Rafaela Amaral Consulta ginecológica
Elucidar sobre os aspectos práticos e éticos da
primeira consulta ginecológica
A consulta ginecológica prestada a uma adolescente não
pode ser igual à de uma mulher adulta. As sutilezas do
momento devem ser percebidas com atenção e
acolhimento pelo médico.
A primeira consulta está recomendada já no início da
adolescência, para que a menina entenda o próprio corpo
e aprenda cuidados desde cedo. Esta consulta começa
com uma conversa de cuidados básicos e orientação
sobre higiene íntima.
O primeiro contato deve acontecer em torno dos 12 anos.
Isso porque a partir dessa idade a menina é considerada
adolescente pelo Estatuto da Criança e do Adolescente
(ECA). Os temas ali tratados serão pautados na saúde da
paciente. “O ginecologista vai conhecer a idade, a
escolaridade, a altura, o peso, seu desenvolvimento
puberal, se ela já está menstruando ou não e, se sim,
como ela vê a menstruação; se ela sabe o que é aquele
sangue, se tem ideia do que está acontecendo, fazendo
sempre um reforço positivo, mostrando que o fato de ela
estar menstruando significa que é saudável, que tem
ovários e útero normais, e que tudo isso, futuramente,
será muito bom pra ela”, afirma a coordenadora do curso
de Medicina da UFPR, Marta Rehme.
A médica ou o médico irá ensinar como limpar e lavar a
região genital de maneira correta e quais produtos são
adequados (como sabonetes líquidos) de acordo com a
faixa etária. A importância de usar lingeries de tecidos
como o algodão e evitar peças apertadas são dicas úteis
que virão desta consulta.
Nesse primeiro encontro, a menina recebe orientações
sobre menstruação, prevenção de doenças sexualmente
transmissíveis, iniciação sexual e métodos
contraceptivos. No entanto, muitas mulheres, por
circunstâncias variadas, negligenciam a ida precoce ao
especialista. A primeira consulta acaba ocorrendo, em
média, aos 20 anos de idade, em geral por causa de algum
problema já instalado, por suspeita de gravidez ou por ela
já estar grávida.
Normalmente, em menores de idade, o primeiro passo é
uma entrevista com a mãe que está acompanhando a
menina naquela consulta, uma espécie de entrevista para
saber a história familiar. Muitas vezes, a mãe também
está cheia de dúvidas. Depois, vem a conversa com a
paciente, para deixá-la mais à vontade.
O primeiro encontro pode servir apenas para o início do
vínculo entre o médico e a paciente. Se a menina estiver
com medo e muito envergonhada – o que é natural - a
primeira consulta será apenas conversa e o momento para
tirar dúvidas.
Progressivamente, os picos de LH aumentam de
Se for possível um exame físico nesta primeira consulta,
amplitude, e somente quando as mamas das meninas
será avaliado se o desenvolvimento da menina está de
alcançam estágio IV de Tanner, os pulsos de LH passam a
ocorrer com maior frequência durante o dia.
@resumeairafa
4° período - FPME
acordo com a faixa etária. Se a menina já teve relação
sexual, o médico vai avaliar se é recente, se já tem vida
sexual regular e o número de parceiros que teve para
verificar a necessidade de exames preventivos
ginecológicos.
Os sinais puberais normais – surgimento de botão
mamário, pilificação pubiana – começam a ser percebidos
por volta dos 9 anos de idade. “Se a criança vem sendo
acompanhada por um pediatra e estiver transcorrendo tudo
normalmente, ela pode protelar a consulta ao
ginecologista até que venha a primeira menstruação
(menarca)”, afirma Marta Rehme.
Descrever o ciclo menstrual
1. Puberdade (curiosidade a nível da 1° consulta
ginecológica)
A puberdade é marcada pela ação do hormônio
estimulador das gonadotrofinas (GnRH) na hipófise,
levando à síntese das gonadotrofinas (hormônio
luteinizante - LH - e hormônio foliculoestimulante -
FSH), que irão agir diretamente nas gônadas. O eixo
hipotálamo-hipófise-gonádico (HHG) está sob controle de
uma complexa rede de fatores estimulatórios e inibitórios
que o mantém ativo no período intraútero e perinatal,
como também a partir da puberdade, e praticamente
inativo durante a infância. Dentre os neurotransmissores
inibitórios, podemos citar o ácido gama-aminobutírico
(GABA), o neuropeptídio Y e a melatonina.
Além dos fatores hormonais envolvidos no início do
processo puberal, fatores metabólicos, nutricionais e
genéticos também estão implicados. A leptina, hormônio
secretado pelas células adiposas, parece ter um papel
permissivo na secreção de GnRH, sinalizando ao Sistema
Nervoso Central que o organismo já encontra-se apto para
a reprodução. Aproximadamente 1 ano antes do
surgimento dos primeiros caracteres sexuais, ocorre a
desinibição do eixo HHG (minhas palavras: passar no
gineco ao surgirem esses primeiros caracteres dá tempo a
nova paciente entender as mudanças que ainda estão por
vir com a menstruação), com redução dos fatores
inibitórios e predomínio dos fatores estimulatórios, como
o glutamato, a norepinefrina, a serotonina e a dopamina. O
evento que marca o início da puberdade é o aumento da
amplitude dos pulsos do GnRH secretados pelos neurônios
hipotalâmicos. O aumento de suas concentrações na
circulação porta-hipofisária vai atuar diretamente na
hipófise anterior, por meio da ligação com receptores nos
gonadotrofos, acarretando a secreção de gonadotrofinas e
consequente elevação de suas concentrações na circulação
periférica, levando as gônadas a produzir os esteroides
sexuais. Inicialmente, há um aumento da pulsatilidade
noturna das gonadotrofinas, com predomínio do LH sobre
o FSH.
Rafaela Amaral Consulta ginecológica
O LH, nas meninas, age diretamente na teca ovariana,
levando à produção de andrógenos, que serão
aromatizados em estrógenos, por ação do FSH, nas
células da granulosa.
No ovário embrionário, as células germinativas são
chamadas de ovogônias. A ovogônia completa a mitose
e o estágio de duplicação do DNA da meiose no quinto
mês de desenvolvimento fetal, dando origem aos
ovócitos primários (4n). No ovário, a meiose não é
retomada até a puberdade. Se um ovócito primário se
desenvolve, ele divide-se em duas células, um grande
ovo (ovócito secundário) e um pequeno primeiro
corpúsculo polar. Apesar da diferença de tamanho,
tanto o ovócito secundário como o corpúsculo polar
contêm 23 cromossomos duplicados (2n). O primeiro
corpúsculo polar degenera. Se o ovócito secundário é
selecionado para a ovulação, a segunda divisão meiótica
ocorre imediatamente antes de o ovócito ser liberado do
ovário. As cromátides-irmãs separam-se, mas a meiose é
interrompida mais uma vez.
A etapa final da meiose, na qual cada cromátide-irmã vai
para células separadas, não ocorre se o ovócito não for
fertilizado. Se o ovócito não for fertilizado, a meiose
nunca será completada, e o ovócito degenera. Se houver
a fertilização por um espermatozoide, o passo final da
meiose ocorre. Metade das cromátides-irmãs permanece
no ovo fertilizado (zigoto), ao passo que a outra metade
é liberada no segundo corpúsculo polar (1n). O
segundo corpúsculo polar, assim como o primeiro,
degenera. Como resultado da meiose, cada ovócito
primário dá origem a somente um ovo. Cada ovócito
primário é circundado por uma única camada de
precursores das células da granulosa e envolvido por uma
lâmina basal, formando um folículo primordial. A maior
parte dos folículos primordiais nunca se desenvolverá,
degradando-se ao longo dos anos por um processo
semelhante à apoptose, chamado de atresia (morte
celular regulada hormonalmente).
@resumeairafa
4° período - FPME
Conforme os folículos em crescimento aumentam de
tamanho, uma camada de células, conhecida como teca,
desenvolve-se na parte externa da lâmina basal. Alguns
folículos primários nunca completam a transição para
folículos secundários e são perdidos por atresia. Conforme
os folículos secundários crescem, as células da granulosa
começam a secretar o líquido que se acumula na cavidade
central do folículo, denominada antro. O líquido antral
contém hormônios e enzimas necessários para a ovulação.
Neste ponto, o folículo torna-se um folículo terciário. A
partir do pool de folículos terciários iniciais, somente
alguns folículos sobrevivem até alcançar os estágios finais
de crescimento, e geralmente um único folículo, chamado
de folículo dominante, desenvolve-se-á até o momento em
que libera seu ovócito. O tempo necessário para o
crescimento de um folículo secundário até o folículo
terciário dominante é estimado em cerca de três meses ou
mais. Nas mulheres, a menarca é um momento marcante
da puberdade. As mulheres produzem gametas em ciclos
mensais (em média de 28 dias, com variação normal de 24-
35 dias). Esses ciclos são comumente denominados ciclos
menstruais, uma vez que apresentam um período de 3 a 7
dias de sangramento uterino, conhecido como
menstruação. O ciclo menstrual pode ser descrito de
acordo com as mudanças que ocorrem nos folículos
ovarianos, o ciclo ovariano, ou pelas mudanças que
ocorrem no revestimento endometrial do útero, o ciclo
uterino.
Rafaela Amaral Consulta ginecológica 4° período - FPME
O ciclo ovariano é dividido em 3 fases: Nesta fase o endométrio atinge a máxima espessura (até
Fase folicular: é um período de crescimento folicular no 8mm) e vascularização. As glândulas produzem um muco
ovário. Essa fase é a que tem duração mais variável, de rico em glicogênio.
10 a 21 dias. A retroalimentação hormonal promove o
desenvolvimento ordenado de um único folículo
dominante, que deve estar maduro na metade do ciclo e
preparado para a ovulação.
Ovulação: Quando um ou mais folículos amadurecem, o
ovário libera o(s) ovócito(s) durante a ovulação.
Fase lútea: A fase do ciclo ovariano que segue a
ovulação é conhecida como pós-ovulatória ou fase
lútea. O segundo nome tem origem na transformação do
folículo rompido em um corpo lúteo, assim denominado
devido ao pigmento amarelo e aos depósitos de lipídeos.
O corpo lúteo secreta hormônios que continuam a
preparação para a gestação. Se a gestação não ocorre,
o corpo lúteo para de funcionar após cerca de duas
semanas, e o ciclo ovariano é reiniciado.

