Rbt
A puberdade é a transição biológica da infância para a idade
adulta. As mudanças que ocorrem na puberdade são
compostas por: (ESTRATÉGIAS MED)
• Surgimento das características sexuais secundárias;
• Crescimento em altura;
• Mudanças na composição corporal;
• Desenvolvimento da capacidade reprodutiva;
• Mudanças cognitivas e psicossociais.
A evolução dessas etapas ocorre da seguinte forma: primeiro
surgem as características sexuais secundárias, seguidas pela
modificação da massa corporal magra e distribuição da
gordura corporal, pela aceleração da velocidade de
crescimento (estirão puberal) e pela fusão das epífises ósseas
com a parada do crescimento. (ESTRATÉGIAS MED)
O hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) produzido
pelo hipotálamo regula a puberdade. Ele é um é um
decapeptídeo que estimula a hipófise a secretar as
gonadotrofinas hipofisárias: o hormônio luteinizante (LH) e
o hormônio folículoestimulante (FSH). (ESTRATÉGIAS
MED)
As gonadotrofinas, por sua vez, atuam nas gônadas,
determinando a esteroidogênese e gametogênese. Esse é
denominado o eixo hipotálamohipófise-gonadal (eixo HHG).
(ESTRATÉGIA MED)
O eixo HHG é ativo durante a vida fetal, isso permite a
formação da genitália externa masculina e descida dos
testículos até a bolsa escrotal. (ESTRATÉGIA MED)
Ao nascimento, observa-se a “mini-puberdade”, ou seja,
ocorre um novo aumento dos hormônios do eixo HHG que
se estende até os seis meses no sexo masculino e até os 2
anos nas meninas. (ESTRATÉGIA MED)
Após a “mini-puberdade”, o eixo sofre uma inibição até o início
da puberdade. Os eventos hormonais que caracterizam a
puberdade são: (ESTRATÉGIAS MED)
• Ativação de neurônios hipotalâmicos que secretam o
GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas), que estimula
a hipófise a secretar as gonadotrofinas hipofisárias.
• Gonadarca: caracterizada pela produção de esteróides
sexuais pelos ovários e testículos, ativada pela estimulação
de LH e FSH.
• Adrenarca: consiste em um evento que acontece em
paralelo à gonadarca, podendo precedê-la. Ela ocorre por
volta dos 6 a 8 anos de idade e corresponde à produção
de andrógenos pela zona reticular da glândula adrenal,
como a dehidroepiandrosterona (DHEA) e a
•
androstenediona, que têm a função de ocasionar o aumento de
pelos em região pubiana e axilar e promover a maturação das
glândulas apócrinas sudoríparas. Esse evento é independente da
ativação do eixo hipotálamo-hipófisegônadas
O fenômeno neuroendócrino mais marcante da puberdade é
a maturação dos pulsos de GnRH (hormônio liberador de
gonadotrofinas) pelo hipotálamo. Durante a puberdade, o LH e
FSH estimulam testículos e ovários a produzir andrógenos e
estrógenos, favorecendo a maturação do epitélio germinativo,
o crescimento somático e a maturação óssea.
(ESTRATÉGIAS MED)
Interferentes ou disruptores endócrinos são substâncias
químicas que podem interferir na fisiologia endócrina normal,
causando interferência na síntese de hormônios, metabolismo
e ou ações celulares. (ESTRATÉGIA MED)
• Acredita-se que o fator genético seja o maior
determinante para o início da puberdade, já que se
encontra uma nítida correlação entre a idade da menarca
entre mães e filhas e entre irmãs.
• Fatores raciais também exercem influência neste
processo.
• O acesso facilitado à alimentação, provendo uma nutrição
mais equilibrada, antecipou a idade da menarca após a
Revolução Industrial.
• Aventa-se, também, o papel da leptina em iniciar todo o
processo puberal, porém, sem dados conclusivos até o
momento.
• Um dado curioso foi o aumento dos casos de puberdade
precoce durante a pandemia de COVID19. As causas mais
prováveis atribuíveis são o aumento do índice de massa
corpórea e o uso excessivo de telas que inibe a
melatonina, além de fatores emocionais.
No sexo feminino, o FSH estimula a produção dos folículos
ovarianos, enquanto o LH estimula a produção de andrógenos,
que são convertidos em estradiol (ESTRATÉGIA MED)
No início da puberdade, o estradiol leva ao desenvolvimento
das mamas e crescimento dos ossos. (ESTRATÉGIA MED)
Ao final da puberdade, a ação combinada entre a secreção
de LH e FSH, bem como a produção de estradiol, culmina
com a ovulação e os ciclos menstruais. (ESTRATÉGIA MED)
O estradiol é responsável pela maturação esquelética e pela
fusão da cartilagem de crescimento, encerrando o processo
de crescimento. (ESTRATÉGIAS MED)
A inibina é produzida pelos folículos ovarianos regulando a
produção de FSH. (ESTRATÉGIA MED)
 Sexo Feminino

No sexo masculino, o FSH estimula o crescimento dos túbulos MAMAS PELOS PUBIANOS
seminíferos que ocasionam o aumento do volume testicular. M1 pré-púbere, somente P1 pré-púbere sem
Ele também estimula a espermatogênese. Além disso, o FSH elevação da papila pilificação
exerce um estímulo para que as células de Sertoli produzam M2 broto mamário P2 pelos longos, finos e lisos
a inibina B, que regula a secreção de FSH (ESTRATÉGIAS ao longo dos grandes lábios
MED) M3 maior aumento da P3 pelos mais escuros, mais
mama e da aréola, sem espessos e encaracolados
O LH estimula as células de Leydig testiculares a produzirem separação dos seus parcialmente sobre o púbis
a testosterona, que influencia o crescimento do pênis em contornos
tamanho e volume; além de alterar o timbre da voz. Ela M4 projeção da aréola e da P4 pelos mais escuros.
promove, também, o surgimento dos pelos faciais e corporais papila com a aréola saliente espessos e encaracolados
e o aumento da musculatura. (ESTRATÉGIA MED) em reação ao contorno da totalmente sobre o púbis
mama sem atingir as raízes das
Uma parte da testosterona sofre a ação da aromatase, sendo coxas
convertida em estradiol, que ocasiona a aceleração do M5 aréola volta ao P5 pelos estendendo-se até
crescimento, da maturação óssea e pode provocar a contorno da mama, saliência as raízes das coxas
ginecomastia puberal. (ESTRATÉGIA MED) da papila. Mama adulta

A maturação sexual é dividida em cinco estágios de acordo

com o desenvolvimento mamário e pilificação em meninas
(MP) e nos meninos pelo aspecto dos órgãos genitais e
pilificação (GP) de acordo com o estadiamento de Tanner
(ESTRATÉGIAS MED)

