilidade
Nos ces e gatos, a eliminao de vrus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo durante toda a evoluo da doena. A morte do animal acontece, em mdia, entre 5 a 7 dias aps a apresentao dos sintomas. Em relao aos animais silvestres, h poucos estudos sobre o perodo de transmisso, sabendo-se que varia de espcie para espcie. Por exemplo, especicamente os quirpteros podem albergar o vrus por longo perodo, sem sintomatologia aparente.

Susceptibilidade e imunidade
Todos os mamferos so susceptveis infeco pelo vrus da raiva. No h relato de casos de imunidade natural no homem. A imunidade conferida atravs de vacinao, acompanhada ou no por soro.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
Aps um perodo varivel de incubao, aparecem os prdromos que duram de 2 a 4 dias e so inespeccos. O paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia, cefalia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensao de angstia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos perifricos, prximos ao local da mordedura, e alteraes de comportamento. A infeco

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Raiva

progride, surgindo manifestaes de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delrios, espasmos musculares involuntrios, generalizados e/ou convulses. Espasmos dos msculos da laringe, faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir lquido, apresentando sialorria intensa. Os espasmos musculares evoluem para um quadro de paralisia, levando a alteraes cardiorrespiratrias, reteno urinria e obstipao intestinal. O paciente se mantm consciente, com perodo de alucinaes, at instalao de quadro comatoso e evoluo para bito. Observa-se ainda a presena de disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia. O perodo de evoluo do quadro clnico, aps instalados os sinais e sintomas at o bito, em geral de 5 a 7 dias.

Diagnstico diferencial
No existem diculdades para estabelecer o diagnstico quando o quadro clnico vier acompanhado de sinais e sintomas caractersticos da raiva, precedidos por mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosas provocadas por animal raivoso. Este quadro clnico tpico ocorre em cerca de 80% dos pacientes. No caso da raiva humana transmitida por morcegos hematfagos, cuja forma predominantemente paraltica, o diagnstico incerto e a suspeita recai em outros agravos que podem ser confundidos com raiva humana. Nestes casos, o diagnstico diferencial deve ser realizado com: ttano; pasteurelose, por mordedura de gato e de co; infeco por vrus B (Herpesvirus simiae), por mordedura de macaco; botulismo e febre por mordida de rato (Sodku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculao); encefalite ps-vacinal; quadros psiquitricos; outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus; e tularemia. Cabe salientar a ocorrncia de outras encefalites por arbovrus e intoxicaes por mercrio, principalmente na regio amaznica, apresentando quadro de encefalite compatvel com o da raiva. importante ressaltar que a anamnese do paciente deve ser realizada junto ao acompanhante e ser bem documentada, com destaque para sintomas prodrmicos, antecedentes epidemiolgicos e vacinais. No exame fsico, frente suspeita clnica, observar atentamente o fcies, presena de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alteraes do comportamento.

Diagnstico laboratorial
A conrmao laboratorial em vida, dos casos de raiva humana, pode ser realizada pelo mtodo de imunouorescncia direta (IFD) em impresso de crnea, raspado de mucosa lingual (swab) ou tecido bulbar de folculos pilosos, obtidos por bipsia de pele da regio cervical (procedimento que deve ser feito por prossional habilitado mediante o uso de equipamento de proteo individual/EPI). A sensibilidade dessas provas limitada e, quando negativas, no se pode excluir a possibilidade de infeco. A realizao da autpsia de extrema importncia para a conrmao diagnstica. O sistema nervoso central (crebro, cerebelo e medula) dever ser encaminhado para o laboratrio, conservado preferencialmente refrigerado em at 24 horas, e congelado aps este prazo. Na falta de condies adequadas de refrigerao, conservar

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Raiva

em soluo salina com glicerina a 50%, em recipientes de paredes rgidas, hermeticamente fechados, com identicao de material de risco biolgico e cpia da cha de noticao ou de investigao. No usar formol. O diagnstico laboratorial realizado com fragmentos do sistema nervoso central atravs das tcnicas de IFD e inoculao em camundongos recmnascidos ou de 21 dias.

Tratamento
Independente do ciclo, no existe tratamento especco para a doena. Por isso, a prolaxia pr ou ps-exposio ao vrus rbico deve ser adequadamente executada. O paciente deve ser atendido na unidade hospitalar de sade mais prxima, sendo evitada sua remoo. Quando imprescindvel, tem que ser cuidadosamente planejada. Manter o enfermo em isolamento, em quarto com pouca luminosidade, evitar rudos e formao de correntes de ar, proibir visitas e somente permitir a entrada de pessoal da equipe de atendimento. As equipes de enfermagem, higiene e limpeza devem estar devidamente capacitadas para lidar com o paciente e com o seu ambiente e usar equipamentos de proteo individual, bem como estarem pr-imunizados. Recomenda-se como tratamento de suporte: dieta por sonda nasogstrica e hidratao para manuteno do balano hdrico e eletroltico; na medida do possvel, usar sonda vesical para reduzir a manipulao do paciente; controle da febre e vmito; betabloqueadores na vigncia de hiperatividade simptica; uso de anticidos, para preveno de lcera de estresse; realizar os procedimentos para aferio da presso venosa central (PVC) e correo da volemia na vigncia de choque; tratamento das arritmias cardacas. Sedao de acordo com o quadro clnico, no devendo ser contnua.

Aspectos epidemiolgicos
A raiva uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus rbico contido na saliva do animal infectado, principalmente atravs da mordedura. Apesar de ser conhecida desde a antiguidade, continua sendo problema de sade pblica nos pases em desenvolvimento, principalmente a transmitida por ces e gatos, em reas urbanas, mantendo-se a cadeia de transmisso animal domstico/homem. Esta doena ocorre em todos os continentes, com exceo da Oceania. Alguns pases das Amricas (Uruguai, Barbados, Jamaica e Ilhas do Caribe), da Europa (Portugal, Espanha, Irlanda, Gr-Bretanha, Pases Baixos e Bulgria) e da sia (Japo) encontram-se livres da infeco no seu ciclo urbano. Entretanto, alguns pases da Europa (Frana, Inglaterra) e da Amrica do Norte (EUA e Canad) ainda enfrentam problemas quanto ao ciclo silvestre da doena. A raiva apresenta dois ciclos bsicos de transmisso: o urbano, que ocorre principalmente entre ces e gatos e de grande importncia nos pases do terceiro mundo, e o silvestre, que ocorre principalmente entre morcegos, macacos e raposas. Na zona rural, a doena afeta animais de produo como bovinos, eqinos e outros.

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A distribuio da raiva no obrigatoriamente uniforme, podendo existir reas livres e outras de baixa ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas epizoticas. No Brasil, a raiva endmica, em grau diferenciado de acordo com a regio geopoltica. A regio Nordeste responde por 54,2% dos casos humanos registrados de 1980 a 2003; seguida da regio Norte, com 17,5%; Sudeste, com 10,8%; Centro-Oeste, com 10,4% e Sul, com 0,4%. Desde 1987 no h registro de casos nos estados do Sul, sendo o ltimo no Paran, cuja fonte de infeco foi um morcego hematfago. No perodo de 1991 a 2003, ces e gatos foram responsveis por transmitir 80% dos casos humanos de raiva; os morcegos, por 10,6% e outros animais (raposas, sagis, gato selvagem, bovinos, eqinos, caititus, gambs, sunos e caprinos), 4,8%. Casos cuja fonte de infeco foi desconhecida representaram 4,6%. O coeciente de morbimortalidade de raiva humana nos ltimos anos vem diminuindo de forma gradativa: de 0,05/100 mil habitantes, em 1990, para 0,01/100 mil habitantes, atualmente. A taxa de letalidade de 100%.
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Vigilncia epidemiolgica
H muitas interfaces entre a raiva humana e a animal. Na vigilncia da raiva, os dados epidemiolgicos so essenciais tanto para os mdicos, para que seja tomada a deciso de tratamento ps-exposio, como para os veterinrios, que devem adotar medidas relativas ao animal envolvido. Sem dvida, um caso de raiva humana representa falncia do sistema de sade local, alm de ser um indicador para avaliao da qualidade dos servios.

Objetivos
Detectar precocemente a circulao do vrus em animais (urbanos e silvestres), visando impedir a ocorrncia de casos humanos. Propor e avaliar as medidas de preveno e controle. Identicar a fonte de infeco de cada caso humano ou animal. Determinar a magnitude da raiva humana e as reas de risco, para interveno.

Denio de caso
Suspeito Todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite rbica, com antecedentes ou no de exposio infeco pelo vrus rbico. Conrmado Todo caso suspeito comprovado laboratorialmente ou todo indivduo com quadro clnico compatvel de encefalite rbica associado a antecedentes de agresso ou contato com animal suspeito (associao epidemiolgica), com evoluo para bito. Critrio clnico-laboratorial deteco de anticorpos especcos, pela tcnica de soroneutralizao em cultura celular, em pacientes sem antecedentes de vacinao contra a

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raiva; demonstrao do antgeno pela tcnica de imunouorescncia direta, e isolamento do vrus atravs da prova biolgica (PB) em camundongos ou clulas, ou por meio da reao de cadeia pela polimerase (PCR). Atualmente, um importante instrumento de vigilncia epidemiolgica a tipicao antignica atravs da imunouorescncia indireta com anticorpos monoclonais, que uma tcnica especca e rpida, e da caracterizao gentica. importante destacar que o uso das tcnicas de biologia molecular deve estar sempre associado investigao epidemiolgica de campo, visto que somente assim se atingir o maior poder discriminatrio. Recomenda-se, tambm, a realizao do estudo antignico e gentico em 100% das amostras isoladas de humanos, ces e gatos de reas livres ou controladas, e de animais silvestres. Critrio clnico-epidemiolgico paciente com quadro neurolgico agudo (encefalite), que apresente formas de hiperatividade, seguido de sndrome paraltica com progresso para coma e morte, geralmente por insucincia respiratria, sem possibilidade de diagnstico laboratorial mas com antecedente de exposio a provvel fonte de infeco em regio com comprovada circulao de vrus rbico. Mesmo nos casos nos quais a suspeita foi aventada aps o bito, a possibilidade de exumao deve ser considerada, visto que atualmente se dispe de tcnicas laboratoriais que, no seu conjunto, apresentam grande sensibilidade e especicidade. Caso descartado Todo caso suspeito com IFD e PB negativa ou que durante a investigao teve seu diagnstico conrmado laboratorialmente por outra etiologia, ou todo caso suspeito que no tenha evoludo para bito.

Noticao
Todo caso humano suspeito de raiva de noticao individual, compulsria e imediata aos nveis municipal, estadual e federal.

Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia mdica ao paciente Toda pessoa com histrico de exposio deve procurar assistncia mdica e, conforme avaliao, receber vacinao ou soro-vacinao ou, ainda, acompanhamento durante o perodo de observao animal. Qualidade da assistncia Vericar se os casos esto sendo atendidos em unidade de sade com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Deve-se car atento para evitar o abandono, garantindo o esquema de vacinao completo e a obrigatoriedade da busca ativa pelos prossionais da rede dos servios de sade.

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Conrmao diagnstica Coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes constantes no tpico Diagnstico laboratorial dos diferentes animais. Proteo da populao Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso de raiva, deve-se organizar um bloqueio vacinal em ces e gatos em at 72 horas aps a noticao, em um raio de 5km ou mais, dependendo da zona de abrangncia (zona urbana ou rural) onde o paciente foi agredido, no sendo necessrio aguardar resultados de exames laboratoriais para conrmao do caso suspeito. necessria, ainda, a captura e o envio de amostras de animais da rea de atuao para o diagnstico laboratorial e/ou comprovao da circulao viral. As informaes sobre as coberturas vacinais dos animais da rea endmica, quando disponveis, so importantes para o processo de deciso quanto extenso inicial e seletividade do bloqueio. Devem ser organizadas aes de esclarecimento populao, utilizando-se meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras. tambm importante a veiculao de conhecimentos sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade e esclarecimentos da situao de risco e aes envolvendo a participao efetiva da comunidade. Investigao Imediatamente ou at 72 horas aps a noticao de um caso de raiva, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas. O instrumento de coleta de dados, a cha epidemiolgica disponvel no Sinan, contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos em relatrio anexo, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao. Casos de raiva em animais de produo (bovinos, eqinos e outros), noticar imediatamente s autoridades da agricultura para o desencadeamento das aes de controle: indicao de vacinao nos rebanhos, captura e combate aos morcegos hematfagos e educao sanitria.

Roteiro da investigao epidemiolgica


Identicao do paciente Preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica, relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para conrmar a suspeita diagnstica anotar na cha de investigao dados da histria, manifestaes clnicas e antecedentes de exposio s provveis fontes de infeco.

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Como, em geral, quando se suspeita de raiva humana os doentes so hospitalizados, impe-se a consulta do pronturio e a entrevista ao mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente. Estas informaes serviro para denir se o quadro apresentado compatvel com a doena; Sugere-se fazer uma cpia da anamnese, exame fsico e evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises e, tambm, para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos prossionais do nvel local; Vericar data, local e modo de ocorrncia da exposio, tipo e localizao, histria de tratamento proltico anterior e atual, data de incio dos sintomas, coleta e envio de material para diagnstico laboratorial, critrio de conrmao de caso, observao do animal, espcie, histria de vacinao e outras informaes de acordo com a situao de cada caso. Se no houve tratamento atual, identicar as razes; Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especcos. Para identicao da rea de transmisso no local de ocorrncia da exposio, identicar fatores de risco como baixa cobertura vacinal canina, presena de ces errantes, regime de criao de ces (com proprietrio restrito, parcialmente restrito, com mais de um proprietrio), presena de casos suspeitos ou conrmados de raiva animal e outros elementos que possam determinar o grau de risco de disseminao. Avaliar o acidente quanto s causas que o motivaram, mtodos de manuteno para a observao do animal no domiclio, cuidados e preveno de doenas com o animal e riscos de contaminao a que foi exposto em perodos de at 180 dias antes. Providncias necessrias: buscar, no provvel local de infeco e em um raio de at 5km, pessoas e outros animais que foram expostos ao mesmo animal agressor ou a outros suspeitos; vericar o acesso dos expostos aos servios de sade e realizar busca ativa dos faltosos e/ou abandonos de tratamento proltico anti-rbico humano; noticar os casos positivos em animais ao servio de controle de raiva (vigilncia epidemiolgica, centros de controle de zoonozes e agricultura), para controle de focos e outras aes pertinentes; analisar a situao epidemiolgica da rea de abrangncia, visando impedir a ocorrncia de novos casos. Nos casos de suspeita de raiva humana transmitida por morcegos hematfagos, recomenda-se observar os seguintes fatores: presena de mordeduras em animais e humanos; existncia de circulao viral; aparecimento de casos humanos de encefalite; existncia de pequena populao de animais de criao (bovinos, equdeos, etc.); presena de reas de desmatamento ou reorestamento; presena de moradias sem proteo adequada;

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novos assentamentos urbanos e rurais, regies de garimpo, reas com projetos de explorao de madeira e outras culturas; proximidade de povoados com matas orestais; ocorrncia de baixos indicadores socioeconmicos. Para determinao da extenso da rea de risco Em reas silvestres sendo a fonte de infeco da espcie quirptera (morcegos), determinar a extenso da ao de bloqueio em um raio de at 12km. Em reas urbanas para ces e gatos, determinar a extenso da ao de bloqueio em um raio de at 5km. Lembrar que a identicao da rea onde se deu a transmisso de fundamental importncia para nortear a continuidade do processo de investigao e a extenso das medidas de controle imediatas. Coleta e remessa de amostra para diagnstico Logo aps a suspeita clnica de raiva, deve-se orientar sobre a coleta de amostra para laboratrio. Quando do bito, imprescindvel coletar e enviar amostras do crebro, cerebelo, tronco enceflico e medula ao laboratrio, para conrmao do caso, de acordo com as normas tcnicas apresentadas no tpico Denio de caso, observando-se criteriosamente todas as recomendaes. da responsabilidade dos prossionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a essas coletas. No se deve aguardar os resultados dos testes laboratoriais para desencadear as medidas de controle e outras atividades da investigao, embora sejam imprescindveis para a conrmao de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
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Anlise dos dados Identicar as falhas da vigilncia epidemiolgica, assistncia e dos servios de sade que propiciaram a ocorrncia de caso humano e em animais domsticos. Observar a distribuio temporal e geogrca dos casos, localizao e data das ocorrncias, sexo, idade, ocupao, zona urbana ou rural, natureza da agresso, espcie agressora, histria de vacinao e outros dados de interesse para cada localidade. A anlise destes dados dever orientar o desencadeamento, durao e extenso das aes de controle desenvolvidas e posterior avaliao de sua adequao. Encerramento de casos Conrmado por critrio clnico-laboratorial (isolamento viral, sorologia ou histopatologia) pacientes com sintomatologia compatvel, na qual a imunouorescncia ou exame histopatolgico ou a inoculao em camundongos foi positiva para raiva.

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Conrmado por critrio clnico-epidemiolgico paciente com sintomatologia compatvel, cujo histrico permite realizar vnculo epidemiolgico entre o caso suspeito e a regio de ocorrncia, com comprovada circulao do vrus rbico, que selaria o diagnstico de raiva. Caso descartado caso noticado cujos resultados de exames laboratoriais foram negativos, afastando a hiptese de raiva, ou pacientes com evoluo incompatvel com raiva. Relatrio nal Os dados da investigao devero ser consolidados em um relatrio com as principais concluses, das quais destacam-se: interveno sobre a fonte de infeco: dados de cobertura vacinal animal, bloqueios de foco, nmero de animais capturados, animais submetidos eutansia, envio de amostras ao laboratrio, aes educativas e mobilizao comunitria; dados pessoais: sexo, idade, ocupao, zona urbana ou rural; antecedentes epidemiolgicos: tipo da exposio (arranhadura, mordedura, lambedura, contato indireto), localizao (mucosa, cabea/pescoo, mos/ps, tronco, membros superiores/inferiores), tipo de ferimento (nico, mltiplo, supercial, profundo, dilacerante), espcie do animal agressor e data da exposio; dados de atendimento: hospitalizao (avaliao da qualidade do atendimento ao paciente), vacinao e/ou sorovacinao, nmero de doses aplicadas e data de incio de tratamento; exames laboratoriais: tipo de exame realizado e resultados; encerramento de caso.

Instrumentos disponveis para controle


A preveno de raiva humana direcionada para o tratamento proltico anti-rbico toda vez que houver suspeita de exposio ao vrus rbico. Aps o incio do quadro clnico no existe tratamento que fornea resultados satisfatrios.

Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva


Em caso de possvel exposio ao vrus da raiva imprescindvel a limpeza do ferimento com gua corrente abundante e sabo, ou outro detergente, pois essa conduta diminui, comprovadamente, o risco de infeco. Deve ser realizada o mais rpido possvel aps a agresso e repetida na unidade de sade, independentemente do tempo transcorrido. A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento e, em seguida, devem ser utilizados antisspticos que inativem o vrus da raiva (como o livinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de clorexidine ou lcool-iodado). Lembrar que essas substncias devero ser utilizadas uma nica vez, na primeira consulta, e sempre que possvel, posteriormente, a regio deve ser lavada com soluo siolgica.

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Roteiro de investigao epidemiolgica da raiva humana


Noticao de Caso Humano Suspeito

Investigao

Dados clnicos e epidemiolgicos


Outro caso Sem caso

Busca ativa de casos em outros animais

Coleta de dados

Determinar ciclo de transmisso e local provvel de infeco

Aps o bito, coletar material

Antecedentes epidemiolgicos Clnicos


Urbano

Histrico de vacinao

Silvestre

Resultado dos exames Bloqueio (raio de at 5km)

Iniciar investigao

Encerrar investigao

Quirpteros

Outras espcies Noticar unidade local de DSA* Educao sanitria, Vigilncia laboratorial Busca ativa de pessoas expostas

Negativo

Positivo

Descartar o caso
Busca ativa de pessoas e animais agredidos Vacinao de ces e gatos casa a casa Captura e eutansia de animais

Conrma o caso

Encerrar o caso
Avaliar**

Vigilncia laboratorial (6 meses no mnimo)

Mobilizao comunitria Educao em sade


Atender em conjunto com a DSA

Busca ativa de pessoas agredidas

Vacinao do animal de bloqueio

*DSA: Defesa Sanitria Animal.

Identicao de abrigos e controle da populao de morcegos

Educao em sade

**Avaliar se as estratgias de preveno, vigilncia e controle adotadas so sucientes.

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Avaliar**

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Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se a cha de atendimento anti-rbico humano, visando indicao correta do tratamento proltico. Classicar o acidente de acordo com as seguintes caractersticas do ferimento e do animal envolvido no acidente: Caractersticas do ferimento Em relao transmisso do vrus da raiva, os acidentes causados por animais devem ser avaliados quanto ao: Local do acidente acidentes que ocorrem em regies prximas ao sistema nervoso central (cabea, face ou pescoo) ou em locais muito inervados (mos, polpas digitais e planta dos ps) so graves porque facilitam a exposio do sistema nervoso ao vrus. A lambedura da pele ntegra no oferece risco, mas a lambedura de mucosas tambm grave porque as mesmas so permeveis ao vrus, mesmo quando intactas, e tambm porque as lambeduras, geralmente, abrangem reas mais extensas. Profundidade do acidente os acidentes devem ser classicados como superciais (sem presena de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, alm de aumentar o risco de exposio do sistema nervoso, oferecem diculdades assepsia. Mas vale ressaltar que os ferimentos puntiformes so considerados como profundos e algumas vezes no apresentam sangramento. Extenso e nmero de leses deve-se observar a extenso da leso e se ocorreu apenas uma nica leso ou mltiplas, ou seja, uma porta de entrada ou vrias. De acordo com os critrios acima estabelecidos, as exposies podem ser assim classicadas: Acidentes leves ferimentos superciais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos, polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente; lambedura de pele com leses superciais. Acidentes graves ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p; ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo; lambeduras de mucosas; lambeduras de pele onde j existe leso grave; ferimentos profundos causados por unha de gato; quaisquer ferimentos causados por morcego. Ateno O contato indireto, como a manipulao de utenslios potencialmente contaminados, e a lambedura na pele ntegra no so considerados acidentes de risco e no exigem tratamento proltico.

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Caractersticas do animal envolvido no acidente Co e gato as caractersticas da doena em ces e gatos, como perodo de incubao, transmisso e quadro clnico, so bem conhecidas e semelhantes. Por esta razo estes animais so analisados em conjunto, nos seguintes elementos: estado de sade do animal no momento da agresso avaliar se o animal estava sadio ou apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o acidente pode fornecer informaes sobre seu estado de sade. O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage em defesa prpria, a estmulos dolorosos ou outras provocaes) geralmente indica uma reao normal do animal, enquanto que a agresso espontnea (sem causa aparente) pode indicar alterao do comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal tambm pode agredir devido sua ndole ou adestramento; possibilidade de observao do animal por 10 dias mesmo se o animal estiver sadio no momento do acidente, importante que seja mantido em observao por 10 dias. Nos ces e gatos, o perodo de incubao da doena pode variar de alguns dias a anos, mas em geral de cerca de 60 dias. No entanto, a excreo de vrus pela saliva, ou seja, o perodo em que o animal pode transmitir a doena, s ocorre a partir do nal do perodo de incubao, variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo at sua morte, que pode ocorrer em at cinco dias aps o incio dos sintomas. Portanto, o animal deve ser observado por 10 dias; se em todo esse perodo permanecer vivo e saudvel, no h risco de transmisso do vrus; procedncia do animal necessrio saber se a regio de procedncia do animal rea de raiva controlada ou no controlada; hbitos de vida do animal o animal deve ser classicado como domiciliado ou no-domiciliado. Animal domiciliado o que vive exclusivamente dentro do domiclio, no tem contato com outros animais desconhecidos e s sai rua acompanhado do seu dono. Desse modo, esses animais podem ser classicados como de baixo risco em relao transmisso da raiva. Ao contrrio, aqueles animais que passam longos perodos fora do domiclio, sem controle, devem ser considerados como animais de risco, mesmo que tenham proprietrio e recebam vacinas, o que geralmente s ocorre nas campanhas de vacinao. Animais silvestres morcego de qualquer espcie, micos (sagi e soin), macaco, raposa, guaxinim, quati, gamb, roedores silvestres, etc. devem ser classicados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que nesses animais a patogenia da raiva no bem conhecida. Relatos recentes mostram que o risco de transmisso do vrus pelo morcego sempre elevado, independentemente da espcie e gravidade do ferimento. Por isso, toda agresso por morcego deve ser classicada como grave.

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Animais domsticos de interesse econmico ou de produo bovinos, bubalinos, eqdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros tambm so animais de risco. importante conhecer o tipo, freqncia e grau do contato ou exposio que os tratadores e outros prossionais tm com estes animais, e a incidncia da raiva na regio, para avaliar a indicao de tratamento pr ou ps-exposio. Animais de baixo risco os seguintes roedores e lagomorfos (reas urbanas ou de criao) so considerados como de baixo risco para a transmisso da raiva e, por isto, no necessrio indicar tratamento proltico da raiva em caso de acidentes causados pelos mesmos: ratazana-de-esgoto (Rattus norvegicus); rato-de-telhado (Rattus rattus); camundongo (Mus musculus); cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus); hamster (Mesocricetus auratus); coelho (Oryetolagus cuniculus). Observao vlida para todos os animais de risco: sempre que possvel, coletar amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratrio de diagnstico. O diagnstico laboratorial importante tanto para denir a conduta em relao ao paciente como para se conhecer o risco de transmisso da doena na rea de procedncia do animal. Se o resultado for negativo, o tratamento no precisa ser indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso. Todas as caractersticas acima so fundamentais para determinar a indicao ou no da prolaxia anti-rbica de acordo com os esquema descrito no Quadro 1 da vacina de cultivo celular.

Conduta em caso de possvel reexposio ao vrus da raiva


Pessoas com risco de reexposio ao vrus da raiva, que j tenham recebido tratamento ps-exposio anteriormente, devem ser tratadas novamente de acordo com as indicaes do Quadro 2. Para estas pessoas, quando possvel, tambm recomendvel a pesquisa de anticorpos. Observaes: em caso de reexposio, com histria de tratamento anterior completo, no necessrio administrar o soro anti-rbico (homlogo ou heterlogo). No entanto, o soro poder ser indicado se houver dvidas ou conforme a anlise de cada caso, especialmente nos pacientes imunodeprimidos que devem receber sistematicamente soro e vacina. Recomenda-se que, ao nal do tratamento, seja realizada a avaliao sorolgica aps o 14 dia da aplicao da ltima dose. Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas doses de vacina, como, por exemplo, os que receberam mais de uma vez o esquema completo de

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ps-exposio e vrios esquemas de re-exposio. O risco de reaes adversas s vacinas aumenta proporcionalmente ao nmero de doses aplicadas. Nestes casos, se possvel, solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Se o ttulo de anticorpos neutralizantes (AcN) for igual ou maior a 0,5UI/ml, no necessrio indicar tratamento ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso. Importante Em caso de reexposio com histrico de tratamento anterior completo e se o animal agressor, co ou gato, for passvel de observao, considerar a hiptese de somente observar o animal. Quando o paciente tiver o esquema de pr-exposio, em qualquer momento, adotar conduta conforme o Quadro 3.
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Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva em pacientes que receberam esquema de pr-exposio
O Quadro 3 indica os procedimentos a serem adotados para pacientes que, acidentalmente, se expuseram ao risco de infeco pelo vrus da raiva e que tenham recebido tratamento pr-exposio anteriormente. Considerar as notas de rodap do Quadro 2, caso o esquema recebido anteriormente tenha sido incompleto.

Prolaxia pr-exposio
indicada para pessoas que, por fora de suas atividades prossionais ou de lazer, estejam expostas permanentemente ao risco de infeco pelo vrus da raiva, tais como prossionais e estudantes das reas de medicina veterinria e de biologia e prossionais e auxiliares de laboratrios de virologia e/ou anatomia patolgica para raiva. indicada, tambm, para aqueles que atuam no campo na captura, vacinao, identicao e classicao de mamferos passveis de portarem o vrus, bem como funcionrios de zoolgicos. Com a vacina de cultivo celular Esquema: 3 doses. Dias de aplicao: 0, 7, 28. Via de administrao e dose: intramuscular profunda, utilizando dose completa; ou havendo capacitao tcnica, por via intradrmica, utilizando a dose de 0,1ml. Local de aplicao: msculo deltide ou vasto lateral da coxa (no aplicar em glteo). Controle sorolgico: a partir do 14 dia aps a ltima dose do esquema. Resultados: insatisfatrio se o ttulo de anticorpos for menor do que 0,5 UI/ml. Nesse caso, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps o reforo; satisfatrio se o ttulo de anticorpos for maior ou igual a 0,5 UI/ml.

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Quadro 1. Esquema para tratamento proltico anti-rbico humano com a vacina de cultivo celular
Co ou gato raivoso, desaparecido ou morto; Animais silvestres (inclusive os domiciliados)2 Animais domsticos de interesse econmico ou de produo

Condies do animal agressor1

Co ou gato sem suspeita de raiva no momento da agresso

Co ou gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agresso

Tipo de exposio Contato indireto Acidentes leves Ferimentos superciais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos, polpas digitais e planta dos ps) Podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente Lambedura de pele com leses superciais Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo Observar o animal durante 10 dias aps a exposio Se o animal permanecer sadio no perodo de observao, encerrar o caso Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28) Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo Iniciar tratamento com duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 Observar o animal durante 10 dias aps a exposio Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema at 5 doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28 Lavar com gua e sabo Observar o animal durante 10 dias aps exposio Iniciar tratamento com duas doses: uma no dia 0 e outra no dia 3 Se o animal permanecer sadio no perodo de observao, encerrar o caso Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao tratamento, administrando o soro3 e completando o esquema at 5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28 Lavar com gua e sabo Iniciar o tratamento com soro3 e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28 Observar o animal durante 10 dias aps a exposio Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso Lavar com gua e sabo Iniciar imediatamente o tratamento com soro3 e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28 Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo Iniciar imediatamente o tratamento com 5 (cinco) doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

Acidentes graves Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p Ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo Lambedura de mucosas Lambedura de pele onde j existe leso grave Ferimento profundo causado por unha de gato

1. preciso sempre avaliar os hbitos e cuidados recebidos pelo co e gato. Podem ser dispensadas do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato que, com certeza, no tm risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente), no tm contato com outros animais desconhecidos e que somente saem s ruas acompanhados de seus donos, que no circulem em rea com a presena de morcegos hematfagos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de prolaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso. 2. Nas agresses por morcegos, deve-se indicar a soro-vacinao independente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio. 3. Aplicao do soro perifocal na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel inltrar toda a dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via intramuscular, podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.

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Quadro 2. Esquemas de reexposio, conforme o esquema e vacina prvios e a vacina a ser utilizada por ocasio da reexposio
Tipo de esquema Vacina Esquema de reexposio Cultivo celular a) at 90 dias: no tratar b) aps 90 dias: duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 a) at 90 dias: completar o nmero de doses Incompleto2 Cultivo celular1 b) aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio (conforme o caso)

Completo

Cultivo celular

1. Pelo menos duas doses de vacina de cultivo celular em dias alternados; 2. No considerar o esquema anterior se o paciente recebeu nmero menor de doses do que aqueles referidos nas notas acima.

Quadro 3. Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva em pacientes que receberam esquema de pr-exposio
Sorologia comprovada (titulao) Com comprovao sorolgica (ttulo maior ou igual a 0,5UI/ml) Sem comprovao sorolgica ou titulo inferior a 0,5UI/ml Vacina Cultivo celular Duas doses: uma no dia 0 e outra no dia 3 Vericar o Quadro 2, em caso de esquema vacinal incompleto

Observao: o controle sorolgico exigncia bsica para a correta avaliao da pessoa vacinada.

Importante Deve-se fazer o controle sorolgico anual dos prossionais que se expem permanentemente ao risco de infeco ao vrus da raiva, administrando-se uma dose de reforo sempre que os ttulos forem inferiores a 0,5 UI/ml. Repetir a sorologia a partir do 14 dia, aps a dose de reforo.

Vacina
Vacina de cultivo celular So vacinas mais potentes, seguras e isentas de risco. So produzidas em cultura de clulas (diplides humanas, clulas Vero, clulas de embrio de galinha, etc.) com cepas de vrus Pasteur (PV) ou Pittman-Moore (PM) inativados pela betapropiolactona. So apresentadas sob a forma liolizada, acompanhadas de diluente; devem ser conservadas em geladeira, fora do congelador, na temperatura entre + 2C a + 8C, at o momento de sua aplicao, observando o prazo de validade do fabricante. A potncia mnima destas vacinas 2,5 UI/dose. Dose e via de aplicao so apresentadas nas doses de 0,5ml e 1ml, dependendo do fabricante (vericar embalagem e/ou lote). A dose indicada pelo fabricante independe da

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idade e do peso do paciente. A via de aplicao recomendada a intramuscular, na regio do deltide ou vasto lateral da coxa. Em crianas at 2 anos de idade, est indicado o vasto lateral da coxa. A vacina no deve ser aplicada na regio gltea. Contra-indicao a vacina no tem contra-indicao (gravidez, mulheres lactantes, doena intercorrente ou outros tratamentos). Sempre que possvel, recomenda-se a interrupo do tratamento com corticides e/ou imunossupressores ao iniciar o esquema de vacinao. No sendo possvel, tratar a pessoa como imunodeprimida. Eventos adversos as manifestaes adversas relatadas com maior freqncia so reao local, febre, mal-estar, nuseas e cefalia. No h relato de ocorrncia de bito associado ao uso da vacina de cultivo celular. A freqncia de reaes neurolgicas associadas a esta vacina, citada na literatura cientca, baixa. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), at junho de 1996 haviam sido relatados seis casos de reaes neurolgicas temporalmente associadas vacina. Em cinco foram registrados quadros de fraqueza ou parestesia, sendo que em um dos pacientes ocorreu dcit muscular permanente do msculo deltide. O sexto paciente apresentou quadro neurolgico semelhante ao de esclerose mltipla. A incidncia de manifestaes neurolgicas, considerando-se todos estes casos como realmente provocados pela vacina, de cerca de 1 para cada 500 mil pacientes tratados. Nos EUA, a incidncia de reaes alrgicas noticadas vacina de clulas diplides foi de 11 casos por 10 mil pacientes tratados (0,11%). As reaes variam de urticria a analaxia e ocorrem principalmente aps as doses de reforo; em 1/10 mil tratamentos registrada reao analtica do tipo I; a maioria das reaes, 10/10 mil, de hipersensibilidade do tipo III. A evoluo boa e a maioria dos pacientes no necessita internao hospitalar.

Soros
Soro heterlogo O soro heterlogo uma soluo concentrada e puricada de anticorpos, preparada em eqdeos imunizados contra o vrus da raiva. Deve ser conservado em geladeira, entre +2 a +8C, observando o prazo de validade do fabricante. A dose indicada de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se inltrar nas leses a maior quantidade possvel da dose do soro. Quando a leso for extensa e mltipla, a dose pode ser diluda em soro siolgico, para que todas as leses sejam inltradas. Caso a regio anatmica no permita a inltrao de toda a dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea. Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte disponvel. Iniciar imediatamente a vacinao e administrar o restante da dose de soro recomendada antes da 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio. O uso do soro no necessrio quando o paciente recebeu tratamento completo anteriormente. No entanto, em situaes especiais, como pacientes imunodeprimidos ou dvidas com relao ao tratamento anterior, se houver indicao o soro deve ser recomendado.

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Eventos adversos os soros atualmente produzidos so seguros mas podem causar eventos adversos, como qualquer imunobiolgico. As reaes mais comuns so benignas, fceis de tratar e apresentam boa evoluo. A possibilidade de ocorrncia destas reaes nunca contra-indica a prescrio do soro. Eventos adversos que podem ocorrer aps a administrao do soro heterlogo: manifestaes locais dor, edema e hiperemia e, mais raramente, presena de abscesso. So as manifestaes mais comuns, normalmente de carter benigno. Conduta: no necessrio noticar. Deve ser feito tratamento local, com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido. manifestaes imediatas choque analtico. Manifestao rara que pode ocorrer nas primeiras duas horas aps a aplicao. Os sintomas mais comuns so formigamento nos lbios, palidez, dispnia, edemas, exantemas, hipotenso e perda de conscincia. Conduta: noticar e investigar. Substituir o soro por imunoglobulina anti-rbica. Cuidado intensivo. manifestaes tardias: ocorrem com mais freqncia at a segunda semana aps a aplicao do soro. Doena do soro caracterizada por edema e eritema no local de aplicao do soro, febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefalia, sudorese, desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, infartamento e inamaes ganglionar e, mais raramente, vasculite e nefrite. Reao de Arthus caracterizada por vasculite local acompanhada de necrose, dor, tumefao, rubor e lceras profundas. Tambm um quadro muito raro. Conduta: noticar e investigar. Deve ser feito acompanhamento clnico por servio especializado.
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Com o conhecimento existente na literatura disponvel e pela experincia acumulada, possvel inferir que o teste de sensibilidade ao soro heterlogo tem valor preditivo baixo e por isso no indicado. A conduta mais importante antes de sua administrao rigoroso interrogatrio sobre os antecedentes do paciente, avaliando: ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade; uso prvio de imunoglobulinas de origem eqdea; existncia de contatos freqentes com animais, principalmente com eqdeos, por exemplo, nos casos de contato prossional (veterinrio) ou por lazer.

Em caso de resposta armativa a um dos itens anteriores, classicar o paciente como de risco e considerar a possibilidade de substituio do soro heterlogo pelo soro homlogo (imunoglobulina humana anti-rbica), se disponvel. Caso no haja disponibilidade de

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soro homlogo, aconselha-se a pr-medicao deste paciente antes da aplicao do soro heterlogo. Antes da administrao do soro heterlogo, aconselha-se sempre a seguinte rotina, para qualquer paciente: garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro siolgico a 0,9% (gotejamento lento); dentro das possibilidades, conveniente deixar preparado: laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade; frasco de soro siolgico e/ou soluo de Ringer lactado; soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio de 1:1 mil) e de aminolina (10ml = 240mg). Aps receber o soro heterlogo, o paciente dever ser observado pelo prazo de duas horas. Pr-medicao na tentativa de prevenir ou atenuar possveis reaes adversas imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras dos receptores H1 e H2 da histamina (anti-histamnicos) e um corticosteride em dose anti-inamatria: Eventos adversos Manifestaes locais pode provocar reaes de carter benigno com dor, edema e hiperemia e, mais raramente, presena de abscesso. Conduta: no necessrio noticar. Deve ser feito tratamento local com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido. Manifestaes imediatas choque analtico. Raro, mas pode ocorrer na administrao do soro anti-rbico heterlogo. Nas primeiras duas horas aps a aplicao, podem ocorrer formigamento nos lbios, palidez, dispnia, edemas, exantemas, hipotenso e perda da conscincia. Conduta: noticar e investigar. Substituir o soro por imunoglobulina anti-rbica. Cuidado intensivo. Manifestaes tardias Doena do soro febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefalia, sudorese, desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, infartamento e inamaes dos linfonodos, vasculite, nefrite. Reao de Arthus vasculite local acompanhada de necrose, dor, tumefao, rubor, necrose, lceras profundas. Conduta: noticar e investigar. Deve ser feito acompanhamento clnico por servio especializado.

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Opo 1. Via parenteral


Crianas Antagonistas dos receptores H1 da histamina Maleato de dextroclorfeniramina ou Prometazina Antagonistas dos receptores H2 da histamina Cimetidina ou Ranitidina Corticosteride 10mg/kg 1,5mg/kg 10mg/kg 300mg 50mg 500mg 0,08mg/kg 0,5mg/kg 5mg 50mg Adultos

A aplicao do soro anti-rbico heterlogo dever ser realizada 20 a 30 minutos aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema parenteral).
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Opo 2. Via oral


Posologia Antagonistas dos receptores H1 Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope) Antagonistas dos receptores H2 Cimetidina ou Ranitidina Corticosteride Hidrocortisona (via venosa) ou Dexametasona (fosfato) intramuscular 10mg/kg 2 ou 4mg 1000mg 20mg 20 a 30mg/kg 1 a 2mg/kg 400mg 300mg 0,2mg/kg 5mg Dose mxima

A aplicao do soro anti-rbico heterlogo dever ser realizada aproximadamente 2 horas aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema oral).
Opo 3. Esquema misto
Posologia Antagonistas dos receptores H1 - via oral Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope) Antagonistas dos receptores H2 parenteral Cimetidina ou Ranitidina Corticosteride Hidrocortisona intravenosa ou Dexametasona intramuscular 10mg/kg 2 ou 4mg 1000mg 20mg 10mg/kg 3mg/kg 300mg 100mg 0,2mg/kg 5mg Dose mxima

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Imunoglobulina humana anti-rbica Soro homlogo A imunoglobulina humana anti-rbica, uma soluo concentrada e puricada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados de indivduos imunizados com antgeno rbico, um produto mais seguro que o soro anti-rbico porm de produo limitada e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve ser conservada entre + 2 e + 8 C, protegida da luz, observando-se o prazo de validade do fabricante. A dose indicada de 20 UI/kg de peso. Deve-se inltrar a maior quantidade possvel na(s) leso(es). Quando a leso for muito extensa e mltipla, a dose indicada pode ser diluda em soro siolgico para que todas as leses sejam inltradas. Caso a regio anatmica no permita a inltrao de toda a dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea. Eventos adversos Manifestaes locais pode provocar reaes de carter benigno como dor, edema, eritema e, mais raramente, abscesso. Conduta: no necessrio noticar. Deve ser feito tratamento local com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido. Manifestaes sistmicas leve estado febril. Em presena de gama-globulinemia ou hipogamaglobulinemia pode ocorrer reao analtica. Raramente, reao de hipersensibilidade. Conduta: noticar e investigar. Notas: A imunoglobulina humana anti-rbica (soro homlogo) est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries) do Programa de Imunizaes das secretarias de sade dos estados e do Distrito Federal. Os eventos adversos ao soro anti-rbico humano (heterlogo ou homlogo) devem ser investigados e noticados ao sistema de vigilncia de eventos adversos do Programa Estadual de Imunizaes da secretaria de sade dos estados ou do Distrito Federal.

Abandono de tratamento
O tratamento proltico anti-rbico humano deve ser garantido todos os dias, inclusive nos nais de semana e feriados, at a ltima dose prescrita (esquema completo). de responsabilidade do servio de sade que atende o paciente realizar busca ativa imediata daqueles que no comparecem nas datas agendadas para a aplicao de cada dose da vacina prescrita. As condutas indicadas para pacientes que no comparecem na data agendada esto a seguir descritas.

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Paciente em uso da vacina de cultivo celular


No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28 ), as cinco doses devem ser administradas no perodo de 28 dias a partir do incio do tratamento. Quando o paciente faltar para a segunda dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a terceira dose com intervalo mnimo de 2 dias. Quando o paciente faltar para a terceira dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a quarta dose com intervalo mnimo de 4 dias. Quando o paciente faltar para a quarta dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a quinta dose para 14 dias aps.

Bases gerais do tratamento


A prolaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possvel. Sempre que houver indicao, tratar o paciente em qualquer momento, independentemente do tempo transcorrido entre a exposio e o acesso unidade de sade. A histria vacinal do animal agressor no constitui elemento suciente para a dispensa da indicao do tratamento anti-rbico humano. Havendo interrupo do tratamento, completar as doses da vacina prescritas anteriormente e no iniciar nova srie. Recomenda-se que o paciente evite esforos fsicos excessivos e bebidas alcolicas durante e logo aps o tratamento. Em caso de acidente por vacina anti-rbica de vrus vivo, o paciente deve receber esquema completo (soro + vacina). No se indica o uso de soro anti-rbico para os pacientes considerados imunizados por tratamento anterior, exceto nos casos de paciente imunodeprimido ou em caso de dvidas sobre o tratamento anterior, quando deve-se indicar o soro. Nos casos em que s tardiamente se conhece a necessidade do uso do soro antirbico ou quando h qualquer impedimento para o seu uso, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicao ou at a 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo o soro no mais necessrio.
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Sobre o ferimento
Lavar imediatamente o ferimento com gua corrente, sabo ou outro detergente. A seguir, devem ser utilizados antisspticos que inativem o vrus da raiva (como o polvidine, clorexidine e lcool-iodado). Essas substncias devero ser utilizadas uma nica vez, na primeira consulta. Posteriormente, lavar a regio com soluo siolgica. A mucosa ocular deve ser lavada com soluo siolgica ou gua corrente. O contato indireto aquele que ocorre por meio de objetos ou utenslios contaminados com secrees de animais suspeitos. Nestes casos, indica-se apenas lavar bem o local com gua corrente e sabo.