Um ciclo menstrual normal dura de 21 a 35 dias, com

Ciclo uterino – regulado por hormônios ovarianos:
Menstruação: O começo da fase folicular no ovário
corresponde ao sangramento menstrual do útero. Há uma
desagregação parcial do endométrio por contracção e
rompimento dos vasos sanguíneos, ficando reduzido a 1
mm de espessura. Ocorre pela degeneração do corpo
amarelo, que deixa de produzir progesterona e
estrogênios.
Fase proliferativa: A parte final da fase folicular do
ovário corresponde à fase proliferativa no útero, durante
a qual o endométrio produz uma nova camada de
células em antecipação à gestação. Coincide com a fase
folicular do ovário e no final desta fase ocorre a
ovulação. O crescimento do endométrio é estimulado
pelo estrogênio.
Fase secretora: Após a ovulação, os hormônios
liberados pelo corpo lúteo convertem o endométrio
espessado em uma estrutura secretora. Assim, a fase
lútea do ciclo ovariano corresponde à fase secretora do
ciclo uterino. Se não ocorrer gravidez, as camadas
superficiais do endométrio secretor são perdidas durante
a menstruação, quando o ciclo uterino inicia novamente.
@resumeairafa
média de 2 a 6 dias de fluxo e de 20 a 60 ml de perda
sanguínea. Entretanto, estudos em um grande número de
mulheres com ciclos menstruais normais apontaram
apenas cerca de dois terços de pacientes adultas com ciclos
durando de 21 a 35 dias.
Variações hormonais do ciclo menstrual
1. Ao começo de cada ciclo menstrual mensal, os níveis de
esteroides gonadais são baixos e vêm diminuindo desde o
final da fase lútea do ciclo anterior
2. Com a involução do corpo lúteo, os níveis de FSH
começam a se elevar, e uma coorte folicular em
crescimento é recrutada. Cada um desses folículos secreta
níveis crescentes de estrogênio enquanto se desenvolve na
fase folicular. O aumento de estrogênio, por sua vez, é o
estímulo para a proliferação endometrial
3. A elevação dos níveis de estrogênio provém de uma
retroalimentação negativa sobre a secreção de FSH
hipofisário, que começa a declinar próximo à metade da
fase folicular. Além disso, os folículos em crescimento
produzem inibina-B, que suprime a secreção de FSH pela
hipófise. De maneira oposta, o LH inicialmente diminui
em resposta a níveis de estradiol elevados, mas, em um
momento mais tardio na fase folicular, o nível de LH é
dramaticamente aumentado (resposta bifásica).
Rafaela Amaral Consulta ginecológica
4. Ao final da fase folicular (pouco antes da ovulação),
receptores de LH/FSH-induzidos estão presentes na
superfície de células da granulosa e, com a estimulação
do LH, modulam a secreção de progesterona.
5. Após um grau suficiente de estimulação estrogênica, o
aumento repentino de LH hipofisário é disparado, o que
desencadeará a ovulação, que ocorre de 24 a 36 h mais
tarde. A ovulação anuncia a transição para a fase lútea –
secretora.
6. O nível de estrogênio é reduzido durante a fase lútea
inicial, pouco antes da ovulação até o meio da fase lútea,
quando começa a se elevar outra vez como resultado da
secreção do corpo lúteo. De modo semelhante, a inibina-
A é secretada pelo corpo lúteo.
7. Os níveis de progesterona se elevam após a ovulação
e podem ser usados como um sinal presumido de que a
ovulação ocorreu.
8. A progesterona, o estrogênio e a inibina-A agem
centralmente para suprimir a secreção de gonadotrofina
e um novo crescimento folicular. Esses hormônios
permanecem elevados durante o tempo de vida do corpo
lúteo e, então, diminuem com a sua involução,
preparando o caminho, portanto, para o próximo ciclo.
Os dois terços superficiais do endométrio correspondem
à zona que prolifera e é, por fim, descartada a cada ciclo
se não ocorrer gravidez. Essa porção do endométrio que
passa pelo ciclo é conhecida como decidua funcionalis
ou decídua funcional, a qual é composta de uma zona
intermediária situada profundamente (stratum
spongiosum) e uma zona compacta superficial (stratum
compactum). A decidua basalis ou decídua basal é a
região mais profunda do endométrio. Ela não sofre
proliferação mensal significativa, mas, em vez disso, é a
fonte de regeneração endometrial após cada
menstruação.
@resumeairafa
4° período - FPME
Compreender o que são, quais são, como funcionam
e as indicações dos métodos contraceptivos, com
ênfase na farmacologia dos orais
Anticoncepção corresponde ao uso de métodos e técnicas
com a finalidade de impedir que o relacionamento sexual
resulte em gravidez.
Os métodos anticoncepcionais podem ser classificados de
várias maneiras. Reconhecem-se dois grupos principais:
I - Reversíveis.
II - Definitivos.
Os métodos reversíveis são:
1 - Comportamentais.
2 - De barreira.
3 - Dispositivos intrauterinos.
4 - Hormonais.
5 - De emergência.
Os métodos definitivos são os cirúrgicos:
1 - Esterilização cirúrgica feminina.
2 - Esterilização cirúrgica masculina.
O manejo das situações que envolvem anticoncepção
obriga ao uso de alguns conceitos:
1 - EFICÁCIA de um método contraceptivo é a
capacidade deste método de proteger contra a gravidez não
desejada e não programada. O escore mais utilizado para
este fim é o índice de Pearl, que é assim calculado:
Índice de Pearl = N° de falhas x 12 meses x 100
(mulheres)/ N° total de meses de exposição.
2 - SEGURANÇA. É o potencial de o método
contraceptivo causar riscos à saúde de quem o utiliza.
3 - ESCOLHA DO MÉTODO. Avaliar opção do
paciente juntamente com a semiótica do médico.
4 - CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE de um método
anticoncepcional. Estes são definidos pelo conjunto de
características apresentadas pelo(a) candidato(a) ao uso de
um determinado método e indicam se aquela pessoa pode
ou não utilizá-lo:
Categoria 1 – o método pode ser utilizado sem qualquer
restrição.
Categoria 2 – o uso do método em apreço pode apresentar
algum risco, habitualmente menor do que os benefícios
decorrentes de seu uso.
Categoria 3 – o uso do método pode estar associado a um
risco, habitualmente considerado superior aos benefícios
decorrentes de seu uso. O método não é o mais apropriado
para aquela pessoa, podendo, contudo, ser usado, no caso
de não haver outra opção disponível ou no caso de a pessoa
não aceitar qualquer alternativa, mas desde que seja bem
alertada deste fato e que se submeta a uma vigilância
médica muito rigorosa.
Categoria 4 – o uso do método em apreço determina um
risco à saúde, inaceitável. O método está contraindicado.
Barreira: Os métodos de barreira são assim
denominados por bloquear a ascensão dos
espermatozoides para a cavidade uterina, impedindo a
fecundação. Podem ser classificados quanto ao seu
mecanismo de ação principal em barreira mecânica,
química ou mista. Como exemplos de métodos de
barreira mecânica, citamos o preservativo masculino e o
feminino; de barreira química, os espermaticidas e as
esponjas, e de barreira mista, o diafragma e o capuz
cervical. Todos estes métodos de barreira, além do efeito
contraceptivo, podem ajudar a prevenir contra as infecções
sexualmente transmissíveis (ISTs).
Rafaela Amaral Consulta ginecológica
PRESERVATIVO MASCULINO:
São conhecidos popularmente como camisinha.
Constitui um invólucro para o pênis, fino e elástico,
podendo ser feito de látex, membrana de cécum animal
ou de plástico. Os preservativos de látex e de membrana
intestinal são chamados de “naturais”, e os de plástico,
de “sintéticos”.
Manejo
O uso do preservativo é recomendado em todas as
relações sexuais. Deve ser colocado com o pênis ereto e
seco, antes da penetração vaginal. Ao desenrolar o
preservativo pelo lado correto (face enrolada com a
borda para cima), da glande até a base do pênis, deve-se
ter o cuidado de comprimir o reservatório situado na sua
extremidade fechada, com a ponta dos dedos, de modo
que não haja penetração de ar neste local, o que pode
facilitar a rotura por trauma durante o intercurso vaginal.
Antes de começar a relação sexual, é recomendável testar
se o preservativo não está “folgado” no pênis.
Imediatamente após a ejaculação, o pênis deve ser
retirado da vagina, ainda ereto, cuidadosamente,
pressionando com os dedos a base, de maneira que ele
permaneça corretamente aderido ao pênis até que todo o
órgão seja retirado da vagina. Desta forma, se reduz o
risco do extravasamento do sêmen para a genitália. Ao
retirá-lo do pênis, deve-se apreender o reservatório de
modo que não haja dispersão do fluido. Ao se desprezar
o preservativo, antes de jogá-lo no lixo, deve ser dado
um nó na sua base para aprisionar o seu conteúdo. Em
caso de ruptura, orientar anticoncepção de emergência.
A taxa de falha varia de 3% a 14% no primeiro ano (3 a
14 gestações por 100 mulheres/ano).
@resumeairafa
4° período - FPME
PRESERVATIVO FEMININO
Consiste em um dispositivo que é inserido na vagina antes
do coito com a finalidade de impedir que o pênis e o sêmen
entrem em contato direto com a mucosa genital feminina.
Ele tem um formato de tubo transparente apresentando um
anel em cada extremidade. O anel móvel fica no interior
da extremidade fechada e auxilia para uma melhor
adaptação do preservativo ao fundo vaginal. O anel fixo,
situado externamente, mantém a outra extremidade aberta
recobrindo a parte central da vulva, ajudando a protegê-la
e impedindo que o preservativo entre na vagina durante o
coito. As taxas de falha variam de 5% a 21%.
DIAFRAGMA
O diafragma é um dispositivo vaginal de anticoncepção,
que consiste em um capuz macio de borracha, côncavo,
com borda flexível, que cobre parte da parede vaginal
anterior e o colo uterino. Servem como uma barreira
mecânica à ascensão do espermatozoide da vagina para o
útero.
Manuseio
O diafragma tem um tamanho individual para cada
paciente e deve ser medido pelo médico.
A taxa de gravidez é de 6% a 21%.
Indicações
• Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão
pulmonar, fibrilação atrial, história de endocardite
bacteriana subaguda).
Contraindicações
• Alto risco ou portadoras de HIV/AIDS.
• Uso de alguns antirretrovirais como, ritonavir, inibidores
da transcriptase reversa, análogos e não análogos aos
nucleosídeos.
• Infecções urinárias e candidíase de repetição
• Antes de seis meses pós-parto
Rafaela Amaral Consulta ginecológica
CAPUZ CERVICAL
São dispositivos menores que o diafragma, recobrem e
aderem ao colo do útero e são usados junto com
espermicidas que funcionam como métodos
anticoncepcionais de barreira cervical. Podem ser
utilizados por mais tempo que o diafragma. Requerem
uma única aplicação de espermaticida mesmo no caso de
mais de uma relação sexual.
Eficácia
A taxa de gravidez é de 9% a 20% em nulíparas e de 26%
a 40% em multíparas (índice de gestações em 100
mulheres no primeiro ano).
Muitas contraindicações: alto risco ou portadoras de
HIV/AIDS; doença cardíaca valvular complicada
(hipertensão pulmonar, fibrilação atrial, história de
endocardite bacteriana subaguda); uso de alguns
antirretrovirais, como Ritonavir, inibidores da
transcriptase reversa, análogos e não análogos aos
nucleosídeos. Desvantagens: infecções urinárias e
candidíase de repetição, não protege contra HIV, HPV,
herpes genital e trichomonas porque não recobre a parede
vaginal e vulva; corrimento vaginal intenso de odor
fétido, caso o capuz seja deixado por muito tempo no
local; pode provocar dor pélvica, cólicas ou retenção
urinária.
ESPONJAS
São dispositivos pequenos, macios e circulares de
poliuretano contendo espermaticida, colocado no fundo
da vagina recobrindo o colo uterino funcionando como
um método anticoncepcional de barreira cervical,
impedindo a ascensão do espermatozoide da vagina para
a cavidade uterina. Antes da introdução vaginal, ela deve
ser umedecia com água filtrada, espremida para distribuir
o espermaticida. Permanece eficaz por 24 horas após a
inserção independente do número de coitos. Após a
última ejaculação, ela deve permanecer por no mínimo
seis horas, não ultrapassando 24 a 30 horas.
Eficácia
A taxa de gravidez é de 9% a 20% nas nulíparas e de 20%
a 40% nas multíparas.
Muitas contraindicações e desvantagens.
ESPERMICIDAS
São substâncias químicas que recobrem a vagina e o colo
do útero, bloqueando a passagem dos espermatozoides
pelo canal cervical, impedindo sua ascensão em direção
ao ovócito para a fecundação. Estas substâncias
dissolvem os componentes lipídicos da membrana
celular dos espermatozoides, provocando inativação ou
morte. O N-9 pode provocar lesões
(fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal,
dependendo da frequência de uso e do volume aplicado.
A OMS orienta que as mulheres que têm risco
aumentado para DST/HIV, especialmente as que têm
muitas relações sexuais diárias, não devem usar métodos
contraceptivos que contenham nonoxinol-9 a 2%. O
espermicida, para o máximo de efetividade, deve ser
usado com o diafragma ou com os preservativos, e é
efetivo por um período de uma hora após a colocação.
Portanto, a mulher deve ser orientada para que a relação
sexual ocorra neste período de tempo, caso contrário ele
deve ser reaplicado antes do coito.
@resumeairafa
4° período - FPME
Dispositivos intrauterinos
O dispositivo intrauterino consiste em um objeto sólido de
formato variável que é inserido através do colo uterino na
cavidade uterina, com o objetivo de evitar a gestação. Os
DIUs podem ser classificados em três grupos principais:
não medicados, medicados ou de cobre e hormonais.
DIUs não medicados
O dispositivo de polietileno impregnado com sulfato de
bário, chamado de Alça de Lipps, é o exemplo mais
comum.
DIUs de cobre
O DIU T380A é o dispositivo de cobre mais eficaz
disponível, de modo geral este tipo demonstra eficácia
superior. Os DIUs de cobre são altamente eficazes em
prevenir a gravidez. Os números no nome do dispositivo
referem-se à área de superfície em mm2 do cobre exposto
na superfície endometrial.
Outros DIUs
O frameless DIU foi desenvolvido para evitar problemas
relacionados à moldura do dispositivo e ainda mantém as
propriedades do DIU de cobre. Seu uso tem sido crescente
em alguns países da Europa, e as nulíparas têm sido alvo
da indicação principal. Este dispositivo consiste em fio de
nylon inserido no miométrio fúndico com seis anéis de
cobre anexos.
Mecanismo de ação
Os dispositivos intrauterinos têm múltiplos mecanismos
de ação, o principal é a prevenção da fertilização. O DIU
não medicado depende de uma reação de corpo estranho
para sua ação contraceptiva, trata-se de reação
inflamatória estéril que produz lesão tecidual mínima,
porém suficiente para ser espermicida. O DIU de cobre
consiste em um fio de prata corado com cobre. A presença
de um corpo estranho e de cobre na cavidade endometrial
causa mudanças bioquímicas e morfológicas no
endométrio, além de produzir modificações no muco
cervical. O DIU de cobre é associado à resposta
inflamatória aumentada com acréscimo de citocinas
citotóxicas. O cobre é responsável pelo aumento da
produção de prostaglandinas e pela inibição de enzimas
endometriais. Estas mudanças afetam adversamente o
transporte de esperma, de modo a prevenir a fertilização.
Os íons de cobre também têm um efeito direto na
motilidade espermática, reduzindo a capacidade de
penetração no muco cervical. A ovulação não é afetada em
usuárias do cobre DIU de cobre.
Os riscos são baixos, mas englobam: perfuração uterina,
infecção e expulsão.
As pacientes devem ser aconselhadas com relação aos
efeitos colaterais potenciais associados com o DIU de
escolha, particularmente alterações no ciclo menstrual. As
pacientes também devem ser lembradas que o DIU não
protege contra DSTs nem HIV. O DIU pode ser inserido
em qualquer momento do ciclo menstrual, uma vez a
gravidez seja excluída. Não há nenhuma evidência para
apoiar a prática comum de inserir o DIU só durante a
menstruação, embora neste momento descarta-se a
gravidez e mascara-se o sangramento relacionado à
inserção. As taxas de infecção e índices de expulsão
podem ser mais altas quando inserido durante a
menstruação.
Rafaela Amaral Consulta ginecológica
Candidatas apropriadas
Este método pode ser utilizado por mulheres jovens e
adolescentes, se selecionadas cuidadosamente,
principalmente se estiverem em relações monogâmicas
mútuas e estáveis e, portanto, com baixo risco para
DSTs. A paridade também não é um fator determinante
na escolha do método. As nulíparas que têm baixo risco
de DSTs também são candidatas apropriadas ao método.
A dor e aumento do fluxo menstrual que ocorrem com
mais frequência nas nulíparas são as principais razões de
remoção do DIU nesta população, apesar de ocorrer
diminuição destes sintomas ao final do primeiro ano de
uso, por acomodação uterina à presença do corpo
estranho.
Mulheres pós-parto
Mulheres pós-parto podem ser candidatas à inserção
imediata (dentro de dez a 15 minutos depois da
dequitação da placenta). Estas mulheres estão em risco
mais alto de expulsão e perfuração uterina. Na maioria
das circunstâncias, é melhor inserir o DIU após a
completa involução uterina, normalmente de quatro a
seis semanas pós-parto.
Mulheres pós-aborto
Os DIUs podem ser inseridos imediatamente após aborto
espontâneo ou induzido de primeiro trimestre, que
ocorrem sem complicações.
Amamentação
Os DIUs são excelentes métodos para mulheres
amamentando. Dois estudos demonstraram que mulheres
amamentando apresentaram menor índice de
complicações com a inserção, dor, sangramento e maior
taxa de aderência após seis meses. A qualidade e
quantidade do leite não são afetadas.
Contraindicações absolutas
• gravidez
• doença inflamatória pélvica (PID) ou doença
sexualmente transmitida (DST) atual, recorrente ou
recente (nos últimos três meses)
• sépsis puerperal
• imediatamente pós-aborto séptico
• cavidade uterina severamente deturpada
• hemorragia vaginal inexplicada
• câncer cervical ou endometrial
• doença trofoblástica maligna
• alergia ao cobre (para DIUs de Cobre)
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
O Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel
(SIU-LNG) possui um reservatório com 52 mg de
levonorgestrel, mede 32 mm de comprimento e libera 20
µg de levonorgestrel por dia. Através da membrana de
controle, o sistema consegue liberar o levonorgestrel,
que em 15 minutos após a inserção já se encontra
circulante no plasma. A taxa de liberação de 20 µg/dia
cai ao longo do uso, estabilizando-se em torno de 12
µg/dia a 14 µg/dia e chega finalmente a 11 µg/dia ao final
de cinco anos, que é o tempo preconizado de uso do SIU-
LNG.1
Mecanismo de ação
• muco cervical espesso e hostil à penetração do
espermatozoide, inibindo a sua motilidade no colo, no
endométrio e nas tubas uterinas, prevenindo a
fertilização.
@resumeairafa
4° período - FPME
• alta concentração de levonorgestrel no endométrio,
impedindo a resposta ao estradiol circulante.
• forte efeito antiproliferativo no endométrio
• inibição da atividade mitótica do endométrio.
• mantém a produção estrogênica, o que possibilita uma
boa lubrificação vaginal.
Como resultado dessas várias ações contraceptivas, a taxa
de eficácia do SIU-LNG é muito alta, e em vários estudos
clínicos, representando mais de 100.000
mulheres/ano/uso.
Contraindicações absolutas
• Gravidez confirmada ou suspeita.
• Distorção severa da cavidade uterina (como septos,
pólipos endometriais ou miomas submucosos).
• Infecção aguda ou recente (dentro de três meses) ou
recorrente (incluindo DST, infecção pós-parto ou pós-
aborto).
• Cervicite não tratada
• Alergia conhecida ao levonorgestrel.
• Doença hepática aguda ou tumor de fígado.
Relativas
• Fator de risco importante para DST (relações não
monogâmicas, história de DST).
• História anterior de problemas com anticoncepção
intrauterina (perfuração ou dor intensa).
• Sangramento uterino anormal não diagnosticado.
• Imunodepressão.
• História anterior de reflexo vasovagal.
• História anterior de intolerância a progestagênios
(depressão importante).
• Mulheres que não aceitam desenvolver oligomenorreia
ou amenorreia
Hormonais
Anticoncepcionais orais combinados
Os anticoncepcionais orais combinados (AOCs)
representam o método anticoncepcional mais utilizado em
todo o mundo. A falha é de menos de uma a cada 100
mulheres/ano com o uso perfeito, aumentando para cinco
a cada 100 mulheres ano, com sua utilização típica.
Classificação dos AOCs
Os anticoncepcionais orais combinados são aqueles que
contêm estrogênio e progestagênio no mesmo
comprimido. O etinilestradiol é o principal estrogênio
contido nos AOCs; os estrogênios naturais como o
estradiol e o valerato de estradiol também estão
disponíveis em duas formulações recentemente lançadas
no mercado. Pode-se ainda classificar as pílulas
combinadas como monofásicas, bifásicas ou trifásicas.
As monofásicas apresentam em todos os comprimidos as
mesmas doses de estrogênio e progestagênio. As que
apresentam duas doses diferentes de estrogênios e
progestagênios são as bifásicas. As pílulas com variações
triplas nas doses dos hormônios são as trifásicas.
Os anticoncepcionais orais combinados podem ser
classificados pela dose estrogênica, denominados pílulas
de alta ou baixa dose, ou pelo progestagênio,
denominados de primeira, segunda ou terceira geração.
O etinilestradiol é o estrogênio usado na maior parte dos
AOCs. O que varia é a sua dose, que justamente classifica
as pílulas como de alta dose ou baixa dose. Dispõe-se, na
atualidade, de pílulas com doses de 50 mcg, 35 mcg, 30
mcg, 20 mcg e 15 mcg de etinilestradiol.
Rafaela Amaral Consulta ginecológica
As pílulas que contêm doses abaixo de 50 mcg de
etinilestradiol são classificadas como de baixa dose.
Por outro lado, a geração do contraceptivo é dada pelo
progestagênio nele contido, embora também se leve em
consideração a dose estrogênica. As pílulas de primeira
geração (disponíveis no mercado brasileiro) são
aquelas que contêm levonorgestrel associado a 50
mcg de etinilestradiol. Doses menores de etinilestradiol
associado ao progestagênio levonorgestrel caracterizam
as pílulas de segunda geração. Na presença de
desogestrel ou gestodeno, as pílulas são denominadas
de terceira geração.
Mecanismo de ação das pílulas
As pílulas combinadas agem bloqueando a ovulação. Os
progestagênios, em associação aos estrogênios,
impedem o pico do hormônio luteinizante (LH), que é
responsável pela ovulação. Este efeito é chamado de
bloqueio gonadotrófico, e é o principal mecanismo de
ação das pílulas. Existem ainda efeitos acessórios que
também atuam dificultando a concepção, como a
mudança do muco cervical, que torna mais difícil a
ascensão dos espermatozoides, a diminuição dos
movimentos das trompas e a transformação
inadequada do endométrio. Todos estes efeitos
ocorrem com o uso de qualquer contraceptivo
combinado, determinando sua eficácia.
Mensurações diretas dos hormônios plasmáticos indicam
que os níveis de LH e o FSH estão suprimidos, que o
surto de LH encontra-se ausente na metade do ciclo, que
os níveis de esteroides endógenos se mostram
diminuídos e que a ovulação não ocorre. Embora seja
possível demonstrar que qualquer um dos componentes
isolados pode, em certas situações, exercer estes efeitos,
a combinação reduz de forma sinérgica os níveis
plasmáticos de gonadotropina e suprime a ovulação de
modo muito mais consistente.
As ações hipotalâmicas dos esteroides têm importante
papel no mecanismo de ação dos contraceptivos orais. A
progesterona diminui claramente a frequência dos
pulsos de GnRH. Como uma frequência adequada de
pulsos de LH é essencial à ovulação, esse efeito da
progesterona desempenha provavelmente um importante
papel na ação contraceptiva de tais agentes.
Parece provável que os contraceptivos orais diminuam a
sensibilidade da hipófise ao GnRH. Os estrogênios
também suprimem a liberação de FSH a partir da
@resumeairafa
4° período - FPME
hipófise durante a fase folicular do ciclo menstrual,
efeito que provavelmente contribui para a ausência de
desenvolvimento folicular nas usuárias de contraceptivos
orais. Farmacologicamente, o componente progestina
também pode inibir o surto de LH induzido pelo
estrogênio na metade do ciclo.
Efeitos metabólicos dos AOCs
Logo após a introdução dos contraceptivos orais,
começaram a aparecer relatos de efeitos adversos
associados a seu uso. Muitos desses efeitos eram
dependentes da dose, o que levou ao desenvolvimento das
atuais preparações com baixas doses. Os efeitos adversos
dos contraceptivos hormonais iniciais recaíam em várias
categorias: efeitos cardiovasculares, incluindo
hipertensão, infarto do miocárdio, acidente vascular
encefálico hemorrágico ou isquêmico, trombose venosa e
embolismo, cânceres de mama, hepatocelulares e
cervicais, e um certo número de efeitos endócrinos e
metabólicos.
As associações hormonais empregadas em contracepção
exercem variável efeito metabólico, em particular sobre as
proteínas hepáticas, fatores de coagulação, lipídios e
carboidratos. O etinilestradiol é responsável pelo
aumento das proteínas hepáticas, como albumina e
SHBG, que não se traduzem em efeitos clínicos
significantes. Por outro lado, aumentam o substrato de
renina, desencadeando síntese de angiotensina e
estímulo do córtex adrenal na produção de
aldosterona, gerando vasoconstrição e retenção de
sódio e água. O impacto hepático dos estrogênios é dose-
dependente, sendo infrequente a hipertensão ocasionada
pelo uso do contraceptivo. No entanto, em hipertensas, o
efeito deve ser considerado. O componente estrogênico é
ainda responsável pelo aumento de fatores de coagulação
(fatores VII e XII); observa-se redução da antitrombina III
e aumento do inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-
1), que se traduz em perfil pró-trombótico, também sendo
considerados dose-dependentes.
Verifica-se um aumento de 28% no risco relativo de
tromboembolismo venoso, mas o aumento absoluto
estimado é muito pequeno, pois a incidência destes
eventos em mulheres sem outros fatores predisponentes é
baixa (mais ou menos a metade da associada ao risco de
tromboembolismo venoso na gestação). Não obstante, o
risco é significativamente maior em mulheres que fumam
ou que têm outros fatores predisponentes à trombogênese
ou ao tromboembolismo (Castelli, 1999).
Nos últimos anos tem-se considerado que além dos
possíveis fatores confundidores que tentam explicar o
aparente paradoxo em relação ao tromboembolismo, outro
parâmetro importante estaria relacionado ao componente
progestagênico. Os progestagênios mais seletivos, como
gestodeno, desogestrel e drospirenona, não interferem
negativamente sobre a ação estrogênica, ao contrário dos
menos seletivos, como o levonorgestrel. Dessa forma,
pode-se supor que os anticoncepcionais “mais
estrogênicos” contêm progestagênios mais seletivos e,
portanto, com maior risco para alterações no sistema de
coagulação, culminando com maior taxa de eventos
tromboembólicos. Assim como nos estudos da década de
90, estudos recentes demonstraram que os contraceptivos
contendo o progestagênio de segunda geração –
levonorgestrel – apresentam menor risco de trombose
Rafaela Amaral Consulta ginecológica
venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar
(TEP), quando comparados àqueles contendo
progestagênios de terceira geração, como o desogestrel e
gestodeno, e também às pílulas combinadas com
drospirenona e acetato de ciproterona.17,18 No entanto,
dois grandes estudos anteriormente publicados não
corroboraram tais resultados.
A despeito da discussão sobre os achados em diferentes
estudos, deve-se considerar a baixa incidência do
tromboembolismo em mulheres em idade reprodutiva.
As não usuárias, as mulheres que usam pílulas de
segunda geração e aquelas que utilizam as de terceira
geração apresentam incidência de 5, 1 e 25 casos a cada
100.000 mulheres, respectivamente.
Seleção de pacientes
Consideram-se candidatas ao uso de anticoncepcionais
orais todas as mulheres que optem por essa modalidade
contraceptiva e que não apresentem condições
associadas que os contraindique. O quadro abaixo
demonstra as principais condições em que
preferencialmente não se deve usar o AOC (categoria 3
da OMS) ou há contraindicação absoluta (categoria 4 da
OMS).
Contraceptivos de progestina pura.
Muitos agentes estão disponíveis para a contracepção
com progestina isoladamente, com eficácia teórica de
99%. As preparações específicas incluem a “minipílula”;
baixas doses de progestinas. Por não conterem o
componente estrogênio, estas pílulas são indicadas,
preferencialmente, em situações em que há
@resumeairafa
4° período - FPME
contraindicação absoluta ou relativa para o uso de
estrogênios, presença de efeitos adversos com o uso do
estrogênio ou durante a amamentação, pois parece não
interferir na produção do leite. As formulações disponíveis
das minipílulas no Brasil são: noretisterona de 0,35
mg/dia, linestrenol de 0,5 mg/dia, levonorgestrel 0,030
mg/dia e desogestrel de 75 mcg/dia.
A eficácia contraceptiva é maior durante o período da
lactação. Quando as pílulas são tomadas de forma correta,
ocorre menos de uma gravidez para cada 100 mulheres que
usam PSPs durante o primeiro ano (nove para cada 1.000
mulheres). A taxa de falha com o uso típico é de 3% a 5%.
Sem a proteção adicional da amamentação, as PSPs não
são tão eficazes quanto à maioria dos outros métodos
hormonais. A mais recente preparação de pílula só de
progestagênio contém 75 mcg/ dia de desogestrel, nível
que excede o necessário para inibir a ovulação (60
mcg/dia) sendo, portanto, mais efetiva na contracepção
que as outras formulações.
Mecanismo de ação
Seu funcionamento básico ocorre por:
– Espessamento do muco cervical impedindo, portanto, a
progressão do espermatozoide.
– Redução da motilidade tubária.
– Inibição da proliferação endometrial, determinando
hipotrofia ou atrofia.
Benefícios e riscos
Os benefícios apresentados pela PSPs são a diminuição da
dismenorreia, menor risco de doença inflamatória pélvica,
diminuição dos sintomas de tensão pré-menstrual8 e da
mastalgia. O retorno da fertilidade é imediato após a
interrupção. Outra vantagem é a possibilidade de
utilização em mulheres que tem contraindicação ou
intolerância aos estrogênios. Por não conterem o
estrogênio, as PSPs têm menor risco de complicações e
praticamente não apresentam riscos importantes à saúde
Contraceptivos com progestina isolada.
As pílulas com progestina isolada e os implantes de
levonorgestrel são altamente eficazes, mas bloqueiam as
ovulações em apenas 60-80% dos ciclos. Acredita-se que
sua eficácia deva-se em grande parte ao espessamento do
muco cervical, que diminui a penetração dos
espermatozoides, e às alterações endometriais, que
comprometem a implantação; tais efeitos locais
respondem pela eficácia dos dispositivos intrauterinos que
liberam progestinas. Acredita-se que as injeções de
depósito de MPA exerçam efeitos similares, mas elas
também dão origem a níveis do fármaco altos o sufi ciente
para impedir a ovulação em quase todas as pacientes,
presumivelmente pelo decréscimo da fre quência dos
pulsos de GnRH.
ANEL VAGINAL ANTICONCEPCIONAL
O anel vaginal é um método contraceptivo hormonal
combinado constituído de um anel flexível e transparente
feito de evatane, que contém 2,7 mg de etinil estradiol e
11,7 mg de etonogestrel distribuídos uniformemente. Na
sua forma de utilização tradicional, o anel vaginal deverá
ser colocado pela própria paciente entre o primeiro e o
quinto dia do ciclo menstrual, tomando-se o cuidado de se
associar método de barreira nos primeiros sete dias de uso.
Cada anel deve ser usado por um ciclo (com duração de 21
dias) e apresenta liberação diária de 120 mcg de
etonogestrel e 15 mcg de etinilestradiol durante três
Rafaela Amaral Consulta ginecológica
semanas. Após uma pausa de sete dias, um novo anel
deverá ser novamente colocado no mesmo horário em
que foi colocado o anterior.
Mecanismo de ação
O principal mecanismo pelo qual o anel vaginal exerce
sua função é a inibição da ovulação. O etonogestrel age
suprimindo a maturação folicular e a ovulação. Inibe o
eixo hipotálamo-hipófise-ovariano pela retroalimentação
negativa provocada pela presença do hormônio exógeno.
Um mecanismo secundário, mas de importância na ação
anticoncepcional, é a alteração do muco cervical, que se
torna mais espesso e desfavorável à penetração dos
espermatozoides. Outras modificações foram
observadas, como a diminuição da espessura endometrial
pelo uso do anel vaginal, mas parece que este efeito tem
pouca relevância quanto ao efeito anticoncepcional.
Contraindicações absolutas e relativas
Pode ser utilizado por todas as mulheres que desejam
contraceptivos reversíveis, práticos, de alta eficácia e que
não tenham contraindicações para o seu uso. Pode ser
oferecido como opção para aquelas pacientes que não
querem métodos de uso diário. As contraindicações do
anel vaginal são semelhantes às do contraceptivo
hormonal combinado oral. Além disto, o anel não deve
ser indicado em algumas situações específicas como, na
presença de estenose vaginal, atrofia severa de vagina,
prolapso uterino, cistocele ou retocele importantes. Estas
condições durante o uso do anel favorecem processos
irritativos, infecciosos e trazem maior chance de
expulsão do anel.
ADESIVO TRANSDÉRMICO
Hormônios utilizados e forma de apresentação O adesivo
transdérmico é um sistema matricial com uma superfície
de 20 cm², que contém 750 mg de etinilestradiol (EE) e
6 mg de norelgestromina (NGMN). Ocorre liberação
diária de 20 mg EE e 150 mg de NGMN, sendo o último
convertido em levonorgestrel através de metabolismo
hepático.
Possui a mesma eficácia (índice de Pearl 0,7),
contraindicações e perfil de efeitos adversos que os
anticoncepcionais orais combinados. A principal
vantagem é a comodidade de uso. Outras potenciais
vantagens em relação à via oral seriam a ausência do
metabolismo de primeira passagem hepática, níveis
plasmáticos mais estáveis (sem picos e quedas) e
facilidade de uso para pacientes com dificuldades de
deglutição. É oportuno lembrar, ainda, entre as vantagens
do adesivo transdérmico, o seu uso em pessoas
portadoras de síndromes desabsortivas intestinais, assim
como naquelas que foram submetidas a operações
bariátricas, condição cada vez mais frequente.
Mecanismo de ação
O mecanismo de ação é igual ao de todos os
anticoncepcionais hormonais combinados: inibição das
gonadotrofinas e, consequentemente, da ovulação. O
progestagênio inibe predominantemente a secreção de
LH, bloqueando o pico necessário para a ovulação. Já o
estrogênio age predominantemente sobre o FSH,
impedindo o desenvolvimento folicular e a emergência
do folículo dominante. Mesmo havendo algum
recrutamento folicular, a ação sobre o LH garantirá a
eficácia contraceptiva. O estrogênio apresenta duas
outras funções: estabilizar o endométrio, evitando a
@resumeairafa
4° período - FPME
descamação irregular (spotting), e potencializar a ação do
progestagênio, através do aumento dos receptores
intracelulares para este hormônio.
Assim, apenas uma mínima dose de estrogênio é
necessária para manter a eficácia dos anticoncepcionais
combinados. Como o efeito progestacional é
predominante nos anticoncepcionais combinados, o
endométrio, o muco cervical e a função tubária refletem
este estímulo: o endométrio é atrófico, não receptivo à
nidação, o muco cervical é espesso e hostil à ascensão dos
espermatozoides e o transporte tubário do óvulo é
prejudicado. Todas estas ações aumentam a eficácia
contraceptiva.
Como o uso da via transdérmica evita a absorção intestinal
e o metabolismo de primeira passagem hepática, supõe-se
que este contraceptivo não interfira de forma significativa
na eficácia de outros medicamentos (por exemplo
anticonvulsivantes e antibióticos), nem tenha a sua
eficácia comprometida pelo uso simultâneo de outras
drogas. Entretanto, poucas são as publicações sobre o
assunto.
INJETÁVEIS MENSAIS COMBINADOS
Os injetáveis mensais combinados possuem formulação
semelhante à encontrada na pílula anticoncepcional oral
combinada, contendo estrogênio natural associado ao
progestagênio.
Existem três formulações disponíveis no Brasil:
- Acetato de Medroxiprogesterona 25 mg + Cipionato de
Estradiol 5 mg – iniciar no primeiro dia do ciclo menstrual
e após 30 dias ± três dias, independentemente do fluxo
menstrual;
- Enantato de Noretisterona 50 mg + Valerato de Estradiol
5 mg – iniciar no primeiro dia do ciclo menstrual e após
30 dias ± três dias independente do fluxo menstrual;
- Algestona Acetofenida 150 mg + Enantado de Estradiol
10 mg – iniciar no primeiro dia do ciclo menstrual e após
o período do sétimo ao décimo dia do ciclo menstrual
seguinte.
Mecanismo de ação
O mecanismo de ação contraceptiva é o mesmo dos demais
contraceptivos hormonais. O estrogênio possui ação
central negativa sobre a produção e liberação do FSH,
impedindo o crescimento folicular. Além disso, ajuda a
estabilizar o endométrio, proporcionando ciclos
menstruais previsíveis.
Benefícios e riscos
O estrogênio utilizado nos injetáveis mensais é natural e,
portanto, mais fisiológico do que os utilizados nas pílulas
anticoncepcionais combinadas contendo etinilestradiol,
assim, o tipo e intensidade dos efeitos colaterais também
podem ser diferentes. De fato, estudos têm mostrado
menor efeito sobre a pressão arterial, hemostasia e
coagulação, metabolismo lipídico e função hepática em
comparação com a contracepção oral combinada. Além
disso, a administração por ser parenteral, elimina o efeito
da primeira passagem dos hormônios sobre o fígado.
CONTRACEPTIVOS INJETÁVEIS CONTENDO
APENAS PROGESTAGÊNIOS
Os contraceptivos injetáveis contendo apenas
progestagênios são preparações de liberação lenta com
duração de dois a três meses.
Rafaela Amaral Consulta ginecológica 4° período - FPME
Mecanismo de ação
O mecanismo de ação do AMP-D é diferente dos outros
métodos contendo apenas progestagênio, pois além de
alterar a espessura endometrial e espessar o muco
cervical, bloqueia o pico do hormônio luteinizante (LH)
evitando a ovulação. Após a sua descontinuação, a
ovulação retorna em 14 semanas, mas pode demorar até
18 meses. Em comparação aos métodos hormonais
combinados, o AMP-D apresenta menor impacto nos
níveis do hormônio folículo-estimulante (FSH). Por este
motivo, em um terço das usuárias de AMP-D, os níveis
de estradiol permanecem inalterados, com valores
semelhantes aos da fase folicular, de aproximadamente
de 40 a 50 pg/mL. Por este motivo, sintomas
vasomotores como ondas de calor e atrofia vaginal são
incomuns em usuárias deste método.4 O AMP-D não é
um sistema de “liberação sustentada” como os implantes
de progestogênio; sua ação se baseia em picos maiores
do progestagênio para inibir a ovulação e espessar o
muco cervical.5 O início da ação contraceptiva do AMP-
D ocorre dentro de 24 horas após a injeção e é mantida
por até 14 semanas, determinando uma margem de
proteção se houver uma demora na aplicação da injeção,
tipicamente aplicada a cada 12 semanas. Se houver um
atraso na aplicação maior que 14 semanas, deve-se
questionar à mulher se houve relações desprotegidas,
para avaliar a necessidade do uso de contracepção de
emergência. Sugerese também obter informações sobre
o período em que foi aplicada a primeira injeção, pois há
associação entre a aplicação do AMP-D em fases
precoces da gestação e aumento da mortalidade neonatal.

