0COMPREENDER A FISIOLOGIA DO CICLO
MENSTRUAL (EIXO HIPOTÁLAMO-
HIPÓFISE-OVÁRIOS) E AS FUNÇÕES DOS
HORMÔNIOS FEMININOS NO ORGANISMO.
O sistema hormonal feminino, assim como o
masculino, consiste em três hierarquias de
hormônio, a saber:
1. O hormônio de liberação hipotalâmica,
chamado hormônio liberador de gonadotropina
(GnRH).
2. Os hormônios sexuais hipofisários
anteriores, o hormônio foliculoestimulante
(FSH) e o hormônio luteinizante (LH), ambos
secretados em resposta à liberação de GnRH
do hipotálamo.
3. Os hormônios ovarianos, estrogênio e
progesterona, que são secretados pelos
ovários, em resposta aos dois hormônios
sexuais femininos da hipófise anterior
Esses diversos hormônios são secretados com
intensidades drasticamente distintas, durante
as diferentes partes do ciclo sexual feminino
mensal. A quantidade de GnRH liberada pelo
hipotálamo aumenta e diminui de modo bem
menos drástico durante o ciclo sexual mensal.
Esse hormônio é secretado em pulsos curtos,
em média uma vez a cada 90 minutos, como
ocorre nos homens.
O ciclo dura, em média, 28 dias. Pode ser curto
como 20 dias ou longo como 45 dias em
algumas mulheres, embora o ciclo de duração
anormal esteja, com frequência, associado à
menor fertilidade.
CICLO MENSTRUAL
O ciclo menstrual humano normal pode ser
dividido em dois segmentos: o ciclo ovariano e
o ciclo uterino, de acordo com o órgão
examinado. O ciclo ovariano pode ser ainda
dividido em fases folicular e lútea, enquanto o
ciclo uterino é dividido em fases proliferativa e
secretora correspondentes.
Fase folicular: a retroalimentação hormonal
promove o desenvolvimento ordenado de um
único folículo dominante, que deve estar
maduro na metade do ciclo e preparado para a
ovulação. A média de duração da fase folicular
humana varia de 10 a 14 dias, e a variabilidade
nessa duração é responsável pela maioria das
alterações na duração total do ciclo.
Ovulação: o aumento repentino de LH na
metade do ciclo é responsável pela elevação
expressiva nas concentrações locais de
prostaglandinas e enzimas proteolíticas na
parede folicular. 95 Essas substâncias
enfraquecem, de modo progressivo, a parede
folicular e, por fim, possibilitam que uma
abertura se forme.
Fase lútea: o período da ovulação até o início
da menstruação dura, em média, 14 dias. Um
ciclo menstrual normal dura de 21 a 35 dias,
com média de 2 a 6 dias de fluxo e de 20 a 60
ml de perda sanguínea. Entretanto, estudos em
muitos mulheres com ciclos menstruais
normais apontaram apenas cerca de dois
terços de pacientes adultas com ciclos durando
de 21 a 35 dias. 54 Os extremos da vida
reprodutiva (após a menarca e perimenopausa)
são caracterizados por uma porcentagem mais
alta de ciclos anovulatórios ou ciclos glândulas endometriais formam vacúolos
irregulares. característicos contendo glicogênio. O estroma
da fase secretora permanece sem
modificações histológicas até
aproximadamente o décimo sétimo dia pós-
ovulatório, quando há o aumento progressivo
do edema, para posteriormente descamar.

Menstruação: Na ausência de implantação, a

secreção glandular cessa, e ocorre o colapso
irregular da decídua funcional. A descamação
Mudanças cíclicas do endométrio
resultante dessa camada do endométrio é
Fase Folicular: Por convenção, o primeiro dia chamada menstruação. A destruição do corpo
de sangramento vaginal é chamado de dia 1 do lúteo com consequente queda da produção de
ciclo menstrual. Após as menstruações, a estrogênio e progesterona é a causa
decídua basal é composta por brotos presumida da descamação.
glandulares e estroma denso escasso na sua
localização adjacente ao miométrio. A fase
proliferativa é caracterizada pelo crescimento Hormônio liberador de gonadotrofina
mitótico progressivo da decídua funcional (GnRH)
(camada mais voltada para a luz do útero) no
O GnRH é o fator que controla a liberação da
preparo para a implantação do embrião em
secreção das gonadotrofinas. O GnRH é
resposta à elevação dos níveis circulantes de
incomparável entre os hormônios liberadores
estrogênio.
quanto à sua capacidade de regular, de
Fase Secretora: Em um ciclo típico de 28 dias, maneira simultânea, a secreção de dois
a ovulação ocorre no dia 14. Dentro de 48 a 72 hormônios – FSH e LH. É também
h após a ovulação, o início da secreção de incomparável entre os hormônios corporais,
progesterona produz uma mudança no aspecto uma vez que precisa ser liberado em modo
histológico do endométrio ao passar para a pulsátil para ser efetivo e, dessa maneira,
fase secretora, assim denominada pela influenciar a liberação de duas gonadotrofinas.
presença evidente de produtos eosinofílicos
ricos em proteína e secretados na luz
glandular. Em contraposição à fase Uma pesquisa utilizando animais que haviam

proliferativa, a fase secretora do ciclo sofrido destruição elétrica do núcleo arqueado

menstrual é caracterizada pelos efeitos e não apresentam nenhum nível detectável de

celulares da progesterona, além dos efeitos do gonadotrofinas, uma série de experimentos foi

estrogênio. Durante a fase secretora, as realizada com doses variáveis e a intervalos

diferentes de infusão de GnRH. Infusões
contínuas não resultaram em secreção de
gonadotrofina, enquanto o padrão pulsátil levou
à secreção fisiológica e ao crescimento
folicular.

