24/01/2022 Ginecologia
o Menarca
Puberdade Normal e Pato-
lógica e Estado Intersexuais
PROF. GUARANY
INTRODUÇÃO
A puberdade é a fase do desenvolvimento humano
que compreende a transição entre a infância e a vida
adulta, resultando na maturação sexual. Dura dos
10 aos 15 anos, aproximadamente, e é a fase em que
surgem os CSS.
INFÂNCIA
Período que inicia após o nascimento, com o sistema
neuroendócrino em funcionamento, porém com
FSH e estrogênio a nível basal.
1. O HIPOTÁLAMO IMATURO É MUITO SEN-
SÍVEL AO FEEDBACK DO ESTROGÊNIO
O estrogênio basal causa feedback negativo no hi-
potálamo, bloqueando o eixo HHO – é como se uma
gota de estrogênio fosse capaz de bloquear o eixo.
2. PERÍODO INIBITÓRIO INTRÍNSECO DO SNC
O próprio SNC impede hipotálamo e hipófise de li-
berarem os hormônios. Devido a isso, é o período
de quiescência dos órgãos sexuais.
PERÍODO PRÉ-PUBERAL
Ocorrem:
• Perda gradual da sensibilidade do hipotálamo
e da hipófise – agora requerem 2 gotas de estro-
gênio para inibir o eixo
• Diminuição gradual da inibição intrínseca do
SNC
Resultando em:
• Maior frequência e amplitude dos pulsos de
GnRH
• Maior secreção de LH e FSH
• Maior secreção de esteroides sexuais
PUBERDADE
Iniciada aos 9-10 anos, é caracterizada por:
• Secreção pulsátil de GnRH, LH e FSH durante o
sono
• Adrenarca → liberação de androgênios (inde-
pendente do eixo HHO)
• Desenvolvimento dos caracteres sexuais secun-
dários:
o Telarca – pode surgir inicialmente apenas de
um lado, sem significado patológico
▪ A biópsia ou exsérese do “nódulo” preju-
dica o desenvolvimento mamário
o Pubarca – meninas com pubarca precedendo
a telarca têm maior risco de pré-eclâmpsia
Carolina Rossi
• Mudança da composição corporal – meninas ga-
nham mais tecido adiposo do que massa magra
em relação aos meninos (essencial para os ciclos
menstruais)
O TEMPO ESPERADO ENTRE TELARCA E
MENARCA É 2-3 ANOS, E GERALMENTE A
MENARCA OCORRE DURANTE M4
PUBERDADE FISIOLÓGICA
NA MENINA, TEM INÍCIO ENTRE 8 E 13 ANOS
(1 ANO ANTES DOS MENINOS)
• FSH: estimulação dos folículos
• LH: produção de estradiol pelos ovários
• Androgênios: maturação dos folículos
• Estradiol: crescimento, maturação óssea e
aumento de mamas
• Progesterona: produzida pelo corpo lúteo,
desenvolve o endométrio para a fecundação
• Estradiol, LH, FSH, progesterona (ação com-
binada): ovulação e ciclos menstruais
• Inibina: inibe a produção de FSH
São efeitos do estrogênio:
• Aceleração, e então desaceleração, do cresci-
mento estatural (fechamento das epífises)
o “Para de crescer 2 anos após a menarca”
• Surgimento do broto mamário e pelos pubia-
nos
• Alargamento do quadril
• Surgimento da acne
ESTADIAMENTO DE TANNER
MAMAS
• M1: Mamas pré-adolescentes. Somente eleva-
ção das papilas sem tecido mamário palpável.
• M2: Presença de broto mamário (mamas em
fase de botão), que provocará aumento da
mama e da papila, além do diâmetro da aréola.
o Concomitante ao início do estirão
• M3: Continuação do aumento da mama. Sem se-
paração dos contornos da aréola e mama.
o É o momento da puberdade em que a veloci-
dade de crescimento atinge o pico, após o
qual ocorre a menarca
• M4: Projeção da aréola e da papila formando
uma elevação acima do nível da mama.
• M5: Estágio de adulto. Projeção apenas da pa-
pila com o retorno da aréola para o contorno ge-