Implante Contraceptivo Subdérmico

Os esteroides podem se difundir até os tecidos

circundantes através da parede de tubos de silicone.
Característica dos implantes Coloca-se o hormônio
anticoncepcional dentro de um tubo de um tipo especial
de silicone e mescla-se o hormônio com este polímero
para formar um cilindro sólido que é coberto por uma
capa fina do mesmo material, para regular a liberação do
esteroide. Esta forma de implante permite colocar maior
quantidade de esteroide em implantes de igual tamanho,
com liberação de maiores dosagens diárias por unidade
de superfície. A dosagem é regulada pela superfície total
do implante e pela espessura da cobertura de Silastic®
Todos os implantes subdérmicos para uso clínico em
humanos utilizam progestagênios. Este método oferece
uma excelente opção anticoncepcional para mulheres
que têm contraindicações para métodos hormonais
combinados e é uma excelente alternativa para aquela
mulher que deseja proteção contra gravidez em longo
prazo e que seja rapidamente reversível.
REFERÊNCIAS
• MONTENEGRO,C.A.B.; REZENDE,J.F. Obstetrícia
Funda mental, 13 ed,. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2014. (CICLO MENSTRUAL)
• Editora Guanabara Koogan, 2002. -GUYTON, A.C. e
Hall J.E.– Tratado de Fisiologia Médica. Editora
Elsevier. 13ª ed., 2017. (CICLO MENSTRUAL)
• BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de ginecologia.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. GUSSO, G.;
LOPES, J. M. C. (Orgs.). Tratado de medicina de família
e comunidade: princípios, formação e prática. Porto
Alegre: Artmed, 2012. (CICLO MENSTRUAL)
• GOODMAN, L. S.; GILMAN, A. As bases
farmacológicas da terapêutica. 12ª.ed. Rio de Janeiro:
McGraw-Hill, 2012. (ANTICONCEPCIONAIS)
• FINOTTI, M. Manual de anticoncepção. São Paulo:
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO), 2015.
(ANTICONCEPCIONAIS)
• Revista ELA #7 – FEBRASGO – PRIMEIRA
CONSULTA (COMPORTAMENTO NA 1°
CONSULTA)

@resumeairafa
Rafaela Amaral Corrimento vaginal
Qual a relação da hereditariedade com o
surgimento de neoplasias ginecológicas, como o
câncer de mama e câncer do colo de útero
O câncer é considerado uma das maiores causas de morte
no mundo e surge como consequência de alterações
cumulativas no material genético, dos fatores metabólitos
e regulatórios de células normais, as quais sofrem
transformações até se tornarem malignas. Existem
diversos fatores de risco associados ao desenvolvimento
do CA de mama, tais como: uso de terapia de reposição
hormonal, alcoolismo, exposição solar e hereditariedade,
sendo o último um dos mais importantes.
O câncer de mama considerado esporádico, ou seja, sem
associação com o fator hereditário, representa mais de
90% dos casos de câncer de mama em todo mundo.
Dados clínicos, epidemiológicos e experimentais têm
demonstrado que o risco de desenvolvimento de câncer
de mama esporádico está fortemente relacionado à
produção de esteróides sexuais.
Por outro lado, as neoplasias mamárias do tipo
hereditário correspondem a 5 a 10% dentre os casos de
câncer de mama, sendo este grupo muito relacionado a
alterações de genes supressores de tumor como os genes
BRCA 1 e BRCA 2 e o p53. A prevalência de mutação
deletéria no gene BRCA 1 é de 1/800 na população geral,
sendo mais frequente nas descendentes de judeus
asquenazes. Mulheres portadoras de mutações nesses
genes têm um risco estimado que varia de 56 a 85% de
desenvolver o câncer de mama durante sua vida,
tendendo a apresentá-lo mais precocemente.
@resumeairafa
4° período - FPME
O ovário pode ser acometido por diversos tipos de
neoplasia. Câncer de ovário ocorre geralmente após 50
anos de idade com metade dos casos ocorrendo após os 65
anos. Responde por 25% dos cânceres ginecológicos. É
encontrado já em estádios avançados em cerca de 70% dos
casos. O fator de risco mais importante é a história familiar
em parentes de primeiro grau (mãe, filha ou irmã) com
câncer de ovário. Em pacientes com câncer de mama e
ovário, alterações nos genes supressores do
cromossomo 17q21 e 13q têm sido encontradas. Esses
genes são os BRCA 1, BRCA 2 e p53 (a identificação dos
dois primeiros requer medidas preventivas).
A prevalência da história relatada do câncer em familiares
de primeiro grau, observada em 8.881 mulheres, atendidas
em unidades do Programa Saúde da Família (PSF), das
regiões Centro-Sul, Extremo-Sul e do Arquipélago de
Porto Alegre foi de 25,04%.
A identificação de indivíduos em risco para câncer
hereditário é importante porque os indivíduos afetados
apresentam risco cumulativo vital muito superior ao da
população para vários tipos de câncer. A presença de
câncer em familiares de primeiro grau aumenta o risco
pessoal de câncer de 2 a 4 vezes para vários tipos de
tumores. Medidas de rastreamento intensivo e
intervenções preventivas (cirurgias profiláticas e
quimioprofilaxia) se mostram eficazes significativamente
em reduzir o risco de câncer em portadores de mutação.
Atualmente, a tecnologia permite diagnosticar uma
mutação genética muito antes do aparecimento dos
sintomas.
Quando encaminhar uma família para acompanhamento
genético e avaliação do risco para câncer:
• Famílias com múltiplos casos de câncer;
• Tumores bilaterais (mama);
• Tumores diagnosticados muito precocemente.
Os indivíduos considerados de alto risco devem ser
encaminhados para aconselhamento genético. Desse
modo, a hipótese diagnóstica poderá ser confirmada, sendo
fornecidas informações sobre a doença, sua forma de
herança, estratégias de redução de risco e as chances de
recorrência para outros familiares.
https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/12627/000623067.pdf?...1
Oncologia Básica. Sabas Carlos Vieira et al. 1. ed. Teresina, PI: Fundação
Quixote, 2012.
Rafaela Amaral Corrimento vaginal
Entender o que é o “preventivo”, como ele é
realizado e a sua finalidade
Preventivo é um teste realizado para detectar alterações
nas células do colo do útero. Este exame também pode
ser chamado de esfregaço cervicovaginal e
colpocitologia oncótica cervical. Toda mulher que tem
ou já teve vida sexual deve submeter-se ao exame
preventivo periódico, especialmente as que têm entre 25
e 64 anos. Inicialmente, o exame deve ser feito
anualmente. Após dois exames seguidos (com um
intervalo de um ano) apresentando resultado normal, o
preventivo pode passar a ser feito a cada três anos.
O colo do útero apresenta uma parte interna, que
constitui o chamado canal cervical ou endocérvice, que é
revestido por uma camada única de células cilíndricas
produtoras de muco – epitélio colunar simples. A parte
externa, que mantém contato com a vagina, é chamada
de ectocérvice e é revestida por um tecido de várias
camadas de células planas – epitélio escamoso e
estratificado. Entre esses dois epitélios, encontra-se a
junção escamocolunar (JEC), que é uma linha que pode
estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da
situação hormonal da mulher. Na infância e no período
pós-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do
canal cervical. No período da menacme, fase reprodutiva
da mulher, geralmente, a JEC situa-se no nível do orifício
externo ou para fora desse – ectopia ou eversão.
O epitélio colunar fica em contato com um ambiente
vaginal ácido, hostil a essas células. Assim, células
subcilíndricas, de reserva, bipotenciais, por meio de
metaplasia, se transformam em células mais adaptadas
(escamosas), dando origem a um novo epitélio, situado
entre os epitélios originais, chamado de terceira mucosa
ou zona de transformação. Nessa região pode ocorrer
obstrução dos ductos excretores das glândulas
endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas
císticas sem significado patológico, chamadas de Cistos
de Naboth. É na zona de transformação que se
localizam mais de 90% das lesões precursoras ou
malignas do colo do útero.
Orientações:
O médico faz a inspeção visual do interior da vagina e do
colo do útero; a seguir, o profissional provoca uma
pequena escamação da superfície externa e interna do
@resumeairafa
4° período - FPME
colo do útero com uma espátula de madeira e uma
escovinha; as células colhidas são colocadas numa lâmina
para análise em laboratório especializado em
citopatologia.
• Espéculo de tamanhos variados, preferencialmente
descartáveis;
• Espátula de Ayre;
• Escova endocervical.
Procedimento de coleta:
• Sob boa iluminação observar atentamente os órgãos
genitais externos, prestando atenção à distribuição dos
pelos, à integralidade do clitóris, do meato uretral, dos
grandes e pequenos lábios, à presença de secreções
vaginais, de sinais de inflamação, de veias varicosas e
outras lesões como úlceras, fissuras, etc.
• Colocar o espéculo, que deve ter o tamanho escolhido de
acordo com as características perineais e vaginais da
mulher a ser examinada. Não deve ser usado lubrificante,
mas em casos selecionados, principalmente em mulheres
idosas com vaginas extremamente atróficas, recomenda-se
molhar o espéculo com soro fisiológico.
O espéculo deve ser introduzido suavemente, em posição
vertical e ligeiramente inclinado de maneira que o colo do
útero fique exposto completamente, o que é
imprescindível para a realização de uma boa coleta.
Iniciada a introdução fazer uma rotação deixando-o em
posição transversa, de modo que a fenda da abertura do
espéculo fique na posição horizontal. Uma vez introduzido
totalmente na vagina, abrir lentamente e com delicadeza.
Na dificuldade de visualização do colo sugira que a mulher
tussa.
• A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e
na endocérvice em lâmina única. A amostra de fundo de
saco vaginal não é recomendada, pois o material coletado
é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico.
• Para coleta na ectocérvice utiliza-se espátula de Ayre, do
lado que apresenta reentrância. Encaixar a ponta mais
longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a
firmemente, fazendo uma raspagem em movimento
rotativo de 360° em torno de todo o orifício cervical, para
que toda superfície do colo seja raspada e representada na
lâmina, procurando exercer uma pressão firme, mas
delicada, sem agredir o colo, para não prejudicar a
qualidade da amostra.
Para coleta na endocérvice, utilizar a escova endocervical.
Recolher o material introduzindo a escova endocervical e
fazer um movimento giratório de 360°, percorrendo todo
o contorno do orifício cervical.
• https://bvsms.saude.gov.br/papanicolau-exame-preventivo-de-colo-de-utero/
• https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//diretri
zesparaorastreamentodocancerdocolodoutero_2016_corrigido.pdf
• https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/controle_cancer_colo_utero_ma
ma.pdf
Rafaela Amaral Corrimento vaginal 4° período - FPME
Análise dos resultados do preventivo
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (L-SIL)

Indica uma lesão pré-maligna com baixo risco de ser

Quando a desordenação ocorre nas camadas mais basais câncer e que pode ser causada por qualquer tipo de HPV.
do epitélio estratificado, estamos diante de uma Neoplasia
Se a amostra for negativa para HPV, o risco de
Intraepitelial Cervical Grau I - NIC I – Baixo Grau
(anormalidades do epitélio no 1/3 proximal da transformação para câncer é praticamente nulo.
membrana). SE L-SIL e <25 anos = repetir CO com 3 anos
Se a desordenação avança 2/3 proximais da membrana
estamos diante de uma Neoplasia Intra-epitelial Cervical L-SIL e >25 anos = repetir CO com 6 meses
Grau II - NIC II – Alto Grau.
Na Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau III - NIC III Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (H-SIL)
– Alto Grau, o desarranjo é observado em todas as
camadas, sem romper a membrana basal. O H-SIL indica grande risco de lesões pré-malignas
moderadas/avançadas ou mesmo câncer já estabelecido.
Os resultados do exame de Papanicolau são liberados pelo Portanto, toda a paciente com resultado H-SIL no
laboratório de acordo com as características das células papanicolau precisa ser investigada com colposcopia e
observadas no microscópio, podendo ser: biópsia.
• Classe I: o colo do útero está normal e saudável;
• Classe II: presença de alterações benignas nas células,
que normalmente são causadas por inflamação vaginal;
• Classe III: inclui NIC 1, 2 ou 3 ou LSIL, o que
significa que existem alterações nas células do colo do
útero e o médico poderá prescrever novos exames para
procurar a causa do problema, que pode ser o HPV;
• Classe IV; NIC 3 ou HSIL, que indicam
um provável início do câncer de colo de útero;
• Classe V: presença de câncer de colo de útero.
• Amostra insatisfatória: o material colhido não foi
adequado e o exame não pode ser realizado.

A partir da classe III: encaminhar para especialista.