A secreção pulsátil contínua de GnRH é

necessária, pois a meia-vida do GnRH é muito
curta (apenas de 2 a 4 minutos), resultante de
rápida clivagem proteolítica. A secreção pulsátil
de GnRH varia tanto em frequência quanto em
amplitude ao longo do ciclo menstrual e é
firmemente regulada.

Fase Folicular: caracterizada por pulsos de

secreção de GnRH frequentes e de pequena
amplitude. Na fase folicular tardia, há aumento
tanto na frequência quanto na amplitude dos
pulsos. Na lútea, entretanto, há o alongamento
do intervalo entre os pulsos.
Fase Lútea: A amplitude é maior que aquela
na fase folicular, mas declina de maneira
progressiva durante as 2 semanas.
Essa modificação em frequência de pulso
possibilita a variação da secreção de LH e
FSH ao longo do ciclo menstrual. Por
exemplo, diminuir a frequência de pulsos de
GnRH diminui a secreção de LH, mas eleva o
FSH, um importante aspecto da intensificação
da disponibilidade de FSH na fase lútea tardia.
Gonadotrofinas
As gonadotrofinas FSH e LH são produzidas
por células do gonadotrofo hipofisário anterior e
responsáveis pela estimulação folicular
ovariana. Do ponto de vista estrutural, há
grande similaridade entre FSH e LH.
Durante cada mês do ciclo sexual feminino,
ocorre aumento e diminuição cíclicos, tanto de
FSH quanto de LH. Essas variações cíclicas
acarretam alterações ovarianas cíclicas. O FSH
e o LH estimulam suas células-alvo ovarianas
ao se combinarem aos receptores muito
específicos de FSH e LH, nas membranas das
células-alvo ovarianas. Os receptores ativados,
por sua vez, aumentam a secreção das células
e, em geral, também o crescimento e a
proliferação das células.

Hormônios Sexuais Ovarianos

Os dois tipos de hormônios sexuais ovarianos

são os estrogênios e as progestinas. Sem
dúvida, o mais importante dos estrogênios é o
hormônio estradiol, e a mais importante das para aromatização estimulada pelo FSH,
progestinas é a progesterona. Os estrogênios transformando-se em estrogênio. Esse
promovem, essencialmente, a proliferação e o estrogênio produzido localmente cria um
crescimento de células específicas no corpo, microambiente dentro do folículo, o qual é
responsáveis pelo desenvolvimento da maioria favorável ao crescimento e à nutrição
das características sexuais secundárias da continuados. O FSH e o estrogênio local
mulher. As progestinas atuam, basicamente, servem para estimular mais a produção de
preparando o útero para a gravidez e as estrogênios, a síntese e a expressão do
mamas para a lactação. receptor de FSH, bem como a proliferação e a
diferenciação das células da granulosa.

Dessa forma, durante a fase folicular, antes

que a progesterona e andrógenos iniciais
possam deixar os ovários, quase todos os
androgênios e grande parte da progesterona
são convertidos em estrogênios pela enzima
aromatase, nas células da granulosa. Como as
células da teca não têm aromatase, elas não
podem converter androgênios em estrogênios.
No entanto, os androgênios se difundem das

A maioria das atividades da aromatase (para a células da teca para as células da granulosa

produção de estrogênio) é desempenhada adjacentes, onde são convertidos em

pelas células da granulosa. A atividade da estrogênios pela aromatase, cuja atividade é

aromatase é intensificada pela estimulação de estimulada por FSH.

receptores específicos pelo FSH na superfície
dessas células. Células da granulosa não
possuem várias enzimas que ocorrem antes na
via esteroidogênica, e requerem androgênios
como substrato para a aromatização. Os
androgênios, por sua vez, são sintetizados
sobretudo em resposta à estimulação do LH, e
as células da teca apresentam a maioria dos
receptores de LH neste estágio. Portanto, uma
relação sinergética deve existir: o LH estimula
as células da teca a produzirem androgênios
(em especial, androstenediona), que, por sua
vez, são transferidos às células da granulosa
Durante a fase lútea do ciclo, muito mais
progesterona é formada do que pode ser
totalmente convertida, o que responde pela
grande secreção de progesterona no sangue
circulante nesse momento.
Ciclo Hormonal
1. Ao começo de cada ciclo menstrual mensal,
os níveis de esteroides gonadais são baixos
e vêm diminuindo desde o final da fase lútea do
ciclo anterior
2. Com a involução do corpo lúteo, os níveis
de FSH começam a se elevar, e uma coorte
folicular em crescimento é recrutada. Cada um semelhante, a inibina-A é secretada pelo corpo
desses folículos secreta níveis crescentes lúteo.
de estrogênio enquanto se desenvolve na
7. Os níveis de progesterona se elevam após a
fase folicular. O aumento de estrogênio, por
ovulação e podem ser usados como um sinal
sua vez, é o estímulo para a proliferação
presumido de que a ovulação ocorreu
endometrial.
8. A progesterona, o estrogênio e a inibina-
3. A elevação dos níveis de estrogênio provém
A agem centralmente para suprimir a
de uma retroalimentação negativa sobre a
secreção de gonadotrofina e um novo
secreção de FSH hipofisário, que começa a
crescimento folicular. Esses hormônios
declinar próximo à metade da fase folicular.
permanecem elevados durante o tempo de vida
Além disso, os folículos em crescimento
do corpo lúteo e, então, diminuem com a sua
produzem inibina-B, que suprime a secreção
involução, preparando o caminho, portanto,
de FSH pela hipófise. De maneira oposta, o LH
para o próximo ciclo.
inicialmente diminui em resposta a níveis de
estradiol elevados, mas, em um momento
mais tardio na fase folicular, o nível de LH é
dramaticamente aumentado (resposta
bifásica)

