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Os critérios de Tanner são usados para estadiar o desenvolvimento das mamas no sexo
feminino, da genitália externa no masculino e da pilosidade em ambos os sexos (de 1,
pré-púbere, a 5, adulto). Em média, o intervalo entre dois estágios puberais é de 1 ano;
quando inferior a 6 meses deve ser considerado anormal. Na maioria dos casos, o
processo se completa em cerca de 3 a 4 anos.
Não há uma relação estabelecida entre determinado estádio puberal e determinada
idade cronológica. No sexo feminino, embora inicialmente ocorra discreto aumento da
velocidade de crescimento, a telarca (surgimento do broto mamário, M2) é o primeiro
sinal de puberdade, seguido pela pubarca (surgimento de pelos pubianos) e, cerca de
2 anos após, pela menarca (primeira menstruação). No sexo masculino, o aumento do
volume testicular (≥ 4 cm3, G2) marca o início dessa fase, seguido também pela pubarca
e pelo crescimento peniano. Verifica-se o pico da velocidade de crescimento no sexo
feminino quando as mamas apresentam estádio 3 e a menarca ocorre geralmente em
M4, coincidindo com a fase de desaceleração de crescimento estatural; no sexo
masculino, esse pico é alcançado no estádio 4 do desenvolvimento da genitália externa
(G4).
IMAGEM TANNER
Meninos
Androgênios são hormônios capazes de promover e manter características secundárias
masculinas. O androgênio mais abundante na circulação é a testosterona. Embora
encontrada em menores concentrações na circulação, a di -hidrotestosterona (DHT) é
produzida a partir da própria testosterona nos tecidos que expressam a enzima 5alfa-
redutase, como a próstata e o folículo pilossebáceo. Sua ação é mais potente que a da
testosterona, e seus efeitos são indispensáveis para a diferenciação sexual masculina.
Outros androgênios, com ação mais fraca, incluem a androstenediona, a
desidroepiandrosterona (DHEA) e seu sulfato (DHEA-S). No homem, as principais
fontes de androgênios são a adrenal e o testículo. Em ambos os locais de síntese, a
molécula precursora dos androgênios é o colesterol. A transformação do colesterol em
testosterona requer cinco etapas, todas elas catalisadas por enzimas. Os hormônios
androgênios são fundamentais para a diferenciação sexual, o amadurecimento sexual
e a fertilidade masculina.
O início da puberdade é marcado pelo surgimento da secreção pulsátil de LH durante o
sono, sinalizando uma reativação da pulsatilidade de GnRH. Os mecanismos
responsáveis por este processo de despertar hipotalâmico da puberdade não estão
ainda bem estabelecidos. Com o passar do tempo, percebe-se um aumento do LH
também no período diurno, seguido pelo aumento da testosterona. Esse aumento da
secreção de LH deve-se tanto à liberação mais intensa de GnRH pelo hipotálamo,
quanto à maior sensibilidade da hipófise ao estímulo hipotalâmico.
Um evento que precede a puberdade é o aumento da secreção de androstenediona e
desidroepiandrosterona (DHEA) pela adrenal, que recebe o nome de adrenarca e
ocorre, em meninos, por volta dos 6 a 8 anos. Esse aumento na produção de
androgênios adrenais é em parte responsável pelo aparecimento dos primeiros pelos
axilares e pubianos. Durante o período da adrenarca, a concentração plasmática de
testosterona ainda é baixa e sofre apenas ligeiro aumento, em grande parte pela
conversão de androstenediona e DHEA de origem adrenal. No entanto, neste período,
a testosterona circulante já é suficiente para exercer retroalimentação negativa sobre o
LH.
A etapa seguinte é o crescimento e amadurecimento testicular, com incremento
significativo na produção de testosterona e início da espermatogênese. Como resultado
do aumento da testosterona, segue-se o surgimento dos caracteres sexuais
secundários.
MENINAS
A hipófise e o ovário infantis adquirem atividade plena desde que estimulados
adequadamente, indicando que na infância falta estimulação e não competência
funcional desses órgãos.
A instalação da puberdade envolve alterações de atividade secretora da adrenal
(adrenarca), pelo aumento da secreção de precursores androgênicos, e do ovário,
principalmente pela secreção de estrogênios e progesterona. Os principais precursores
androgênicos são desidroepiandrosterona (DHEA) e desidroepiandrosterona sulfato
(DHEA-S).
Embora a adrenarca geralmente anteceda em alguns anos a ativação da secreção
ovariana, não existe indicação de sincronização entre os dois eventos, que parecem ter
controles independentes. A ativação da função ovariana depende da secreção de
gonadotrofinas hipofisárias (LH e FSH) e de GnRH pelo hipotálamo.