Sexo Masculino

GENITÁLIA PELOS PUBIANOS

G1 genitália pré-puberal ou P1 pelagem pré-puberal ou
infantil infantil, nenhum pelo
pubiano
G2 aparece um afinamento P2 início do crescimento de
e hipervascularização da alguns pelos finos, longos,
bolsa escrotal e aumento do escuros e lisos na linha
volume testicular sem medial ou na base do pênis
aumento do tamanho do
pênis
G3 ocorre aumento da P3 aparecimento de maior
bolsa escrotal e do volume quantidade de pelos mais
testicular com aumento do escuros e espessos e
comprimento do pênis discretamente
encaracolados com
distribuição em toda a
região pubiana
G4 maior aumento e P4 pelos escuros espessos
hiperpigmentação da bolsa e encaracolados do tipo
escrotal, maior volume adulto, mas ainda em menor
testicular com aumento do quantidade na sua
pênis em comprimento e distribuição na região
diâmetro e pubiana
desenvolvimento da glande
G5 genitália adulta em P5 pelos tipo adulto em
forma, tamanho e volume maior quantidade cobrindo A puberdade no sexo masculino tem início entre a idade de
testicular toda a região pubiana e 9 e 14 anos. (ESTRATÉGIAS MED)
estendendo-se até a
superfície interna das coxas
O primeiro sinal de puberdade no sexo masculino é o
aumento dos testículos (G2) que ocorre em média aos 10
anos e 9 meses. (ESTRATÉGIA MED)
Testículos com volume de até 3 ml são considerados
impúberes e a partir de 4 ml são considerados púberes.
(ESTRATÉGIA MED)
Esse evento é seguido pelo início da pilificação pubiana
(P2), que ocorre devido à ação dos androgênios da adrenal.
Já, no estágio 3 dessa pilificação (P3), surgem os pelos axilares
e faciais. (ESTRATÉGIA MED)
Após esses eventos, ocorre o aumento do pênis em
comprimento (G3) e espessura (G4). (ESTRATÉGIA MED)
A velocidade de crescimento chega ao pico quando os
testículos atingem o volume de 9 a 10 ml (estágio 4). O
surgimento de espermatozoides na urina e o início da polução
noturna acontecem, imediatamente, antes do pico de
velocidade do estirão, alguns autores consideram esse evento
equivalente à menarca feminina. (ESTRATÉGIAS MED)
A semenarca (primeira ejaculação) acontece no momento em
que os testículos atingem o volume de 10 a 12 ml, no estágio
3 de Tanner. (ESTRATÉGIA MED)
No estágio 5 da pilificação pubiana, ocorre a modificação do
timbre da voz devido ao aumento da cartilagem cricoide. No
sexo masculino, o marcador inicial do estirão do crescimento
é o estágio 3 de maturação da genitália (G3) e o pico de
velocidade é no G4. (ESTRATÉGIA MED)
No estágio 4, pode ocorrer a ginecomastia puberal, que consiste no
aumento (maior do que 0,5 cm) do tecido mamário em meninos.
Trata-se de um evento muito frequente que atinge de 40% a 60%
dos meninos ao redor de 13 a 14 anos de idade entre os estágios 3
e 4 de Tanner. A ginecomastia puberal ocorre devido à estimulação
estrogênica (ação da aromatase), que ocasiona um desequilíbrio
entre a ação estrogênica e androgênica. Por ser um fenômeno
autolimitado, que melhora espontaneamente em 70% a 90% dos
casos dentro de três anos, esse evento não requer intervenção
terapêutica, salvo nos casos em que o aumento atinge níveis como
M3 ou M4 de Tanner. Nessa situação, pode haver um
comprometimento psicológico secundário. Nesses raros casos de
apresentação exuberante, pode ser indicado o tratamento
medicamentoso da ginecomastia puberal com inibidores da
aromatase ou ressecção cirúrgica. (ESTRATÉGIA MED)
A puberdade na menina tem início entre os 8 e os 13 anos.
(ESTRATÉGIAS MED)
O primeiro sinal de puberdade no sexo feminino é o
aumento do broto mamário, denominado telarca.
Inicialmente, o broto mamário pode surgir apenas de um lado
sem ter significado patológico e, geralmente, em até 6 meses
surge o broto mamário contralateral. Nessa situação, é
necessária apenas observação clínica e a família deve ser
orientada quanto à normalidade dessa apresentação. Além
disso, é comum a queixa de dor local, isso não é motivo de
alarme e consiste em um evento autolimitado.
(ESTRATÉGIAS MED)
O segundo evento da puberdade feminina é a pubarca, que
ocorre em torno de 6 meses após a telarca. Consiste no
surgimento dos pelos pubianos, o que acontece
simultaneamente aos pelos axilares, em consequência da ação
dos androgênios da adrenal. Em apenas 15% das meninas, a
pubarca antecede a telarca. Isso ocorre porque a pubarca é
um fenômeno independente do eixo HHG. Observa-se que,
nessas meninas, o risco de apresentar futuramente um quadro
de pré-eclâmpsia é maior Os ovários crescem em volume e
adquirem um aspecto multifolicular. Além desse, outros
eventos menos visíveis podem ocorrer como o aumento do
útero, grandes lábios, clitóris e espessamento endometrial.
Quando o útero atinge o volume de 18 ml, já é considerado
púbere, nesse momento, o corpo uterino é maior do que o
colo. (ESTRATÉGIAS MED)
A menarca (primeira menstruação) é o fenômeno mais
marcante da puberdade feminina e acontece geralmente no
M4 em 75% dos casos. Apenas 25% das meninas
apresentam a menarca no M3. O tempo esperado entre a
telarca e a menarca é de 2 a 3 anos. A idade da menarca
sofre influências genéticas, do estado nutricional, da
adiposidade e de fatores físicos e psicossociais. Além disso, há
estreita correlação com a idade da menarca materna.
(ESTRATÉGIAS MED)
Na grande maioria dos casos, a menarca surge no estágio M4
de Tanner. (ESTRATÉGIAS MED)
Os primeiros ciclos menstruais são anovulatórios nos 2
primeiros anos, causando irregularidade menstrual
(ESTRATÉGIAS MED)
No Brasil, a idade média para a menarca é de 12 anos, podendo
variar desde os 9 até os 15 anos. É importante que você saiba
que os primeiros ciclos menstruais são anovulatórios; essa
condição perdura por cerca de 2 a 3 anos após a menarca e
manifesta-se por meio de irregularidade menstrual.
(ESTRATÉGIAS MED)
Os ciclos menstruais normais duram em média 28 dias,
podendo variar de 21 a 45 dias. O sangramento dura entre 2
a 7 dias e a perda média de sangue é de 30 ml, sendo
considerados normais volumes de até 80 ml. (ESTRATÉGIAS
MED)
A velocidade de crescimento aumenta logo no início da
puberdade feminina, no estágio M2 e atinge seu pico no M3.
A menarca marca o fim da aceleração do crescimento e
surge quando a idade óssea é de 13 anos em média, entre o
estágio 3 e 4 do desenvolvimento mamário. A composição
dos tecidos corporais também sofre alterações durante a
puberdade. Observa-se aumento da adiposidade nos quadris e
abdome e alargamento dos ossos da bacia, modificando o
contorno da silhueta feminina. (ESTRATÉGIAS MED)