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Em casos de lambedura na pele ntegra, por animal suspeito, recomenda-se lavar o local com gua e sabo. No se recomenda a sutura dos ferimentos. Quando for absolutamente necessrio, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as bordas, o soro anti-rbico, se indicado, dever ser inltrado uma hora antes da sutura. Proceder prolaxia do ttano segundo o esquema preconizado (caso no seja vacinado ou com esquema vacinal incompleto) e uso de antibiticos nos casos indicados, aps avaliao mdica. Havendo contaminao da mucosa, seguir o tratamento indicado para lambedura na mucosa.

Sobre o animal
O perodo de observao de 10 (dez) dias restrito aos ces e gatos. Considera-se suspeito todo co ou gato que apresentar mudana brusca de comportamento e/ou sinais e sintomas compatveis com a raiva, tais como salivao abundante, diculdade para engolir, mudana nos hbitos alimentares e paralisia das patas traseiras. Sempre que possvel, o animal agressor, co ou gato, dever ser observado. Se durante o perodo de observao o animal morrer ou desenvolver sintomatologia compatvel com raiva, amostras de seu sistema nervoso central (SNC) devero ser enviadas para o laboratrio de diagnstico. Se necessrio, o animal dever ser sacricado aps o aparecimento de sintomas de paralisia. Cuidados devero ser observados no manuseio do animal (EPIs), para evitar acidentes. A agresso por outros animais domsticos (bovinos, ovinos, caprinos, eqdeos e sunos) dever ser avaliada e, se necessrio, dever ser indicado o tratamento proltico, lembrando que no se indica a observao desses animais com o objetivo de denir a conduta para o ser humano. Se o animal morrer, sempre que possvel coletar amostra de tecido do SNC e enviar ao laboratrio de diagnstico. Est indicado tratamento, sistematicamente, para todos os casos de agresso por animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados. No indicado tratamento nas agresses causadas pelos seguintes roedores e lagomorfos (de reas urbanas ou de criao): ratazana-de-esgoto (Rattus norvegicus); rato-de-telhado (Rattus rattus); camundongo (Mus musculus); cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus); hamster (Mesocricetus auratus); coelho (Oryetolagus cuniculus). Nas agresses por morcegos, deve-se proceder a sorovacinao, independentemente do tipo de morcego agressor, tempo decorrido e gravidade da leso. Em caso de reexposio, seguir as orientaes especcas para cada caso.

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Importante A imunouorescncia para raiva um exame importante, de alta sensibilidade e especicidade. Quando o diagnstico laboratorial do animal agressor for negativo pela tcnica de imunouorescncia, o tratamento do paciente, a critrio mdico, pode ser suspenso aguardando-se o resultado da prova biolgica. Isso no se aplica para eqdeos (cavalo, burro, jumento), exceto nos casos em que os fragmentos encaminhados para o diagnstico desses animais tenham sido o tronco enceflico e a medula.

Medidas de controle para raiva animal


Aspectos clnicos da raiva animal
Raiva no co os animais mais jovens so mais susceptveis infeco, cujo perodo de incubao varia de dez dias a dois meses, em mdia. A fase prodrmica dura, aproximadamente, 3 dias. O animal demonstra alteraes sutis de comportamento, anorexia, esconde-se, parece desatento e, por vezes, nem atende ao prprio dono. Nessa fase ocorre um ligeiro aumento de temperatura, dilatao de pupilas e reexos corneanos lentos. H duas apresentaes de raiva no co: furiosa angstia, inquietude, excitao, tendncia agresso (morde objetos, outros animais e o prprio dono), alteraes do latido (latido rouco), diculdade de deglutio, sialorria, tendncia a fugir de casa, excitao das vias geniturinrias, irritao no local da agresso, incoordenao motora, crise convulsiva, paralisia, coma e morte; muda ou paraltica fase de excitao ausente, inaparente ou curta, busca de lugares escondidos ao abrigo da luz (fotofobia), sintomas predominantes paralticos, que se iniciam pelos msculos da cabea e pescoo, paralisia dos membros posteriores, estendendo-se por todo o corpo do animal, diculdade de deglutio, sialorria, coma e morte. Deve-se considerar que os sinais e sintomas das diferentes apresentaes no seguem, necessariamente, seqncias obrigatrias ou apresentam-se em sua totalidade. O curso da doena dura em mdia dez dias e o animal pode estar eliminando vrus na saliva desde o 5 dia, antes de apresentar os primeiros sintomas. Em conseqncia das caractersticas da doena, o animal raivoso facilmente atropelado em vias pblicas, o que exige muito cuidado ao prestar socorro a um animal; diagnstico diferencial da raiva canina cinomose, encefalites no especicadas, infestao por helmintos (migrao de larvas para o crebro), intoxicao por estricnina, atropina, doena de Aujeszky, eclmpsia, ingesto de corpos estranhos.
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Raiva no gato geralmente, apresenta-se sob a forma furiosa, com sintomatologia similar do co. A mudana de comportamento, muitas vezes, no observada, uma vez que os gatos so animais semidomsticos. Em conseqncia das prprias caractersticas dos felinos, o primeiro ataque feito com as garras e depois com a mordida. Devido ao hbito de se lamberem constantemente, as arranhaduras so sempre graves. diagnstico diferencial da raiva felina pode-se fazer o diagnstico diferencial com encefalites, intoxicao e traumatismo cranioenceflico. Raiva em morcego a patogenia da doena pouco conhecida. O mais importante a considerar o fato de que o morcego pode albergar o vrus rbico em sua saliva e ser infectante antes de adoecer, por perodos maiores que os de outras espcies. Algumas apresentaes da doena em morcegos foram assim registradas: raiva furiosa tpica, com paralisia e morte; raiva furiosa e morte sem paralisia; raiva paraltica tpica e morte. Obs.: Deve-se ressaltar que um morcego considerado suspeito de estar infectado com o vrus da raiva quando for encontrado em horrio e locais no habituais.

Diagnstico laboratorial dos diferentes animais


O diagnstico laboratorial essencial tanto para a eleio de estratgias e denio de interveno no paciente como para o conhecimento do risco da doena na regio de procedncia do animal. Os materiais de eleio para exame so crebro, cerebelo e medula. Em se tratando de eqdeos, enviar tambm o tronco enceflico e a medula. Caso no seja possvel realizar a coleta do material, pode-se enviar a cabea ou o animal inteiro, quando de pequeno porte. O material dever ser coletado por prossional habilitado, de acordo com tcnicas de biossegurana. Acondicionamento, conservao e transporte o material para diagnstico deve ser acondicionado em saco plstico duplo, vedado hermeticamente, identicado de forma clara e legvel, no permitindo que a identicao se apague em contato com a gua ou gelo. A amostra, devidamente embalada e identicada, deve ser colocada em caixa de isopor, com gelo suciente para que chegue bem conservada ao seu destino. A caixa deve ser rotulada e bem fechada, no permitindo vazamentos que possam contaminar quem a transporte. O modo de conservao depender do tempo (estimado) decorrido entre a remessa ao laboratrio e o processamento da amostra: at 24 horas refrigerado; mais de 24 horas congelado; na falta de condies adequadas de refrigerao, conservar em soluo com glicerina a 50%.

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A qualidade do resultado laboratorial depender do estado de conservao do material enviado. Materiais autolisados interferem nas tcnicas laboratoriais, muitas vezes tornando impossvel a emisso do laudo. Juntamente com o material, deve ser enviada a cha epidemiolgica completa, com o nome e endereo do solicitante, a espcie do animal e os possveis contatos com humanos e animais; se houve observao do animal doente e qual o perodo; se o animal foi sacricado ou morreu naturalmente, etc. Quando enviados dois ou mais fragmentos de tecidos, especicar no pedido e identicar os mesmos.
Quadro 4. Espcie animal e fragmentos de eleio do SNC a ser coletado para diagnstico laboratorial da raiva
Espcie animal Humana Canina/felina Bovino Eqdeo (cavalo, jumento, burro) Ovino, caprino e suno Animal silvestre Fragmentos do SNC a serem coletados (preferencialmente) Crebro, cerebelo e medula Corno de Amon e medula Cerebelo e medula Tronco enceflico e medula Crebro, cerebelo e medula Quando possvel, enviar o animal inteiro, para identicao da espcie; se no for possvel, enviar o crebro, cerebelo e medula

Observaes: Todo indivduo que executa ou auxilia necropsias de animais com suspeita de raiva deve se submeter ao esquema vacinal pr-exposio e ter seu soro dosado para anticorpos anti-rbicos duas vezes ao ano, como forma de vericar a manuteno do ttulo protetor. Como a raiva acomete todas as espcies de mamferos, recomenda-se que todo e qualquer animal suspeito de estar infectado com o vrus da raiva seja encaminhado para diagnstico laboratorial. Ressalte-se o crescente nmero de morcegos positivos para a raiva e os inmeros acidentes que vm causando aos humanos. Morcegos e outros animais silvestres pequenos devem ser encaminhados inteiros, refrigerados ou congelados, para a identicao da espcie e orientao de aes de controle de foco em at 72 horas aps a noticao, se possvel. Os procedimentos de biossegurana devem ser rigorosamente seguidos, tanto no trato com os animais suspeitos quanto com os pacientes humanos.

Denio de caso suspeito e conrmado em co e gato


Caso suspeito todo co ou gato que apresente sintomatologia compatvel com raiva e que possua histria de agresso por outro animal suspeito ou raivoso. Todo co ou gato que apresente sintomatologia compatvel com a raiva, mesmo sem antecedentes de contato ou agresso conhecida por outro suspeito ou raivoso que resida ou provenha de reas endmicas.

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Caso conrmado todo co ou gato submetido a exame laboratorial e cujo material se revele positivo para raiva em laboratrio de diagnstico. Todo co ou gato que tenha sido clinicamente diagnosticado como raivoso, por mdico veterinrio, e tenha evoludo para bito, ainda que no se tenha enviado material para laboratrio de diagnstico. Como proceder diante de 1 ou mais casos de raiva canina: noticar imediatamente o caso vigilncia epidemiolgica municipal, centro de controle de zoonoses (quando existir) e coordenao estadual do Programa de Prolaxia da Raiva das secretarias estaduais de sade; se o animal estiver vivo, no matar; juntamente com a autoridade sanitria garantir que seja observado com segurana e alimentao adequadas, para o acompanhamento da evoluo do quadro. Se o animal apresentar sintomatologia compatvel com a raiva e no houver possibilidades de observao em local seguro, recomenda-se o sacrifcio do mesmo, por prossional habilitado. Se o animal morrer, providenciar o envio do encfalo ao laboratrio, devidamente conservado em gelo, jamais em formol. Deciso/ao (agir at 72 horas aps a noticao): investigar o caso; diagnosticar a situao; denir as intervenes. Em caso de interveno Cabe ao proprietrio entregar para sacrifcio todo animal que tenha sido agredido por animal raivoso e contribuir para a execuo do trabalho. Cabe aos servios de sade diante da recusa do proprietrio, os prossionais de sade, legalmente baseados nos cdigos sanitrios (federal, estadual ou municipal), devem retirar o animal do domiclio ou via pblica; os animais sem vacinao prvia devem ser sacricados, podendo-se abrir exceo quando existir a segurana de que o animal agredido tenha sido vacinado e esteja dentro do perodo de imunidade previsto para esse imunobiolgico (1 ano). Se no for realizado o sacrifcio, o animal agredido deve ser mantido connado e em observao por pelo menos 6 meses. Encaminhar unidade de sade todos os indivduos que tenham sido agredidos ou tiveram contato com o animal. Prosseguir a investigao epidemiolgica, a quanticao de casos em animais e a caracterizao da rea do foco, com vistas a: informar e envolver a comunidade para participao efetiva nas aes de controle; vacinar os animais susceptveis, sob cadastramento. Essa vacinao dos susceptveis dentro da rea de foco deve ser do tipo casa a casa, com o objetivo de imunizar 100% da populao canina estimada, devendo ser realizada nas primeiras 72 horas aps a deteco do foco; apreender ces errantes; realizar em locais adequados a observao de animais (ces e gatos) agressores, por um perodo de 10 dias; estimular e providenciar o envio de amostras para laboratrio;

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proceder a revacinao, em prazo no inferior a 90 dias; delimitar o foco com base nos critrios estabelecidos pelo rastreamento da possvel fonte de infeco, barreiras naturais e organizao do espao urbano; estimular tanto a noticao negativa como a positiva. Aspectos especcos da epidemiologia e controle da raiva animal Casos surgidos aps 90 dias de interveno caracterizam novos focos. A concomitncia de casos dispersos em um municpio, considerando a baixa noticao, pode caracterizar uma epizootia. A persistncia de casos animais, apesar da existncia de intervenes, faz pensar na falta de qualidade e eccia das medidas sanitrias ou, ainda, de que se trata de um problema crnico endemia ou at mesmo, em uma exacerbao do comportamento da doena, epidemia. Sobretudo em reas endmicas impe-se a necessidade da constituio de servio de apreenso rotineira de ces errantes. Calcula-se que se deva recolher anualmente 20% da populao canina estimada aos canis pblicos, onde devem permanecer por prazo no superior a 72 horas para serem resgatados por seus donos. Passado esse prazo, sero doados s instituies de ensino biomdico ou submetidos eutansia. O sucesso no controle da raiva canina depende de uma cobertura vacinal acima de 80% (desde que a estimativa canina seja convel). A estratgia a ser adotada nas campanhas de vacinao em massa pode ser do tipo casa a casa, postos xos ou mistos (casa a casa + postos xos), a critrio de cada municpio. O controle da raiva silvestre, sobretudo do morcego hematfago, exige uma interveno especca. Em funo da gravidade das agresses por morcegos, deve-se comunicar o caso imediatamente aos servios de sade e agricultura, para o desencadeamento das aes de controle de competncia de cada instituio, e reportar-se ao Manual sobre morcegos em reas urbanas e rurais: manejo e controle, do Ministrio da Sade.

Aes de educao em sade


Orientar o processo educativo no programa da raiva (urbana, rural e silvestre) tem como ferramentas bsicas a participao e a comunicao social, devendo ser necessariamente envolvidos os servios interinstitucionais, intersetoriais e multidisciplinares (prossionais de sade, agricultura, escolas, universidades, meio ambiente, Ongs, associaes de moradores, sindicatos rurais, proprietrios de animais de estimao, proprietrios de grandes animais e a populao em geral). Estimular a posse responsvel de animais. Desmisticar a castrao dos animais de estimao. Adotar medidas de informao/comunicao que levem a populao a reconhecer a gravidade de qualquer tipo de exposio a um animal; a necessidade de atendimento imediato; as medidas auxiliares que devem ser adotadas s pessoas que foram expostas e/ou agredidas; a identicar os sintomas de um animal suspeito.

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Divulgar os servios existentes, desmisticando simultaneamente o tratamento proltico anti-rbico humano e estimulando a responsabilidade do paciente com o cumprimento do esquema indicado, visando diminuio do abandono e risco de ocorrncia de casos. No valorizar a proteo do co errante. Estimular a imunizao anti-rbica animal. Desenvolver aes educativas especicamente voltadas para o ensino fundamental.

Estratgias de preveno
O tratamento proltico de pessoas agredidas previne a ocorrncia de novos casos. Assim, o tratamento adequado de suma importncia para a eliminao da raiva humana. Lembrar que pessoas sob risco devem tomar a vacina para evitar a doena. A vacinao peridica e rotineira de 80% dos ces (populao real estimada) e gatos pode quebrar o elo da cadeia epidemiolgica, impedindo que o vrus alcance a populao, interrompendo, assim, o ciclo urbano da raiva. A captura de animais e o envio de amostras ao laboratrio ajudam no monitoramento da circulao do vrus. J que dicilmente se consegue vacinar os ces errantes, fundamentais para a persistncia da cadeia de transmisso, recomenda-se a eliminao de 20% da populao canina visando reduzir a circulao do vrus. Com relao a morcegos, a ocorrncia crescente de casos de raiva humana transmitida pelos mesmos faz com que se conhea cada vez mais detalhadamente a raiva dos quirpteros (morcegos): seu comportamento, distribuio e maneiras de controle. Estimular a pesquisa, juntamente com os rgos ambientais, da raiva no ciclo silvestre permitir traar o perl epidemiolgico e identicar a circulao viral.

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Rubola

RUBOLA
CID 10: B06

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
uma doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade, acometendo principalmente crianas. Doena de curso benigno, sua importncia epidemiolgica est relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformaes congnitas como cardiopatias, catarata e surdez, denominada sndrome da rubola congnita (SRC) quando a infeco ocorre durante a gestao.
6

Agente etiolgico
O agente infeccioso da rubola um vrus pertencente ao gnero Rubivirus, famlia Togaviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Atravs de contato com as secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. A infeco produzida por disseminao de gotculas ou contato direto com os pacientes. A transmisso indireta, mesmo pouco freqente, ocorre mediante contato com objetos contaminados com secrees nasofaringeanas, sangue e urina.

Perodo de incubao
Em geral, varia de 14 a 21 dias, durando, em mdia, 17 dias. A variao mxima observada de 12 a 23 dias.

Perodo de transmissibilidade
Aproximadamente, de 5 a 7 dias antes do incio do exantema at 5 a 7 dias aps.

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade geral. A imunidade ativa adquirida atravs da infeco natural ou por vacinao, permanecendo por quase toda a vida. Os lhos de mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante 6 a 9 meses. Tem sido relatada a ocorrncia de reinfeco em pessoas previamente imunes atravs de vacinao ou infeco natural, quando reexpostas ao vrus. Esta reinfeco usualmente assintomtica, detectvel apenas por mtodos sorolgicos.

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Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterizado por exantema mculo-papular e puntiforme difuso, iniciando-se na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se posteriormente para o tronco e membros. Alm disso, apresenta febre baixa e linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior, geralmente antecedendo ao exantema no perodo de 5 a 10 dias, podendo perdurar por algumas semanas. Formas inaparentes so freqentes, principalmente em crianas. Adolescentes e adultos podem apresentar um perodo prodrmico com febre baixa, cefalia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia comum e raramente ocorrem manifestaes hemorrgicas. Apesar de raras, complicaes podem ocorrer com maior freqncia em adultos, destacando-se artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestaes hemorrgicas (1 para 3 mil casos).

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema sbito (crianas at 2 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (coxsackie e echo) e, tambm, com outras doenas que podem causar sndromes congnitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e infeco por citomegalovrus.

Diagnstico laboratorial
realizado mediante deteco de anticorpos especcos no soro (IgM e IgG) e isolamento viral (ver normas e procedimentos no Anexo 1).

Tratamento
No h tratamento especco para a rubola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e teraputica adequada.

Aspectos epidemiolgicos
A rubola foi introduzida na lista de doenas de noticao compulsria no Brasil na segunda metade da dcada de 90. Em 1997, ano em que o pas enfrentou a ltima epidemia de sarampo, foram noticados cerca de 30 mil casos de rubola, sendo que no perodo compreendido entre 1999 a 2001 ocorreram surtos desta doena em vrios estados. Neste perodo, observou-se aumento progressivo no nmero de casos suspeitos de SRC (de 200 para 600), o que reete tanto o aumento da circulao do vrus (a taxa de incidncia de rubola na populao feminina, em 2001, chegou a 5/100 mil mulheres na faixa etria de 15 a 19 anos e de 6,3/100 mil mulheres na faixa etria de 20 a 29 anos) como o incremento de estratgias de vigilncia para a deteco de casos. A vigilncia epidemiolgica dessas doenas tem se mostrado sensvel, oportuna e especca.

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A implementao do Plano de Erradicao do Sarampo no pas, a partir de 1999, impulsionou a vigilncia e o controle da rubola. Em 2002, ocorreram 1.480 casos de rubola no Brasil, o que corresponde a um decrscimo de 95% quando comparados incidncia de 1997. As taxas de incidncia no sexo feminino, em 2002, caram em 1/105 mulheres tanto na faixa etria de 15 a 19 como de 20 a 29 anos. Em 2003, foram conrmados 561 casos de rubola entre os 16.036 casos suspeitos noticados, demonstrando a alta sensibilidade e especicidade do sistema de vigilncia. Destaca-se a realizao de uma campanha de vacinao em massa dirigida s mulheres em idade frtil (MIF) durante 2001 e 2002, ao tempo em que completou-se a introduo da vacina dupla ou trplice viral no calendrio bsico de imunizao, processo iniciado em 1992. O fortalecimento da vigilncia do sarampo e da rubola revelou a necessidade de controle e preveno da SRC.
Figura 1. Evoluo da taxa de incidncia de rubola e estratgias de controle. Brasil, 1992-2003
25 Incidncia /100 mil hab. 20 15 10 5 0 Implantao VTV 1 11 anos MIF 13 UFs 11 UFs Noticao compulsria

MIF PR

MIF RN

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

Fonte: Cover/CGDT/Devep/SVS/MS

Figura 2. Nmero de casos confirmados e taxa de incidncia de rubola por grupos etrios. Brasil, 2000-2003
4.000 3.600 3.200 2.800 2.400 2.000 1.600 1.200 800 400 0 < 1a 1-4 Casos 00 Incid 00 Fonte: Cover/CGDT/Devep/SVS/MS 5-9 10 - 14 15 - 19 Casos 02 Incid 02 20 - 29 Casos 03 Incid 03 30 + 0 5 10 15 20 25

Casos 01 Incid 01

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Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar a circulao do vrus em determinado tempo e rea geogrca, identicar a populao sob risco para SRC nessas reas e proteger a populao susceptvel.

Denio de caso
Suspeito Todo paciente que apresente febre e exantema mculo-papular, acompanhada de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situao vacinal. Conrmado Laboratorial quando a interpretao dos resultados dos exames sorolgicos for positivo para rubola. Vnculo epidemiolgico quando o caso suspeito teve contato com um ou mais casos de rubola, conrmados por laboratrio, e apresentou os primeiros sintomas da doena entre 12 a 23 dias aps a exposio ao(s) caso(s). Clnico quando h suspeita clnica de rubola, mas as investigaes epidemiolgica e laboratorial no foram realizadas ou concludas. Como o diagnstico de rubola no pode ser conrmado nem descartado com segurana, este caso representa uma falha do sistema de vigilncia epidemiolgica. Descartado Laboratorial quando o resultado do exame laboratorial: for negativo para IgM especca para rubola; for positivo para outra doena; em duas amostras pareadas, no detectar soroconverso dos anticorpos. Quando o resultado for IgM negativo em amostra tardia, o caso descartado apenas se no for gestante. Vnculo epidemiolgico quando o caso tiver como fonte de infeco um ou mais casos descartados pelo critrio laboratorial ou quando, na localidade, estiver ocorrendo outros casos, surtos ou epidemia de outra doena exantemtica febril, conrmada por diagnstico laboratorial. Clnico caso suspeito de rubola em que no houve coleta de amostra para exame laboratorial, mas a avaliao clnica e epidemiolgica detectou sinais e sintomas compatveis com outro diagnstico diferente da rubola.

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Critrios para o descarte de casos suspeitos de rubola com associao temporal vacina A avaliao clnica e epidemiolgica indica uma associao temporal entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento da ltima dose da vacina com o componente contra a rubola, mesmo que no tenha sido realizada coleta de amostra. Os critrios para descarte como associao temporal vacina so os seguintes: febre com temperatura que pode chegar a 39C ou mais, com incio entre o 5 e 12 dias aps a vacinao e durao mdia de um a dois dias, podendo chegar at cinco dias; exantema, geralmente benigno, que dura de um a dois dias e que surge entre o 7 e 10 dias aps a administrao da vacina; cefalia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e 12 dias aps a vacinao; linfadenopatias que se instalam entre 7 a 21 dias aps a data de vacinao; resultado do exame laboratorial reagente ou positivo para IgM em amostra colhida no perodo de 8 a 56 dias aps a data da ltima dose de vacina.

Noticao
Todos os casos suspeitos devem ser imediatamente noticados pelo nvel local secretaria municipal de sade, seguindo o uxo denido pelo nvel estadual. A ocorrncia de um surto de rubola deve ser noticado de imediato aos demais nveis do sistema.
Caso suspeito de rubola Toda pessoa com febre e exantema maculopapular acompanhada de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situao vacinal Suspeitar de rubola Noticar a secretaria municipal de sade

Investigar em at 48h

Coletar sangue para sorologia no primeiro contato com o paciente

Vacinao de bloqueio Vacinar os contatos susceptveis

Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia mdica ao paciente A assistncia ocorre em unidades bsicas de sade e, quando gestantes, em servios de pr-natal. A necessidade de hospitalizao muito rara.

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Qualidade da assistncia Vericar se os casos esto sendo atendidos de forma adequada nas unidades bsicas de sade, bem como se h orientao disponvel sobre procedimentos frente a um caso de rubola, principalmente relacionados ao cuidado com as gestantes. Proteo individual para evitar circulao viral As crianas e adultos acometidos de rubola devem ser afastados da escola, creche ou local de trabalho durante o perodo de transmissibilidade (cinco a sete dias antes do incio do exantema e pelo menos cinco a sete dias depois). Conrmao diagnstica Coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes constantes do Anexo 1. Proteo da populao A principal medida de controle da rubola feita atravs da vacinao dos susceptveis, que inclui: vacinao da rotina da rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensicao e/ou campanhas de vacinao. Ressalte-se que a cada caso suspeito noticado a ao de bloqueio vacinal deve ser desencadeada imediatamente. A faixa etria prioritria para a realizao do bloqueio vacinal a de 6 meses a 39 anos de idade. A reduo ou aumento da idade para a realizao do bloqueio vacinal dever ser avaliada de acordo com a situao epidemiolgica local. Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e susceptveis deve ser realizada para um controle mais eciente da doena. As gestantes susceptveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes durante o perodo de transmissibilidade e incubao da doena. Se a gestante mantiver contato com um doente de rubola deve ser avaliada sorologicamente, o mais precocemente possvel, para posterior acompanhamento e orientao. Aes de esclarecimento populao mediante visitas domiciliares, palestras nas comunidades e por meio de veculos de comunicao de massa devem ser implementadas. O contedo dos esclarecimentos deve incluir conhecimentos sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade, situao de risco e imunizao. Investigao Todo caso suspeito de rubola deve ser investigado, objetivando coletar as informaes necessrias para o correto diagnstico nal. Alm disso, a possibilidade de deteco de novos casos deve ser considerada e, nesse momento, devem ser adotadas medidas de controle frente ocorrncia de um ou mais casos.

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Roteiro da investigao epidemiolgica


Identicao do paciente Preencher todos os campos da ficha de investigao epidemiolgica do Sinan, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para conrmar a suspeita diagnstica Todo caso suspeito de rubola deve ser investigado at 48 horas aps seu conhecimento, com os seguintes objetivos: caracterizar clinicamente o caso para determinar sua classicao como suspeito. Preencher a cha de investigao epidemiolgica de doenas exantemticas febris (sarampo/rubola), nacionalmente padronizada pelo Sinan; coletar amostra de sangue para exame sorolgico, a m de conrmar o diagnstico. Desencadear as medidas de controle pertinentes; a gestante assintomtica (contato/exposta a casos suspeitos ou conrmados de rubola) com resultado IgM positivo, que foi noticada vigilncia epidemiolgica, dever ser acompanhada da mesma forma que as gestantes sintomticas para rubola. Para identicao da rea de transmisso importante registrar todas as informaes referentes aos casos suspeitos, para identicar os grupos populacionais acometidos ou sob risco de doena, o perodo e a rea de transmisso (Quem? Quando? Onde?). Essas informaes orientam a tomada de decises quanto s medidas de controle (por exemplo, quem, quando e onde vacinar?) e permitem acompanhar adequadamente e divulgar a situao de cada municpio alvo de surto. Um surto de rubola caracteriza-se pela ocorrncia de incidncia acima do valor esperado, quando comparada aos anos anteriores. A ocorrncia de um surto de rubola considerada situao de emergncia epidemiolgica pois, alm de se tratar de doena infecciosa, h uma real possibilidade de ocorrncia da SRC. Uma vez caracterizada a ocorrncia de surto ou epidemia numa rea determinada, no necessrio coletar amostra de todos os casos que surgirem, exceto nas gestantes, desde que a investigao comprove que esto relacionados entre si. Em uma situao de surto, as mulheres expostas durante a gravidez devem ser acompanhadas durante a gestao e no ps-parto; e o recm-nascido, durante o primeiro ano de vida. Na ocorrncia de um surto, a possvel fonte de infeco dos casos deve ser exaustivamente investigada para identicar novas reas de circulao viral. Quando a investigao detecta que o caso de rubola esteve viajando no perodo de 12 a 23 dias antes do incio dos sintomas, a equipe de vigilncia do municpio de origem do caso deve informar equipe de vigilncia do local onde o paciente esteve, a m de que adote as medidas de investigao e controle.

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Para determinao da extenso da rea de transmisso Deve ser feito um detalhado estudo para caracterizar o perl da ocorrncia e os fatores que contriburam para a circulao do vrus na populao. Ateno especial deve ser dada deteco da rubola em mulheres em idade frtil, visando identicar os futuros casos suspeitos de SRC. A obteno de informaes detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilita a comparao dos dados e a anlise adequada da situao epidemiolgica da doena. Considerando que, com grande freqncia, se pode encontrar casos suspeitos de rubola entre as pessoas que viajam, a identicao de um viajante nestas condies deve ser noticada, de imediato, s autoridades sanitrias. Alm disso, o viajante-paciente ou seu acompanhante deve ser informado sobre a doena, complicaes e transmissibilidade, bem como sobre a necessidade de manter-se recolhido ao local de hospedagem (hotel ou outro) at cinco dias aps o aparecimento do exantema. Coleta e remessa de material para exames Todo caso suspeito de rubola e toda gestante com histria de contato com caso conrmado devero ter uma amostra de sangue coletada para sorologia. Na ocorrncia de surto, deve-se coletar tambm espcimes clnicas para isolamento viral, de acordo com as normas e procedimentos do Anexo 1. da responsabilidade dos prossionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo realizar estas coletas. Os resultados laboratoriais devem ser interpretados com base nas datas de coleta, de aparecimento dos sintomas e da ltima dose de vacina. Anlise dos dados A anlise dos dados deve ser realizada rotineiramente, em todos os nveis do sistema (local, municipal, estadual e federal), para identicar duplicidade de casos e informaes incorretas. Deve-se buscar responder, pelo menos, s trs questes: quando? (distribuio temporal), onde? (distribuio geogrca), e quem? (distribuio segundo atributos pessoais). O clculo do coeciente de incidncia fundamental, principalmente para realizar comparaes com perodos anteriores (anlise de tendncia). Essas informaes, juntamente com a cobertura vacinal, permitem a avaliao das estratgias de vacinao adotadas e orientam novas medidas, como a intensicao da vacinao em locais de baixa cobertura. Encerramento de casos Aps anlise das chas epidemiolgicas, os casos devero ser encerrados em at 30 dias e digitados no Sinan. Relatrio nal realizado somente em situaes de surto, onde devero estar relatadas as aes realizadas para o controle do surto.

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Roteiro de investigao epidemiolgica da rubola


Noticao de caso suspeito

Investigao

Coletar dados clnicos e epidemiolgicos

Coletar material para sorologia

Realizar medidas de controle

Realizar educao em sade

Identicar novos casos suspeitos

Enviar ao laboratrio

Bloqueio vacinal

Identicar ocorrncia de surtos

Laboratrio informa o resultado secretaria estadual de sade/ secretaria municipal de sade

Operao limpeza

Identicar rea de transmisso Secretarias municipais e estaduais de sade encerram o caso, conforme o algoritmo (Anexos 2 e 3)

Avaliar a cobertura vacinal da rea

Instrumentos disponveis para controle


Imunizao
Recomendaes gerais para a vacinao A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia da rubola na populao. O risco da doena para indivduos susceptveis permanece em funo da circulao do vrus entre a populao masculina no vacinada em campanhas ou bloqueios, e porque o vrus circula em vrias regies do mundo. necessrio, portanto, manter um alto nvel de imunidade na populao por meio de coberturas vacinais elevadas, iguais ou superiores a 95%, o que reduz a possibilidade da ocorrncia da rubola em coortes vacinadas. Vacinao na rotina a atividade realizada de forma contnua na rede de servios de sade, em todo o territrio nacional.

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No Brasil, atualmente, a vacinao de rotina contra a rubola realizada aos 12 meses de vida, utilizando-se a vacina trplice viral (sarampo, rubola e cachumba), com um reforo entre os 4-6 anos. Chama-se a ateno para o fato de que quando a vacinao iniciada e as coberturas no so satisfatrias (<95%) pode haver deslocamento da faixa etria dos casos, com elevados nveis de incidncia em adultos e conseqente aumento do risco da ocorrncia de casos de SRC. A vacina trplice viral tambm dever ser aplicada em adolescentes entre 11 e 19 anos, que no tiverem a comprovao de duas doses anteriores. Para a preveno da SRC faz-se necessria a vacinao de 100% das mulheres em idade frtil. Desse modo, todas as mulheres na faixa de 12 a 39 ano,s ainda no vacinadas, devero receber uma dose da trplice dupla viral (sarampo/rubola) ou nas distintas oportunidades de contato com os servios de sade (na rede bsica de sade, maternidades, ps-parto, ps-aborto). Estratgias de vacinao frente a casos suspeitos Diante de uma pessoa com sinais e sintomas, realizado o bloqueio vacinal para os contatos sem esperar o resultado da sorologia. Na vacinao de bloqueio, utilizar a vacina trplice viral para a faixa etria de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva para homens e mulheres. A dose de vacina trplice viral aplicada em menores de 1 ano no ser considerada dose vlida. Neste caso, aos 12 meses a criana dever ser revacinada com a vacina trplice viral. No h garantia de que a vacinao dos comunicantes, aps a exposio ao doente, proteja contra a infeco. No entanto, importante aproveitar a oportunidade da deteco de um caso para vacinar os contatos susceptveis, principalmente as mulheres em idade frtil. Medidas de controle para um surto de rubola Aps a identicao de um surto de rubola, ateno especial deve ser dada deteco da doena nas mulheres em idade frtil, para identicar casos potenciais de SRC. Quando as medidas de controle no so efetivas, o surto de rubola pode ser prolongado pela incapacidade de conter a propagao da doena. A operao limpeza, que a estratgia de vacinao a ser usada, ter maior ou menor abrangncia de acordo com: a situao epidemiolgica; a cobertura vacinal da rea; a estimativa do nmero de susceptveis que possam residir na localidade. A cobertura vacinal da rea deve ser cuidadosamente analisada com o objetivo de identicar as micro localidades que concentram as pessoas susceptveis. Na operao limpeza, a vacinao feita casa a casa (incluindo os estabelecimentos coletivos e as populaes institucionalizadas), tanto na zona urbana quanto na rural, com prioridade para as reas de risco.

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Todos os prossionais de sade, em especial os obstetras, neonatologistas e pediatras, devem receber informaes sistemticas sobre: ocorrncia de surtos; implicaes do surto em mulheres grvidas; denio de casos suspeitos e condutas pertinentes a cada um; importncia da noticao imediata frente suspeita de rubola. Quando da ocorrncia de um surto, a vigilncia da SRC deve continuar por nove meses, no mnimo, desde a ocorrncia do ltimo caso noticado de rubola.

Aes de educao em sade


Esclarecer a populao, principalmente da rea de educao, sobre a doena e a importncia de vacinao das crianas e mulheres, com vistas preveno da SRC.
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Estratgias complementares de preveno


Intensicao da vacinao extramuros A intensicao da vacinao compreende, de maneira geral, o desenvolvimento de atividades fora dos servios de sade (extramuros). O principal objetivo eliminar bolses de susceptveis, devendo ser realizada sempre que os ndices de vacinao estiverem abaixo de 95%. Com isso, assegura-se que nenhum municpio tenha cobertura vacinal contra o sarampo/rubola abaixo da meta. A intensicao das atividades consiste, sobretudo, na realizao de vacinao casa a casa (incluindo residncias e instituies em geral, como, por exemplo, escolas, creches, orfanatos, etc.), alcanando crianas de 12 meses at menores de 12 anos de idade que no foram vacinadas na rotina e nas campanhas de multivacinao e de seguimento, especialmente as que vivem nas reas urbanas e rurais de difcil acesso e que, geralmente, no so trabalhadas pelos servios de sade. Campanhas de multivacinao As campanhas de multivacinao (que acontecem duas vezes ao ano) so excelentes oportunidades para aumentar as coberturas vacinais. No entanto, quando a meta controlar a rubola e eliminar a SRC, no se devem esperar as campanhas para vacinar os susceptveis. Por ocasio das campanhas de multivacinao so vacinadas as crianas de 12 meses at menores de 12 anos de idade que no foram atingidas pelas atividades de rotina e campanhas de seguimento. Vacinao de grupos de risco Mesmo considerando que as crianas so prioridade das estratgias voltadas erradicao do sarampo e as mulheres em idade frtil para o controle da rubola e eliminao

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da SRC, um percentual da populao permanece susceptvel doena, pois escapou tanto da infeco natural como da vacinao. So os chamados grupos de risco, entre os quais destacam-se: prossionais e estudantes da rea de sade e educao; populaes institucionalizadas de quartis, prises, centros de recluso de menores, albergues, alojamentos, universidades, etc.; populaes que migram de localidades onde as coberturas vacinais, anteriores e/ou atuais, so baixas; adolescentes e adultos jovens que viajam para pases onde o sarampo endmico; vendedores ambulantes, prossionais do sexo e trabalhadores dos setores hoteleiro e de turismo, bem como de portos, feiras, aeroportos e rodovirias; Ressalte-se a importncia de disponibilizar a vacina s pessoas que chegam ao pas, oriundas de locais com ocorrncia de rubola e sarampo. Para prevenir a ocorrncia de surtos de rubola e sarampo entre os adolescentes e adultos jovens que compem os grupos de risco, faz-se necessrio um esforo adicional para vacin-los.

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Anexo 1
Normas para procedimentos laboratoriais
Fazer o diagnstico diferencial com base na clnica entre a rubola e outras doenas exantemticas bastante difcil, da a importncia do exame laboratorial para a conrmao do diagnstico. O diagnstico laboratorial realizado por meio do isolamento do vrus ou por mtodos sorolgicos para deteco de anticorpos especcos, sendo necessrio assegurar a coleta da amostra de sangue logo no primeiro atendimento. No caso da gestante que teve contato com pessoa doente de rubola, a primeira amostra tambm deve ser coletada no momento do primeiro atendimento. Os anticorpos especcos para o vrus da rubola aparecem logo aps o incio da doena. A presena de IgM positivo signica que houve infeco recente, mas geralmente no so mais detectados aps 4 a 6 semanas do incio do exantema, quando predominam os anticorpos IgG, que usualmente persistem por toda a vida. 1. Tipos de exames Ensaio imunoenzimtico (EIE) na maioria dos casos, o ensaio imunoenzimtico de captura para IgM anti-rubola permite o diagnstico atravs da realizao do exame de uma amostra, coletada durante o comparecimento ao servio de sade. Inibio da hemaglutinao (HI) mais utilizada por ser de baixo custo e simples execuo, apresentando tambm boa sensibilidade e especicidade. Devem ser coletadas duas amostras: a primeira, durante o perodo exantemtico, quando do comparecimento do doente ao servio de sade; a segunda, 14 dias a partir da data da coleta da primeira amostra. Outros mtodos que podem ser utilizados EIE para deteco de IgG, aglutinao passiva do ltex, hemlise radial e deteco de IgM por hemoabsoro. Procedimentos Sorologia Coleta de acordo com o Plano de Controle da Rubola dever ser coletada uma amostra de sangue para realizao de exame sorolgico, visando-se a deteco de anticorpos especcos, na primeira visita do paciente ao servio de sade. As amostras devero ser coletadas nos primeiros 28 dias aps o incio do exantema. Aquelas coletadas aps o 28o dia so consideradas tardias mas mesmo assim devem ser aproveitadas e encaminhadas ao laboratrio para realizao da pesquisa de IgM. importante ressaltar que resultados no-reagentes para IgM no descartam a possibilidade de infeco recente pelo vrus da rubola.

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Material o material a ser colhido o sangue venoso sem anticoagulante, na quantidade de 5 a 10ml. Quando se tratar de criana muito pequena e no for possvel coletar o volume estabelecido, obter no mnimo 3ml. Conservao e envio ao Lacen aps a separao do soro, conservar o tubo com o soro sob refrigerao na temperatura de +4C a +8C, por no mximo 48 horas. Enviar ao laboratrio no prazo de dois dias, no mximo, colocando o tubo em embalagem trmica ou caixa de isopor com gelo ou gelox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de dois dias (48h), conserv-lo no freezer em uma temperatura de -20C at o momento do transporte para o laboratrio de referncia. O prazo mximo para chegar ao Lacen de at 5 dias. Interpretao do resultado
Rubola ps-natal (exceto gestantes)
Coleta da amostra At 28 dias Resultado IgM (+) IgM (-) IgM (+) Aps 28 dias IgM (-) Classicao do caso Conrmar o caso Descartar o caso Conrmar o caso Embora no se possa armar que no houve infeco recente, des cartar o caso

Rubola em gestante sintomtica


Coleta da amostra Resultado IgM (+) Do 1 ao 4 dia IgM (-) IgG (+) IgG (-) Do 5 ao 28 dia IgM (+) IgM (-) IgM (+) Aps 28 dias IgM (-) IgG (+) IgG (-) Classicao do caso Conrmar o caso Realizar pesquisa de IgG Descartar o caso Colher 2 amostra aps 7 a 21 dias da 1 Conrmar o caso acompanhar Descartar o caso Conrmar o caso No se pode armar que no houve infeco, realizar IgG Conrmar o caso Descartar o caso

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Gestante assintomtica por contato de rubola


Coleta da amostra Resultado IgM (+) IgM (-) IgG (+) At 27 dias IgG (-) Classicao do caso Acompanhar recm-nascido suspeito de SRC Realizar pesquisa de IgG Gestante no-susceptvel Colher 2 amostra entre a 4 e 6 semanas (29 a 42 dias) aps o contato 2 amostra IgM (+) IgM (-) Entre 28 e 42 dias IgM (+) IgM (-) IgM (+) IgM (-) Aps 42 dias IgG (+) IgG (-) Acompanhar recm-nascido suspeito de SRC Vacinar aps o parto Acompanhar recm-nascido suspeito de SRC Realizar pesquisa de IgG Acompanhar recm-nascido suspeito de SRC Realizar pesquisa de IgG No se pode armar que houve infeco Acompanhar recm-nascido suspeito de SRC Vacinar aps o parto

Isolamento viral o vrus da rubola pode ser isolado a partir das secrees nasofarngeas. Este procedimento recomendado na ocorrncia de surtos ou epidemias j conrmados por laboratrio. Coletar de 5 a 10 espcimes por surto, numa determinada rea geogrca, no necessitando realizar a coleta de todos os casos suspeitos de rubola. Todo espcime clnico coletado deve ser encaminhado ao laboratrio central do estado (Lacen), para o processamento inicial da amostra. Cabe a este Lacen o encaminhamento ao Centro de Referncia Nacional para Sarampo/Rubola, na Fiocruz/RJ. Quanto mais perto do incio do exantema a amostra for coletada e quanto mais rpido chegar ao laboratrio de referncia nacional (Fiocruz/RJ), maiores sero as possibilidades de isolamento do vrus, que tem por objetivos: identicar o padro gentico do vrus circulante no pas; diferenciar, dos casos importados, os casos autctones de rubola; diferenciar o vrus selvagem do vrus vacinal. Critrios para a coleta de espcimes para isolamento a coleta dos espcimes clnicos para isolamento viral deve ser priorizada nas seguintes situaes: em todos os municpios com ocorrncia de surtos de rubola, independente da distncia do laboratrio central estadual; obedecer ao critrio de 5 a 10 casos suspeitos por rea geogrca, em situaes de surtos ou epidemias. Perodo para coleta dos espcimes clnicos as amostras dos espcimes clnicos, ou seja, de secrees nasofarngeas, devem ser coletadas at o 5 dia a partir do aparecimento

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do exantema (preferencialmente, nos primeiros trs dias; em casos espordicos, para que no se perca a oportunidade de recolher amostras clnicas para o isolamento viral, o perodo pode ser estendido em at 7 dias aps o incio do exantema). Quantidade, coleta, encaminhamento e processamento de secreo nasofarngea (SNF) deve ser coletado o mximo possvel de SNF, por meio da tcnica de swab ou aspirao. A SNF, o melhor material para o isolamento do vrus da rubola, pode ser coletada: Com uma sonda nasal conectada a uma seringa, instilar no nariz do paciente de 3 a 5ml de soluo salina: aspirar a maior quantidade possvel de material; colocar em tubo contendo meio DMEM especco fornecido pelo laboratrio. caso no se disponha do meio, colocar o material aspirado com a salina em um tubo. Coletar com uma sonda acoplada a um equipo de soro, com ajuda de um vcuo (hospitais tm vcuo na parede). Este material pode permanecer no prprio equipo. Swabs: Coletar 3 amostras de swab, uma amostra de cada narina e uma da garganta, com o uso de frico para obter as clulas de mucosa, uma vez que o vrus est estreitamente associado s clulas. Colocar os 3 swabs em um tubo contendo 3ml de meio (Earle, Dulbecco, Salina, etc., fornecido pelo laboratrio). A SNF e os swabs no tubo com meio podem ser conservados em geladeira por 24 a 48 horas. No devem ser congelados. Enviar em gelo reciclvel ao Lacen. Para conservar e transportar a SNF devem ser adotados os seguintes cuidados: no Lacen, colocar a SNF em freezer a -70C; Encaminhar a amostra para o Centro de Referncia Nacional para Sarampo/Rubola, na Fiocruz/RJ, em isopor com gelo seco.