ral da mama.
Ao final do desenvolvimento, temos separação da
mama em três camadas (glândula, aréola e papila).
OBS.: Não existe estadiamento zero! Não existe M0
ou T0.
PELOS
• P1: Pelos pubianos ausentes
• P2: Crescimento esparso de pêlos longos, finos
e discretamente pigmentados ao longo dos
grandes lábios
• P3:Pelos pubianos mais espessos e mais encara-
colados, estendendo-se na sínfise pubiana em
pequena quantidade
• P4: Pelos do tipo adulto ainda não atingindo a
superfície interna da coxa (área menor que no
adulto)
• P5: Pelos tipo adulto atingindo a superfície in-
terna da coxa
CRONOLOGIA DA PUBERDADE
AOS 9-10 ANOS
• Desenvolvimento irregular de folículos ovarianos
• Estirão do crescimento
• Desenvolvimento da bacia óssea
• Crescimento inicial das papilas mamárias
AOS 10-11 ANOS
• Telarca e início do crescimento mamário
• Alterações morfológicas vulvares
• Pubarca
• Início do desenvolvimento do corpo do útero
AOS 11-14 ANOS
• Estágios finais do desenvolvimento mamário
• Menarca e início dos ciclos anovulatórios
• Aparecimento dos pelos axilares
AOS 14-16 ANOS
• Possível aparecimento de ciclos ovulatórios
• Aproximação final do crescimento esquelético
PUBERDADE PRECOCE
DESENVOLVIMENTO DOS CSS ANTES DOS 8
ANOS EM MENINAS (OU 9, EM MENINOS)
A incidência é muito maior em meninas do que em
meninos. Em algumas raças, a cronologia pode va-
riar → em meninas negras, o ponto de corte é 6
anos.
Devem ser avaliados:
• Velocidade de progressão dos CSS
• Velocidade de crescimento
• Ritmo de maturação óssea
PRINCIPAL PREOCUPAÇÃO: BAIXA ESTATURA
(FECHAMENTO PRECOCE DAS EPÍFISES)
O paciente com puberdade precoce tem alta esta-
tura durante o crescimento, e baixa estatura final.
FISIOPATOLOGIA
PRINCIAL: MATURAÇÃO DOS PULSOS DE GNRH
Aumento de
esteroides
sexuais
Aumento de
GH
Maior crescimento
estatural e
maturação óssea
Fechamento
precoce das
epífises
1. PUBERDADE PRECOCE COMPLETA
CENTRAL, VERDADEIRA OU DEPENDENTE DE
GNRH
Decorre de reativação prematura do eixo HHO, de
alteração na sensibilidade hipotalâmica ao feedback
negativo do estrogênio, ou alteração no mecanismo
inibitório intrínseco do SNC. Corresponde a 80%
dos casos de puberdade precoce.
• Reativação porque, durante a vida fetal, o eixo
HHO é ativo (formação da genitália), sendo ativo
até os 6 meses a 2 anos
• Os pulsos iniciam durante a noite
Pode ser reversível, se não for idiopática.
OS CSS AINDA SEGUEM A CRONOLOGIA
ETIOLOGIA
Geralmente envolve lesões que interrompam as
vias inibitórias dos pulsos de GnRH, mas a forma
idiopática é a mais frequente em meninas:
• Sem alterações no SNC
• Incidência reduzida desde o advento da TC e RM
OBS.: Em meninas, a PPC é mais frequentemente
idiopática (90%); em meninos, a maioria é secundá-
ria a doenças do SNC.
OBS.: Nos hamartomas, há tecido heterotópico (hi- Causa mais frequente: tumores ovarianos.
potálamo acessório).
OBS.: Nos casos causados por irradiação, geral-
mente também há deficiência de GH.
OBS.: Pode ocorrer também após o tratamento da
hiperplasia adrenal congênita (embora raro):
• A HAC resulta em produção de androgênios
desde cedo (produção de testosterona desde os
2 anos de idade – estado masculinizante); com o
tratamento, pode-se desencadear uma puber-
dade precoce isossexual central.
A PPC É SEMPRE ISOSSEXUAL