A puberdade provoca mudanças marcantes na proporção

Durante a fase de adolescência, período que compreende a
idade entre 10 e 19 anos de idade, ocorre uma interação entre
o hormônio de crescimento e os hormônios gonadais e
adrenais, resultando em crescimento acelerado.
(ESTRATÉGIAS MED)
Aproximadamente 20% da estatura final e 50% do peso são
adquiridos durante a fase da puberdade. Antes do início do
estirão, em ambos os sexos é observada uma pequena
desaceleração da velocidade de crescimento. Durante a
puberdade, o crescimento não ocorre de forma homogênea,
iniciando-se nos membros e extremidades e somente depois
no tronco. (ESTRATÉGIAS MED)
Nas meninas, o estirão é precoce, tendo início na fase M2 do
desenvolvimento mamário. Nelas, o estirão acontece em
média 2 anos antes dos meninos. A menarca marca o fim do
estirão na menina, contudo ocorre um crescimento residual
médio de 7,5 cm (podendo variar de 3 a 17 cm).
(ESTRATÉGIAS MED)
O início do estirão masculino ocorre no G3, a velocidade
máxima de crescimento acontece no G4. Nos meninos, o
estirão acontece na fase intermediária da puberdade,
geralmente quando os testículos têm entre 8 e 10 ml de
volume. (ESTRATÉGIAS MED)
Durante a puberdade, pode ocorrer uma grande variação na
idade do estirão. Existem crianças que são maturadores
rápidos, e que apresentam o estirão precocemente associado
à maturação da idade óssea, mas que terminam seu estirão
mais cedo. Por outro lado, os maturadores lentos, pacientes
com atraso constitucional do crescimento e da puberdade,
apresentam estirão tardiamente, manifestam atraso de idade
óssea e somente completam seu crescimento depois,
atingindo estatura adequada na vida adulta (ESTRATÉGIAS
MED)
entre massa magra e adiposidade entre os dois sexos. As
mudanças na composição corporal também ocorrem de
forma diferente entre os sexos. Os meninos ganham massa
magra em maior velocidade do que as meninas, e por um
tempo mais prolongado. As meninas, embora ganhem massa
muscular durante a puberdade, proporcionalmente, ganham
mais tecido adiposo, que é importantíssimo para a
manutenção dos ciclos menstruais regulares. (ESTRATÉGIAS
MED)
No final da puberdade, os meninos atingem até 90% de massa
muscular e as meninas 75%. O incremento máximo de força
muscular ocorre no estágio 4 de Tanner, sendo essa fase de
desenvolvimento a ideal para o início de atividades mais
intensas, como a musculação. (ESTRATÉGIAS MED)
A puberdade precoce (PP) é definida quando a instalação
das características sexuais secundárias ocorre antes de
8 anos nas meninas e antes dos 9 anos nos meninos.
Além da idade de instalação, ao acompanhar um adolescente
durante a puberdade, outros critérios devem ser levados em
consideração: (ESTRATÉGIAS MED)
• Velocidade de progressão dos caracteres sexuais;
• Velocidade de crescimento;
• Ritmo de maturação óssea.
Esses três indicadores devem evoluir de modo uniforme, caso
um deles apresente uma maturação muito rápida e
inesperada, mesmo que dentro da faixa etária normal
esperada para a puberdade, eles devem ser investigados.
Definida como a ativação precoce do eixo hipotalâmico-
hipofisáriogonadal, resultando no desenvolvimento
precoce das características sexuais e da fertilidade. (NORRIS,
2021)
A precocidade sexual é definida como o desenvolvimento de
botão mamário (telarca), pelos pubianos/axilares (pubarca) ou
sangramento menstrual (menarca) antes de 8 anos de idade
nas meninas; e o aumento de volume testicular (≥ 4 mL) ou
pubarca antes de 9 anos de idade nos meninos. Entretanto, há
subgrupos de crianças hígidas, especialmente meninas e da
raça negra, que iniciam a puberdade mais cedo e que, em
geral, progridem lentamente ou apresentam involução dos
sinais puberais, sem repercussão sobre a idade da menarca
ou sobre a estatura final. Apesar disso, a antecipação da idade
limite para o diagnóstico de precocidade sexual ainda
permanece controversa. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
Pela ação dos hormônios gonadais (esteroides sexuais), ocorre
aumento da velocidade de crescimento (geralmente > 8
cm/ano) e avanço na idade óssea (idade óssea acima de 2
desvios-padrão da média para idade cronológica) de maneira
desproporcional, ou seja, o avanço da idade óssea é maior do
que a velocidade de crescimento, produzindo o paradoxo da
estatura elevada na infância e baixa estatura na vida adulta.
Adicionalmente, poderá haver antecipação da capacidade
reprodutiva, comportamento sexualizado e prejuízo social
para a criança e a família. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
As principais consequências deletérias da precocidade
sexual são a estatura final baixa, devido à fusão precoce das
cartilagens de crescimento, e os problemas psicossociais
secundários à evolução precoce da puberdade.
(ESTRATÉGIA MED)
Tem sido observado que meninas obesas ou com
sobrepeso tendem a apresentar antecipação ou aceleração
da puberdade. Vários mecanismos poderiam explicar essa
situação, tais como o aumento da aromatase, que consiste em
uma enzima presente no tecido gorduroso, ela é responsável
pelo aumento dos hormônios sexuais femininos (estrógenos),
além do aumento da insulina e da leptina, que podem causar
alterações hormonais e antecipação dos sinais da puberdade.
(ESTRATÉGIA MED)
A precocidade sexual pode ser classificada como: (SILVEIRO,
SATLER, 2015)
1. Puberdade precoce central (PPC) ou verdadeira:
Quando o aumento da produção de esteroides sexuais é
dependente da maturação prematura do eixo
hipotálamohipófise-gonadal (HHG).
2. Puberdade precoce periférica (PPP): Quando a
produção dos hormônios sexuais é independente do
estímulo hipotálamo-hipofisário, ou a criança foi exposta a
esteroides sexuais exógenos. Pode ser isossexual, isto é,
quando os caracteres são os mesmos do sexo da criança,
e heterossexual, quando ocorre virilização de meninas e
feminização de meninos.
O surgimento dos caracteres sexuais de forma precoce pode
ocorrer isoladamente, com o desenvolvimento apenas de
mamas (telarca precoce), apenas de pelos pubianos/axilares
(pubarca precoce) e, mais raramente, apenas de sangramento
menstrual (menarca precoce), considerados variações do
desenvolvimento puberal. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
A expressão telarca precoce isolada (TPI) representa o
aumento unilateral ou bilateral das mamas nas
meninas antes dos 8 anos de idade sem outros sinais
de maturação sexual. (VILAR, 2020)
Trata-se de uma condição clínica benigna, que pode regredir
espontaneamente ou permanecer até o desenvolvimento
puberal na idade normal. (VILAR, 2020)
A maior incidência de telarca precoce isolada ocorre antes dos
3 anos, reduzindo após essa idade e novamente se elevando
após os 6 anos. (VILAR, 2020)
A fisiopatologia da TPI não está completamente esclarecida, e
alguns mecanismos são propostos, incluindo (VILAR, 2020)
• Ativação transitória do eixo gonadotrófico com secreção
excessiva e predominante de FSH
• Aumento da sensibilidade do tecido mamário às pequenas
concentrações de estrogênios circulantes
• Secreção transitória de estrogênio por cistos ovarianos
• Ingestão de alimentos com substâncias que atuem como
desreguladores endócrinos (bisfenol A, ftalatos).
Consiste no aparecimento isolado dos pelos pubianos
antes dos 8 anos de idade nas meninas e dos 9 anos de
idade nos meninos, sem outros sinais de virilização ou
maturação sexual. (VILAR, 2020)
A expressão adrenarca precoce é utilizada para definir a
elevação precoce dos andrógenos adrenais que, com
frequência, se associa à pubarca precoce isolada. Em metade
dos casos, as concentrações de andrógenos –
androstenediona, DHEA e, sobretudo, DHEA-S – estão
elevadas para a idade cronológica, mas compatíveis com os
valores do estágio Tanner II de desenvolvimento puberal.16,17
A etiologia da adrenarca precoce não é conhecida e tem sido
atribuída à maturação prematura da zona reticular do córtex
adrenal, levando ao aumento dos andrógenos adrenais, o que,
por sua vez, leva ao aparecimento prematuro da pubarca.
(VILAR, 2020)
O aparecimento de odor e pelos axilares, acne, aumento da
velocidade de crescimento e discreto avanço da idade óssea
podem ser também observados, porém sem
comprometimento da estatura final e da progressão da
puberdade. (VILAR, 2020)