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Anexo 2

Diagnstico laboratorial Rubola ps-natal

Amostra coletada entre o 1 e 28 dias aps o incio do exantema

IgM negativa

Caso descartado por laboratrio

IgM positiva

Caso conrmado por laboratrio

IgM negativa

Amostra coletada aps o 28 dia do incio do exantema IgM positiva

Caso descartado por amostras tardias com IgM negativa

Caso conrmado por laboratrio

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Rubola

Anexo 3

Diagnstico laboratorial Rubola em gestante sintomtica


Caso conrmado

Amostra coletada entre o 1 e o 4 dias aps o incio do exantema

IgM positiva

IgG positiva
IgM negativa Pesquisar IgG

Caso descartado
Colher 2 amostra

IgG negativa

Amostra coletada entre o 5 e o 28 dias aps o incio do exantema

IgM positiva

Caso conrmado

IgM negativa

Caso descartado

Amostra coletada aps o 28 dia do exantema

IgM positiva

Caso conrmado
Caso conrmado por amostra tardia com IgM negativa

IgG positiva
IgM negativa

Pesquisar IgG
IgG negativa

Caso descartado

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Diagnstico laboratorial Gestante assintomtica que teve contato com caso confirmado ou suspeito de rubola
1 amostra

At 28 dias aps a exposio

Entre 29 e 42 dias aps a exposio

Aps o 42 dia ps-exposio

IgM negativa

IgM positiva

IgM negativa

IgM positiva

6
Pesquisar IgG
Pesquisar IgG

IgG positiva

IgG negativa

IgG positiva

IgG negativa**

Coletar amostra de 28 a 42 dias aps exposio para pesquisa de IgM

IgM negativa**

IgM positiva

Caso conrmado*

Caso descartado

*Se a gestante assintomtica classicada como caso conrmado, fazer a investigao do recm-nascido que considerado caso suspeito de sndrome da rubola congnita. **Se a gestante apresentar IgG negativo, sem outra evidncia de infeco (IgM positiva na 2a amostra), ser necessria a vacinao ps-parto.

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Sarampo

SARAMPO
CID 10: B05

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
O sarampo uma doena infecciosa aguda, de natureza viral, grave, transmissvel e extremamente contagiosa. A viremia causada pela infeco provoca uma vasculite generalizada, responsvel pelo aparecimento das diversas manifestaes clnicas, inclusive pelas perdas considerveis de eletrlitos e protenas, gerando o quadro espoliante caracterstico da infeco. Alm disso, as complicaes infecciosas contribuem para a gravidade do sarampo, particularmente em crianas desnutridas e menores de 1 ano.

Agente etiolgico
O vrus do sarampo pertence ao gnero Morbillivirus, famlia Paramyxoviridae.

Reservatrio e fonte de infeco


O homem o nico hospedeiro natural conhecido.

Modo de transmisso
transmitido diretamente de pessoa a pessoa, atravs das secrees nasofarngeas expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Essa forma de transmisso responsvel pela elevada contagiosidade da doena. Tem sido tambm descrito o contgio por disperso de gotculas com partculas virais no ar, em ambientes fechados como escolas, creches e clnicas.

Perodo de transmissibilidade
Ocorre entre 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema, e at 4 dias aps. O perodo de maior transmissibilidade o de 2 dias antes e 2 dias aps o incio do exantema. O vrus vacinal no transmissvel.

Perodo de incubao
Geralmente, de 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a data da exposio at o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias at o incio do exantema.

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade ao vrus do sarampo geral. Os lactentes cujas mes j tiveram sarampo ou foram vacinadas possuem, temporariamente, anticorpos transmitidos por via placentria, conferindo imunidade provisria doena, geralmente at os 9 meses de idade, o

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que interfere na resposta vacina se administrada neste perodo. Chama a ateno o fato de que a queda dos nveis desses anticorpos j se faz de maneira acentuada aos 6 meses de vida, o que, em situao de bloqueio vacinal, justica a vacinao de crianas a partir desta idade. A imunidade ativa adquirida por meio da infeco natural ou pela vacinao. Aps a infeco natural, a imunidade duradoura. A imunidade de grupo obtida com 95% de cobertura vacinal, no mnimo.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
Caracteriza-se por febre alta, acima de 38C, exantema maculopapular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos que aparecem na mucosa bucal, antecedendo ao exantema). Perodo de infeco dura cerca de sete dias, iniciando com o perodo prodrmico, onde surge febre acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. Do 2 ao 4 dia desse perodo surge o exantema, quando acentuam-se os sintomas iniciais: o paciente ca prostrado e aparecem as leses caractersticas do sarampo, como exantema cutneo mculo-papular de colorao vermelha, iniciando na regio retroauricular. Remisso caracteriza-se pela diminuio dos sintomas, principalmente pelo declnio da febre. O exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamao na, lembrando farinha, da o nome de furfurcea. Perodo toxmico o sarampo uma doena que compromete a resistncia do hospedeiro, facilitando a ocorrncia de superinfeco viral ou bacteriana. Por isso so freqentes as complicaes, principalmente nas crianas at dois anos de idade, em especial as desnutridas, e adultos jovens. A ocorrncia de febre por mais de trs dias aps o aparecimento do exantema um sinal de alerta, indicando o aparecimento de complicaes. As mais comuns so: infeces respiratrias; desnutrio; doenas diarricas; doenas neurolgicas. Geralmente, as complicaes sistmicas se instalam durante o perodo exantemtico, embora a encefalite possa aparecer aps o 20 dia.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do sarampo deve ser realizado com as doenas exantemticas febris agudas. Dentre as quais destacam-se: rubola, eritema infeccioso (parvovrus

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B19), exantema sbito (rosola infantum herpes vrus 6), dengue, enteroviroses e ricketioses. Rubola doena de natureza viral que, em geral, apresenta-se com prdromos somente em crianas. O exantema rseo, discreto e, excepcionalmente, conuente, com mxima intensidade no segundo dia, desaparecendo at o sexto dia, sem descamao. H presena de linfadenopatia, principalmente retroauricular e occipital. Eritema infeccioso (parvovrus B19) caracterizado por exantema, febre, adenopatia, artralgia e dores musculares, acometendo principalmente as crianas de 4 a 14 anos de idade, sendo moderadamente contagiosa. O exantema surge, em geral, sete dias aps os primeiros sinais e sintomas, caracterizando-se por trs estgios: estgio 1: face eritematosa, conhecida como aparncia de bochecha esbofeteada; estgio 2: surge um a quatro dias aps o estgio 1, caracterizado como exantema maculopapular, distribudo simetricamente no tronco e nas extremidades, podendo ser acompanhado de prurido; estgio 3: mudana de intensidade no rash, com durao de uma ou mais semanas, exarcebado por exposio ao sol ou fatores emocionais. Exantema sbito (rosola infantum) doena de natureza viral provocada pelo herpes vrus 6, acometendo principalmente os menores de 5 anos. O paciente apresenta 3 a 4 dias de febre alta e irritabilidade, podendo ocorrer convulses. O exantema semelhante ao da rubola e pode durar apenas horas. Inicia-se, caracteristicamente, no tronco, aps o desaparecimento da febre, e no h descamao. Dengue caracteriza-se por incio sbito, com febre, cefalia intensa, mialgias, artralgias, dor retroorbital e dor abdominal difusa. Alguns casos podem cursar tambm com erupo maculopapular generalizada, que aparece freqentemente com o declnio da febre. tambm uma doena de natureza viral. Enteroviroses (coxsackioses e echoviroses) e ricketioses para o diagnstico diferencial das enteroviroses considerar, no caso de infeco pelo vrus echo, que o perodo prodmico dura de trs a quatro dias com a ocorrncia de febre. No existem prdromos quando se trata de vrus coxsackie. O exantema pode manifestar-se de vrias formas, predominando o maculopapular discreto. So mais freqentes em crianas de baixa idade, na maioria dos casos acometendo a regio palmo-plantar e no provocando descamao.

Diagnstico laboratorial
realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue na fase aguda da doena, desde os primeiros dias at quatro semanas aps o aparecimento do exantema. Os anticorpos especcos da classe IgG podem eventualmente aparecer na fase aguda da doena e geralmente so detectados durante muitos anos aps a infeco. Tcnicas de diagnstico laboratorial Para deteco de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes tcnicas: ensaio imunoenzimtico (EIE/Elisa) para dosagem de IgM e IgG;

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inibio de hemaglutinao (HI) para dosagem de anticorpos totais; imunouorescncia para dosagem de IgM e IgG; neutralizao em placas. Todos os testes tm sensibilidade e especicidade entre 85% a 98%. No Brasil, a rede laboratorial de sade pblica de referncia para o sarampo utiliza a tcnica de Elisa para a deteco de IgM e IgG. Nmero de amostras A amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida, sempre que possvel, no primeiro atendimento ao paciente. So consideradas amostras oportunas (S1) as coletadas entre o 1 e o 28 dias do aparecimento do exantema. Mesmo que a coleta seja tardia (aps o 28 dia) ainda assim deve ser enviada ao laboratrio. Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita clnica inicial, devem ser comunicados imediatamente vigilncia epidemiolgica estadual, para a realizao da reinvestigao e coleta da segunda amostra de sangue. A realizao desta segunda coleta (S2) obrigatria e imprescindvel para a classicao nal desses casos e dever ser realizada entre 2 a 3 semanas aps a data da primeira coleta. Os procedimentos laboratoriais esto descritos no Anexo 1. Isolamento viral O vrus do sarampo pode ser isolado da urina, das secrees nasofarngeas, do sangue, do liquor crebro-espinhal ou de tecidos do corpo. Este isolamento objetiva identicar o genoma do vrus circulante no pas, o que permite diferenciar os casos autctones dos casos importados e o vrus selvagem do vrus vacinal. Perodo para coleta As amostras dos espcimes clnicos (urina, secrees nasofarngeas ou sangue total) devem ser coletadas at o 5 dia a partir do incio do exantema, preferencialmente nos 3 primeiros dias. Em casos espordicos, para no se perder a oportunidade de colher amostra de urina para o isolamento viral, o perodo pode ser estendido em at 7 dias aps a data de incio do exantema. Critrios para a coleta de espcimes para isolamento Em presena de surto de sarampo, independente da distncia do laboratrio central. Casos importados, independente do pas de origem. Em todos os casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para o sarampo, independente da suspeita clnica inicial, observando-se o perodo de coleta adequado.

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Tratamento
No existe tratamento especco para a infeco por sarampo. O tratamento proltico com antibitico contra-indicado. recomendvel a administrao da vitamina A em crianas acometidas pela doena, a m de reduzir a ocorrncia de casos graves e fatais. A OMS recomenda administrar a vitamina A para todas as crianas, no mesmo dia do diagnstico do sarampo, nas seguintes dosagens: Menores de seis meses de idade 50 mil UI (unidades internacionais): uma dose, em aerossol, no dia do diagnstico; outra dose no dia seguinte. Entre 6 e 12 meses de idade 100 mil UI: uma dose, em aerossol, no dia do diagnstico; outra dose no dia seguinte. Maiores de 12 meses de idade 200 mil UI: uma dose, em aerossol ou cpsula, no dia do diagnstico; outra dose no dia seguinte. Para os casos no complicados, manter a hidratao, o suporte nutricional e diminuir a hipertermia. Muitas crianas necessitam de quatro a oito semanas para recuperar o estado nutricional que apresentavam antes da doena. Complicaes como diarria, pneumonia e otite mdia devem ser tratadas de acordo com normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministrio da Sade.

Aspectos epidemiolgicos
O sarampo uma das principais causas de morbimortalidade entre menores de cinco anos, sobretudo os desnutridos e os que vivem nos pases de menor desenvolvimento econmico. uma doena de distribuio universal que apresenta variao sazonal. Nos climas temperados, observa-se aumento da incidncia no perodo compreendido entre o nal do inverno e o incio da primavera; nos climas tropicais, a transmisso parece aumentar depois da estao chuvosa. O comportamento endmico-epidmico do sarampo varia de um local para outro e depende basicamente da relao entre o grau de imunidade e a susceptibilidade da populao, bem como da circulao do vrus na rea. Nos locais onde as coberturas vacinais no so homogneas e esto abaixo de 95%, a doena tende a comportar-se de forma endmica, com a ocorrncia de epidemias a cada dois ou trs anos, aproximadamente. Na zona rural, a doena apresenta-se com intervalos cclicos mais longos. O sarampo afeta igualmente ambos os sexos. Sua incidncia, evoluo clnica e letalidade so inuenciadas pelas condies socioeconmicas e estado nutricional e imunitrio do doente. Elevadas densidades demogrcas e condies que favorecem a aglomerao em lugares pblicos e em habitaes de tamanho inadequado para o grupo familiar so fatores

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que modulam o processo de transmisso da doena em situaes de circulao viral e existncia de grupos de susceptveis. Atualmente, nos pases que conseguem manter altos nveis de cobertura vacinal, a incidncia da doena reduzida, ocorrendo em perodos de cinco a sete anos. No entanto, quando os susceptveis vo se acumulando e chegam a um quantitativo suciente para sustentar uma transmisso ampla, podem ocorrer surtos explosivos que tambm afetam, escolares, adolescentes e adultos jovens. No Brasil, o sarampo doena de noticao compulsria desde 1968. At 1991, o pas enfrentou nove epidemias, uma a cada dois anos, em mdia. O maior nmero de casos noticados foi registrado em 1986 (129.942), representando um coeciente de incidncia de 97,7 por 100 mil habitantes (Figura 1). At o incio da dcada de 90, a faixa etria mais atingida foi a de menores de 15 anos. At o nal dos anos 70 esta virose era uma das principais causas de bito dentre as doenas infectocontagiosas, sobretudo em menores de cinco anos, em decorrncia de complicaes, especialmente a pneumonia. Na dcada de 80, ocorreu um declnio gradativo no registro de bitos por esta doena, passando para 15.638 mortes. Essa reduo foi atribuda ao aumento da cobertura vacinal e melhoria da assistncia mdica ofertada s crianas com complicaes ps-sarampo. Na dcada de 90 ocorreram 822 bitos por sarampo, ou seja, uma reduo de cerca de 95% dos registrados na dcada anterior (Figura 2). Em 1997, aps um perodo de 4 anos de controle, o pas experimentou o ressurgimento do sarampo com um surto iniciado na cidade de S. Paulo e propagado para outras unidades da Federao. Com a adoo do Plano de Ao Suplementar de Emergncia contra o Sarampo, em 1999, foi criado um grupo tarefa para atuar junto vigilncia epidemiolgica de cada estado, o que propiciou a implementao das aes de vigilncia e controle da doena, viabilizando o alcance da meta de erradicao de sua transmisso autctone. Em 1999, dos 10.007 casos suspeitos de sarampo noticados, 908 (8,9%) foram conrmados, sendo 378 (42%) por laboratrio. Dos 8.358 casos suspeitos de sarampo noticados em 2000, 36 (0,4%) foram conrmados, dos quais 30 (83%) por laboratrio. Neste mesmo ano, 92% dos casos descartados tiveram por base testes laboratoriais. O ltimo surto de sarampo ocorreu em fevereiro de 2000, com 15 casos. Nos anos de 2001 a 2003 foram conrmados quatro casos de sarampo (dois casos importados do Japo e dois importados da Europa). Atualmente, no existe evidncia de transmisso autctone de sarampo no Brasil, sendo importante a manuteno da sensisibilidade e especicidade atual do sistema de vigilncia epidemiolgica desta doena, com vistas deteco oportuna de casos importados e a adoo imediata de todas as medidas de controle pertinentes ao caso. Para que a populao brasileira continue efetivamente livre do sarampo, imprescindvel a manuteno de coberturas vacinais minimamente adequadas para impedir a formao de um estoque de susceptveis. Isto signica a obteno de nveis de cobertura de 95% em todos os municpios do pas, atentando-se para que esta homogeneidade de cobertura tambm seja alcanada em todas as localidades dos mesmos.

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Figura 1. Incidncia de sarampo e cobertura vacinal em menores de 1 ano (at 2001) e de 1 ano (a partir de 2002), com a vacina trplice viral. Brasil, 1980-2003
Incidncia/100 mil 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 Incidncia Fonte: CGDT/CGPNI/Devep/SVS/MS Cobertura Cobertura (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Figura 2. Coeficiente de mortalidade e letalidade por sarampo. Brasil, 1977-2000


bitos/100 mil hab.
3 2,7 2,4 2,1 1,8 1,5 1,2 0,9 0,6 0,3 0 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 Coef. mortalidade Fonte: CGDT/Devep/SVS/MS Letalidade

Letalidade (%)
6 5,4 4,8 4,2 3,6 3 2,4 1,8 1,2 0,6 0

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Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Consolidar a erradicao do sarampo atravs de uma vigilncia epidemiolgica sensvel, ativa e oportuna, permitindo a identicao e noticao imediata de todo e qualquer caso suspeito na populao, para a adoo das medidas de preveno e controle pertinentes, bem como monitorar as demais condies de risco.

Denio de caso
Suspeito Todo paciente que, independente da idade e situao vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse, coriza e conjuntivite. Conrmado Todo caso suspeito comprovado como caso de sarampo a partir de, pelo menos, um dos critrios a seguir detalhados: Laboratorial caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado reagente ou positivo para IgM, e a anlise clnica epidemiolgica indica a conrmao do sarampo (Algoritmo, Anexo 2). Observao: tendo em vista o momento atual do processo de erradicao do sarampo, todos os casos com IgM positivo, reagente ou indeterminado para o sarampo devem ser analisados conjuntamente pela SES e pela Cover/CGDT/Devep/SVS/MS. Vnculo epidemiolgico caso suspeito, contato de um ou mais casos de sarampo conrmados pelo laboratrio, que apresentou os primeiros sintomas da doena entre 7 a 18 dias da exposio ao caso conrmado. Observao: considera-se tambm conrmao por vnculo epidemiolgico todo caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado no-reagente ou negativo para IgM em amostra colhida entre o 1 e o 3 dia a partir do aparecimento do exantema, com histria de exposio a um ou mais casos de sarampo conrmados pelo laboratrio (esta exposio deve ter ocorrido dentro de um perodo de sete a 18 dias antes do aparecimento dos sinais e sintomas). Clnico caso suspeito de sarampo que: pela avaliao clnica apresente sinais e sintomas compatveis com a denio de caso suspeito, porm sem a obteno de amostras de sangue para a realizao de sorologia; no foi investigado; evoluiu para bito sem a realizao de qualquer exame laboratorial.

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Sarampo

A conrmao de casos de sarampo pelo critrio clnico representa falha do sistema de vigilncia epidemiolgica. Descartado Todo paciente considerado como caso suspeito e que no foi comprovado como caso de sarampo, de acordo com os critrios assim denidos: Laboratorial Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado no-reao gente ou negativo para IgM, em amostra oportuna, ou seja, colhida at o 28 dia do aparecimento do exantema. Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra doena (Anexo 2). Caso suspeito de sarampo cuja anlise dos resultados da sorologia em duas amostras pareadas no evidencia soroconverso dos anticorpos IgG. Vnculo epidemiolgico Caso suspeito de sarampo que tiver como fonte de infeco um ou mais casos descartados pelo critrio laboratorial. Quando na localidade estiver ocorrendo surto ou epidemia de outras doenas exantemticas febris, comprovadas pelo diagnstico laboratorial; nessa situao, os casos devem ser criteriosamente analisados antes de serem descartados e a provvel fonte de infeco deve ser especicada. Clnico Caso suspeito de sarampo em que no houve coleta de amostra para exame laboratorial mas a avaliao clnica e epidemiolgica detectou sinais e sintomas compatveis com diagnstico diferente do sarampo. O descarte clnico do sarampo representa falha do sistema de vigilncia epidemiolgica. Critrios para o descarte de casos suspeitos de sarampo associados temporalmente a eventos adversos vacina Sem coleta de amostra quando a avaliao clnica e epidemiolgica indicou associao temporal entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento da ltima dose da vacina com o componente contra o sarampo, que se enquadre nas especicaes abaixo: febre com temperatura que pode chegar a 39C ou mais, com incio entre o 5 e 12 dias aps a vacinao e durao mdia de um a dois dias, podendo chegar at cinco dias; exantema cerca de 5% das pessoas que recebem a vacina pela primeira vez podero apresentar exantema com incio no 7 ao 10 dia aps a vacinao, que dura de dois a quatro dias;

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Sarampo

cefalia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e o 12 dia aps a vacinao. Com coleta de amostra IgM positivo associado temporalmente vacina, cuja coleta de sangue ocorreu entre 8 a 56 dias aps a vacinao.

Classicao dos casos conrmados de sarampo, de acordo com a fonte de infeco


Caso importado caso cuja exposio ocorreu fora do continente americano durante os 14 a 23 dias prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos e/ou virolgicos. A conrmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicas (urina ou secreo de nasofaringe) para isolamento viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente. Caso relacionado com importao infeco contrada localmente, que ocorre como parte de uma cadeia de transmisso originada por um caso importado, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos e/ou virolgicos. Caso com origem de infeco desconhecida caso em que no foi possvel estabelecer a origem da fonte de infeco, aps investigao epidemiolgica minuciosa. Caso ndice primeiro caso ocorrido entre os vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados, sendo a fonte de infeco no territrio nacional. A conrmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicos (urina ou swab de nasofaringe) para isolamento viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente. Caso secundrio caso novo de sarampo surgido a partir do contato com o caso ndice. A conrmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicas (urina ou secreo de nasofaringe) para isolamento viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente. Caso autctone caso novo ou contato de um caso secundrio de sarampo, aps a introduo do vrus no pas. A conrmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicas (urina ou secreo de nasofaringe) para isolamento viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.

Noticao
A noticao do sarampo obrigatria e imediata. Deve ser realizada por telefone secretaria municipal de sade, dentro das primeiras 24 horas a partir do atendimento do paciente. O caso deve ser noticado secretaria estadual de sade por telefone, fax ou email, para acompanhamento junto ao municpio. Considerando a alta infectividade e contagiosidade da doena, todos os prossionais dos servios pblicos e privados, principalmente os mdicos pediatras, clnicos, infectologistas, enfermeiros e laboratoristas, devem noticar, de imediato, todo caso suspeito de sarampo.

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Sarampo

Observao: para efeito de acompanhamento pelo nvel nacional, todos os casos suspeitos provenientes de reas com circulao endmica ou epidmica do vrus do sarampo devem tambm ser imediatamente comunicados Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.

Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia mdica ao paciente Geralmente ocorre em unidades bsicas de sade. A hospitalizao necessria quando h infeco bacteriana (complicaes) e em indivduos imunocomprometidos, principalmente crianas desnutridas.
Denio de caso suspeito

Toda pessoa com febre e exantema, acompanhadas de tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite, independemente da idade ou situao vacinal

Suspeitar de sarampo
Noticar a Secretaria de Vigilncia em Sade se proveniente de rea de circulao endmica ou epidmica do vrus

Noticar secretaria municipal de sade

Investigar em at 48 horas

Coletar sangue para sorologia no primeiro contato com o paciente

Vacinao de bloqueio Vacinar os contatos susceptveis

Qualidade da assistncia Os casos devero ser atendidos na rede de servios de sade. Os prossionais devem ser orientados sobre os procedimentos frente a um caso de sarampo. A hospitalizao s se faz necessria em situaes graves. Proteo individual para evitar circulao viral No plano individual, o isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos consegue diminuir a intensidade da transmisso. Deve-se evitar, principalmente, a freqncia s escolas ou creches, agrupamentos ou qualquer contato com pessoas susceptveis, at 4 dias aps o incio do perodo exantemtico. O impacto do isolamento dos doentes relativo porque o perodo prodrmico da doena j apresenta elevada transmissibilidade do vrus e, em geral, no possvel isolar os doentes a no ser no perodo exantemtico. Portanto, a vigilncia dos contatos deve ser necessariamente realizada por um perodo de 21 dias.

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Sarampo

Como o risco de transmisso intra-hospitalar muito alto, deve ser feita a vacinao seletiva de todos os pacientes e prossionais do setor de internao do caso suspeito de sarampo e, dependendo da situao, de todos os prossionais do hospital. Pacientes internados devem ser submetidos a isolamento respiratrio, at 4 dias aps o incio do exantema. Conrmao diagnstica De acordo com as orientaes constantes do tpico Diagnstico diferencial e dos Anexos 1 e 2.
Proteo da populao

A principal medida de controle do sarampo a vacinao dos susceptveis, que inclui vacinao de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensicao e campanhas de vacinao de seguimento. Ressalte-se que a cada caso suspeito noticado a ao de bloqueio vacinal deve ser desencadeada imediatamente e uma extensa busca ativa de novos casos suspeitos e susceptveis deve ser realizada. A faixa etria prioritria para as aes de bloqueio vacinal a de 6 meses a 39 anos, mas sua reduo ou ampliao deve ser avaliada de acordo com a situao epidemiolgica apresentada na localidade. A investigao epidemiolgica, principalmente atravs da busca ativa de casos, leva a um melhor controle da doena. Devem ser organizadas aes de esclarecimento populao, utilizando os meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades, bem como conhecimentos sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade, vacinao e esclarecimentos da situao de risco veiculados. Investigao A investigao do caso suspeito de sarampo deve ser realizada pela equipe municipal, objetivando de adotar medidas de controle frente a um ou mais casos, surtos e epidemias, e coleta dos dados que permitiro analisar a situao epidemiolgica. As informaes obtidas na investigao epidemiolgica devero responder s perguntas bsicas da anlise epidemiolgica, ou seja: quem foi afetado, quando ocorreram os casos e onde se localizam. A partir dessas informaes sero desencadeadas as condutas adequadas. Todos os casos suspeitos de sarampo devem ser investigados no prazo mximo de 48 horas aps a noticao.

Roteiro da investigao epidemiolgica


Identicao do paciente Preencher todos os campos da cha de noticao individual e investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos dados gerais, individuais e de residncia.

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Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para conrmar a suspeita diagnstica Na investigao, todas as informaes necessrias vericao do diagnstico do caso devem ser coletadas, especialmente os dados sobre a situao clnica e epidemiolgica do caso suspeito. A investigao, de forma geral, iniciada no domiclio do caso suspeito de sarampo, por meio da visita domiciliar feita especialmente para: completar as informaes sobre o quadro clnico apresentado pelo caso suspeito; conrmar a situao vacinal do caso suspeito e seus contatos familiares, sociais e prossionais, mediante vericao do carto de vacinao; estabelecer um prazo entre sete e 18 dias para realizar a revisita, a m de detectar a ocorrncia de complicaes e/ou o surgimento de novos casos; acompanhar a evoluo do caso; conrmar ou descartar o caso. Para identicar a rea de transmisso A investigao na comunidade visa vericar a ocorrncia de outros casos suspeitos no noticados. Essa investigao realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso suspeito, ou seja, na vizinhana, local de trabalho, escola, creche, igrejas, e outros locais tambm freqentados pelo paciente, nos ltimos sete a 18 dias. Na investigao deve-se: coletar dados que permitam analisar a situao epidemiolgica, respondendo s perguntas bsicas: quem foi afetado? quando e como ocorreram os casos? onde se localizam?; preencher a cha de investigao individual especca para o sarampo e rubola, registrando corretamente todos os dados e colocando o mesmo nmero da cha de noticao individual; colher uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial. Caso a amostra no tenha sido colhida no servio de sade que fez a noticao, identicar a provvel fonte de infeco; avaliar a cobertura vacinal da rea; vericar se esto ocorrendo surtos em outras reas; tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, denir e orientar a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada; orientar a comunidade sobre a necessidade de comunicar aos servios de sade o surgimento de pessoas com sinais e sintomas de sarampo. Para determinao da extenso da rea de transmisso Busca ativa dos casos: a partir da noticao de um caso suspeito de sarampo, fazer a busca ativa durante a atividade de investigao do caso, numa determinada rea geogrca, a m de detectar outros possveis casos, mediante:

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visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias, quartis, etc.; contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alternativas de sade (curandeiros, benzedeiras); visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris na rea, particularmente se os mesmos no vm noticando casos suspeitos; visitas a laboratrios da rede pblica ou privada, objetivando vericar se foram realizados exames para a deteco de sarampo, rubola ou outro quadro semelhante e que no tenham sido noticados. Coleta e remessa de material para exames Em todo caso suspeito de sarampo, devero ser colhidos espcimes clnicos para sorologia, de acordo com o constante no tpico Diagnstico diferencial e Anexo 2. Anlise de dados Em cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal) devem ser realizadas anlises peridicas dos dados epidemiolgicos coletados, da forma mais padronizada possvel, abrangendo, conforme j referido, a distribuio temporal, a localizao espacial e a distribuio segundo atributos pessoais. Distribuio temporal (quando?) a anlise temporal considera a distribuio do nmero de casos noticados e conrmados (segundo critrio laboratorial, vnculo epidemiolgico e clnico) de acordo com o intervalo de tempo como, por exemplo, semana epidemiolgica, ms ou ano. Tambm devem ser calculados os coecientes de incidncia e mortalidade mensais e anuais, conforme a situao epidemiolgica vigente, para vericao da tendncia da doena na populao. A distribuio no tempo um dado essencial para o adequado acompanhamento do aumento ou reduo da ocorrncia de casos na populao e para o estabelecimento da variao sazonal da doena. Localizao espacial (onde?) a anlise da situao, segundo a localizao dos casos, permite o conhecimento da rea geogrca de ocorrncia que pode ser melhor visualizada, assinalando-os com cores diferentes em um mapa, destacando: local de residncia dos casos (rua, bairro, distrito, municpio, estado, pas); local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento, canteiro de obra, quartis, entre outros); zona de residncia/permanncia (urbana, rural); as reas que concentram elevado nmero de susceptveis. Distribuio segundo atributos pessoais (quem?) a anlise da distribuio segundo atributos pessoais permite conhecer o perl da populao que est sendo acometida e se o comportamento da doena apresenta fatores distintos que indicam mudanas em seu perl, como, por exemplo, o deslocamento da faixa etria. Para isso, importante considerar:
S 6

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Sarampo

a distribuio dos casos conrmados por faixa etria; a histria vacinal dos casos conrmados, segundo nmero de doses recebidas; histrias de deslocamento; outros atributos, tais como: ocupao, escolaridade, etc.

Encerramento de casos Por se tratar de doena em processo de erradicao, os casos devero ser encerrados no Sinan, no prazo de at 30 dias aps a noticao.
Roteiro de investigao epidemiolgica do sarampo
Noticao de caso suspeito

Investigao

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Coleta de material para sorologia

Realiza medidas de controle

Aes de educao em sade

Identicar novos casos suspeitos

Enviar ao laboratrio

Bloqueio vacinal

Identicar ocorrncia de surtos

Laboratrio informa o resultado secretaria estadual de sade/secretaria municipal de sade

Operao limpeza

Identicar rea de transmisso

Secretarias municipais e estaduais de sade encerram o caso, conforme o algoritmo (Anexo 1)

Avaliar a cobertura vacinal da rea

Relatrio nal Os dados das chas de noticao individual e de investigao devero estar adequadamente processados e digitados no Sinan, at 30 dias aps a noticao. O encerramento oportuno dos casos possibilitar a anlise epidemiolgica necessria tomada de deciso. Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas, bem como caracterizar o perl de ocorrncia e os fatores que contriburam para a circulao do vrus na populao.

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Sarampo

Instrumentos disponveis para controle


Imunizao
Recomendaes gerais para a vacinao A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia do sarampo. O risco da doena para indivduos susceptveis permanece, em funo da circulao do vrus do sarampo em vrias regies do mundo e de sua facilidade de propagao. necessrio, portanto, manter um alto nvel de imunidade na populao, por meio de coberturas vacinais elevadas (iguais ou superiores a 95%), o que reduz a possibilidade da ocorrncia do sarampo, permitindo a erradicao da transmisso do vrus na populao. Vacinao na rotina a atividade realizada de forma contnua na rede de servios de sade, em todo o territrio nacional. O objetivo vacinar todas as crianas aos 12 meses, a m de manter alta imunidade de grupo, sendo necessrio alcanar e manter coberturas vacinais iguais ou superiores a 95%, em todas as localidades e municpios. Recomenda-se, ainda, uma dose de reforo para as crianas entre 4 e 6 anos de idade, para corrigir possvel falha vacinal primria e vacinar aqueles que porventura no tenham sido vacinados anteriormente. Para detalhes operacionais sobre a organizao das atividades de vacinao de rotina, ver www.saude.gov.br/imunizaes. Observao: a vacina contra o sarampo pode ser aplicada simultaneamente com qualquer outra vacina do calendrio de imunizaes. Eventos adversos Esta vacina pouco reatognica. Os eventos adversos apresentam boa evoluo, sendo que os mais observados so febre e cefalia. As reaes de hipersensibilidade so raras. Estratgia de vacinao frente a ocorrncia de casos suspeitos Vacinao de bloqueio limitada aos contatos diante de uma pessoa com sinais e sintomas do sarampo, deve ser realizado o bloqueio vacinal dirigido aos contatos do caso suspeito. A vacinao de bloqueio fundamenta-se no fato de que a vacina consegue imunizar o susceptvel em prazo menor que o perodo de incubao da doena. Em funo disso, a vacina deve ser administrada, de preferncia, dentro de 72 horas aps a exposio. A vacinao de bloqueio deve abranger as pessoas do mesmo domiclio do caso suspeito, vizinhos prximos, creches ou, quando for o caso, pessoas da mesma sala de aula, mesmo quarto de alojamento, sala de trabalho, etc. Utilizar a vacina trplice viral para a faixa etria de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva. Se aplicada em crianas menores de 1 ano, esta vacina no ser considerada como dose vlida. Aos 12 meses, a criana dever ser revacinada com a vacina trplice viral.
S

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Sarampo

A incluso de pessoas acima de 40 anos na vacinao de bloqueio s ser indicada com base na anlise da situao epidemiolgica. Estratgia de vacinao frente a um caso conrmado ou surto Operao limpeza o objetivo desta estratgia interromper a cadeia de transmisso do vrus do sarampo numa rea geogrca determinada, atravs da busca exaustiva de todos os susceptveis. A operao limpeza tambm utilizada de forma seletiva, devendo abranger: os locais habitualmente freqentados pelo caso conrmado; todo o quarteiro, rea residencial ou bairro, se necessrio; a escola, creche, cursinhos, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos freqentados pelo caso; todo o municpio, quando indicado. A faixa etria a ser vacinada a mesma referida para o bloqueio vacinal.

Estratgias complementares de preveno


Vacinao indiscriminada em campanhas de seguimento esta atividade realizada periodicamente, em nvel nacional, com o objetivo de alcanar crianas susceptveis no vacinadas e revacinar as demais, principalmente as em idade pr-escolar. Esta estratgia recomendada sempre que o nmero de susceptveis, em nvel nacional, se aproximar de uma coorte de nascimentos. O intervalo entre uma campanha de seguimento e outra depende da cobertura vacinal alcanada na rotina, nesse perodo. Intensicao da vacinao extramuros o principal objetivo eliminar bolses de susceptveis, devendo ser realizada sempre que os ndices de vacinao estiverem abaixo de 95%. Com isso, ca assegurado que nenhum municpio tenha cobertura vacinal contra o sarampo/rubola abaixo do mnimo necessrio para obter um nvel seguro de imunidade de grupo. A intensicao das atividades consiste, sobretudo, na realizao de vacinao casa a casa (incluindo residncias e instituies em geral, como, por exemplo, escolas, creches, orfanatos, etc.), alcanando crianas de 12 meses at menores de 12 anos, no vacinadas na rotina e nas campanhas de multivacinao e de seguimento, especialmente as que vivem nas reas urbanas e rurais de difcil acesso e que, geralmente, no so trabalhadas pelos servios de sade. Campanhas de multivacinao as campanhas de multivacinao, que acontecem duas vezes ao ano, so excelentes oportunidades para aumentar as coberturas vacinais. No entanto, quando a meta erradicar o sarampo, no se deve esperar as campanhas para vacinar os susceptveis.

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Sarampo

Por ocasio das campanhas de multivacinao so vacinadas as crianas na faixa de 12 meses a menores de 12 anos que no foram atingidas pelas atividades de rotina e campanhas de seguimento. Vacinao de grupos de risco considera-se que um determinado percentual de adolescentes e adultos jovens permanece susceptvel doena, devido ao fato de no terem sido expostos nem infeco natural e nem vacinao. Devido s caractersticas das atividades que os indivduos pertencentes a esse grupo etrio desenvolvem, h um risco aumentado de contrair a infeco pelo vrus do sarampo. Dentre essas atividades, destacam-se: prossionais e estudantes da rea de sade e educao; populaes institucionalizadas de quartis, prises, centros de recluso de menores, albergues, alojamentos, universidades, etc.; populaes que migram de localidades onde as coberturas vacinais, anteriores e/ou atuais, so baixas; adolescentes e adultos jovens que viajam para pases onde o sarampo endmico; trabalhadores dos setores hoteleiro, turismo e porturio, bem como de feiras, aeroportos, vendedores ambulantes, prossionais do sexo e rodovirias; Para prevenir a ocorrncia de surtos de sarampo nesses grupos de risco faz-se necessrio um esforo adicional de vacinao, mesmo em locais com elevadas coberturas vacinais.

Aes de educao em sade


O melhor modo desenvolver atividades de forma integrada com a rea de educao. Na escola, devero ser trabalhados a doena e os meios de preveno. No momento da investigao deve-se orientar as pessoas sobre a importncia da preveno do sarampo e o dever de cada cidado de informar ao servio de sade mais prximo de sua casa a existncia de um caso suspeito.
S

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Sarampo

Anexo 1
Classificao de caso suspeito de sarampo

Coleta de sangue no primeiro contato com o paciente + investigao epidemiolgica

IgM negativo

IgM positivo

Considerar a ltima dose de vacina contra sarampo (mono ou polivalente) Data de incio dos sintomas entre 5 e 12 dias aps a aplicao da vacina ou Coleta de sangue entre 8 e 56 dias aps a aplicao da vacina

SIM

NO

Reinvestigao epidemiolgica*

Colher urina para isolamento viral

Sem 2 amostra para sorologia: avaliar IgG na 1 amostra

Com 2 amostra para sorologia: h soroconverso IgG?

IgM positivo

IgM negativo

SIM

NO

Vrus selvagem detectado?

At o 5o dia do incio do exantema

Aps o 5o dia do incio do exantema

NO

SIM

Protocolo diagnstico diferencial

DESCARTAR CONFIRMAR

*Ver roteiro de investigao epidemiolgica

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Sarampo

Anexo 2
Na situao epidemiolgica atual, em que no h circulao autctone do vrus do sarampo no pas e frente ao aumento da disseminao de vacinas contra a doena na populao, espera-se que ocorram, com relativa frequncia, casos que na verdade representam eventos adversos vacina, bem como o aparecimento de resultados laboratoriais falso-positivos o que signica que o diagnstico etiolgico e sua interpretao devem ser feitos de forma bastante criteriosa. O diagnstico laboratorial de rotina realizado por meio da sorologia para deteco de anticorpos especcos. Para tanto, imprescindvel assegurar a coleta de amostras de sangue para anlise, no primeiro contato com o paciente. Na infeco primria, os anticorpos IgM e IgG anti-sarampo podem ser detectados no sangue nos primeiros dias aps o incio do exantema. O IgM pode permanecer elevado por 4 a 6 semanas aps o aparecimento do exantema, enquanto o IgG pode ser detectado por toda a vida, aps a infeco. Para a deteco desses anticorpos, nos indivduos vacinados ou que tiveram a doena, utiliza-se a tcnica de ensaio imunoenzimtico (Elisa). Em situaes especcas, ser tambm necessria a coleta de espcimes clnicos para o isolamento viral, com o objetivo de se conhecer o gentipo do vrus que est circulando. A urina o material clnico de escolha para o isolamento viral, por ser de mais fcil coleta nos ambulatrios.

Procedimentos
Sorologia Coleta oportuna a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida, sempre que possvel, no primeiro atendimento do paciente ou, no mximo, em at 28 dias aps o aparecimento do exantema. Material sangue venoso sem anticoagulante, na quantidade de 5 a 10ml. Quando tratar-se de criana muito pequena e no for possvel coletar o volume estabelecido, colher pelo menos 3ml. A separao do soro pode ser feita por meio de centrifugao ou aps retrao do cogulo, em temperatura ambiente ou a 37C. Conservao e envio ao Lacen aps a separao do soro, conservar o tubo com o soro sob refrigerao na temperatura de +4C a + 8C, por no mximo 48 horas. Remessa enviar ao laboratrio no prazo mximo de dois dias, colocando o tubo em embalagem trmica ou caixa de isopor com gelo ou gelox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio neste prazo, conserv-lo no freezer na temperatura de -20C at o momento do transporte para o laboratrio de referncia. Observao: todas as amostras com resultado sorolgico IgM+ ou inconclusivo devero ser enviadas ao laboratrio de referncia nacional (Fiocruz/RJ) para reteste. importante o envio dos soros da 1 e 2 amostras.

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Sarampo

Diagnstico diferencial A realizao de testes diagnsticos para a deteco de outras doenas exantemticas febris em amostras negativas de casos suspeitos de sarampo, bem como a realizao de sorologia para o sarampo em amostras negativas de casos suspeitos de outras doenas exantemticas febris, depender da situao epidemiolgica que est sendo considerada (surtos, casos isolados, reas de baixa cobertura vacinal, resultados sorolgicos IgM+ para o sarampo, etc.). Como esta situao dinmica, a indicao e interpretao dos exames laboratoriais para o diagnstico diferencial de doenas exantemticas febris devero ser discutidas conjuntamente pelos tcnicos responsveis das secretarias estaduais de sade (vigilncia epidemiolgica e laboratrio), ouvido o Ministrio da Sade (atravs do endereo exantematicas@saude.gov.br). Isolamento viral O isolamento viral tem por objetivos identicar o padro genotpico do vrus circulante e diferenciar casos autctones de casos importados e o vrus selvagem do vacinal. Espcimes clnicos urina ou secrees nasofarngeas. Devem ser coletadas at o 5 dia a partir do aparecimento do exantema, preferencialmente nos primeiros trs dias. Excepcionalmente, em casos com IgM positivo para sarampo, este perodo poder ser estendido para que no se perca a oportunidade de colher amostras de urina para o isolamento viral. Quantidade e cuidados com os espcimes clnicos: coletar de 15 a 100ml de urina, em frasco estril; colher, de preferncia, a primeira urina da manh, aps higiene ntima, desprezando o primeiro jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a primeira urina do dia, colher em outra hora; logo aps a coleta, colocar a urina em caixa de isopor com gelo reciclvel e enviar ao Lacen, dentro de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada; processar a amostra no Lacen ou no laboratrio municipal, se houver, adotando os seguintes procedimentos: centrifugar a amostra de urina a 1.500 rpm, a +4C (se possvel); ressuspender o sedimento em 2ml de meio de transporte de vrus ou em soluo salina estril com adio de antibiticos; congelar (preferencialmente) os espcimes centrifugados a -70C e envi-los ao Centro de Referncia Nacional para o Sarampo, na Fiocruz/RJ, em gelo seco, dentro de, no mximo, 72 horas. Para orientao geral e interpretao dos resultados dos exames laboratoriais frente a um caso suspeito de sarampo, ver Anexo 1.