Causas de maturação isossexual

• Cisto folicular funcionante – autolimitado; após
a regressão do cisto, pode haver sangramento
• Tumores ovarianos
o Tumores da granulosa (60% dos tumores)
o Tumores da teca
o Cistoadenomas
o Disgerminomas
o Coriocarcinomas
• Síndrome de McCune-Albright
o Manchas cutâneas café-com-leite
o Displasia óssea
2. PUBERDADE PRECOCE INCOMPLETA o Cistos ovarianos
• Síndrome de Peutz-Jeghers
PERIFÉRICA, FALSA OU INDEPENDENTE DE
GNRH o Polipose intestinal
o Tumores ovarianos feminizantes
Não depende da ativação do eixo HHO, não se-
guindo a sequência fisiológica dos marcos pube- • Síndrome de Van-Wyk-Grumbach (hipotireoi-
rais (telarca, pubarca e menarca). dismo com ativação de receptores de FSH pelo
LH em altas concentrações)
Ocorre quando a produção hormonal é ovariana ou
adrenal (pode ser masculinizante ou feminilizante), o Cursa com atraso da idade óssea, que não
ou há exposição exógena a esteroides sexuais. ocorre nas outras formas de PPI
É reversível, com correção do fator etiológico. OBS.: A forma isossexual não pode ser adrenal!
Pode ser:
• Isossexual – liberação de estrogênio Causas de maturação heterossexual
o Desenvolvimento de CSS semelhante à PPC • Tumores ovarianos
• Heterossexual – liberação de testosterona o Tumor lipoide
o Arrenoblastomas
OBS.: A obesidade pode implicar adrenarca pre-
coce, com liberação heterossexual. • Hiperplasia adrenal congênita
o Deficiência da 21-hidroxilase
• Tumores da
ETIOLOGIA
adrenal
É decorrente do excesso de esteroides sexuais
Na HAC, há defi-
(androgênios ou estrogênios) produzidos pelas
ciência da 21-hi-
gônadas ou adrenais (ou outros mecanismos), mas
droxilase, desvi-
independentemente do eixo HHO, com níveis de
ando a produ-
LH e FSH baixos (pré-púberes).
ção de cortisol
para a de testos-
terona.
3. MANIFESTAÇÕES ISOLADAS DO DESEN-
VOLVIMENTO PUBERAL
Correspondem ao surgimento precoce de CSS, sem
patologias associadas. Têm evolução lenta e com-
portamento benigno.
Devem ser acompanhadas, pois podem ser a pri-
meira apresentação de uma PPC.
RESPOSTA DO LH → PRÉ-PÚBERE
TELARCA PRECOCE
A mais frequente. Tem início após os 2 anos de
idade, com regressão antes da puberdade. É be-
nigna, mas 5% dos casos evoluem com PPC.
Raramente ultrapassa o estágio 3 de Tanner.
ETIOLOGIA:
• Sensibilidade a níveis baixos de esteroides – e
as mamas já são muito sensíveis ao estrogênio
normalmente
• Ativação transitória hipofisária-ovariana
• Conversão transitória do DHEA em estrogênio
na mama
Não é associada a crescimento ou maturação es-
quelética acelerados.
CONDUTA: EXPECTANTE + AVALIAR VELOCI-
DADE DO CRESCIMENTO
PUBARCA PRECOCE
