Conferência 2 – puberdade
precoce
INTRODUÇÃO:
Adolescência:
• Faixa etária entre 10 e 19 anos (OMS);
• Período de vida caracterizado por intenso
crescimento e desenvolvimento;
• Transformações:
- Anatômicas;
- Fisiológicas;
- Psicológicas;
- Sociais.
Puberdade:
• Realidade biológica;
• Conjunto de transformações somáticas que
marcam o final da infância;
• Surgimento dos caracteres sexuais
secundários.
FISIOLOGIA DA PUBERDADE:
A Puberdade é a transição biológica da infância para a
idade adulta. As mudanças que ocorrem são
compostas por:
• Surgimento de características sexuais
secundárias;
• Crescimento em altura;
• Mudanças na composição corporal;
• Desenvolvimento da capacidade reprodutiva;
• Mudanças cognitivas e psicossociais.
A sequência é a seguinte:
Surgimento das características sexuais secundárias →
modificação da massa corporal magra e distribuição
da gordura corporal → aceleração da velocidade de
crescimento e fusão das epífises ósseas com a parada
do crescimento.
Fisiologia:
O hormônio que regula a puberdade é o GnRH
(hormônio liberador de gonadotrofinas). Ele estimula
a hipófise a secretar as gonadotrofinas hipofisárias: o
LH e o FSH. As gonadotrofinas, por sua vez, atuam nas
gônadas, determinando a esteroidogênese e
gametogênese. Esse é denominado o eixo
hipotálamo-hipófise-gonadal (eixo HHG).
Ao nascimento, observa-se a “mini-puberdade”, ou
seja, ocorre um novo aumento dos hormônios do eixo
HHG que se estende até os seis meses no sexo
masculino e até os 2 anos nas meninas. Após a “mini-
puberdade”, o eixo sofre uma inibição até o início da
puberdade.
Os eventos hormonais que caracterizam a puberdade
são:
• Ativação de neurônios hipotalâmicos que
secretam GnRH = estimula a hipófise a
secretar gonadotrofinas hipofisárias;
• Gonadarca = produção de esteroides sexuais
pelos ovários e testículos (ativada pela
estimulação de LH e FSH);
• Adrenarca = evento paralelo à gonadarca,
podendo procedê-la. Ocorre entre os 6 a 8
anos de idade e diz respeito à produção de
andrógenos na glândula adrenal, como a
DHEA (dehidroepiandrosterona) e a
androstenediona, as quais têm função de
ocasionar o aumento de pelos em região
pubiana e axilar, e promover a maturação das
glândulas apócrinas sudoríparas. Este é um
evento INDEPENDENTE da ativação do eixo
HHG.
O fenômeno neuroendócrino mais marcante da
puberdade é a maturação dos pulsos de GnRH pelo
hipotálamo!
Vários fatores podem influenciar o início da
puberdade, são eles: nutricionais, ambientais, étnicos,
genéticos e socioeconômicos.
Puberdade feminina:
No sexo feminino, o FSH estimula a produção dos
folículos ovarianos, enquanto o LH estimula a
produção de andrógenos, que são convertidos em
estradiol.
No início da puberdade, o estradiol leva ao
desenvolvimento das mamas e crescimento dos ossos.
No final, a ação combinada entre secreção de LH e
FSH, bem como a produção de estradiol, culmina com
a ovulação e os ciclos menstruais.
O estradiol é responsável pela maturação esquelética
e pela fusão da cartilagem de crescimento,