O sangramento vaginal isolado, acíclico, pode ocorrer
na fase pré-puberal, sem outros sinais puberais e sem
anormalidades dos genitais. Tais episódios são mais
frequentes no inverno. (VILAR, 2020)
Nos casos não relacionados ao estímulo hormonal, não há
avanço de idade óssea nem evidência de reativação do eixo
gonadotrófico, estando os valores de gonadotrofinas e
estradiol na faixa pré-puberal. (VILAR, 2020)
Recomenda-se investigação clínica, incluindo história detalhada
para afastar possíveis traumatismos ou manipulações, bem
como exame da genitália externa. (VILAR, 2020)
Hemangiomas e verrugas intravaginais, incisões vaginais,
vaginites, doença inflamatória pélvica, corpo estranho
intravaginal, prolapso e carúncula de uretra, líquen escleroso e
abuso sexual também podem ser causa de sangramento
vaginal não hormonal em meninas prépúberes. (VILAR, 2020)
As causas hormonais incluem ingestão de estrógenos
exógenos, puberdade precoce, síndrome de McCune-Albright
e tumores ovarianos. A US pélvica pode auxiliar no diagnóstico
diferencial entre causas hormonais ou não hormonais (VILAR,
2020)
Puberdade precoce central (PPC), também denominada de
puberdade precoce verdadeira. Ela é secundária à ativação
do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG).
(ESTRATÉGIA MED)
Como foi exposto anteriormente, o início da puberdade é
marcado pela presença de pulsos de GnRH (hormônio
liberador de gonadotrofinas) pelo hipotálamo. Esses pulsos têm
início durante a noite e tornam-se cada vez mais frequentes
no decorrer da puberdade. O estímulo para que essa liberação
pulsátil de GnRH ocorra permanece desconhecido até os dias
de hoje. Algumas pesquisas revelam que, em animais, o
glutamato pode ser o gatilho para esses pulsos. Atualmente,
outras substâncias, como neuropeptídeos liberados por
neurônios hipotalâmicos, têm sido investigadas. (ESTRATÉGIA
MED)
O que se sabe é que existem vias de inibição da liberação do
GnRH, além disso, estudos recentes indicam que o
neurotransmissor GABA (ácido gama-aminobutírico) pode ter
esse papel. (ESTRATÉGIA MED)
Algumas lesões no sistema nervoso central podem induzir a
puberdade precoce, o que pode ser explicado pelo fato
dessas lesões interromperem as vias inibitórias dos pulsos de
GnRH, resultando na puberdade precoce. (ESTRATÉGIA MED)
A puberdade precoce central é sempre isossexual, isto é,
cada sexo manifesta os caracteres compatíveis com seu
gênero. (ESTRATÉGIA MED)
A puberdade precoce central é classificada como idiopática na
ausência de um fator causal da ativação do eixo gonadotrófico.
(VILAR, 2020)
A história clínica (ausência de história de traumatismos,
cirurgias ou infecções), o exame de imagem do SNC sem
anormalidades anatômicas (preferencialmente por RM) e a
investigação genéticomolecular negativa apontam para este
diagnóstico. (VILAR, 202)
A PPC idiopática é mais comum no sexo feminino,
respondendo por aproximadamente 70 a 90% dos casos de
PPC em meninas. No entanto, aproximadamente 2/3 dos
meninos apresentam uma causa identificável para sua
puberdade precoce. (VILAR, 2020)
A PPC idiopática tende a se manifestar mais tardiamente do
que nos casos em que há lesões do SNC, sobretudo o
hamartoma hipotalâmico. (VILAR, 2020) Em meninas, o início
ocorre entre 6 e 7 anos de idade em cerca de 50% dos
casos e entre 2 e 6 anos em 25%; em 18%, o início da
puberdade ocorre antes dos 2 anos de idade. (VILAR, 2020)
Praticamente qualquer distúrbio intracraniano pode causar
PPC, seja ele congênito (hidrocefalia, cistos aracnoides, cistos
da bolsa de Rathke, rubéola, toxoplasmose, hamartomas, entre
outros) ou adquirido (traumatismo craniano, doenças
granulomatosas ou infecciosas, processos inflamatórios,
síndromes convulsivas, anoxia perinatal, prolactinomas e
tumores hipotalâmicos ou da região do terceiro ventrículo,
entre outros) (VILAR, 2020)
Um número crescente de casos tem sido descrito após
radioterapia para leucemia linfoblástica aguda do SNC ou
radioterapia prévia a transplante de medula óssea (sobretudo,
doses < 18 Gy). (VILAR, 2020) PPC também já foi descrita após
radioterapia hipofisária. (VILAR, 2020)
Gliomas ópticos, neoplasias hipotalâmicas (gliomas,
astrocitomas, ependimomas, germinomas e, raramente,
craniofaringiomas) ou outros tumores do SNC podem
igualmente causar PPC. (VILAR, 2020)
Diversos desreguladores endócrinos (DE), como
fitoestrógenos, pesticidas (diclorodifeniltricloretano [DDT]),
produtos químicos industriais (bisfenol A) e ftalatos, foram
identificados como possíveis agentes que afetam o
desenvolvimento puberal em humanos. (VILAR, 2020)
Os efeitos dos DE no sistema endócrino dependem da dose
e da duração da exposição, bem como do estágio do
desenvolvimento no qual o indivíduo foi exposto e da
suscetibilidade individual. (VILAR, 2020)
Os DE apresentam propriedades semelhantes aos hormônios
e afetam o sistema endócrino por atuarem como agonistas
ou antagonistas específicos. Desse modo, os DE influenciam a
puberdade devido a seus efeitos estrogênicos,
antiestrogênicos, androgênicos ou antiandrogênicos, ou por
seus efeitos diretos no GnRH hipotalâmico. A exposição a DE
com atividade estrogênica (DDT e seus metabólitos, dioxina,
bisfenol A, endossulfan, fitoestrógenos, metoxicloro,
metopreno e bifenilpoliclorado [BCP]) e antiandrogênica
(dioxina, DDT, vinclozolin, ftalatos) pode resultar em puberdade
precoce. (VILAR, 2020)
PPC pode ser desencadeada pela exposição crônica prévia a
esteroides sexuais, geralmente denominada PPC secundária, a
qual resulta em aceleração do crescimento linear, avanço da
idade óssea e maturação hipotalâmica. (VILAR, 2020)
Ocorre geralmente quando a idade óssea situa-se entre 10 e
13 anos. O principal exemplo dessa condição é a PPC que
ocorre após a supressão dos esteroides sexuais em virtude
do tratamento tardio de formas virilizantes de hiperplasia
adrenal congênita, testotoxicose ou síndrome de McCune-
Albright, bem como após a ressecção de tumores secretores
de esteroides sexuais. (VILAR, 2020)
O desenvolvimento dos caracteres sexuais na PPC pode
ocorrer em qualquer idade. Ele segue a sequência fisiológica
de instalação da puberdade. (ESTRATÉGIAS MED)
A PPC caracteriza-se nas meninas pela sequência de
maturação que inicia em mamas, pelos pubianos e depois
menarca; nos meninos, surge primeiro o aumento do volume
testicular e do pênis e só depois os pelos pubianos.
(ESTRATÉGIAS MED)
Uma dica importante que pode lhe ajudar a diferenciar PPC da
PPP é a seguinte: na puberdade precoce central observamos
a manifestação simultânea mais do que um evento puberal e
as meninas apresentam tanto telarca como pubarca e, se não
forem tratadas, apresentarão a menarca. (ESTRATÉGIAS
MED)
Os meninos com PPC apresentam primeiro o aumento
testicular e depois o aumento do pênis e pilificação, sendo
assim, a presença de mais de um caractere sexual indica que
há maturação do eixo. (ESTRATÉGIAS MED)
O aumento de produção dos esteroides sexuais determina
aceleração da velocidade de crescimento, com isso, observa-
se alta estatura durante a puberdade. Como ocorre também
a maturação precoce das cartilagens de crescimento, crianças
não tratadas adequadamente podem apresentar baixa
estatura na vida adulta. (ESTRATÉGIAS MED)
A estatura final de pacientes com PPC não tratados
adequadamente pode ficar abaixo do percentil 5 em 30% dos
pacientes. Alguns pacientes apresentam evolução muito
rápida dos sinais puberais. A aceleração da velocidade do
crescimento, do peso e da maturação óssea também
acompanham esse processo, isso caracteriza a puberdade
rapidamente progressiva. Essa condição também necessita de
investigação, pois a maturação óssea acelerada e inoportuna
ocasiona fusão precoce das cartilagens de crescimento,
podendo prejudicar o prognóstico da estatura
(ESTRATÉGIAS MED)
Pacientes com lesões neurológicas como causa da PPC podem
apresentar sintomas de cefaleia, alteração do campo visual,
vômitos e crises convulsivas. Alguns deles, podem manifestar
atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor. Além
disso, problemas psicológicos podem advir dessa condição. A
maior parte das crianças experimenta alterações de humor e
problemas emocionais, sendo raros os casos de distúrbios mais
severos (ESTRATÉGIAS MED)
Observa-se que o desenvolvimento cognitivo dessas crianças,
salvo em crianças com lesões neurológicas graves, é
equivalente à idade cronológica (ESTRATÉGIAS MED)
O tratamento da puberdade precoce visa:
• Promover a regressão dos caracteres sexuais
secundários;
• Melhorar o prognóstico de estatura final;
• Controlar os problemas psicossociais secundários.
É indicado o tratamento com análogos do GnRH como a
leuprorrelina e triptorrelina, que são considerados padrão-ouro.
(ESTRATÉGIA MED)
Sua apresentação é de depósito com intervalos entre 1, 3 e 6
meses. Atualmente também está disponível a preparação de
acetato de histrelina implante subcutâneo com duração de 12
meses. (ESTRATÉGIA MED)
Quando o tratamento é iniciado na menina antes dos 12 anos
de idade óssea e no menino antes dos 13 anos, a estatura final
atinge valores mais adequados. (ESTRATÉGIA MED)
O mecanismo de ação desse fármaco é promover uma
estimulação contínua na hipófise que acarreta uma
dessensibilização das células gonadotróficas e supressão das
gonadotrofinas. Isso leva à diminuição da produção de
esteroides sexuais. Esse fenômeno é conhecido por supressão
reversível do eixo HHG. (ESTRATÉGIA MED)
Esse tratamento leva à queda na velocidade do crescimento
e da maturação óssea. Além disso, nota-se diminuição do
volume das mamas, quando se encontram em estágios iniciais
(até Tanner 3), a menstruação cessa, ocorre estabilização da
pilificação pubiana e diminuição do volume testicular nos
meninos. Os níveis hormonais de estrógenos, andrógenos e
gonadotrofinas retornam ao normal com o tratamento.
(ESTRATÉGIA MED)
O uso de análogos do GnRH é indicado para a PPC idiopática
ou neurogênica, ou para pacientes que apresentam uma
puberdade precoce inicial que evoluiu para central por causa
da maturação secundária do eixo. Os hamartomas
hipotalâmicos também podem ser tratados com os análogos
do GnRH. Pacientes com outras lesões identificáveis de sistema
nervoso central devem ter seu tratamento dirigido para as
causas de base. (ESTRATÉGIAS MED)
A terapia é interrompida na idade cronológica normal para a
puberdade e a menstruação volta a ocorrer após cerca de 18
meses. (ESTRATÉGIAS MED)
Conhecida por alguns autores como pseudopuberdade
precoce, a puberdade precoce periférica (PPP) não depende
da maturação do eixo HHG, pois é decorrente do excesso
de esteroides sexuais (andrógenos e/ou estrógenos)
produzidos nas gônadas, na adrenal ou por outros
mecanismos que não dependem do eixo HHG.
Diferentemente da PPC, a puberdade precoce periférica pode
ser isossexual ou heterossexual. Isto é, uma menina com PPP
pode apresentar caracteres sexuais próprios do sexo feminino
ou do masculino (ESTRATÉGIAS MED)
A PPP, também denominada pseudopuberdade precoce ou
independente de gonadotrofinas, é decorrente da secreção
autônoma de esteroides sexuais de origem principalmente
gonadal, adrenal ou exógena, independentemente da ativação
do eixo gonadotrófico. (VILAR, 2020)
A PPP é muito mais rara do que a PPC e pode decorrer de
transtornos genéticos ou doenças adquiridas. (VILAR, 2020)
Os tumores de células de Leydig representam 1 a 3% de todos
os tumores testiculares. São geralmente benignos, porém 10%
deles podem apresentar comportamento maligno. (VILAR,
2020)
Manifestam-se clinicamente com puberdade precoce e
aumento unilateral do testículo, às vezes nodular. (VILAR,
2020)
Cistos ovarianos foliculares secretam estrógenos de modo
transitório, causando desenvolvimento mamário ou até
mesmo hemorragia vaginal. (VILAR, 2020)
Cistos foliculares maiores podem determinar rotação sobre o
pedículo e infarto, levando a um quadro de abdome agudo
que requer intervenção cirúrgica. (VILAR, 2020)
Os tumores ovarianos são raros, porém de importância
reconhecida na idade pediátrica. Dor abdominal é uma
manifestação clínica frequente. (VILAR, 2020)
O valor de estradiol pode ser muito elevado, seguido por
concentrações suprimidas de gonadotrofinas. (VILAR, 2020)
A US pélvica geralmente torna possível o diagnóstico. (VILAR,
2020)
Tumores que secretam hCG podem causar PPP,
principalmente no sexo masculino. (VILAR, 2020)
Teratomas, corioepiteliomas ou tumores mistos de células
germinativas localizados em hipotálamo, mediastino, pulmões,
gônadas ou retroperitônio foram associados à precocidade
sexual. (VILAR, 2020)
A dosagem sérica de hCG é indicada em todos os casos de
puberdade precoce no sexo masculino. Nos casos
selecionados, a avaliação de hCG e alfafetoproteína no líquido
cefalorraquidiano pode auxiliar o diagnóstico de germinoma de
SNC. (VILAR, 2020)
Neoplasias embrionárias secretoras de hCG, sobretudo as do
mediastino, são particularmente comuns em meninos com a
síndrome de Klinefelter pura ou em mosaico. Hepatomas e
hepatoblastomas também podem secretar hCG. (VILAR, 2020)
No sexo feminino, esses tumores raramente causam PPP,
visto que a presença isolada de LH sem aumento
concomitante de FSH não é suficiente para desencadear
puberdade precoce. (VILAR, 2020)
Hipotireoidismo primário de longa duração, grave e não
tratado, representa a única forma de PP em que se observam
crescimento deficiente e retardo da idade óssea,
caracterizando a síndrome de van Wyk-Grumbach. (VILAR,
2020)
O quadro é reversível com a reposição de levotiroxina.2 Cistos
ovarianos (solitários ou múltiplos) podem ser observados à US
pélvica. (VILAR, 2020)
Em meninos, os testículos estão aumentados devido ao puberdade precoce. Esses sinais clínicos de puberdade
incremento do tamanho dos túbulos seminíferos, mas sinais precoce frequentemente ocorrem nos primeiros 2 anos de
de virilização ou maturação das células de Leydig estão vida e incluem aumento transitório da mama, estrogenização
ausentes. (VILAR, 2020) da mucosa vaginal, crescimento acelerado e aparecimento
súbito de sangramento menstrual que decorre da queda dos
A síndrome é causada pelo TSH elevado, que pode atuar
valores estrogênicos, em função da resolução espontânea do
sobre os receptores do FSH, causando efeitos gonadotróficos.
cisto ovariano. (VILAR, 2020)
(VILAR, 2020)
A sequência de progressão puberal também é incomum, de
modo que menstruação sem significativo desenvolvimento
mamário é muitas vezes a manifestação inicial. Diante da
suspeita de SMA, a radiografia de esqueleto e a cintilografia
A testotoxicose é uma condição genética rara com herança óssea podem revelar displasia fibrosa poliostótica. (VILAR,
autossômica dominante, causada por mutações ativadoras 2020)
constitutivas do gene do receptor de LH (LHCGR). (VILAR,
2020) Outras síndromes de hiperfunção endócrina na SMA incluem
hipertireoidismo, síndrome de Cushing ACTH-independente,
A doença geralmente apresenta-se em torno de 2 a 4 anos acromegalia, hiperprolactinemia, hiperparatireoidismo e
com virilização progressiva, aumento da velocidade de raquitismo hipofosfatêmico hiperfosfatúrico (VILAR, 2020)
crescimento e avanço da idade óssea, levando à baixa estatura
na idade adulta, devido ao fechamento prematuro das epífises
ósseas. (VILAR, 2020)
Os testículos encontram-se aumentados de volume, com
testosterona bastante elevada, porém com resposta
bloqueada de LH e FSH ao estímulo com GnRH. Contudo, o
aumento do volume testicular é habitualmente discreto, uma
vez que a mutação no receptor de LH ativa as células de
Leydig, e não os túbulos seminíferos (maiores responsáveis
pelo aumento do volume testicular) (VILAR, 2020)
Eventualmente, os pacientes afetados podem desenvolver
ativação secundária do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal
após o início da terapia antiandrogênica. Meninas portadoras
de mutações ativadoras do gene do receptor do LH não
desenvolvem PPP e apresentam função reprodutiva normal.
(VILAR, 2020)