4. Ao final da fase folicular (pouco antes da

ovulação), receptores de LH/FSH-induzidos
estão presentes na superfície de células da
granulosa e, com a estimulação do LH,
Efeitos secundários do Estrogênio
modulam a secreção de progesterona
Mamas: Os estrogênios causam (1)
5. Após um grau suficiente de estimulação
desenvolvimento dos tecidos estromais das
estrogênica, o aumento repentino de LH
mamas; (2) crescimento de um vasto sistema
hipofisário é disparado, o que desencadeará
de ductos; e (3) depósito de gordura nas
a ovulação, que ocorre de 24 a 36 h mais
mamas. Os lóbulos e alvéolos das mamas se
tarde. A ovulação anuncia a transição para a
desenvolvem até certo ponto sob a influência
fase lútea – secretora
apenas dos estrogênios, mas é a progesterona
6. O nível de estrogênio é reduzido durante
e a prolactina que determinam o crescimento e
a fase lútea inicial, pouco antes da ovulação
a função final dessas estruturas.
até o meio da fase lútea, quando começa a
Esqueleto: Os estrogênios inibem a atividade
se elevar outra vez como resultado da
osteoclástica nos ossos e, portanto, estimulam
secreção do corpo lúteo. De modo
o crescimento ósseo. Parte desse efeito é
devido à estimulação de osteoprotegerina,
também chamada fator inibidor da Endometriose se refere ao tecido endometrial
osteoclastogênese, citocina que inibe a fora da cavidade uterina. Já a adenomiose
reabsorção óssea. ocorre quando há tecido endometrial dentro do
miométrio. Portanto, são conceitos diferentes e
Metabolismo e depósito de gordura: Os
não devem ser confundidos.
estrogênios aumentam ligeiramente o
metabolismo de todo o corpo, mas apenas
cerca de um terço a mais que o aumento Esse tecido endometrial é histologicamente
causado pelo hormônio sexual masculino igual ao do endométrio e responde como ele à
testosterona. Causam também depósito de ação hormonal.
quantidades maiores de gordura nos tecidos
subcutâneos. Além do depósito de gordura nas As lesões geralmente aparecem na pelve, mas
mamas e nos tecidos subcutâneos, os podem estar presentes também no intestino,
estrogênios causam depósito de gordura nos diafragma e até na cavidade pleural.
glúteos e nas coxas, o que é característico da
aparência feminina. É hormônio-dependente e, por isso, o

Pele: Os estrogênios fazem com que a pele diagnóstico será realizado em mulheres na

desenvolva textura macia e normalmente lisa, menacme.

mas, mesmo assim, a pele da mulher é mais

OBS: Muitas vezes, os sintomas se relacionam
espessa que a da criança ou da mulher
com a proliferação, o sangramento e a reação
castrada.
inflamatória local do tecido endometrial nos
Efeitos secundários da progesterona diferentes sítios, estimulado pelos esteroides
ovarianos.
Mamas: A progesterona promove o
desenvolvimento dos lóbulos e alvéolos das
Locais mais comuns de lesões:
mamas, fazendo com que as células alveolares
 Ovário (local + comum).
proliferem, aumentem e adquiram natureza
 Fundo de saco posterior (de
secretora.
Douglas)/Região retrocervical.
EXPLICAR A ENDOMETRIOSE, OS  Ligamentos uterossacros.
FATORES DE RISCO E DADOS  Fossa ovariana.
EPIDEMIOLÓGICOS DA ENDOMETRIOSE  Peritônio pélvico.
 Intestino (retossigmoide, íleo e
É uma patologia benigna caracterizada pela
apêndice cecal).
presença de tecido endometrial (estroma e
 Bexiga.
glândulas endometriais) ectópico (fora da
 Ureter.
cavidade uterina).
 Cicatrizes abdominais.
  Diafragma. extrapélvicos ou as lesões em homens (forma
muito rara).