Células escamosas atípicas de significado

indeterminado (ASC)
Se ASC-US e <25 anos = repetir CO com 3 anos
Se ASC-US e 26-29 anos – repetir CO com 1 ano
Se ASC-US > 30 anos = repetir com 6 meses
Se ASC-H, em qualquer idade, encaminhar para
colposcopia
Células glandulares c/ significado indeterminado
(AGC) ou célula atípica de origem indefinida (AO)
Possivelmente não neoplásica ou não se podendo afastar
lesão de alto grau = colposcopia.
@resumeairafa
Rafaela Amaral Corrimento vaginal
Analisar o que é corrimento vaginal (principais
etiologias, quadro clínico, fisiopatologia,
diagnóstico e tratamento)
O corrimento vaginal é uma manifestação clínica comum
referida pela mulher. Fisiologicamente, a região da vulva
e da vagina apresenta quantidade variável de secreção em
mulheres em idade reprodutiva, que se origina das
glândulas regionais, do muco cervical e endometrial,
bem como do transudato vaginal.
As secreções vaginais naturais são produzidas por
glândulas no canal vaginal e têm um importante papel
na saúde feminina, pois ajudam na eliminação de
células mortas e bactérias do sistema reprodutor.
Isso mantém a vagina limpa e ajuda a prevenir
infecções. A secreção vaginal normal é constituída de:
secreções das glândulas sebáceas e sudoríparas
vulvares, de Bartholin e de Skene; transudato da parede
vaginal; células vaginais e cervicais esfoliadas; muco
cervical; líquidos endometriais e da tuba; e
microrganismos com seus produtos metabólicos. As
secreções vaginais normais têm consistência flocular e
cor branca, sendo geralmente localizadas na porção
da vagina situada em nível inferior (fórnix posterior).
A flora vaginal normal é principalmente aeróbica, com
uma média de seis espécies diferentes de bactérias, sendo
as mais comuns os lactobacilos produtores de peróxido
de hidrogênio.
Em mulheres em idade reprodutiva, o corrimento
vaginal normal consiste em 1 a 4 mL de fluido (por 24
horas), branco ou transparente, grosso ou fino, na
maioria das vezes inodoro e com pH entre 3,5 a 4,5. O
corrimento fisiológico pode tornar-se mais perceptível às
vezes como no meio do ciclo menstrual próximo ao
momento da ovulação, durante a gravidez ou com uso de
anticoncepcionais estrogênios e progestágenos. Dieta,
atividade sexual, medicação e estresse também podem
afetar o volume e o caráter do corrimento vaginal normal.
As vulvovaginites e vaginoses são as causas mais
comuns de corrimento vaginal patológico, e é
caracterizado pela quantidade excessiva, com alterações
das suas características fisiológicas, causando
desconforto e sendo determinado por diferentes agentes
etiológicos.
O corrimento vaginal é uma queixa frequente durante a
consulta ginecológica e tem como causas principais a
vaginose bacteriana, a candidíase e a tricomoníase,
responsáveis, em conjunto por 90% das secreções
vaginais anormais.O corrimento, quando presente, deve
ser analisado quanto a quantidade, cor, odor, fluidez,
presença de bolhas e sinais inflamatórios associados.
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana (VB) é uma alteração da flora
bacteriana vaginal normal que acarreta a diminuição do
@resumeairafa
4° período - FPME
número de lactobacilos produtores de peróxido de
hidrogênio e o supercrescimento de bactérias
predominantemente anaeróbicas. As bactérias
anaeróbicas são encontradas em menos de 1% da flora de
mulheres normais. No entanto, em mulheres com VB, a
concentração de anaeróbios, bem como de G. vaginalis e
Mycoplasma hominis, é 100 a 1.000 vezes maior que em
mulheres normais. Em geral, os lactobacilos estão
ausentes. Não se sabe que fator desencadeia o distúrbio da
flora vaginal normal. Supõe-se, no entanto, que haja
influência da alcalinização repetida da vagina,
decorrente de coitos frequentes ou do uso de duchas
vaginais. Após o desaparecimento dos lactobacilos
normais produtores de peróxido de hidrogênio, é difícil
restabelecer a flora vaginal normal, e a recorrência de VB
é comum. Mulheres com VB estão sob maior risco de
doença inflamatória pélvica (DIP), DIP pós-aborto,
infecções pós-operatórias da cúpula vaginal após
histerectomia e anormalidades da citologia cervical.
Gestantes com VB correm risco de ruptura prematura das
membranas, trabalho de parto e parto pré-termo,
corioamnionite e endometrite pós-cesariana.
Embora existam variações individuais entre mulheres
portadoras de VB, as espécies microbianas mais
frequentemente identificadas são Gardnerella, Atopobium,
Prevotella, Megasphaera, Leptotrichia, Sneatia,
Bifidobacterium, Dialister, Clostridium e Mycoplasmas. A
VB tem sido referida como a mais frequente afecção do
trato genital inferior feminino, estando relacionada à
ampla variedade de distúrbios do trato reprodutivo, tem
prevalência três vezes mais elevada em mulheres inférteis
do que em férteis e é associada a duas vezes o risco de
aborto após fertilização in vitro.
O quadro clínico caracteriza-se por corrimento de
intensidade variável, acompanhado de odor vaginal
fétido (caracterizado frequentemente como “odor de
peixe” ou amoniacal). Por vezes, a paciente refere apenas
o odor, estando o corrimento ausente. O odor fétido piora
com o intercurso sexual desprotegido e durante a
menstruação, devido à volatização de aminas aromáticas
(putrescina, cadaverina, dimetilamina) resultantes do
metabolismo das bactérias anaeróbias pela alcalinidade do
sêmen ou do sangue menstrual. Ao exame ginecológico, o
conteúdo vaginal apresenta-se homogêneo, em quantidade
variável (geralmente escassa, mas pode ser moderada ou
abundante) e com coloração geralmente esbranquiçada,
branco-acinzentada ou amarelada.
O diagnóstico de VB – o qual requer exames realizados
no consultório – é feito com base nos seguintes achados:
1. Odor vaginal tipo peixe, notável sobretudo após o coito,
e corrimento vaginal
2. As secreções vaginais são cinza e formam uma fina
camada de revestimento das paredes vaginais
3. O pH dessas secreções é maior que 4,5 (de 4,7 a 5,7)
4. O exame microscópico das secreções vaginais mostra
um número elevado de células-alvo e notável ausência de
leucócitos. Em casos avançados de VB, mais de 20% das
células epiteliais são células-alvo.
Rafaela Amaral Corrimento vaginal
O acréscimo de KOH às secreções vaginais (o teste das
aminas) libera um odor de peixe, teste das aminas.
Tratamento
O ideal é que o tratamento da VB iniba microrganismos
anaeróbicos, mas não os lactobacilos vaginais. Os
tratamentos a seguir são efetivos:
1. O metronidazol – um antibiótico com excelente
atividade contra anaeróbios, mas pequena atividade
contra lactobacilos – é o fármaco de escolha no
tratamento da VB. Deve-se administrar uma dose de 500
mg por via oral (VO), 2 vezes/dia, durante 7 dias. As
pacientes devem ser aconselhadas a evitar o consumo de
álcool durante o tratamento e nas 24 h subsequentes
2. Também se pode prescrever metronidazol na forma de
gel a 0,75%, um aplicador (5 g) por via intravaginal, 1
vez/ dia durante 5 dias. As taxas de cura com os
esquemas citados variam de 75 a 84%.
A clindamicina nos esquemas a seguir também é efetiva
no tratamento da VB:
1. Óvulos de clindamicina, 100 mg, por via intravaginal,
1 vez/dia ao se deitar durante 3 dias
2. Creme de clindamicina, 2%, 100 mg por via
intravaginal, em dose única
3. Creme de clindamicina a 2%, um aplicador cheio (5 g)
por via intravaginal, ao se deitar durante 7 dias
4. Clindamicina, 300 mg, VO, 2 vezes/dia durante 7 dias.
Muitos clínicos preferem o tratamento intravaginal a fim
de que se evitem efeitos colaterais sistêmicos, como
perturbação gastrintestinal leve a moderada e sabor
metálico. O tratamento do parceiro sexual do sexo
masculino não melhora a resposta terapêutica e, portanto,
não é recomendado.
Vaginite por Trichomonas
A vaginite por Trichomonas é causada pelo parasito
flagelado, sexualmente transmitido, Trichomonas
vaginalis. A taxa de transmissão é alta; 70% dos homens
contraem a doença após uma única exposição a uma
mulher infectada, o que sugere que a taxa de transmissão
do homem para a mulher é ainda maior. O parasito, que
existe apenas na forma de trofozoíta, é um anaeróbio
capaz de gerar hidrogênio para se combinar ao
oxigênio e criar um ambiente anaeróbico. Muitas
vezes, está associado à VB, que pode ser diagnosticada
em até 60% das pacientes com vaginite por Trichomonas.
A resposta imune celular à Trichomonas vaginalis pode
ser agressiva, com inflamação da mucosa da vagina e
exocérvice em mulheres e da uretra em homens. Ocorre
intensa infiltração de leucócitos, incluindo os da linhagem
TCD4, que são alvo do HIV. Ao penetrar na vagina, o
parasita cobre-se com as proteínas do hospedeiro, o que
permite a evasão dos mecanismos de defesa locais;
além disso, possui a capacidade de sobreviver no meio
@resumeairafa
4° período - FPME
vaginal ácido, hostil, durante longos períodos de tempo,
permanecendo firmemente ligado às células da mucosa
vaginal. Na mulher, além da vagina e exocérvice, pode
acometer a uretra, bexiga, glândulas de Skenne e Bartholin
e endocérvix. Após a infecção, o parasita raramente é
eliminado, podendo permanecer indefinidamente no
trato genital.
Sintomatologia e diagnóstico: corrimento geralmente
profuso, amarelado ou amarelo-esverdeado,
frequentemente acompanhado de ardor genital,
sensação de queimação, disúria e dispareunia. Os
sintomas acentuam-se no período pós-menstrual devido à
elevação do pH vaginal e à aquisição de ferro da
hemoglobina pelo parasita, o que aumenta sua virulência.
Ao exame ginecológico, geralmente se observam
hiperemia dos genitais externos e presença de corrimento
espesso, de aspecto purulento, exteriorizando-se pela
fenda vulvar. Ao exame especular, verifica-se aumento do
conteúdo vaginal, de coloração amarelada ou amarelo-
esverdeada, por vezes acompanhado de pequenas bolhas.
As paredes vaginais e a ectocérvice apresentam-se
hiperemiadas, observando-se ocasionalmente o “colo
uterino com aspecto de morango” (colpitis maculáreis),
devido às pequenas sufusões hemorrágicas. A medida do
pH vaginal revela valores acima de 4,5 e o teste das aminas
(whiff test) pode ser positivo devido à presença de germes
anaeróbios associados à VB.
Tratado de ginecologia da FEBRASGO.
Tratamento:
1. O metronidazol é o fármaco de escolha para tratamento
da tricomoníase vaginal. Os esquemas, tanto em dose
única (2 g VO) quanto em múltiplas doses (500 mg 2
vezes/dia durante 7 dias), são muito eficazes e apresentam
taxas de cura aproximadas de 95%
2. O parceiro sexual deve ser tratado
3. O gel de metronidazol, embora seja muito eficaz no
tratamento da VB, não deve ser usado no tratamento da
tricomoníase vaginal
4. Mulheres que não respondem ao tratamento inicial
devem ser tratadas novamente com 500 mg de
metronidazol 2 vezes/dia durante 7 dias. Se a repetição do
tratamento não for eficaz, a paciente deve ser tratada com
uma dose de 2 g de metronidazol 1 vez/dia durante 5 dias
ou tinidazol, em tomada diária única de 2 g durante 5 dias.
Rafaela Amaral Corrimento vaginal
Candidíase vulvovaginal (CVV)
O gênero Candida spp. inclui aproximadamente 300
espécies heterogêneas com diferentes características
morfológicas e funcionais. Encontra-se na composição
da flora normal do sistema genital feminino em
aproximadamente 10% a 20% das mulheres em idade
reprodutiva, que em condições de equilíbrio fisiológico
não causa patologias. No entanto, sob condições que
afetam ou interrompam o equilíbrio entre o
microrganismo e o hospedeiro, ocorre o
desenvolvimento da vaginite por Candida (fungos
dimórficos), conhecido como Candidíase. A candidíase
é uma inflamação da mucosa genital feminina em
resposta à proliferação do fungo, acomete a vagina e a
vulva de forma simultânea e atinge 70% a 80% das
mulheres, entre 18 a 30 anos, sendo a segunda infecção
mais prevalente nesse sexo. Embora não seja uma doença
debilitante, a candidíase traz consigo sintomas irritantes,
tais como corrimento espesso, prurido vaginal e
vulvar, queimação, eritema, edema, disúria e
dispareunia. Outras espécies de Candida, como C.
glabrata e C. tropicalis, causam sintomas vulvovaginais
e tendem a ser resistentes ao tratamento. Em geral, as
pacientes com doença sintomática apresentam maior
concentração desses microrganismos (> 10 4 /ml) que as
assintomáticas (< 10 3 /ml).
Tratado de ginecologia da FEBRASGO.
Hábitos da rotina diária são estatisticamente
significativos para aumentar os riscos de Candidíase.
Uso de meia-calça, calcinhas, absorventes internos por
longos períodos e uso de roupas justas favorecem o atrito
@resumeairafa
4° período - FPME
e a maceração, aumentando a acidez local e o clima quente,
desencadeando a infecção.
A colonização vaginal por fungos parece ser hormônio
dependente, já que é rara na infância e pós-menopausa e
frequente na idade reprodutiva ou em mulheres em uso
de terapia hormonal. Condições que alterem a
concentração hormonal como gravidez e uso de
contraceptivos de alta dosagem facilitam a proliferação
dos fungos. A ingestão de antibióticos atua no mesmo
sentido, provavelmente por alterar a flora protetora
lactobaciliar.
Quando o sistema imune não consegue inibir a
proliferação dos fungos, ocorre a passagem do estado
saprófita para o patogênico, com consequente
aparecimento de sinais e sintomas. Um dos componentes
do sistema imune é a proteína “lectina ligadora de
manose”, presente nos fluidos corporais e na secreção
vaginal, possuindo a capacidade de reconhecer e ligar-se
ao polissacarídeo manose que está presente na superfície
dos microrganismos (inclusive na Candida sp.). Tal
ligação desencadeia a cascata do sistema complemento,
levando à lise celular e à fagocitose. Ou seja, a lectina
ligadora de manose representa importante componente
imune no combate às infecções fúngicas. Entretanto, um
polimorfismo no gene que determina a secreção dela
resulta em menor secreção e consequente diminuição nas
concentrações dessa proteína; mulheres que possuem tal
polimorfismo apresentam com maior frequência episódios
de candidíase vulvovaginal recorrente
O quadro clínico da vulvovaginite fúngica caracteriza-se
por prurido, de intensidade variável, acompanhado por
corrimento geralmente esbranquiçado (fluido ou com
aspecto de “leite talhado”); dependendo da intensidade
do processo inflamatório, pode haver queixa de
desconforto, dor, disúria e dispareunia. Ao exame
ginecológico, é frequente observar hiperemia vulvar,
edema e fissuras. O exame especular mostra hiperemia da
mucosa vaginal e conteúdo vaginal esbranquiçado, em
quantidade escassa, moderada ou abundante, de aspecto
espesso ou flocular, aderido ou não às paredes vaginais. O
pH vaginal encontra-se geralmente abaixo de 4,5. O teste
das aminas (whiff test) é negativo na candidíase.
Classificação da candidíase vulvovaginal em complicada
e não complicada:
Rafaela Amaral Corrimento vaginal
Os sintomas de CVV consistem em prurido vulvar
associado a corrimento vaginal, em geral semelhante a
queijo coalhado.
1. O corrimento varia de aquoso a espesso homogêneo.
Pode haver úlceras vaginais, dispareunia, queimação
vulvar e irritação. A disúria pode ocorrer quando a micção
expõe à urina o epitélio vulvar e vestibular inflamado. O
exame mostra eritema e edema da pele da vulva. É
possível que haja lesões periféricas pustulopapulares
bem-delimitadas. A vagina pode apresentar eritema com
corrimento esbranquiçado e aderente. O colo tem
aparência normal
2. Em geral, o pH da vagina em pacientes com CVV é
normal (< 4,5)
3. Elementos fúngicos – seja na forma de leveduras em
brotamento, seja na de micélios – estão presentes em
até 80% dos casos.
4. Pode-se fazer um diagnóstico presuntivo quando não
há comprovação da presença de elementos fúngicos ao
exame microscópico, se o pH e os resultados do exame da
preparação com solução salina forem normais e se a
paciente apresentar aumento do eritema ao exame da
vagina ou da vulva. É recomendável fazer cultura para
fungos a fim de confirmar o diagnóstico.
O tratamento da CVV é resumido adiante:
1. A aplicação tópica de fármacos do grupo dos azóis é o
tratamento mais frequente da CVV, além de ser mais
eficaz que a nistatina. O tratamento com azóis causa
alívio dos sintomas e culturas negativas em 80 a 90% das
pacientes que concluíram o tratamento. Em geral, os
sintomas desaparecem em 2 a 3 dias. Recomendam-se os
esquemas de curta duração de até 3 dias. Embora o
menor período de terapia implique menor duração do
tratamento, as formulações para administração por curto
período têm maiores concentrações do antifúngico,
causando uma concentração inibitória na vagina que
persiste por vários dias
2. Um antifúngico oral, o fluconazol, usado em dose
única de 150 mg, é recomendado para tratamento da
CVV. Parece ter eficácia igual à dos azóis tópicos no
tratamento da CVV leve a moderada.
3. Mulheres com CVV complicada são beneficiadas por
uma dose complementar de 150 mg de fluconazol
administrada 72 h após a primeira dose. Pacientes com
complicações podem ser tratadas com um esquema
tópico mais prolongado, com duração de 10 a 14 dias. A
terapia auxiliar com um esteroide tópico fraco, como o
creme de hidrocortisona a 1%, pode ajudar a aliviar
alguns dos sintomas irritativos externos.
Vaginose citolítica
Algumas mulheres, por razões desconhecidas,
apresentam proliferação excessiva de Lactobacillus, o
que danifica o epitélio vaginal, diminui o pH e leva ao
aparecimento de sintomas clínicos como corrimento
geralmente abundante, prurido, sensação de queimação,
desconforto e, eventualmente, dispareunia. Tal condição,
@resumeairafa
4° período - FPME
denominada de vaginose citolítica, é causa de
vulvovaginite cíclica em mulheres na idade reprodutiva.
Provavelmente, fatores metabólicos tornam o meio
vaginal propício à proliferação excessiva de
Lactobacillus, os quais, isoladamente ou em conjunção
com outros microrganismos, danificam as células da
camada intermediária vaginal e induzem a citólise. A
exacerbação dos sintomas ocorre na fase lútea do ciclo e
particularmente no período pré-menstrual. Importante
ressaltar que a vaginose citolítica é frequentemente
confundida com candidíase vulvovaginal, pois os sintomas
são semelhantes e ambas as situações se acentuam no
período pré-menstrual. Daí a importância do correto
diagnóstico de ambas as afecções, utilizando-se o
laboratório e, consequentemente, ministrando o
tratamento adequado.
Tratado de ginecologia - FEBRASGO
O diagnóstico baseia-se nos sintomas clínicos (corrimento
esbranquiçado e abundante), prurido, eventualmente
ardor, queimação, disúria, dispareunia, com maior
intensidade no período pré-menstrual. Ao exame clínico,
observa-se o conteúdo vaginal geralmente aumentado, de
aspecto flocular, fluido ou em grumos, aderente ou não às
paredes vaginais. Sinais inflamatórios podem estar
presentes devido à irritação da mucosa causada pelos
detritos celulares e acidez excessiva. A medida do pH
revela-se geralmente menor ou igual a 4. Importante
lembrar que não é necessário realizar o teste das aminas
(whiff test), pois ele é útil apenas para o diagnóstico da VB
e da tricomoníase. A bacterioscopia do conteúdo vaginal
(Gram) revela aumento excessivo na população
lactobaciliar (maior que 1.000 por campo de imersão),
presença de raros leucócitos ou ausência deles e presença
de núcleos celulares desnudos e de restos celulares devido
à lise das células epiteliais. Importante ressaltar que não
são encontrados elementos fúngicos (hifas e/ou
esporos).
Rafaela Amaral Corrimento vaginal
Não existe um tratamento específico para a afecção, já
que a etiopatogenia não é conhecida. Recomenda-se a
utilização de medidas que, pelo menos temporariamente,
alcalizem o meio vaginal, como o uso de duchas vaginais
com bicarbonato de sódio, particularmente no período
pré-menstrual.
Vaginite inflamatória descamativa
Forma pouco frequente, mas severa, de vaginite purulenta
crônica, que ocorre particularmente em mulheres na
perimenopausa e pós-menopausa, embora possa
apresentar-se em qualquer idade e no puerpério Vaginite
inflamatória
A vaginite inflamatória descamativa é uma síndrome
clínica caracterizada por vaginite exsudativa difusa,
esfoliação de células epiteliais e corrimento vaginal
purulento abundante. A causa de vaginite inflamatória é
desconhecida, embora os achados à coloração pelo Gram
mostremausência relativa de bacilos gram-positivos
normais (lactobacilos) e sua substituição por cocos
grampositivos, em geral estreptococos. Mulheres com
esse distúrbio apresentam corrimento vaginal
purulento, queimação ou irritação vulvovaginal e
dispareunia. Um sintoma menos frequente é o prurido
vulvar. Há eritema vaginal e pode haver eritema vulvar
associado, bem como manchas equimóticas
vulvovaginais e colpite macular. O pH das secreções
vaginais é sempre maior que 4,5 nessas pacientes.
O tratamento inicial é o uso de creme de clindamicina a
2%, um aplicador cheio (5 g) por via intravaginal, 1
vez/dia, por 7 dias. Há recidiva em cerca de 30% das
pacientes, que devem ser tratadas novamente com creme
de clindamicina a 2% intravaginal por 2 semanas.
Tratado de ginecologia da FEBRASGO
@resumeairafa
4° período - FPME
Vaginite aeróbia
Refere-se a um estado de alteração do meio vaginal
caracterizado por microflora contendo bactérias
aeróbias entéricas, níveis variáveis de inflamação e
maturação epitelial deficiente. Tal termo foi criado em
2002 para caracterizar uma condição de alguma forma
semelhante à VB pela redução ou falta de Lactobacillus,
presença de corrimento profuso e elevação do pH vaginal,
mas também com marcantes diferenças como presença de
inflamação (que está ausente na VB), presença de
leucócitos, células epiteliais imaturas e ausência de
aspecto microgranular na microflora à microscopia
(contrariamente ao que ocorre na VB).
As bactérias que predominam no meio vaginal na vaginite
aeróbia parecem ser Streptococcus sp., Staphylococcus
aureus e Escherichia coli; tais microrganismos passariam
da condição de simples comensais para agressores;
entretanto, os fatores desencadeantes não estão
determinados.
Clinicamente, as pacientes queixam-se de corrimento
vaginal por vezes de aspecto purulento com odor
desagradável; entretanto, a utilização de hidróxido de
potássio em contato com a secreção vaginal (teste das
aminas ou whiff test) é negativo, ou seja, não há o
desprendimento de “odor de peixe” ou amoniacal,
como ocorre na VB. Os sinais de inflamação são de
intensidade variável, assim como a presença de irritação
vulvar e dispareunia. Ao exame ginecológico, visualiza-se
inflamação do vestíbulo e da mucosa vaginal, em graus
variados de intensidade. O quadro clínico severo de
vaginite aeróbia assemelha-se ao da vaginite inflamatória
descamativa; para alguns autores, ambas seriam a mesma
entidade; além disso, ambas são condições crônicas. De
acordo com a quantidade de cada elemento, a vaginite
aeróbia é classificada em quatro graus, denominados de
“graus lactobacilares”. O grau lactobacilar IV corresponde
à forma mais intensa da afecção (que para alguns autores
seria a própria vaginite inflamatória descamativa).
Ainda não existem normatizações do CDC para o
tratamento da vaginite aeróbia. Foram realizados poucos
estudos com o uso de antissépticos locais, com o objetivo
de reduzir a população bacteriana, cujos resultados
apontam para a melhora temporária do quadro clínico;
entretanto, tais produtos não se encontram disponíveis no
Brasil. O uso de antibióticos, por via local ou sistêmica,
tem sido variável segundo diferentes autores, já que é
difícil a identificação do(s) agente(s) causal(is);
adicionalmente, o uso de antimicrobianos de amplo
espectro pode levar ao aparecimento de resistência. De
maneira geral, sugere-se que a abordagem clínica seja
baseada principalmente nos achados microscópicos.
Rafaela Amaral Corrimento vaginal
Vaginite atrófica
O estrogênio desempenha papel importante na
manutenção do microambiente vaginal. Mulheres após a
menopausa – seja natural, seja secundária à remoção
cirúrgica dos ovários – podem desenvolver vaginite
atrófica, a qual, em determinados casos, é acompanhada
de corrimento vaginal purulento intenso. Além disso,
pode haver dispareunia e sangramento pós-coito em razão
da atrofia do epitélio vaginal e vulvar. O exame mostra
atrofia genital externa, assim como perda das pregas
vaginais. A mucosa vaginal pode ser um pouco friável em
algumas áreas. O exame microscópico das secreções
vaginais revela predomínio de células epiteliais
parabasais e aumento do número de leucócitos. O
tratamento em pacientes com vaginite atrófica se dá por
meio de creme vaginal de estrogênio tópico. Na maioria
dos casos, o uso diário de 1 g de creme de estrogênios
conjugados por via intravaginal, durante 1 a 2 semanas,
proporciona alívio.
Cervicites
A cervicite ou endocervicite é a inflamação da mucosa
endocervical (epitélio colunar do colo uterino),
geralmente de causa infeciosa (gonocócicas e ou não
gonocócicas).
O colo é formado por dois tipos diferentes de células
epiteliais: epitélio escamoso e epitélio glandular. A causa
de inflamação cervical depende do epitélio afetado. A
inflamação do epitélio ectocervical pode ser causada
pelos mesmos microrganismos responsáveis pela
vaginite. Na verdade, o epitélio escamoso ectocervical é
uma extensão do epitélio vaginal e é contínuo a ele.
• Principais agentes etiológicos das cervicites e uretrites
Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae
• Outros agentes: Mycoplasma hominis, Ureaplasma v
urealiticum e infecção secundária (bactérias anaeróbias
e Gram-negativas).
A maioria dos casos de cervicites é assintomática, sendo
descobertos apenas durante a investigação diagnóstica. A
ausência de sintomas dificulta o seu diagnóstico e
favorece as inúmeras complicações advindas de quadros,
como endometrite, doença inflamatória pélvica (DIP),
desfechos adversos para gestantes e recém-nascidos,
incluindo ainda maior risco de aquisição do vírus da
imunodeficiência humana (HIV) e do câncer cervical.
Quanto às manifestações clínicas da cervicite clamidiana,
elas são discretas e frequentemente passam
despercebidas. Quando apresenta quadro clínico, podem
ocorrer: colo edemaciado (volume aumentado),
hiperemiado, com mucorreia (eventualmente purulenta),
friável (sangra fácil ao toque); acentuação do ectrópio
(mácula rubra), dor no ato sexual e à mobilização do colo
uterino ao exame ginecológico.
@resumeairafa
4° período - FPME
A gonorreia é uma DST, permanecendo como um
problema de saúde pública em todo o mundo. A sua
importância é significativa, pois pode acarretar sequelas,
como infertilidade, gravidez ectópica, DIP, trabalho de
parto prematuro ou prematuridade. Embora nos últimos
anos tenha ocorrido declínio na incidência da gonorreia,
permanece como causa significante de morbidade nas
nações em desenvolvimento.
Diagnóstico
O diagnóstico de cervicite baseia-se na presença de
corrimento endocervical purulento, em geral de cor
amarela ou verde, denominado “mucopus”.
1. Após a remoção das secreções ectocervicais com um
swab grande, insere-se um swab pequeno de algodão no
canal endocervical para que se extraia o muco cervical. O
swab de algodão é examinado contra um fundo branco ou
preto com o objetivo de se detectar a cor verde ou amarela
do mucopus. Além disso, a zona de ectopia (epitélio
glandular) é friável e sangra com facilidade. Essa
característica pode ser avaliada tocando-se o ectrópio com
um swab de algodão ou uma espátula.
2. A distribuição do mucopus sobre uma lâmina que pode
ser corada pelo método de Gram mostra o aumento do
número de neutrófilos (> 30 por campo de grande
aumento). Também é possível se detectarem diplococos
gram-negativos intracelulares, o que leva ao diagnóstico
presuntivo de endocervicite gonocócica. Se os resultados
da coloração pelo Gram forem negativos para gonococos,
o diagnóstico presuntivo é de cervicite por clamídia.
3. Devem ser feitos exames para gonorreia e clamídia, de
preferência testes de amplificação de ácido nucleico. A
etiologia microbiana da endocervicite é desconhecida em
cerca de 50% dos casos nos quais não são detectados
gonococos nem clamídia.
• BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2014. GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. (Orgs.).
• Fernandes CE, Silva de Sá MF. Tratado de Ginecologia FEBRASGO. São
Paulo: Elsevier; 2018. II - Girão MJBC, Baracat EC, Lima GR
• https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/12/1046513/femina-2019-474-235-
240.pdf
Rafaela Amaral
Elucidar o que é a mamografia, como ela é realizada, a
sua finalidade e a sua recomendação.
A mamografia é o método de eleição para rastreamento
do câncer de mama, por ser o único adequadamente
testado para a finalidade de reduzir a mortalidade em
pacientes assintomáticas. A sensibilidade da mamografia
varia enormemente com a densidade mamária: 76% a
98% em mamas gordurosas e apenas 30% a 64% em
mamas extremamente densas, aumentando
significativamente a ocorrência de câncer de intervalo
nesse segundo grupo.
A mamografia nada mais é do que uma radiografia das
mamas. Os cânceres de mama de crescimento lento são
identificados por mamografia ao menos 2 anos antes que
o tumor alcance um tamanho detectável pela palpação. O
comportamento biológico desses tumores é menos
agressivo que o do câncer de mama de intervalo. A
mamografia é o único método reprodutível de detecção
do câncer de mama impalpável.
Como realizar:
Posicionamento: o objetivo do posicionamento é incluir
a máxima quantidade de glândula mamária na
radiografia. A maior porção possível da mama deve ser
incluída na mamografia e não deve haver dobras de pele
ou projeções de outras partes do corpo sobre a imagem
da mama.
Compressão: A compressão é necessária para:
• Imobilizar a mama, reduzindo o movimento da
paciente.
• Reduzir a espessura da mama, contribuindo para
redução da dose.
Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil
Atualização em mamografia para técnicos em radiologia
Corrimento vaginal 4° período - FPME
• Aproximar a mama do filme, contribuindo para aumentar
o contraste e a nitidez, assim como reduzir a radiação
espalhada.
• Diminuir a superposição de estruturas da mama,
reduzindo a possibilidade de lesões falsas e permitindo que
lesões suspeitas sejam detectadas com mais facilidade.
A compressão está correta quando há boa separação dos
tecidos da mama e não há perda de definição da imagem
(borramento) em razão do movimento da paciente. Como
critério geral, a mama deve ser comprimida até que a
glândula fique uniformemente espalhada o máximo
possível.
A mamografia de rastreamento – exame de rotina em
mulheres sem sinais e sintomas de câncer de mama – é
recomendada na faixa etária de 50 a 69 anos, a cada dois
anos. Fora dessa faixa etária e dessa periodicidade, os
riscos aumentam e existe maior incerteza sobre benefícios.
Para as mulheres com idade de 20 a 39 anos, é sugerido
um exame clínico da mama pelo menos a cada 3 anos,
como parte do exame de uma mulher saudável. Para as
mulheres com mais de 40 anos, a recomendação é de
exame clínico da mama e mamografia anuais. Nas
mulheres idosas, as recomendações de rastreamento
mamográfico podem ser individualizadas de acordo com a
existência de comorbidades. A idade cronológica isolada
não deve ser considerada uma contraindicação ao
rastreamento mamográfico desde que a mulher tenha
saúde razoável e seja uma eventual candidata à cirurgia do
câncer de mama.
• BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2014. GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. (Orgs.).
• Fernandes CE, Silva de Sá MF. Tratado de Ginecologia FEBRASGO. São
Paulo: Elsevier; 2018. II - Girão MJBC, Baracat EC, Lima
@resumeairafa
Rafaela Amaral Sangramento uterino anormal
Entender o que é um sangramento uterino
anormal e suas classificações
• Etiologia / Epidemiologia
• Quadro clínico / Fisiopatologia
• Diagnóstico / Tratamento/Intervenções
O sangramento uterino anormal (SUA) é um distúrbio
em que um ou mais dos parâmetros do sangramento
uterino normal está alterado: quantidade, duração ou
frequência.
Sangramento uterino normal: fluxo menstrual com
duração de três a oito dias, com perda sanguínea de 5 a
80 mL e ciclo que varia entre 24 e 38 dias (variabilidade
de três dias).
Sua pode apresentar-se como um quadro crônico, no
contexto de episódios que se repetem pelo menos nos
seis meses anteriores, ou como um quadro agudo, que
requer cuidados urgentes ou de emergência.
O SUA é uma condição frequente, de etiologia múltipla,
e que pode ocorrer em qualquer fase do período
reprodutivo da mulher; a idade da mulher influencia
diretamente na orientação das hipóteses diagnósticas.
Adolescência - irregularidade pode ser consequência da
imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise.
Mulheres entre 20 e 40 anos de idade - excluídas causas
obstétricas, podem ocorrer por causas decorrentes de
lesão estrutural nos órgãos ou ausência dessas lesões.
+ mais de 40 anos até a menopausa - irregularidades no
padrão dos ciclos menstruais - flutuações na função do
eixo e patologias do endométrio e miométrio.
No climatério, na pósmenopausa e na senescência,
predominam as causas endometriais.
O Grupo de Desordens Menstruais, sob a
responsabilidade da Federação Internacional
Ginecologia Obstetrícia (FIGO), desenvolveu um
acrônimo denominado PALM-COEIN de terminologia
flexível para a classificação das causas de SUA.
Em geral, os componentes do grupo PALM são entidades
estruturais que podem ser visualizadas em exames de
imagem ou avaliadas pela histopatologia. Já no grupo
COEIN, participam entidades que não apresentam essas
características.
O SUA é uma condição comum que afeta até 40% de
mulheres no mundo. Estima-se que, entre as mulheres
com SUA agudo que procuram atendimento, 49,2%
apresentam uma concomitante condição médica que
justifica o sangramento e 53% delas já apresentaram um
quadro prévio de SUA que exigiu tratamento.
@resumeairafa
4° período - FPME
CAUSAS ESTRUTURAIS
P – Pólipo
Os pólipos endometriais são projeções da mucosa
endometrial (camada basal) que podem apresentar base
larga ou pediculada, ser únicos ou múltiplos, variar de
milímetros a centímetros de tamanho. São habitualmente
lisos, regulares, com rede vascular pouco desenvolvida e
contendo uma quantidade variável de glândulas e
estroma.
A prevalência dos pólipos endometriais varia de 7,8% a
34%, em mulheres com SUA, sendo mais comuns em
mulheres na peri e pós-menopausa, e estão associados
ao uso de tamoxifeno, à dismenorreia e infertilidade.
Q.C: aumento do volume menstrual, menstruações
irregulares, sangramento pós-coito ou intermenstrual.
Fisiopatologia: A origem do PE e sua patogênese ainda
não são bem conhecidas, e alguns fatores parecem estar
relacionados com a progressão para lesão maligna, como
idade avançada, alterações genéticas, o tamanho do
pólipo e o sangramento associado.
Estudos experimentais relatam que o crescimento do PE
está relacionado à perda do seu mecanismo pró-
apoptótico, associado à hiperexpressão do gene bcl-2.
Essa alteração parece correlacionar-se com o
hiperestrogenismo, uma vez que o estrogênio aumenta a
expressão do bcl-2.
A maior parte dos PE tem a superfície homogênea e de
coloração esbranquiçada e, frequentemente, é revestida
por endométrio. Pode apresentar superfície hemorrágica
em caso de sangramento ou infarto pela torção da base.
Diagnóstico:
• Exame especular (quando o pólipo endocervical se
exterioriza pelo orifício externo do colo);
• Quando não exteriorizados pelo orifício externo, pode-se
utilizar a pinça de Menckel ou Kogan, que foi
desenvolvida para explorar o canal.
• Espessamento endometrial observado à US transvaginal.
A confirmação requer observação, por histeroscopia ou
histerossonografia, ou exame histológico de tecido obtido
por biopsia no consultório ou de amostra de curetagem.
Tratamento:
A polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura
para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e
precoce retorno às atividades. O grande limitador da
polipectomia endometrial é o tamanho da base da lesão.
Pequenos pólipos (menores que 0,5 cm) podem ser
removidos ambulatoriamente. Pólipos maiores (mais de
0,5 cm) podem ser removidos em bloco pela ressecção da
base de implantação da lesão.
Rafaela Amaral Sangramento uterino anormal
A – Adenomiose
A adenomiose é definida como a presença de estroma e
glândulas endometriais no miométrio, distante no
mínimo um campo de grande aumento da base do
endométrio. Embora às vezes seja observada em
mulheres no início da idade reprodutiva, a idade média
das mulheres sintomáticas costuma ser acima de 40 anos.
Segundo estudos, a maior paridade, a menarca precoce
e os ciclos menstruais mais curtos são possíveis
fatores de risco. Na adenomiose, o tecido endometrial
ectópico tende a induzir o alargamento uterino difuso
(alargamento uterino globular). O tamanho do útero
pode duplicar ou triplicar, mas tipicamente não excede
ao tamanho de um útero na 12ª semana de gestação.
Quadro clínico:
Os sintomas habitualmente associados à adenomiose são
sangramento menstrual intenso ou prolongado,
dispareunia e dismenorreia. Muitas vezes, os sintomas
começam até 2 semanas antes do início do fluxo
menstrual e podem somente cessar após o fim da
menstruação. O útero costuma apresentar aumento
difuso, embora, em geral, seja menor que 14 cm; muitas
vezes, temconsistência mole e é doloroso, sobretudo na
época da menstruação. A mobilidade do útero não é
limitada e não há patologia anexial associada
Eelaciona-se, essencialmente, com a profundidade do
miométrio atingido.
Diagnóstico:
A adenomiose é um diagnóstico clínico. Os exames de
imagem – entre eles US ou RM pélvica –, embora úteis,
não são definitivos.
Tratamento:
A adenomiose geralmente é tratada com histerectomia.
Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser
controlados com terapias supressivas semelhantes às
utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como
contraceptivos combinados, progestagênios, sistema
intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial
quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva.
L – Leiomioma
Os miomas são tumores monoclonais benignos das
células musculares lisas do miométrio e contêm grandes
agregados de matriz extracelular constituídos de
colágeno, elastina, fibronectina e proteoglicanos.
Etiologia: sem compreensão, mas com pesquisas nos
fatores hormonais, genéticos e de seu crescimento.
Tanto o estrogênio quanto a progesterona parecem
promover o surgimento de mioma. Os miomas raramente
são observados antes da puberdade, são mais
prevalentes durante a idade reprodutiva e regridem
após a menopausa. Fatores que aumentam a exposição
@resumeairafa
4° período - FPME
geral ao estrogênio ao longo da vida, como obesidade e
menarca precoce, elevam a incidência.
Os níveis séricos de estrogênio e progesterona são
semelhantes em mulheres com e sem miomas detectáveis
ao exame clínico. No entanto, em razão dos elevados
níveis de aromatase nos miomas, a produção de “novo”
estradiol é maior que no miométrio normal. A
progesterona é importante na patogenia dos miomas,
que têm maior concentração de receptores da
progesterona A e B que o miométrio normal. O maior
número de mitoses é encontrado em miomas no pico de
produção de progesterona. (Atenção com mioma na
gravidez) O risco de ter mioma é 2,5 vezes maior nas
mulheres com alguma parente em primeiro grau com
mioma, sendo o mioma associado, também, a peso,
alimentação, fatores de crescimento e atividades físicas.
Quadro clínico: Sangramento anormal, dor pélvica,
sintomas urinários. Os sintomas variam de acordo com a
localização do mioma. Os miomas são classificados,
segundo a FIGO, em submucosos, intramurais e
subserosos tipos 0 a 8. Os submucosos são os mais
envolvidos com o SUA.
Tipo 0 – Intracavitário (p. ex., mioma submucoso
pediculado, totalmente dentro da cavidade)
Tipo 1 – Menos de 50% do diâmetro do mioma está no
miométrio
Tipo 2 – 50% ou mais do diâmetro do mioma está no
miométrio
Tipo 3 – Toca o endométrio sem nenhum componente
intracavitário
Tipo 4 – Intramural e totalmente dentro do miométrio, sem
extensão para a superfície endometrial nem para a serosa
Tipo 5 – Subseroso, no mínimo 50%intramural
Tipo 6 – Subseroso, menos de 50%intramural
Tipo 7 – Subseroso, fixado na serosa por um pedículo Tipo
8 – Ausência de acometimento do miométrio; inclui
localização cervical, nos ligamentos redondo ou largo sem
fixação direta no útero e miomas “parasitos”.
Diagnóstico: De modo geral, os miomas subserosos e
intramurais importantes do ponto de vista clínico podem
ser diagnosticados por exame pélvico com base nos
achados de um útero aumentado, irregular, firme e indolor.
A US é a técnica de imagem mais acessível e de menor
custo para se diferenciar miomas de outras doenças
pélvicas e é, de certo modo, confiável para avaliação do
volume uterino menor que 375cc e quando há quatro ou
menos miomas.
Rafaela Amaral Sangramento uterino anormal
Tratamento: expectante, clínico e cirúrgico
Não é possível prever o crescimento dos miomas nem o
surgimento de novos sintomas no futuro.
Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento
farmacológico, que tem como alternativas os mesmos
medicamentos disponíveis para a redução do
sangramento não estrutural. Não havendo resposta ao
tratamento clínico, deve-se considerar a abordagem
cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão
do número, da localização, do tamanho do mioma e do
desejo futuro de concepção
Anti-inflamatórios não-hormonais: reduzem em 30%
episódios de sangramento e auxiliam no controle do
sangramento (não é o melhor tratamento devido à baixa
resolutividade);
Hormonais: inibe o endométrio e os receptores do
mioma. AC ou não.
As opções de tratamento cirúrgico são miomectomia
abdominal, miomectomia laparoscópica, miomectomia
histeroscópica, ablação do endométrio e histerectomia
abdominal, vaginal ou laparoscópica. O tratamento da
dor causada por degeneração de miomas com
analgésicos costuma ser eficaz, mas a paciente pode
optar pela cirurgia quando os sintomas são intensos.
M – Malignidade e hiperplasia
Entre os fatores de risco para o adenocarcinoma do
endométrio, alinham-se a obesidade, o diabetes e a
hipertensão. Ademais, qualquer condição de exposição
prolongada aos estrogênios sem oposição de
progestagênios deve ser considerada como risco para a
doença. Em geral, clinicamente devem ser suspeitados
pela presença de sangramento, que ocorre na grande
maioria das vezes no período após a menopausa
Quadro clínico: Cerca de 90% das mulheres com
carcinoma de endométrio apresentam sangramento ou
corrimento vaginal como único sintoma inicial; a maioria
das mulheres percebe a importância desses sintomas e
procura o médico dentro de 3 meses. Algumas mulheres
queixam-se de pressão ou desconforto pélvico,
@resumeairafa
4° período - FPME
indicativo de aumento do útero ou de disseminação
extrauterina da doença. Às vezes, não há sangramento
devido à estenose cervical, sobretudo em pacientes idosas,
o que pode estar associado à hematometra ou piometra,
que causa corrimento vaginal purulento. Esse achado
costuma estar associado a um prognóstico sombrio
Diagnóstico:
A biopsia por aspiração do endométrio realizada no
consultório é a primeira etapa aceita na avaliação de uma
paciente com sangramento uterino anormal ou suspeita de
doença do endométrio. A precisão diagnóstica da biopsia
endometrial no consultório é de 90 a 98% em comparação
com achados subsequentes na dilatação e curetagem ou na
histerectomia
Na ausência de sintomas, o câncer de endométrio costuma
ser detectado a partir da investigação de resultados
anormais do exame de Papanicolaou, diagnóstico de
câncer em um útero removido por alguma outra razão ou
avaliação de um achado anormal à ultrassonografia pélvica
ou tomografia computadorizada (TC) obtida por outro
motivo.
O exame de Papanicolaou não é fidedigno para
diagnóstico, porque apenas 30 a 50% das pacientes com
câncer endometrial apresentam resultados anormais
As mulheres com câncer de endométrio antes da
menopausa sempre apresentam sangramento uterino
anormal, muitas vezes caracterizado como
menometrorragia ou oligomenorreia, ou sangramento
cíclico que persiste após a idade habitual da menopausa.
CAUSAS NÃO-ESTRUTURAIS
C – Coagulopatia
A causa mais comum é a doença de von Willebrand
(DVW), porém também devem ser citadas hemofilia,
disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e os
distúrbios de coagulação associados a doenças como
hepatopatias e leucemia.
Especial atenção para essa causa para as jovens com
história de sangramento abundante desde a menarca e
com anemia. Dessa forma, deve-se considerar a presença
de coagulopatia congênita ou adquirida quando a
história clínica revelar: sangramento aumentado desde
menarca; uma das seguintes condições (hemorragia após o
parto e/ou hemorragia relacionada a cirurgia e/ou
sangramento aumentado associado a tratamento dentário);
duas ou mais das seguintes condições (hematoma pelo
menos uma vez ao mês e/ou epistaxe pelo menos uma vez
ao mês e/ou sangramento gengival frequente e/ou história
familiar de sangramento).
O – Distúrbio ovulatório
Os sangramentos anovulatórios podem ocorrer em
qualquer época, embora se concentrem nos extremos do
período reprodutivo. Devem ser incluídos, além dos
sangramentos anovulatórios, os sangramentos irregulares
decorrentes de outras disfunções ovulatórias (como a
insuficiência do corpo lúteo e o encurtamento da fase
folicular da pré-menopausa).
Rafaela Amaral Sangramento uterino anormal
No período reprodutivo, a causa mais frequente de
anovulação é a síndrome dos ovários policísticos (SOP).
É considerada a desordem endócrina mais comum,
afetando 5% a 10% das mulheres na menacme.
E – Endométrio
Distúrbios primários do endométrio frequentemente se
manifestam como alterações de hemostasia
endometrial local, decorrente de resposta inflamatória,
como na doença inflamatória pélvica.
I – Iatrogenia
Entre as causas de iatrogenia responsáveis por SUA,
devem ser lembrados os sistemas intrauterinos
medicados ou inertes e agentes farmacológicos que
alteram diretamente o endométrio, interferindo nos
mecanismos de coagulação do sangue ou
influenciando a ovulação. Os anticoncepcionais
hormonais estão com frequência associados a
sangramentos intermenstruais e manchas (spotting).
Entre outros medicamentos associados à SUA, estão os
anticoagulantes, o ácido acetilsalicílico, os
antiepilépticos, os hormônios da tireoide, os
antidepressivos, o tamoxifeno (lembrar da associação
benéfica com o câncer de mama e não benéfica com o
endométrio) e os corticosteroides.
N – Causas não classificadas
Incluem lesões locais ou condições sistêmicas raras que
podem ser causas de SUA, a exemplo das malformações
arteriovenosas, da hipertrofia miometrial, das alterações
müllerianas e da istmocele.
Tratamento do sangramento uterino anormal de
causa não estrutural
O tratamento pode ser medicamentoso (farmacológico)
ou cirúrgico. As opções disponíveis são hormonal
(estrogênio e progestagênio combinados; progestagênio
oral cíclico ou contínuo; progestagênio injetável; sistema
uterino liberador de levonorgestrel) e não hormonal
(anti-inflamatórios; antifibrinolíticos).
Tratamento hormonal
Estrogênio e progestagênio combinados
Os contraceptivos combinados contendo estrogênio e
progestagênio reduzem a perda sanguínea menstrual
em 35% a 72%, sendo uma opção terapêutica para a
maioria das causas de SUA sem alteração estrutural.
Geralmente os contraceptivos combinados monofásicos
são usados em esquemas cíclicos, com pausas, mas
podem também ser administrados continuamente,
reduzindo também o número de episódios de
menstruação. Regimes contínuos se mostraram
superiores que o uso cíclico das formulações
combinadas. Uma limitação importante ao seu uso é o
desejo reprodutivo imediato, uma vez que esses
esquemas têm ação anovulatória. No tratamento do SUA,
os contraceptivos combinados também são norteados
pelos critérios de elegibilidade da OMS para métodos
contraceptivos, respeitando-se as contraindicações para
o uso de estrogênio.
@resumeairafa
4° período - FPME
Progestagênio isolado sistêmico
Os progestagênios promovem a atrofia endometrial por
vários mecanismos e têm ação anti-inflamatória, porém
ainda há lacunas no conhecimento de como promovem
redução do sangramento. Embora possam ser indicados
para a maioria das mulheres, seu uso é particularmente
relevante para as que apresentam contraindicação ou
não toleram o uso de estrogênios. Há diferentes
progestagênios, utilizados por diferentes vias e doses,
sendo seu uso contínuo, cíclico, por via oral, injetável ou
intrauterina. O principal limitante ao uso contínuo de
progestagênio isolado são os sangramentos inesperados
decorrentes da atrofia endometrial. O uso cíclico dos
progestagênios parece não ser a melhor opção terapêutica
para o controle do sangramento uterino. Na literatura
científica, há estudos mostrando aumento em 20% no
sangramento menstrual com o uso cíclico (administração
por via oral por sete a dez dias ao mês) de noretisterona.
Uma extensa revisão da literatura concluiu que o sistema
liberador de levonorgestrel, os contraceptivos combinados
e os antifibrinolíticos são todos superiores ao uso de um
progestagênio ciclicamente.
O uso contínuo do progestagênio oral tem se mostrado
efetivo na redução do volume do sangramento, podendo
bloquear os períodos de menstruação, promovendo
amenorreia em um percentual de mulheres. Seu uso
baseia-se na intenção de produzir atrofia endometrial,
consequentemente reduzindo a ação estrogênica sobre a
proliferação endometrial. Pode ser indicado tanto em
mulheres anovulatórias como nas ovulatórias com
sangramento de causa endometrial.
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
(SIULNG)
O SIU-LNG libera 20 mcg de levonorgestrel diariamente,
resultando, por vários mecanismos, em atrofia
endometrial, com redução do sangramento. É considerado
mais efetivo para o controle do SUA do que os tratamentos
orais. Além da grande redução, de 71% a 96%, no volume
de sangramento e consequente melhoria na qualidade de
vida, parece ter melhor aceitação considerando o
tratamento prolongado, com menos incidências de efeitos
adversos. Esse método não deve ser usado quando a
cavidade uterina não é regular, devido ao risco aumentado
de expulsão. O efeito adverso mais relatado é a ocorrência
de sangramento inesperado, mais frequentemente nos
primeiros meses de uso. Nessa situação, a utilização de
ácido tranexâmico ou anti-inflamatórios pode trazer
benefícios.
Tratamento não hormonal
O tratamento não hormonal do SUA inclui o uso de
antifibrinolíticos ou de anti-inflamatórios não
esteroidais (AINEs). Está particularmente indicado para
mulheres que não desejam usar hormônios ou que tenham
contraindicação ao uso de hormônios, além de mulheres
com desejo de gestação.
Antifibrinolíticos
Estudos têm mostrado que mulheres com aumento do
fluxo menstrual podem apresentar ativação do sistema
fibrinolítico durante a menstruação, com aceleração da
Rafaela Amaral Sangramento uterino anormal 4° período - FPME
degradação do coágulo de fibrina, formado para conter o Embora a histerectomia esteja associada a maior tempo
sangramento. Medicações que atuam reduzindo a cirúrgico, período de recuperação mais prolongado e
fibrinólise podem reduzir o sangramento. Nessa maiores taxas de complicações pós-operatórias, oferece
categoria, o ácido tranexâmico é um medicamento melhores resultados e mais definitivos para o tratamento
frequentemente indicado. O ácido tranexâmico é um do SUA, enquanto o custo da ablação endometrial é
antifibrinolítico com meia-vida curta, devendo ser usado significativamente menor do que o da histerectomia, mas
três a quatro vezes ao dia, com dose recomendada a reabordagem cirúrgica é muitas vezes necessária, por
variável de acordo com diferentes fontes da literatura. isso a diferença de custo se estreita ao longo do tempo.