A síndrome de McCune-Albright (SMA) é uma condição

clínica esporádica e heterogênea caracterizada principalmente
por uma tríade clássica: manchas café com leite com bordas
irregulares (85%), displasia óssea fibrosa poliostótica (97%) e
puberdade precoce periférica (52%) (VILAR, 2020)
A base molecular da SMA consiste em mutações somáticas
ativadoras pós-zigóticas do gene GNAS1 (localizado no
cromossomo 20q13.2) que codifica a subunidade alfa da
proteína Gs, resultando no incremento da atividade da
adenilciclase e produção elevada de monofosfato de adenosina
(AMP) cíclico intracelular. (VILAR, 2020)
No sexo feminino, a puberdade precoce da SMA resulta do
desenvolvimento esporádico de cistos ovarianos funcionantes,
que produzem elevações transitórias do estradiol,
independentemente da secreção de gonadotrofinas. As
concentrações de estrogênio sérico tendem a flutuar
drasticamente, provocando manifestações episódicas de
As causas de PPP de origem adrenal incluem as formas
virilizantes de hiperplasia adrenal congênita, resistência ao
glicocorticoide e defeitos do gene NR0B1 (VILAR, 2020)
Os tumores da adrenal manifestam-se com sinais de virilização
e podem ou não se associar a massas abdominais palpáveis.
Os dois picos de incidência ocorrem nos primeiros cinco anos
e na vida adulta entre 40 e 50 anos de idade. Na região Sul
de nosso país, observase maior incidência da mutação TP53
R337H, são crianças que apresentam sinais de virilização
(pilificação, aumento de pênis e clitóris, acne e odor axilar) que
podem estar associados a sinais de síndrome de Cushing,
como pletora facial, hipertensão arterial, estrias vinhosas e
obesidade. Os achados laboratoriais são: aumento dos
esteroides produzidos pela adrenal como DHEA-S,
androstenediona e testosterona. O diagnóstico pode ser
confirmado por meio de tomografia computadorizada ou
ressonância magnética das glândulas adrenais. (ESTRATÉGIAS
MED)
O tratamento clínico da PPP é constituído pela administração
de medicamentos que bloqueiem a síntese ou a ação dos
esteroides sexuais. As opções terapêuticas incluem: agentes
progestacionais, antiandrogênicos (espironolactona e
acetato de ciproterona), derivados imidazólicos
(cetoconazol), moduladores seletivos do receptor de
estrógeno (tamoxifeno) e inibidores da aromatase
(anastrozol e letrozol). (VILAR, 2020)
Na PPP, o excesso de esteroides sexuais é resultado da
produção gonadal, adrenal, exógena, ou de um tumor
produtor de gonadotrofinas. A PPP não responde ao
tratamento com análogos do GnRH; seu tratamento deve ser
individualizado e direcionado à causa de base, conforme
descrito a seguir: (ESTRATÉGIAS MED)
• Tratamento cirúrgico: tumores testiculares, ovarianos ou
de adrenal;
• Tratamento clínico conservador: em casos de cisto
• Remoção da fonte de esteroide: em casos de PPP após
exposição a esteroides;
• Corticoides: na hiperplasia adrenal congênita forma não
clássica;
• Outros: uso de aromatase ou bloqueadores da ação do
estrogênio podem ser indicados para meninas com
síndrome de McCune-Albright. Meninos com essa
síndrome beneficiam-se da associação de
antiandrogênicos e inibidores da aromatase.
É importante salientar que as formas benignas, como telarca
precoce, adrenarca precoce, menarca precoce isolada e
puberdade precoce intermitente e não progressiva, não
necessitam de tratamento, apenas observação clínica e
vigilância para progressão a outras formas de puberdade
precoce. Todos os casos de precocidade sexual devem ser
acompanhados por equipe multiprofissional que inclua
atendimento nutricional, devido às modificações bruscas de
composição corporal e eventual obesidade associada. Além
disso, a avaliação psicológica é primordial, em razão da maior
labilidade emocional que estes pacientes podem apresentar. o
folicular funcionante; (ESTRATÉGIAS MED)
Esse tipo de distúrbio se inicia como uma PP periférica, com
a produção autônoma de esteroides sexuais, porém, com o
passar do tempo, essa produção acaba ativando o eixo HHG.
Dessa forma, manifesta-se inicialmente com uma maturação
sexual incompleta, tornando-se posteriormente completa e
com a sequência cronológica normal, após a ativação do eixo
HHG. As causas são as mesmas causas da PP periférica, que
não tenham sido tratadas ou que o tratamento tenha sido
inadequado (SANARFLIX)
A história clínica cuidadosa pode inferir dados relevantes no
diagnóstico etiológico da puberdade precoce. São informações
úteis:
• Idade de aparecimento e ritmo de evolução dos
caracteres sexuais secundários (mamas e pelos
pubianos nas meninas e aumento de testículos e
pelos pubianos nos meninos)
• Ocorrência de sangramento vaginal esporádico ou
cíclico
• Uso de medicamentos que contenham esteroides
• Relatos de traumatismos, infecções do SNC e
sintomas neuro-oftalmológicos
• Antecedentes pessoais (condições de parto, período
neonatal, doenças crônicas)
• Aceleração do crescimento linear
• História familiar de precocidade sexual.
Dados clínicos prévios à consulta, como peso e altura
anteriores, podem auxiliar na análise da velocidade de
crescimento (VC). (VILAR, 2020)
Ao exame físico, devem ser aferidos e avaliados os dados de