ETIOLOGIA OBS: Teoria de Sampson ou da menstruação

retrógrada: foi observado que 90% das mulheres
Apesar de as primeiras teorias terem surgido
apresentam líquido livre na pelve em época
com Sampson em 1921, ainda hoje não existe menstrual, sugerindo, assim, que certo grau de
consenso sobre a real etiologia. Existem refluxo tubário ocorra. Células endometriais, então,
algumas teorias, mas nenhuma parece explicar implantar-se-iam no peritônio e nos demais órgãos
sozinha todos os casos. pélvicos, dessa forma iniciando a doença. Como
somente 10% das mulheres apresentam
É provável que até sejam complementares. endometriose, os implantes ocorreriam pela
influência de um ambiente hormonal favorável e de
Teoria da Menstruação Retrógrada
fatores imunológicos que não eliminariam essas
células desse local impróprio
OBS: Vale lembrar que, durante a
menstruação, uma paciente “normal”, além de Teoria Imunológica
ter seu fluxo exteriorizado pelo colo e pelo
canal vaginal, poder ter “refluxo” pelas tubas Essa teoria poderia ser complementar à teoria
uterinas, caindo na cavidade da menstruação retrógrada.
pélvica/abdominal. Isso é fisiológico e ocorre
em 90% das mulheres! Nela, as células endometriais que “caíram” na
cavidade pélvica não conseguem ser
Nessa teoria, o que se propõe é que esse fluxo eliminadas pelo sistema imunológico da
menstrual retrógrado conteria células paciente.
endometriais viáveis que iriam se fixar e
crescer em locais ectópicos. Além disso, algumas citocinas e fatores de
crescimento secretados por células de defesa
Pontos a favor: pacientes com alterações poderiam propiciar a proliferação desse
anatômicas que dificultam ou impedem o fluxo endométrio ectópico.
menstrual normal pela vagina (septo vaginal), e
que teriam maior fluxo retrógrado, têm maior
prevalência de endometriose. OBS: Sabe-se que o tecido endometrial que sofre
refluxo, em geral, é eliminado por células imunes,
como macrófagos, células NK (natural killer) e
Pontos contra: não explica por que somente
linfócitos. Por isso, acredita-se que em mulheres
uma parte das mulheres com menstruação
com endometriose há alterações em fatores de
retrógrada tem endometriose ou a presença de
crescimento, citocinas, imunidade celular e
lesões de endometriose em locais
imunidade humoral, permitindo, assim, a endocérvice. Por isso, foi sugerido a ocorrência
persistência do tecido endometrial. de uma metaplasia in situ do mesotélio seroso,
que seria capaz de originar a endometriose na
Estudos demonstram disfunção dos macrófagos,
pelve e no peritônio.
células NK e monócitos em algumas mulheres, e
isso permite a proliferação do tecido Teoria da indução
endometriótico.
Em relação aos linfócitos T, seu número está Propõe que um fator bioquímico endógeno
aumentado no líquido peritoneal, e sua atividade pode induzir o desenvolvimento das células
citotóxica está alterada naquelas com indiferenciadas em tecido endometrial, como
endometriose. Sobre a imunidade humoral, sabe-se ocorre na metaplasia celômica.
que anticorpos endometriais da classe IgG são
detectados com maior frequência no soro de
mulheres com endometriose. Com isso, sugere-se Teoria da disseminação
que a endometriose pode ser, em parte, uma Linfática/hematogênica
doença autoimune.

Essa teoria poderia explicar a presença de

As citocinas são fatores envolvidos na sinalização
lesões em locais distantes da pelve, através da
de células imunes, e na endometriose há níveis
disseminação de células endometriais via
elevados da interleucina-1b, fator de necrose
vasos linfáticos e/ou sanguíneos.
tumoral e outras citocinas envolvidas na
patogênese da endometriose.
Teoria iatrogênica
Metaplasia: é a transformação de um tipo
celular em outro. Explicaria a presença de lesões em locais
como cicatrizes de cesárea e locais de incisão
Nessa teoria, haveria a transformação do de trocânteres de laparoscopia, através do
tecido peritonial em tecido endometrial. transporte inadvertido de células endometriais
Provavelmente essa transformação poderia ser para esses sítios.
desencadeada por algum gatilho, como fatores
ambientais. Explicaria lesões em pacientes que Teoria dos restos embrionários ou
ainda não tiveram a menarca e até lesões em mulleriana
homens (raríssimo!).
Segundo essa teoria, remanescentes dos
Ductos de Müller se transformariam em focos
Teoria da metaplasia celômica de tecido endometrial por resposta a
mediadores de reação inflamatória e ação
O mesotélio celômico é totipotente, com
estrogênica, associada a uma intermediação
capacidade de originar outros tecidos, como o
permissiva do sistema imune.
endométrio, miométrio, tuba uterina e
 químicas no DNA que afetam a expressão
gênica) desempenham um papel na
endometriose. Essas alterações podem
aumentar a resposta ao estrogênio e diminuir a
resposta à progesterona. Como resultado, as
células endometriais proliferam e sobrevivem
mais facilmente, contribuindo para o
desenvolvimento e persistência da
endometriose.