Tratamento cirúrgico do SUA sem lesão estrutural Histerectomia

O tratamento cirúrgico no SUA sem causa estrutural é Procedimento de retirada do útero. É um tratamento de
indicado quando há falha do tratamento clínico. Entre as exceção para o tratamento do SUA de causa não estrutural,
formas de tratamento cirúrgico, estão a ablação do possuindo alto índice de satisfação das pacientes, por ser
endométrio e a histerectomia. curativo. Na comparação com ablação de endométrio,
estudos randomizados mostraram maiores índices de
Ablação endometrial satisfação entre as mulheres submetidas à histerectomia.
O objetivo dessa técnica é promover a destruição do O sangramento uterino disfuncional é a indicação de cerca
endométrio, com lesão da camada basal dele, o que de 20% das histerectomias.
impede a sua regeneração. Apresenta bons resultados
quando o útero tem histerometria inferior a 10 cm.
Podem ser empregadas várias técnicas para a destruição
endometrial, todas com sucesso relativamente parecido,
gerando melhora importante do sangramento e taxa de
amenorreia, após um ano, em torno de 40% a 50%.

REFERÊNCIAS
• Fernandes CE, Silva de Sá MF. Tratado de Ginecologia
FEBRASGO. São Paulo: Elsevier; 2018. II - Girão MJBC,
Baracat EC, Lima GR
• https://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/03/1052445/femina-
2019-481-54-58.pdf
• BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de ginecologia. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. GUSSO, G.; LOPES,
J. M. C. (Orgs.).

@resumeairafa
Rafaela Amaral DPC – Endometriose
Compreender a DPC
Definição/ Etiologia/ Epidemiologia
A dor pélvica crônica (DPC) é um distúrbio
multifacetado, caracterizado por alterações no
processamento de sinais aferentes nos órgãos
pélvicos, nos tecidos somáticos adjacentes, na medula
espinal e no encéfalo. As inervações toracolombar e
sacral em comum das estruturas pélvicas e o aumento do
processamento de impulsos neurais no sistema nervoso
central (SNC) são responsáveis pela multiplicidade de
sintomas somáticos e psicológicos presentes nas
mulheres que sofrem de DPC.
A DPC é definida como a dor com duração maior que
6 meses, localizada na pelve e intensa o bastante para
causar incapacidade funcional ou exigir cuidados
médicos. Abrange muitas causas, desde as etiologias do
sistema reprodutivo, gastrintestinais e urinárias até a dor
miofascial e as síndromes de compressão nervosa.
A etiologia da DPC muitas vezes está associada a
alterações na modulação ou à “intensificação” de
estímulos normalmente indolores. A dor é
desproporcional ao grau de lesão tecidual. Além disso,
acredita-se que a predisposição genética, as pressões
ambientais adversas e o meio hormonal aumentem a
vulnerabilidade e a predisposição a distúrbios de dor
crônica.
A medula espinal é um importante local de mecanismos
de “controle”, como excitação, inibição, convergência e
soma de estímulos neurais. Na lesão de tecidos viscerais,
pode haver ativação de um subgrupo de fibras C
nociceptivas (levam informação de dor) que, em geral,
estão latentes, denominadas aferentes “silenciosas”.
Então, o corno posterior da medula espinal é inundado
por estímulos químicos nocivos que, com o tempo,
podem intensificar os sinais no corno posterior e no
encéfalo, e a sensação de dor pode ser persistente e
amplificada, mesmo após a resolução.
Na primeira consulta, deve-se obter uma história
completa da dor, levando-se em conta a natureza de cada
sintoma: localização, irradiação, intensidade, fatores que
a agravam e aliviam; efeito do ciclo menstrual, estresse,
trabalho, exercício, relação sexual e orgasmo; o contexto
no qual a dor surgiu; e o custo social e ocupacional da
dor.
A prevalência estimada de dor pélvica crônica é de 3,8%
em mulheres de 15 a 73 anos, variando de 14 a 24% em
mulheres na idade reprodutiva, com impacto direto em
todos os âmbitos da vida, o que transforma a dor pélvica
crônica em um sério problema de saúde pública. Cerca
de 60% das mulheres com a doença nunca receberam o
diagnóstico específico e 20% nunca realizaram qualquer
investigação para elucidar a causa da dor.
@resumeairafa
4° período - FPME
Estudar a endometriose
Definição/ Etiologia/ Epidemiologia/ Quadro clínico/ Fisiopatologia/
Diagnóstico/ Tratamento/ Intervenção/ Prognóstico
A endometriose é definida como a ocorrência de tecido
endometrial (glândulas e estroma) fora do útero. Os
locais mais frequentes de implantação são as vísceras
pélvicas e o peritônio. (Lembrar que prof Orlando Pineli
disse que o ligamento uterossacro é o local mais
acometido). O aspecto da endometriose varia de algumas
lesões mínimas em órgãos pélvicos a grandes cistos
endometrióticos ovarianos, os quais distorcem a anatomia
tubo-ovariana e extensas aderências que acometem o
intestino, a bexiga e o ureter.
A endometriose é predominante nas mulheres em idade
reprodutiva, embora também seja descrita em
adolescentes e nas mulheres pós-menopausa em terapia de
reposição hormonal. As estimativas da frequência de
endometriose variam muito; no entanto, acredita-se que a
prevalência seja de aproximadamente 10%. Há alta
prevalência de endometriose (de 20 a 90%) em mulheres
com dor pélvica ou infertilidade. Naquelas com
infertilidade sem causa aparente com ou sem dor (ciclo
regular, parceiro com espermograma normal), a
prevalência de endometriose é de até 50%. Em mulheres
assintomáticas submetidas a ligadura tubária (mulheres
com fertilidade comprovada), a prevalência varia de 3 a
43%. O risco de endometriose é sete vezes maior quando
há uma parenta em primeiro grau afetada por
endometriose. Como não é identificado padrão de herança
mendeliano específico, postula-se que a herança seja
multifatorial.
São fatores de risco para endometriose: infertilidade, ter
cabelo ruivo, menarca em idade precoce, ciclos
menstruais mais curtos, hipermenorreia, nuliparidade,
anomalias do ducto de Müller, peso ao nascimento
(menos de 3,2 kg), a paciente ter nascido de gestação
múltipla, exposição ao dietilestilbestrol (DES),
endometriose em parente de primeiro grau, estatura
elevada, exposição à dioxina ou a bifenis policlorados
(BPC), alimentação rica em gordura e carne vermelha
e cirurgias ou tratamento clínico prévios de
endometriose. O uso prévio de contracepção ou DIU e o
tabagismo não estão associados a aumento do risco de
endometriose. Os fatores de proteção contra o
desenvolvimento de endometriose são: multiparidade,
lactação, exposição intrauterina ao tabaco, aumento do
índice de massa corporal (IMC), aumento da razão
cintura-quadril, exercício e alimentação rica em
hortaliças e frutas.
A endometriose é uma doença estrogênio-dependente.
Três teorias foram propostas para explicar a histogênese
da endometriose; são elas:
1. Transplante ectópico de tecido endometrial
2. Metaplasia celômica
3. Teoria da indução.
No entanto, nenhuma dessas teorias sozinhas explica a
ocorrência de endometriose em todos os casos.
Rafaela Amaral DPC – Endometriose
Teoria do transplante
Baseia-se na suposição de que a endometriose é causada
pela semeadura ou implantação de células
endometriais por regurgitação transtubária durante
a menstruação. A menstruação retrógrada ocorre em 70
a 90% das mulheres e pode ser mais comum em mulheres
com endometriose que naquelas sem a doença. A
evidência de células endometriais no líquido peritoneal,
indicativa de menstruação retrógrada, é descrita em 59 a
79% das mulheres durante a menstruação ou no início da
fase folicular, e essas células podem ser cultivadas in
vitro. A endometriose é mais frequente nas porções
mais inferiores (caudais) da pelve – ovários, fundo de
saco anterior e posterior, ligamentos uterossacros, parte
posterior do útero e parte posterior dos ligamentos
largos. A teoria do refluxo menstrual combinada a uma
movimentação (fluxo) de líquido peritoneal em sentido
horário explica tanto a localização predominante da
endometriose no lado esquerdo da pelve (as células
endometriais refluídas implantam-se com mais
facilidade próximo ao retossigmoide) como a maior
frequência da endometriose diafragmática no lado direito
(as células endometriais refluídas implantam-se no
ligamento falciforme). A endometriose ovariana pode ser
causada por menstruação retrógrada ou por fluxo
linfático do útero para o ovário; a metaplasia e o
sangramento de algum corpo lúteo podem ser essenciais
no surgimento de certos endometriomas.
Metaplasia celômica
A transformação (metaplasia) do epitélio celômico em
tecido endometrial é proposta como um mecanismo de
origem da endometriose. Determinado estudo que
avaliou a expressão de antígenos estruturais e da
superfície celular na rete ovarii e no epoóforo relatou
poucas características comuns entre a endometriose e o
epitélio da superfície ovariana, sugerindo que a
metaplasia seja improvável no ovário.
Teoria da indução
A teoria da indução – extensão da teoria da metaplasia
celômica – propõe que um fator bioquímico endógeno
(indefinido) seja capaz de induzir a transformação de
células peritoneais indiferenciadas em tecido
endometrial.
O sistema imune pode estar alterado em mulheres com
endometriose, e existe a hipótese de que a doença seja
consequência de uma menor eliminação imunológica
de células endometriais viáveis da cavidade pélvica.
Há a possibilidade de a endometriose ser causada por
diminuição da eliminação de células endometriais do
líquido peritoneal decorrente da menor atividade das
células natural killers (NK) ou da diminuição da
atividade dos macrófagos. A diminuição da
citotoxicidade celular contra células endometriais
autólogas foi associada à endometriose.
@resumeairafa
4° período - FPME
Quadro clínico:
Deve-se suspeitar de endometriose em mulheres com
infertilidade, dismenorreia, dispareunia ou dor pélvica
crônica. A endometriose pode ser assintomática, mesmo
em mulheres com doença mais avançada.
A endometriose moderada ou grave acomete os ovários e
causa aderências que bloqueiam a motilidade tubo-
ovariana e a captação do óvulo, por isso a infertilidade.
Pode estar associada a sintomas gastrintestinais
importantes (dor, náuseas, vômito, saciedade precoce,
meteorismo e distensão abdominal, bem como
alteração dos hábitos intestinais). A maioria das
mulheres com a doença apresenta uma alteração
característica da motilidade (espasmo da ampola de Vater-
duodeno, equivalente a convulsões no sistema nervoso
entérico, junto com supercrescimento bacteriano).
Em mulheres adultas, a dismenorreia pode ser
particularmente sugestiva de endometriose se começar
após anos de menstruação sem dor. Em geral, a
dismenorreia surge antes do início do sangramento
menstrual e continua durante todo o período menstrual.
A distribuição da dor é variável, embora seja bilateral na
maioria das vezes. Os sintomas locais podem decorrer do
acometimento retal, ureteral e vesical, e é possível que
também haja dor lombar. Todos os tipos de endometriose
estão associados à dor pélvica, inclusive a endometriose
mínima a leve. Os endometriomas podem ser considerados
um indicador de maior intensidade de lesões
infiltrativas profundas.
A endometriose está associada a anovulação,
desenvolvimento anormal do folículo com
comprometimento do seu crescimento, redução dos níveis
circulantes de E2 durante a fase pré-ovulatória,
perturbação dos padrões de pico de hormônio luteinizante
(LH), spotting pré-menstrual, síndrome de luteinização de
folículo não roto, galactorreia e hiperprolactinemia.
6D’s da endometriose: dismenorreia, dor pélvica,
dispareunia, dor para urinar, dificuldade para
engravidar, dor intestinal.
Diagnóstico
Padrão ouro: RM; apesar de pedirem ultrassom pélvico e
transvaginal.
Em comparação com a laparoscopia, a ultrassonografia
(US) transvaginal é inútil no diagnóstico de
endometriose peritoneal, mas facilita o diagnóstico ou a
exclusão de endometrioma ovariano.
Além disso, pode ser usado o marcador CA 125 para
acompanhar o tratamento da endometriose e se está
surtindo efeito.
Rafaela Amaral DPC – Endometriose
Lesões de endometriose ovariana
Lesões no peritônio
Tratamento
Pacientes sintomáticas com endometriose podem ser
tratadas com analgésicos, hormônios, cirurgia,
reprodução assistida ou uma combinação dessas
modalidades. Independentemente do perfil clínico
(infertilidade, dor, achados assintomáticos), o tratamento
pode ser justificado, pois a endometriose parece avançar
em 30 a 60% das pacientes em 1 ano após o diagnóstico,
e não é possível prever em que pacientes ocorrerá esse
avanço.
A preservação da função reprodutiva é desejável na
maioria das mulheres com endometriose. Muitas delas
têm dor e infertilidade simultâneas ou podem querer ter
filhos após o alívio suficiente da dor, o que complica a
escolha de tratamento.
O tratamento clínico é eficaz no controle da dor pélvica
e deve ser o tratamento de escolha na ausência de
indicações absolutas para cirurgia. O seguimento deve
ser realizado por equipe multidisciplinar com terapia
medicamentosa hormonal e analgésica, quando
necessário, e terapias complementares como atividade
física, fisioterapia, acupuntura e psicologia, conforme as
indicações apropriadas para cada paciente.
@resumeairafa
4° período - FPME
Progestagênio
O uso dos progestagênios de forma contínua resulta em
bloqueio ovulatório e inibição do crescimento
endometrial, com consequente atrofia das lesões.
O acetato de noretindrona, que é um derivado da 19-nor-
testosterona, é um dos progestagênios orais mais utilizados
no tratamento da endometriose, na dose de 2,5 a 10 mg ao
dia de forma contínua. Outra opção por via oral é o
dienogeste na dose de 2 mg. Uma recente revisão
sistemática mostrou que a medicação reduziu os sintomas
álgicos relacionados a endometriose, teve efeito
comparável ao da leuprolida (análogo do hormônio
liberador de gonadotrofina – GnRH), porém não foram
ainda publicados estudos o comparando com outros
progestagênios.
Contraceptivo combinado
O uso de pílulas combinadas de estrogênios e
progestagênios é indicado como tratamento de primeira
linha por diversos guidelines de sociedades. O mecanismo
de ação é similar ao dos progestagênios, agindo
principalmente na decidualização e atrofia do tecido
endometrial ectópico.
Agonistas do GnRH
Os agonistas do GnRH agem no hipotálamo, ocupando os
receptores do GnRH, o que provoca a inibição da liberação
de hormônio folículo-estimulante (FSH) e LH pela
hipófise. Consequentemente, ocorre um estado de
anovulação e hipoestrogenismo, semelhante ao observado
no climatério.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico deve ser oferecido às pacientes em
que o tratamento clínico for ineficaz ou contraindicado por
alguma razão. A avaliação dos escores da Escala Visual
Analógica (EVA) de Dor é importante para a indicação do
tratamento.
O objetivo da cirurgia é a remoção completa de todos os
focos de endometriose, restaurando a anatomia e
preservando a função reprodutiva. O procedimento pode
ser realizado por laparoscopia ou laparotomia; no entanto,
há preferência pela laparoscopia, que permite melhor
visualização das lesões endometrióticas, melhor acesso a
alguns pontos da pelve, assim como melhor recuperação
da paciente.
Endometriose peritoneal
As lesões de endometriose podem ser removidas durante
laparoscopia por excisão cirúrgica com tesoura,
coagulação bipolar ou laser (laser de CO2, laser de
potássio-titânio- fosfato ou laser de argônio). Alguns
cirurgiões afirmam que o laser de CO2 é superior pois a
lesão térmica é mínima, mas não existem evidências da
superioridade de uma técnica em relação a outra.
Rafaela Amaral DPC – Endometriose 4° período - FPME