peso e altura, bem como a idade estatural, utilizando-se as
curvas de crescimento adequadas e o cálculo do desvio
padrão (DP) da altura e do índice de massa corporal
(IMC) para a idade cronológica, pelo uso de tabelas
apropriadas. (VILAR, 2020)
Deve-se proceder à descrição dos caracteres sexuais
secundários, incluindo a medida dos testículos nos meninos e
o desenvolvimento mamário nas meninas, classificando-os de
acordo com os critérios de Marshall e Tanner (estágios de 1 a
5). (VILAR, 2020)
A medida de volume testicular ≥ 4 mℓ ou de comprimento
testicular > 2,5 cm indica estimulação testicular e caracteriza
início do processo puberal nos meninos. Na PPC, ambos os
testículos estão aumentados e simétricos. Embora um volume
testicular reduzido seja o esperado na PPP, existem algumas
situações em que ambos os testículos apresentam tamanho
aumentado (testotoxicose, tumores produtores de hCG,
restos adrenais testiculares e mutação no gene DAX-1). (VILAR,
2020)
Assimetria testicular pode ocorrer em pacientes com tumores
das células de Leydig. (VILAR, 2020)
Os pelos pubianos devem ser avaliados em ambos os sexos
e classificados de acordo com os critérios de Tanner (estágios
de 1 a 5). (VILAR, 2020)
Outros sinais físicos devem ser pesquisados, como acne,
oleosidade excessiva da pele e do cabelo, pelos axilares, odor
corporal, desenvolvimento muscular, palpação tireoidiana e
abdominal, visando à detecção de bócio e massas abdominais
ou pélvicas, respectivamente. (VILAR, 2020)
Lesões cutâneas podem contribuir para o diagnóstico de
condições específicas, como síndrome de McCune-Albright
ou neurofibromatose tipo 1. (VILAR, 2020)
O diagnóstico da puberdade precoce é clínico, porém, a
diferenciação entre puberdade central e periférica requer
uma avaliação laboratorial cuidadosa. (ESTRATÉGIA MED)
1. Dosagem basal de gonadotrofinas: a dosagem
de gonadotrofinas (LH e FSH) são fundamentais para
determinar se há maturação do eixo HHG, sendo a
dosagem de LH o método mais sensível. Níveis
baixos de LH e FSH indicam puberdade precoce
periférica e níveis elevados indicam PPC. Os testes
atualmente disponíveis são muito sensíveis e
possibilitam esse diagnóstico por meio da dosagem
basal.
2. Teste de estímulo com análogos do GnRH: esse
teste consiste na administração endovenosa do
GnRH ou análogo com coletas seriadas de sangue
para dosagens de LH e FSH. Nos casos de
puberdade precoce intermitente ou não progressiva,
a dosagem de LH basal pode ser inconclusiva, não
oferecendo uma avaliação satisfatória em relação à
maturação do eixo HHG. Nessa situação, o teste de
estímulo que resulta em relação FSH/LH maior do
que 1 pode diferenciar crianças com quadros
benignos (puberdade precoce intermitente ou não
progressiva) de outros que necessitem de
tratamento. Nos casos de puberdade precoce
central, há aumento significativo do LH e FSH com
predomínio do LH.
É realizada por meio do esfregaço vaginal. Nesse exame, são
avaliados os tipos celulares presentes e calculado o índice de
maturação celular. Índices maiores do que 50% indicam
atividade estrogênica elevada (ESTRATÉGIA MED)
3. Dosagem sérica de estradiol: não é considerado
um método sensível para o diagnóstico de
estimulação estrogênica. A ultrassonografia pélvica e
a citologia hormonal vaginal podem dar informações
indiretas dos efeitos da estimulação estrogênica.
Níveis de estradiol extremamente elevados com
supressão de LH e FSH podem indicar puberdade
precoce do tipo periférica.
4. Dosagem sérica de testosterona: níveis altos de
testosterona indicam produção testicular em
meninos. Podem também indicar exposição exógena
ou produção adrenal em ambos os sexos. Se houver
supressão de LH e FSH associada, podem indicar PPP
5. Dosagem de DHEA-S: quando elevada, indica
produção adrenal de andrógenos. Esse exame é
utilizado em casos de pubarca precoce para
diferenciar da PPC na sua forma inicial. Em casos de
tumores da adrenal, esse hormônio encontra-se em
níveis muito elevados.
6. Dosagem de 17 hidroxiprogesterona: pode
estar elevada em casos de hiperplasia adrenal
congênita na forma não clássica. A testosterona
também se eleva nessa condição
1. A radiografia de punho e mão não dominante,
em ambos os sexos, torna possível a avaliação da
idade óssea por meio de diferentes métodos
disponíveis (Greulich-Pyle, Tanner-Withehouse e
modelos computacionais).
2. No sexo feminino, a US pélvica possibilita a
verificação das dimensões do útero e dos ovários,
além da detecção de cistos e processos neoplásicos
ovarianos. Foi demonstrado que um diâmetro uterino
> 3,1 cm em meninas com menos de 6 anos de idade
e > 3,8 cm naquelas entre 6 e 8 anos de idade é
uma ferramenta adicional no diagnóstico diferencial
entre PPC e telarca precoce isolada. Volume ovariano
> 1,5 cm3 sugere estímulo gonadotrófico.
3. Ultrassonografia testicular: está indicada na
suspeita de tumores testiculares.
4. Tomografia abdominal: pode ser indicada na
suspeita de tumores de adrenal.
5. Ressonância nuclear magnética de sela
túrcica: nos casos em que há suspeita de lesões
em região hipotálamo hipofisária, esse exame
permite o diagnóstico de hamartomas e cistos nessa
região.