As anormalidades encontradas no tecido

endometriótico ectópico também são
observadas, embora em menor grau, no
Liberação de fatores pró-inflamatórios, e endométrio uterino de mulheres com
outros, incluindo PGE2, IL-1β, TNFα, IL-6 e -8, endometriose. Isso sugere que há um defeito
NGF, VEGF, MCP-1, MMPs e TIMPs. fundamental no endométrio, o revestimento
interno do útero. Esses defeitos podem
A produção excessiva de estrogênio é uma envolver a resposta anormal a sinais
característica da endometriose. As células hormonais, inflamação crônica ou alterações
estromais endometrióticas possuem altos genéticas, contribuindo para a propagação e a
níveis da enzima aromatase, que converte sobrevivência do tecido endometriótico.
hormônios em estrogênio. Esse aumento de
estrogênio promove a sobrevivência e a Estudos epidemiológicos têm mostrado uma
persistência do tecido endometriótico. associação significativa entre endometriose e
certos tipos de câncer ovariano, como os tipos
A inflamação na endometriose está interligada de células endometrioides e claras. Mulheres
com a produção de estrogênio. Por exemplo, a com endometriose têm aproximadamente três
prostaglandina E2, uma substância vezes mais chances de desenvolver esses
inflamatória, pode estimular a síntese local de tipos de câncer em comparação com aquelas
estrogênio. Portanto, a inflamação não apenas sem endometriose.
promove a sobrevivência das células Estudos moleculares mais recentes revelaram
endometriais ectópicas, mas também contribui mutações genéticas compartilhadas em genes
para o aumento dos níveis de estrogênio no específicos, como PTEN e ARID1A, presentes
tecido afetado. tanto nos cistos endometrióticos quanto nos
carcinomas associados à endometriose. O
Além dos fatores inflamatórios e hormonais, as PTEN é um supressor tumoral, enquanto o
alterações epigenéticas (modificações ARID1A está envolvido na regulação da
estrutura do DNA. A presença dessas As lesões vermelhas incluem as lesões “em
mutações sugere uma origem comum para o chama de vela” e as petéquias peritoneais, e
tecido endometriótico anormal e para alguns são consideradas as lesões mais ativas do
tipos de cânceres ovarianos associados à ponto de vista histológico, com numerosa
endometriose. quantidade de glândulas endometriais e
hipervascularização na maioria dos casos.
OBS: As lesões endometrióticas sangram
periodicamente devido à estimulação hormonal, As lesões brancas incluem as áreas de
levando à formação de nódulos com cores variando opacificação branca no peritônio, as aderências
de vermelho-azulado a amarelo-acastanhado. subovarianas, as manchas peritoneais
Estes nódulos aparecem na superfície da mucosa
amarelo-amarronzadas (manchas “café com
ou logo abaixo da serosa em locais afetados.
leite”) e os defeitos ou falhas peritoneais, que
incluem presença de glândulas e graus
Nas formas mais graves, o sangramento repetitivo
variáveis de fibrose e pigmentos de
leva à formação de aderências fibrosas extensas
entre as estruturas adjacentes, como as tubas
hemossiderina.

uterinas, ovários e outras áreas. No processo, o

saco de Douglas (uma parte da cavidade peritoneal
na pelve) pode ser obliterado. Grandes massas
císticas nos ovários, preenchidas com líquido
marrom devido a hemorragias passadas, são
conhecidas como cistos de chocolate ou
endometriomas.

FISIOPATOLOGIA

Além das teorias citadas, muito provavelmente

alguns outros fatores estão envolvidos na
progressão da doença.

Fatores hormonais
As lesões pretas ou azuladas, consideradas
típicas, podem ser puntiformes ou em
“queimado de pólvora” e resultam da retenção
O desenvolvimento da endometriose depende
de pigmentos da hemoglobina, podendo haver,
de estrogênio. Sabemos que a prevalência é
além de sangue, glândulas, estroma e debris.
muito maior em pacientes na menacme e que
os sintomas diminuem muito no período pós- Alguns estudos sugerem maior risco em caso
menopausa. de antecedente familiar positivo para
BASES DA MEDICINA endometriose (principalmente parentes de
OBS: Novos estudos evidenciam que na primeiro grau), provavelmente relacionado a
endometriose ocorrem alterações dos tecidos múltiplos genes.
em relação à resposta a algumas moléculas,
aumentando, com isso, a sua sobrevivência em
uma localização ectópica. Em comparação ao Fatores ambientais

endométrio normal, tecidos de endometriose

Alguns aspectos, como nutrição e dieta,
exibem níveis aumentados de mediadores
poderiam influenciar o aparecimento/ a
inflamatórios, como de prostaglandina E2,
progressão da doença.
potente indutor da atividade da aromatase nas
células endometriais.
Alguns estudos mostram associação da
endometriose com alto consumo de carne
A aromatase é uma enzima envolvida na
vermelha, gordura trans, ingestão de álcool
produção de estrogênio que atua catalisando a
(inflamação) e diminuição com dieta rica em
conversão da testosterona (um andrógeno) em
vegetais e ômega-3 (antioxidantes e anti-
estradiol (um estrogênio). Com isso, no tecido
inflamatórios)
endometrial, há aumento da produção de
estrogênio devido à elevada atividade da
enzima aromatase e outras enzimas que
FATORES DE RISCO
elevam a produção de estrógenos.

Ademais, nesses tecidos, há uma redução da

enzima 17b-hidroxiesteroide-desidrogenase
tipo 2, que inativa o estrogênio. Esses
estrogênios podem produzir efeitos biológicos
no mesmo tecido ou célula em que são
produzidos, um processo chamado de
intracrinologia. Por conta disso, medicamentos
inibidores de COX-2 e inibidores de aromatase
podem ser empregados no tratamento dessa
patologia, como veremos adiante.