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Slis Congnita

SFILIS CONGNITA
CID 10: A50

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
A slis uma doena infectocontagiosa sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia. A slis congnita conseqente infeco do feto pelo Treponema pallidum, por via placentria, em qualquer momento da gestao. Sua ocorrncia evidencia falhas dos servios de sade, particularmente da ateno ao pr-natal, pois o diagnstico precoce e tratamento da gestante so medidas relativamente simples e bastante ecazes na preveno desta forma da doena. A taxa de bito (aborto, natimorto, bito neonatal precoce) elevada, estimada de 25% a 40% dos casos.

Agente etiolgico
O Treponema pallidum tem forma de espiral e motilidade em saca-rolhas. No cultivvel, mas a inoculao em cobaia permite seu isolamento e conrmao laboratorial. Pode ser visualizado sob microscopia de campo escuro, colorao pela prata ou imunouorescncia direta.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio. Infeces experimentais em cobaias no repetem a evoluo humana, no contaminando outros animais e ndando espontaneamente.

Modo de transmisso
A slis adquirida uma doena de transmisso predominantemente sexual e aproximadamente um tero dos indivduos expostos a um parceiro sexual com slis adquirir a doena. O Treponema pallidum, quando presente na corrente sangnea da gestante, atravessa a barreira placentria e penetra na corrente sangnea do feto. A transmisso pode ocorrer em qualquer fase da gestao, estando, entretanto, na dependncia do estado da infeco na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco, mais treponemas estaro circulantes e, portanto, mais gravemente o feto ser atingido. Inversamente, infeco antiga leva formao progressiva de anticorpos pela me, o que atenuar a infeco ao concepto, produzindo leses mais tardias na criana. Sabe-se que a taxa de transmisso vertical da slis, em mulheres no tratadas, superior a 70% quando estas encontram-se nas fases primria e secundria da doena, reduzindo-se para 10% a 30% nas fases latente ou terciria.
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Slis Congnita

Perodo de incubao
Na slis adquirida, de cerca de 21 dias a partir do contato sexual infectante. A criana com slis congnita ao nascimento pode j se encontrar gravemente enferma ou com manifestaes clnicas menos intensas, ou at aparentemente saudvel, vindo a manifestar sinais da doena mais tardiamente, meses ou anos depois, quando seqelas graves e irreversveis ter-se-o instalado.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso vertical pode ocorrer por todo o perodo gestacional. Acreditava-se que a infeco fetal no ocorresse antes do 4 ms de gestao. Entretanto, j se constatou a presena de T. pallidum em fetos abortados, ainda no primeiro trimestre da gravidez.

Susceptibilidade e imunidade
A resposta imune, celular e humoral, que se desenvolve no impede a implantao do agente no local de inoculao nem previne sua disseminao, com o conseqente aparecimento de manifestaes determinadas pela reao do hospedeiro presena de antgenos treponmicos nos tecidos corporais. A susceptibilidade doena universal e infeces anteriores no determinam imunidade frente a novas exposies ao treponema.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
O quadro clnico da slis congnita varivel, de acordo com alguns fatores: o tempo de exposio fetal ao treponema (durao da gestao com slis sem tratamento), a carga treponmica materna, a virulncia do treponema, o tratamento da infeco materna, a coinfeco materna pelo HIV ou outra causa de imunodecincia. Esses fatores podero acarretar aborto, natimorto ou bito neonatal, bem como slis congnita sintomtica ou assintomtica ao nascimento. Didaticamente, a slis congnita classicada em recente e tardia. Slis congnita recente Sinais e sintomas surgem nos primeiros dois anos de vida mas tornam-se evidentes entre o nascimento e o terceiro ms (comumente, nas cinco primeiras semanas). Os principais sinais so baixo peso, rinite com coriza serossanguinolenta, obstruo nasal, prematuridade, osteocondrite, periostite ou ostete, choro ao manuseio, hepatoesplenomegalia, alteraes respiratrias ou pneumonia, hidropsia, pseudoparalisia dos membros, ssura oricial, condiloma plano, pngo palmoplantar e outras leses cutneas, ictercia e anemia. Quando ocorre invaso macia de treponemas e/ou estes so muito virulentos, a evoluo do quadro grave e a letalidade, alta. A placenta encontra-se volumosa, com leses e manchas amareladas ou esbranquiadas.

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Slis congnita tardia Os sinais e sintomas so observados a partir do segundo ano de vida, geralmente devido infeco por treponemas menos virulentos ou infeco de longa evoluo materna: tbia em lmina de sabre, fronte olmpica, nariz em sela, dentes deformados (dentes de Hutchinson), mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial com cegueira, surdez neurolgica, diculdade no aprendizado, hidrocefalia e retardo mental. Perodo de infeco o tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento. A remisso espontnea da doena improvvel. A evoluo da infeco treponmica determinar leses deformantes, com destruio tecidual em tecido sseo e cutneo-mucoso, alm das graves seqelas neurolgicas. Pode ocorrer contgio involuntrio quando do manuseio inadequado/desprotegido das crianas com slis congnita, por parte dos familiares e prossionais de sade, quando esto presentes leses cutneas e mucosas, ricas em treponemas. Perodo toxmico o quadro clnico varivel. Manifestaes gerais e sinais de comprometimento simultneo de mltiplos rgos, como febre, ictercia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre outros sinais, podem ser observadas isoladas ou simultaneamente. Manifestaes graves ao nascimento, tais como pneumonia intersticial e insucincia respiratria, com risco de vida, requerem especial ateno. O bito perinatal pode chegar a taxas expressivas. Remisso o tratamento adequado dos casos diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. As leses tardias j instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas com a antibioticoterapia.

Diagnstico diferencial
O mltiplo comprometimento de rgos e sistemas impe o diagnstico diferencial com septicemia e outras infeces congnitas, tais como rubola, toxoplasmose, citomegalovirose, infeco generalizada pelo vrus do herpes simples e malria. Leses mais tardias podero ser confundidas com sarampo, catapora, escarlatina e at escabiose.

Diagnstico laboratorial
Baseia-se na execuo de um conjunto de exames, quais sejam: Microscopia a pesquisa do T. pallidum em material coletado de leso cutneo-mucosa, de bipsia ou autpsia, assim como de placenta e cordo umbilical, um procedimento que apresenta sensibilidade de 70% a 80% . A preparao e a observao em campo escuro imediatamente aps a coleta do espcime permite visualizar os treponemas mveis; quando a observao no pode ser realizada logo aps a coleta, a imunouorescncia direta est indicada. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta inadequada dos espcimes, tratamento prvio e coleta nas fases nais da evoluo das leses, quando a populao de T. pallidum estar muito reduzida; Sorologia no-treponmica (VDRL) indicada para o diagnstico e seguimento teraputico, devido propriedade de ser passvel de titulao. A sensibilidade do teste na

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fase primria de 78%, elevando-se nas fases secundria (100%) e latente (cerca de 96%). Com mais de um ano de evoluo, a sensibilidade cai progressivamente, xando-se, em mdia, em 70%. A especicidade do teste de 98%. O teste pode resultar reagente por longos perodos, mesmo aps a cura da infeco (cicatriz sorolgica), porm, aps institudo o tratamento, apresenta queda progressiva nas titulaes, at que se torna no reagente. Recm-nascidos de mes com slis, mesmo os no infectados, podem apresentar anticorpos maternos transferidos passivamente pela placenta. Nesses casos, em geral, o teste ser reagente at o sexto ms de vida. A coleta de sangue de cordo umbilical para a realizao do teste est contra-indicada pela baixa sensibilidade. Deve-se coletar sangue perifrico do RN, cuja me apresentar resultado reagente no momento do parto; Sorologia treponmica (FTA-abs, MHA-Tp) so testes especcos, teis na excluso de resultados de VDRL falso-positivos em adultos mas de uso limitado quando para o diagnstico de recm-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. O FTA-abs/IgM, por sua baixa sensibilidade, tambm pode apresentar desempenho inadequado para a denio diagnstica do recm-nascido. Assim, a realizao de testes treponmicos em recm-nascidos no auxiliam na conrmao do caso, recomendando-se, ento, a anlise clnico-epidemiolgica de cada caso, especialmente o histrico da doena materna, para aplicao das condutas clnicas. J em maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponmico conrma a infeco, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente j tero desaparecido. A sensibilidade dos testes treponmicos na slis adquirida de 84% na fase primria, de 100% nas fases secundria e latente e de cerca de 96% na slis terciria; Raios X de ossos longos o achado de anormalidades em radiograas de ossos longos comum na slis congnita sintomtica (70% a 90%). A sensibilidade das alteraes radiolgicas para diagnstico de slis congnita, em crianas assintomticas, desconhecida estima-se em 4% a 20% dos recm-nascidos assintomticos infectados. A nica alterao o achado radiogrco, o que justica a realizao deste exame nos casos suspeitos de slis congnita; Exame do lquido cefalorraquidiano (LCR) recomenda-se realizar a anlise do LCR em todos os recm-nascidos que se enquadrem na denio de caso . A presena de leucocitose (>25 leuccitos/mm3) e o elevado contedo protico (>150 mg/dl) no LCR de um recm-nascido (antes de 28 dias), suspeito de ser portador de slis congnita, devem ser considerados como evidncias adicionais para o diagnstico. Uma criana com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurosslis, independente da existncia de alteraes na celularidade e/ou na proteinorraquia, porm um resultado negativo no afasta o diagnstico da afeco do sistema nervoso central. A ocorrncia de alteraes no LCR muito mais freqente nas crianas com outras evidncias clnicas de slis congnita do que nas crianas assintomticas (86% versus 8%, respectivamente). Se a criana for identicada aps o perodo neonatal (>28 dias de vida), as anormalidades liquricas incluem teste VDRL positivo e/ou leuccitos >5/mm3 e/ou protenas >40 mg/dl.

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Tratamento
No perodo neonatal (antes de 28 dias) A penicilina a droga de escolha para todas as apresentaes da slis. No h relatos consistentes na literatura de casos de resistncia treponmica droga. A anlise clnica do caso indicar o melhor esquema teraputico. A. Nos recm-nascidos de mes com slis no tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido, realizar hemograma, radiograa de ossos longos, puno lombar e outros exames, quando clinicamente indicados. De acordo com a avaliao clnica e de exames complementares: A1 se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou hematolgicas, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina na dose de 50 mil UI/kg/dose, via intravenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procana 50 mil UI/kg, dose nica diria, via intramuscular, durante 10 dias; A2 se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina1, na dose de 50 mil UI/kg/dose, via intravenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; A3 se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas, e a sorologia for negativa, proceder ao tratamento com penicilina G benzatina, via intramuscular, na dose nica de 50 mil UI/kg. O acompanhamento obrigatrio, incluindo o seguimento com VDRL srico aps concluso do tratamento (ver Seguimento, adiante). Sendo impossvel garantir o acompanhamento, o recm-nascido dever ser tratado com o esquema A1. B. Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recm-nascido; se for reagente com titulao maior do que a materna e/ou na presena de alteraes clnicas, realizar hemograma, radiograa de ossos longos e anlise do LCR: B1 se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas e/ou hematolgica sem alteraes liquricas, o tratamento dever ser feito como em A1; B2 se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito como em A2; C. Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recm-nascido: C1 se for assintomtico e o VDRL no for reagente, proceder apenas ao seguimento clnico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, realizar o tratamento com penicilina G benzatina, via intramuscular, na dose nica de 50 mil UI/kg;

O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos e com exames complementares normais no mostrou nenhum benefcio adicional quando comparado ao esquema de penicilina G benzatina.
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C2 se for assintomtico e tiver VDRL reagente com ttulo igual ou menor que o materno, acompanhar clinicamente. Na impossibilidade do seguimento clnico, tratar como A1 e, se houver alteraes no LCR, tratar como A2. No perodo ps-natal (aps o 28 dia) Crianas com quadro clnico sugestivo de slis congnita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se rotina acima referida. Conrmando-se o diagnstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicaes que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 horas, e para a penicilina G procana, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses anteriormente preconizados. Seguimento Consultas ambulatoriais mensais no primeiro ano de vida. Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois exames de VDRL negativos consecutivos. Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no-negativao at os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder o tratamento. Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico semestral por dois anos. Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliao liqurica a cada 6 meses, at a normalizao do mesmo; alteraes persistentes indicam avaliao clnico-laboratorial completa e retratamento. Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a mesma para reavaliao clnico-laboratorial e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos. Observaes No caso de interrupo do tratamento por mais de 1 dia, o mesmo dever ser reiniciado. Em relao biossegurana hospitalar, so recomendadas precaues de contato para todos os casos de slis congnita at 24 horas do incio do tratamento com penicilina. O uso de outro antimicrobiano no adequado. O curso de 10 dias de penicilina deve ser realizado mesmo quando a ampicilina inicialmente prescrita para possvel sepse neonatal.

Ateno Na impossibilidade de realizar a puno lombar, considerar o caso, para efeito de tratamento, como neurossfilis.

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Tratamento inadequado para slis materna tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou tratamento inadequado para a fase clnica da doena; ou instituio de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou ausncia de documentao de tratamento anterior; ou ausncia de queda dos ttulos (sorologia no-treponmica) aps tratamento adequado; ou parceiro no tratado ou tratado inadequadamente ou quando no se tem a informao disponvel sobre o seu tratamento. Obs.: realizar exames neurolgico, oftalmolgico (fundo de olho) e audiolgico em todas as crianas includas como caso de slis congnita.

Aspectos epidemiolgicos
A slis congnita doena de noticao compulsria, com compromisso internacional de eliminao enquanto problema de sade pblica. Estudo nacional realizado em 2000 mostra prevalncia de 1,7%2 de slis em parturientes. O subdiagnstico e a subnoticao da slis congnita ainda so elevados, porm observa-se um incremento de casos noticados nos ltimos oito anos, passando de pouco mais de 200, em 1995, para mais de 3 mil, nos ltimos 4 anos. Nos ltimos 5 anos, foram registrados 16.119 internamentos. No perodo de 1998 a 2003, os dados nacionais de slis congnita mostram uma incidncia mdia de 1,15/1 mil nascidos vivos. Maiores coecientes so encontrados na regio Sudeste, principalmente nos estados do Rio de Janeiro e Esprito Santo, o que pode estar reetindo no uma realidade mais desfavorvel que a de outros estados, mas a intensidade dos esforos para detectar e noticar a doena3. No que tange s caractersticas maternas, 74% esto na faixa etria de 20 a 39 anos; mais de 40% dos casos com escolaridade informada tm de 1 a 3 anos de estudo; aproximadamente 70% dos casos noticados zeram pr-natal e cerca de 50% realizaram 4 ou mais consultas e tiveram diagnstico de slis durante a gravidez. Os dados do Sinan mostram que mais de 54% dos parceiros no foram tratados. As crianas se apresentavam assintomticas ao nascimento em 75% das noticaes onde consta a informao.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/Aids. Estudo Sentinela Parturiente Corte Nacional outubro de 2000.

Fonte dos dados: Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan)/MS/SVS/PN-DST/Aids casos notificados at 8/1/2004.
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Vigilncia epidemiolgica
Objetivo
Identificar os casos de sfilis congnita para subsidiar as aes de preveno e controle desse agravo, intensificando-as no pr-natal. Conhecer o perfil epidemiolgico da sfilis congnita no Brasil e suas tendncias.

Denio de caso
Para ns de vigilncia epidemiolgica, ser considerado caso de slis congnita e assim dever ser noticado: toda criana ou aborto4 ou natimorto5 de me com evidncia clnica6 para slis e/ou com sorologia no-treponmica reagente para slis com qualquer titulao, na ausncia de teste conrmatrio treponmico, realizada no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem que no tenha sido tratada ou recebido tratamento inadequado; todo indivduo com menos de 13 anos com as seguintes evidncias sorolgicas: titulaes ascendentes (testes no-treponmicos); e/ou testes no-treponmicos reagentes aps 6 meses de idade (exceto em situao de seguimento teraputico); e/ou testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade; e/ou ttulos em teste no-treponmico maiores que os da me. Obs.: Em caso de evidncia sorolgica apenas, deve ser afastada a possibilidade de slis adquirida. todo indivduo com menos de 13 anos com teste no-treponmico reagente e evidncia clnica ou liqurica ou radiolgica de slis congnita; toda situao de evidncia de T. pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amostra de leso, bipsia ou autpsia de criana, aborto ou natimorto.

Noticao e investigao
doena de noticao compulsria e todo caso denido como slis congnita, segundo os critrios descritos na denio de caso, deve ser noticado vigilncia epidemiolgica. A noticao feita pelo preenchimento e envio da cha de noticao e investigao epidemiolgica de caso de slis congnita, que deve ser preenchida pelo mdico ou outro prossional de sade no exerccio de sua funo. A investigao de slis congnita ser desencadeada nas seguintes situaes:

4 5 6

Aborto toda perda gestacional at 22 semanas de gestao ou com peso menor ou igual a 500g. Natimorto todo feto morto aps 22 semanas de gestao ou com peso maior que 500g.

Evidncia clnica para slis na gestao: slis primria cancro duro; slis secundria leses cutneo-mucosas (rosolas silticas, siflides papulosas, condiloma plano siltico, alopecia e leses palmoplantares); slis terciria leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas); alteraes neurolgicas (tabes dorsalis, demncia); alteraes cardiovasculares (aneurisma artico); alteraes articulares (artropatia de Charcot).

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todas as crianas nascidas de me com slis (evidncia clnica e/ou laboratorial), diagnosticadas durante a gestao, parto ou puerprio; todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica de slis congnita.

Primeiras medidas a serem adotadas frente a um caso identicado


Assistncia mdica ao paciente Tendo em vista o projeto de eliminao da slis congnita, toda gestante dever ser testada para slis na primeira consulta, no incio do terceiro trimestre do pr-natal e na admisso para o parto. As mulheres reagentes sero tratadas segundo o esquema abaixo: slis primria (cancro duro): penicilina benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular, em dose nica (administrar metade em cada glteo); slis secundria e slis latente recente (com menos de um ano de evoluo): penicilina benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular, repetindo a mesma dose uma semana depois; dose total: 4.800.000 UI; slis terciria ou slis com mais de um ano de evoluo ou durao ignorada: penicilina benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular, em 3 aplicaes, com intervalo de uma semana entre cada aplicao; dose total: 7.200.000 UI; Ateno Na slis primria o parceiro deve tambm ser tratado, com a mesma dose, independentemente de apresentar manifestao clnica. Nas slis secundria e terciria o tratamento do parceiro s deve ser feito aps avaliao clnica e laboratorial, e s devero ser tratados aqueles com slis conrmada. em caso de alergia referida, realizar testes cutneos padronizados e dessensibilizar quando conrmada a atopia; alternativamente, em caso de alergia comprovada penicilina, pode ser utilizada a eritromicina (estearato) 500mg 1 comp., 6/6 h, via oral, por 15 dias (slis recente) ou 30 dias (slis tardia). Observaes A eritromicina tem um perl de eccia menor, mltiplas doses dirias e maior incidncia de efeitos colaterais (o que diminui a adeso). Assim, requer acompanhamento mais atento. Deve-se proporcionar a todos os portadores de DST a realizao de testes anti-HIV, mediante aconselhamento. Fazer controle de cura trimestral com a realizao do VDRL. Tratar novamente em caso de interrupo do tratamento ou quadruplicao dos ttulos (ex.: de 1/2 para 1/8).

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Assistncia mdica ao recm-nascido e criana com slis congnita Todas as crianas que se enquadrem na denio de caso devem ser submetidas ao tratamento e seguimento clnico e laboratorial preconizados. fundamental evitar a perda de oportunidades de diagnstico e tratamento, tanto da infeco materna quanto da criana, reduzindo-se, assim, as elevadas taxas de morbi-mortalidade determinadas pela infeco, incluindo-se as leses do sistema nervoso central. Qualidade da assistncia A slis congnita uma doena prevenvel, bastando que a gestante infectada seja detectada e prontamente tratada, assim como o(s) seu(s) parceiro(s) sexual(is). Portanto, a medida mais efetiva de controle da slis congnita consiste em oferecer, a toda gestante, uma assistncia pr-natal adequada. No entanto, as medidas de controle devem abranger outros momentos: antes da gravidez e na admisso maternidade, seja no momento do parto, seja na curetagem por abortamento ou durante qualquer outra intercorrncia na gravidez. Mesmo o diagnstico tardio da infeco materna, realizado na admisso para o parto, valido, pois, a despeito de no se evitar a doena na criana, haver condies de tratar a mulher e o concepto, reduzindo as complicaes advindas da infeco. Conrmao diagnstica O teste sorolgico de imunouorescncia, o FTA-abs/IgM-19S, realizado em sangue perifrico de recm-natos, pode denir a infeco; no entanto, sua disponibilidade limitada aos centros laboratoriais de referncia ou de pesquisa. Um teste no-treponmico reagente aps o sexto ms de vida, ou um teste treponmico aps o 18 ms, denidor da infeco. A realizao de exames microbiolgicos em amostras de tecidos da criana ou de placenta ou cordo umbilical so denitivos para a conrmao do caso.

Instrumentos disponveis para controle


Antes da gravidez
Diagnstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros. Realizao do teste VDRL em mulheres que manifestem a inteno de engravidar. Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros.

Durante a gravidez
Realizar o teste VDRL no primeiro trimestre da gravidez, ou na primeira consulta, e outro no incio do terceiro trimestre. Na ausncia de teste conrmatrio, considerar para o diagnstico as gestantes com VDRL reagente, em qualquer titulao, desde que no tratadas anteriormente de forma adequada ou que a documentao deste tratamento no esteja disponvel.

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Aes de educao em sade


A adoo de prticas sexuais seguras, associada ao bom desempenho na execuo do pr-natal, so peas-chave para o controle do agravo. A populao-alvo dever receber informaes sobre a preveno das DST e o direito a uma assistncia mdica humanizada e de qualidade.

Estratgias de preveno
As aes de preveno da slis congnita baseiam-se em trs pontos estratgicos, abaixo visualizados:
Oportunidades estratgicas para o controle da sfilis congnita e suas complicaes

Perodo de atuao

Anterior gestao

Gestao

Parto ou curetagem

Objetivos gerais

Prevenir DST em mulheres em idade frtil

Evitar a transmisso para o concepto

Reduzir a morbimortalidade

Grupos-alvo

Populao geral

Gestantes no pr-natal

Recm-nascido

Principais atividades

Diagnstico e tratamento precoce da slis adquirida; incentivo ao uso regular de preservativos

VDRL no 1 e 3 trimestres da gestao Tratamento da gestante e parceiro

VDRL em parturientes: se positivo, investigar rcem-nascido Tratamento

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Sndrome da Rubola Congnita

SNDROME DA RUBOLA CONGNITA


CID 10: P35.0

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
A sndrome da rubola congnita (SRC) constitui importante complicao da infeco pelo vrus da rubola durante a gestao, principalmente no primeiro trimestre, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar aborto, morte fetal, natimorto e anomalias congnitas. Suas manifestaes clnicas podem ser transitrias (prpura, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, ictercia, meningoencefalite, osteopatia radioluscente), permanentes (decincia auditiva, malformaes cardacas, catarata, glaucoma, retinopatia pigmentar) ou tardias (retardo do desenvolvimento, diabetes mellitus). As crianas com SRC freqentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma, mas podem ter apenas uma malformao, sendo a decincia auditiva a mais comum.

Agente etiolgico
O vrus da rubola um vrus RNA, pertencente ao gnero Rubivirus, famlia Togaviridae.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio conhecido.

Modo de transmisso
A SRC transmitida pela via transplacentria, aps a viremia materna.

Perodo de transmissibilidade
Recm-nascidos com SRC podem excretar o vrus da rubola nas secrees naso-farngeas, sangue, urina e fezes por longos perodos. O vrus pode ser encontrado em 80% das crianas no primeiro ms de vida; 62% do primeiro ao quarto ms; 33% do quinto ao oitavo ms; 11% entre nove e doze meses e apenas 3% no segundo ano de vida.

Susceptibilidade e imunidade
A infeco natural pelo vrus da rubola ou pela imunizao confere, em geral, imunidade permanente. No entanto, o nvel de imunidade coletiva atingido no sucientemente alto para interromper a transmisso do vrus. Diferentes estratgias de vacinao contra a rubola tm sido adotadas para a preveno da SRC. A vacinao de mulheres em idade frtil (MIF) tem efeito direto na preveno ao reduzir a susceptibilidade entre gestantes sem que ocorra a eliminao do vrus na comunidade. A longo prazo, a vacinao de rotina na infncia tem impacto na preveno da

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Sndrome da Rubola Congnita

SRC pois interrompe a transmisso do vrus entre as crianas, o que reduz o risco de exposio de gestantes susceptveis. Alm disso, reduz a susceptibilidade nas futuras coortes de mulheres em idade frtil. A incidncia da SRC depende, portanto, do nmero de susceptveis, da circulao do vrus na comunidade e do uso de vacina especca.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
A infeco pelo vrus da rubola na fase intra-uterina pode resultar no nascimento de criana sem nenhuma anomalia, mas pode provocar abortamento espontneo, natimortalidade ou nascimento de crianas com anomalias simples ou combinadas. As principais manifestaes clnicas da SRC so catarata, glaucoma, microftalmia, retinopatia, cardiopatia congnita (persistncia do canal arterial, estenose artica, estenose pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental. Outras manifestaes clnicas podem ocorrer, mas so transitrias, como hepatoesplenomegalia, hepatite, ictercia, anemia hemoltica, purpura trombocitopnica, adenopatia, meningoencefalite, miocardite, osteopatia de ossos longos (rarefaes lineares nas metses) e exantema crnico. A prematuridade e o baixo peso ao nascer esto tambm associados rubola congnita.

Diagnstico diferencial
Vrias patologias congnitas ou adquiridas, que ocorrem aps o nascimento, tm manifestaes clnicas semelhantes entre si. O diagnstico diferencial da SRC inclui: infeces congnitas por citomegalovrus, varicela-zoster, Coxsackievirus, Echovirus, herpes simples, HIV, hepatite B, parvovrus B19, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, malria e Tripanosoma cruzi. As principais manifestaes clnicas dessas patologias so descritas no Quadro 1.

Diagnstico laboratorial
O feto infectado capaz de produzir anticorpos especcos IgM e IgG para rubola, antes mesmo do nascimento. A presena de anticorpos IgM especcos para rubola, no sangue do recm-nascido, evidncia de infeco congnita, uma vez que os anticorpos IgM maternos no ultrapassam a barreira placentria. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianas com SRC at o 5 ms; em 60% de 6 a 12 meses e em 40% de 12 a 18 meses. Raramente so detectados aps o 18 ms. Os anticorpos maternos, da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao feto atravs da placenta, sendo tambm encontrados nos recm-natos normais, nascidos de mes imunes rubola. No possvel diferenciar os anticorpos IgG maternos daqueles produzidos pelo prprio feto, quando infectados na vida intra-uterina. Como a quantidade de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6 ms, a persistncia dos nveis de anticorpos IgG no sangue do recm-nascido altamente sugestiva de infeco intra-uterina.

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Sndrome da Rubola Congnita

Os exames laboratoriais so imprescindveis para o estabelecimento do diagnstico denitivo. Para a investigao de casos suspeitos de SRC, deve ser colhida uma amostra de sangue logo aps o nascimento, quando h suspeita ou conrmao de infeco materna durante a gestao, ou logo aps a suspeita diagnstica, nos menores de um ano.

Quadro 1. Principais manifestaes clnicas de patologias congnita ou que ocorrem aps o nascimento
Patologia/patgeno Feto Recm-nascido Baixo peso, hepatoesplenomegalia, ostete, purpura Anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, ictercia, encefalite Baixo peso, corioretinite, varicela congnita ou neonatal, encefalite Doena febril leve, exantema, doena sistmica grave, enterite Doena sistmica grave, leses vesiculosas, retinopatia Aids (Sida) HbsAg assintomtico, baixo peso, hepatite aguda Natimorto Baixo peso, hepatoesplenomegalia, ictercia, anemia Leses de pele, rinite, hepatoesplenomegalia, ictercia, anemia Hepatoesplenomegalia, ictercia, anemia, vmitos Baixo peso, ictercia, anemia, petquias, falha cardaca, hepatoesplenomegalia, encefalite Malformao Cardiopatia, microcefalia, catarata Microcefalia, microftalmia, retinopatia Hipoplasia de membros, atroa cortical, cicatrizes Possvel cardiopatia, miocardite Microcefalia, retinopatia, calcicaes cerebrais Hidrocefalia, microcefalia Seqela Surdez, retardo mental, diabete, autismo, cegueira, degenerao do SNC Surdez, retardo psicomotor, calcicao cerebral Evoluo fatal por infeco secundria

Rubola

Aborto

Citomegalovrus

Varicela-zoster Picornavrus, Coxsackievrus, Echovrus

Aborto

Dcit neurolgico

Herpes simples

Aborto

Dcit motor

Vrus HIV Vrus da hepatite B Parvovrus B19

Natimorto, hidropsia fetal Aborto

Aids (Sida) Hepatite crnica, HbsAg+ persistente Corioretinite, retardo mental Ceratite intersticial, bossa frontal, tbia em sabre, dentes de Hutchinson -

Toxoplasma gondii

Treponema pallidum

Natimorto, hidropsia fetal

Malria

Aborto

Tripanosoma cruzi (Chagas)

Aborto

Catarata

Miocardite, acalasia

Fonte: Gotoft/SP Infections of newborn. In: Behrman RE, Kliegman RM: Nelson Textboook of Pediatrics, WB Saunders Co, Philadelphia, 1992, 14th. 496.

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Quadro 2. Diagnstico laboratorial de caso suspeito de SRC*


Perodo da coleta Logo aps o nascimento ou quando da suspeita de SRC Pesquisa IgM Positivo Negativo IgG Positivo Negativo Aps 3 meses da 1 coleta (realizar testes pareados) IgG Se o IgG mantiver o ttulo anterior ou for maior Se houver queda acentuada do ttulo de IgG, comparado com o anterior Resultado Conrmar o caso Realizar pesquisa de IgG com o mesmo soro Coletar 2 amostra aps 3 meses Descartar o caso Conrmar o caso Conduta

Descartar o caso

*Recm-nascido cuja me teve diagnstico conrmado de rubola durante a gestao, ou lactente com suspeita de SRC. Observao: Quando a me no foi investigada anteriormente, realizar na mesma a pesquisa de IgM e IgG.

Recomendao Isolamento viral se a sorologia for IgM reagente (+), recomenda-se a coleta de espcime clnica (swab nasofarngeo) para identificao do gentipo do vrus.

Tratamento
No existe tratamento antiviral efetivo. Este ser direcionado s malformaes congnitas e decincias observadas. Quanto mais precoces forem a deteco e a interveno, quer o tratamento seja clnico, cirrgico ou de reabilitao, melhor ser o prognstico da doena.

Aspectos epidemiolgicos
A rubola e a SRC so doenas de noticao compulsria desde 1996. No entanto, s a partir de 1999, com a vigilncia integrada do sarampo e rubola como estratgia para atingir a meta de erradicao do sarampo, passou-se a documentar mais sensvel e representativamente a circulao do vrus da rubola no Brasil. Assim, surtos de rubola foram detectados em diversos estados entre 1999 e 2001. Padres diferenciados de ocorrncia da rubola por faixa etria foram observados, provavelmente como consequncia da introduo gradual da vacina, o que acarretou deslocamento da ocorrncia da doena para adultos jovens entre 1999 e 2000. Em 1999, a maioria dos surtos ocorreu em estados que ainda no haviam implantado a vacinao contra a rubola, sendo a populao mais atingida a de menores de 15 anos. Em 2000, os surtos atingiram estados que j vacinavam contra a rubola. No perodo de 2000 e 2001, observou-se aumento no nmero de casos de SRC, como efeito do surto, mas tambm reetindo a estruturao da vigilncia da SRC no pas (Figura 1).

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Os dados de vigilncia da rubola, nesses anos, possibilitaram no s a adoo de medidas de controle frente a surtos (vacinao de bloqueio) mas tambm a implantao da estratgia de controle acelerado da SRC, com a realizao, em 2001 e 2002, de campanhas de vacinao de mulheres em idade frtil em todos os estados brasileiros. Como resultado desse intenso esforo de vacinao de grupos susceptveis, observa-se substancial reduo do nmero de casos de rubola e de SRC a partir de 2002 (Figura1). A SRC um evento relativamente raro, principalmente na ausncia de surtos e com elevadas coberturas vacinais. Entretanto, possui grande magnitude pelo alto custo associado ao tratamento, intervenes e educao especial, sem contar o sofrimento humano. Estima-se que muitos casos no so diagnosticados ou permaneam no noticados, contribuindo para o conhecimento apenas parcial do problema. Em 2003, foi estabelecida a meta de eliminao da rubola e da SRC nas Amricas at 2010. Para isso, fundamental fortalecer a vigilncia da SRC, em especial por meio de vigilncia ativa em unidades de referncia para o atendimento de crianas com infeces congnitas e outras malformaes compatveis com SRC. Assim, ser possvel detectar os casos suspeitos, realizar exames diagnsticos e intervenes mais precocemente, o que tende a aumentar a especicidade do sistema.
Figura 1. Incidncia* e n de casos conrmados e compatveis de SRC. Brasil, 1997-2003
120 Nmero de casos 100 80 60 40 20 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

3,5 Incidncia por 100 mil* 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Casos de SRC Fonte: Sinan *Denominador: Populao <1ano, IBGE

Incidncia

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Conhecer a magnitude da SRC como problema de sade pblica, noticar e investigar todos os casos suspeitos de SRC, avaliar o impacto das estratgias de vacinao e divulgar informaes para os prossionais e servios de sade.

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Denio de caso
Suspeito Todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou conrmado de rubola ou contato de caso conrmado de rubola durante a gestao, ou toda criana, at 12 meses de idade, que apresente sinais clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus da rubola, independente da histria materna. Conrmado Caso suspeito que apresenta malformaes congnitas compatveis com SRC e evidncia laboratorial da infeco congnita pelo vrus da rubola: presena de anticorpos IgM especcos ou elevao persistente dos ttulos de anticorpos da classe IgG, detectados atravs de ensaio imunoenzimtico (Elisa) em amostras pareadas, com intervalo de 3 meses. Importado Caso cuja exposio ocorreu fora do continente americano durante os 14 a 23 dias prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos e/ou virolgicos. Caso relacionado com importao infeco contrada localmente que ocorre como parte de uma cadeia de transmisso originada por um caso importado, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos e/ou virolgicos. Caso com origem de infeco desconhecida caso em que no foi possvel estabelecer a origem da fonte de infeco, aps investigao epidemiolgica minuciosa. Compatvel Caso suspeito que apresente pelo menos uma manifestao clnica do Grupo 1 (sinais maiores) associada a uma outra do Grupo 2 (sinais menores) ou histria de infeco materna comprovada por laboratrio ou vnculo epidemiolgico durante a gestao. Grupo 1 catarata/glaucoma congnitos (interpretar como uma s manifestao), cardiopatia congnita, retinopatia pigmentar, surdez. Grupo 2 hepatoesplenomegalia, ictercia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, prpura trombocitopnica, radiotransparncia ssea nas metses (osteopatia de ossos longos). Infeco congnita Caso suspeito que apresenta evidncia laboratorial de infeco congnita pelo vrus da rubola, sem nenhuma manifestao clnica compatvel com SRC. Descartado O caso ser classicado como descartado quando enquadrar-se em uma das seguintes condies: ttulos de IgM e IgG ausentes em crianas menores de 12 meses;
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ttulos de IgG diminuindo, em prazo compatvel com a transferncia de anticorpos maternos detectados por ensaio imunoenzimtico a partir do nascimento; quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorolgico do recm-nascido no estiverem disponveis e os dados clnicos forem insucientes para conrmar o caso pela clnica; ttulos de IgG ausentes na me.

Noticao
A noticao deve ser feita, de imediato, para a Comisso de Infeco Hospitalar e Servio de Vigilncia Epidemiolgica da unidade de sade. O recm-nascido pode ser fonte de infeco dentro de uma unidade de sade, sendo necessria a adoo de medidas de controle, como isolamento respiratrio e vacinao de contactantes.

Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia mdica ao paciente Realizar exame clnico minucioso para detectar malformaes e coletar sangue para sorologia. Todo caso que apresentar malformao dever ser encaminhado para especialista (neurologista, cardiologista, otorrinolaringologista e/ou oftalmologista, etc.), para tratamento especco. Qualidade da assistncia Vericar se os casos esto sendo atendidos em unidade de sade com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Na maioria das vezes, estes pacientes necessitam de cuidados permanentes e contnuos, demandando avaliao especializada (dcit auditivo, cardiopatias, malformaes oculares). Proteo individual para evitar circulao viral necessrio realizar o isolamento dos contatos do recm-nascido, uma vez que o vrus pode estar presente em uidos corporais (secreo nasofarngea e urina). A infeco pode ser transmitida aos susceptveis, sendo importante a vacinao dos prossionais de sade e contactantes. importante evitar o contato de gestantes com a criana. Conrmao diagnstica Coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes do Anexo 1. Proteo da populao Aps o conhecimento de um surto de rubola importante avaliar a distribuio etria dos casos conrmados e a situao vacinal, alm da cobertura vacinal na rea. Se o surto ocorrer em um grupo no vacinado, realizar a vacinao visando, principalmente, interromper a circulao viral, reduzindo o risco de exposio de gestantes susceptveis ao vrus.

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Devem ser organizadas divulgao nos meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades para esclarecer a populao sobre a doena, a gravidade da infeco intra-uterina e a importncia da vacinao. Investigao Todo caso suspeito de SRC deve ser investigado em at 48 horas aps a noticao, com o objetivo de: caracterizar clinicamente o caso; coletar dados epidemiolgicos do caso; coletar amostra de sangue para exame sorolgico, a m de conrmar o diagnstico; desencadear as medidas de controle pertinentes; obter informaes detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilitando a comparao dos dados e a anlise adequada da situao epidemiolgica da doena; conrmar ou descartar o caso, conforme os critrios estabelecidos. O instrumento de coleta de dados cha epidemiolgica especca de SRC disponvel no Sinan contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao. Toda gestante com resultado sorolgico (IgM) positivo para rubola ou que teve contato com casos conrmados ou suspeitos de rubola deve ser acompanhada pelo servio de vigilncia epidemiolgica, com o objetivo de vericar a ocorrncia de abortos, natimortos ou o nascimento de crianas com ou sem malformaes congnitas ou outras anomalias.

Roteiro da investigao epidemiolgica


Identicao do paciente Preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica do Sinan, relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para conrmar a suspeita diagnstica Anotar na cha de investigao os dados da histria e manifestaes clnicas: deve-se consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente, para completar as informaes clnicas sobre o paciente. Estas informaes serviro para denir se o quadro apresentado compatvel com a doena; sugere-se fazer uma cpia da anamnese, exame fsico e evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises e, tambm, para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos prossionais do nvel local; acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especcos.

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Para identicao de novos casos de SRC Realizar busca ativa nos livros de registros de internao e alta de pacientes e no Sistema de Informao Hospitalar (SIH) em maternidades, unidades neonatais e livros de registros de servios peditricos especializados, como cardiologia, oftalmologia, neurologia, otorrinolaringologia e fonoaudiologia. Locais com ocorrncia de surto: alm do acompanhamento das gestantes que tiveram diagnstico de rubola conrmado, realizar vigilncia ativa prospectiva nas maternidades, unidades neonatais e peditricas, por um perodo de pelo menos 9 meses aps o trmino do surto. Coleta e remessa de material para exames Logo aps a suspeita de SRC, coletar sangue de todos os casos. da responsabilidade dos prossionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo realizar estas coletas. No se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para a conrmao de casos e para nortear o encerramento das investigaes. Se o teste de IgM for negativo, a criana pode ser retirada do isolamento. Anlise dos dados A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do problema, a caracterizao clnica da coorte, a identicao de oportunidades perdidas de vacinao, a adequao das medidas de controle adotadas e, nalmente, a avaliao do impacto das estratgias de vacinao atuais na preveno da SRC. Encerramento de casos As chas epidemiolgicas de cada caso devem ser analisadas visando denir qual o critrio utilizado para o diagnstico. Espera-se que todos os casos sejam classicados pelo critrio laboratorial. Relatrio nal Os dados da cha de investigao devero estar adequadamente encerrados e digitados no Sinan, no perodo de at 180 dias aps a noticao do caso, para as anlises epidemiolgicas necessrias.

Instrumentos disponveis para controle


A vacina trplice viral (sarampo, rubola e caxumba) foi implantada no Brasil, de forma gradativa, no perodo de 1992 a 2000. Atualmente, a vacinao contra a rubola est inserida no calendrio vacinal de rotina, devendo ser realizada aos 12 meses de vida. O

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sistema de vigilncia da SRC foi implantado em 2000, objetivando conhecer a magnitude da SRC como problema de sade pblica e avaliar as estratgias de vacinao.
Roteiro de investigao epidemiolgica da sndrome da rubola congnita
Noticao de caso(s) suspeito(s)

Investigao

Ateno mdica/ dados clnicos e epidemiolgicos

Identicar ocorrncia de surtos Sim

Coleta de material para sorologia

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Identicar rea de transmisso Determinar a extenso da rea de transmisso

Enviar ao laboratrio

Resultado do exame

Negativo

Positivo

Adotar medidas de preveno e controle

Monitoramento da rea durante 9 meses

Encerrar o caso Bloqueio Acompanhamento de mulheres grvidas expostas e recm-nascido Educao em sade

Imunizao
Recomendaes para a vacinao a vacinao uma estratgia para o controle da rubola e preveno da SRC. A medida de controle, quando da deteco de um caso de SRC, a vacinao de bloqueio, que deve ocorrer no hospital de atendimento do caso, no domiclio e na creche que a criana ir freqentar, uma vez que o vrus pode ser excretado pelas secrees nasofarngeas e urina, em at 1 ano de idade. Administrar a vacina trplice viral (sarampo/rubola/caxumba) no grupo etrio de 1 a 39 anos de idade, na rotina, e nos bloqueios de 6 meses a 39 anos de idade. necessrio que as crianas de 6 a 11 meses sejam revacinadas aos 12 meses de idade na rotina, quando a vacina tem maior eccia, sendo esta a dose considerada vlida.
S

Aes de educao em sade


Esclarecer a populao, principalmente da rea da educao e creches, sobre a doena, a importncia de noticar a secretaria municipal de sade e a vacinao de crianas e mulheres para a preveno da SRC. Orientar os prossionais de creches quanto aos cuidados com a criana portadora de SRC.

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Anexo 1
Normas para procedimentos laboratoriais
O diagnstico especco de cada paciente com suspeita de sndrome da rubola congnita da maior importncia para a vigilncia epidemiolgica. A seguir, so descritos os exames laboratoriais disponveis, suas interpretaes e as normas de coleta dos espcimes. Testes sorolgicos MAC-Elisa bastante sensvel e detecta anticorpos especcos da classe IgM, que indica infeco ativa. Esses anticorpos, na infeco congnita, aparecem desde o nascimento e perduram, em geral, at os 180 dias de vida. um teste sensvel, de eleio para a triagem de casos. PCR detecta material gentico do vrus em amostra clnica (urina e secreo nasofarngea). Isolamento viral em cultura de clulas til para identicar o gentipo do vrus, possibilitando conhecer a origem do vrus, em casos importados, e tambm diferenciar o vrus selvagem do vacinal. Diagnstico histopatolgico realizado a partir de coleta de material post-mortem.

Coleta e conservao de material para diagnstico da sndrome da rubola congnita


Tipo de diagnstico Tipo de material Sangue Sorolgico Obteno da amostra: puno venosa Secrees nasofaringeas atravs de swab Crianas: 2 -5ml At 3* Quantidade N de amostras Perodo da coleta 1 ao nascer; 2 no terceiro ms de vida; 3 no sexto ms de vida Aps o resultado de IgM positivo na 1 amostra, at 12 meses de vida Recipiente Tubo plstico ou vidro, com tampa de rosca ou frasco com vcuo Frasco estril de plstico com meio especco Armazenamento/ conservao Geladeira local: 4C a 8C at 48 horas Lacen: -20C Em geladeira at 48 horas (sem congelar) Lacen: freezer a -70C Em geladeira at 48 horas (sem congelar) Lacen: freezer a -70C Transporte

Gelo reciclvel em at 48 horas aps a coleta

Isolamento viral

Uma amostra de cada narina e uma da garganta

Gelo reciclvel em at 48 horas aps a coleta

Urina

2-5ml

Aps o resultado de IgM positivo Frasco estril na 1 amostra, de plstico at 12 meses de vida

Gelo reciclvel em at 48 horas aps a coleta

*Conforme resultado da primeira amostra.