Não há sinais de virilização ou estímulo androgê-
nico, apesar de haver leve aumento de S-DHEA.
Há aumento discreto da maturação óssea e da ve-
locidade de crescimento.
ETIOLOGIA: aumento da sensibilidade do folículo
piloso aos androgênios.
CONDUTA: EXPECTANTE + AVALIAR VELOCI-
DADE DO CRESCIMENTO + AVALIAR AS
ADRENAIS (ADRENARCA PRECOCE?)
MENARCA PRECOCE
É rara, e deve ser diferenciada de outras causas de
sangramento genital.
ETIOLOGIA: sensibilidade endometrial a níveis
baixos de estrogênio (nível basal).
PUBERDADE PRECOCE INTERMITENTE (NÃO
PROGRESSIVA)
Sem alteração do crescimento ou da idade óssea,
com níveis de LH e estradiol pré-puberais.
DIAGNÓSTICO
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
• Cronologia dos eventos puberais
• Histórico de infecção ou trauma craniano
• Uso de medicamentos
• Condições de nascimento
• Idade da puberdade dos pais
• Estadiamento de Tanner
• Determinar:
o Peso
o Altura
o Velocidade de crescimento
o Idade óssea → normal: 2 desvios-padrão
acima/abaixo da idade cronológica; ou seja,
é normal que a diferença seja de até:
▪ 1 ano (crianças de 2 a 4 anos)
▪ 1 ano e meio (crianças de 4 a 12 anos)
▪ 2 anos (após 12 anos)
• Palpação abdominal (tumorações)
• Avaliação do campo visual
Tanto PPC quanto PPI aumentam idade óssea; quem
poupa idade óssea são as manifestações isoladas.
Sinais e sintomas
• Telarca precoce (2T antes dos 8 anos)
• Pubarca precoce (2T antes dos 9 anos)
• Menarca precoce (antes dos 9 anos)
• Crescimento rápido
• Alterações comportamentais
EXAMES LABORATORIAIS
• Teste do GnRH
o Administração exógena de GnRH (2,5µg/kg
de gonadorelina IV)
▪ Resposta puberal (produção de LH > 10
UI/L em resposta) → puberdade precoce
completa (o eixo HHO está ativo)
Há também produção de FSH, mas a
de LH é muito maior
▪ Resposta pré-puberal (sem produção de
LH) → puberdade precoce incompleta
• LH basal – dosagem basal mesmo, não “teste do
LH”; é preferível ao FSH pois é mais acessível
o Níveis baixos → PP incompleta
o Níveis altos → puberdade precoce completa
▪ LH > FSH indica ativação do eixo HHO
• FSH (limitado)
• Androstenediona – não diferencia PPI ovariana e
adrenal
• Testosterona total e livre
• 17OH-progesterona – fala a favor de hiperplasia
adrenal congênita (a 17OH-P sobra porque não
há uma das enzimas que a degradam, a 21-OHase)
• DHEA-S (sulfato de DHEA) – fala a favor de tumor
de suprarrenal
• Estradiol (utilidade diminuída)
o Pode haver puberdade precoce mesmo com
estrogênio em níveis pré-púberes
• TSH e T4L
OBS.: Androstenediona e testosterona só dizem
que está os androgênios estão aumentados, mas
não dizem a causa; quem faz isso são DHEA-S e
17OH-progesterona.
 TRATAMENTO