O que mantém este sistema inativo ("desligado") durante a infância? E o que faz este
sistema ser ativado ("ligado") na puberdade? Estas questões não têm respostas
conhecidas
Hipóteses: Uma das hipóteses admite que na infância o eixo hipotálamo-hipófise seria
mais sensível à retroalimentação negativa pelos esteroides ovarianos; assim, as
quantidades pequenas desses esteroides que inibiriam o eixo na infância tornar-se-iam
insuficientes com a idade e então o eixo iria sendo mais ativado, aumentando a
estimulação ovariana. Uma segunda hipótese advoga que durante a infância existiria
um mecanismo neural de inibição do eixo hipotálamo-hipófise e que a supressão desse
mecanismo estaria relacionada com o início da puberdade. Outra hipótese diz que o
início da puberdade seria desencadeado pela ativação de vias estimuladoras de
neurônios GnRH, ou pelo aumento de atividade de uma dessas vias ou de algumas
delas. Segundo uma quarta hipótese, o processo de crescimento do organismo ou de
alguma de suas partes emitiria uma sinalização, provavelmente um hormônio, para
ativação dos neurônios GnRH.
Aplicada por via intradérmica (injeção sob a pele) de preferência no braço direito.
Todas as crianças devem tomar após o nascimento, na maternidade, em apenas
uma dose.
Vacina oral contra poliomielite ou paralisia infantil
Aplicada por via oral em três doses, com intervalo de 60 dias. Cada dose
corresponde a duas gotas.
Quem deve tomar? Todas as crianças menores de cinco anos, a partir de dois meses
de idade.
Quando é preciso tomar? Aos dois, quatro e seis meses de idade, com reforço aos
quinze meses. No Brasil, além disso, todas as crianças menores de cinco anos de
idade devem receber a vacina nos dias de Campanha Nacional de Vacinação contra
a Poliomielite, independentemente de já estarem com suas vacinas em dia.
Vacina tetravalente (contra tétano, coqueluche, difteria e meningite)
Como é aplicada? Por injeção via intramuscular no vasto lateral da coxa (em
crianças com menos de dois anos) ou na parte superior do braço – músculo deltóide
(em crianças com mais de dois anos). Em três doses, com intervalo de sessenta
dias entre cada uma.
Quem deve tomar? Todas as crianças.
Quando é preciso tomar? Aos dois, quatro e seis meses. Aos quinze meses, é
necessária uma dose de reforço só com a DTP. A criança deverá receber ainda uma
outra dose aos dez ou onze anos com a vacina dupla adulto (difteria e tétano).
Tríplice viral (contra sarampo, rubéola e caxumba)
Como é aplicada? Por injeção via subcutânea (sob a pele). Deve ser aplicada na
parte superior do braço – músculo deltóide. É necessária somente uma dose da
vacina.
Quem deve tomar? Todas as crianças.
Quando é preciso tomar? Aos doze meses de idade e nos momentos em que
ocorrerem as campanhas de seguimento para vacinação contra o sarampo.
Vacina hepatite B
Como é aplicada? Por injeção via intramuscular no vasto lateral da coxa (em
crianças com menos de dois anos) ou na parte superior do braço – músculo deltóide
(em crianças com mais de dois anos). São necessárias três doses da vacina: a
primeira logo após o nascimento, a segunda trinta dias após a primeira, a terceira
seis meses após a primeira.
Quem deve tomar? Todas as crianças.
Quando é preciso tomar a vacina? A primeira dose, ainda na maternidade. A
segunda dose, com um mês de idade. A terceira dose, com seis meses.
Vacina contra febre amarela
Quem deve tomar? Crianças, a partir dos seis meses de idade, em regiões
endêmicas (onde há casos da doença em humanos). Em regiões onde há circulação
do vírus entre animais (macacos), mas não em humanos, a vacina deve ser dada
aos nove meses de idade. A vacina deve ser dada ainda a todas as pessoas que
pretenderem viajar para locais onde a febre amarela é endêmica. Veja, no mapa ao
lado, as indicações de idade para a vacinação contra a febre amarela nos estados
do Brasil.
Quando é preciso tomar? Aos seis ou aos nove meses, dependendo da região. Os
adultos podem tomar em qualquer idade. A vacina protege o organismo por apenas
dez anos. Portanto, é necessário tomar uma nova dose da vacina a cada dez anos.
B) ADOLESCENTES
Dupla adulto (contra difteria e tétano)
Referências:
- Pediatria básica, marcondes (2012)
- Saúde do adolescente, sbp (2016)
- Puberdade normal e precoce: uma revisão prática, 2015. Mônica f. Stecchini, usp.