encerrando o processo de crescimento. A inibina é
produzida pelos folículos ovarianos regulando a
produção de FSH.
Portanto:
• O FSH estimula a produção dos folículos;
• O LH estimula a produção de estradiol pelos
ovários;
• Os androgênios maturam os folículos;
• O estradiol é responsável pelo crescimento,
maturação óssea e aumento das mamas;
• A progesterona é produzida pelo corpo lúteo
e desenvolve o endométrio para a
fecundação;
• O estradiol, LH, FSH e progesterona (ação
combinada) estimulam a ovulação e os ciclos
menstruais;
• A inibina inibe a produção de FSH.
Puberdade masculina:
No sexo masculino, o FSH estimula o crescimento dos
túbulos seminíferos que ocasionam o aumento do
volume testicular. Ele também estimula a
espermatogênese. Além disso, o FSH exerce um
estímulo para que as células de Sertoli produzam a
inibina B, que regula a secreção de FSH.
O LH estimula as células de Leydig testiculares a
produzirem a testosterona, que influencia o
crescimento do pênis em tamanho e volume; além de
alterar o timbre da voz. Ela promove, também, o
surgimento de pelos faciais e corporais e o aumento
da musculatura. Uma parte da testosterona sofre ação
da aromatase, sendo convertida em estradiol, que
ocasiona a aceleração do crescimento, da maturação
óssea e pode provocar ginecomastia puberal.
Portanto:
• O FSH estimula o crescimento dos túbulos
seminíferos e a espermatogênese;
• O FSH induz à produção de inibina pelas
células de Sertoli que regula a secreção de
FSH;
• O LH atua nas células de Leydig que produzem
testosterona;
• A testosterona aumenta o pênis, pelos faciais
e corporais, mudança no timbre da voz e
musculatura;
• A aromatase converte a testosterona em
estradiol que acelera o crescimento, promove
maturação óssea e pode causar ginecomastial
puberal;
• O inibina inibe a secreção de FSH.
Maturação sexual:
A maturação sexual é dividida em cinco estágios de
acordo com o desenvolvimento mamário e pilificação
em meninas (MP) e nos meninos pelo aspecto dos
órgãos genitais e pilificação (GP) de acordo com o
estadiamento de Tanner.
Desenvolvimento puberal feminino:
Desenvolvimento puberal masculino:
• Telarca ocorre entre 8 e 13 anos;
• Início da puberdade: testículos > 3 mL ou ≥ 4 • Pilosidade axilar ocorre mais ou menos aos 10
mL; anos;
• Aumento testicular ocorre entre 9 e 14 anos; • Demora cerca de 2 anos para evoluir de M2P2
• Pilosidade pubiana ocorre mais ou menos para M5P5;
entre os 12 e 13 anos; • Pico de crescimento ocorre em M3;
• Pelos axilares mais ou menos aos 14 anos; • Menarca em M4 na grande maioria dos casos;
• Pelos faciais mais ou menos aos 15 anos; • Desaceleração do crescimento após menarca;
• Demora cerca de 3 a 4 anos para evoluir do • Ganho de mais ou menos 6 a 8 cm de altura
estágio G2 para o G5; cerca de 2 anos para ir após a menarca;
de P2 a P5; • Ciclos menstruais iniciais são geralmente
• Aceleração do crescimento ocorre em G3; irregulares e anovulatórios.
• Pico do crescimento ocorre em G4;
• Espermarca ocorre mais ou menos entre 11 e
13 anos;
• Ginecomastia puberal.