OBJETIVOS
• Tratamento etiológico
• Interrupção do desenvolvimento
• Diminuir os sinais de precocidade
• Diminuir impacto emocional, social e reprodutivo
• Garantir estatura final máxima

1. PUBERDADE PRECOCE CENTRAL

• Análogos do GnRH 3,6mg/mês SC ou
EXAMES DE IMAGEM o Supressão reversível do eixo HHO – sem risco
de menopausa precoce
Exames radiológicos o Efeitos colaterais mínimos nessa faixa etária
• Radiografia de mão e punho → avaliar idade o Termina-se o tratamento quando:
óssea e velocidade do crescimento (método de ▪ Atinge a idade da puberdade fisiológica ou
Greulich Pyle) ▪ Quando ocorre a fusão das epífises
• USG pélvica e adrenal
• Acetato de medroxiprogesterona 50mg IM (não
o Avalia presença de tumor ovariano/adrenal tem grande efeito terapêutico) ou
o Avalia a ação estrogênica por meio da avalia- • Acetato de ciproterona 50mg/dia VO (dose alta)
ção da espessura endometrial e do volume
QUANDO INICIADO ANTES DOS 12 ANOS, O
uterino
PROGNÓSTICO DA ESTATURA É BOM
• TC/RNM de crânio

2. PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Não responde ao tratamento com análogos de
FORMAS ISOSSEXUAIS GnRH. O tratamento deve ser individualizado e dire-
cionado à causa de base.
• Cirurgia (tumores de ovário ou adrenal)
• Conduta expectante (cisto folicular funcionante)
• Corticoides (hiperplasia adrenal congênita)
• Inibidores da aromatase ou bloqueadores do
estrogênio (síndrome de McCune-Albright)
PPC =

= PPI 3. MANIFESTAÇÕES ISOLADAS DO DESEN-

VOLVIMENTO PUBERAL
Não requerem tratamento, apenas observação.

Se for normal, consideram-se as causas isoladas (que

podem ser autolimitadas, sem interferir com o cres- PUBERDADE TARDIA
cimento, que é a maior preocupação) → se não Ausência dos CSS em idade cronológica 2 desvios
mexe com o crescimento, não tem problema. padrão acima da média esperada:
• Telarca após os 13 anos
FORMAS HETEROSSEXUAIS • Pubarca após os 14 anos
• Menarca após os 16 anos

FISIOPATOLOGIA
• Deficiência de GnRH (principal) – pode ser por:
o Atraso constitucional
o Deficiência de LH e FSH
o Doenças sistêmicas
• Ausência de produção ovariana normal
Todos esses fatores resultam em:
HÁ REDUÇÃO DOS NÍVEIS DE ESTROGÊNIO
(HIPOGONADISMO)
SÃO SEMPRE ADRENAIS
ASPECTOS CLÍNICOS EXAMES COMPLEMENTARES
• Baixa estatura • Avaliação da idade óssea
• Mamas pré-puberais • USG pélvica e abdominal
• Lábios menores encurtados • Cromatina sexual
• Pilificação pubiana inicial (P1) • FSH e LH
• PRL
• TSH e T4L
CLASSIFICAÇÃO • Teste do GnRH
RETARDO PUBERAL CONSTITUCIONAL
PRINCIPAL CAUSA DE ATRASO PUBERAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO HIPOGO-
O crescimento é lento, mas sem doença orgânica. NADISMO
É de caráter familiar, e mais comum em meninos.
Decorre de retardo primário na reativação dos
pulsos geradores de GnRH.
Idade óssea e níveis de LH e FSH não se correlacio-
nam à idade cronológica, mas têm maturação
crescente. = síndrome
CONDUTA: orientações + acompanhamento. de Kallmann

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO ovários resistentes = savage

OVÁRIO NÃO FUNCIONA POR CAUSA DA DE- (adenilciclase)
FICIÊNCIA DE FSH E LH
Pode ser por causas hipotalâmicas ou hipofisárias:
• Síndrome de Kallmann (principal)
• Tumores TRATAMENTO
• Pan-hipopituitarismo • Tratamento etiológico
• Anorexia nervosa • Tratamento hormonal substitutivo
• Doenças crônicas o Inicial
• Radioterapia
▪ Estrogênio conjugado VO (1 ano) – pro-
• Quimioterapia move o crescimento mamário e estimula o
• Doenças autoimunes crescimento
• Deficiência isolada de gonadotrofinas
o De manutenção
▪ Estrogênio + progestagênio VO
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO Realiza-se o bombardeio com estrogênio, e então
OVÁRIO NÃO FUNCIONA APESAR DE ALTOS adiciona-se o contrabalanço com progesterona.
NÍVEIS DE FSH E LH LEMBRANDO QUE A PRINCIPAL CAUSA É O
• Disgenesia gonadal ATRASO CONSTITUCIONAL, QUE É BENIGNO
• SOP E NÃO REQUER TRATAMENTO
• Síndrome de Savage
• Síndrome de Turner (45, XO)
o Falência ovariana → amenorreia primária ESTADOS INTERSEXUAIS
o Atraso puberal + baixa estatura: sempre Condições nas quais a aparência da genitália ex-
pensar em Turner (mesmo sem estigmas) terna é ambígua ou diferente do sexo cromossô-
• Radioterapia mico/gonadal do indivíduo.
• Quimioterapia
• Cirurgias FISIOPA-
TOLOGIA:
DETERMINISMO
DIAGNÓSTICO SEXUAL

