Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.

MED RESUMOS 2011

ELOY; Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
ENDOCRINOLOGIA

ATRASO PUBERAL
(Professora Daniella Matos)

A puberdade constitui um conjunto de transformações somáticas que ocorrem na adolescência e engloba

fundamentalmente o crescimento (desenvolvimento esquelético, muscular, visceral e outras) e a maturação sexual
(desenvolvimento de gônadas, órgãos de reprodução e caracteres sexuais secundários).
Os mecanismos da eclosão puberal são ainda desconhecidos, porém sabe-se que envolvem modificações de
eixo hipotálamo-hipófise-gônadas. Mudanças do limiar de sensibilidade hipotalâmica aos hormônios gonadais e
consequente aumento na secreção de hormônios liberadores de gonadotrofinas ocorrem antes mesmo do aparecimento
dos caracteres sexuais secundários.
A estimulação gonadal com aumento da produção de esteróides gonadais progride gradualmente estabelecendo
sucessivos estágios de equilíbrio do eixo através de mecanismos de "feedback".

PUBERDADE

CONTROLE HORMONAL

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Gonadotrofinas.
Os hormônios sexuais podem ser detectados ainda durante a gestação. Em torno de 9 semanas percebe-se a
presença do GnRH, e com 12 semanas, o FSH e LH. A concentração máxima desses hormônios acontece em torno do
4º a 5º mês de gestação (metade). Depois disso, seus valores decrescem devido à presença dos hormônios
placentários.
Após o parto, os valores aumentam no período neonatal, tendo um novo pico, permanecendo em uma secreção
intermitente até os 2 anos de idade. Por isso a avaliação do eixo até os 2 anos de idade não tem grande importância
clínica pois ainda está imaturo.

Pausa Juvenil.
Após os 2 anos de idade segue-se a pausa juvenil, embora não se conheça o mecanismo, a hipófise da criança
é muito sensível aos esteróides, por isso quantidades mínimas de esteróides produzidas pelas gônadas são capazes de
suprimir (feedback negativo) o FSH e LH da criança. Além disso, existe um mecanismo intrínseco do SNC, mediado por
neurotransmissores como: GABA, Neuropeptídeo Y, responsável por manter a pausa juvenil por um período mais tardio.
Acredita-se ainda que a leptina desempenha um papel importante no início da puberdade, sinalizando ao
hipotálamo que a criança atingiu um peso corporal suficiente para a idade reprodutiva, iniciando assim uma secreção
aumentada de LHRH. Esses pulsos aumentados ocorre cerca de 2 anos antes dos primeiros sinais de puberdade.

Fatores de Influência.
Quanto ao início da puberdade relaciona-se com diversos fatores: genéticos, nutricionais e ambientais. Costuma
haver uma concordância na idade de menarca da mãe e irmãs. A ingestão maior de proteínas precocemente, refletindo
melhor estado nutricional, tem sido associada à idade mais precoce da menarca. Fatores ambientais podem estar
determinando o aparecimento mais precoce de puberdade, tais como poluentes e dieta com substâncias de atividade
semelhante a estrógenos e andrógenos. Apesar disso, existe uma tendência secular, em que as crianças do sexo
feminino (8-13 anos) entrem na puberdade cada vez mais cedo que os meninos (9-14 anos).

DESENVOLVIMENTO PUBERAL
O desenvolvimento puberal é classificado de acordo com a inspeção de caracteres específicos de cada sexo,
nas meninas avalia-se o crescimento das mamas e pêlos pubianos, e nos meninos, tamanho dos órgãos genitais e
distribuição dos pêlos pubianos. As figuras abaixo mostram os estágios evolutivos de cada um dos itens citados.