Descrição das mudanças corporais da puberdade
masculina e feminina:
Tanner sexo masculino
G1 genitália pré-puberal ou
infantil
G2 aparece um afinamento e
hipervascularização da bolsa
escrotal e aumento do
volume testicular sem
aumento do tamanho do
pênis
G3 ocorre aumento da bolsa
escrotal e do volume
testicular com aumento do
comprimento do pênis
G4 maior aumento e
hiperpigmentação da bolsa
escrotal, maior volume
testicular com aumento do
pênis em comprimento e
diâmetro e desenvolvimento
da glande
G5 genitália adulta em forma, P5 pelos tipo adulto em maior
tamanho e volume testicular
Tanner sexo feminino:
M1 pré-púbere, somente
elevação da papila
M2 broto mamário
M3 maior aumento da mama
e da aréola, sem separação
dos seus contornos
M4 projeção da aréola e da
papila com a aréola saliente
em reação ao contorno da
mama
M5 aréola volta ao contorno
da mama, saliência da papila.
Mama adulta
Questões:
Resposta: A
P1 pelagem pré-puberal ou
infantil, nenhum pelo pubiano
P2 início do crescimento de
alguns pelos finos, longos,
escuros e lisos na linha medial
ou na base do pênis
P3 aparecimento de maior
quantidade de pelos mais
escuros e espessos e
discretamente encaracolados
com distribuição em toda a
região pubiana
P4 pelos escuros espessos e
encaracolados do tipo adulto,
mas ainda em menor
quantidade na sua
distribuição na região pubiana
quantidade cobrindo toda a
região pubiana e estendendo-
se até a superfície interna das
coxas
P1 pré-púbere sem pilificação
P2 pelos longos, finos e lisos
ao longo dos grandes lábios
P3 pelos mais escuros, mais
espessos e encaracolados
parcialmente sobre o púbis
P4 pelos mais escuros.
espessos e encaracolados
totalmente sobre o púbis sem
atingir as raízes das coxas
P5 pelos estendendo-se até as
raízes das coxas
Resposta: B
Resposta: C
Minipuberdade:
• Ativação transitória do eixo HHG nos
primeiros dois anos de vida;
• A presença de mamas em bebês não é
hormônio da mãe.
PUBERDADE PRECOCE:
A puberdade precoce (PP) é definida quando a
instalação das características sexuais secundárias
ocorre antes de 8 anos nas meninas e antes dos 9
anos nos meninos.
• Menina: telarca antes dos 8 anos;
• Menino: volume testicular maior ou igual a 4
mL antes dos 9 anos.
Resposta: E
Além da idade de instalação, ao acompanhar um
adolescente durante a puberdade, outros critérios
devem ser levados em consideração:
• Velocidade de progressão dos caracteres
sexuais secundários;
• Velocidade do crescimento;
• Ritmo de maturação óssea.
Esses três indicadores devem evoluir de modo
uniforme, caso um deles apresente uma maturação
muito rápida e inesperada, mesmo que dentro da
faixa etária normal esperada para a puberdade, eles
devem ser investigados.
Quadro clínico:
- Desenvolvimento precoce de características sexuais
secundárias;
- Aceleração na velocidade de crescimento;
- Avanço de idade óssea;
- Fechamento precoce das epífises de crescimento.
Epidemiologia:

• Muito mais frequente no sexo feminino

(prevalência de 10 a 20 vezes maior em
meninas);
• Incidência de 1:5000 a 1:10000 (incidência de
3:1 a 23:1 meninas:meninos);
• Maior risco em crianças com alteração no
SNC;
• Tendência secular de redução da idade de
início da puberdade;
• Aumento recente da incidência (fatores
ambientais: disruptores endócrinos,
sedentarismo, telas/ fatores nutricionais:
obesidade).
Puberdade precoce central ou gnrh dependente:
A puberdade precoce central (PPC), também
denominada de puberdade precoce verdadeira, é
secundária à ativação do eixo hipotálamo-hipófise-
gonadal (HHG).
Como já vimos, o início da puberdade é marcado pela
presença de pulsos de GnRH pelo hipotálamo. Esses
pulsos têm início durante a noite e tornam-se cada
vez mais frequentes no decorrer da puberdade.
Apesar de não ser muito claro o estímulo para que
essa liberação pulsátil de GnRH ocorra, sabe-se que
existem vias de inibição da liberação do GnRH.
Estudos recentes indicam que o GABA (ácido gama-
aminobutírico) pode ter esse papel.
Algumas lesões no SNC podem induzir a puberdade
precoce, o que pode ser explicado pelo fato dessas
lesões interromperem as vias inibitórias dos pulsos
de GnRH, resultando na puberdade precoce.
A puberdade precoce central é sempre isossexual,
isto é, cada sexo manifesta os caracteres compatíveis
com seu gênero.
Causas:
A PPC é de 5 a 10 vezes mais comum no sexo feminino
e surge de forma esporádica. Em meninas, de 80 a
90% dos casos são de causa idiopática; já em meninos,
25 a 75% apresentam lesões estruturais do SNC.
Portanto:
- sexo feminino = a maioria é idiopática;
- sexo masculino = a maioria é secundária a doenças
do SNC.
Resposta: certo
Existem inúmeras causas para a PPC, as quais podem
ser tanto idiopáticas quanto secundárias! Observe:
- Doenças do SNC:
➔ Hamartoma hipotalâmico;
➔ Anomalias congênitas;
➔ Cistos;
➔ Neoplasias;
➔ Lesões vasculares;
➔ Irradiação craniana;
➔ Trauma;
➔ Infecções.
- Secundária à exposição a esteroides sexuais:
➔ Hiperplasia adrenal congênita;
➔ Uso de esteroides sexuais;
- Mutações genéticas;
- Idiopática.
Quadro clínico:
O desenvolvimento dos caracteres sexuais na PPC
pode ocorrer em qualquer idade. Ele segue a
sequência fisiológica de instalação da puberdade.
A PPC caracteriza-se nas meninas pela sequência de
maturação que inicia em mamas, pelos pubianos e
depois menarca; nos meninos, surge primeiro o
aumento do volume testicular e do pênis e só depois
os pelos pubianos.
O aumento de produção dos esteroides sexuais
determina a aceleração da velocidade de crescimento,
com isso, observa-se alta estatura durante a
puberdade. Porém, como também ocorre a
maturação precoce das cartilagens de crescimento,
crianças não tratadas adequadamente podem
apresentar baixa estatura na vida adulta!
 Na puberdade precoce periférica, os níveis de LH e
FSH encontram-se baixos (pré-púberes) e não
aumentam substancialmente com os pulsos de GnRH.

ATENÇÃO: sinais de precocidade sexual no menino e

Resposta: A
Puberdade precoce periférica ou pseudopuberdade
precoce:
Não depende da maturação do eixo HHG, pois é
decorrente do excesso de esteroides sexuais
(andrógenos e/ou estrógenos) produzidos nas
gônadas, na adrenal ou por outros mecanismos que
não dependam do eixo HHG.
assimetria testicular, lembrar de tumor testicular!
Síndrome de McCune-Albright:
É uma condição genética rara, decorrente de uma mutação pós-zigótica,
que afeta meninos e meninas, e é caracterizada pela tríade de manchas
café com leite, puberdade precoce periférica e displasia fibrosa
poliostótica. Outras endocrinopatias hiperfuncionantes podem estar
associadas, como hipertireoidismo, síndrome de Cushing,
hiperprolactinemia e hiperparatireoidismo.

Diferentemente da PPC, a puberdade precoce

periférica pode ser isossexual ou heterossexual, ou
seja, uma menina com PPP pode apresentar
caracteres sexuais do sexo feminino ou do masculino.

Causas:

- Atividade gonadal autônoma:

➔ Síndrome de McCube- Albright;

➔ Testotoxicose;
➔ Síndrome de Peutz-Jeghers.

- Tumores ovarianos:

➔ Cisto folicular;
➔ Células da teca;
➔ Células da granulosa

- Tumores testiculares:
Avaliação da precocidade sexual:
➔ Células de Leydig;
Perguntas importantes a serem feitas:
➔ Células de Sertoli.
• A puberdade é central ou periférica?
- Tumores secretores de HCG:
• A evolução dos caracteres sexuais está
➔ Germinoma; acelerada ou normal?
➔ Hepatoblastoma; • Existe um excesso de andrógeno ou de
➔ Pinealoma; estrógeno?
➔ Corocarcinoma;
➔ Teratoma. História clínica:

- Doenças da adrenal: • Cronologia de início e desenvolvimento

puberal;
➔ Hiperplasia adrenal congênita forma não • Avaliação da velocidade de crescimento
clássica; (curva de crescimento);
➔ Tumores. • Sempre questionar exposição exógena a
- Hipotireoidismo primário; esteroides sexuais;
• História de lesões de SNC ou outras doenças
- Causas exógenas; (hipotireoidismo, HAC, Sd McCune-Albright...);
- Iatrogenia. • Puberdade dos pais e irmãos;
• História familiar de puberdade preococe.
*OBS: sempre investigar lesões de SNC em meninas
menores que 6 anos e em todos os meninos
Exame físico:
• Antropometria: peso, altura, IMC e
proporções corporais;
• Estadiamento puberal (critérios de Tanner);
• Avaliar pelos axilares, acne, excesso de
oleosidade e odor corporal;
• Avaliar genitália externa
Meninos: avaliar pelos, medir volume
testicular e tamanho do pênis.
Meninas: avaliar pelos, coloração, tamanho
do clitóris, presença de secreção.
• Pesquisar massas abdominais, pélvicas e
testiculares;
• Alterações do SNC, avaliação de campimetria
(campo visual);
• Sinais de hipotireoidismo primário;
• Sinais dismórficos.
*OBS: Ao avaliar as mamas em meninas com
obesidade, tenha cuidado para não confundir tecido
mamário com lipomastia!
Exames complementares:
O diagnóstico da puberdade precoce é clínico, porém,
a diferenciação entre puberdade central e periférica
requer uma avaliação laboratorial cuidadosa.
• Dosagem basal de gonadotrofinas: a
dosagem de gonadotrofinas (LH e FSH) são
fundamentais para determinar se há
maturação do eixo HHG. Níveis baixos de LH e
FSH indicam puberdade precoce periférica e
níveis elevados indicam PPC.
o LH > 0,3 UI/L (ICMA) ou > 0,6 UI/L
(IFMA) = ativação do eixo HHG;
o Se LH pré-pubere e forte suspeita
clínica = fazer teste de estímulo.
*OBS: Dosagens elevadas de gonadotrofinas
hipofisárias com predomínio de LH em crianças com
precocidade sexual sugerem que a puberdade precoce
seja de causa central.
• Teste de estímulo com análogos do GnRH:
esse teste consiste na administração
endovenosa do GnRH ou análogo com coletas
seriadas de sangue para dosagens de LH e
FSH. Nos casos de puberdade precoce
intermitente ou não progressiva, a dosagem
de LH basal pode ser inconclusiva, não
oferecendo uma avaliação satisfatória em
relação à maturação do eixo HHG. Nessa
situação, o teste de estímulo que resulta em
relação FSH/LH maior do que 1 pode
diferenciar crianças com quadros benignos
(puberdade precoce intermitente ou não
progressiva) de outros que necessitem de
tratamento. Nos casos de puberdade precoce
central, há aumento significativo do LH e FSH
com predomínio do LH.
• Dosagem sérica de estradiol: Níveis de
estradiol extremamente elevados com
supressão de LH e FSH podem indicar
puberdade precoce do tipo periférica.
o Pouco útil;
o Níveis > 100 pg/mL sugerem cistos ou
tumores ovarianos
• Dosagem sérica de testosterona: níveis altos
de testosterona indicam produção testicular
em meninos. Podem também indicar
exposição exógena ou produção adrenal em
ambos os sexos. Se houver supressão de LH e
FSH associada, podem indicar PPP.
o Meninos: > 50 ng/mL é considerado
puberal.
• Dosagem de hCG: sempre dosar em meninos
com suspeita de PP.
• THS e T4 livre: descartar hipotireoidismos
primário.
• 17-OH-progesterona: pode estar elevada em
casos de hiperplasia adrenal congênita na
forma não clássica. A testosterona também se
eleva nessa condição.
o Serve para descartar hiperplasia
adrenal congênita
• SDHEA, DHEA, androstenediona: serve para
descartar tumores adrenais.
• US pélvica: permite avaliar a presença de
tumores ovarianos e adrenais, assim como