Fatores genéticos
Fatores de risco que aumentam os níveis
estrogênicos estão associados ao risco de
endometriose; por exemplo, menarca precoce,
menopausa tardia, infertilidade e malformações
uterinas.
Sendo assim, espera-se que situações que
reduzem o nível de estrógeno diminuem o risco
de endometriose, como, por exemplo, a
supressão ovariana, a menopausa
amenorreia.
Além disso, há evidências de aumento da
endometriose e severidade da doença em
mulheres com parentes de primeiro grau
acometido. Inclusive, mulheres com história
familiar apresentam risco 7 vezes maior de
desenvolver doença mais grave, bilateral e
mais precoce, sugerindo fortemente um padrão
hereditário da doença.
Alguns estudos evidenciaram a presença de
2 principais genes que, alterados, estão
implicados na endometriose. O primeiro é o
gene EMX2, que codifica um fator
transcrição necessário para o desenvolvimento
do trato reprodutivo.
O segundo gene é o PTEN, um gene supressor
tumoral envolvido na transformação maligna da
endometriose ovariana. Em relação
malformações do trato genital feminino, as
mais comumente correlacionadas
endometriose são hímen imperfurado, corno
uterino não comunicante, septos vaginais,
estenose iatrogênica de colo uterino e miomas
distorcendo a cavidade uterina.
Acredita-se que a obstrução do trato de saída
do sistema reprodutivo possa predispor ao
aumento da menstruação
retrógrada.
Ademais, pesquisas apontam que mulheres
mais altas e magras, ou seja, com menor
índice de massa corporal, têm maior incidência
de endometriose. A explicação
e a para isso seria o fato de essas mulheres
apresentarem maiores níveis de estradiol na
fase folicular. Além disso, aparentemente,
mulheres brancas e asiáticas têm maior
susceptibilidade a ter endometriose.
Em relação à cor, pode ser que mulheres
negras tenham menor acesso ao sistema de
saúde e, consequentemente, menor taxa
diagnóstica.
A exposição a toxinas ambientais como a
dioxina, produto derivado de processos de
combustão industrial, reduz os níveis de
testosterona e de outros andrógenos e, com
de isso, relaciona-se à endometriose.
Por fim, o alto consumo de café e álcool
também possui maior prevalência nas
mulheres com endometriose, ao contrário da
atividade física, que é um fator protetor.
às
EPIDEMIOLOGIA
à
Em 2021, mais de 26,4 mil atendimentos
foram feitos no Sistema Único de Saúde (SUS),
e oito mil internações registradas na rede
pública de saúde.
 5. dor/ dificuldade cíclica para urinar;
6. dor/dificuldade cíclica para evacuar);

CITAR AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA

ENDOMETRIOSE E SUAS
CONSEQUÊNCIAS PARA A SAÚDE DA
MULHER, ALÉM DE CITAR OS MÉTODOS
DE DIAGNÓSTICO (DIFERENCIAL).
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
CONSEQUÊNCIAS: as lesões podem levar a
aderências, alterando a anatomia da pelve e
até obstruindo as tubas uterinas (essa é a
causa de infertilidade por endometriose mais
bem estabelecida na literatura científica e a
mais cobrada nas provas).

Mas e em casos de endometriose mais leve?

Os sinais e sintomas clínicos geralmente
incluem: A resposta inflamatória no local da doença
 dismenorreia grave; pode levar a alterações da qualidade dos
 dispareunia (dor na relação sexual óvulos e da receptividade endometrial.
 Dor pélvica decorrente do sangramento
intrapélvico e das aderências DIAGNÓSTICO
periuterinas.
Para realizar o diagnóstico, é preciso ter uma
 dor durante a defecação indica
suspeita clínica!
envolvimento da parede retal
Há grande demora no diagnóstico da
 disúria resulta do envolvimento da
endometriose, principalmente pelo
serosa da bexiga.
desconhecimento da doença.
 Irregularidades menstruais são comuns,
Quando pensamos na endometriose, podemos
 infertilidade é uma queixa de
dividir o quadro clínico em basicamente 3
apresentação em 30% a 40% de
situações:
mulheres.
 assintomáticas,
Além disso, embora raros, tumores malignos
 dor
podem se desenvolver nesse contexto,
 infertilidade (pode haver, ainda, a
sugerindo que a endometriose contém um
associação de dor e de infertilidade).
epitélio “de risco”.
O exame físico deve ser realizado próximo ou

6 Ds no período menstrual, quando há maior

1. Dismenorreia; sensibilidade à dor entre as pacientes.

2. dor pélvica crônica; Entretanto, o exame pode ser completamente

3. Dispareunia; normal ou detectar alguns achados

4. dificuldade para engravidar; sugestivos, como:

  Retroversão fixa do útero Ressonância magnética (RNM): é um exame
 Fundo de saco de Douglas preenchido e não invasivo capaz de identificar endometriose
sensível torácica em até 95% dos casos e também as
 Presença de massa anexial fixa lesões que podem não ser visualizadas na
 Endometriose umbilical videolaparoscopia.
 Nódulos palpáveis sensíveis ao toque
Videolaparoscopia: o método de escolha e
vaginal
definitivo, permite a visualização direta dos
Pode-se lançar mão de exames implantes endometrióticos e fazer biópsia das
complementares para auxiliar o diagnóstico, lesões. Não é recomendado realizar durante ou
com uso de marcadores séricos, USG dentro do intervalo de três meses após o
transvaginal, ressonância magnética e tratamento hormonal, devido ao risco de falso
videolaparoscopia. negativo.

Exames Complementares que podem ser O diagnóstico definitivo da endometriose só

solicitados dado pela videolaparoscopia com biópsia!

Marcadores séricos: o CA-125 é uma Feito o diagnóstico, a endometriose é

glicoproteína de membrana expressa em todos classificada de acordo com a Sociedade
os tecidos derivados do epitélio celômico Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM),
embrionário, incluindo o endométrio, importante para avaliação da extensão da
endocérvice, tubas uterinas, peritônio, pleura e doença.
pericárdio.