Mamas

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M1 – Tecido mamário infantil

M2 – Nota-se o aparecimento do broto mamário
M3 – Maior elevação, mas sem definição da aréola do restante da mama
M4 – Definição de aréola do restante da mama
M5 – Tecido mamário maduro

Pêlos Pubianos em Meninas

P1 – Ausência de Pêlos
P2 – Aparecimento de pêlos terminais em grandes lábios
P3 – Pequena extensão superior dos pêlos pubianos
P4 – Aumento da quantidade sem atingir raiz da coxa

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P5 – Atinge a raiz da coxa
P6 – Extensão superior pouco acima da sínfise púbica

Pêlos Pubianos em Meninos

P1 – Ausência de Pêlos
P2 – Aparecimento de pêlos na base do pênis
P3 – Pequena extensão superior
P4 – Aumento da quantidade sem atingir raiz da coxa
P5 – Atinge a raiz da coxa
P6 – Distribuição adulta

Desenvolvimento da genitália masculina

G1 – Genitália Infantil
G2 – Aumento do volume testicular
G3 – Aumento do Comprimento do pênis
G4 – Diferenciação da Glande
G5 – Genitália Adulta

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DEFINIÇÃO
O atraso puberal é definido como a ausência dos caracteres secundários citados anteriormente, até os 14 anos
em crianças do sexo masculino e 13 anos no sexo feminino. Além disso, ainda pode ocorrer a puberdade incompleta em
que há um intervalo maior que 2 anos entre 2 estágios consecutivos (a mudança dos estágios citados anteriormente está
em torno de 6 meses a 1 ano).
Diante de um paciente com hipogonadismo é necessário classificar em hipogonadotrófico ou hipergonadotrófico,
através da dosagem das Gonadotrofinas.
Assim, os pacientes com atraso puberal com gonadotrofinas baixas, possuem um hipogonadismo
hipogonadotrófico, sendo sugestivo de doença central, ou seja, a hipófise não responde ao feedback positivo mediado
pelas baixas concentrações de gonadotrofinas plasmáticas. Ao contrário, quando o hipogonadismo é hepergonadotrófico
(gonadotrofinas aumentadas ou normais), a doença é periférica, isto é, a hipófise secreta normalmente seus hormônios,
entretanto as gônadas não respondem aos seus estímulos.

ETIOLOGIA

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO
As principais causas desse tipo de hipogonadismo são disgenesias gonadais, que podem ser classificadas nas
doenças em que há uma (1) anormalidade cromossômica como é o caso da Síndrome de Turner (45, X) e Klinefelter
(47, XXY) ou (2) com cariótipo normal (46, XY ou 46, XX) desde que haja mutações genéticas.
Os pacientes portadores deste segundo tipo além das agenesias gonadais podem apresentar mutações nos
receptores de FSH e LH, resistência completa a androgênios, ou seja, fenotipicamente é uma menina, mas com gônadas

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masculinas. Entre as causas principais temos as iatrogenias (radioterapia abdominal / pélvica ou quimioterapia), ou ainda
criança com anorquia e criptorquidia. Para a diferenciação dessas duas condições, anorquia e criptorquidia, usa-se
injeções de hCG por 3 dias e dosa-se a testosterona; deve-se fazer a orquiopexia até 18 meses devido ao risco de
degeneração maligna mesmo após cirurgia.

Síndrome de Klinefelter (47, XXY).

Consiste na forma mais comum de
hipogonadismo masculino. Nesses pacientes o
defeito primário está presente nos túbulos
seminíferos, não havendo um processo de
espermatogênese adequado. Devido a isso ocorre
um aumento da FSH que leva a lesão das células
de Leydig.
De acordo com o que foi discutido, crianças
com essa síndrome podem, eventualmente, iniciar a
puberdade, entretanto esta será incompleta.
Geralmente esses pacientes se apresentam
com testículos pequenos e firmes, ginecomastia e,
frequentemente, está associada com outras co-
morbidades como: doença valvar aórtica, câncer de
mama, leucemia, linfoma, tumores de células
germinativas, LES, OP, DM e doenças tireoidianas.

Síndrome de Turner (45, X).

É uma síndrome caracterizada
pela haploinsuficiência de SHOX
(pequena porção ativa do cromossomo
X). Geralmente estes pacientes vão se
apresentar com baixa estatura,
pescoço alado, prega epicântica,
micrognatia, palato em ogiva, otite
média de repetição. É importante
salientar que nesses pacientes não há
retardo mental, mas há,
frequentemente, linfedema de mãos e
pés, cubitus valgus, genu valgum,
quarto metacarpiano curto, valva
aórtica bicúspide, coarctação de aorta,
rins em ferradura, duplicação do
sistema pielocalicial.