pode avaliar a ação estrogênica por meio da
avaliação da espessura do endométrio e do
volume uterino.
o Ovários: dimensões, volume,
estrutura (cistos, folículos).
- Mais de 6 folículos medindo < 10
mm;
- Um ou mais folículos > 10 mm.
 o Útero: dimensões, volume, relação
corpo-colo, eco endometrial.
- Volume > 2 cm³ ou tamanho > 3,5
cm;
- Aspecto piriforme;
- Eco endometrial
• US de mamas: serve para diferenciar
lipomastia de tecido mamário.
• RNM sela túrcica ou hipófise-hipotálamo: nos
casos em que há suspeita de lesões em região
hipotálamo hipofisária, esse exame permite o
diagnóstico de hamartomas e cistos nessa
região.
Resposta: A
Abordagem terapêutica:
Nem todos os pacientes possuem indicação para
tratamento → deve-se avaliar caso a caso se a
puberdade é lentamente progressiva e próximo a
normalidade.
Os objetivos são:
• Tratar ou remover lesões graves (tumores);
• Regredir ou estabilizar a progressão puberal
até a idade adequada do desenvolvimento;
• Interromper a aceleração da idade óssea =
melhorar a previsão da estatura final;
• Prevenir problemas emocionais na criança e
nos pais;
• Controlar os problemas psicossociais
secundários;
• ´prevenir CA de mama associado à menarca
precoce.
Na puberdade precoce central é indicado o
tratamento com análogos do GnRH (leuprorrelina e
triptorrelina) na apresentação de depósito de
aplicação intramuscular. Existem várias preparações
desses agonistas do GnRh com recomendações para
uso mensal, trimestral ou semestral (é fornecido pelo
SUS).
Quando o tratamento é iniciado na menina antes dos
12 anos de idade óssea e no menino antes dos 13
anos, a estatura final atinge valores mais adequados.
O mecanismo de ação desse fármaco é promover uma
estimulação contínua na hipófise que acarreta uma
dessensibilização das células gonadotróficas e
supressão das gonadotrofinas. Isso leva à diminuição
da produção de esteroides sexuais. Esse fenômeno é
conhecido por supressão reversível do eixo HHG.
Esse tratamento leva à queda na velocidade do
crescimento e da maturação óssea. Além disso, nota-
se diminuição do volume das mamas, quando se
encontram em estágios iniciais (até Tanner 3), a
menstruação cessa, ocorre estabilização da pilificação
pubiana e diminuição do volume testicular nos
meninos.
Os níveis hormonais de estrógenos, andrógenos e
gonadotrofinas retornam ao normal com o
tratamento.
O uso de análogos do GnRH é indicado para a PPC
idiopática ou neurogênica, ou para pacientes que
apresentam uma puberdade precoce inicial que
evoluiu para central por causa da maturação
secundária do eixo.
Acompanhamento do tratamento:
• Basicamente clínico;
• LH basal suprimido;
• Duração do tratamento é variável:
o Meninos IO 13,5 anos;
o Meninas IO 12,5 anos.
Resposta: B

Resposta: A

Na puberdade precoce periférica o excesso de

esteroides sexuais é resultado da produção gonadal,
adrenal, exógena, ou de um tumor produtor de
gonadotrofinas. A PPP não responde ao tratamento
com análogos do GnRH; seu tratamento deve ser
individualizado e direcionado à causa de base,
conforme descrito a seguir:

• tratamento cirúrgico: tumores testiculares,

ovarianos ou de adrenal;
• tratamento clínico conservador: em casos de
cisto folicular funcionante;
• remoção da fonte de esteroide: em casos de
PPP após exposição a esteroides;
• corticoides: na hiperplasia adrenal congênita
forma não clássica;
• outros: uso de aromatase ou bloqueadores da
ação do estrogênio podem ser indicados para
meninas com síndrome de McCune-Albright.
Meninos com essa síndrome beneficiam-se da
associação de antiandrogênicos e inibidores
da aromatase