Devido a sua ampla distribuição na pelve
feminina, há controvérsia sobre o seu papel
como método diagnóstico, se mostrando útil
apenas em detectar quadros graves e avaliar
progressão da doença.
USG transvaginal: é capaz de identificar os
endometriomas, nódulos no septo vaginal e
endometriose vesical, mas apenas quando
estes são ≥ 5mm de diâmetro. Quando é feita
OBS: avalia e pontua as lesões de EDT com o
intuito de estadiar a doença. Tal classificação
tem algumas falhas, como não inserir as lesões
profundas e não correlacionar as lesões com
os sintomas da doença, além de haver falta de
fatores prognósticos. Além disso, não é
possível delimitar tratamentos visando tanto ao
controle da dor quanto à melhora fertilidade
com base nessa classificação.

com preparo intestinal, é capaz de identificar

o número de lesões intestinais e a camada
acometida.
 Lembrando que, após a menopausa, essas
lesões tendem a regredir como resultado da
supressão hormonal (elas dependem de
estrogênio).

Com relação às pacientes sintomáticas, pode-

se dividir em 2 grupos: DOR e
INFERTILIDADE.

DOR

O tratamento pode ser iniciado empiricamente

A endometriose é classificada em:
 Superficial (peritoneal).
 Ovariana (endometrioma de ovário).
 Profunda (lesões infiltrativas com mais
de 5 mm de profundidade).
Analisar os planos terapêuticos na
endometriose.
Com relação ao tratamento, será sempre
individualizado.
com base na anamnese, exame físico e
exames de imagem. Não é necessária a
laparoscopia com biópsia das lesões
O tratamento clínico tem o objetivo de inibir a
produção de estrogênio (as lesões dependem
dele). Essa indução ao hipoestrogenismo (seja
na produção, metabolização ou ação dos
hormônios sexuais) pode melhorar o quadro
álgico, mas dificilmente vai fazer as lesões
desaparecerem.
Medicações

Deve-se sempre atentar para as lesões

 Contraceptivos combinados (contínuo ou
existentes e também para o quadro clínico:
cíclico).
assintomáticas, quadros álgicos e infertilidade.
 Progesterona.
 DIU de levonorgestrel.
CONDUTA EXPECTANTE
 Análogos de GnRH.
 Danazol (hormônio com atividade
Pacientes assintomáticas e com lesões
androgênica, progestagênica e que inibe
mínimas podem ter apenas acompanhamento
a esteroidogênese).
clínico.
  AINE (anti-inflamatório não esteroidal) e Danazol:
analgésicos nos episódios de dor.
O danazol é um derivado da 17a-
 Contraceptivos combinados (estrogênio
etiniltestosterona e age inibindo a liberação de
+ progesterona): o intuito das pílulas é,
hormônio luteinizante (LH), bloqueando o eixo
de certa forma, diminuir parte da
hipotalâmico-hipofisário-ovariano e a ovulação.
estoroidogênese ovariana, além de
No entanto, seus efeitos colaterais, como
provocar uma decidualização do
hirsutismo, acne e ganho de peso, limitam seu
endométrio.
uso.

Há alguma controvérsia sobre o que seria

Agonistas do GnRH
melhor: deixar um ciclo estendido (emendar
uma cartela na outra) ou com pausa (levando Os agonistas do GnRH inibem a liberação de
ao sangramento de supressão). FSH e LH, induzindo um estado de anovulação
e hipoestrogenismo. Eles são eficazes no
tratamento dos sintomas álgicos, mas podem
Progestagênios
causar sintomas semelhantes à menopausa,
como fogachos e perda de massa óssea. A
Os progestagênios são hormônios que, quando
terapia de adição hormonal em baixas doses
usados de forma contínua, bloqueiam a
pode reduzir esses efeitos.
ovulação e inibem o crescimento do tecido
endometrial. Eles também têm efeitos anti-
Inibidores da Aromatase
inflamatórios. Alguns exemplos incluem acetato
de noretindrona, dienogeste e gestrinona. Os inibidores da aromatase reduzem os níveis
Podem ser administrados por via oral, de estradiol circulantes. Eles são usados em
subcutânea, intramuscular ou por dispositivo casos refratários de dor severa e em pacientes
intrauterino (DIU). Os efeitos colaterais incluem pós-menopausa. No entanto, eles podem
ganho de peso, alterações de humor e perda induzir a formação de cistos ovarianos
de massa óssea. volumosos.

Contraceptivos Combinados Anti-inflamatórios Não Hormonais (AINHs)

Pílulas combinadas de estrogênios e Apesar de frequentemente usados na

progestagênios também são usadas para tratar dismenorreia primária, os AINHs não
a endometriose. Elas induzem a decidualização mostraram superioridade sobre o placebo no
e atrofia do tecido endometrial ectópico. A tratamento da endometriose em um estudo
administração contínua é geralmente mais randomizado.
eficaz na redução dos sintomas álgicos,
especialmente na dismenorreia severa.
 Endometriose de apendice cecal
A endometriose de apêndice cecal pode estar
presente em 3% das pacientes com EDT.

CIRÚRGICO
Sempre que houver a suspeita de lesão no
apêndice, deve ser ressecado. O intuito é
Indicado quando há falha de tratamento clínico,
excluir tumor carcinoide (prevalência de
ou seja, o quadro álgico se mantém importante
1:100.000).
mesmo com as medicações.