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HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO

Causas Congênitas.
✔ Síndrome de Prader-Willi

✔ Síndrome de Laurence-Moon-Biedl

✔ Mutação do gene da leptina

✔ Mutação do gene PC1

✔ Mutação no gene receptor LHRH

✔ Mutação Inativadora de FSH

✔ Mutação de DAX-1

✔ Síndrome de Kallmann: dentre as causas genéticas esta é a mais comum, ocorrendo com uma maior
freqüência em homens do que em mulheres. Nesses pacientes encontra-se uma hipoplasia ou agenesia de
lobos olfatórios e anosmia. Sua herança é variável podendo ser ligada ao X, mutação do gene HAR ou HAD.
Somente em 14% dos pacientes portadores dessa síndrome foi possível visualizar a mutação do gene Kal.

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Causas adquiridas.
Inclui qualquer patologia que leve ao desequilíbrio do eixo hipotálamo-hipofisário. Com isso temos as seguintes
entidades envolvidas com a ocorrência de hipogonadismo hipogonadotrófico:
✔ Tumores no SNC intra ou extra-selares

✔ Histiocitose X

✔ Doenças infiltrativas: tuberculose, sarcoidose, hemocromatose

✔ Hidrocefalia compressiva

✔ Radioterapia

✔ Lesões traumáticas ou inflamatórias

Causas Funcionais.
✔ Doenças crônicas: doenças celíaca, DII, doença pulmonar crônica, IRC, anemia falciforme

✔ Anorexia nervosa

✔ Atividade física intensa

RETARDO CONSTITUCIONAL CRESCIMENTO PUBERDADE (RCCP)

Consiste na causa mais comum de atraso puberal, sendo mais frequente em crianças do sexo masculino.
Geralmente esses pacientes apresentam um atraso de idade óssea, com casos semelhantes na família. Apesar disso, a
estatura final é normal.
Atualmente existe uma maior dificuldade na realização do diagnóstico diferencial de RCCP e hipogonadismo
hipogonadotrófico. A única forma de diferenciação dessas duas entidades nosológicas é o acompanhamento clínico do
paciente: os pacientes com RCCP, mesmo que tardiamente, vão entrar em puberdade, atingindo um tamanho adequado,
já os portadores de hipogonadismo hipogonadotrófico não entrarão na puberdade.
Além disso, nos pacientes com RCCP há uma ausência de doença crônica, sem alterações hormonais.

AVALIAÇÃO CLÍNICA
Nos pacientes em que há suspeita de hipogonadismo devemos investigar as condições ao nascimento,
prematuridade e/ou hipóxias afetando o eixo HH, parto traumático e hipoglicemia. Além disso, devemos levar em
consideração o crescimento linear, estado nutricional e doenças crônicas, Prática excessiva de atividade física,
Processos intracranianos.

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No exame físico devemos levar em consideração a velocidade de crescimento, segmentos corporais, estigmas
sugestivos de doença genética e síndromes e estágio puberal (Marshal & Tanner)

TRATAMENTO
Em ambos os sexos o tratamento deve ser iniciado quando o paciente apresentar uma idade óssea entre 11 e 12
anos, sendo tanto para meninos e meninas.
Para as meninas inicia-se com estrógenos conjugados. O progestágeno, utilizado concomitantemente (12-14
dias do ciclo), só deve ser indicado caso a paciente apresentar Spotting ou doses elevadas de estrógeno por mais 6
meses. Assim o esquema mais indicado é 0,3mg de estrógeno conjugado e a cada 6 a 12 meses dobra-se a dose.
Nos meninos inicia-se a testosterona em uma dosagem de 25 a 50mg por mês, aumentando a dose de 50mg a
cada 6-12 meses, atingindo uma dose máxima de 250mg a cada 14 dias indefinidamente.

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