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Todo material dever ser enviado devidamente identificado e acompanhado de cpia da ficha de acompanhamento sorolgico, que servir para orientar os tcnicos do laboratrio quanto aos exames indicados, de acordo com o perodo que antecedeu a suspeita da infeco. A informao sobre a histria vacinal dos casos suspeitos muito importante para subsidiar a anlise adequada dos resultados de testes sorolgicos.

Conduta frente a um caso suspeito

Recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou conrmado de rubola durante a gestao, ou criana de at 12 meses que apresente sinais clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus da rubola, independente da histria materna

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Suspeito de sndrome da rubola congnita

Noticar

Colher amostra de sangue para sorologia logo aps o nascimento ou suspeita de SRC

Vacinao de bloqueio

IgM +

IgM IgG -

IgM IgG +

Conrmar o caso

Descartar o caso

Coletar 2 amostra aps 3 meses da coleta da 1 amostra

Se o IgG mantiver o ttulo anterior ou for maior

Se houver queda acentuada do ttulo de IgG, comparado ao anterior

Conrmar o caso

Descartar o caso

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Ttano Acidental

TTANO ACIDENTAL
CID 10: A35

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
Doena infecciosa aguda no-contagiosa, causada pela ao de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central. Clinicamente, a doena manifesta-se por febre baixa ou ausente, hipertonia muscular mantida, hiperreexia e espasmos ou contraturas paroxsticas espontneas ou ocasionados por vrios estmulos, tais como sons, luminosidade, injees, toque ou manuseio. Em geral, o paciente mantm-se consciente e lcido.

Agente etiolgico
O Clostridium tetani, bacilo gram-positivo esporulado, anaerbico, morfologicamente semelhante a um alnete de cabea, com 4 a 10 de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver no meio ambiente por vrios anos.

Reservatrio
O Clostridium tetani comumente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, nos seguintes meios: pele, trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doena), fezes, terra, reino vegetal, guas putrefatas, instrumentos perfurocortantes enferrujados, poeira das ruas, etc.

Modo de transmisso
No h transmisso direta ou indireta. A infeco ocorre pela introduo dos esporos em soluo de continuidade da pele ou mucosas (ferimentos superciais ou profundos de qualquer natureza). Em meio a condies favorveis de anaerobiose, os esporos transformam-se em formas vegetativas, que so as responsveis pela produo de tetanospasminas. A presena de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infeco contribuem para diminuir o potencial de oxirreduo.

Perodo de incubao
o perodo requerido pelo esporo para germinar, elaborar as toxinas e permitir que estas atinjam o sistema nervoso central, gerando alteraes funcionais com aumento da excitabilidade. Varia de um dia a alguns meses, mas comumente de trs a 21 dias.

Perodo de transmissibilidade
No h.

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Ttano Acidental

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade universal, independente de sexo ou idade. A imunidade permanente conferida pela vacina com 3 doses e reforo a cada 5 ou 10 anos A doena no confere imunidade. Os lhos de mes imunes apresentam imunidade passiva e transitria at 4 meses. Recomenda-se um reforo em caso de nova gravidez, se esta distar mais de 5 anos da ltima dose. A imunidade atravs do soro antitetnico (SAT) dura at 14 dias, em mdia 1 semana, e a conferida pela imunoglobulina humana antitetnica dura de 2 a 4 semanas, em mdia 14 dias.

Aspectos clnicos
Manifestaes clnicas
O ttano uma toxiinfeco causada pela toxina do bacilo tetnico, introduzido no organismo atravs de ferimentos ou leses de pele ou mucosa. Clinicamente, o ttano acidental se manifesta por: Hipertonia dos msculos masseteres (trismo e riso sardnico), pescoo (rigidez de nuca), faringe (ocasionando diculdade de deglutio-disfagia), contratura muscular progressiva e generalizada dos membros superiores e inferiores (hiperextenso de membros), reto-abdominais (abdome em tbua), paravertebrais (opisttono) e diafragma, levando insucincia respiratria; os espasmos so desencadeados ao menor estmulo (luminoso, sonoro ou manipulao do paciente) ou surgem espontaneamente; Perodo de infeco em mdia, de dois a cinco dias; Remisso no apresenta perodo de remisso; Perodo toxmico ocorre sudorese pronunciada e pode haver reteno urinria por bexiga neurognica. Inicialmente, as contraes tnico-clnicas ocorrem sob estmulos externos. Com a evoluo da doena, passam a ocorrer espontaneamente. caracterstica da doena o enfermo manter-se lcido e apirtico ou com febre baixa. A presena de febre acima de 38C indicativa de infeco secundria ou de maior gravidade do ttano.
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Diagnstico diferencial
Em relao s formas generalizadas do ttano, incluem-se os seguintes diagnsticos diferenciais: intoxicao pela estricnina h ausncia de trismos e de hipertonia generalizada durante os intervalos dos espasmos; meningites h febre alta desde o incio, ausncia de trismos, presena dos sinais de Kerning e Brudzinsky, cefalia e vmito; tetania os espasmos so principalmente nas extremidades, com sinais de Trousseau e Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos; raiva histria de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais, convulso, ausncia de trismos, hipersensibilidade cutnea e alteraes de comportamento;

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histeria ausncia de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente se distrai, desaparecem os sintomas; intoxicao pela metoclopramida e por neurolpticos podem levar ao trismo e hipertonia muscular; processos inamatrios da boca e faringe, acompanhados de trismo dentre os principais, citam-se: abscesso dentrio, periodontite alvolo-dentria, erupo viciosa do dente do siso, fratura e/ou osteomielite de mandbula, abscesso amigdaliano e/ou retrofarngeo; doena do soro pode cursar com trismo, que decorrente da artrite tmporomandibular que se instala aps uso do soro heterlogo. Ficam evidenciadas leses maculopapulares cutneas, hipertroa ganglionar, comprometimento renal e outras artrites. importante chamar a ateno para as condies que, mesmo excepcionalmente, podem gurar no diagnstico diferencial do ttano, tais como: osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca; espondilite septicmica; hemorragia retroperitonial; lcera pptica perfurada; outras causas de abdome agudo; epilepsia; outras causas de convulses.

Diagnstico laboratorial e exames complementares


O diagnstico do ttano eminentemente clnico-epidemiolgico, no dependendo de conrmao laboratorial. O laboratrio auxilia no controle das complicaes e tratamento do paciente. O hemograma habitualmente normal, exceto quando h infeco inespecca associada. As transaminases e uria sangneas podem elevar-se nas formas graves. A dosagem de gases e eletrlitos importante nos casos de insucincia respiratria. As radiograas de trax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnstico de infeces pneumnicas e de fraturas de vrtebras, respectivamente. Hemoculturas, culturas de secrees e de urina so indicadas nos casos de infeco secundria.

Tratamento
O doente deve ser internado em unidade apropriada com temperatura estvel e agradvel e o mnimo de rudo e luminosidade. Casos graves tm indicao de terapia intensiva, onde haja suporte necessrio para o manejo de complicaes e conseqente reduo das seqelas e letalidade. So de fundamental importncia os cuidados dispensados por equipes mdica e de enfermagem, experientes no atendimento a esse tipo de enfermidade. Os princpios bsicos do tratamento so: sedao do paciente atravs do uso de benzodiazepnicos e miorrelaxantes; neutralizao da toxina tetnica utiliza-se o soro antitetnico (SAT), cuja indi-

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cao teraputica de 10 mil a 20 mil UI para crianas e adultos, via intramuscular, distribuda em duas massas musculares, ou via endovenosa, diludo para 100 ml de soro siolgico e infundido em uma hora. Atentar para a possibilidade do surgimento de reao analtica. A realizao prvia de testes oculares e intradrmicos de grande importncia para avaliar a existncia de hipersensibilidade, porm no so inteiramente seguros. Desse modo, tanto a avaliao de hipersensibilidade quanto a administrao do SAT devem ser feitas em ambiente hospitalar, garantindo-se medidas imediatas de suporte de vida frente a ocorrncia de reao analtica. A imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT ou TIG) disponvel no Brasil apenas para uso intramuscular, em duas ou mais massas musculares, na dosagem, a critrio mdico, de 1 mil a 3 mil UI. A administrao da TIG pela via intratecal, ainda controversa na literatura e, no Brasil, seu uso est limitado a protocolos de pesquisas; debridamento do foco limpar o ferimento suspeito com soro siolgico ou gua e sabo e retirar o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Aps a remoo de todas as reas suspeitas, fazer limpeza com gua oxigenada ou soluo de permanganato de potssio a 1:5000. Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados com solues oxidantes. No h comprovao de eccia do uso de penicilina benzatina como proltico do ttano acidental, nas infeces cutneas. Alm de tratamento sintomtico, caso haja indicao para o uso de antibiticos proceder de acordo com os esquemas teraputicos indicados pela situao clnica.

Aspectos epidemiolgicos
O ttano ainda constitui problema de sade pblica nas reas onde os nveis de desenvolvimento humano e de cobertura vacinal so inadequados. No Brasil, verica-se tendncia de declnio das taxas mdias de incidncia no perodo de 1982 a 2003 (vide grco a seguir), com uma reduo de 72% no nmero absoluto de casos conrmados. A regio Sudeste apresentou a maior reduo no coeciente de incidncia deste perodo, decrescendo de 1,00 para 0,01 por 100 mil habitantes. Esta situao pode ser atribuda ao maior desenvolvimento socioeconmico e educacional e ao maior acesso a servios de sade, inclusive da populao que migrou da zona rural para a urbana como conseqncia da mecanizao da agricultura. A doena tem acometido todas as faixas etrias mas, atualmente, 46,2% dos casos esto concentrados no grupo de 20 a 49 anos de idade, seguido do de 50 anos e mais, que acumula um percentual de 35,3%. A faixa etria predominante varia conforme a regio: as regies Centro-Oeste, Sul e Sudeste tm apresentado baixas incidncias no grupo dos menores de 15 anos de idade, ao contrrio das regies Norte e Nordeste. Outras caractersticas da situao epidemiolgica do ttano acidental, para o pas como um todo: tem acometido com mais freqncia o sexo masculino; a partir dos anos 90, a zona urbana passou a responder pelo maior nmero de casos (62,2%); a letalidade est acima de 30%, afetando principalmente os menores de cinco anos e os idosos, sendo con-

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Ttano Acidental

siderada elevada quando comparada com os pases de maior desenvolvimento econmico, que apresentam taxas entre 10% a 17%.
Ttano acidental: distribuio dos coeficientes de incidncia. Brasil, 1982-2003
2,0 1,8 Coeciente de incidncia /100 mil hab. 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 Ano

Fonte: Devep/CGVEP/SVS/MS *Dados sujeitos a reviso

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar o comportamento epidemiolgico da doena. Avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle. Investigar, com qualidade, 100% dos casos suspeitos. Identicar grupos de risco. Analisar dados e adotar medidas de controle pertinentes. Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas

Denio de caso
Suspeito Todo paciente com diculdade para deglutir, trismo, contraturas musculares localizadas ou generalizadas progressivas, com ou sem espasmos, apresentando ou no soluo de continuidade de pele ou mucosa, independente de histria vacinal e doena prvia de ttano.

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Conrmado Todo caso suspeito cujos sinais/sintomas no se justiquem por outras etiologias e apresente hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos msculos da mmica facial (riso sardnico, acentuao dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal, diminuio da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tbua), contraturas da musculatura paravertebral (opisttono), da regio cervical (rigidez de nuca), de membros (diculdade para deambular), independente da situao vacinal, histria prvia de ttano e de deteco de soluo de continuidade da pele ou mucosa. A lucidez do paciente refora o diagnstico. Descartado Todo caso suspeito que, aps investigao clnica e epidemiolgica, no preencha os critrios de conrmao.

Noticao
A noticao de casos suspeitos de ttano acidental dever ser feita s autoridades e instncias superiores por prossionais da sade ou por qualquer pessoa da comunidade. Aps a noticao, deve-se proceder a investigao epidemiolgica.

Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia mdica ao paciente Hospitalizao imediata. Qualidade da assistncia A internao deve ser imediata, em unidades especcas ou de terapia intensiva de maior complexidade; os pacientes devem ser assistidos por prossionais mdicos e de enfermagem qualicados e com experincia com esta doena, visando diminuir a letalidade e as seqelas. Alguns cuidados so necessrios com relao internao (unidades especiais com pouca iluminao, diminuio de rudos, temperaturas estveis e mais baixas que a temperatura corporal e manipulao restrita apenas ao necessrio), devido a possibilidade do desencadeamento das crises de contraturas. O isolamento feito em virtude da necessidade de cuidados especiais e no pela infeco, pois a doena no transmissvel. Proteo individual No necessria, j que no h transmisso de pessoa a pessoa. Conrmao diagnstica Mediante dados clnicos e epidemiolgicos.

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Proteo da populao O ttano acidental uma doena para a qual h um meio ecaz de proteo. Portanto, frente ao conhecimento da ocorrncia de caso(s), deve-se avaliar a situao das aes de preveno do ttano na rea e implementar medidas que as reforcem. Alm da vacinao de rotina, de acordo com os calendrios de vacinao da criana, do adolescente e do adulto e do idoso, destaca-se, em particular, a identicao e vacinao de grupos de risco, como trabalhadores da construo civil e da agricultura, catadores de lixo, trabalhadores de ocinas mecnicas, etc. Destaca-se, ainda, a importncia da atualizao dos prossionais de sade quanto ao tratamento adequado de ferimentos e esquemas de preveno da doena. Investigao Imediatamente aps a noticao de um caso suspeito, iniciar a investigao epidemiolgica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados a cha de investigao epidemiolgica do Sinan, que contm as variveis de interesse a serem analisadas em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. importantssima a reviso do preenchimento, ou seja, vericar a completude e consistncia das informaes antes da digitao no Sinan. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao. Observar o prazo mximo para o encerramento dos casos.

Roteiro da investigao epidemiolgica


Identicao do paciente Preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para conrmar a suspeita diagnstica Anotar na cha de investigao os dados da histria clnica. Consultar a cha de atendimento e/ou pronturio, entrevistar o mdico assistente ou algum da famlia ou acompanhante e realizar visita domiciliar e/ou no local de trabalho para completar as informaes sobre a manifestao da doena e possveis fatores de exposio no meio ambiente. Acompanhar a evoluo do caso, as medidas implementadas e encerrar a investigao epidemiolgica no sistema de informao. Para identicar as reas ou grupos de risco Vericar a ocorrncia de outros casos no municpio, levantar os possveis fatores determinantes, identicar a populao de risco e traar estratgias para a implementao das aes de preveno para o ttano.

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Observao: casos de ttano em conseqncia de aborto podem s vezes ser mascarados quanto ao diagnstico nal. Anlise da situao A qualidade da investigao fundamental para uma anlise adequada dos dados coletados, permitindo a caracterizao do problema segundo pessoa, tempo e lugar e o levantamento de hipteses e/ou explicaes que vo subsidiar o planejamento das aes para solucionar ou minimizar os problemas detectados. Permite tambm melhor conhecimento acerca da magnitude do problema e adoo oportuna das medidas de preveno e controle. Encerramento de casos Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias investigao do caso, denir o diagnstico nal e atualizar, se necessrio, os sistemas de informao (Sinan, SIHSUS e SIM). Relatrio nal Aps anlise, os dados devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses, das quais destacam-se: se o caso foi decorrente de falhas de vacinao ou devido a baixa cobertura vacinal na rea ou em grupos de risco, ou ainda se houve conservao inadequada da vacina, o que implica a adoo de medidas de aprimoramento desses servios; se a ocorrncia dos casos pode estar atribuda falta de conhecimento quanto s formas de preveno, desconhecimento da existncia da vacina ecaz e gratuita nos servios de sade ou problemas de acesso a estes servios; importncia do uso de equipamentos de proteo individual em atividades de risco para esta doena. Algumas estratgias recomendadas Garantir a vacina em estoque suciente para a demanda nas unidades de sade. Garantir o funcionamento das salas de vacina nos horrios comerciais. Sensibilizar a populao em geral acerca da importncia da vacina e de manter o esquema vacinal atualizado. Reforar a importncia das parcerias, principalmente com outros rgos, como Ministrio do Trabalho, sociedades de infectologia, CRM, Coren, servios de ateno bsica, servios de atuao sade do trabalhador, ONGs, sade indgena, educao, etc. Divulgar, na mdia, a importncia e a necessidade da preveno. No mbito da ateno sade, aplicar as medidas teraputicas e prolticas indicadas de acordo com a classicao do ferimento, assegurando as doses subseqentes aps a alta hospitalar, se necessrio. implementar todas as aes em parceria com os diversos atores envolvidos, atentando para as questes poltico-gerenciais pertinentes situao.

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Roteiro de investigao do ttano acidental

Caso suspeito

Noticao

Investigao

Coletar dados clnicos e epidemiolgicos

Identicao preliminar da (s) rea (s) e/ou grupos de risco

Vericar a existncia de outros casos atravs de busca ativa

Analisar a cobertura vacinal contra o ttano em crianas, adolescentes e adultos

Complementar a investigao epidemiolgica

Reforar as atividades de vacinao, com nfase nos grupos de maior risco para a doena

Encerrar o (s) caso (s) e atualizar os sistemas de informao

Meios disponveis para preveno


Vacinao
Atualmente, a vacinao contra o ttano realizada concomitantemente vacinao contra a difteria, coqueluche e contra a meningite pelo Haemophilus inuenza tipo b ou associada somente ao componente antidiftrico, infantil ou do adulto (ver quadro abaixo). Os eventos adversos so raros, comumente apresentando-se sob a forma de dor local, hiperemia, edema e indurao e febrcula com sensao de mal-estar de intensidade varivel e passageira. Recomendaes para a vacinao Recomenda-se o esquema vacinal completo contra o ttano a todas as pessoas ainda no vacinadas ou quelas com esquema incompleto, independente da idade e sexo. Deve-

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se considerar como dose vlida apenas as que podem ser comprovadas por caderneta de vacinao. Como o bacilo encontra-se no meio ambiente, a exposio acidental ao mesmo atravs de um ferimento universal. A manuteno de altas taxas de cobertura vacinal torna-se prioritria, tendo em vista a gravidade do quadro clnico, a elevada taxa de letalidade e as seqelas decorrentes das complicaes. A preveno do ttano poder ser iniciada com as vacinas abaixo indicadas:
Esquemas e orientaes para vacinao
Vacina Protege contra Eccia Incio da vacinao (idade) Dose/dosagem via de administrao / intervalo entre as doses Reforos Aos 15 meses (1 reforo) e entre 4-6 anos (2 reforo) Ambos devem ser feitos com a vacina DTP Sete anos de idade e MIF Difteria: 80% Ttano: 99% Para pessoas que no tenham recebido o esquema bsico completo e os dois reforos Trs doses/0,5ml/IM/ 60 dias entre as doses, mnimo de 30 dias Uma dose a cada 10 anos, exceto em caso de gravidez e ferimento grave Antecipar o reforo se a ltima dose foi h mais de cinco anos

Tetravalente (DTP + Hib)

Difteria, ttano, coqueluche e doena invasiva por Haemohilus inuenzae tipo b

Difteria: 80% Ttano: 99% Coqueluche: 75% a 80% 2 meses de idade 3 doses/0,5ml/IM/ 30- 60 dias

Difteria e ttano dT (adolescente e adulto)

A vacina deve ser conservada entre +2C e +8C. O seu congelamento provoca a desnaturao protica e a desagregao do adjuvante, com perda de potncia e aumento dos eventos adversos. Recomendaes para a soroterapia O soro antitetnico (SAT) indicado para a preveno e o tratamento do ttano. A sua indicao depende do tipo e das condies do ferimento, bem como das informaes relativas ao uso do prprio SAT e do nmero de doses da vacina contra o ttano recebido anteriormente. O SAT composto a partir do soro de eqinos hiperimunizados com toxide tetnico e apresenta-se sob forma lquida, em ampolas de 5ml (5000 UI). A dose e o volume do SAT dependem do motivo que justicou sua indicao. A dose proltica de 5000 UI (para crianas e adultos) e a dose teraputica de 20 mil UI. A administrao do SAT por via intramuscular, podendo ser na regio deltide, na face externa superior do brao, no vasto lateral da coxa ou no quadrante superior do glteo. Quando o volume a ser administrado for grande, a dose deve ser dividida entre os membros superiores e a regio gltea. Ao administrar o SAT juntamente com a vacina contra o ttano, utilizar regies musculares diferentes. A pessoa que fez uso do SAT deve ser alertada para procurar o servio de sade caso apresente febre, urticria, dores musculares e aumento de gnglios, dentre outros sintomas.

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A imunoglobulina humana hiperimune antitetnica (IGHAT) indicada para o tratamento de casos de ttano, em substituio ao SAT, nas seguintes situaes: hipersensibilidade ao soro heterlogo, histria pregressa de alergia ou hipersensibilidade ao uso de outros soros heterlogos. A IGHAT constituda por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a toxina produzida pelo Clostridium tetani, obtida do plasma humano. Apresenta-se sob forma lquida ou liolizada em frasco-ampola de 1ml ou 2ml contendo 250 UI e sua conservao dever ser feita entre +2C e +8C, no podendo ser congelada. Sua administrao por via intramuscular, podendo ser aplicada na regio deltide, na face externa superior do brao. Em menores de dois anos, utilizar o vastolateral da coxa. A dose e volume dependem da justicativa utilizada para seu uso (proltico ou teraputico).

Conduta frente a ferimentos suspeitos


Esquema de condutas profilticas de acordo com o tipo de ferimento e situao vacinal
Histria de vacinao prvia contra ttano Vacina Ferimentos com risco mnimo de ttano* SAT/IGHAT Outras condutas Limpeza e desinfeco, lavar com soro siolgico e substncias oxidantes ou antisspticas e debridar o foco de infeco Ferimentos com alto risco de ttano** Vacina SAT/IGHAT Outras condutas Desinfeco, lavar com soro siolgico e substncias oxidantes ou antisspticas e remover corpos estranhos e tecidos desvitalizados Debridar o ferimento e lavar com gua oxigenada No No -

Incerta ou menos de 3 doses

Sim*

No

Sim***

Sim

3 doses ou mais, sendo a ltima dose h menos de 5 anos 3 ou mais doses, sendo a ltima dose h mais de 5 anos e menos de 10 anos 3 ou mais doses, sendo a ltima dose h 10 ou mais anos

No

No

No

No

Sim (1 reforo)

No****

Sim

No

Sim (1 reforo)

No****

*Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados. **Ferimentos profundos ou superficiais sujos, com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas. ***Vacinar e aprazar as prximas doses, para complementar o esquema bsico. Esta vacinao visa proteger contra o risco de ttano por outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes. ****Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, alm do reforo com a vacina est tambm indicada IGHAT ou SAT.

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Aes de educao em sade


A educao em sade uma prtica social que tem por objetivo promover a conscincia sanitria dos cidados. Estimula a luta pela melhoria da qualidade de vida, conquista sade, responsabilidade comunitria, aquisio, apreenso, socializao de conhecimentos e opo por um estilo de vida saudvel. Preconiza a utilizao de mtodos pedaggicos participativos (criatividade, problematizao e criticidade) e dialgicos, respeitando as especicidades locais, o universo cultural da comunidade e suas formas de organizao. As aes de educao em sade devem envolver os empresrios, gestores, gerentes, professores, etc., articulando-os em torno de um pacto com seus empregados, funcionrios e alunos para manter o esquema vacinal em dia. Um importante grupo para a conscientizao quanto necessidade de vacinao so as gestantes, pela sua importncia na preveno do ttano neonatal. Os processos de educao continuada dos prossionais de sade devem ser estimulados para que os mesmos se mantenham atualizados quanto aos esquemas de preveno e tratamento.

Aes de comunicao
Atentar para a adequao dos meios de divulgao e comunicao aos cenrios socioculturais e de organizao dos servios em que so produzidos os casos de ttano acidental. Lembrar que a vacinao e conservao do carto no s para crianas.

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Ttano Neonatal

TTANO NEONATAL
CID 10: A33

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
Doena infecciosa aguda, grave, no-contagiosa, que acomete o recm-nascido nos primeiros dias de vida, tendo como manifestao clnica inicial a diculdade de suco do seio, mamadeira ou chupetas.

Sinonmia
Ttano umbilical e mal de sete dias, como popularmente conhecido.

Agente etiolgico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo esporulado anaerbico, morfologicamente semelhante a um alnete de cabea, com 4 a 10 de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver no meio ambiente.

Reservatrio
O Clostridium tetani comumente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, nos seguintes meios: pele, trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doena), fezes, terra, reino vegetal, guas putrefatas, instrumentos perfurocortantes, poeira das ruas, etc.

Modo de transmisso
No h transmisso de pessoa a pessoa. A infeco ocorre por contaminao, quando so utilizados instrumentos cortantes contaminados para seco do cordo umbilical, ou atravs do uso de substncias contaminadas na ferida umbilical, como teia de aranha, p de caf, esterco, etc.

Perodo de incubao
Em mdia, sete dias, podendo variar de 2 a 28 dias.

Perodo de transmissibilidade
Como no doena contagiosa, no existe transmisso de pessoa a pessoa.

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade universal, afetando recm-nascidos de ambos os sexos e todas as raas. A doena no confere imunidade, a qual s conferida pela vacinao adequada da me, com trs doses (mnimo de duas). Os lhos de mes adequadamente vacinadas nos

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ltimos 5 anos apresentam imunidade passiva e transitria at os 4 meses de vida extrauterina. A imunidade ativa obtida atravs da vacina dura em torno de 10 anos. No entanto, recomenda-se um reforo em caso de nova gravidez, se esta ocorrer h mais de 5 anos da ltima dose; a imunidade passiva atravs do soro antitetnico (SAT) e da imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) dura em mdia uma semana e 14 dias, respectivamente.

Aspectos clnicos
Manifestaes clnicas
Recm-nascido normal que passa a apresentar: irritao; choro constante, sem motivo; recusa amamentao; contraturas paroxsticas, geralmente confundidas com clica intestinal. Clinicamente, o recm-nascido apresenta-se com choro constante, irritabilidade, diculdade em abrir a boca decorrente de trismo (contratura dolorosa da musculatura da mandbula), seguida de rigidez de nuca, tronco e abdome, sudorese e taquicardia. Evolui com hipertonia generalizada, hiperextenso dos membros inferiores e hiperexo dos membros superiores, com as mos em exo, chamada de atitude de boxeador. Crises de contraturas e rigidez da musculatura dorsal (opisttono) e intercostal, causando problemas respiratrios. A contrao da musculatura da mmica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e contratura da musculatura dos lbios, como se o recm-nascido fosse pronunciar a letra U. Quando h presena de febre, ela baixa, exceto se houver infeco secundria. Os espasmos so desencadeados ao menor estmulo (toque, luminosidade, rudos) ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clnico, o recm-nascido deixa de chorar, respira com diculdade e passam a ser constantes as crises de apnia, que podem levar a bito. Perodo de infeco em mdia, de dois a cinco dias; o coto umbilical pode apresentar caractersticas de infeco ou encontrar-se normal. Perodo toxmico ocorre taquicardia com pulso liforme, taquipnia e presena de febre nos casos com infeco secundria.

Diagnstico diferencial
Septicemia nas sepses do recm-nascido pode haver hipertonia muscular, porm o estado geral da criana grave, com hipertermia ou hipotermia, alteraes do sensrio e evidncias do foco sptico (diarria, onfalite). O trismo no freqente, nem ocorrem os paroxismos; Encefalopatias podem cursar com hipertonia e o quadro clnico geralmente evidente logo aps o nascimento, havendo alteraes do sensrio e crises convulsivas. O trismo no manifestao freqente;

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Distrbios metablicos como a hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose; Outros diagnsticos diferenciais principalmente com a epilepsia, leso intracraniana secundria ao parto, peritonites, onfalites e meningites bacterianas.

Diagnstico laboratorial
A conrmao dos casos eminentemente clnica e/ou a partir de vnculo clnico-epidemiolgico. Os exames laboratoriais so realizados apenas para controle das complicaes, orientando o tratamento do recm-nascido. O hemograma apresenta-se normal, podendo evidenciar discreta leucocitose ou linfopenia. As transaminases e a uria sangneas podem elevar-se nas formas graves. A dosagem de gases e eletrlitos importante na ocorrncia de insucincia respiratria. As radiograas de trax e coluna vertebral torcica devem ser realizadas para o diagnstico de infeces pneumnicas e possveis fraturas de vrtebras. Culturas de secrees, urina e sangue so indicadas nos casos de infeco secundria.

Tratamento
O paciente deve ser internado em unidade de terapia intensiva ou enfermaria apropriada, o que reduz as complicaes e a letalidade, devendo ser acompanhado por equipe mdica e de enfermagem experiente no atendimento a esse tipo de enfermidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acstico, com reduo da luminosidade e temperatura ambiente. A ateno da enfermagem deve ser contnua, vigilante quanto s emergncias respiratrias decorrentes dos espasmos, realizando pronto-atendimento com assistncia ventilatria nos casos de dispnia ou apnia. Os princpios bsicos do tratamento so: Sedao do paciente usar sedativos e miorrelaxantes de ao central ou perifrica: diazepan 0,3 a 2mg/kg/dose, repetidas at o controle das contraturas (monitorar a funo pulmonar, devido ao risco de depresso respiratria); clorpromazina 0,5mg/kg/dose, de 6/6 horas, alternado com o diazepan; fenobarbital 10mg/kg/dia, de 12/12 horas, via intramuscular; mefenesina miorrelaxante metabolizado em 5 minutos, podendo ser feito em infuso contnua. Dose mxima: 1 ampola com 50ml (10ml/kg). Curare utilizado como ltimo recurso para os casos muito graves que no responderam ao tratamento anterior (reduz a letalidade de 100% para 30%). O paciente deve estar sedado e em ventilao mecnica, sob vigilncia rigorosa. O nvel srico do curare dura 1 hora. Efeitos colaterais: taquicardia e liberao de histamina. Dose: 0,1mg/kg/dose, podendo fazer at 1/1 hora, se necessrio. Apresentao: 1 ampola contm 2ml com 2mg/ml. Diluir 1 ampola em 8ml de gua destilada (1ml da diluio contm 0,4mg). Hidrato de cloral a 10% 50mg/kg/dose em 5ml de soro siolgico, com seringa adaptada em sonda retal, injetando pequenas e repetidas fraes, de 4 em 4 horas, at a cessao dos espasmos (1ml de hidrato de cloral a 10% = 100mg).

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Observao: s usar o hidrato de cloral quando no houver cessao dos espasmos com a administrao de diazepan ou com outras medidas. Cuidados com o coto umbilical realizar limpeza com gua oxigenada a 10% ou com permanganato de potssio a 1/5.000 (1 comprimido diludo em meio litro de gua). A indicao de debridamento no coto umbilical deve ser cuidadosamente avaliada pela equipe mdica. Hidratao intravenosa adequada Antibioticoterapia o uso de substncias antimicrobianas visa o combate ao Clostridium tetani presente no foco de infeco. Emprega-se a penicilina G cristalina ou o metronidazol por 7 a 10 dias. A penicilina G cristalina utilizada por via intravenosa na dose de 50 mil a 100 mil UI/kg/dia, fracionada de 6/6 horas. O metronidazol pode ser utilizado em dose nica de 30mg/kg/dia ou fracionada de 8/8 horas, por via intravenosa. Alternativamente, poder ser utilizada a cefalexina por sonda nasogstrica, na dose de 25 a 30mg/kg/dia, fracionada de 6/6 horas. Outros antimicrobianos podero ser necessrios nos casos de infeco secundria (onfalites, pneumonia, infeco urinria e sepse). Neutralizao da toxina, realizada atravs do: soro antitetnico heterlogo (SAT) realizar previamente teste intradrmico para vericar a hipersensibilidade. Caso seja negativo, administrar dose de 10 mil a 20 mil Unidades Internacionais (UI), por via endovenosa diluda em soro glicosado a 5%, em gotejamento lento. Sua vida mdia inferior a duas semanas; imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT ou TIG) disponvel no Brasil apenas para uso intramuscular, poder ser utilizada em substituio ao SAT, nas situaes em que houver risco de apresentar reaes de hipersensibilidade. A dose de 1 mil UI a 3 mil UI, distribuda em duas massas musculares. A vida mdia em torno de duas semanas. Como a administrao da TIG pela via intratecal ainda controversa, seu uso no Brasil est limitado a protocolos de pesquisas. Tratamento sintomtico Utilizar analgsicos, se necessrio. Evitar a obstipao intestinal com o uso de laxativo suave e administrar antiespasmdico para prevenir clicas. Evitar sondagem vesical e manter coletor urinrio para medir a diurese. Manter o equilbrio hidreletroltico. Manter hidratao venosa contnua. Manter o aporte de glicose e aminocidos.

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Aspectos epidemiolgicos
No nal dos anos 90 registraram-se 289.250 casos de ttano neonatal em todo o mundo, dos quais 215 mil foram a bito (taxa de letalidade de 74,3%), assim distribudos: 124 mil na frica; 91 mil no sudeste da sia; 55 mil no Oriente Mdio; 18 mil no oeste do Pacco; 1 mil nas Amricas e 250 na Europa. Atualmente, esta doena continua existindo como problema de sade pblica apenas nos pases de menor desenvolvimento econmico e social, principalmente no continente africano e sudeste asitico. Com a implementao de uma poltica de eliminao do ttano neonatal como problema de sade pblica no mundo, sua incidncia tem sido reduzida sensivelmente, principalmente nas Amricas. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), esta meta equivale a alcanar uma taxa de incidncia mxima de 1 caso/1 mil nascidos vivos (NV), por distrito ou municpio, internamente a cada pas. No Brasil, em 2002 ocorreram 33 casos de ttano neonatal, sendo nove na regio Norte (27,3%), 18 na regio Nordeste (54,5%), 3 na regio Sudeste (9,1%), 1 na regio Sul (3,0%) e 2 casos na regio Centro-Oeste (6,1%). Em 2003, ocorreu uma reduo de 54,6% no nmero de casos em relao ao ano anterior, chamando-se a ateno para o surgimento de casos em municpios at ento considerados fora das reas geogrcas denidas como prioritrias para a implementao das aes de vigilncia e controle. Para o pas como um todo, os nveis de incidncia esto abaixo do preconizado pela OMS, porm h municpios que ainda esto aqum desta meta.
Casos conrmados de ttano neonatal. Brasil, 1982-2003
800 700 600 500 400 300 200 100 0 Nmero de casos

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Ano Fonte: Cover/CGDT/Devep/SVS/MS

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Fatores de risco para o ttano neonatal


Baixas coberturas vacinais com a vacina dT em mulheres em idade frtil. Partos domiciliares assistidos por parteiras tradicionais sem capacitao e sem instrumentos de trabalho adequados. No realizao do pr-natal ou realizao de pr-natal sem qualidade. Alta hospitalar precoce e sem conhecimento adequado quanto aos cuidados com o coto umbilical. Baixo nvel de escolaridade das mes. Baixo nvel socioeconmico. Diculdades de acesso geogrco a servios de sade. Partos ocorridos em condies spticas, em mulheres sem esquema vacinal atualizado contra o ttano.
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Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Conhecer todos os casos suspeitos de ttano neonatal. Investigar, com qualidade, 100% dos casos suspeitos. Mapear as reas de risco. Analisar os dados e adotar as medidas de controle pertinentes. Implementar aes para atingir a meta de eliminao da doena. Avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle. Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.

Denio de caso
Suspeito Todo recm-nascido que nasceu bem e sugou normalmente nas primeiras 24 ou 48 horas e passe a apresentar, entre o segundo e o 28 dia de vida extra-uterina, diculdade de mamar, independente do estado vacinal da me, do local e das condies do parto. Todo recm-nascido que nasceu bem e sugou normalmente mas foi a bito no perodo de 2 a 28 dias de vida extra-uterina, cujo diagnstico foi constatado como indenido ou caracterizado como quadro de ttano por seus familiares. Conrmado Todo caso suspeito que apresentou um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: trismo, crises de contraturas musculares, contrao permanente dos msculos da mmica facial e lbios contrados (como se fosse pronunciar a letra U), olhos cerrados, pele da regio frontal pregueada, hiperexo dos membros superiores junto ao trax

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(mo fechada em posio de boxeador) e membros inferiores em hiperextenso, com ou sem inamao do coto umbilical. Todo caso de bito neonatal cuja investigao evidencia caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena. Descartado Todo caso suspeito de ttano neonatal em que a investigao evidencia caractersticas clnicas e epidemiolgicas de outra doena. Noticao A ocorrncia de casos suspeitos de ttano neonatal requer noticao imediata s autoridades sanitrias superiores, por se tratar de um evento para o qual se dispe de medidas de preveno altamente ecazes. Esta noticao pode ser feita atravs de telefone, fax ou e-mail, de acordo com as normas denidas pelos nveis federal e estadual do SUS.

Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia mdica ao paciente Hospitalizao imediata do recm-nato. Qualidade da assistncia Praticamente, todos os casos necessitam de internao em unidades de terapia intensiva, de maior complexidade ou unidades especiais com atendimento por prossionais mdicos e de enfermagem qualicados. Alguns cuidados so necessrios com relao internao (unidades com pouca iluminao, diminuio de rudos, temperaturas estveis e mais baixas que a temperatura corporal e manipulao restrita apenas ao necessrio), devido a possibilidade do desencadeamento das crises de contraturas. Proteo individual No necessria, j que a infeco no se transmite de pessoa a pessoa. Conrmao diagnstica Mediante dados clnicos e epidemiolgicos. Proteo da populao Apesar de no ser doena transmissvel, logo que se tenha conhecimento da suspeita ou conrmao de caso(s) de ttano neonatal deve-se intensicar as aes de vigilncia, preveno e controle da doena, com o objetivo de detectar casos ainda no noticados e prevenir a ocorrncia de novos. Destaca-se em particular a avaliao da cobertura vacinal com a vacina dT das mulheres em idade frtil na rea de ocorrncia do(s) caso(s) e a avaliao da assistncia ao pr-natal, parto e puerprio. Ou seja, a suspeita ou conrmao de

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casos deve ser tomada, no nvel local, como um evento sentinela, implicando na adoo imediata de medidas para vericar a existncia e a correo de possveis falhas nos servios de sade. importante garantir populao um pr-natal e um parto seguros, bem como uma assistncia perinatal minimamente qualicada, onde se inclui o tratamento adequado do coto umbilical e o acompanhamento dos primeiros 28 dias de vida extra-uterina. Investigao Deve ser feita imediatamente aps a noticao de um caso suspeito. Lembrar que a investigao no deve restringir-se ao mbito hospitalar, buscando-se informaes complementares no domiclio, com familiares, especialmente a me do recm-nascido.

Roteiro da investigao epidemiolgica


Identicao do paciente Preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para conrmar a suspeita diagnstica Anotar na cha de investigao os dados da histria e as manifestaes clnicas Em geral, deve-se consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente. Estas informaes so importantes para anlise e para denir se o quadro apresentado compatvel com a doena. Se necessrio, fazer uma cpia da anamnese, exame fsico e evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises e recomendaes a serem feitas para a melhoria dos servios de sade. Vericar a histria vacinal da me contra o ttano e registrar a(s) data(s) da vacinao, caso haja comprovante. Lembrar de pesquisar a vacinao na infncia, principalmente no caso de mulheres mais jovens. Acompanhar a evoluo dos casos e as medidas implementadas para a resoluo dos problemas identicados durante a investigao epidemiolgica.
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Roteiro de noticao e investigao do ttano neonatal


Para identicao das reas de risco Considerar que existem duas situaes a ser avaliadas O local onde ocorreu a contaminao do coto umbilical, seja devido a parto sptico e/ou ao tratamento inadequado do coto umbilical;

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O local onde a gestante passou a maior parte da gravidez, ou seja, onde deveria lhe ter sido provido um pr-natal de qualidade, particularmente no que se refere s aes de preveno primria e secundria de doenas transmissveis e/ou infecciosas, como no caso do ttano neonatal. Obviamente, essas reas podem se superpor. Portanto, deve-se vericar a existncia de fatores ou situaes de risco que possam estar associados ocorrncia de casos, tais como: baixas coberturas vacinais em mulheres em idade frtil, ocorrncia de partos domiciliares, cobertura e qualidade do pr-natal, diculdades de acesso aos servios de sade, capacitao tcnica especca dos prossionais de sade, etc. Investigar minuciosamente Histria de migrao da famlia, de forma a identicar os possveis locais em que houve falhas na oferta dos servios de sade. Relatos ou rumores de bitos de recm-nascidos at 28 dias de vida, cuja suspeita foi mal de sete dias ou causa ignorada. Existncia de outros casos no noticados, atravs da realizao de busca ativa em localidades onde existem casos e fatores ou situaes de risco para a ocorrncia da doena. Vrias estratgias podem ser utilizadas com este objetivo, dependendo do tamanho da localidade: casa a casa, em unidades de sade, cartrios (vericar as declaraes de bito emitidas), registros de cemitrios, entrevistas com lderes comunitrios, benzedeiras, parteiras, agentes comunitrios de sade, servios de vericao de bito, servio social da prefeitura, entre outras. Confrontar as informaes levantadas sobre a morbimortalidade por ttano neonatal com os dados disponveis no SIM e no SIH-SUS, tomando como base as doenas que guram como diagnstico diferencial para a doena. A situao da organizao dos servios e do processo de trabalho: infra-estrutura mnima para a ateno materno-infantil, capacitao dos recursos humanos existentes, funcionamento das salas de vacina e da rede de frio, oportunidades perdidas de vacinao, atividades extramuros, nvel de integrao de trabalho intra-setorial, etc. Encerramento da investigao de casos Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias ao esclarecimento do caso, denir o diagnstico nal e atualizar, se necessrio, os sistemas de informao (Sinan, SIM e SIH-SUS). Anlise da situao A qualidade da investigao fundamental para uma anlise adequada dos dados coletados, permitindo a caracterizao do problema segundo pessoa, tempo e lugar e o levantamento de hipteses e/ou explicaes que vo subsidiar o planejamento das aes para solucionar ou minimizar os problemas detectados.

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Ttano Neonatal

Roteiro de investigao do ttano neonatal


Caso suspeito

Noticao

Investigao

Coletar dados clnicos e epidemiolgicos

Identicao preliminar da (s) rea (s) de risco: local de ocorrncia do caso de ttano neonatal e local de realizao do pr-natal

Vericar a existncia de outros casos atravs de busca ativa

Analisar a cobertura vacinal de mulheres em idade frtil

Analisar a situao da oferta e da organizao dos servios de sade

Complementar a investigao epidemiolgica

Reforar as atividades de vacinao contra o ttano em mulheres em idade frtil

Encerrar o (s) caso (s) e atualizar os sistemas de informao

Identicar os principais problemas da ateno sade da mulher e da criana, da imunizao e da vigilncia epidemiolgica

Relatrio com resumo dos problemas identicados e das proposies acordadas, com os respectivos prazos e responsveis

Relatrio nal Aps anlise dos dados da investigao, estes devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses, encaminhamento e recomendaes, bem como os respectivos prazos e responsveis. Concluses A ocorrncia do caso foi decorrente da falta de conhecimento da gestante sobre a importncia do pr-natal ou por problema de acesso ao servio de sade? Havia desconhecimento, por parte da mulher, da existncia de uma vacina ecaz e gratuita nos servios de sade? Havia desconhecimento da necessidade de preveno, atravs de um esquema de vacinao adequado, e da importncia do parto assptico ou limpo? Havia problemas de gerenciamento das unidades de sade que resultaram em desa-

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bastecimento de vacinas ou em seu armazenamento de forma inadequada ou outra ordem de problemas que prejudicou o funcionamento normal da unidade de sade? Houve oportunidades perdidas de vacinao: quando a mulher compareceu aos servios de sade, por qualquer motivo, seja para consulta, quando conduziu seu lho para receber a vacina, quando foi como acompanhante ou outra causa? Encaminhamentos Minimamente, pode-se elencar os seguintes pontos que merecem maior ateno nesta discusso, ressalvando-se, obviamente, que variaro de acordo com cada situao concreta: capacitar e/ou atualizar os prossionais de sade quanto orientao e acompanhamento das mulheres em idade frtil; implementar processos de acompanhamento e avaliao dos servios de sade; manter as parteiras atuantes capacitadas e integr-las aos servios de sade para reposio ou substituio de materiais usados por esterilizados. Mant-las como parceiras e aliadas, em decorrncia do poder de liderana e conabilidade que usufruem entre as mulheres. necessrio supervisionar o servio dessas parteiras, vericando, na prtica, a aplicao dos conhecimentos adquiridos; fazer parcerias com todos os que trabalham com a sade da mulher e da criana, Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia, infectologia; ateno bsica; rgos internacionais; ONGs; sade indgena; educao em sade; todos os prossionais da rea da sade, conselho tutelar e promotoria pblica, quando necessrio, lideranas comunitrias e comunidade em geral, etc.; divulgao, na mdia, sobre a importncia e necessidade da preveno; organizao do trabalho em parceria com as unidades assistenciais; sensibilizao dos gestores e comunidade em geral.