Endometriose de retossigmoide
Idealmente realizado por laparoscopia (imagem
magnificada, menores incisões, menos dor
A maior parte das pacientes com endometriose
pós-
de retossigmoide não precisará de cirurgia.
-operatória, alta precoce, melhor recuperação,
mais estética).
A chance de um quadro obstrutivo para
retossigmoide é bem mais rara que para uma
O objetivo é tentar ressecar todas as lesões
lesão ileocecal.
possíveis, além de coletar material para estudo
Deve-se operar as sintomáticas que não
anatomopatológico.
melhoram com tratamento clínico ou quando há
invasão mais profunda (ex.: atingindo a
A excisão da lesão (retirada completa) é
mucosa) e quadros obstrutivos intestinais.
melhor que a simples cauterização.

Além da retirada das lesões, liberam-se as São 3 as técnicas mais utilizadas:

aderências pélvicas com o objetivo de
restabelecer a anatomia normal da pelve  shaving (exérese superficial da lesão e

feminina. da parede intestinal acometida)

 ressecção discoide - remoção circular

Se há desejo reprodutivo, deve ser da lesão endometriótica, juntamente

conservadora, preservando útero e ovários e com uma porção da parede intestinal

tentando restabelecer a anatomia local. circundante. Nesta técnica, o cirurgião

cria uma incisão circular ao redor da

Endometriose de ileo lesão para removê-la junto com um

Devem ser operadas (mesmo assintomáticas) segmento da parede intestinal. Após a

pelo alto risco de obstrução intestinal. remoção da lesão, os extremos do

intestino são unidos novamente
(anastomose) para restaurar a
continuidade intestinal.
  ressecção segmentar - técnica mais
invasiva que envolve a remoção de um
segmento maior da parede intestinal
que contém a lesão endometriótica.
Neste procedimento, o cirurgião remove
uma parte significativa do intestino que
contém a lesão, e os extremos do Avaliar os aspectos biopsicossociais
intestino restantes são anastomosados (alteração na fertilidade) em pacientes
para reconstruir a continuidade com endometriose, correlacionando com
intestinal). o caso clínico.

Lembrar que as cirurgias que envolvem As lesões podem levar a aderências, alterando
intestino a anatomia da pelve e até obstruindo as tubas
têm um potencial maior de complicações tanto uterinas (essa é a causa de infertilidade por
intraoperatórias como pós-operatórias (ex.: endometriose mais bem estabelecida na
fístulas digestivas, deiscências de literatura)
anastomoses, suboclusão intestinal e lesões
inadvertidas). Mas e em casos de endometriose mais leve?
A resposta inflamatória no local da doença
Endometriose de trato urinario pode levar a alterações da qualidade dos
óvulos e da receptividade endometrial.
A endometriose de trato urinário é rara (1% a BASES DA MEDICINA
5% Então, as aderências causadas pela
das pacientes com endometriose). E os locais endometriose podem impedir a captura e o
mais comuns são a bexiga, em primeiro lugar, transporte do oócito pela tuba uterina.
e depois ureteres.
Além do impedimento mecânico da ovulação e
Quando as lesões acometem a bexiga, a da fertilização, alterações nas funções ovariana
ressecção cirúrgica completa da lesão é e imune, bem como na implantação, estão
obrigatória. relacionadas à infertilidade.
O risco de acometimento ureteral é de quadro
obstrutivo urinário. Essas lesões geralmente Sabe-se que a laparoscopia com ressecção
ocorrem de forma extrínseca e pode-se tentar dos
uma ureterólise conservadora. focos de endometriose pode aumentar as taxas
de gestação em pacientes com endometriose
leve/ moderada. Mas sempre há o risco de
diminuir a reserva ovariana caso sejam ter filhos, o que pode aumentar o estresse
abordadas lesões ovarianas. emocional em mulheres com endometriose.
DIA A DIA MÉDICO
Aspectos Sociais:
Deve-se sempre discutir com a paciente sobre
a possibilidade de coleta e congelamento de
Acesso a Tratamentos: O acesso a
óvulos antes de um procedimento cirúrgico que
tratamentos de fertilidade pode ser limitado
envolva os ovários.
devido a questões financeiras ou falta de
cobertura de seguro, afetando as opções
Dificuldades na Concepção - A endometriose
disponíveis para as pacientes.
pode obstruir as trompas de falópio, interferir
na liberação do óvulo ou causar inflamação,
Apoio Social: O apoio de amigos, familiares e
dificultando a concepção.
grupos de apoio pode desempenhar um papel
crucial no manejo do estresse emocional e
Implantação do Embrião - O ambiente uterino
ajudar as pacientes a enfrentar os desafios
alterado devido à endometriose pode dificultar
associados à endometriose e à fertilidade.
a implantação bem-sucedida do embrião.

Educação e Conscientização: A falta de

Aspectos Psicológicos e Sociais:
conhecimento sobre endometriose e fertilidade
Estresse e Ansiedade: A luta para conceber pode levar a atrasos no diagnóstico e
pode levar a altos níveis de estresse e tratamento, impactando negativamente as
ansiedade nas pacientes, afetando tanto a chances de concepção.
saúde mental quanto a fertilidade.

Relacionamentos: A dificuldade em conceber

pode criar tensões nos relacionamentos,
levando a conflitos e problemas de
comunicação.

Autoestima e Identidade: Mulheres com

endometriose podem enfrentar desafios
emocionais relacionados à autoestima e
identidade feminina, especialmente quando a
capacidade de conceber é afetada.

Pressões Sociais e Culturais: Em algumas

culturas, existe uma forte pressão social para