Endometriose retrocervical e intestinal

A endometriose retrocervical pode envolver os
ligamentos uterossacros, torus uterino, cúpula vaginal e
o septo retovaginal, e as lesões podem também acometer
a parede anterior do retossigmoide.

Endometrioma ovariano
A simples drenagem do conteúdo líquido desse tipo de
cisto mostrou-se ineficaz devido aos altos índices de
recidiva; a maioria dos autores preconiza a retirada da
cápsula como o melhor tratamento. No entanto, temos
que ter em mente que a retirada da cápsula do cisto pode
lesar o parênquima ovariano e diminuir a reserva
ovariana, com consequente comprometimento da função
reprodutiva.

REFERÊNCIAS
• Fernandes CE, Silva de Sá MF. Tratado de Ginecologia
FEBRASGO. São Paulo: Elsevier; 2018. II - Girão MJBC, Baracat
EC, Lima GR
• https://www.scielo.br/j/rbgo/a/fKQjFhfJ4RvdQMgbMbsJHSj/?lan
g=pt#:~:text=A%20preval%C3%AAncia%20estimada%20de%20
dor,em%20um%20s%C3%A9rio%20problema%20de
• BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de ginecologia. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.
(Orgs.).

@resumeairafa
Rafaela Amaral DIP – Doença inflamatória pélvica/IST’S
Elucidar as principais ISTs
• Definição • Etiologia • Epidemiologia
As Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) são
causadas por vírus, bactérias ou outros microrganismos.
E são transmitidas, principalmente, por meio do contato
sexual (oral, vaginal, anal) sem o uso de camisinha
masculina ou feminina, com uma pessoa que esteja
infectada. A transmissão de uma IST pode acontecer,
ainda, da mãe para a criança durante a gestação, o parto
ou a amamentação. De maneira menos comum, as IST
também podem ser transmitidas por meio não sexual, pelo
contato de mucosas ou pele não íntegra com secreções
corporais contaminadas.
A terminologia Infecções Sexualmente Transmissíveis
(IST) passou a ser adotada em substituição à expressão
Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), porque
destaca a possibilidade de uma pessoa ter e transmitir
uma infecção, mesmo sem sinais e sintomas.
Existem diversos tipos de infecções sexualmente
transmissíveis, mas os exemplos mais conhecidos são:
• herpes genital;
• HPV
• Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
• Gonorreia e infecção por Clamídia
• Linfogranuloma venéreo (LGV)
• Sífilis
• Infecção pelo HTLV
• Tricomoníase
Herpes genital
As infecções causadas pelo Vírus Herpes Simples (HSV)
são causadas por dois tipos, o HSV tipo 1 (HSV-1) e o
HSV tipo 2 (HSV-2). Os HSV tipos 1 e 2 pertencem à
família Herpesviridae. Embora os HSV-1 e HSV-2
possam provocar lesões em qualquer parte do corpo, há
predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas
lesões perorais. Após a infecção genital primária por
HSV-2 ou HSV-1, respectivamente, 90% e 60% dos
pacientes desenvolvem novos episódios nos primeiros 12
meses, por reativação viral.
A infecção por HSV, independente do tipo, é endêmica
em todo o mundo e ocorre igualmente entre ambos os
sexos. Segundo a OMS, 67% da população mundial está
infectada com o HSV-1. Estima-se que sua prevalência
seja mais alta em países de baixa e média renda, podendo
chegar até 90% em alguns países.
No Brasil, a herpes não é uma doença de notificação
compulsória, o que torna difícil sua estimativa fidedigna.
Associado a isso, existe uma grande porcentagem da
população que não manifesta sintomas da doença, o que
contribui para a subnotificação.
@resumeairafa
4°P - FPME
HPV
O HPV (sigla em inglês para papilomavírus humano) é um
DNA-vírus de cadeia dupla, não encapsulado, membro da
família Papovaviridae. Infecta epitélios escamosos e pode
induzir uma grande variedade de lesões cutaneomucosas.
Atualmente, são identificados mais de 200 tipos de HPV,
sendo que, desses, aproximadamente 40 tipos acometem o
trato anogenital. A transmissão do HPV dá-se por qualquer
tipo de atividade sexual e, excepcionalmente, durante o
parto, com a formação de lesões cutaneomucosas em
recém-nascidos ou papilomatose recorrente de laringe.
O risco geral estimado para a exposição a essa infecção
é de 15% a 25% a cada nova parceria sexual e a quase
totalidade das pessoas sexualmente ativas adquirirá a
infecção em algum momento de suas vidas. As infecções
são tipicamente assintomáticas. Aproximadamente 1% a
2% da população apresentam verrugas anogenitais e 2% a
5% das mulheres mostram alterações no exame preventivo
de colo do útero provocadas por infecção pelo HPV. A
prevalência é maior em mulheres abaixo dos 30 anos.
Os tipos de HPV que infectam o trato genital são divididos
em dois grupos, de acordo com o potencial oncogênico e
com as lesões às quais costumam estar associados:
• Baixo risco oncogênico: tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,
61, 70, 72 e 81.
• Alto risco oncogênico: tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82.
Os tipos 26, 53 e 66 provavelmente são de alto risco
oncogênico, enquanto os tipos 34, 57 e 83, de risco
indeterminado.
Gonorreia e infecção por Clamídia
São IST causadas por bactérias (Neisseria
gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis,
respectivamente). Na maioria das vezes estão associadas,
causando a infecção que atinge os órgãos genitais, a
garganta e os olhos.
Os sintomas mais frequentes causados por essas infecções
são, na mulher, corrimento vaginal com dor no baixo
ventre na mulher, e nos homens, corrimento no pênis e dor
ao urinar. No entanto, é muito comum que as infecções
causadas por essas bactérias sejam assintomáticas na
maioria dos casos. A falta de sintomas leva as mulheres a
não procurarem tratamento para essas infecções, as quais
podem se agravar quando não tratadas, causando
Doença Inflamatória Pélvica (DIP), infertilidade
(dificuldade para ter filhos), dor durante as relações
sexuais, gravidez nas trompas, entre outros danos à saúde.
Não existem dados epidemiológicos no Brasil sobre
a clamídia, porque não é uma doença de notificação
obrigatória. Mas dados do Centro de Controle e Prevenção
de Doenças dos EUA (CDC/2017) mostram que a maioria
dos casos acontece em pessoas na faixa etária entre 15 e
24 anos.
Rafaela Amaral DIP – Doença inflamatória pélvica/IST’S
A gonorreia é uma das IST’s mais comuns no mundo,
estimando-se cerca de 25 milhões de novas infecções por
ano, segundo dados da OMS. A faixa etária mais afetada
dispõe-se entre 15 e 30 anos, sendo a maioria homens
entre 20 e 24 anos.
Linfogranuloma venéreo (LGV)
O linfogranuloma venéreo (LGV) é uma infecção crônica
causada pela bactéria Chlamydia trachomatis,
(sorovariantes L1, L2 e L3) que atinge os órgãos genitais
e os gânglios da virilha. É popularmente conhecida como
“mula”.
É caracterizado por uma lesão cutânea pequena e muitas
vezes assintomática, seguida por linfadenopatia regional
na virilha ou pelve. Alternativamente, se adquirido por
sexo anal, pode se manifestar como proctite grave.
A evolução da doença ocorre em três fases: inoculação,
disseminação linfática regional e sequelas.
Sífilis
A sífilis é uma IST curável e exclusiva do ser humano,
causada pela bactéria Treponema pallidum. Pode
apresentar várias manifestações clínicas e diferentes
estágios (sífilis primária, secundária, latente e terciária).
Nos estágios primário e secundário da infecção, a
possibilidade de transmissão é maior. A sífilis pode ser
transmitida por relação sexual sem camisinha com uma
pessoa infectada ou para a criança durante a gestação ou
parto.
A transmissibilidade da sífilis é maior nos estágios
iniciais (sífilis primária e secundária), diminuindo
gradualmente com o passar do tempo (sífilis latente
recente ou tardia). Vale a pena ressaltar que, no primeiro
ano de latência 25% dos pacientes apresentam
recrudescimento do secundarismo e, portanto, pode haver
a transmissão.
Em gestantes, a taxa de transmissão vertical de sífilis para
o feto é de até 80% intraútero. Essa forma de transmissão
ainda pode ocorrer durante o parto vaginal, se a mãe
apresentar alguma lesão sifilítica.
A sífilis adquirida, agravo de notificação compulsória
desde 2010, teve sua taxa de detecção aumentada de 59,1
casos por 100.000 habitantes, em 2017, para 75,8 casos
por 100.000 habitantes, em 2018.
Em 2019, nota-se redução da taxa de detecção, que
chegou a 74,2 casos por 100.000 hab. e em 2020 caiu para
54,5 casos por 100.000 hab. Verifica-se que no ano de
2020, em comparação com o ano de 2019, houve redução
de todas as taxas: 26,6% na taxa de detecção de sífilis
adquirida, 9,4% na taxa de incidência de sífilis congênita
e 0,9% na taxa de detecção em gestantes.
@resumeairafa
4°P - FPME
Em 2020, foram notificados no Sinan 115.371 casos de
sífilis adquirida (taxa de detecção de 54,5 casos/100.000
habitantes); 61.441 casos de sífilis em gestantes (taxa de
detecção de 21,6/1.000 nascidos vivos); 22.065 casos de
sífilis congênita (taxa de incidência de 7,7/1.000 nascidos
vivos); e 186 óbitos por sífilis congênita (taxa de
mortalidade de 6,5/100.000 nascidos vivos).
Tricomoníase
É uma IST causada por causada por um protozoário,
o Trichomonas vaginalis, encontrado com mais frequência
na genitália feminina.
Cerca de 30% dos casos são assintomáticos, mas algum
sinal clínico pode aparecer. Não há complicações sérias na
mulher na grande maioria dos casos, mas a tricomoníase
pode propiciar a transmissão de outros agentes infecciosos
agressivos, facilitar DIP, VB e, na gestação, quando não
tratada, pode evoluir para rotura prematura das
membranas.
A tricomoníase é uma doença com fácil prevenção e
diagnóstico, mas mesmo com todas essas facilidades, há
uma grande prevalência a nível mundial e
nacional. Estima-se que a prevalência do parasito varia de
200 milhões de casos a cada ano a nível mundial. No Brasil
a taxa oscila em torno de 4%.
HIV/AIDS
A aids é a doença causada pela infecção do Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV é a sigla em inglês). As
células mais atingidas são os linfócitos T CD4+. O vírus é
capaz de alterar o DNA dessa célula e fazer cópias de si
mesmo. Depois de se multiplicar, rompe os linfócitos em
busca de outros para continuar a infecção.
De 2007 até junho de 2021, foram notificados no Sinan
381.793 casos de infecção pelo HIV no Brasil, sendo
165.247 (43,3%) na região Sudeste, 75.618 (19,8%) na
região Nordeste, 75.165 (19,7%) na região Sul, 36.218
(9,5%) na região Norte e 29.545 (7,7%) na região
CentroOeste. No ano de 2020, foram notificados 32.701
casos de infecção pelo HIV.
No período analisado, no que se refere às faixas etárias,
observou-se que a maioria dos casos de infecção pelo HIV
encontra-se na faixa de 20 a 34 anos, com percentual de
52,9% dos casos.
O país tem registrado, anualmente, uma média de 36,8 mil
novos casos de aids nos últimos cinco anos. O número
anual de casos de aids vem diminuindo desde 2013,
quando se observaram 43.493 casos; em 2020 foram
registrados 29.917 casos. A distribuição proporcional dos
casos de aids, identificados de 1980 até junho de 2021,
mostra uma concentração nas regiões Sudeste e Sul.
Rafaela Amaral DIP – Doença inflamatória pélvica/IST’S
Compreender a doença inflamatória pélvica (DIP)
• Definição • Etiologia • Epidemiologia • Quadro clínico •
Fisiopatologia • Diagnóstico • Tratamento • Prognóstico
A DIP é causada por microrganismos que colonizam a
endocérvice e ascendem até o endométrio e as tubas
uterinas. Essa propagação ocorre de forma direta do colo
para os órgãos superiores, denominada de via
canalicular, logo, paciente apresenta infecção e
inflamação do sistema genital superior. A inflamação
pode estar presente em qualquer ponto de uma sequência
que inclui endometrite, salpingite e peritonite.
A DIP é frequentemente causada por Neisseria
gonorrhoeae (gonococo)e C. trachomatis,
microrganismos sexualmente transmissíveis. A
Chlamydia trachomatis é atualmente o patógeno mais
comumente detectado em até 60% das mulheres
confirmadas com salpingite ou endometrite, embora o
gonococo continue sendo considerado um agente
primário
A incidência de DIP é extremamente difícil de
determinar, pois grande parte dos casos ocorre de forma
insidiosa e são assintomáticos ou oligossintomáticos,
sendo detectados, principalmente, pelas sequelas que
ocasionam.
É mais comum em mulheres jovens, que, pelo fato de
com maior frequência não incorporarem o hábito de sexo
seguro, têm maior chance de contrair agentes causais das
cervicites, sendo esses os mais importantes para
desencadeamento da DIP. Um dos principais problemas
é que, muitas vezes, esse processo passa despercebido,
pois os sintomas clínicos como a dor se apresentam de
forma discreta, não suscitando a suspeita diagnóstica.
Fatores de risco
Em relação aos fatores de risco, podem-se citar a
adolescência e o comportamento sexual contribuindo
para aumento da suscetibilidade à DIP. O risco
aumentado em adolescentes ocorre porque essa
população se submete mais comumente a fatores
comportamentais, como múltiplos parceiros e sexo
desprotegido, mas também por fatores biológicos, como
maior superfície passível de ser infectada. Outro fator de
risco conhecido para DIP é história passada ou atual de
IST. Pessoas com infecção por clamídia, micoplasmas
e/ou gonococo na cérvice uterina têm maior chance de
desenvolver essa infecção no trato genital superior.
Q.C e fisiopatologia: A DIP manifesta-se,
habitualmente, com um padrão clínico subagudo e
oligossintomático, e dor abdominal em intensidade
variável é sintoma obrigatório.
Apresenta relevância devido às suas complicações, tanto
do ponto de vista de emergência no caso da
pelviperitonite ou ruptura de abscesso tubo-ovariano
(ATO), como em longo prazo, podendo provocar
infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.
No início do processo, temos os agentes implicados nas
cervicites (principalmente a clamídia) instalados no
colo uterino, caracterizando o estádio 0 (zero), que
@resumeairafa
4°P - FPME
denominamos de pré-DIP. Há chance de 20% a 30% de
que ocorra infecção superior, sendo essa chance maior
quanto menor a idade da mulher. A importância de
identificar essa fase se deve à possibilidade de
tratamento e prevenção da DIP. Após esse estádio,
principalmente na época menstrual ou pós-menstrual
imediata, há ascensão desses agentes e passagem pelo
endométrio, ocasionando endometrite, e possibilidade
de sangramento discreto além da menstruação ou
mesmo o prolongamento desta. Na ocasião da
menstruação ou após, ocorre modificação do muco
cervical facilitando esse processo.
Na sequência, os microrganismos que fazem parte do meio
ambiente vaginal também ascendem através da cervicite,
via canalicular, instalando-se na tuba uterina. Nesse
local, com reação tecidual, se inicia a formação de
conteúdo purulento, que pode se desprender, passar
através das fímbrias e derramar no peritônio pélvico,
ocasionando pelviperitonite. Pelo fato de o acúmulo ser
maior no fundo de saco de Douglas, esse local se apresenta
com maior sensibilidade, desencadeando dispareunia e
dor ao toque vaginal e, sobretudo, no fundo de saco de
Douglas. Nesse tempo, alças intestinais e epíplon tendem
a bloquear o processo purulento, formando o
denominado “complexo tubo-ovariano”. À medida que
aumenta a viscosidade desse conteúdo, pode ocorrer a
fusão das fimbrias tubárias, provocando aprisionamento
de pus dentro das tubas, denominado de piossalpinge.
Com esse conteúdo aprisionado, ocorrem diminuição dos
níveis de oxigênio e aumento gradativo na proliferação
dos anaeróbios. Esse conteúdo purulento pode se
propagar para os ovários, constituindo, então, o ATO.
Esse pode posteriormente ser esterilizado e formar uma
massa multicística com conteúdo citrino estéril,
denominado de hidrossalpinge, como forma de sequela
do processo infeccioso e inflamatório. Embora menos
frequente, o conteúdo do ATO pode aumentar a tensão
intra-abscesso e se romper, podendo ocasionar um quadro
grave com grande derramamento de pus no peritônio,
choque séptico e até levar a óbito. Felizmente, casos letais
associados diretamente com a DIP são infrequentes. Em
relação à dor, ela é desencadeada a partir da entrada dos
agentes na cavidade uterina, tornando-se maior
quando o conteúdo purulento contamina a cavidade
pélvica.
Rafaela Amaral DIP – Doença inflamatória pélvica/IST’S
Diagnóstico:
O diagnóstico da DIP pode ser difícil devido à ampla
variação de sinais e sintomas, que podem incluir desde
sinais leves até dor abdominal intensa. O diagnóstico é
baseado primeiramente na evolução clínica, devendo-se
iniciar o tratamento antes da confirmação
laboratorial ou de imagem. A DIP deve ser suspeitada,
como diagnóstico diferencial, principalmente em
mulheres com idade entre 15 e 44 anos com dor
abdominal baixa ou dor pélvica à mobilização da
cérvice e palpação dos anexos.
Em mulheres com DIP, pode-se detectar aumento do
número de leucócitos polimorfonucleares em
preparação a fresco das secreções vaginais ou no
corrimento mucopurulento.
• Dor abdominal ou pélvica: naquelas com sintomas a
dor pélvica é o evento principal. Mesmo nessas
pacientes, a dor habitualmente não é severa,
apresentando-se inicialmente como desconforto e
eventualmente progredindo, sendo com maior
frequência bilateral;
• Febre, calafrios;
• Corrimento vaginal ou cervical, coceira ou odor;
• Sangramento vaginal: possibilidade de alterações do
ciclo menstrual na forma de aumento ou
prolongamento da menstruação, devido à endometrite
fugaz.
• Dispareunia: devida à inflamação dos ligamentos
pélvicos ou até mesmo ocasionada por algum grau de
peritonite que possa existir na dependência do tempo
de evolução;
• Disúria: associada à dor, sobretudo na presença de
uretrite;
• Dor lombar;
• Náusea e vômitos.
Exames complementares
✓ Hemograma completo que possa sugerir presença de
processo inflamatório (leucocitose e/ou bastonetose);
✓ Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar
infecção do trato urinário;
✓ Provas bioquímicas inflamatórias (velocidade de
hemossedimentação – VHS – e proteína C reativa).
Embora inespecíficas, auxiliam no raciocínio
diagnóstico, somadas às outras alterações;
✓ Exame bacterioscópico para avaliar vaginose
bacteriana;
✓ Identificação do agente preferencialmente por provas
de biologia molecular
✓ Teste de gravidez para afastar gravidez ectópica;
@resumeairafa
4°P - FPME
✓ Ultrassonografia transvaginal (USTV): método de
escolha para a avaliação inicial de dor pélvica, pode
mostrar imagem de espessamento da parede tubária
maior que 5 mm (100% de sensibilidade), septos
incompletos intratubários, sinal da roda dentada (corte
transversal) (95% a 99% de especificidade),
espessamento e líquido tubário, ATO.
A USTV tem habilidade limitada para o diagnóstico de
DIP aguda, mas em alguns casos de mulheres com
sintomas de DIP, ela pode ser útil quando se identificam
imagens típicas.
Se a USTV for inconclusiva, considerar outros métodos:
Tomografia computadorizada da pelve, que pode
evidenciar alterações nos planos fasciais do assoalho
pélvico, espessamento dos ligamentos uterossacrais,
inflamação tubária ou ovariana, coleção líquida anormal;
Ressonância magnética (RM) pode mostrar: ATO,
piossalpinge, líquido intratubário, aparência de policistose
ovariana com líquido livre na pelve.
A RM tem maior acurácia quando comparada com a
USTV para o diagnóstico de DIP.
Todas as mulheres que têm DIP aguda devem ser
rastreadas para clamídia e gonococo e devem ser testadas
para a infecção pelo vírus HIV.
Tratamento:
Atentar para a presença de outras ISTs associadas e
rastrear outras infecções.
Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu
recentemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a
ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas.
Independentemente de se conseguir esse objetivo, o
parceiro deverá ser orientado para o tratamento de
agentes das cervicites (clamídia e gonococo).
Nos casos de DIP leve ou moderada, a decisão de
tratamento ambulatorial ou hospitalar depende do
julgamento médico, e a presença das seguintes situações
sugere o tratamento com a paciente internada:
Emergências cirúrgicas (ex: apendicite) não podem ser
excluídas;
Presença de ATO ou peritonite;
HIV+ ou imunossuprimidas;
Uso de DIU;
Antibioticoterapia oral não tolerada ou não efetiva;
Estado tóxico e grave de início;
Gravidez.
Rafaela Amaral DIP – Doença inflamatória pélvica/IST’S 4°P - FPME
Os esquemas de antibioticoterapia devem focar em
cobrir aeróbios e anaeróbios participantes da flora
vaginal que se encontram envolvidos no processo
infeccioso e, na mesma ocasião, ou posteriormente,
atingir a clamídia, gonococo e micoplasmas.