Instrumentos disponveis para preveno


Pr-natal
A realizao do pr-natal extremamente importante no s para acompanhar o desenvolvimento do feto como tambm para prevenir muitas doenas factveis de serem evitadas, como o ttano neonatal. Destaca-se aqui, alm dos processos de estabelecimento ou reforo dos vnculos da usuria com a unidade de sade, a importncia da atualizao do esquema vacinal, do parto assptico, da amamentao, do planejamento familiar e dos cuidados de higiene do recm-nascido, em especial do coto umbilical.

Vacinao
A principal forma de preveno do ttano neonatal a vacinao de todas as mulheres em idade frtil (entre 12 e 49 anos) com o esquema completo da vacina dupla tipo adulto (dT). Mulheres grvidas que ainda no iniciaram este esquema devem faz-lo o mais pre-

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cocemente possvel. Caso o faam tardiamente, a 2 dose da vacina dT dever ser administrada at 20 dias antes da data provvel do parto, para que haja tempo suciente para a formao de anticorpos que possibilitem a imunizao passiva do feto. Nesta situao, a 3 dose dever ser agendada aps o parto (ver Quadro 1). O reforo preconizado a cada 10 anos, exceto em casos de leses graves (ver o captulo Ttano acidental) e quando h nova gravidez num perodo superior a cinco anos da exposio ltima dose de reforo, para possibilitar a reativao da produo de anticorpos e potencializao da passagem de anticorpos protetores ao recm-nascido. A vacina composta de associaes de toxides diftrico e tetnico, tendo o hidrxido ou fosfato de alumnio como adjuvante e o timerosal como preservativo, sendo apresentada sob forma lquida e em frasco multidoses. Quanto dose e volume, aplica-se 0,5ml por via intramuscular profunda. Atualmente, a vacina utilizada no Brasil a dupla adulto dT (contra a difteria e o ttano). Esta vacina indicada a partir dos sete anos de idade, para pessoas que no tenham recebido as vacinas tetravalente, DPTa e DT ou que tenham esquema incompleto ou por ocasio dos reforos do esquema bsico.
Quadro 1. Esquema de vacinao contra o ttano neonatal para as mulheres em idade frtil
Histria de vacinao contra o ttano Mulheres em idade frtil Gestante 3 doses, com intervalo entre 30-60 dias. Se iniciar o esquema tardiamente, garantir pelo menos 2 doses (programar a 2 dose para no mximo 20 dias antes do parto e completar o esquema no puerprio) Completar o esquema No necessrio vacinar 1 dose de reforo 1 dose de reforo No-gestante Esquema vacinal com 3 doses, intervalo de 30-60 dias + reforos Completar o esquema No necessrio vacinar No necessrio vacinar 1 dose de reforo

Negativa (nenhuma dose comprovada)

Menos de 3 doses registradas 3 doses ou mais + 1 reforo h menos de 5 anos da ltima dose 3 doses ou mais + 1 reforo entre 5 a 10 anos da ltima dose 3 doses ou mais + 1 reforo h mais de 10 anos da ltima dose

Observao: ao indicar a vacinao, considerar as doses administradas anteriormente da trplice bacteriana (DTP) ou do toxide tetnico (TT). A vacina conservada entre +2C e +8C, no podendo ser congelada pois isto poder provocar a desnaturao protica, desagregao do adjuvante e perda de potncia. Os eventos adversos comumente observados se restringem ao local da aplicao sob a forma de dor, hiperemia, edema, indurao e febre alta. Em nvel sistmico, pode ocorrer reao analtica, neuropatia perifrica e sndrome de Guillan-Barr.

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Ttano Neonatal

O monitoramento rpido da cobertura vacinal uma estratgia que objetiva subsidiar as aes desenvolvidas na populao-alvo. Atravs dele pode-se avaliar se as coberturas vacinais administrativas da rea onde est sendo aplicada so reais, visando subsidiar a tomada de deciso sobre a implementao das atividades de imunizao.

Aes de educao em sade


A educao em sade uma prtica social que objetiva promover o aumento da conscincia sanitria da populao e dos prossionais de sade. Estimula a luta pela melhoria da qualidade de vida, conquista sade, responsabilidade comunitria, aquisio, apreenso, socializao de conhecimentos e opo por um estilo de vida saudvel. Preconiza a utilizao de mtodos pedaggicos participativos (criatividade, problematizao e criticidade) e dialgicos, respeitando as especicidades locais, o universo cultural da comunidade e suas formas de organizao. Processos de educao continuada, atualizao e/ou aperfeioamento devem ser estimulados no sentido de melhorar a prtica das aes dos prossionais das reas de sade e educao.

Aes de comunicao
A informao sobre a doena e suas formas de preveno e controle um dos aspectos importantes das aes de vigilncia epidemiolgica. Deve-se atentar para a adequao dos meios de divulgao e comunicao aos cenrios socioculturais e de organizao dos servios em que so produzidos os casos de ttano neonatal. Nas aes de educao e informao pode-se utilizar os vrios meios de comunicao de massa, as visitas domiciliares e palestras (nas escolas, nos locais de trabalho, nas igrejas, etc.) sobre a doena e suas formas de preveno e controle. importante que as parteiras sejam consideradas como aliadas nesse processo.

Conduta frente a ocorrncia de um caso de ttano neonatal


Atualizar o esquema vacinal da me. Informar aos prossionais de sade e lderes comunitrios a ocorrncia do caso e envolv-los na vigilncia e preveno permanente da doena. Analisar a cobertura vacinal e, se for baixa, promover vacinao discriminada em mulheres em idade frtil, visando a atualizao do esquema vacinal. Cadastrar e treinar as parteiras tradicionais. Fazer busca ativa de outros casos, incluindo a investigao de todos os bitos ocorridos em recm-nascidos menores de 28 dias de vida sem causa bsica denida. Informar e discutir os resultados da investigao com as autoridades sanitrias dos locais de ocorrncia do caso (onde se deu a contaminao do coto umbilical) e do local de residncia da me (onde se deu a falha da preveno), com o objetivo de tomar as medidas cabveis visando evitar a ocorrncia de novos casos.

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Tracoma

TRACOMA
CID 10: A71

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
uma afeco inamatria ocular, uma ceratoconjuntivite crnica recidivante que, em decorrncia de infeces repetidas, produz cicatrizes na conjuntiva palpebral superior, podendo levar formao de entrpio (plpebra com a margem virada para dentro do olho) e triquase (clios em posio defeituosa nas bordas da plpebra, tocando o globo ocular). O atrito poder ocasionar alteraes da crnea, provocando graus variados de opacicao, que podem evoluir para a reduo da acuidade visual, at a cegueira. A Organizao Mundial da Sade estima, mundialmente, a existncia de 150 milhes de pessoas com tracoma, das quais cerca de 6 milhes esto cegas.

Agente etiolgico
A Chlamydia trachomatis, bactria gram-negativa, dos sorotipos A, B, Ba e C.

Reservatrio
O homem, com infeco ativa na conjuntiva ou outras mucosas. Crianas com at 10 anos de idade, com infeco ativa, so o principal reservatrio do agente etiolgico nas populaes onde o tracoma endmico.

Vetores
Alguns insetos, como a mosca domstica (Musca domestica) e/ou a lambe-olhos (Hippelates sp.), podem atuar como vetores mecnicos.

Modo de transmisso
A principal forma de transmisso a direta, de pessoa a pessoa, ou indireta, atravs de objetos contaminados (toalhas, lenos, fronhas). As moscas podem contribuir para a disseminao da doena, por transmisso mecnica. A transmisso s possvel na presena de leses ativas.

Perodo de incubao
De cinco a doze dias, aps contato direto ou indireto.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso ocorre enquanto houver leses ativas nas conjuntivas, o que pode durar anos.

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Tracoma

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade universal, sendo as crianas as mais susceptveis, inclusive s reinfeces. Embora a clamdia seja de baixa infectividade, sua distribuio no mundo ampla. No se observa imunidade natural ou adquirida infeco pela Chlamydia trachomatis.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
O tracoma inicia-se sob a forma de uma conjuntivite folicular, com hipertroa papilar e inltrado inamatrio difuso que se estende por toda a conjuntiva, especialmente na tarsal superior. Nos casos mais brandos, os folculos podem regredir espontaneamente. Nos casos mais severos, eles crescem, evoluindo para necrose, com formao de pequenos pontos cicatriciais na conjuntiva. Aps repetidas reinfeces, forma-se um nmero cada vez maior de pontos cicatriciais, levando formao de cicatrizes mais extensas. Essas cicatrizes podem tracionar, principalmente, a plpebra superior, levando sua distoro, o entrpio, fazendo com que os clios invertidos toquem no globo ocular. Esta alterao pode provocar ulceraes corneanas, com conseqente opacicao, que pode levar a graus variados de diminuio da acuidade visual e cegueira. A sintomatologia associada ao tracoma inamatrio inclui lacrimejamento, sensao de corpo estranho, fotofobia discreta e prurido. Uma grande proporo de casos de tracoma, principalmente entre as crianas mais jovens, assintomtica. Os doentes que apresentam entrpio, triquase e aqueles com ulceraes corneanas, referem dor constante e intensa fotofobia. Infeces bacterianas secundrias podem estar associadas ao quadro, contribuindo para a disseminao da doena.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do tracoma deve ser realizado com as outras conjuntivites foliculares (como foliculoses, conjuntivite folicular txica), e conjuntivites foliculares agudas e crnicas de qualquer etiologia (ex.: herpes simples, adenovrus, molusco contagioso, conjuntivite de incluso do adulto).

Diagnstico laboratorial
O diagnstico do tracoma essencialmente clnico e, geralmente, realizado por meio de exame ocular externo, utilizando lupa binocular de 2,5 vezes de aumento. O diagnstico laboratorial do tracoma deve ser utilizado para a constatao da circulao do agente etiolgico na comunidade e no para a conrmao de cada caso, individualmente. A cultura uma tcnica laboratorial com alta sensibilidade e especicidade para a Chlamydia trachomatis. A clamdia um microrganismo de vida obrigatoriamente intracelular, portanto s cresce em cultura de clulas. Por tratar-se de procedimento complexo e caro, no est disponvel para uso na rotina das aes de vigilncia epidemiolgica do tracoma.

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Tracoma

A partir da segunda metade da dcada de 80 vem sendo utilizada uma outra tcnica para o diagnstico laboratorial das infeces por Chlamydia trachomatis: a imunouorescncia direta, com anticorpos monoclonais. Consiste na observao, ao microscpio, de campo escuro, de lminas contendo raspado de clulas da conjuntiva tarsal superior, coradas com anticorpos monoclonais antiChlamydia trachomatis uorescentes. Esta tcnica mais simples e est disponvel nos laboratrios da rede pblica. Apesar de sua alta especicidade, sua sensibilidade baixa para o tracoma, sendo mais adequada para o estabelecimento de focos endmicos. Ultimamente, as tcnicas de amplicao do cido nuclico reao da polimerase em cadeia (PCR) apresentam maior sensibilidade para a deteco da clamdia, mas tambm no se encontram disponveis para uso na rotina das aes de vigilncia epidemiolgica do tracoma.

Tratamento
O objetivo do tratamento a cura da infeco e a conseqente interrupo da cadeia de transmisso da doena. As condutas a seguir relacionadas so recomendadas pela Organizao Mundial da Sade e utilizadas no Brasil. Tratamento tpico Tetraciclina a 1% pomada oftlmica usada duas vezes ao dia, durante seis semanas; Sulfa colrio usado quatro vezes ao dia, durante seis semanas, na ausncia de tetraciclina ou por hipersensibilidade mesma. Tratamento sistmico Tratamento seletivo, com antibitico sistmico via oral, indicado para pacientes com tracoma intenso (TI) ou casos de tracoma folicular (TF) e/ou associao das duas formas (TF/TI) que no responda bem ao medicamento tpico. Deve ser usado com critrio e acompanhamento mdico, devido s possveis reaes adversas. Azitromicina 20mg/kg de peso, para menores de 14 anos de idade, e 1g para adultos, em dose nica oral. Este medicamento vem sendo testado com bons resultados em termos de efetividade para o tratamento e sua utilizao vem sendo ampliada para o controle desta endemia no mundo; Eritromicina 250mg quatro vezes ao dia, durante trs semanas (50mg/kg de peso ao dia); Tetraciclina 250mg quatro vezes ao dia, durante trs semanas (somente para maiores de 10 anos); Doxaciclina 100mg/dia duas vezes ao dia, durante trs semanas (somente para maiores de 10 anos); Sulfa dois tabletes ao dia, durante trs semanas.

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Tracoma

Todos os casos de entrpio palpebral e triquase tracomatosa (TT) devem ser encaminhados para avaliao e cirurgia corretiva das plpebras. Todos os casos de opacidade corneana (CO) devem ser encaminhados a um servio de referncia oftalmolgica, que medir a acuidade visual. Em reas onde a proporo de crianas com tracoma folicular (TF) seja maior ou igual a 20% e/ou a proporo de tracoma intenso (TI) seja maior ou igual a 5%, recomenda-se o tratamento em massa de toda a populao, utilizando-se a tetraciclina 1% tpica. Alm do tratamento medicamentoso, so fundamentais as medidas de promoo da higiene pessoal e familiar, tais como a limpeza do rosto, o destino adequado do lixo e a disponibilidade de gua e saneamento.
Estratgia de tratamento indicada segundo a proporo de crianas (de 1 a 10 anos) com tracoma inamatrio na comunidade a ser trabalhada
Proporo de crianas com tracoma >20% de tracoma folicular (TF) ou >5% de tracoma intenso (TI) 5% a 20% de tracoma folicular (TF) <5% de tracoma folicular (TF) Tratamento tpico com tetraciclina Em massa Individual, familiar ou em massa* Individual

*Se a proporo de crianas com tracoma inamatrio (TF e/ou TI) estiver mais prxima dos 5%, optar pelo tratamento individual. Quando esta proporo aproximar-se dos 20%, optar pelo tratamento em massa.

Controle do tratamento Todos os casos de tracoma inamatrio (TF ou TI) devem ser examinados depois de 3 meses do incio do tratamento e revistos a cada trs meses, para o controle da cura, por um perodo total de 9 meses. Critrios de alta A alta clnica ser dada aps 3 meses do incio do tratamento, desde que no existam mais sinais de tracoma inamatrio ativo (TF ou TI), ou seja, folculos, edema, hiperemia da conjuntiva, mesmo havendo cicatrizes (TS). A alta por cura sem cicatrizes ser dada aps o terceiro retorno, aproximadamente nove meses aps o incio do tratamento, sem que tenha havido reinfeco ou presena de cicatrizes tracomatosas na conjuntiva. A alta por cura com cicatrizes ser dada aps o terceiro retorno, aproximadamente nove meses aps o incio do tratamento, quando no houver mais manifestao de tracoma ativo (TF e/ou TI), nem reinfeco, porm com a presena de cicatrizes tracomatosas na conjuntiva. O critrio para encerramento de caso o da alta por cura sem cicatrizes, devendo o paciente sair do sistema de controle. No caso de alta por cura com cicatrizes, dever ser feito controle anual, sem que o indivduo seja retirado do registro de controle, a m de detectar precocemente possveis alteraes palpebrais (entrpio e/ou tri-

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Tracoma

quase). Em caso de entrpio e/ou triquase, o paciente deve ser encaminhado para correo cirrgica. Aps um ano do diagnstico conrmado de tracoma, nova busca ativa deve ser realizada em toda a comunidade, garantindo a cobertura e adeso adequadas ao tratamento, iniciando-se novo registro dos pacientes diagnosticados.

Aspectos epidemiolgicos
O tracoma no existia entre as populaes nativas do continente americano. A doena foi trazida pela colonizao e imigrao europias. Relata-se que teria sido introduzida no Brasil a partir do sculo XVIII, no Nordeste, com a deportao dos ciganos, estabelecendose o foco do Cariri e, a partir da segunda metade do sculo XIX, os focos de So Paulo e Rio Grande do Sul, que teriam se iniciado com a intensicao da imigrao europia para esses dois estados. Com a expanso da fronteira agrcola para o oeste, o tracoma disseminou-se e tornou-se endmico em praticamente todo o Brasil, sendo hoje encontrado em todo o territrio nacional, onde so desenvolvidas aes de busca ativa de casos. Apesar da diminuio acentuada na prevalncia do tracoma, a doena continua a existir, acometendo as populaes mais carentes e desassistidas, inclusive na periferia das grandes metrpoles.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Controlar a ocorrncia de tracoma mediante a realizao regular de busca ativa de casos e visita domiciliar dos contatos. Acompanhar os focos da doena, para vericar a tendncia de expanso da infeco. Realizar diagnstico e tratar os casos com infeco ativa, adotando as medidas de controle pertinentes.

Denio de caso
Suspeito Indviduos que apresentam histria de conjuntivite prolongada ou referem sintomatologia ocular de longa durao (ardor, prurido, sensao de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e secreo ocular), especialmente na faixa etria de 1 a 10 anos. Os comunicantes de casos conrmados de tracoma tambm devem ser considerados casos suspeitos.

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Tracoma

Conrmado Considera-se caso conrmado de tracoma qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, apresentar um ou mais dos seguintes sinais: inamao tracomatosa folicular (TF) quando se verica a presena de folculos de, no mnimo, 0,5mm de dimetro na conjuntiva tarsal superior; inamao tracomatosa intensa (TI) quando se verica a presena de espessamento da conjuntiva tarsal superior com mais de 50% dos vasos tarsais profundos no visualizados; cicatrizao conjuntival tracomatosa (TS) presena de cicatrizes na conjuntiva tarsal superior com aparncia esbranquiada, brosa, com bordas retas, angulares ou estreladas; triquase tracomatosa (TT) quando pelo menos um dos clios atrita o globo ocular ou h evidncia de recente remoo de clios, associado presena de cicatrizes na conjuntiva tarsal superior (TS) sugestivas de tracoma; opacicao corneana (CO) caracteriza-se por sua ntida visualizao sobre a pupila com intensidade suciente para obscurecer pelo menos uma parte da margem pupilar. A conrmao do caso essencialmente clnica, atravs da vericao dos sinais-chave, ao exame ocular externo. O caso inicial conrmado deve ser tomado como caso ndice, a partir do qual sero desencadeadas medidas de investigao epidemiolgica para a deteco de casos a ele associados. S aps a investigao epidemiolgica, com a deteco de outros casos, que se ter a conrmao clnico-epidemiolgica denitiva do caso ndice, pois no existem casos isolados de tracoma. Mesmo que o caso ndice tenha conrmao laboratorial de C. trachomatis, se no houver caso associado a ele o seu diagnstico de conjuntivite de incluso. A exceo feita aos casos de tracoma cicatricial, que indicariam uma infeco no passado, ou cicatrizes tracomatosas associadas a formas inamatrias (TF e/ou TI) que indicariam que o caso ndice tem a doena h muito tempo. Descartado Considera-se caso descartado de tracoma qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, no apresente sinais clnicos de tracoma.

Noticao
O tracoma no doena de noticao compulsria nacional, sendo de noticao obrigatria em algumas unidades federadas. No entanto, uma doena sob vigilncia epidemiolgica, sendo recomendvel fazer registros sistemticos dos casos detectados e tratados, de forma a proporcionar informaes sobre a situao epidemiolgica do agravo na regio, permitindo avaliar tanto a sua evoluo como o impacto das aes de controle desenvolvidas.

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Tracoma

Medidas a serem adotadas


Qualidade da assistncia Vericar se os casos esto sendo atendidos por prossionais capacitados para realizar o diagnstico clnico e se esto sendo seguidas as recomendaes quanto ao diagnstico, tratamento e controle. Conrmao diagnstica Quando houver indicao de coleta de material para diagnstico laboratorial, dever ser colhido o raspado conjuntival da plpebra superior, de acordo com as orientaes do Anexo. O material colhido deve ser examinado pelo mtodo de imunouorescncia direta com anticorpos monoclonais. Investigao A investigao epidemiolgica deve dirigir-se, prioritariamente, s instituies educacionais e/ou assistenciais e domiclios dos casos que constituem locais com maior probabilidade de transmisso da doena. Desde que haja a conrmao da existncia de um ou vrios casos na comunidade (escola, creche, bairro, povoado, etc.), devero ser desencadeadas medidas visando a deteco de casos associados. A investigao epidemiolgica dos casos importante no s para elucidar a situao epidemiolgica do caso ndice como para fornecer subsdios para o conhecimento do quadro epidemiolgico da doena no pas, possibilitando o desenho de estratgias de interveno mais amplas e adequadas s realidades regionais. Investigao em instituies educacionais A busca ativa em escolas e creches deve ser sistemtica nos locais onde haja suspeita da ocorrncia de casos de tracoma. Deve ser ressaltada a importncia das medidas de educao em sade envolvendo pais, professores, funcionrios e crianas, para o sucesso das medidas de controle do tracoma. Por tratar-se de doena crnica e endmica, no h necessidade de isolamento dos casos. Os indivduos com tracoma devem receber tratamento e continuar a freqentar a instituio, pois a doena est ocorrendo no local onde as pessoas j foram expostas ao agente etiolgico e o contgio, se houve, j ocorreu. E, certamente, haver casos no perodo de incubao, sem sinais e sintomas, que no sero detectados na visita inicial. Da a importncia do trabalho permanente nessas instituies. Investigao domiciliar Deve ser realizada para todos os casos novos de tracoma inamatrio, de forma a identicar casos associados ao caso ndice.
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Tracoma

Investigao na comunidade O sistema de informaes poder revelar grupos populacionais com maior concentrao de casos. Deve-se realizar inquritos epidemiolgicos populacionais, visando melhor conhecimento da situao nas localidades identicadas.

Roteiro de investigao epidemiolgica


Identicao do paciente A partir da busca ativa de casos realizados em escolas e locais com suspeita de ocorrncia de tracoma, todos os dados de identicao dos casos diagnosticados devem ser preenchidos em formulrio padro do Ministrio da Sade (cha de acompanhamento e controle dos casos). Deve ser realizada busca de casos domiciliares dos comunicantes dos casos ndices vericados. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para orientar o diagnstico e tratamento e demais medidas de preveno. Para caracterizar a existncia do foco: o tracoma uma situao clnico-epidemiolgica na qual o agente etiolgico encontra-se amplamente disseminado na populao, de forma a propiciar a contnua reinfeco da conjuntiva. incomum a existncia de casos de tracoma isolados. A constatao de um caso isolado na comunidade requer investigao epidemiolgica de seus comunicantes. Caso no se identique relao com os comunicantes, provavelmente um caso importado, que contraiu a doena em outro local. A constatao de uma criana com diagnstico de conjuntivite por C. trachomatis deve ser acompanhada pela investigao epidemiolgica dos seus comunicantes. Em reas onde no existe registro da ocorrncia, ao ser detectado um caso novo de tracoma ativo (TF e/ou TI) em uma comunidade, escola, creche, povoado ou reas perifricas das metrpoles recomenda-se colher raspado conjuntival da plpebra superior de alguns indivduos, do mesmo local, que apresentem sinais de tracoma, para conrmao do foco. O material colhido deve ser examinado pelo mtodo de imunouorescncia direta com anticorpos monoclonais (Anexo). Se o resultado do exame de uma das lminas for positivo, ca estabelecido o foco. A partir da caracterizao do foco, deve-se proceder as aes de vigilncia epidemiolgica e controle do agravo.

Anlise dos dados


A anlise dos dados obtidos atravs da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do problema, distribuio e ocorrncia do agravo e conhecimento das populaes sob risco, que devem ser includas nas medidas de controle, objetivando a adequao das medidas adotadas e a priorizao das aes de preveno e controle que devem ser mantidas na rea.

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Tracoma

Dever ser estabelecido um uxo de informaes por meio de formulrios especcos, que devero ser coletados, consolidados e analisados em nvel municipal, devendo ser transmitidos para o nvel estadual que, por sua vez, dever analisar a situao epidemiolgica no estado e repassar as informaes para o nvel federal. A periodicidade deste uxo dever ser estabelecida pelas condies regionais e regulamentada pelo Ministrio da Sade. Os relatrios devem conter o nmero de pessoas examinadas e de casos detectados de tracoma, bem como sua distribuio por idade, sexo e forma clnica. Prope-se a realizao de uxo trimestral, do municpio para o estado, e semestral, do estado para o nvel federal. Os municpios devem realizar avaliaes das atividades de vigilncia epidemiolgica e controle do tracoma, com as seguintes sugestes de acompanhamento: nmero de instituies (escolas, creches, etc.) e locais onde foi feita a busca ativa; nmero de casos de tracoma inamatrio que recebeu visitar domiciliar para exame de comunicantes; prevalncia de tracoma no municpio, por faixa etria, forma clnica e localidade (bairros); taxa de deteco de tracoma por instituies; taxa de tracoma por formas clnicas; aes educativas desenvolvidas.

Instrumentos disponveis para controle


Medidas de controle
Medidas relativas fonte de infeco Tratamento individual: todo caso de tracoma inamatrio (TF e/ou TI) deve ser tratado de acordo com as orientaes descritas. Tratamento em massa: havendo indicao epidemiolgica, indicada anteriormente, o tratamento em massa dever ser adotado. Busca ativa: a busca ativa de novos casos dever ser procedida, visando o tratamento e conscientizao da populao. Medidas referentes s vias de transmisso As reas endmicas do tracoma, em sua maioria, apresentam precrias condies de saneamento e higiene, fatores determinantes na manuteno de elevados nveis endmicos. Assim, a melhoria sanitria domiciliar, o destino adequado do lixo e o acesso ao abastecimento de gua representam importantes aes no controle da doena.

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Tracoma

Aes de educao em sade


O desenvolvimento de aes educativas em sade tem importante impacto no trabalho de preveno e controle da doena, mobilizando a comunidade para criar recursos e participar ativamente do processo. Recomenda-se: planejar as aes educativas antes do incio do projeto: organizando a equipe de sade com prossionais aptos no s para detectar e tratar casos de tracoma como assumir a responsabilidade de transmisso do conhecimento, envolvendo professores e toda a comunidade; contar com material de apoio suciente para o desenvolvimento das aes educativas, organizando, junto com o grupo envolvido, dramatizaes, histrias, criao de cartazes e folhetos; buscar apoio dos meios de comunicao de massa, para divulgao e preveno da doena, como reforo s prticas propostas. A ao educativa constitui importante estratgia para o controle do tracoma, buscando a conscientizao da populao sobre a necessidade e adoo de hbitos de higiene, como a necessidade de lavar regularmente o rosto das crianas, alm de enfatizar a importncia do uso individual de objetos pessoais como toalhas, fronhas, lenis, entre outros. A abordagem da populao quanto aos aspectos relacionados higiene dever ser tratada com cuidado, para que no ocorra entendimento errneo quanto transmisso da doena ou discriminao do paciente quanto a maus hbitos de higiene. Ainda em relao ao tratamento, compete equipe de sade orientar o uso correto da medicao, a observao dos prazos do tratamento e comparecimento aos retornos de avaliao clnica, para garantir a efetividade do tratamento.

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Tracoma

Anexo
Procedimentos para a coleta de material para exame laboratorial
Para a realizao de exame laboratorial pela tcnica de imunouorescncia direta com anticorpos monoclonais deve-se colher raspado da conjuntiva tarsal superior dos indivduos. Material necessrio Livro de registro dos indivduos a serem submetidos coleta. Kits de coleta de exames lminas apropriadas e swabs. Frasco com metanol. Lpis e caneta para identicao. Isopor com gelo reciclvel. Saco de lixo. Gaze. Soluo salina isotnica. Orientaes para a coleta Anotar, com lpis, na lmina, o nome do indivduo de quem foi feita a coleta e a data. Anotar o mesmo nome no livro apropriado. Remover, com gaze, as lgrimas e secrees; se necessrio, limpar com soro siolgico. Aps o uso, a gaze deve ser jogada no lixo apropriado. Everter a plpebra superior. Para assegurar a adequada coleta, esfregar o swab rmemente sobre a placa tarsal superior do canto externo para o interno e vice-versa (por dez vezes), rolando o swab. Colocar o swab sobre a metade inferior do crculo da lmina rolando-o numa direo. Levantar o swab em relao lmina sem mudar sua posio na mo; girar a lmina por 180. Rolar o swab na mesma direo anterior, usando, agora, a metade restante do crculo. Atentar para que toda a superfcie do swab tenha estado em contato com o crculo. Esperar secar o raspado por cinco minutos e, ento, xar a lmina com duas gotas do metanol. Usar como suporte superfcies que no sejam danicadas pelo metanol. Aps a lmina estar seca, coloc-la na caixa de lminas, que, por sua vez, deve ser acondicionada no isopor com gelo. Ao nal de cada dia de trabalho, as caixas com as lminas devem ser guardadas dentro de um freezer a -20C. Retirar todo o material utilizado e jogar o material contaminado no lixo que deve ser descartado em local apropriado.

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Tuberculose

TUBERCULOSE
CID 10: A15 a A19

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
A tuberculose um problema de sade prioritrio no Brasil que, juntamente com outros 21 pases em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais da doena. Estima-se que cerca de um tero da populao mundial est infectada com o Mycobacterium tuberculosis, sob risco, portanto, de desenvolver a enfermidade. Anualmente, ocorrem em torno de oito milhes de casos novos e quase 3 milhes de mortes por tuberculose. Nos pases desenvolvidos mais freqente entre as pessoas idosas, nas minorias tnicas e imigrantes estrangeiros. Nos pases em desenvolvimento, estima-se que ocorram 95% dos casos e 98% das mortes causadas pela doena, ou seja, mais de 2,8 milhes de mortes por tuberculose e 7,5 milhes de casos novos, atingindo a todos os grupos etrios, com maior predomnio nos indivduos economicamente ativos (15-54 anos). Os homens adoecem duas vezes mais que as mulheres. O Brasil apresenta aproximadamente 85 mil casos novos por ano e cerca de 5-6 mil mortes pela doena. Com o surgimento, em 1981, da sndrome de imunodecincia adquirida (Sida/Aids), vem-se observando, tanto em pases desenvolvidos como nos em desenvolvimento, crescente nmero de casos noticados de tuberculose em pessoas infectadas pelo vrus da imunodecincia humana (HIV). Esta associao (HIV/TB) constitui, nos dias atuais, um srio problema de sade pblica, podendo levar ao aumento da morbidade e mortalidade pela tuberculose em muitos pases.

Agente etiolgico
Mycobacterium tuberculosis, tambm conhecido como bacilo de Koch. O complexo Mycobacterium tuberculosis constitudo de vrias espcies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Outras espcies de micobactrias podem produzir quadro clnico semelhante ao da tuberculose, sendo necessrias para o diagnstico diferencial a cultura e a identicao das mesmas, pelos laboratrios de referncia.

Reservatrio
O reservatrio principal o homem. Em algumas regies, o gado bovino doente. Em raras ocasies, os primatas, aves e outros mamferos. Em geral, a fonte de infeco o indivduo com a forma pulmonar da doena, que elimina bacilos para o exterior (bacilfero). Calcula-se que durante um ano, numa comunidade, um indivduo bacilfero poder infectar, em mdia, de 10 a 15 pessoas.

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Tuberculose

No existem estimativas da proporo de pacientes com tuberculose causada pelo M. Bovis, no entanto importante que o sistema de sade esteja atento possibilidade de ocorrncia deste agente. Em alguns locais, ele assume o papel de principal agente etiolgico causador da doena, apresentando-se de forma idntica ao M. tuberculosis mas com maior incidncia da forma ganglionar e outras extrapulmonares. Sua ocorrncia mais freqente em comunidades que consomem leite e produtos derivados (no pasteurizados ou fervidos) de rebanho bovino infectado, em pacientes provenientes de reas rurais e em prossionais (veterinrios, ordenhadores, funcionrios de matadouros, entre outros). Uma vez conrmada a contaminao humana, os servios sanitrios devem ser informados para atuar na imediata identicao das fontes de infeco e tomar as medidas de controle adequadas, prevenindo, assim, a ocorrncia de novos casos.

Modo de transmisso
A tuberculose transmitida de pessoa a pessoa, principalmente atravs do ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilfera lana no ar gotculas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. As gotculas mais pesadas depositam-se rapidamente no solo, enquanto que as mais leves podem permanecer em suspenso por diversas horas. Somente os ncleos secos das gotculas (ncleo de Wells), com dimetro de at 5 e com 1 a 2 bacilos em suspenso, podem atingir os bronquolos e alvolos e a iniciar sua multiplicao. Em sua maioria, as gotculas mdias so retidas pela mucosa do trato respiratrio superior e removidas dos brnquios atravs do mecanismo mucociliar. Os bacilos assim removidos so deglutidos, inativados pelo suco gstrico e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lenis, copos e outros objetos dicilmente se dispersaro em aerossis e, por isso, no desempenham papel importante na transmisso da doena.
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Perodo de incubao
Aps a infeco pelo M. tuberculosis, transcorrem, em mdia, 4 a 12 semanas para a deteco das leses primrias. A maioria dos novos casos de doena pulmonar ocorre em torno de 12 meses aps a infeco inicial. A probabilidade de o indivduo vir a ser infectado, e de que essa infeco evolua para a doena, depende de mltiplas causas, destacando-se, dentre estas, as condies socioeconmicas e algumas condies mdicas (diabetes mellitus, silicose, uso prolongado de corticosteride ou outros imunossupressores, neoplasias, uso de drogas e infeco pelo HIV). A evoluo do quadro clnico depender de o indivduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infeco) ou reinfectado (reinfeco exgena). A primo-infeco pode causar a doena dependendo da virulncia do bacilo, da fonte infectante e das caractersticas genticas dos indivduos infectados. Em novo contato, aps uma infeco natural ou induzida pela BCG, a resistncia depender da resposta imunolgica.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso plena enquanto o doente com a forma clnica de tuberculose pulmonar bacilfera eliminar bacilos e no tiver iniciado o tratamento. Com o esquema terapu-

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Tuberculose

tico recomendado, a transmisso reduzida, gradativamente, a nveis insignicantes, ao m de poucos dias ou semanas. As crianas com tuberculose pulmonar geralmente no so infectantes.

Susceptibilidade e imunidade
A infeco pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infncia. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A infeco tuberculosa, sem doena, signica que os bacilos esto presentes no organismo mas o sistema imune est mantendo-os sob controle. Entre os infectados, a probabilidade de adoecer aumenta na presena de infeco pelo vrus da imunodecincia humana (HIV) e outras formas de imunodepresso, na presena de desnutrio, silicose, diabetes e em usurios de drogas endovenosas. As reativaes de infeces antigas e latentes explicam grande parte dos casos de doena em idosos. A imunidade natural pode ser explicada por diferenas siolgicas que existem nas vrias espcies. No entanto, no existem diferenas siolgicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparentemente natural, observados em uma mesma espcie animal. A maior ou menor imunidade natural parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade com que o hospedeiro capaz de adquirir imunidade. Assim, no haveria propriamente uma imunidade natural, mas uma imunidade adquirida mais rpida e ecaz e, portanto, capaz de propiciar o controle da infeco, em uma fase precoce. Essa competncia imunolgica controlada geneticamente, embora fatores como a desnutrio, possam suprimi-la. Na imunidade adquirida, a resposta imunolgica humoral no tem importncia, j que a imunidade para a tuberculose , fundamentalmente, mediada pelo sistema imunolgico celular, timodependente, atravs da interao entre linfcitos T ativados e macrfagos.

Aspectos clnicos e laboratorias


Manifestaes clnicas
Perodo de infeco um indivduo que receba uma carga infecciosa de bacilos da tuberculose, pela primeira vez (primo-infeco), da qual um ou mais bacilos alcancem o pulmo, vencendo as defesas da rvore respiratria e localizando-se nos alvolos da periferia pulmonar, apresentar reao inamatria e exsudativa de tipo inespecca. Aproximadamente, em 15 dias os bacilos podem multiplicar-se livremente, porque ainda no existe imunidade adquirida. Nesse perodo, os bacilos podem, a partir da leso pulmonar, atingir a via linfo-hematognica, comprometendo os linfonodos e rgos dos diversos sistemas e aparelhos, principalmente o fgado, o bao, a medula ssea, os rins e o sistema nervoso. Essa disseminao, de poucos bacilos, considerada benigna: os bacilos caro latentes ou sero destrudos pela ao da imunidade que se instalar. No incio da 3 semana, o organismo normal, reconhecendo a presena de elemento estranho, capaz de mobilizar seu sistema de defesa imunolgico especco visando a destruio ou inativao do agente

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Tuberculose

agressor. Passa a haver, ento, no pulmo, no local da inoculao inicial, um foco pequeno, arredondado, de 1 a 2 mm, esbranquiado, de consistncia amolecida e constitudo, principalmente, por material caseoso. Esse foco circundado por auxo celular de linfcitos, clulas epiteliides (macrfagos ativados e modicados) e macrfagos (foco primrio), localizado principalmente no tero mdio, compreendendo a parte inferior do lobo superior, lobo mdio e, particularmente, o pice do lobo inferior. Normalmente, esse ndulo nico e com as dimenses mencionadas, mas h relatos da existncia de mltiplos focos primrios e de focos de maiores dimenses. associao do foco primrio aos gnglios satlites da sua regio d-se o nome de complexo primrio de Ranke. O foco pulmonar regressivo, que pode ser visto nas radiograas, chama-se foco de Gohn. Cerca de 90% da populao infectada consegue bloquear o avano do processo, a partir da formao do complexo primrio de Ranke, permanecendo apenas como infectados. Tuberculose primria ocorre durante uma primo-infeco, pode evoluir tanto a partir do foco pulmonar quanto do foco ganglionar ou, ento, em conseqncia da disseminao hematognica. Isso acontece em 5% dos primo-infectados. Tuberculose ps-primria ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida tanto pela infeco natural quanto pela BCG. Dos primo-infectados, 5% adoecero tardiamente em conseqncia do recrudescimento de algum foco j existente em seu organismo (reativao endgena). Tambm pode ocorrer a reinfeco exgena, ou seja, o paciente adoecer por receber nova carga bacilar do exterior. O quadro clnico no apresenta nenhum sinal ou sintoma caracterstico. Observa-se, normalmente, comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetncia e emagrecimento. Quando a doena atinge os pulmes, o indivduo pode apresentar dor torcica e tosse produtiva, acompanhada ou no de escarros hemopticos. A tosse produtiva o sintoma mais freqente da forma pulmonar. Nas crianas, tambm comum o comprometimento ganglionar mediastnico e cervical (forma primria), que se caracteriza por leses bipolares: parnquima e gnglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a tuberculose atinge os pulmes em cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este percentual de 75%, podendo, entretanto, localizar-se em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em funo das quais se expressar clinicamente. Uma das formas clnicas mais graves a tuberculose miliar, decorrente de disseminao hematognica com acometimento sistmico, quadro txico infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmes se apresentam difusamente ocupados por pequenas leses. Os demais rgos tambm podem ser acometidos por leses idnticas. Na criana e no adolescente com suspeita de tuberculose as manifestaes clnicas podem ser variadas. A maioria dos casos apresenta febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e freqentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso e sudorese noturna, s vezes profusa. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose feita em casos de pneumonia de evoluo lenta, que no vem apresentando melhora com o uso
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Tuberculose

de antimicrobianos para bactrias comuns. Em crianas e adolescentes, h predomnio da localizao pulmonar sobre as formas de tuberculose extrapulmonares. A suspeita deve ser realizada na presena de linfadenopatia cervical ou axilar, aps excluir adenite infecciosa aguda, com evidentes sinais ogsticos. Na presena de reao forte ao PPD, est indicado o tratamento. Os achados radiogrcos mais sugestivos de tuberculose, nessa faixa etria, so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume), pneumonias com qualquer aspecto radiolgico (de evoluo lenta, s vezes associadas a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo) e o inltrado nodular difuso (padro miliar). Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente de tuberculose pulmonar bacilfera ou com histria de tosse por trs semanas ou mais. Os casos suspeitos de tuberculose em crianas e adolescentes devem ser encaminhados para a unidade de referncia, para investigao e conrmao do diagnstico. Aps denio do diagnstico e estabelecido o tratamento, a criana dever voltar para acompanhamento na unidade bsica de sade. Remisso apesar de ocorrer a cura espontnea, em alguns casos, a remisso dos sintomas e a respectiva cura do paciente s ocorre aps o tratamento apropriado. Devido remisso dos sintomas, alguns pacientes abandonam o tratamento no incio. O agente ento persiste no organismo, que ca exposto a recidivas e a resistncia a drogas. Dependendo da extenso das leses pulmonares, vrias seqelas podem permanecer, apesar da cura bacteriolgica, resultantes da destruio do parnquima pulmonar e da arquitetura brnquica. As mais importantes complicaes, clinicamente, so: distrbio ventilatrio obstrutivo e/ou restritivo; infeces respiratrias de repetio; formao de bronquiectasias; atelectasias; hemoptise; empiemas.

Diagnstico diferencial
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico, dentre outras enfermidades.

Diagnstico laboratorial
fundamentado nos seguintes mtodos: bacterioscpico: baciloscopia e cultura; radiolgico; tomograa computadorizada do trax; broncoscopia; outros: prova tuberculnica cutnea (PPD); antomo-patolgico (histolgico e citolgico); sorolgico, bioqumico, biologia molecular.