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

• Antecedentes familiares
• Avaliar altura, peso, estadiamento de Tanner e
estigmas de Turner
• Exame ginecológico
• Exame neurológico
1. DISGENESIAS GONADAIS • Gônadas: ovoteste (gônada mista, com tecido
ovariano e testicular) ou ovário de um lado e tes-
1.1. SÍNDROME DE TURNER tículo do outro
• Sexo genético: 45, XO – monossomia do X. • Genitália externa: masculino (60%)
• Gônadas: ovários rudimentares • CSS: pode haver desenvolvimento mamário
• Genitália interna: feminina (sem testículo)
• Genitália externa: feminina (sem testosterona)
DIAGNÓSTICO
• CSS: ausentes (ausência de estrogênio)
• S-DHEA
• 17-OH-progesterona
1.2. DISGENESIA GONADAL PURA • Testosterona
Não possui estigmas somáticos, diferentemente • Androstenediona
da síndrome de Turner. • FSH e LH
• Sexo genético: 90% feminino (46, XX) • Cariótipo e cromatina sexual
• Gônadas: em estria • Radiografia de mãos e punhos
• Genitália interna: feminina • USG pélvica
• Genitália externa: feminina
• CSS: ausentes (amastia)
TRATAMENTO
• Cirurgia
1.3. DISGENESIA GONADAL MISTA
• Hormonioterapia
• Sexo genético: XY
• Apoio emocional
• Gônadas: assimétrico
• Genitália interna: assimétrica – masculina no
lado com testículos, feminina no lado sem FEMINIZAÇÃO
• Genitália externa: geralmente masculina • Até os 2 anos
• CSS: diferentes graus de masculinização o Amputação parcial do clitóris ou falo, com
abertura do seio urogenital
2. PSEUDO-HERMAFRODITISMO FEMININO • Na puberdade
o Neovagina
Causado por excesso de androgênios desde a infân-
cia, com certos graus de virilização da mulher. Há fe- • Após a puberdade até os 50 anos
chamento da vulva, formando um pênis ou pseu- o Estrogênio + progesterona
dopênis. Na hiperplasia adrenal congênita, é indicado reposi-
• Sexo genético: XX ção de corticoide.
• Gônadas: ovários
• Genitália interna: feminina
VIRILIZAÇÃO
• Genitália externa: masculina (diferentes graus)
• Correção da hipospádia
• CSS: diferentes graus de masculinização
• Correção da criptorquidia
Pode ser decorrente de:
• Plástica da bolsa escrotal
• Hiperplasia adrenal congênita • Uso de androgênios
• Ingestão de substâncias androgênicas pela mãe
• Tumor masculinizante de ovário ou adrenal

3. PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO
Síndrome dos testículos feminizantes, síndrome
de Morris ou insensibilidade androgênica
Decorre de deficiência na ação da testosterona.
• Sexo genético: XY
• Gônadas: testículos
• Genitália interna: ausente
• Genitália externa: feminina ou dúbia (vagina em
fundo cego)
• CSS: mamas presentes, pilificação ausente

4. HERMAFRODITISMO VERDADEIRO
• Sexo genético: XX