Esse exame deve ser realizado em todos os pacientes
com precocidade sexual. Ele pode avaliar a ação dos
esteroides sexuais na maturação óssea. A avaliação da
maturação óssea auxilia tanto no diagnóstico diferencial da
puberdade precoce como pode definir um potencial prejuízo
em estatura que esses pacientes possam apresentar.
(ESTRATÉGIA MED)
É considerada normal a idade óssea que está entre 2 desvios-
padrão (DP) para cima ou para baixo em relação à idade
cronológica. Dessa forma, o esperado é que a diferença entre
a idade óssea (IO) e a idade cronológica (IC) seja de:
(ESTRATÉGIA MED)
• 12 meses em crianças de 2 a 4 anos;
• 18 meses entre 4 e 12 anos;
• 24 meses após os 12 anos.
Muitos autores aceitam a diferença entre IO e IC de até 2
anos para cima ou para baixo como normal. (ESTRATÉGIA
MED)
Dessa forma, um avanço maior do que 2 DP na idade óssea
pode indicar tanto PPC como PPP. As variantes benignas da
precocidade sexual apresentam idade óssea dentro do normal
ou discretamente aumentada em relação à idade cronológica
(ESTRATÉGIA MED)
Um estudo conduzido na Universidade de Medicina de
Indiana, nos Estados Unidos, recrutou meninas que foram
diagnosticadas com puberdade precoce juntamente com
suas mães. Enquanto as garotas completaram um
questionário de depressão infantil e uma escala depercepção
e aceitação social para jovens, as mães preencheram outro
questionário que avaliava os níveis de ansiedade e
estresse. Os resultados indicaram que as meninas com
puberdade em início precoce eram propensas a sofrer
constrangimentos sociais e sofriam com a A escola tem sido palco de situações de violência, onde
aparência,diferente das demais meninas da mesma idade,
e que as mães apresentaram níveis de depressão e
estresse aumentados, além de relatarem se sentirem
preocupadas com as mudanças físicas corporais, com a
rejeição e com os comportamentos sexuais de suas
filhas. (SOUZA, 2021)
Um outro estudo realizado pela Duke University e
University of California evidenciou que crianças que passam
por esse processo puberal são mais propensas a apresentar
act-out(termo da psicologia no qual a pessoa ao invés
de expressar seus sentimentos com palavras, faz algum
ato extremo, como socar a parede) e sofrer de ansiedade
e depressão. (SOUZA, 2021)
O que demostra que o início da puberdade mais
precocemente, realmente pode ser associado a uma maior
chance de desenvolvimento de transtornos emocionais e
comportamentais. (SOUZA, 2021)
É válido lembrar também que o desenvolvimento precoce
pode levar ao início da vida sexual de forma antecipada,
provocando comportamentos sexuais de risco, culminando
em alguns casos em doenças sexualmente transmissíveis e
gestações indesejadas, como foi observado em um estudo
com adolescentes coreanos. Além disso, o uso de cigarros,
álcool e maconha foi mais prevalente nestes adolescentes do
que naqueles que tiveram o início da puberdade na idade
adequada. (SOUZA, 2021)
A sexualidade que acompanha a adolescência representa
um desafio para os jovens, pois os mesmos precisam se
adequar ao funcionamento de um corpo em maturação
sexual, além de terem que lidar com o surgimento de desejos
sexuais. Por isso,o desenvolvimento de uma sexualidade
saudável deve fazer parte do acompanhamento físico e
emocional das crianças, sobretudo das que iniciam ainda mais
precocemente a puberdade. (SOUZA, 2021)
As relações familiares e interpessoais sofrem nítida mudança
durante esse período. No início, os adolescentes diminuem seu
interesse nas atividades com os pais, aproximam-se mais dos
amigos e passam a interessar-se por assuntos como
sexualidade e mudanças corporais, buscando maior
privacidade. Com o passar do tempo, os conflitos entre pais e
filhos intensificam-se e surgem as necessidades de
experimentações e, com elas, os comportamentos de risco.
(ESTRATÉGIAS MED)
Ao final da adolescência, as emoções já são mais estáveis, há
maior aceitação dos pais, surge a busca pelo amor e pela
maior habilidade em impor-se perante os outros.
(ESTRATÉGIAS MED)
crianças e adolescentes vêm sofrendo o chamado bullying
escolar. Instaura-se um desequilíbrio de forças, em que a vítima
não possui recursos para se defender. (ALBURQUEQUE,
2022)
Bullying, que é uma palavra de origem inglesa sem
tradução precisa para o português, tem seu significado
aproximado a termos como “valentão”, “brigão” ou
“tirano”. (ALBURQUEQUE, 2022)
Para compreendermos a importância de estudarmos esta
questão, vale salientar que o bullying tem sido tipificado de
diversas formas. As três principais são: (ALBURQUEQUE,
2022)
• bullying direto (ou direto físico), que inclui atos de
violência física, como bater, chutar, roubar pertences;
 • direto verbal (ou verbal), que inclui desde o uso de
apelidos até a humilhação e a importunação;
• indireto (ou relacional), que se apresenta na forma de DE SOUZA MEDEIROS, Paola Cristine et al. Puberdade precoce e as
consequências emocionais no desenvolvimento infantil. Revista Eletrônica
rumores, atos de exclusão e isolamento social das vítimas
Acervo Saúde, v. 13, n. 4, p. e7127-e7127, 2021.
Por ser um fenômeno relacional, complexo, multifacetado e SILVEIRO, Sandra P.; SATLER, Fabíola. Rotinas em endocrinologia. Grupo A,
contextual, e que costuma se apresentar dissolvido nas 2015
relações entre crianças e adolescentes no cotidiano escolar, é,
VILAR, Lucio. Endocrinologia Clínica.: Grupo GEN, 2020. NORRIS, Tommie L.
muitas vezes, interpretado como um processo ou fase Porth - Fisiopatologia.: Grupo GEN, 2021
“normal” do desenvolvimento, dificultando sua detecção e
combate. Como é um problema entre pares – e no ambiente DE ALBUQUERQUE, Amanda Pereira; MACIEL, Sílvia. BULLYING ESCOLAR:
Uma Revisão Sistemática da Literatura. Revista Contexto & Educação, v. 37,
escolar é onde prioritariamente se configuram interações n. 117, p. 186-198, 2022.
entre esses grupos, organizados por faixa etária e etapa
escolar – chamamos de bullying escolar esses
comportamentos agressivos e repetitivos entre pares dentro
da escola. (ALBURQUEQUE, 2022)
Nas relações de crianças e adolescentes é possível observar
alguns padrões de comportamentos. A literatura classifica em
quatro categorias os sujeitos envolvidos nos atos de bullying
em razão dos papéis que assumem na dinâmica relacional:
temos as vítimas (alvos das agressões), agressores (autores
das práticas de bullying), agressores-vítimas e
testemunhas. (ALBURQUEQUE, 2022)

Estudos mostram que os agressores estão mais vulneráveis

a se engajarem em comportamentos de risco – podem fazer
ou vir a fazer uso de álcool e drogas– e apresentam os piores
desempenhos acadêmicos. Episódios de insônia, sentimentos
de solidão e violência familiar foram associados, igualmente, aos
agressores. As vítimas apresentam-se menos sociáveis,
passivas, ansiosas e com baixa autoestima. (ALBURQUEQUE,
2022)

Tanto as vítimas quanto os agressores, nesse contexto de

violência, portanto, estão suscetíveis a consequências
negativas na saúde do ponto de vista integral, como também
nos processos de socialização e de aprendizagem.
(ALBURQUEQUE, 2022)
No Brasil, Oliveira et al. (2016) investigaram mais de cem mil
estudantes em todo o território nacional (n= 109.104) por meio
da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar. Este estudo indicou
que 20,8% dos estudantes pesquisados eram agressores
(índice de prevalência), que os meninos praticavam 2 vezes
mais bullying do que as meninas e que a média de idade dos
agressores se situava entre 14 e 15 anos. (ALBURQUEQUE,
2022)
Outras pesquisas mostram haver uma relação entre a idade e
o perfil do sujeito na vivência do bullying: os alunos mais novos
costumam ser os alvos de violência, enquanto os agressores
encontram-se entre os estudantes mais velhos, com média de
idade entre 13 e 15 anos. (ALBURQUEQUE, 2022)