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Tuberculose

Exames bacteriolgicos Baciloscopia direta do escarro o mtodo prioritrio, porque permite descobrir a fonte mais importante de infeco: o doente bacilfero. Executado corretamente permite detectar de 70% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade. O mtodo de colorao adotado no Brasil e de custo mais barato o Ziehl-Neelsen), que, por simples e seguro, pode ser realizado por todos os laboratrios. A baciloscopia direta indicada para todos os sintomticos respiratrios (indivduos com tosse e expectorao por trs semanas e mais). Dever ser dada nfase para a realizao deste exame nos pacientes que apresentem alteraes pulmonares na radiograa de trax e nos contatos de tuberculose pulmonar bacilferos. Tambm utilizada para acompanhar, mensalmente, a evoluo bacteriolgica do paciente pulmonar, inicialmente positivo, durante o tratamento. Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasio da primeira consulta e a segunda na manh do dia seguinte, em jejum, ao despertar. Cultura de escarro ou de outras secrees indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar e negativos ao exame direto do escarro, bem como para o diagnstico de formas extrapulmonares (como menngea, renal, pleural, ssea e ganglionar) e diagnstico de tuberculose em paciente soropositivo para o HIV/Aids. Este exame est indicado nos casos de retratamento aps falncia bacteriolgica ao esquema de tratamento padro RHZ ou recidiva da doena ou reincio aps abandono, com teste de sensibilidade. A cultura tambm indicada nos casos de suspeita de resistncia bacteriana s drogas, acompanhada do teste de sensibilidade. Nos casos de suspeita de infeco por micobactrias no-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com aids, alm da cultura dever ser realizada a tipicao do bacilo. Exame radiolgico A evoluo da tuberculose acompanhada de anormalidades radiogrcas na maioria dos casos. Por isso, a radiograa do trax importante auxiliar no diagnstico, justicandose sua utilizao, quando possvel, nos casos suspeitos. sempre importante realizar o exame radiolgico para um diagnstico correto. Este exame permite a identicao de pessoas portadoras de imagens sugestivas de tuberculose devendo ser consideradas duas situaes distintas: a tuberculose primria e a tuberculose secundria que se manifestam clnica e radiologicamente de forma distinta. O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal a excluso de outra doena pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo daqueles que no responderam quimioterapia. O exame radiolgico no substitui a realizao da investigao bacterioscpica, sendo sugerida uma padronizao para a descrio dos resultados: normal ausncia de imagens patolgicas nos campos pulmonares; seqela apresentam imagens sugestivas de leses cicatriciais; suspeito apresentam imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo;
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Tuberculose

outras doenas apresentam imagens sugestivas de pneumopatias no-tuberculosas (infeces bacterianas, micoses, abcessos ou neoplasias). A abreugraa indiscriminada, em pessoas aparentemente sadias, no est indicada por ter baixo rendimento e por expor, de forma desnecessria, a populao radiao. Tomograa computadorizada do trax mtodo diagnstico til, notadamente a tomograa computadorizada de alta resoluo, em alguns casos em que a radiograa do trax apresenta resultados imprecisos, por alteraes parenquimatosas mnimas ou por no permitir distinguir leses antigas das leses da tuberculose ativa. No entanto, mtodo de maior custo e menor oferta, restrito aos centros de referncia. Deve ser usado de forma individualizada, levando em considerao os recursos disponveis e o custo-benefcio, especialmente nos casos com baciloscopia negativa que exigem melhor diagnstico diferencial com outras doenas. Broncoscopia A broncoscopia e os procedimentos a ela associados, a exemplo de lavado brnquico, lavado broncoalveolar, escovado brnquico, bipsia brnquica, bipsia transbrnquica e puno aspirativa com agulha podem ser teis no diagnstico da tuberculose nas seguintes situaes: formas negativas baciloscopia, suspeita de outra doena pulmonar que no a tuberculose, presena de doena que acomete difusamente o parnquima pulmonar, suspeita de tuberculose endobrnquica ou em pacientes imunodeprimidos, particularmente os infectados pelo HIV. Prova tuberculnica A prova tuberculnica cutnea est indicada como mtodo auxiliar, no diagnstico da tuberculose, em pessoas no vacinadas com BCG. A prova tem por base a reao celular desenvolvida aps a inoculao intradrmica de um derivado protico do M. tuberculosis. O resultado positivo evidencia apenas a infeco por micobactrias, no caracterizando a presena de doena. No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicada por via intradrmica, no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre 4C e 8C, a tuberculina mantm-se ativa por seis meses. No deve, entretanto, ser congelada, nem exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao (a mais empregada a de Mantoux) e o material utilizado so padronizados pela Organizao Mundial da Sade e tm especicaes semelhantes s usadas para a vacinao BCG. A injeo do lquido faz aparecer uma pequena rea de limites precisos, plida e de aspecto pontilhado, como casca de laranja. A leitura da prova tuberculnica realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao, medindo-se com rgua milimetrada o maior dimetro transverso da rea de endurecimento palpvel. O resultado, registrado em milmetros, dene a classicao e interpretao clnica:

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Tuberculose

0 a 4mm no-reator: indivduo no infectado pelo M. tuberculosis ou por outra micobactria; ou infectado pelo M. tuberculosis h menos de duas semanas (em fase de viragem tuberculnica) ou, ainda e excepcionalmente, em infectados ou doentes imunodeprimidos; 5 a 9mm reator fraco: indivduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactrias; 10mm ou mais reator forte: indivduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou no, e indivduos recentemente vacinados com BCG. Observaes em relao prova tuberculnica: algumas circunstncias podem interferir no resultado da prova tuberculnica como, por exemplo, desnutrio, aids, sarcoidose, neoplasias, doenas linfoproliferativas, tratamentos com corticosteride e outras drogas imunodepressoras, gravidez, etc.; todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculnico. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5mm ou mais e no reator aquele com endurecimento entre 0 e 4mm. Para pacientes no reatores, e em uso de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses aps o incio da terapia, devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica; nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados h at dois anos, a prova tuberculnica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reaes de tamanho mdio, podendo alcanar 10mm ou mais; recomenda-se realizar o teste tuberculnico em todos os prossionais dos servios de sade, por ocasio de sua admisso. Em reas de elevada prevalncia de infeco tuberculosa, a taxa de positividade para a prova tuberculnica pode oscilar entre 25% e 55% da populao geral. Nos locais onde h incidncias signicativas de HIV aumenta a probabilidade de resultados falso-negativos. A prova tuberculnica deve, portanto, ser utilizada com cautela, tendo em vista suas limitaes na deciso diagnstica e sempre levando em considerao os indicadores epidemiolgicos regionais. Outros exames Antomo-patolgico (histolgico e citolgico) sempre que possvel, deve-se realizar a bipsia nas formas extrapulmonares. No material colhido ser feito o exame direto, a cultura e o exame antomo-patolgico, para identicar o M. tuberculosis ou o processo inamatrio granulomatoso compatvel com a tuberculose. Bioqumico so mais utilizados em casos de tuberculose extrapulmonar, principalmente no derrame pleural, derrame pericrdico e meningoencefalite tuberculosa. Sorolgico e de biologia molecular so mtodos diagnsticos recentes, de custo elevado e valores preditivos variveis, muitos ainda no denitivamente testados ou aprovados. Apesar das perspectivas futuras quanto sua utilidade no diagnstico precoce, no so

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recomendados para a rotina diagnstica de tuberculose no Brasil, cando seu uso restrito a alguns centros de referncia e pesquisa onde podem ser utilizados para casos que demandem diagnstico rpido. Observao O exame sorolgico anti-HIV deve ser oferecido a todos aqueles com diagnstico de tuberculose confirmado. O profissional de sade deve conversar com o doente sobre a possibilidade de associao das duas infeces e os benefcios do diagnstico precoce e tratamento da infeco pelo HIV. O doente deve assinar o termo de consentimento, para realizao do exame. Caso o exame seja positivo, deve ser encaminhado para a unidade de referncia para Aids mais prxima de sua residncia, capacitada a tratar das duas infeces.

Tratamento
A tuberculose uma doena grave, porm curvel em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princpios da quimioterapia sejam seguidos. O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco. Poucos dias aps o incio da quimioterapia, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes pulmonares positivos no precisam, nem devem, ser segregados do convvio familiar e comunitrio. A associao medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suciente, com superviso da tomada dos medicamentos, so os meios utilizados para evitar a persistncia bacteriana e o desenvolvimento de resistncia s drogas, assegurando a cura do paciente. O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no servio de sade mais prximo, na residncia ou no trabalho do doente. Antes de iniciar a quimioterapia, faz-se necessrio orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar, na entrevista inicial e em linguagem acessvel, as caractersticas da doena e o esquema de tratamento que ser seguido drogas, durao, benefcios do uso regular da medicao, conseqncias advindas do abandono do tratamento e possveis efeitos adversos dos medicamentos. O tratamento diretamente observado de curta durao (DOTS) fator essencial para se promover o real e efetivo controle da tuberculose. Dene-se como uma estratgia*, re-

*Os cinco elementos da estratgia DOTS so: Compromisso poltico com a implementao e sustentabilidade do programa de controle da tuberculose; Deteco de casos, por meio de baciloscopia de escarro, entre sintomticos respiratrios da demanda dos servios gerais de sade; Tratamento padronizado, de curta durao, diretamente observado e monitorado quanto sua evoluo, para todos os casos com baciloscopia de escarro positiva; Proviso regular de medicamentos tuberculostticos; Sistema de informao que permita avaliar a deteco de casos, o resultado do tratamento de casos individuais e o desempenho do programa.

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comendada pela Organizao Mundial da Sade, que tem como principal sustentculo a observao direta da tomada de medicamento para tuberculose em pelo menos trs observaes semanais, nos primeiros dois meses, e uma observao por semana, at o seu nal. Alm disso, o DOTS visa ao aumento da adeso dos pacientes, a maior descoberta das fontes de infeco (pacientes pulmonares bacilferos) e ao aumento da cura, reduzindo-se o risco de transmisso da doena na comunidade. Esta estratgia contnua uma das prioridades para que o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), do Ministrio da Sade, atinja a meta de curar pelo menos 85% dos doentes, diminua a taxa de abandono do tratamento, evite o surgimento de bacilo resistentes e possibilite um efetivo controle da tuberculose no pas. Alm da adoo da estratgia DOTS, o PNCT reconhece a importncia de horizontalizar o combate tuberculose, estendendo-o para todos os servios de sade do Sistema nico de Sade (SUS). Portanto, visa a efetiva descentralizao do controle da tuberculose e sua integrao no processo de trabalho da ateno bsica, incluindo o Programa Sade da Famlia (PSF) para garantir a efetiva ampliao do acesso ao diagnstico e tratamento. O tratamento supervisionado deve ser priorizado para todos os casos de tuberculose bacilfera. A superviso da ingesto dos medicamentos deve ser realizada em local de escolha do paciente (unidade de sade, residncia), podendo ser administrada por um trabalhador de sade (agente comunitrio de sade, membro da equipe do PSF ou da unidade bsica de sade) ou familiar devidamente orientado para essa atividade. Tratamento supervisionado Ateno especial deve ser dada para os doentes que se enquadrem nas seguintes situaes: etilistas, casos de retratamento aps abandono, mendigos, presidirios e doentes institucionalizados (asilos, manicmios). Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que todo indivduo com diagnstico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente tratado. A hospitalizao indicada apenas para as seguintes circunstncias: meningite tuberculosa, indicaes cirrgicas em decorrncia da doena, complicaes graves, intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio, intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves, estado geral que no permita tratamento em ambulatrio, em casos sociais, como ausncia de residncia xa, ou grupos especiais, com maior possibilidade de abandono, especialmente se for caso de retratamento ou falncia. O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo necessrio, independentemente do resultado do exame bacteriolgico.

Importante Instituir tratamento supervisionado para todos os casos com baciloscopia positiva Realizar baciloscopia de controle Realizar consultas de acompanhamento Realizar visita domiciliar

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As drogas utilizadas nos esquemas padronizados pelo Ministrio de Sade so: Isoniazida H; Rifampicina R; Pirazinamida Z; Estreptomicina S; Etambutol E; Etionamida Et. Em menores de cinco anos, que apresentem diculdade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas na forma de xarope ou suspenso.
Esquema I (esquema bsico) 2RHZ/4RH Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar**
Peso do doente Fases do tratamento Drogas At 20kg Mg/kg/dia 1 fase (2 meses RHZ) 2 fase (4 meses RH) R H Z R H 10 10 35 10 10 Mais de 20kg e at 35 kg Mg/dia 300 200 1.000 300 200 Mais de 35 kg e at 45 kg Mg/dia 450 300 1.500 450 300 Mais de 45 kg Mg/dia 600 400 2.000 600 400

R = Rifampicina; H = Isoniazida; Z = Pirazinamida *Sem tratamento anterior, tratamento por menos de 30 dias ou tratamento anterior h mais de 5 anos. **Exceto meningite

A eccia deste esquema de tratamento no Brasil elevada (98%). Considerando-se a ocorrncia de bitos e taxa de abandono de 12%, a efetividade cai para 83% mas continua adequada. De acordo com o inqurito nacional de resistncia realizado pelo Ministrioi da Sade (1997), a resistncia primria aos medicamentos antituberculose baixa, denindo que este esquema deve ser mantido sem a necessidade de acrscimo de um quarto medicamento na fase de ataque, como adotado em outros pases. Ressalte-se que o abandono do tratamento o principal problema para melhor efetividade do tratamento demonstrando a importncia da estratgia proposta pelo PNCT para o controle da tuberculose no pas. Observaes a) As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada, ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio. b) Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, ou ainda nos casos de tuberculose extrapulmonar, com a orientao de especialistas, o tempo de tratamento poder ser prolongado, na sua 2 fase, por mais trs meses (2RHZ/7RH). c) Os casos de tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de referncia, em seu municpio ou em municpios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).

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Esquema I IR (esquema bsico + etambutol) 2RHZE/4RHE Casos de recidiva aps cura* ou retorno aps abandono do esquema I
Peso do doente Fases do tratamento Drogas At 20kg Mg/kg/dia R 1 fase (2 meses RHZE) H Z E 2 fase (4 meses RHE) R H E 10 10 35 25 10 10 25 Mais de 20kg e at 35 Kg Mg/dia 300 200 1.000 600 300 200 600 Mais de 35 kg e at 45 kg Mg/dia 450 300 1.500 800 450 300 800 Mais de 45 kg Mg/dia 600 400 2.000 1.200 600 400 1.200

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z; Etambutol = E *Considera-se retratamento a prescrio de um esquema de drogas para o doente j tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps cura,retorno aps abandono ou falncia do esquema I ou esquema IR (esquema bsico + etambutol).

Esquema II (esquema para tuberculose meningoenceflica) 2RHZ/(7RH)


Peso do doente Fases do tratamento Drogas At 20Kg Mg/kg/dia 1 fase (2 meses RHZ) 2 fase (7 meses RH) R H Z R H 10 10 35 10 10 Mais de 20kg e at 35kg Mg/dia 300 200 1.000 300 200 Mais de 35kg e at 45kg Mg/dia 450 300 1.500 450 300 Mais de 45kg Mg/dia 600 400 2.000 600 400

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z

Observaes Levar em considerao as indicaes de retratamento, discutidas anteriormente. Os casos de recidiva de esquemas alternativos, por toxicidade ao esquema I, devem ser avaliados em unidades de referncia, para prescrio de esquema individualizado. O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para unidade de referncia, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol. Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema II. A internao mandatria, sempre que se suspeitar do diagnstico de tuberculose meningoenceflica. Nos casos de tuberculose meningoenceflica, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosteride (prednisona, dexametasona ou outros), por um perodo de

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um a quatro meses, no incio do tratamento. Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles. Na tuberculose meningoenceflica, a sioterapia dever ser iniciada o mais cedo possvel.
Esquema III (esquema para falncia) 3SZEEt/9Eet Casos de falncia de tratamento do E-I e E-IR (esquema I reforado)
Peso do doente Fases do tratamento Drogas At 20Kg Mg/kg/dia S 1 fase (3 meses SZEEt) Z E Et 2 fase (9 meses EEt) E Et 20 35 25 12 25 12 Mais de 20kg e at 35kg Mg/dia 500 1.000 600 250 600 250 Mais de 35kg e at 45kg Mg/dia 1.000 1.500 800 500 800 500 Mais de 45kg Mg/dia 1.000 2.000 1.200 750 1.200 750

Siglas: Estreptomicina = S; Pirazinamida = Z; Etambutol = E; Etionamida = Et

A falncia ao esquema I (E-I) ou ao E-IR define a obrigatoriedade da realizao de cultura com identificao e teste de sensibilidade, no incio do tratamento, para definir claramente a possibilidade de sucesso desse esquema ou sua modificao. Portanto, recomenda-se que o esquema III deva ser acompanhado por uma unidade de maior resolubilidade, sempre que possvel. Observaes Os casos de suspeita de falncia aos esquemas E-I ou E-IR devem ser encaminhados unidade de referncia para avaliao e acompanhamento. A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular. Em situaes especiais, pode ser aplicada por via endovenosa, diluda a 50 ou 100ml de soro siolgico, correndo por um mnimo de 1/2 hora. Em casos especiais, com diculdades de aceitao de droga injetvel ou para facilitar seu uso supervisionado na unidade de sade, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2 a 6 feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por mais 4 meses. Em maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500mg/ dia.

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Havendo alterao visual durante o tratamento, o paciente dever ser encaminhado para servio de referncia, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol. importante que o paciente tratado com o esquema III realize seu tratamento de forma supervisionada. O paciente dever ser encaminhado para tratamento em uma unidade de referncia de tuberculose quando houver antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia aguda (hepatite) ou crnica (cirrose, hepatopatia alcolica); ser portador de aids ou soro positivo para o HIV; tiver antecedentes ou evidncias clnicas de nefropatias (insucincia renal crnica, pacientes em regime de dilise). Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e dever ser administrada, de preferncia, em uma nica tomada em jejum ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio. Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de intoxicao, como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e etilistas. A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receber orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais. O esquema E-I (bsico) e o esquema E-IR (bsico + etambutol) podem ser usados pelas gestantes em qualquer perodo da gestao.

Tratamento da tuberculose multirresistente se o teste de sensibilidade s drogas, quando realizado, apresentar resistncia a apenas um dos medicamentos em uso, com o paciente apresentando boa evoluo clnica e laboratorial, isto indica que o regime no deve ser alterado. A associao medicamentosa de trs drogas proposta, entre outras razes, justamente para contemplar essa possibilidade. Os pacientes que no se curam aps tratamento com os esquemas padronizados pelo Ministrio da Sade, portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas, dentre as quais a rifampicina e a isoniazida, constituem um grupo de doentes classicados no Consenso Brasileiro de Tuberculose (de 1997/2004) como portadores de tuberculose multirresistente. A este grupo, so agregados os pacientes que apresentam resistncia primria rifampicina, isoniazida e a outras drogas utilizadas, geralmente a estreptomicina e/ou etambutol. Estes pacientes e seus familiares sero atendidos por equipe multiprossional especializada, em centros de referncia que cumpram as normas de biossegurana e estejam credenciados pelas coordenadorias municipais e estaduais do programa de tuberculose. Reaes adversas ao uso de drogas antituberculose A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose consegue completar o tempo recomendado sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados s reaes so diversos. Todavia, os maiores determinantes dessas reaes se referem dose, horrios de administrao da medicao, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condies da funo heptica e renal e co-infeco pelo HIV.

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A conduta adequada est apresentada, de forma esquemtica, nos quadros a seguir, conforme a classicao: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5% a 20% dos casos e so assim classicados porque no implicam em modicao imediata do esquema padronizado; os efeitos maiores so aqueles que implicam interrupo ou alterao do tratamento e so menos freqentes, ocorrendo em torno de 2% dos casos, podendo chegar a 8% em servios especializados.
Efeitos menores
Efeito Irritao gstrica (nusea, vmito), epigastralgia e dor abdominal Artralgia ou artrite Neuropatia perifrica (queimao das extremidades) Cefalia e mudana de comportamento (euforia, insnia, ansiedade e sonolncia) Suor e urina cor de laranja Prurido cutneo Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Febre Droga Rifampicina, Isoniazida Pirazinamida Pirazinamida, Isoniazida Isoniazida, Etambutol Isoniazida Rifampicina Isoniazida, Rifampicina Pirazinamida, Etambutol Rifampicina, Isoniazida Conduta Reformular os horrios de administrao da medicao e avaliar a funo heptica Medicar com cido acetilsaliclico Medicar com piridoxina (vit. B6) Orientar Orientar Medicar com anti-histamnico Orientao diettica (dieta hipopurnica) Orientar

Efeitos maiores
Efeito Droga Estreptomicina Rifampicina Estreptomicina Estreptomicina Isoniazida Etambutol, Isoniazida Todas as drogas Rifampicina Isoniazida Rifampicina, principalmente intermitente Pirazinamida Conduta Suspender o tratamento Reintroduzir o tratamento droga a droga aps resoluo Substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo Substituir por estreptomicina + etambutol Substituir Suspender o tratamento temporariamente at resoluo Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento Suspender o tratamento Suspender o tratamento

Exantemas

Hipoacusia Vertigem e nistagmo Psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica e coma Neurite tica Hepatotoxicidade (vmitos, hepatite, alterao das provas de funo heptica) Trombocitopenia, leucopenia, eosinolia, anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite Nefrite intersticial Rabdomilise com mioglobinria e insucincia renal

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Aspectos epidemiolgicos
A tuberculose no apresenta variaes cclicas ou sazonais de importncia prtica. A prevalncia observada maior em reas de grande concentrao populacional e precrias condies socioeconmicas e sanitrias. A distribuio da doena mundial, com tendncia decrescente da morbidade e mortalidade nos pases desenvolvidos. Nas reas com elevada prevalncia de infeco pelo HIV vem ocorrendo estabilizao ou aumento do nmero de casos e bitos por tuberculose. Esto mais sujeitos doena os indivduos que convivam (contatos) com doente bacilfero, determinados grupos com reduo da imunidade, como os diabticos ou silicticos, e pessoas em uso de corticosterides ou infectados pelo HIV. No Brasil, no ano de 2001 foram noticados 81.432 casos novos, correspondendo ao coeciente de incidncia de 47,2/100 mil habitantes, dos quais 43.085 foram formas pulmonares bacilferas (coeciente de incidncia de 24,9/100 mil habitantes). Com pertinncia ao encerramento do tratamento, 72,2% receberam alta por cura, 11,7% abandonaram o tratamento, 7,0% representam os bitos e 9,1% referem-se transferncia de servios e domiclios. Com a tuberculose uma doena com profundas razes sociais, relacionada a m distribuio de renda e pobreza, estas taxas variam de acordo com as regies e, inclusive, dentro das mesmas regies. Antes do advento da moderna quimioterapia, a mortalidade era o indicador utilizado tanto para avaliar a tendncia da endemia como para fazer estimativas de morbidade a prevalncia era o dobro da incidncia, que por sua vez era o dobro da mortalidade. Na era quimioterpica essas equivalncias romperam-se: atualmente, a mortalidade representa o desempenho do programa, uma vez que praticamente todos teriam a chance de se curar, mediante diagnstico precoce e tratamento corretamente administrado. A anlise da mortalidade deve considerar a distribuio geogrca, os grupos etrios e a associao com o HIV.

Vigilncia epidemiolgica
O propsito do Programa Nacional de Controle da Tuberculose reduzir a transmisso do bacilo da tuberculose na populao, atravs das aes de diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos. As metas internacionais estabelecidas pela Organizao Mundial da Sade e pactuadas pelo governo brasileiros so a descoberta de 70% dos casos de tuberculose estimados e o tratamento e a cura de 85% dos mesmos.
T

Objetivos
O principal objetivo da vigilncia epidemiolgica identicar as possveis fontes de infeco. Para tanto, deve ser realizada investigao epidemiolgica entre os contatos de todo caso novo de tuberculose e, prioritariamente, nos que convivam com doentes bacilferos, devido ao maior risco de infeco e adoecimento que esse grupo apresenta. No caso de uma criana doente, a provvel fonte de infeco ser o adulto que com ela convive. No caso deste no comparecer unidade de sade para exame, torna-se obrigatria a visita domiciliar.

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O PNCT se prope ainda a intensicar a identicao de sintomticos respiratrios, examin-los com a baciloscopia e implementar o registro dos mesmos na rede laboratorial do SUS.

Denio de caso
Suspeito Todo indivduo com sintomatologia clnica sugestiva de tuberculose pulmonar: tosse com expectorao por trs ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite o chamado sintomtico respiratrio. Paciente com imagem radiolgica compatvel com tuberculose. Conrmado Critrio clnico-laboratorial Tuberculose pulmonar bacilfera paciente com duas baciloscopias diretas positivas ou uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose. Tuberculose pulmonar escarro negativo (BK-) paciente com duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva e achados clnicos ou outros exames complementares que permitam ao mdico efetuar um diagnstico de tuberculose. Tuberculose extrapulmonar paciente com evidncias clnicas e achados laboratoriais, inclusive histopatolgicos, compatveis com tuberculose extrapulmonar ativa, em que o mdico toma a deciso de tratar com esquema especco; ou paciente com, pelo menos, uma cultura positiva para M.tuberculosis, de material proveniente de uma localizao extrapulmonar. Critrio clnico-epidemiolgico O raciocnio diagnstico deve desenvolver-se a partir do exame clnico, dos dados epidemiolgicos e da interpretao dos resultados dos exames solicitados. Apesar de indispensvel, em situaes em que o diagnstico laboratorial no pode ser realizado o clnico pode conrmar o caso pelo critrio clnico-epidemiolgico, principalmente quando de histria de contato com doentes de tuberculose, fator de importncia primordial para a suspeio diagnstica. Descartado Casos suspeitos que, apesar de sintomatologia compatvel, apresentaram resultados negativos nos exames laboratoriais, principalmente quando, na busca de diagnstico diferencial, se conrma outra patologia.

Noticao
A unidade de sade que descobre e inicia o tratamento dos casos novos torna-se responsvel pela noticao compulsria dos mesmos. Outras fontes de noticao so os

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hospitais, os laboratrios e outros servios de assistncia mdica, quer governamental ou particular. A base do sistema de informao da tuberculose o pronturio do doente, a partir do qual so colhidos os dados necessrios para o preenchimento da cha individual de investigao do Sistema de Informaes de Agravos de Noticao (Sinan). As unidades assistenciais enviaro s secretarias estaduais de sade, atravs dos nveis intermedirios (municpios e regionais de sade, entre outros), os dados de descoberta de casos e resultados do tratamento, que aps consolidao sero enviados ao nvel central nacional. Devem ser noticados todos os casos, independente do tipo de entrada: Caso novo ou sem tratamento anterior so os pacientes que nunca se submeteram quimioterapia antituberculosa ou zeram-na por menos de 30 dias ou h mais de cinco anos. Vericar insistentemente com o paciente e seus familiares se no houve tratamento antituberculoso prvio, superior a 30 dias. Retratamento prescrio de um esquema de drogas para o doente j tratado por mais de 30 dias e que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps cura (RC), retorno aps abandono (RA) ou por falncia do esquema bsico. Abandono o doente que, aps iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos, a partir da data aprazada para seu retorno. Recidiva o doente com tuberculose em atividade, que j se tratou anteriormente e recebeu alta por cura, desde que a data da cura e a data do diagnstico de recidiva no ultrapassem cinco anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso considerado como caso novo e o tratamento preconizado o esquema bsico. Falncia a persistncia da positividade do escarro ao nal do 4 ou 5 meses de tratamento, tendo havido ou no negativao anterior do exame. So aqueles doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o 4 ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento com comprovao atravs de cultura de escarro. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5 ou 6 meses, isoladamente, no signica, necessariamente, falncia do esquema, em especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Nesse caso, o paciente ser seguido com exames bacteriolgicos. Transferncia refere-se quele paciente que comparece unidade de sade para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde que no tenha havido interrupo do uso da medicao por mais de 30 dias. Neste ltimo caso, o tipo de entrada deve ser reingresso aps abandono.

Medidas a serem adotadas


Conduta frente a um caso suspeito de tuberculose pulmonar: identicao e conrmao do caso; baciloscopia direta do escarro no momento da consulta e solicitao de outra amostra a ser colhida no dia seguinte;

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raios X de trax e realizao de prova tuberculnica, nos casos negativos baciloscopia; cultura do escarro nos casos negativos baciloscopia.

Roteiro para investigao epidemiolgica


Identicao do paciente Diversas informaes referentes ao paciente, ao lugar, ao caso e ao tempo so fornecidas durante o preenchimento da cha de noticao. Por meio delas pode-se avaliar a situao e tendncia da doena: referentes ao lugar unidade de sade (ou outra fonte noticadora), logradouro, bairro, distrito, zona (urbana ou rural), municpio de noticao e residncia, unidade federada e pas; referentes ao paciente nome, sexo, idade, escolaridade, etnia (no caso de populao indgena), critrio diagnstico, raa/cor, nmero do carto SUS, nome da me, telefone, ocupao; referentes ao tempo data de noticao, data do diagnstico, data de nascimento, data de incio do tratamento atual; referentes ao caso nmero do pronturio, tipo de entrada, raios X (trax), teste tuberculnico, forma clnica, agravos associados, baciloscopia de escarro, baciloscopia de outro material, cultura de escarro, cultura de outro material, teste HIV (soropositividade), histopatologia, drogas (esquema teraputico utilizado), tratamento supervisionado, doena relacionada ao trabalho. Coleta e anlise de dados clnicos e epidemiolgicos Os dados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e pelas esferas municipal, estadual e federal do sistema de sade. A anlise dos dados permite a tomada de decises nas diferentes instncias do sistema de vigilncia. A distribuio esperada dos casos, por grupos etrios e formas clnicas, pode ser observada na Figura 1. Deve ser investigado, junto fonte noticadora, aumento importante de determinada forma clnica, para avaliao da qualidade do diagnstico. A alterao do perl epidemiolgico esperado precisa ser analisada quanto possvel variao da histria natural da doena. As unidades de sade que tm aes de controle de diagnstico e tratamento devem inscrever o paciente no Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose, para possibilitar a anlise por coortes da distribuio dos casos por grupo etrio, forma clnica, qualidade diagnstica e resultado do tratamento. O registro de bitos por tuberculose tambm deve ser analisado, comparando-se com os dados de morbidade. Acompanhamento do caso Por ser enfermidade de caractersticas crnicas, a evoluo do caso de tuberculose deve ser acompanhada e registrada em noticao, para que possa ser encerrado de acordo com os seguintes critrios:

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Alta por cura pulmonares inicialmente positivos: a alta por cura ser dada quando, ao completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no nal do tratamento (cura); Alta por completar o tratamento ser dada com base em critrios clnicos e radiolgicos quando o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao e tiver alta com base em dados clnicos e exames complementares; e nos casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos e casos de tuberculose extrapulmonar; Alta por abandono de tratamento ser dada ao doente que deixou de comparecer unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias contado a partir da data da ltima tomada da droga. A visita domiciliar, realizada pela equipe de sade, tem como um dos objetivos evitar que o doente abandone o tratamento; Alta por mudana de diagnstico ser dada quando for constatado erro no diagnstico; Alta por bito ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independentemente da causa; Alta por falncia ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao nal do 4 ou 5 meses de tratamento. Os doentes que no incio do tratamento so fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantm essa situao at o 4 ms ou os que apresentam positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento, so classicados como caso de falncia. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, por volta do 5 ou 6 meses de tratamento, isoladamente, no necessariamente signica a falncia do tratamento. O paciente dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor denio. Observao: quando o caso for encerrado por falncia e o paciente iniciar novo tratamento, dever ser registrado como caso de retratamento no Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose; Alta por transferncia ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade. A transferncia deve ser processada atravs de documento que informar o diagnstico e o tratamento realizado at o momento. Deve-se, no momento da avaliao da coorte, buscar a conrmao de que o paciente compareceu unidade para a qual foi transferido, bem como o resultado do tratamento. S sero considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do tratamento for desconhecido. Controle ps-cura A maioria dos casos curados no necessita de controle ps-tratamento, devendo-se orientar o paciente a retornar unidade apenas se surgirem sintomas semelhantes aos do incio da doena. Aps alta do tratamento por tuberculose multirresistente, o paciente deve ser acompanhado pelo menos a cada semestre, por trs anos subseqentes.

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Tuberculose

Figura 1. Distribuio da tuberculose no Brasil, segundo grupos etrios e formas clnicas


70% Baciloscopia positiva 90% Formas pulmonares 30% 85% Maiores de 15 anos Sem conrmao baciloscpica

10%

Formas extrapulmonares

Doentes 20% 75% Formas pulmonares 80% 15% Menores de 15 anos Formas extrapulmonares Sem conrmao bacilosccpica Baciloscopia positiva

25%

Instrumentos disponveis para controle


Diagnstico e tratamento
Prioritariamente, a procura de casos de tuberculose deve ser efetuada nos sintomticos respiratrios (indivduos com tosse e expectorao por trs ou mais semanas), que devero submeter-se rotina prevista para o diagnstico de tuberculose. Os sintomticos respiratrios devero realizar radiograa de trax, quando houver disponibilidade desse recurso. A anulao das fontes de infeco, atravs do tratamento dos doentes, um dos aspectos mais importantes no controle da tuberculose. Deve-se avaliar mensalmente o doente e a evoluo do tratamento, realizando-se, nos casos novos pulmonares com baciloscopia positiva (BK +), o controle bacteriolgico, de preferncia mensal e, obrigatoriamente, ao trmino do segundo, quarto e sexto meses de tratamento. Quando houver indicao de internao de pacientes com tuberculose, deve-se procurar adotar medidas de isolamento respiratrio, especialmente tratando-se de pacientes bacilferos e crnicos com multirresistncia. Deve-se internar o doente em hospitais que tenham poder de resoluo para os motivos que determinaram sua internao, no sendo obrigatria a especializao em pneumologia. O controle de contatos prioritariamente indicado para os contatos que

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Tuberculose

convivam com doentes bacilferos, especialmente os intradomiciliares, por apresentarem maior probabilidade de adoecimento, e nos adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identicao da possvel fonte de infeco. O uxograma abaixo traz as condutas a serem adotadas com relao aos contatos, de acordo com o resultado dos exames.

Avaliao dos contatos de casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva

Adultos Adultos

Assintomticos

Sintomticos

Orientao

Exames de escarro

Positivo

Negativo

Tratamento

Orientao/ encaminhamento

Adultos Crianas at 15 anos

No vacinadas

Vacinadas

PPD

Assintomticos

Sintomticos (II)

No-reator

Reator

Orientao

Raios X de trax

BCG

Raios X de trax

Sugestivo de TB + sintomas clnicos

Normal e sem sintomas clnicos

Sugestivo de TB + sintomas clnicos

Normal e sem sintomas clnicos

Tratamento

Tratamento Medicao sintomtica Acompanhamento

Tratamento

Quimioprolaxia

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Tuberculose

Imunizao
A vacina BCG, sigla decorrente da expresso bacilo de Calmette-Gurin, preparada a partir de uma cepa derivada do Mycobacterium bovis, atenuada por sucessivas passagens atravs de meio de cultura. Confere poder protetor s formas graves de tuberculose, decorrentes da primo-infeco. No Brasil, prioritariamente indicada para as crianas de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatria para menores de um ano, como dispe a Portaria n 452, de 6/12/76, do Ministrio da Sade. Recomenda-se a revacinao com BCG nas crianas com 10 anos de idade, dose que pode ser antecipada para os seis anos, independente de ter ou no cicatriz vacinal. No h necessidade de revacinao caso a primeira vacinao por BCG tenha ocorrido aos seis anos de idade ou mais. H contra-indicao relativa ou temporria denindo o adiamento da aplicao da vacina, nos seguintes casos: peso ao nascer inferior a 2kg; reaes dermatolgicas na rea de aplicao; doenas graves e uso de drogas imunossupressoras. H contra-indicao absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodecincias congnitas ou adquiridas. Os recm-nascidos e crianas soropositivas para HIV, ou lhos de mes com aids, desde que no apresentem os sintomas da doena, devero ser vacinados. Pacientes adultos sintomticos ou assintomticos no devero ser vacinados.

Quimioprolaxia
A quimioprolaxia da tuberculose consiste na administrao de isoniazida em pessoas infectadas pelo bacilo (quimioprolaxia secundria) ou no (quimioprolaxia primria), na dosagem de 10mg/kg/dia (at 300mg), diariamente, por um perodo de 6 meses. Est recomendada nas seguintes situaes: Contactantes de bacilfero, menores de 15 anos, no vacinados com BCG, reatores prova tuberculnica, com 10mm ou mais, com exame radiolgico normal e sem sintomatologia clnica compatvel com tuberculose. Na eventualidade de contgio recente, a sensibilidade tuberculina pode no estar exteriorizada, sendo negativa a resposta. Neste caso, deve-se repetir a prova em 40 a 60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprolaxia; se negativa, vacina-se com BCG; Recm-nascidos coabitantes de foco bacilfero administra-se a quimioprolaxia por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica na criana. Se reatora, mantm-se a isoniazida at completar 6 meses; se no reatora, suspende-se a droga e aplica-se a vacina BCG; Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram um aumento na resposta tuberculnica de, no mnimo, 10mm; Populao indgena neste grupo, a quimioprolaxia est indicada em todo o contato de tuberculose bacilfera, reator forte ao PPD, independente da idade e estado vacinal, aps avaliao e, atravs de baciloscopia e exame radiolgico, afastada a possibilidade de tuberculose; Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunodepressoras e contatos intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa deciso mdica;

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Tuberculose

Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa mas com condies clnicas associadas a alto risco de desenvolv-la, como: alcoolismo, diabetes insulinodependente, silicose, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, uso prolongado de corticosterides em dose de imunossupresso, pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica ou a tratamento com imunossupressores, portadores de imagens radiolgicas compatveis com tuberculose ativa, sem histria de quimioterapia prvia. Estes casos devero ser encaminhados a uma unidade de referncia para a tuberculose; Coinfectados HIV e M. tuberculosis este grupo deve ser submetido prova tuberculnica. Para considerar-se uma pessoa infectada pelo M. tuberculosis, o limite da reao ao PPD ser de 5mm, ao invs de 10mm. A quimioprolaxia para tuberculose em pacientes HIV+ ser aplicada segundo as seguintes indicaes:
Indivduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose A. Com radiograa de trax normal e reao ao PPD maior ou igual a 5mm3 ou contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilfera ou PPD no-reator ou com endurao entre 0-4mm, com registro documental de ter sido reator ao teste tuberculnico e no submetido a tratamento ou quimioprolaxia na ocasio B. Com radiograa de trax anormal: presena de cicatriz radiolgica de tuberculose sem tratamento anterior (afastada a possibilidade de tuberculose ativa, atravs de exames de escarro e radiograas anteriores), independentemente do resultado do teste tuberculnico Esquema4 Isoniazida, VO, 5 10 mg/kg/dia (dose mxima: 300mg/dia) por seis meses consecutivos

Indicaes1, 2

1. O teste tuberculnico deve ser sempre realizado na avaliao inicial do paciente HIV+, independentemente do seu estado clnico ou laboratorial (contagem de clulas CD4+ e carga viral), devendo ser repetido anualmente nos indivduos no-reatores. Nos pacientes no-reatores e em uso de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de tratamento, devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica. 2. A quimioprofilaxia com isoniazida reduz o risco de adoecimento a partir da reativao endgena do bacilo, mas no protege contra exposio exgena aps sua suspenso. Portanto, em situaes de possvel reexposio ao bacilo da tuberculose, o paciente dever ser reavaliado quanto necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de isoniazida) ou de instaurao de nova quimioprofilaxia (caso esta j tenha sido suspensa). 3. Para pacientes com imunodeficincia moderada/grave e reao ao PPD >10mm, sugere-se investigar cuidadosamente tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar), antes de iniciar a quimioprofilaxia. 4. Indivduos HIV+, contatos de pacientes bacilferos com tuberculose isoniazida-resistente documentada, devero ser encaminhados a uma unidade de referncia para realizar quimioprofilaxia com rifampicina.

Observaes No se recomenda a quimioprolaxia nos HIV positivos, no-reatores tuberculina, com ou sem evidncias de imunodecincia avanada. Deve-se repetir a prova tuberculnica a cada seis meses. Em pacientes com raios X normal, reatores tuberculina, deve-se investigar outras patologias ligadas infeco pelo HIV antes de iniciar a quimioprolaxia, devido concomitncia de agentes oportunistas/manifestaes atpicas de tuberculose freqentes nessas coortes. Nos indivduos HIV positivos e tuberculino-positivos com raios X normal, sem sinais e sintomas de tuberculose, devem-se destacar (investigar) os contatos institucionais (casas de apoio, presdios, abrigos, asilos, etc.).

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Tuberculose

Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprolaxia no surgimento de qualquer sinal de tuberculose ativa, monitor-la nos casos de hepatotoxidade e administr-la com cautela nos alcolicos.

Controle de infeco em unidades de sade


Um efetivo programa de controle de infeco da tuberculose, qualquer que seja a unidade de sade, tem incio com a deteco precoce, isolamento e tratamento de pessoas com tuberculose infectante (principalmente pacientes bacilferos). Ateno especial deve ser dada queles que apresentam alguma forma de resistncia s drogas. Pessoas com tuberculose extrapulmonar so usualmente no-infectantes; no entanto, a doena pode ser transmitida por contato com tecidos contendo o bacilo. Pacientes imunodeprimidos e, principalmente, com HIV positivo so os que apresentam maior susceptibilidade, exigindo medidas mais severas para o controle da infeco. O controle de infeco deve ser realizado com nfase em trs aspectos: diminuio do risco de exposio dos pacientes a pessoas com tuberculose infectante; controle da expanso e reduo da concentrao de partculas infectantes em suspenso (por exemplo: sistemas de ventilao, salas de isolamento de pacientes com maior risco de infeco); uso de proteo respiratria individual (mscaras) em reas com maior risco de exposio ao M. tuberculosis.

Aes de educao em sade


Alm das medidas descritas acima, faz-se necessrio esclarecer a comunidade quanto aos aspectos importantes da doena, sua transmisso, preveno e tratamento. O desconhecimento leva discriminao do doente nos mbitos familiar e prossional. O afastamento compulsrio do trabalho contribui para o agravamento do sofrimento do paciente.

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Varicela/Herpes Zoster

VARICELA / HERPES ZOSTER


CID 10: B01 a B02

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
Varicela uma infeco viral primria, aguda, caracterizada por surgimento de exantema de aspecto mculo-papular, de distribuio centrpeta, que, aps algumas horas, adquire aspecto vesicular, evoluindo rapidamente para pstulas e, posteriormente, formando crostas em 3 a 4 dias. Pode ocorrer febre moderada e sintomas sistmicos. A principal caracterstica clnica o polimorsmo das leses cutneas que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido. Em crianas, geralmente, doena benigna e autolimitada. Herpes zoster Geralmente, decorrente da reativao do vrus da varicela que permanece em latncia aps a infeco primria. Ocorre principalmente em adultos e pacientes imunocomprometidos, como portadores de doenas crnicas, neoplasias, aids e outras. O herpes zoster tem quadro pleomrco, causando desde doena benigna at outras formas graves, com xito letal. Aps a fase de disseminao hematognica do vrus v-z, em que atinge a pele, difunde-se centripetamente pelos nervos perifricos at os gnglios nervosos, onde poder permanecer, em latncia, por toda a vida. Diversos fatores podem levar a uma reativao do vrus, causando a caracterstica erupo do herpes zoster. Excepcionalmente, h pacientes que desenvolvem herpes zoster aps contato com doentes de varicela e, at mesmo, com outro doente de zoster, o que indica a possibilidade de uma reinfeco em paciente j previamente imunizado. tambm possvel uma criana adquirir varicela por contato com doente de zoster. O quadro clnico do herpes zoster , quase sempre, tpico. A maioria dos doentes refere, antecedendo s leses cutneas, dores nevrlgicas, alm de parestesias, ardor e prurido locais, acompanhados de febre, cefalia e mal-estar. A leso elementar uma vescula sobre base eritematosa. A erupo unilateral, raramente ultrapassando a linha mediana, seguindo o trajeto de um nervo. Surgem de modo gradual, levando de 2 a 4 dias para se estabelecerem. Quando no ocorre infeco secundria, as vesculas evoluem para crostas e o quadro regride para a cura em 2 a 4 semanas. As regies mais comprometidas so a torcica (53% dos casos), cervical (20%), trigmeo (15%) e lombossacra (11%). Em pacientes imunossuprimidos, as leses surgem em localizaes atpicas e, geralmente, disseminadas. O envolvimento do VII par craniano leva a uma combinao de paralisia facial perifrica e rash no pavilho auditivo, denominado sndrome de Hawsay-Hurt, com prognstico de recuperao pouco provvel. O acometimento do nervo facial (paralisia de Bell) apresenta

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Varicela/Herpes Zoster

a caracterstica de distoro da face. Leses na ponta e asa do nariz sugerem envolvimento do ramo oftlmico do trigmio com possvel comprometimento ocular. Nos pacientes com herpes zoster disseminado e/ou recidivante, aconselhvel fazer sorologia para HIV, alm de pesquisar neoplasias malignas.

Sinonmia
Catapora, tatapora, fogo que salta (varicela); cobreiro (herpes zoster).

Agente etiolgico
um vrus RNA. Vrus Varicella-zoster, da famlia Herpesviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Pessoa a pessoa, atravs de contato direto ou secrees respiratrias e, raramente, atravs de contato com leses. Transmitida indiretamente atravs de objetos contaminados com secrees de vesculas e membranas mucosas de pacientes infectados.

Perodo de incubao
Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias aps o contato. Pode ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo aps imunizao passiva.

Perodo de transmissibilidade
Varia de 1 a 2 dias antes da erupo at 5 dias aps o surgimento do primeiro grupo de vesculas. Enquanto houver vesculas, a infeco possvel.