Seguimento e Prognóstico: nos casos de tratamento

ambulatorial, acompanhar a paciente a cada dois dias e
instruí-la a retornar ao serviço a qualquer tempo caso
haja piora dos sintomas. Nos casos de internamento,
avaliar clinicamente, duas vezes ao dia. As pacientes
externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 horas
e hospitalizadas, se seu estado não melhorar ou na
intolerância à medicação via oral. Avaliar a resposta após
48 a 72 horas da instituição da antibioticoterapia,
sobretudo em relação às queixas de dor e temperatura.
Lembrar que eventualmente a resposta pode se estender
para mais um ou dois dias, devendo-se avaliar cada caso
em particular.
Em casos de não evidência de melhora, avaliar a
necessidade de intervenção cirúrgica, sobretudo na
possibilidade de existência de foco de abscessos em
outros locais abdominais.
Alta após a melhora clínico-laboratorial, que ocorre
habitualmente após três a sete dias, com esquema de
antibiótico para uso via oral em domicílio.
A DIP pode causar cicatrizes e adesões tubárias, que
geralmente resultam em dor pélvica crônica, menstruação
irregular, infertilidade e risco aumentado de gestação
ectópica.
REFERÊNCIAS
• Fernandes CE, Silva de Sá MF. Tratado de Ginecologia
FEBRASGO. São Paulo: Elsevier; 2018. II - Girão MJBC, Baracat
EC, Lima GR
• BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de ginecologia. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.
(Orgs.).
• https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-
z/i/infeccoes-sexualmente-transmissiveis-ist-1
• https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/h/aids-
hiv-1/aids-hiv
• https://www.sanarmed.com/resumo-de-herpes-simples-
epidemiologia-classificacao-fisiopatologia-diagnostico-e-
tratamento
• http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2021/20210422_Relatorio
_PCDT_IST_SECRETARIO_588_2021.pdf
• http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/boletim-epidemiologico-
hivaids-2021
• https://www.scielo.br/j/ape/a/GXhwKQ37phBH9NdQgctMPpK/?l
ang=pt
• http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/boletim-epidemiologico-
de-sifilis-2021
• https://www.sanarmed.com/resumo-de-gonorreia-ligas-3
• https://www.sanarmed.com/resumo-de-clamidia-completo-
sanarflix
• https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/controle_doencas_sex
ualmente_transmissiveis.pdf