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade universal. A infeco confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um segundo episdio de varicela. Infeces subclnicas so raras. A imunidade passiva transferida para o feto pela me que j teve varicela assegura, na maioria das vezes, proteo at 4 a 6 meses de vida extra-uterina.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
Perodo prodrmico tem incio com febre baixa, cefalia, anorexia e vmito, podendo durar de horas at trs dias. Na infncia, esses prdromos no costumam ocorrer, sendo o exantema o primeiro sinal da doena. Em crianas imunocompetentes a varicela geralmente benigna, com incio repentino, apresentando febre moderada de 2 a 3 dias,

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sintomas generalizados inespeccos e uma erupo cutnea ppulo-vesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuio centrpeta). Perodo exantemtico as leses comumente aparecem em surtos sucessivos de mculas que evoluem para ppulas, vesculas, pstulas e crostas. Tendem a surgir mais nas partes cobertas do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte superior das axilas e nas membranas mucosas da boca e vias areas superiores. O aparecimento das leses em surtos e a rpida evoluo conferem doena o polimorsmo regional caracterstico da varicela: leses em diversos estgios (mculas, ppulas, vesculas, pstulas e crostas) em uma mesma regio do corpo. Nos adultos imunocompetentes a doena cursa de modo mais grave do que nas crianas, apesar de ser bem menos freqente (cerca de 3% dos casos). A febre mais elevada e prolongada, o estado geral mais comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicaes mais freqentes, podendo levar a bito, principalmente devido a pneumonia primria. A varicela est associada sndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianas e adolescentes que fazem uso do cido acetilsaliclico durante a fase aguda e caracteriza-se por um quadro de vmitos aps o prdromo viral, seguido de irritabilidade, inquietude e diminuio progressiva do nvel da conscincia, com edema cerebral progressivo. A sndrome de Reye o resultado de um comprometimento heptico agudo, seguido de comprometimento cerebral. Portanto, est contra-indicado o uso de cido acetilsaliclico por pacientes com varicela.

Varicela e gravidez
A infeco materna no primeiro ou segundo trimestre da gestao pode resultar em embriopatia. Nas primeiras 16 semanas de gestao h maior risco de leses graves ao feto, resultando em baixo peso ao nascer, cicatrizes cutneas, microftalmia, catarata e retardo mental. Gestantes que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zoster devem receber a imunoglobulina humana contra este vrus.
V

Diagnstico
Principalmente atravs do quadro clnico-epidemiolgico. O vrus pode ser isolado das leses vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupo.

Diagnstico laboratorial
Os exames laboratoriais no so utilizados para conrmao ou descarte dos casos de varicela mas podem ser utilizados para o diagnstico diferencial em casos graves. Os testes mais utilizados so o ensaio imunoenzimtico (EIE), aglutinao pelo ltex (AL) e a imunouorescncia indireta (IFI). A identicao do vrus Varicella-zoster pode ser realizada atravs da cultura do lquido vesicular.

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Diagnstico diferencial
Varola (erradicada), coxsackioses, infeces cutneas, dermatite herpetiforme de During Brocq, impetigo, erupo variceliforme de Kaposi, riquetsioses, etc. Em caso de dvida, encaminhar o paciente para uma unidade de referncia.

Complicaes
Infeco bacteriana secundria de pele: impetigo, abcesso, celulite e erisipela, causadas por S. aureus, Streptococcus pyogenes, que podem levar a quadros sistmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite. Encefalite ou meningite e glomerulonefrite. Pode ocorrer sndrome de Reye, caracterizada por quadro neurolgico de rpida progresso e disfuno heptica, associado ao uso de cido acetilsaliclico principalmente em crianas. Infeco fetal, durante a gestao, pode levar embriopatia, com sndrome da varicela congnita (varicela neonatal, em recm-nascidos expostos, com microoftalmia, catarata, atroa ptica e do sistema nervoso central). Imunodeprimidos podem ter a forma de varicela disseminada ou varicela hemorrgica. Nevralgia ps-herptica: denida como dor persistente por 4 a 6 semanas aps a erupo cutnea. Sua incidncia claramente associada idade, atingindo cerca de 40% dos indivduos acima de 50 anos. mais freqente em mulheres e aps comprometimento do trigmeo.

Tratamento
Sintomtico anti-histamnicos sistmicos para atenuar o prurido e banhos de permanganato de potssio na diluio de 1:40 mil. Havendo infeco secundria, recomendase o uso de antibiticos sistmicos. Varicela em crianas uma doena benigna, no sendo necessrio, em geral, tratamento especco. Tpico compressas de permanganato de potssio (1:40 mil) ou gua boricada a 2%, vrias vezes ao dia. Especco antivirais: aciclovir em crianas, quando indicado, 20mg/kg/dose, via oral, 4 vezes ao dia, dose mxima 800mg/dia, durante 5 dias. Adultos: aciclovir, em altas doses, 800mg, via oral, 5 vezes ao dia, durante 7 dias. Seu uso est indicado apenas para casos de varicela de evoluo moderada ou grave em maiores de 12 anos, com doena cutnea ou pulmonar crnica. No est indicado seu uso em casos de varicela no complicada, sendo discutvel a utilizao em gestantes. Crianas imunocomprometidas no devem fazer uso de aciclovir oral. Aciclovir intravenoso recomendado em pacientes imunocomprometidos ou em casos graves, na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido durante uma hora, durante 7 a 14 dias. Seu uso est indicado, com restries, em gestantes com complicaes graves de varicela. Outros antivirais tm sido indicados. A nevralgia ps-herptica (NPH) uma complicao freqente (at 20% dos casos) da infeco pelo herpes zoster, que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. A terapia antiviral especca, iniciada dentro de 72 horas aps o surgimento do rash, reduz a ocorrncia da NPH. O uso de corticosterides, na fase aguda da doena, no altera a incidncia e a gravidade da NPH, porm reduz a neurite

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aguda, devendo ser adotada em pacientes sem imunocomprometimento. Uma vez instalada a NPH, o arsenal teraputico enorme, porm no h uma droga ecaz para seu controle. So utilizados: creme de capsaicina, 0,025% a 0,075%; lidocana gel, a 5%; amitriplina, em doses de 25 a 75mg, via oral; carbamazepina, em doses de 100 a 400mg, via oral; benzodiazepnicos; rizotomia, termocoagulao e simpatectomia.

Aspectos epidemiolgicos
A varicela uma doena benigna mas altamente contagiosa, que ocorre principalmente em menores de 15 anos. mais freqente no nal do inverno e incio da primavera. Indivduos imunocomprometidos, quando adquirem varicela primria ou recorrente, possuem maior risco de doena grave. Em recm-nascidos de mes com varicela no primeiro semestre de gravidez, a taxa de ataque para sndrome de varicela congnita 1,2%; quando a infeco ocorreu entre a 13 e 20 semanas de gestao, de 2%. Recm-nascidos que adquirem varicela entre 5 e 10 dias de vida, cujas mes infectaram-se no perodo situado entre cinco dias antes do parto e dois dias aps o mesmo, esto mais expostos varicela grave, cuja letalidade pode atingir 30%. Herpes zoster e aids a partir de 1981, o herpes zoster passou a ser reconhecido como uma infeco freqente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observaes epidemiolgicas demonstraram tratar-se de uma manifestao inicial de infeco pelo HIV, cuja ocorrncia preditiva de soropositividade para HIV em populaes de risco. A incidncia de herpes zoster signicativamente maior entre indivduos HIV positivos que entre os soro negativos (15 vezes mais freqente nos primeiros). A incidncia cumulativa de zoster por 12 anos aps a infeco pelo HIV foi de 30%, ocorrendo segundo uma taxa relativamente constante, podendo ser manifestao precoce ou tardia da infeco pelo HIV. Complicaes, como retinite, necrose aguda de retina e encefalite progressiva fatal, tm sido relatadas com mais freqncia em pacientes HIV positivos.

Situao epidemiolgica da varicela no Brasil


No Brasil, a varicela no uma doena de noticao compulsria, embora os surtos devam ser noticados s secretarias municipais e estaduais de sade. A seguir, so apresentados os principais achados de dois estudos de soroprevalncia da varicela, bem como uma anlise preliminar dos dados de morbidade e mortalidade a partir dos dados do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS) e do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Um estudo realizado em 1997 avaliou a prevalncia da infeco pelo vrus Varicellazoster em 975 amostras de soro de adultos jovens de 20-29 anos, doadores de sangue de cinco capitais brasileiras (Fortaleza, Salvador, So Paulo, Curitiba e Porto Alegre). A soroprevalncia global de anticorpos antivaricela zoster foi de 94% e a soroprevalncia nas regies de clima tropical (Fortaleza e Salvador, 89%) foi signicativamente menor que nas regies de clima temperado (97%). Outro estudo, conduzido no perodo de 1992 a 1994 em escolas pblicas do municpio de So Paulo, indica que o contato com o vrus Varicella-zoster
V

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ocorre nos primeiros anos da infncia. Cerca de 40% das crianas com 1 ano apresentaram anticorpos antivaricela zoster, proporo que aumentou rapidamente at o 3 ano, mantevese ascendente e alcanou 90% aos 10 anos. No perodo de 1998 a 2002, foram registradas no SIH-SUS 6.558 internaes por varicela, com mdia anual de 1.312 casos (desvio padro=546) (Figura 1). O maior nmero de hospitalizaes concentra-se na faixa etria de 1 a 4 anos, seguido dos menores de 1 ano e de 5-9 anos. Embora o maior nmero absoluto de hospitalizaes seja observado entre crianas, grupo em que se espera o maior nmero de casos da doena, proporcionalmente os adultos apresentam maior risco de evoluir com complicaes, hospitalizao e bito, como demonstrado na Figura 2, na qual v-se que a taxa de letalidade entre os casos hospitalizados aumenta com a idade, chegando a 5% na faixa etria de 50 anos ou mais e 3% na faixa etria de 15 a 49 anos. De 1998 a 2002, ocorreram 1.464 bitos cuja causa bsica foi varicela, de acordo com o SIM (Figura 1). Excetuando 1999, ano em que foi registrado o maior nmero de bitos por varicela nesse perodo (n=212), a mdia anual foi de 104 bitos (desvio padro=25). Os bitos concentram-se nas faixas etrias de 1 a 4 anos, seguidos de menores de 1 ano e maiores de 30 anos.

Figura 1. Hospitalizaes, bitos e taxa de letalidade por ano de ocorrncia de varicela. Brasil, 1998-2002
10.000 250

1.000

200

150 100 100 10

50

1 1998 1999 2000 2001 2002

Hospitalizaes
Fonte: SIH-SUS e SIM

bitos SIH

Letalidade

bitos SIM

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Figura 2. Hospitalizaes por varicela e taxa de letalidade acumuladas por faixa etria. Brasil, 1998-2002
3.500
3.000 2.500 2.000 3 1.500 1.000 500 0 <1 1-4 5 - 14 15 - 49 > 50 2 1 0 6 5 4

Faixa etria
Hospitalizaes
Fonte: SIH-SUS e SIM

Letalidade

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Conhecer os padres de ocorrncia da doena (sazonalidade e distribuio por faixa etria) e detectar surtos em sua fase inicial. A vigilncia de casos graves de varicela visa monitorar a intensidade da circulao viral e fatores associados gravidade e bito, que possam, inclusive, reorientar as atuais recomendaes de vacinao.

Denio de caso
V

Suspeito Varicela paciente com quadro de febre moderada, de incio sbito, que dura de 2 a 3 dias, e sintomas generalizados inespeccos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefalia e outros) e erupo cutnea ppulo-vesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuio centrpeta: cabea e tronco). Surtos de varicela considerar como surto de varicela a ocorrncia de um nmero de casos acima do limite esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituies, como creches, escolas e hospitais peditricos. Varicela grave paciente com febre alta (>38C) e leses cutneas polimorfas (ppulas, vesculas, pstulas, crostas) que tenha sido hospitalizado ou evoluiu com complicaes

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ou bito e pertena a um dos seguintes grupos: recm-nascidos, adolescentes, adultos, pacientes imunodeprimidos, gestantes. Conrmado Critrio clnico manifestaes clnicas caractersticas da varicela. Paciente com febre moderada de 2 a 3 dias, de incio repentino, sintomas generalizados inespeccos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefalia e outros) e erupo cutnea ppulo-vesicular. Critrio clnico-epidemiolgico todo caso suspeito de varicela que teve contato com caso de varicela at 8 dias antes do incio do exantema. Descartado Caso suspeito de varicela no grave cuja avaliao clnico-epidemiolgica conclua ser outra doena. Caso suspeito de varicela grave com diagnstico laboratorial negativo para varicela ou conrmado como outra doena.

Noticao
No doena de notificao compulsria. Portanto, a ocorrncia de casos suspeitos de varicela no requer imediata notificao e investigao. Na situao de surto, a notificao deve ser realizada atravs do mdulo de notificao de surtos do Sinan-W.

Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia mdica ao paciente Tratamento sintomtico em nvel ambulatorial. Hospitalizao imediata dos pacientes com varicela grave ou zoster disseminado, em regime de isolamento. Proteo da populao Afastar os acometidos das atividades desenvolvidas na escola, creche, trabalho, etc., por um perodo de 10 dias, contados a partir da data de aparecimento do exantema. Vacinar os indivduos sob risco de desenvolver formas graves, de acordo com as orientaes pertinentes imunizao. Investigao Recomenda-se investigar os casos graves.

Roteiro da investigao epidemiolgica


Identicao do paciente Preencher todos os campos da cha de noticao.

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Varicela/Herpes Zoster

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos necessrio consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente. Estas informaes serviro para definir se o quadro apresentado compatvel com a varicela grave. Sugere-se fazer uma cpia da anamnese, exame fsico e evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento da anlise. Verificar se o paciente foi vacinado previamente contra a varicela, se entrou em contato com casos de varicela ou herpes zoster ou se j teve varicela em algum momento de sua vida. Registrar a data da vacinao para saber se o mesmo encontrava-se protegido. Esta informao tambm utilizada como subsdio para a escolha dos exames laboratoriais. Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos. Verificar, na residncia, se esto ocorrendo outros casos. Investigar minuciosamente: deslocamentos do caso, de familiares e/ou de amigos (considerar todos os deslocamentos que antecederam 10 dias do incio do exantema, inclusive os de curta durao), para identicar a ocorrncia de outros casos. Anlise dos dados A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do problema e a adequao das medidas adotadas. Esta anlise deve ser orientada para a identicao do local de transmisso, fonte de infeco, dimensionamento da real magnitude do episdio, extenso do surto, etc. Consolidar os dados considerando as caractersticas de pessoa, tempo e rea geogrca. Encerramento de casos Os casos noticados sero classicados de acordo com os critrios mencionados na denio de caso. Relatrio nal Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses.

Instrumentos disponveis para controle


Imunizao
As vacinas contra a varicela, administradas por via subcutnea a partir dos 12 meses de idade, so de vrus vivo atenuado provenientes da cepa OKA. Cada dose deve conter, no mnimo, 1.350 unidades formadoras de placa UFP de vrus Varicella-zoster em cultura de clulas contendo traos de neomicina e gelatina.

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Varicela/Herpes Zoster

At o momento, a vacinao universal contra a varicela no realizada no Brasil, exceto nas populaes indgenas. A vacina recomendada em caso de surto nas populaes indgenas a partir dos 6 meses e para a preveno da doena em indivduo susceptvel de qualquer idade, at 96 horas aps a exposio a uma fonte de infeco, desde que seja integrante de grupo de risco para as formas graves da doena. Situaes especiais em que deve ser indicada a vacina contra a varicela, de acordo com as orientaes dos Centros de Referncias de Imunobiolgicos Especiais (CRIEs): pacientes com leucemia linfoctica aguda e com tumores slidos em remisso (h pelo menos 12 meses), desde que apresentem 1.200 linfcitos/mm3 ou mais, sem radioterapia; caso estejam em quimioterapia, suspend-la por sete dias antes e sete dias aps a vacinao; pessoas susceptveis doena, candidatos a transplante de rgos (fgado, rim, corao, pulmo e outros orgos slidos), pelo menos trs semanas antes do ato cirrgico; prossionais de sade susceptveis doena; familiares de pacientes imunodeprimidos, susceptveis doena; demais pessoas susceptveis, alm dos prossionais de sade e familiares, que estejam em convvio hospitalar ou domiciliar com pacientes imunodeprimidos; HIV positivo, assintomtico e oligossintomtico. Contra-indicaes da vacina Gestantes (mulheres em idade frtil devem evitar a gravidez durante 30 dias aps a administrao). Imunodeprimidos, exceto os casos previstos nas indicaes acima (pacientes em uso de terapia imunossupressora s devero fazer uso da vacina aps trs meses de suspenso da medicao). Analaxia dose anterior da vacina ou a qualquer um dos seus componentes. Eventos adversos dor transitria, hiperestesia, rubor no local da aplicao. Um ms aps a vacinao, pode ocorrer exantema maculopapular ou variceliforme, de pequena intensidade, em cerca de 7% a 8% dos indivduos. O risco de herpes zoster mais baixo aps a vacinao do que aps a doena natural. Imunoglobulina humana antivaricelazoster obtida de plasma humano contendo ttulos altos de IgG contra o vrus da varicela. Contm de 10% a 18% de globulina e timerosol como preservativo. administrada por via intramuscular em qualquer idade. Indicao indivduo imunodeprimido que tenha tido contato com doente de varicela em fase contagiosa.

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Varicela/Herpes Zoster

Aes de educao em sade


Em situaes de surto, desenvolver atividades de educao em sade, principalmente em escolas e creches, visando orientar os professores e pais para que os indivduos com suspeita da doena permaneam em casa. Alertar para a necessidade de vacinar os indivduos conforme as situaes apontadas no tpico Imunizao e evitar que mantenham contato com pessoas que tenham a doena.

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Varola

VAROLA
CID 10: B03

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas


Descrio
A varola uma doena viral, exclusiva de humanos. Desde seu ltimo caso registrado, em 26 de outubro de 1977, na Somlia, encontra-se erradicada no mundo. Contudo, apresenta-se como potencial ameaa contra todos os pases, principalmente pela possibilidade de seu uso em atos terroristas. considerada uma das mais srias de todas as doenas infecciosas, matando de 25% a 30% das pessoas infectadas no imunizadas. Em 1980, aps a interrupo de sua circulao viral, a vacinao foi interrompida, exceto em trabalhadores de laboratrio que manipulavam o agente em pesquisas. Ocialmente, apenas dois laboratrios conservam estoques do vrus: um nos Estados Unidos da Amrica e outro na Rssia. Entretanto, aps o atentado de 11 de setembro de 2001, cogitou-se a possibilidade de que outros estoques estejam conservados em locais desconhecidos.

Sinonmia
Bexiga, alastrim.

Agente etiolgico
Vrus DNA, do gnero Orthopoxvirus, da subfamlia Chordopoxvirinae da famlia Poxviridae. um dos vrus mais resistentes, em particular, aos agentes fsicos.

Reservatrio
No h reservatrio animal e os seres humanos no so portadores. Desta forma, presume-se que o vrus tenha emergido de um reservatrio animal, no passado, aps o primeiro assentamento de agricultores, cerca de 10 mil anos a.C., quando os aglomerados populacionais tornaram-se grandes o suciente para manter a transmisso de pessoa a pessoa.

Modo de transmisso
De pessoa a pessoa, atravs de gotculas de saliva e aerossis.

Perodo de incubao
De 10 a 14 dias (variando de 7 a 19 dias) aps a exposio.

Perodo de transmissibilidade
Em mdia, trs semanas, prazo que vai desde o momento em que aparecem as primeiras leses at o desprendimento de todas as crostas. A fase de maior contaminao o

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Varola

perodo anterior ao surgimento das erupes, por meio de gotculas de aerossis que levam o vrus s leses orofarngeas.

Susceptibilidade e imunidade
Aspectos como idade, sexo, raa e clima no evitam nem favorecem a transmisso da varola.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
Paciente com doena sistmica, que apresenta prdromos com durao mdia de dois a quatro dias, iniciada com sintomas inespeccos, tais como febre alta, mal-estar intenso, cefalia, dores musculares, nuseas e prostrao, podendo apresentar dores abdominais intensas e delrio. A doena progride com o aparecimento de leses cutneas (mcula, ppula, vescula, pstula e formao de crostas) em surto nico, de durao mdia entre um e dois dias, com distribuio centrfuga, atingindo mais a face e membros. Observa-se o mesmo estgio evolutivo das leses em determinada rea.

Diagnstico diferencial
O principal diagnstico diferencial com a varicela, sendo quase impossvel distinguilas clinicamente nos primeiros 2 a 3 dias de aparecimento das mculas.
Varola Alastrim Bexiga Incio entre 7 e 17 dias aps contato com doente de varola O paciente apresenta febre e mal-estar, 2 a 4 dias antes de aparecerem as leses As leses duram de 1 a 2 dias. No aparecem leses novas aps este perodo As leses so mais numerosas na face, braos e pernas, inclusive nas palmas das mos e plantas dos ps Em um mesmo segmento do corpo, as leses encontram-se em um mesmo estgio de evoluo (Ex.: no so observadas crostas e vesculas ao mesmo tempo) As crostas se formam de 10 a 14 dias aps o incio da erupo, e caem entre o 14 ao 28 dia aps o incio das leses Varicela Catapora Incio de 14 a 21 dias aps contato com doente de varicela O paciente no apresenta sintomas at o aparecimento das leses As leses aparecem em diversas fases, durante vrios dias at uma semana As leses so mais numerosas no tronco, sendo raras nas palmas das mos ou planta dos ps

As leses apresentam estgios diferentes de evoluo, em um mesmo segmento do corpo. Mculas, vesculas, pstulas e crostas podem ser encontradas simultaneamente

As crostas se formam de 4 a 7 dias aps o incio da erupo, e caem dentro dos 14 dias aps o aparecimento das leses

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Varola

Outros diagnsticos diferenciais impetigo, eczema infectado, slis secundria, escabiose, picadas de insetos, erupes medicamentosas, eritema multiforme. Quando se apresenta sob a forma hemorrgica, a varola pode ser confundida com a leucemia aguda, meningococcemia e prpura trombocitopnica idioptica.

Diagnstico laboratorial
Existem vrios mtodos para a conrmao diagnstica da varola; alguns so especcos na identicao do vrus da varola; outros, para identicao de Orthopoxvirus em geral. Podem ser submetidos a exame, raspado de leses de pele (ppulas, vesculas, pstulas e crostas) e amostras de sangue, colhidos por prossional de sade vacinado contra a varola e devidamente protegido com equipamentos de proteo individual (avental, mscara, culos e luvas) e manipulados em ambiente de conteno de risco biolgico. As amostras podem ser examinadas diretamente por microscopia eletrnica, para a identicao de vrions, e o antgeno viral pode ser identicado por imunohistoqumica. A reao em cadeia da polimerase (PCR) para o gnero Orthopoxvirus pode detectar o vrus varilico antes do incio dos sintomas. As provas sorolgicas (Elisa, IFA) no identicaram a espcie do vrus e o pareamento das amostras est indicado para diferenciar uma infeco recente de uma vacinao no passado. Os mtodos sorolgicos, com deteco de IgM especca, esto sendo aprimorados de forma a aumentar a sensibilidade e especicidade. O isolamento viral em cultivo celular ou em membranas corioalanticas so considerados padro-ouro na identicao do vrus.

Tratamento
No h tratamento especco para a varola. A terapia de suporte, mantendo-se o balano hidroeletroltico e cuidados de enfermagem. A antibioticoterapia indicada para o tratamento de infeces bacterianas secundrias, que so freqentes.

Aspectos epidemiolgicos
A varola foi uma doena de grande impacto na sade pblica mundial. Em 1967, 33 pases ainda eram considerados endmicos, com cerca de 10-15 milhes de casos noticados por ano. Como a mortalidade mdia atingia a casa dos 30% em pessoas no vacinadas, cerca de 3 milhes de mortes ocorriam anualmente. Estudos demonstraram que no hemisfrio norte a varola era mais freqente no inverno e na primavera, estaes coincidentes, no hemisfrio sul, com o vero e outono, onde parecia tambm aumentar a incidncia da varola, quando esta era endmica. A introduo da varola no territrio brasileiro ocorreu com os primeiros colonizadores e escravos no sculo XVI e a primeira epidemia registrada data de 1563, na ilha de Itaparica na Bahia, de onde se disseminou para o resto do pas. Em 1804, foi introduzida a vacina jeneriana no pas, dando-se incio s campanhas de combate virose. Em 1962, o Ministrio da Sade criou a Campanha Nacional Contra a Va-

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rola, com resultados inexpressivos, e a mdia anual de casos mantinha-se elevada, em torno de 3 mil, atingindo principalmente a faixa etria de menores de 15 anos (80% dos casos). Em agosto de 1966, foi instituda a Campanha de Erradicao da Varola e s durante a fase de ataque, encerrada em 16 de outubro de 1971, cerca de 88% da populao brasileira havia sido vacinada. A noticao mensal de casos diminuiu e a vigilncia ativa da doena permitiu reduzir a ocorrncia de casos e noticao, o que aumentava a efetividade dos bloqueios vacinais. Em 1971, com o prosseguimento dos trabalhos de vacinao, foi-se interrompendo a transmisso no pas, registrando-se apenas 19 casos de varola, todos no estado do Rio de Janeiro. A ltima noticao da doena foi em abril daquele ano e desde ento no h registro de casos de varola no Brasil. Atualmente, considera-se importante estar preparado para responder a um possvel ataque com o vrus da varola como arma biolgica, por se saber que este agente relativamente estvel, de fcil disseminao (aerossolizao) e alta transmissibilidade.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Manter erradicada a varola, mediante a deteco precoce de casos suspeitos e adoo das medidas de controle pertinentes.

Denio de caso
Suspeito Todos os pacientes provenientes de pases ou regies com suspeita de disseminao acidental ou intencional do vrus da varola, com sinais clnicos inespeccos e que, at 4 dias do incio dos sintomas, apresentem leses cutneas. Conrmado Critrio clnico-laboratorial todo caso suspeito que apresente isolamento do vrus da varola. Critrio clnico-epidemiolgico todo caso suspeito de varola, proveniente de pases ou regies em que outros casos tenham sido conrmados laboratorialmente, ou casos que tenham relato de manifestao clnica caracterstica de varola e que tenham evoludo para bito.
Descartado

Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente; ou caso suspeito com diagnstico conrmado de outra doena.

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Noticao
A ocorrncia de casos suspeitos de varola requer imediata noticao e investigao, por se tratar de doena grave. Um caso pode signicar a existncia de um surto, o que impe a adoo imediata de medidas de controle. Por ser doena de noticao compulsria internacional, todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias superiores.

Primeiras medidas a serem adotadas


Assistncia mdica ao paciente Hospitalizao imediata dos pacientes em hospitais de referncia, para isolamento e tratamento, tendo-se o cuidado de vericar se todos os prossionais foram imunizados previamente (interrogar sobre histria vacinal e inspecionar a marca da vacina pega). Qualidade da assistncia Vericar se os casos esto sendo atendidos em unidade de sade de referncia com atendimento adequado e oportuno. Proteo individual para evitar a circulao viral Todos os prossionais do hospital de referncia devero estar previamente imunizados e devem utilizar equipamento de proteo padro e mscara tipo N-95. Roupas ntimas e de cama devero ser acondicionadas em sacos para transporte de material biolgico e, posteriormente, autoclavados e incinerados. O local dever ser descontaminado, de acordo com as normas do programa de infeco hospitalar. Proteo da populao Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de varola, deve-se organizar um bloqueio vacinal nas reas onde o paciente esteve no perodo de viremia, privilegiando as populaes expostas ao risco de transmisso, no sendo necessrio aguardar os resultados dos exames laboratoriais para conrmao dos casos suspeitos. Utilizar os meios de comunicao de massa para esclarecimentos populao. Organizar visitas domiciliares e palestras nas comunidades. Veicular informaes sobre o ciclo de transmisso da doena, sua gravidade e esclarecimentos sobre a situao de risco. Investigao Imediatamente aps a noticao de um ou mais casos de varola, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno. imprescindvel que os prossionais que iro participar das investigaes tenham sido vacinados previamente, antes de se deslocarem para a provvel rea de transmisso.

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Roteiro da investigao epidemiolgica


Identicao do paciente
Devero ser preenchidos todos os itens da cha de noticao do Sinan relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia. No se dispe de cha epidemiolgica de investigao no Sinan, devendo-se elaborar uma especca para este m, que contenha campos que coletem os dados das principais caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Por se tratar de doena erradicada, com pouca probabilidade de ocorrncia, a histria epidemiolgica importantssima para fundamentar a suspeita diagnstica de varola. Assim, torna-se da maior importncia entrevistar o mdico que atendeu o paciente e pesquisar se existe alguma evidncia (nacional ou internacional) de transmisso intencional e se o paciente procedente de alguma regio com reativao de foco da doena. Como, em geral, quando da suspeita de varola os doentes so hospitalizados, devese consultar o pronturio, alm da entrevista ao mdico assistente, visando completar as informaes clnicas e epidemiolgicas sobre o paciente as quais serviro para denir se o quadro apresentado compatvel com a doena. Cuidar para que a identicao e o endereo do paciente sejam preservados. Sugere-se fazer uma cpia da anamnese, exame fsico e evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises e, tambm, para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos prossionais do nvel local. Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especcos. Para identicao da rea de transmisso Investigar minuciosamente Procedncia e deslocamentos do caso, de familiares e/ou amigos (considerar todos os deslocamentos anteriores aos dias do incio dos sintomas, inclusive os de curta durao), para caracterizar se houve permanncia em local de provvel circulao viral; Notcias de casos de varicela naquele perodo, para estabelecer o diagnstico diferencial, bem como averiguar esta ocorrncia em anos anteriores. Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis e lderes da comunidade. Tais dados, que sero anotados na cha de investigao e folhas anexas, permitiro identicar o provvel local de transmisso do vrus. Por se tratar de doena com alto poder de disseminao, caso se fundamente a suspeita diagnstica cabe vericar, rpida e imediatamente a histria dos deslocamentos de todos os casos suspeitos. Deste modo, sero denidos com maior grau de certeza o(s) local(is) provvel(eis) de infeco, bem como a abrangncia da circulao do vrus. Importante ob-

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servar que mesmo a permanncia de poucas horas com pacientes com suspeita de varola ou em locais com fmites de doentes podem resultar em infeco. Lembrar que a identicao da rea onde ocorreu a transmisso de fundamental importncia para nortear a continuidade do processo de investigao e a extenso das medidas de controle imediatas. Para determinao da extenso da rea de transmisso Busca ativa de casos humanos Aps a identicao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente a busca ativa de outros casos humanos, casa a casa, e em unidades de sade. Alm daqueles com sinais e sintomas evidentes de varola/varicela, deve-se considerar os bitos com quadro sugestivo da doena, ocorridos nos dias anteriores na comunidade, e os oligossintomticos, inclusive todos os indivduos, na rea, que apresentarem febre (vigilncia de casos exantemticos), com ou sem outras manifestaes clnicas, pois os resultados dos exames laboratoriais iro esclarecer o diagnstico. Tanto em rea urbana como rural, o procedimento o mesmo e a delimitao da busca baseia-se nos resultados da busca ativa e histria epidemiolgica dos primeiros casos. Coleta e remessa de material para exames Logo aps a suspeita clnica de varola, coletar material de todos os casos (bitos, formas graves ou oligossintomticas), de acordo com as normas tcnicas, observando-se criteriosamente todas as recomendaes. da responsabilidade dos prossionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo realizar as coletas. Caso haja forte suspeita clnica e vnculo epidemiolgico claramente estabelecido, no se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigao, embora sejam imprescindveis para conrmar e nortear o encerramento dos casos. Atentar para a interpretao dos resultados de sorologias quando no se utilizar exame de deteco de IgM, considerando as datas de coleta e dias de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas e o estado vacinal do paciente, que pode levar a resultados falso-positivos. Anlise dos dados A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do problema e a adequao das medidas adotadas, visando impedir a propagao da doena e indicar se as aes de preveno e alerta s autoridades e comunidades devem ser mantidas a curto e mdio prazos. Desde o incio, o investigador deve analisar os dados coletados para alimentar o processo de deciso das atividades de investigao e aes de controle. Esta anlise, como referido

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anteriormente, deve ser orientada para identicao da procedncia do vrus, se este permanece circulando ou se foi exportado para outras reas por meio de migrao ou uxo turstico; dimensionamento da real magnitude do episdio (incidncia e letalidade); extenso da rea onde o vrus circulou e se outras reas esto sob risco de introduo do vrus, etc. Para isso, o prossional deve interpretar, passo a passo, os dados coletados, de modo a denir a extenso do bloqueio vacinal, as atividades para continuidade da investigao e a ampliao, reduo ou interrupo das medidas adotadas, de acordo com as evolues do evento e da investigao. A consolidao dos dados, considerando as caractersticas de pessoa, tempo e, principalmente, rea geogrca, permitir uma caracterizao detalhada do episdio. Encerramento de caso Os dados de cada caso devem ser analisados visando denir qual o critrio utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes alternativas: conrmado por critrio clnico-laboratorial isolamento viral, sorologia e histopatologia; conrmado por critrio clnico-epidemiolgico vericar se existe vnculo epidemiolgico entre o caso suspeito e outros casos conrmados de varola; bitos tambm sero considerados conrmados os bitos de paciente com vnculo epidemiolgico e manifestaes clnicas de varola; caso descartado caso noticado cujos resultados de exames laboratoriais adequadamente coletados e transportados foram negativos ou tiveram como diagnstico outra doena. Observar se todos os dados necessrios ao encerramento dos casos e do evento (epidemia ou caso isolado) foram coletados durante a investigao, devendo estar criteriosamente registrados e analisados. Relatrio nal Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses.
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Instrumentos disponveis para controle


Imunizao
O Brasil recebeu o Certicado Internacional de Erradicao da Varola em 1973. Com a erradicao da doena, a vacinao foi excluda da rotina dos servios de sade pblica. As pessoas vacinadas no passado no esto necessariamente protegidas, pois o nvel de imunidade incerto, portanto, so consideradas susceptveis. A maioria dos estudos sugere que a imunidade permanece por trs a cinco anos, mas pode ser estimulada em uma simples revacinao. A infeco prvia pelo vrus selvagem confere imunidade permanente.

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A vacina constituda por vrus vivo atenuado (vaccinia), que se multiplica nas camadas superciais da pele. A administrao da vacina realizada com a tcnica de mltipla puno, com agulha bifurcada de uso nico, acondicionada com a vacina reconstituda.O sucesso da vacinao considerado quando acontece a pega. Recomendaes para a vacinao Estratgia a primria A vacinao dos contatos deve ser baseada na identicao de um caso de varola e na vacinao das pessoas que tiveram contato com um caso de varola, ou muito provavelmente tiveram este contato, pois so as que apresentam grande chance de desenvolver a doena. Se os contatos forem vacinados em at quatro dias aps o contato com o caso de varola, podero estar protegidos contra o desenvolvimento da doena ou desenvolver uma doena menos severa. medida que ocorre a transmisso da varola, usualmente atravs do contato ntimo, exceto em circunstncias especiais, as pessoas que mantm contato ntimo domiciliar com um doente so as que apresentam maior risco de desenvolver a doena. Por isso, a vacinao das mesmas deve ser priorizada. Indivduos que, muito provavelmente, entraram em contato com um contato assintomtico de um caso de varola (membros do mesmo domiclio) tambm devem ser vacinados para prevenir a infeco, pois podem desenvolver a doena posteriormente. Some-se a isso a possibilidade de isolamento dos indivduos contagiosos (aqueles que apresentam exantema), para prevenir o contato com os no-vacinados, ou indivduos susceptveis, durante o perodo de infecciosidade (do incio do rash at que todas as crostas tenham cado), limitando a posterior oportunidade de transmisso da doena. A vigilncia intensiva dos outros contatos e casos potenciais na rea ajudar a identicar outros grupos para a vacinao focal e o isolamento. As estratgias de vacinao contra a varola em um surto devem estar baseadas em: identicao e vacinao dos contatos ntimos dos casos; monitoramento dos contatos vacinados e isolamento daqueles que desenvolverem febre; vacinao dos membros do domiclio que no tiverem contra-indicao para a vacinao, a m de proteg-los, se o contato desenvolver varola. Os membros do domiclio de um contato que no podem ser vacinados, devido a contra-indicaes, devem car fora da casa para evitar o contato at o nal do perodo de incubao (18 dias) ou at 14 dias aps a vacinao do contato; vacinao dos trabalhadores da assistncia e da sade pblica (mdicos e enfermeiros, dentre outros prossionais) que estaro diretamente envolvidos na avaliao, tratamento, transporte ou entrevistas com casos potenciais de varola; vacinao de outros recursos humanos que apresentem probabilidade razovel de ter contato com pacientes de varola ou materiais infectados (ex.: pessoal militar, emergncia, grupos especiais de secretarias de segurana pblica, entre outros).

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No momento da vacinao deve ser fornecida uma caderneta de vacinao a todos os vacinados que servir para registrar os procedimentos de seguimento da vacinao, ou seja, a conrmao de que a vacina foi recebida e o reconhecimento das reaes locais. Se os recursos humanos forem sucientes a pega vacinal, deve ser conrmada e registrada sete dias aps a vacinao. Se o quantitativo de recursos humanos no permitirem seguimento direto, deve-se instruir os prossionais dos servios de sade locais, onde foi realizada a vacinao, para realizar este seguimento. Contra-indicaes da vacina: gravidez; imunodecincia; doenas de pele extensas (ex. acne, queimadura, inciso recente, impetigo, dermatite de contato); terapia imunossupressora (ex. radioterapia, transplantes, quimioterapia); doenas inamatrias oftalmolgicas; eczemas, dermatite atpica (presente ou curada); alergia aos componentes da vacina. No caso de epidemia, a vacina deve ser oferecida s pessoas que, apesar de terem alguma contra-indicao, estejam sob risco. Eventos adversos ps-vacinao Em geral, reaes cutneas leves. Raramente, encefalite fatal. Existem estimativas, da ordem de 25%, para o total de eventos adversos (leves e graves), sendo que a ocorrncia da encefalite ps-vacinal foi estimada em 3 casos para 1 milho de doses aplicadas. Para a vacinao primria, estimou-se um bito para 1 milho de doses aplicadas. Para a revacinao, estimou-se um bito para 4 milhes de doses aplicadas.

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Glossrio
Este glossrio visa esclarecer a terminologia utilizada nesta publicao. Vale salientar que, embora alguns termos aqui includos possam ser encontrados com significados diferentes, as definies apresentadas so as mais freqentemente aplicadas no contexto da vigilncia e controle de doenas transmissveis. ABATE: marca comercial do inseticida organofosforado Temefs. AGENTE: entidade biolgica, fsica ou qumica capaz de causar doena. AGENTE INFECCIOSO: agente biolgico, capaz de produzir infeco ou doena infecciosa. ALADO: fase adulta do vetor, presena de asas. ANATOXINA (toxide): toxina tratada pelo formol ou outras substncias, que perde sua capacidade toxignica mas conserva sua imunogenicidade. Os toxides so usados para induzir imunidade ativa e especfica contra doenas. ANTICORPO: globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em resposta ao estmulo de antgenos especficos, sendo capaz de se combinar com os mesmos, neutralizandoos ou destruindo-os. ANTICORPO MONOCLONAL: anticorpo produzido pela prognie de uma nica clula, fato que o torna extremamente puro, preciso e homogneo. ANTIGENICIDADE: capacidade de um agente, ou de frao do mesmo, estimular a formao de anticorpos. ANTGENO: poro ou produto de um agente biolgico, capaz de estimular a formao de anticorpos especficos. ANTISSEPSIA: conjunto de medidas empregadas para impedir a proliferao microbiana. ANTITOXINA: anticorpos protetores que inativam protenas solveis txicas de bactrias. ANTRPICO: tudo o que possa ser atribudo atividade humana. ANTROPONOSE: infeco com transmisso restrita aos seres humanos. ANTROPOZOONOSE: infeco transmitida ao homem, por reservatrio animal. ARBOVIROSES: viroses transmitidas, de um hospedeiro para outro, por meio de um ou mais tipos de artrpodes. REA ENDMICA: aqui considerada como rea reconhecidamente de transmisso para esquistossomose, de grande extenso, contnua, dentro de um municpio. REA DE FOCO: rea de transmisso para esquistossomose, com localizao bem definida, limitada a uma localidade ou pequeno nmero desta, em um municpio. REA INDENE VULNERVEL: rea reconhecidamente sem transmisso para esquistossomose, mas cujas condies ambientais (presena de hospedeiros intermedirios nas condies hdricas), associadas a precrias condies socioeconmicas e de saneamento, na presena de migrantes portadores da esquistossomose, oriundos de reas de transmisso, tornam a rea sob risco. ASCITE: acmulo de lquido seroso na cavidade peritonial, causado pelo aumento da presso venosa ou queda da albumina no plasma. O exame revela aumento indolor do abdome, macicez

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lquida que muda com a postura. responsvel pelo termo barriga dgua para a esquistossomose. ASSEPSIA: conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetrao de microrganismos (contaminao) em local que no os contenha. ASSOCIAO MEDICAMENTOSA: administrao simultnea de dois ou mais medicamentos, seja em preparao separada, seja em uma mesma preparao. BACTERIFAGO: vrus que lisa a bactria. Capaz de infectar e destruir bactrias. freqentemente utilizado como vetor pela engenharia gentica. BIOCENOSE: comunidade resultante da associao de populaes confinadas em determinados ambientes, no interior de um ecossistema. BIOGEOCENOSE (ecossistema): sistema dinmico que inclui todas as interaes entre o ambiente e as populaes ali existentes. BIOSFERA: conjunto de todos os ecossistemas. BIOTA: reunio de vrias comunidades. CAPACIDADE VETORIAL: propriedade do vetor, mensurada por parmetros como abundncia, sobrevivncia e grau de domiciliao. Relaciona-se transmisso do agente infeccioso em condies naturais. CARACTERES EPIDEMIOLGICOS: modos de ocorrncia natural das doenas em uma comunidade, em funo da estrutura epidemiolgica da mesma. CARTER ANTIGNICO: combinao qumica dos componentes antignicos de um agente, cuja combinao e componentes so nicos, para cada espcie ou cepa do agente, sendo responsvel pela especificidade da imunidade resultante da infeco. CASO: pessoa ou animal infectado ou doente, apresentando caractersticas clnicas, laboratoriais e/ou epidemiolgicas especficas. CASO AUTCTONE: caso contrado pelo enfermo na zona de sua residncia. CASO CONFIRMADO: pessoa de quem foi isolado e identificado o agente etiolgico, ou de quem foram obtidas outras evidncias epidemiolgicas e/ou laboratoriais da presena do agente etiolgico, como, por exemplo, a converso sorolgica em amostras de sangue colhidas nas fases aguda e de convalescncia. Esse indivduo pode ou no apresentar a sndrome indicativa da doena causada pelo agente. A confirmao do caso est sempre condicionada observao dos critrios estabelecidos pela definio de caso, a qual, por sua vez, est relacionada ao objetivo do programa de controle da doena e/ou do sistema de vigilncia. CASO ESPORDICO: caso que, segundo informaes disponveis, no se apresenta epidemiologicamente relacionado a outros j conhecidos. CASO NDICE: primeiro, entre vrios casos, de natureza similar e epidemiologicamente relacionados. O caso ndice muitas vezes identificado como fonte de contaminao ou infeco. CASO IMPORTADO: caso contrado fora da zona onde se fez o diagnstico. O emprego dessa expresso d a idia de que possvel situar, com certeza, a origem da infeco numa zona conhecida. CASO INDUZIDO: caso de malria que pode ser atribudo a uma transfuso de sangue ou a outra forma de inoculao parenteral, porm no transmisso natural pelo mosquito. A inoculao pode ser acidental ou deliberada e, neste caso, pode ter objetivos teraputicos ou de pesquisa.

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CASO INTRODUZIDO: na terminologia comum, esse nome dado aos casos sintomticos diretos, quando se pode provar que os mesmos constituem o primeiro elo da transmisso local aps um caso importado conhecido. CASO PRESUNTIVO: pessoa com sndrome clnica compatvel com a doena, porm sem confirmao laboratorial do agente etiolgico. A classificao como caso presuntivo est condicionada definio de caso. CASO SUSPEITO: pessoa cuja histria clnica, sintomas e possvel exposio a uma fonte de infeco sugerem que possa estar ou vir a desenvolver alguma doena infecciosa. CEPA: populao de uma mesma espcie, descendente de um nico antepassado ou que tenha espcie descendente de um nico antepassado ou mesma origem, conservada mediante uma srie de passagens por hospedeiros ou subculturas adequadas. As cepas de comportamento semelhante so chamadas homlogas e as de comportamento diferente, heterlogas. Anteriormente, empregava-se o termo cepa de maneira imprecisa, para aludir a um grupo de organismos estreitamente relacionados entre si e que perpetuavam suas caractersticas em geraes sucessivas. Ver tambm CULTURA ISOLADA. CERCRIA: forma do Schistossoma mansoni, infectante para o homem (hospedeiro definitivo). CIRCULAO COLATERAL: circulao que se instala em rgos, ou parte deles, atravs de anastomose (comunicao) dos vasos, quando o suprimento sangneo original est obstrudo ou abolido. CLONE: populao de org