@resumeairafa
Rafaela Amaral
Compreender o leiomioma
Definição/ etiologia/ epidemiologia/ quadro clínico e
fisiopatologia/ diagnóstico/ tratamento, prognóstico
L – Leiomioma
Os miomas são tumores monoclonais benignos das
células musculares lisas do miométrio e contêm
grandes agregados de matriz extracelular constituídos de
colágeno, elastina, fibronectina e proteoglicanos.
Eles representam a causa estrutural mais comum de
sangramento uterino anormal. São tumores sensíveis
ao estrogênio e à progesterona. Consequentemente,eles
se desenvolvem durante os anos reprodutivos. Após a
menopausa, os leiomiomas geralmente regridem e o
desenvolvimento de novos tumores é raro. Fatores que
aumentam a exposição geral ao estrogênio ao longo da
vida, como obesidade e menarca precoce, elevam a
incidência.
A progesterona é importante na patogenia dos
miomas, que têm maior concentração de receptores
da progesterona A e B que o miométrio normal. O
maior número de mitoses é encontrado em miomas no
pico de produção de progesterona (Atenção com
mioma na gravidez). O risco de ter mioma é 2,5 vezes
maior nas mulheres com alguma parente em primeiro
grau com mioma, sendo o mioma associado, também, a
peso, alimentação, fatores de crescimento e atividades
físicas.
Epidemiologia: É a neoplasia benigna mais comum da
mulher. Responde por aproximadamente 95% dos
tumores benignos do trato genital feminino. Alguns
autores estimam que acometa 1/3 de todas as mulheres
em idade reprodutiva. É responsável por um terço do
total de histerectomias (a maior causa), o que deixa
evidente sua importância na saúde pública.
Fatores predisponentes
 História Familiar: fortes indícios de que exista uma
predisposição genética para o desenvolvimento.
 Idade: leiomiomas não foram descritos em meninas
pré-puberes, mas eles são ocasionalmente encontrados
em adolescentes. Representam 20 a 50% dos tumores
benignos das mulheres na quarta e quinta décadas de
vida. A melhora dos sintomas relacionados à miomatose
ocorre na menopausa.
 Raça: são duas a três vezes mais comuns nas mulheres
de raça negra do que nas mulheres de raça branca. Dentro
das mulheres candidatas à histerectomia, mulheres
negras são geralmente mais jovens no momento do
diagnóstico de leiomiomas e apresentam doença mais
severa.
 Menarca Precoce: a menarca antes dos 10 anos
associa-se a um aumento do risco.
 Nuliparidade / Infertilidade: são mais comuns em
pacientes nulíparas e inférteis. Contrariamente à
primiparidade precoce, longos intervalos do último
nascimento aumentam o risco.
 Contraceptivos Injetáveis de Progesterona: apesar de
representar um importante fator de crescimento para os
@resumeairafa
miomas, estes anticoncepcionais estão relacionados a uma
redução do risco de leiomiomas em mulheres da raça
negra.
Fatores de proteção
 Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO): o uso de
ACO parece proteger contra a formação de novos miomas,
reduzindo o risco em 17% a cada 5 anos de uso.
 Primiparidade Precoce: em alguns estudos de coorte, a
primiparidade precoce diminui o risco de leiomiomas. A
ocorrência de uma ou mais gravidezes com evolução além
de 20 semanas diminui a chance de formação de
leiomiomas.
 Tabagismo: diminui o risco de desenvolvimento de
leiomiomas por um mecanismo desconhecido. Alguns
estudos sugerem que o tabagismo parece interferir com o
metabolismo estrogênico.
 Dieta Rica em Verduras: a alimentação rica em verduras
está associada à diminuição do risco
Etiologia: pesquisas nos fatores hormonais, genéticos e de
seu crescimento.
Níveis Circulantes de Estrogênio - principal fator
determinante do crescimento tumoral, especialmente o
estradiol, que parece agir diretamente sobre a proliferação
celular dos miomas ou mediado por fatores de crescimento
como EGF, IGF-1 e insulina. Entretanto, isoladamente não
explica a formação do tumor. O aparecimento no
menacme, o crescimento durante a reposição hormonal e
gravidez (que cursa com níveis elevados de estrogênio), a
regressão de tamanho ou interrupção de crescimento após
a menopausa e a conexão com outras doenças
hiperestrogênicas, tais como hiperplasias endometriais,
endometriose e adenomiose, corroboram sua influência.
No entanto, apesar dessas observações, não foram
comprovados níveis aumentados de estrogênio em
mulheres portadoras de leiomiomas uterinos.
Ação sinérgica do hormônio de crescimento (GH) com
o Estrogênio que exerce influência no crescimento
tumoral.
Níveis circulantes de progesterona - A progesterona
também é responsável pelo crescimento do mioma. O
estrogênio age aumentando os receptores de
progesterona. É maior a concentração dos receptores de
progesterona no leiomioma do que nos tecidos normais.
Há dois receptores de progesterona conhecidos: o A e o B,
estando os dois aumentados no mioma. Existem
evidências de que a progesterona estimule o crescimento
celular e iniba a apoptose, através do aumento da
expressão da proteína bcl-2 (uma inibidora da apoptose)
e diminuição do fator de necrose tumoral alfa (um
promotor da apoptose). Além disso, este hormônio
aumenta o fator de crescimento epidérmico, também
responsável pelo crescimento tecidual. Outro dado
relevante é que o índice mitótico do tumor aumenta na
fase lútea, na qual é grande a produção de
progesterona.
Rafaela Amaral
Aromatase
Esta enzima que faz parte da superfamília do citocromo
P-450, com a função de catalisar a conversão de
andrógenos em estrógenos. Transforma
androstenediona em estrona e a testosterona em estradiol.
O tecido miomatoso apresenta maiores concentrações
desta enzima do que o miométrio circunjacente normal,
sugerindo novamente que o mioma produz um ambiente
hiperestrogênico que mantém seu crescimento.
Influência Genética
Fatores genéticos recessivos promovem uma
predisposição hereditária para o leiomioma uterino.
Aproximadamente 40% dos miomas possuem
anormalidades cromossômicas em suas células.
Quadro clínico e fisiopatologia: Sangramento anormal,
dor pélvica, dismenorreia, dispareunia sintomas
urinários. Os sintomas variam de acordo com a
localização do mioma. Os miomas são classificados,
segundo a FIGO, em submucosos, intramurais e
subserosos tipos 0 a 8. Os submucosos são os mais
envolvidos com o SUA.
São circunscritos, bem delimitados, pseudocapsulados
(não há uma cápsula verdadeira); permitindo, com
relativa facilidade, sua enucleação cirúrgica da
musculatura normal. Podem estar localizados no colo
uterino (cervicais), no istmo (ístmicos) ou no corpo
uterino (corporais, os mais comuns). Podem ser
pediculados ou sésseis.
Os miomas subserosos tendem a causar sintomas
compressivos e distorção da anatomia de órgãos
adjacentes; os intramurais causam sangramento e
dismenorreia, enquanto os submucosos produzem
frequentemente sangramentos irregulares e infertilidade.
Tipo 0 – Intracavitário (p. ex., mioma submucoso
pediculado, totalmente dentro da cavidade)
Tipo 1 – Menos de 50% do diâmetro do mioma está no
miométrio
Tipo 2 – 50% ou mais do diâmetro do mioma está no
miométrio
@resumeairafa
Leiomioma 4° período - FPME
Tipo 3 – Toca o endométrio sem nenhum componente
intracavitário
Tipo 4 – Intramural e totalmente dentro do miométrio, sem
extensão para a superfície endometrial nem para a serosa
Tipo 5 – Subseroso, no mínimo 50%intramural
Tipo 6 – Subseroso, menos de 50%intramural
Tipo 7 – Subseroso, fixado na serosa por um pedículo
Tipo 8 – Ausência de acometimento do miométrio; inclui
localização cervical, nos ligamentos redondo ou largo sem
fixação direta no útero e miomas “parasitos”.
a
Diagnóstico: De modo geral, os miomas subserosos e
intramurais importantes do ponto de vista clínico podem
ser diagnosticados por exame pélvico com base nos
achados de um útero aumentado, irregular, firme e indolor.
A US é a técnica de imagem mais acessível e de menor
custo, mas não é o exame padrão ouro, que na verdade é a
ressonância magnética.
Os achados do exame clínico incluem:
 Aumento do volume abdominal
Comum em miomas volumosos que saem da cavidade
pélvica. Não é infrequente a presença de tumores que
alcançam o mesogástrio, conferindo ao abdome aparência
gravídica.
 Crescimento rápido ou crescimento após a menopausa
Pode estar relacionado à degeneração sarcomatosa.
 Corrimento vaginal
 Distúrbios intestinais
Ultrassonografia pélvica por via transabdominal ou
transvaginal – mais importante e mais facilmente
acessível. Evidencia nódulos hipoecoicos na parede
uterina. O estudo transvaginal tem a vantagem de fornecer
informações adicionais sobre a arquitetura interna e
anatomia da massa tumoral bem como alterações da
cavidade endometrial.
Rafaela Amaral Leiomioma
Ressonância Magnética – é o melhor exame para
visualização e mensuração de leiomiomas. Sua
limitação é o custo elevado. Método propedêutico ideal
para a diferenciação de leiomiomas e adenomiose, ou
para constatação da adenomiose de forma associada.
Mostra claramente a localização e o número dos miomas,
além da sua distância à serosa.
Histeroscopia – permite identificar nódulos submucosos
(pela sua visualização) ou nódulos intramurais (pelas
deformidades que causam à cavidade uterina). São úteis
no diagnóstico diferencial de outras afecções
ginecológicas, tais como: pólipos endometriais,
hiperplasias endometriais, adenomiose e carcinoma de
endométrio.
Tratamento: expectante, clínico e cirúrgico
Não é possível prever o crescimento dos miomas nem o
surgimento de novos sintomas no futuro.
O tipo e o momento ideal de intervenção devem ser
individualizados, com base nos seguintes fatores:
 Tamanho do(s) mioma(s)
 Localização do(s) mioma(s)
@resumeairafa
4° período - FPME
 Sintomas
 Idade da mulher
 Aspirações reprodutivas e história obstétrica
Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento
farmacológico, que tem como alternativas os mesmos
medicamentos disponíveis para a redução do sangramento
não estrutural. Não havendo resposta ao tratamento
clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual
a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da
localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de
concepção.
Indicações de Tratamento Clínico
• Redução tumoral
• Controle da perda sanguínea
• Pacientes na perimenopausa
• Pacientes com risco cirúrgico elevado
Análogos de GnRH
São as drogas mais efetivas no tratamento clínico dos
leiomiomas. O GnRH natural é produzido pelo
hipotálamo, secretado de forma pulsátil e possui uma meia-
vida de dois a oito minutos. Estimula a produção e
liberação de gonadotrofinas pela adeno-hipófise. Os
agonistas ou análogos de GnRH são produzidos a partir de
uma alteração na molécula original do GnRH, na posição
6, o que lhes confere um enorme aumento na meia-vida
e uma afinidade pelo receptor muito mais alta. Este fato
determina uma potência 15 a 200 vezes maior que o
hormônio original.
Podem ser usados por via intramuscular, subcutânea ou nasal. Não
podem ser utilizados por via oral porque a droga é rapidamente
degradada por peptidases do sistema digestivo.
São utilizados na forma de depósito - Efeito inicial
positivo sobre a hipófise na liberação de gonadotrofinas
(nos primeiros 14 dias), devido à saturação dos
receptores (efeito flare-up). Após este período, induzem a
dessensibilização das células gonadotróficas pela redução
do número de receptores na membrana celular (fase de
downregulation dos receptores), que perdura por cerca de
uma a três semanas e culmina com um profundo estado
hipoestrogênico. O uso dos análogos promove uma
diminuição média de 30 a 70% no tamanho dos
miomas. Cerca de 2/3 das pacientes desenvolvem
amenorreia, melhoram os parâmetros hematimétricos e
experimentam uma redução significativa do tamanho
uterino (35 a 60%) após três meses de utilização da
medicação. Em contrapartida, após a interrupção do
medicamento há um retorno dos sintomas.
Como efeitos colaterais, podem levar a quadro importante
de hipoestrogenismo. A perda de massa óssea
(osteoporose) é a complicação mais séria. Podem ocorrer
fogachos, ressecamento vaginal, distúrbios do perfil
lipídico e alterações do humor. Por todas essas razões,
estes medicamentos são empregados basicamente no
preparo pré-operatório de pacientes com anemia
significativa (hemoglobina < 9,5 mg%) ou, raramente,
para atenuação dos sintomas de mulheres na
perimenopausa ou em contraindicações agudas à cirurgia.
Rafaela Amaral
Danazol
É um esteroide sintético derivado da 19-nortestosterona
com algumas propriedades androgênicas e efeitos
progestogênio-like. Logo, possui atividades
antigonadotróficas e antiestrogênicas. Seu mecanismo
de ação inclui:
- Supressão da secreção de GnRH;
- Supressão da hipófise anterior e, por conseguinte,
inibição da secreção de gonadotrofinas pela hipófise;
- Inibição direta da esteroidogênese;
- Aumento da depuração metabólica de estrogênio e
progesterona;
- Interação antagonista e agonista direta com receptores
endometriais de androgênio e progesterona; - Atenuação
imunológica de efeitos reprodutivos clinicamente
adversos;
- Inibição direta das enzimas ovarianas responsáveis pela
produção estrogênica;
- Indução de amenorreia.
Pela sua capacidade de induzir amenorreia, pode
controlar a anemia consequente da menorragia
provocada pelos leiomiomas. Parece não reduzir o
volume uterino. A ausência de menstruação é o melhor
indicador de resposta terapêutica. Os importantes efeitos
colaterais representam o principal fator limitante para
seu uso por período prolongado.
Os efeitos adversos mais comuns compreendem ganho
ponderal, retenção hídrica, acne, pele oleosa,
hirsutismo, fogachos, vaginite atrófica, redução do
tamanho das mamas, redução da libido, cãibras e
instabilidade emocional. O engrossamento da voz é
outro possível efeito colateral irreversível. É
contraindicado em pacientes com hepatopatia, uma vez
que a droga possui metabolização hepática e pode causar
lesão hepatocelular, e também contraindicado em
pacientes com hipertensão, insuficiência cardíaca
congestiva ou comprometimento da função renal, porque
pode causar retenção hídrica.
Utilizado na dose de 400 a 800 mg/dia. Uma estratégia
prática para seu uso é iniciar o tratamento com 400
mg/dia (200 mg duas vezes ao dia) e aumentar a dose, se
necessário, para produzir amenorreia e aliviar os
sintomas.
Gestrinona
É um derivado da 19-nortestosterona com propriedades
androgênicas, antiprogestogênicas, antiestrogênicas e
antigonadotróficas. Atua central e perifericamente,
aumentando os níveis de testosterona livre e reduzindo os
níveis de globulina de ligação dos hormônios sexuais
(efeito androgênico), reduzindo os níveis de estradiol
para níveis correspondentes ao início da fase folicular
(efeito antiestrogênico), reduzindo os níveis médios de
Hormônio Luteinizante (LH) e impedindo os picos de LH
e o Hormônio Folículo Estimulante (FSH) – efeito
antigonadotrófico.
Promove diminuição do tamanho dos miomas e induz a
amenorreia em 50 a 100% nas pacientes com
leiomiomas. Este último efeito é dose-dependente.
@resumeairafa
Uma vantagem da gestrinona é sua longa meia-vida (28
horas), quando administrada por via oral. A dose padrão é
de 2,5 mg duas vezes por semana. Os efeitos colaterais
clínicos da gestrinona são dose-dependentes e
semelhantes, porém menos intensos que aqueles causados
pelo danazol. Eles incluem náuseas, cãibras musculares e
efeitos androgênicos como ganho ponderal, acne,
seborreia, cabelo e pele oleosa.
Contraceptivos Hormonais
Tratamentos clínicos com medicações como
anticoncepcionais orais e agentes progestínicos são
comumente prescritos para tratar o sangramento uterino
provocado pela miomatose, embora não tenham eficácia
para a redução de leiomiomas. Acredita-se que, através de
mecanismo de atrofia endometrial, possam ser úteis na
diminuição dos sintomas.
Tratamento cirúrgico
As opções de tratamento cirúrgico são miomectomia
abdominal, miomectomia laparoscópica, miomectomia
histeroscópica, ablação do endométrio e histerectomia
abdominal, vaginal ou laparoscópica. A histerectomia é o
procedimento definitivo. Miomectomia por várias
técnicas, ablação de endométrio e miólise são
procedimentos alternativos.
A histerectomia elimina a chance de recorrência de
sintomas causados pelos miomas. Representa uma
alternativa para os casos muito sintomáticos não
responsivos a outras terapias, ou nos casos de miomas
volumosos, em que não há interesse na preservação
uterina. Contudo, a morbidade associada à histerectomia
pode ter mais importância que seus benefícios. Um mioma
subseroso solitário, um mioma pediculado ou um mioma
submucoso são rapidamente removidos pela
videolaparoscopia ou histeroscopia. Nestes casos, a
miomectomia endoscópica é uma opção com menor
morbidade.
A miomectomia é uma opção para as mulheres que ainda
desejam gestar ou que não desejam retirar o útero. Não há
vantagem na preservação uterina em mulheres portadoras
de miomatose uterina sintomática que não possuem
aspirações reprodutivas. Apesar da miomectomia ser uma
terapia eficaz para tratamento da menorragia e pressão
pélvica, a desvantagem do procedimento é o risco
significativo de desenvolvimento de novos miomas.
REFERÊNCIAS
• Fernandes CE, Silva de Sá MF. Tratado de Ginecologia
FEBRASGO. São Paulo: Elsevier; 2018. II - Girão MJBC,
Baracat EC, Lima GR
• BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de ginecologia. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. GUSSO, G.; LOPES,
J. M. C. (Orgs.).
• Apostila MEDCURSO – GINECO – vol 2. Sangramento
uterino anormal, endometriose, miomatose, adenomiose,
pólipos, infertilidade.
Rafaela Amaral Climatério - Menopausa 4°P - FPME
Compreender o climatério
produção ovariana de estrogênio e progesterona.
Até que seu número se esgote na pós-menopausa, os
• Definição folículos crescem e sofrem atresia de forma contínua.
• Epidemiologia Esse processo é irrecuperável e ininterrupto, e o declínio
• Fisiologia paralelo da quantidade e qualidade dos folículos contribui
• Quadro clínico
• Diagnóstico
para a diminuição da fertilidade.
• Tratamento A contínua perda da reserva folicular diminui os níveis de
• Prognóstico (pós-menopausa). estradiol que não são mais suficientes para estimular o pico
Definição e epidemiologia de hormônio luteinizante (LH), encerrando, assim, os
O climatério é a fase de transição entre o período ciclos ovulatórios. Sem a ovulação propriamente dita, não
reprodutivo e o não reprodutivo da mulher, caracterizado há produção de corpo lúteo e consequentemente de
por uma gama de modificações endócrinas, biológicas e progesterona, além de os níveis de estradiol não serem
clínicas, compreendendo parte da menacme até a suficientes para estimular o endométrio, levando à
menopausa. amenorreia.
Entre, aproximadamente, 40 e 65 anos de idade, as
mulheres vivenciam o climatério, que é uma síndrome
que se instala gradualmente, com sintomatologia
variável quanto ao tipo e à intensidade e que afeta o
organismo como um todo. Durante esse período, os
ovários perdem, progressivamente, sua capacidade de
produção hormonal e de ovulação. O termo
menopausa (última menstruação) é um episódio dentro
de um processo contínuo, identificado retrospectivamente
após 12 meses de amenorreia, e ocorre, em média, aos 50
anos. O intervalo, do início dos sintomas de
irregularidade menstrual até o final do primeiro ano após
a menopausa, é chamado de perimenopausa.
A menopausa que ocorre antes dos 40 anos de maneira
espontânea ou artificial é chamada menopausa precoce.
A importância dessa diferenciação se dá devido às
implicações clínicas próprias do quadro e indicação Essas e outras etapas da vida reprodutiva feminina são
específica de tratamento. regidas pela função ovariana e sua respectiva produção
No Brasil, segundo os últimos dados publicados pelo hormonal. Sua classificação é fundamental do ponto de
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em vista clínico e científico, utilizando-se para o estadiamento
2015, a expectativa de vida ao nascer para as mulheres é o Stages of Reproductive Aging Workshop: STRAW + 10.
de 79,1 anos, determinando aproximadamente metade da A classificação compreende a vida reprodutiva feminina
vida no período peri e pós-menopáusico, além do desde a menarca e é dividida em três principais categorias
aumento exponencial do número absoluto de mulheres (reprodutiva, transição menopausal e pós-menopausa)
nessa fase (IBGE, 2015). e suas subdivisões, totalizando 10 categorias descritas por
Fisiologia: uma terminologia-padrão. A base para diagnóstico e
A menopausa, apesar de poder ser influenciada pelo eixo classificação nos estágios reprodutivos são as mudanças
hipotálamo hipofisário, é um evento ovariano observadas no ciclo menstrual.
secundário à atresia fisiológica dos folículos
primordiais; sua ocorrência pode ser natural ou artificial,
após procedimentos clínicos ou cirúrgicos que levem à
parada da produção hormonal ovariana.
A transição menopausal é caracterizada pela
irregularidade do ciclo menstrual devido à
variabilidade hormonal e ovulação inconstante. A
atresia do complexo folicular (diminuição maciça do
número de folículos ovarianos), sobretudo das células da
granulosa, resulta na queda da produção de estrogênio e
inibina B, que, por sua vez, desativa o feedback
negativo sobre a hipófise, liberando a secreção de FSH
na tentativa de aumentar o recrutamento folicular, um
importante sinal de menopausa. O resultado dos níveis
elevados de FSH é a aceleração da depleção folicular até
o seu esgotamento.
Portanto, o ovário perde a capacidade de responder aos
hormônios hipofisários, hormônio foliculoestimulante
(FSH) e hormônio luteinizante (LH), o que faz cessar a
@resumeairafa
Rafaela Amaral Climatério - Menopausa
Quadro clínico:
As principais consequências da menopausa estão
relacionadas basicamente com a deficiência de
estrogênio.
A menopausa, geralmente, é acompanhada de muitos
sintomas, como fogachos(ondas de calor), insônia,
depressão, variação de humor, falta de memória,
ressecamento vaginal, distribuição central da
gordura corporal, diminuição da libido, entre outros.
Com o tempo, a maior rapidez com que passa a acontecer
a perda de cálcio dos ossos aumenta a incidência de
fraturas. Haverá, também, maior risco de doenças
cardiovasculares (DCVs) e de doenças degenerativas do
cérebro, como o Mal de Alzheimer.
Consequências do hipoestrogenismo
Receptores estrogênicos existem em diferentes
concentrações em vários locais do organismo – como
pele, ossos, vasos, coração, diversas regiões do cérebro,
mama, útero, vagina, uretra e bexiga – e a redução nos
níveis de estrogênio circulante gera efeitos diferentes
para cada mulher. Apenas em torno de 15% das mulheres
não apresentarão sintomas no período do climatério.
Alterações no ciclo menstrual: alteração na
intensidade do fluxo, na duração ou frequência da
menstruação. As alterações no padrão de secreção tanto
do estrogênio quanto da progesterona tendem a se iniciar
com encurtamento dos ciclos e progredir para períodos
de amenorreia cada vez mais longos até a parada total.
Nessa fase, o desenvolvimento de patologias orgânicas
como miomas e pólipos é favorecido e, nos casos de
sangramento uterino intenso, é mandatória a
investigação e exclusão de patologias endometriais.
Sintomas vasomotores: episódios de fogachos e suores
noturnos, resultando no sintoma mais comum da
transição menopausal e pós-menopausa inicial, sendo
referido por mais de 80% dessas mulheres.
Fogacho: súbita sensação de calor intenso que se inicia
na face, pescoço, parte superior dos troncos e braços, e
se generaliza; além disso, é seguida por enrubecimento
da pele e subsequente sudorese profusa. Observa-se
aumento do fluxo sanguíneo cutâneo, taquicardia,
aumento da temperatura da pele devido à vasodilatação
e, eventualmente, palpitações. Além do impacto negativo
na qualidade de vida, os sintomas vasomotores parecem
estar associados ao aumento de risco cardiovascular,
ósseo e cognitivo.
@resumeairafa
4°P - FPME
Redução dos níveis séricos estrogênicos > alterações em
neurotransmissores cerebrais > instabilidade no centro
termorregulador hipotalâmico = mais sensível a pequenos
aumentos da temperatura corporal relacionados a
alterações intrínsecas e ambientais.
Cada episódio dura aproximadamente de 2 a 4 minutos e
ocorre diversas vezes no decorrer do dia. É
particularmente comum à noite, prejudicando a qualidade
do sono e contribuindo para irritabilidade, cansaço durante
o dia e diminuição na capacidade de concentração. Sabe-
se que 87% das mulheres sintomáticas têm episódios
diários de fogachos, e 33% delas apresentam mais de 10
episódios por dia.
A duração média dos sintomas vasomotores a partir da
transição menopausal é de 7,4 anos, e 4,5 anos desse
total são vivenciados no período pós-menopáusico.
Relacionado a maior duração dos sintomas: índice de
massa corporal (IMC) elevado, tabagismo, grau de
sensibilidade aos sintomas, ansiedade, percepção de
estresse e sintomas depressivos. A terapia sistêmica com
estrogênio é o tratamento mais eficaz dos sintomas
vasomotores e o único aprovado atualmente pela Food and
Drug Administration (FDA) para essa indicação.
Alterações do humor: Os sintomas depressivos são
relatados por 65% a 89% das mulheres que buscam
atendimento no período do climatério. O mecanismo
responsável pelo aumento do risco ainda é desconhecido,
porém a variação dos níveis séricos de estrogênio parece
estar mais associada com efeitos depressivos do que com
a própria concentração hormonal absoluta. As mudanças
evidentes desse período, a perda da capacidade
reprodutiva e o próprio envelhecimento propiciam
distúrbios psicológicos associados, que também podem
contribuir para o quadro depressivo ou ansiolítico.
Alterações cognitivas: marcado aumento nas queixas
referentes ao declínio das funções cognitivas, com ênfase
nas queixas de diminuição da atenção e alterações da
memória. Também há queixas de piora na perda de
memória verbal, processamento rápido das informações e
demência. Sabe-se que o estrogênio tem papel
modulatório nos sistemas neurotransmissores,
influenciando o desempenho nas tarefas de
aprendizagem e memória. Sua ação no hipocampo e lobo
temporal também já é conhecida.
Apesar de o hipoestrogenismo estar intimamente
relacionado a essas alterações, a fase de transição –
caracterizada por oscilações nos níveis hormonais – parece
ser a mais sintomática, já que, após o período de piora da
performance cognitiva na perimenopausa, se observa o
retorno da capacidade usual no período pósmenopausa.
Alterações em pele e fâneros: O padrão de distribuição
da gordura passa de ginecoide para androide,
propiciando o acúmulo na região abdominal. A
quantidade de gordura visceral também aumenta. A
circunferência abdominal retrata a quantidade de gordura
visceral e subcutânea e se correlaciona com o risco de
doença cardiovascular e dislipidemia. A pele também
sofre alterações devidas à deficiência estrogênica.
Rafaela Amaral Climatério - Menopausa
Os anos de menopausa se correlacionam de forma
altamente significativa com o declínio do colágeno e
espessura da pele, com ênfase para os primeiros cinco
anos após a menopausa, resultando no aumento da
flacidez e das rugas e diminuição da elasticidade da
pele.
Alterações atróficas: A síndrome geniturinária da
menopausa (SGM), também conhecida por atrofia
vulvovaginal (AVV), compreende alterações
histológicas e físicas da vulva, vagina e trato urinário
baixo devidas à deficiência estrogênica.
A vulva perde tecido adiposo dos grandes lábios e a
pele está mais fina e plana, com rarefação dos pelos. Os
pequenos lábios perdem tecido e pigmentação;
quando intensa, a atrofia pode resultar em coalescência
labial. A vagina passa a ser mais curta e estreita,
diminuindo suas rugosidades, principalmente na
ausência de atividade sexual. O epitélio vaginal torna-
se fino, e a lubrificação resultante de estímulo sexual está
prejudicada em decorrência da diminuição da secreção
glandular. Também se apresenta bastante friável, com
sangramento ao toque e vulnerável a traumas. O pH
vaginal está alcalino, reduzindo o número de lactobacilos
na flora, propiciando infecções e vaginite atrófica. A
uretra é hiperemiada e proeminente.
Essas alterações anatômicas resultam em sintomas
genitais (ressecamento, ardência e irritação), sintomas
sexuais (ausência de lubrificação, desconforto ou dor –
dispareunia, piora da função sexual) e sintomas urinários
(urgência miccional, disúria, infecções recorrentes do
trato urinário, piora da incontinência urinária
preexistente).
Outra consequência importante é a disfunção sexual,
reflexo dos quadros de dispareunia e ressecamento
vaginal. A vascularização vaginal é reduzida e a
lubrificação não é efetiva.
Alterações ósseas e articulares:
A osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada pela
diminuição da densidade óssea e alterações em sua
microarquitetura, levando à fragilidade e
predispondo a fraturas por baixo impacto. O
equilíbrio entre formação e reabsorção óssea está
afetado, resultando em perda de massa óssea de forma
acelerada. O hipoestrogenismo tem papel importante
nesse mecanismo.
Além das alterações ósseas, as alterações articulares
fazem parte das queixas comuns das mulheres de meia-
idade. Cerca de 50% a 60% das mulheres nesse período
referem dor ou rigidez articular, porém parece que os
sintomas são relacionados ao status menopausal.
Receptores de estrogênio foram isolados nas
articulações e sabe-se que sua ação nesses tecidos
protege a estrutura biomecânica, porém ainda é
controversa a associação da insuficiência estrogênica
com a evolução das doenças que envolvem as cartilagens
e as articulações. Evidências sugerem que o estrogênio
exerce efeitos positivos sobre o metabolismo dos
ossos, dos músculos e da sinóvia, que, em conjunto,
melhoram a saúde das articulações.
@resumeairafa
4°P - FPME
Alterações cardiovasculares e metabólicas:
Doenças cardiovasculares (DCV), especialmente o infarto
do miocárdio (IM), são as principais causas de morte em
mulheres com mais de 50 anos no Brasil e no mundo. Os
principais fatores de risco para DCV incluem a presença
de aterosclerose de grandes vasos, história familiar de
DCV, hipertensão arterial (HAS), tabagismo,3 diabetes e
a chamada síndrome metabólica (SM) – obesidade central,
resistência à insulina, hipertrigliceridemia e dislipidemia.
No período pós-menopáusico, devido ao
hipoestrogenismo, o perfil hormonal das mulheres
passa a ser androgênico e a prevalência da SM
aumenta, o que pode explicar de forma parcial o aumento
da incidência de DCV após a menopausa. Devido ao novo
perfil hormonal, perde-se a atividade protetora do
estrogênio para eventos endoteliais e há o
desenvolvimento de componentes da SM. Observa-se
aumento da adiposidade central (intra-abdominal),
mudança para um perfil lipídico e lipoproteico mais
aterogênico, com o aumento da concentração de
colesterol total à custa da lipoproteína de baixa densidade
(LDL), dos triglicerídeos (TG) e da redução de
lipoproteína de alta densidade (HDL), o principal preditor
para eventos isquêmicos cardíacos. Também se observa
aumento da glicemia e dos níveis de insulina. A
transição menopáusica por si só é fator de risco para a
síndrome, independentemente de idade, hábitos de vida e
composição corporal.
Diagnóstico: O diagnóstico do climatério é clínico, não
havendo necessidade de dosagens hormonais para
confirmá-lo quando há irregularidade menstrual ou
amenorreia e quadro clínico compatível. Entretanto,
muitos sintomas característicos da menopausa também
podem refletir condições patológicas e, em muitos casos,
há indicação de realizar exames para excluir outras causas.
Tratamento:
A terapêutica hormonal (TH) é considerada o tratamento
mais eficaz para os sintomas vasomotores decorrentes
da falência ovariana, e os benefícios superam os riscos
para a maioria das mulheres sintomáticas com menos de
60 anos de idade ou dentro do período de 10 anos da pós-
menopausa.
O início da TH em mulheres com mais de 10 anos de pós-
menopausa pode associar-se ao aumento no risco de
doença cardiovascular (DCV). Entretanto, se iniciada na
peri e pósmenopausa inicial, a TH pode diminuir o risco
Rafaela Amaral Climatério - Menopausa
cardiovascular, conceito conhecido como “janela de
oportunidade”.
A TH pode ser dividida em duas categorias, a
terapêutica estrogênica isolada e a terapêutica
estroprogestacional, conhecida como terapêutica
combinada. A terapia estrogênica isolada é
empregada em mulheres histerectomizadas. A adição
do progestagênio para pacientes com útero é necessária
para proteção endometrial (porque se der só o
estrogênio ele vai estimular o endométrio),
contrabalançando os efeitos proliferativos do estrogênio
e diminuindo, dessa forma, os riscos de hiperplasia e
câncer endometrial.
Os estrogênios podem ser administrados por via oral e
não oral (via transdérmica, percutânea e vaginal). Na
via oral, o estrogênio é absorvido pelo trato digestório,
atingindo o fígado pelo sistema porta para, após, atingir
os órgãos-alvo pela circulação sistêmica. Esse caminho
é denominado de primeira passagem hepática. O
fígado metaboliza o estrogênio absorvido,
transformando-o em estrogênios menos potentes ou
inativos. Como consequência, há menor
biodisponibilidade, necessitando-se de doses maiores
pela via oral que pela via transdérmica ou percutânea.
Na via oral há aumento do HDL e diminuição do LDL,
mas aumento também dos triglicérides, o que pode ser
contraindicado o uso da TH em pacientes com hiper
trigliceridemia. Na via oral, o efeito do metabolismo de
primeira passagem hepática do estrogênio pode,
potencialmente, resultar em alterações hemostáticas pró-
trombóticas, o mesmo não sendo observado em usuárias
de estrogênio por via não oral. Essa é a explicação para
o aumento do risco de trombose venosa profunda
(TVP) nas usuárias de estrogênios por via oral e o
menor risco em mulheres com estrogênio não oral
Benefícios da terapêutica hormonal
Dentre os principais benefícios para o uso da TH,
podemos destacar o tratamento dos sintomas
vasomotores e da atrofia vulvovaginal e a prevenção
da osteoporose e fraturas osteoporóticas, que são
indicações consagradas.
Evidências atuais sugerem outros benefícios da TH sobre
os sintomas geniturinários, distúrbios da função
sexual e na redução da DCV e diabetes, além de
melhora da qualidade de vida em mulheres na pós-
menopausa.
Sintomas vasomotores:
O efeito da terapia estrogênica comparada ao placebo
sobre as ondas de calor, demonstrou redução no número
de ondas de calor com o uso de estradiol (E2)
transdérmico (-22,4 fogachos por semana), de
estrogênios conjugados – ECs (-19,1 fogachos por
semana) e de 17-β-estradiol oral (-16,8 fogachos por
semana). Em geral, os efeitos da TH sobre os sintomas
vasomotores são com doses convencionais de
estrogênios, entretanto terapias com baixas doses de
ECs também são efetivas nos sintomas vasomotores.
@resumeairafa
4°P - FPME
Entretanto, o tempo para o alívio adequado dos sintomas
é maior, podendo demorar de seis a oito semanas. Por
outro lado, estão associadas a menor ocorrência de
sangramento vaginal e mastalgia. Atualmente,
recomenda-se a menor dose efetiva e pelo menor
período de tempo necessário.
Os estrógenos sistêmicos estão disponíveis em,
basicamente, 2 tipos: EEC ou estradiol (E2). O E2 é
indicado para uso oral, encontrado na forma de
comprimidos, ou para uso transdérmico, na forma de gel
ou adesivo. Todos são oferecidos em diferentes
apresentações, permitindo ajustar a dose de estrógeno às
necessidades de cada paciente.
A reposição da TH visa reproduzir os efeitos do
principal estrógeno endógeno, 17-p-estradiol,
produzido a partir do colesterol nos ovários e nas
adrenais, aromatizado a partir de testosterona no
tecido adiposo. O mais aconselhável é fornecer estradiol
para que o próprio organismo da mulher faça a
transformação que for necessária. Além disso, a
potência estrogênica do 17-p-estradiol é 12 vezes maior do
que a da estrona e 80 vezes maior do que a do estriol
(estrógenos endógenos mais fracos). Já os EEC contêm
vários estrógenos diferentes dos produzidos no organismo
humano, que se ligam ao receptor estrogênico com menor
potência que o estradiol, embora somados
sejam tão eficazes quanto ele no tratamento da síndrome
climatérica.
O estradiol é transportado na circulação para seus tecidos-
alvo por proteínas, metabolizado por sulfotransferases ou
por glucoronidação e excretado na bile e na urina.
Os efeitos clássicos dos estrógenos provêm de sua ação
genômica, pela síntese ou inativação proteica após
acoplamento a receptores nucleares específicos. Dois
tipos de receptores estrogênicos (REs) foram
inicialmente descritos, alfa e beta. O REalfa predomina
em útero, células da teca ovarianas, osso, mama, fígado,
rins, tecido adiposo e algumas regiões do cérebro. O
REbeta é expresso predominantemente em cólon, células
da granulosa, medula óssea, pulmões e bexiga.
Geralmente, o REbeta tem efeito oposto ao alfa na
transcrição gênica. De forma geral, as ações do REalfa
promovem proliferação e crescimento no aparelho genital
e nos tecidos associados a funções reprodutivas. São eles
os responsáveis pelo aumento de ovários, trompas, útero,
vagina e genitália externa que ocorrem na puberdade. Por
meio deles ocorre transformação do
epitélio vaginal pré-puberal cuboide para o tipo
estratificado, mais resistente a traumas e infecções. No
endométrio, o estradiol promove, via REalfa, a
proliferação do estroma e o desenvolvimento de glândulas
Rafaela Amaral Climatério - Menopausa
endometriais. Nas mamas, determina desenvolvimento
do estroma, crescimento do sistema ductal e deposição
de gordura, além do desenvolvimento inicial de lóbulos
e alvéolos que serão estimulados posteriormente por
progesterona e prolactina.
O principal efeito cardioprotetor e anti-aterosclerose
do estradiol é mediado pelo REalfa presente no
endotélio vascular. Trata-se de uma ação não clássica
não genômica, em que, após a ligação do estradiol no
endotélio, ocorre estímulo de quinases que deflagram
uma cascata de reações, que, em suma, estimulam o
receptor endotelial para óxido nítrico sintetase
(eNOS), promovendo aumento da produção de óxido
nítrico. O óxido nítrico promove vasodilatação,
redução de oxidação de LDL, inibição da proliferação
de músculo liso vascular e da agregação plaquetária
e ações anti-inflamatórias, que inibem a progressão
de placas ateroscleróticas na camada íntima do vaso.
Estudos demonstram que quando o estradiol é fornecido
logo após a menopausa, seja em mulheres saudáveis ou
já com fatores de risco cardiovascular, há estímulo para
a produção de óxido nítrico (janela de oportunidade).
Quanto maior o tempo após menopausa não tratada,
menor é esse efeito.
Atrofia vulvovaginal
Os sintomas associados à atrofia vulvovaginal como falta
de lubrificação e dispareunia acometem cerca de 50%
das mulheres na pós-menopausa.
É uma condição decorrente da redução dos
estrogênios nos tecidos da vulva e da vagina, sendo o
diagnóstico baseado nos sintomas referidos pela paciente
e detectados no exame ginecológico.
As terapias de primeira linha para sintomas leves
incluem hidratantes vaginais e lubrificantes. Para as
mulheres com sintomas moderados a severos, as
@resumeairafa
4°P - FPME
preparações de baixa dose de estrogênio vaginal são
eficazes e geralmente seguras.
A terapêutica estrogênica promove o crescimento
celular vaginal, a maturação celular e a recolonização
com lactobacilos, aumenta o fluxo sanguíneo vaginal,
diminui o pH vaginal para os valores da menacme,
melhora a espessura e a elasticidade vaginal e a
resposta sexual, com repercussões positivas para a saúde
vaginal e sexual.
Os estrógenos locais, na forma de cremes ou óvulos
vaginais, afetam somente a região urogenital, com
praticamente nenhuma absorção sistêmica. Só aliviam a
atrofia vaginal, que se exterioriza como craurose (sensação
de queimação genital) e dispareunia (dor ao coito), além
de melhorarem ou curarem a incontinência urinária, que,
associada ao ressecamento, propicia infecções. Não
resolvem fogachos nem previnem osteoporose. Na
disfunção sexual ajudam em parte melhorando a
lubrificação, porém não a libido.
Em geral, são usados à noite com aplicador próprio
contendo a medida preconizada ou como óvulos vaginais.
Se a vaginite atrófica é intensa, na 1a semana podem ser
usados diariamente e, depois, 2 a 3 vezes por semana.
Perda de massa óssea
Reconhecidamente, a TH é eficaz na prevenção da perda
óssea associada à menopausa e na redução da incidência
de todas as fraturas relacionadas à osteoporose, incluindo
fraturas vertebrais e de quadril. Evidências indicam que a
prevenção da perda de DMO existe tanto para TH em
doses convencionais quanto para baixas doses, por via oral
(ECs e 17-β-estradiol) e transdérmica (17- β-estradiol).
Entretanto, iniciar a TH com o único propósito de prevenir
fraturas em mulheres após os 60 anos de idade não é
recomendado. Na manutenção da TH em mulheres após os
60 anos de idade para prevenção ou tratamento da
osteoporose, devem-se considerar os riscos em longo
prazo quando comparada a outros tratamentos não
hormonais de comprovada eficácia.
Sintomas geniturinários
A TH pode ter efeito benéfico sobre os sintomas de
urgência urinária, bexiga hiperativa e risco de infecção
urinária recorrente em mulheres com atrofia urogenital,
pois apresenta efeito proliferativo no epitélio uretral e da
bexiga.
Esquemas Estropogestativos/ combinados e Efeitos
metabólicos dos progestógenos
Podem ser realizados em esquemas contínuos ou cíclicos,
sendo recomendado um mínimo de 12 ou 14 dias de
administração de progestagênio por ciclo, a fim de se
reduzir o risco de hiperplasia e de carcinoma endometrial.
No entanto, o esquema cíclico vem sendo questionado, por
Rafaela Amaral Climatério - Menopausa
ter a possibilidade de não evitar as alterações
endometriais neste esquema.
Em geral, os progestagênios são administrados por via
oral, com exceção do acetato de norestisterona que
também está disponível em associação com estradiol por
via transdérmica. O dispositivo intrauterino liberador de
levonorgestrel é uma alternativa a fim de se obter
redução dos eventos adversos associados ao
progestagênio sistêmico. Embora o efeito
progestogênico no endométrio seja o mesmo para a
progesterona e os demais progestógenos, há inúmeros
efeitos metabólicos que os diferenciam.
A progesterona micronizada não interfere nos efeitos
metabólicos benéficos do estrógeno.
As características desejáveis na escolha do
progestagênio são: adequada potência progestacional,
segurança endometrial e que possa preservar os
benefícios estrogênicos com mínimos efeitos colaterais.
Tabela no final do resumo.
Riscos da terapêutica hormonal
O uso da TH estroprogestativa é limitado pelo aumento
do risco de câncer de mama em três a cinco anos,
enquanto a terapia estrogênica isolada teria maior
período de uso com segurança.
Trombose atual; IAM/AVC; Doença hepática ativa e
SUA
Câncer de mama
O risco potencial de câncer de mama deve ser incluído
nas discussões sobre benefícios e riscos de TH. O efeito
da TH sobre o risco de câncer de mama pode
depender do tipo de TH, da dose, duração do uso,
regime, via de administração, exposição prévia e
características individuais. Além disso, podem existir
diferenças potenciais no risco de câncer de mama com
estrogenioterapia isolada ou associada à terapêutica são Desvenlafaxina, Venlafaxina, Paroxetina,
progestagênios (risco maior).
Referências
• Fernandes CE, Silva de Sá MF. Tratado de Ginecologia FEBRASGO. São Paulo: Elsevier; 2018. II - Girão MJBC, Baracat EC, Lima GR
• BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. (Orgs.).
• CLAPAUCH, Ruth. Endocrinologia Feminina e Andrologia. AC Farmacêutica, 2012. FERNANDES, César Eduardo, POMPEI, Luciano de (coords.).
• Sanarflix.
@resumeairafa
4°P - FPME
Tromboembolismo venoso
Embora raro em mulheres até 60 anos de idade, o risco
relacionado à TH para eventos tromboembólicos venosos
graves aumenta com a idade e está associado
positivamente com obesidade e trombofilias. Dados de
estudo mostraram risco aumentado de TEV com uso da TH
oral com EC isolado, com maior risco nos primeiros dois
anos de tratamento.
Candidatas ideais a TH: sintomáticas, até 10 anos de
pós-menopausa ou menores de 60 anos de idade, sem
antecedente de TVP/TEP e câncer de mama, sem
IAM/AVC e doença hepática ativa.
A Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC) cunhou
em 2004 o termo “janela de oportunidade”, indicando
que haveria um momento propício para o início da terapia
de reposição hormonal após a menopausa. Dessa forma, a
terapia de reposição hormonal deveria ser iniciada nos
primeiros meses ou
anos após a menopausa para que se pudesse pensar em
ausência de risco cardiovascular.
Outras opções:
A tibolona é um esteróide sintético proveniente do
noretinodrel, derivado da 19-nortestosterona, com proprie-
dade estrogênica, progestagênica e androgênica. A
tibolona dificulta a conversão para estrogênios ativos no
tecido mamário. Em resumo, a tibolona se comporta em
nível uterino como uma terapia hormonal combinada
contínua, porém, sem efeito estimulante no tecido
mamário, com ação menos favorável nas lipoproteínas,
efeito protetor ósseo com redução do risco de fraturas,
associado a efeito androgênico.
Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são
eficazes nas queixas vasomotoras, os mais usados na
Escitalopram e Citalopram.
Rafaela Amaral Incontinência urinária/ Cistocele/Prolapso 4°P - FPME
• Compreender a incontinência urinária (de esforço
e bexiga hiperativa).
• Elucidar prolapso genital.
• Entender a cistocele.
O armazenamento e o esvaziamento da bexiga dependem
de complexa interação entre o encéfalo, a medula
espinal, a bexiga, a uretra e o assoalho pélvico.
Incontinência: “a queixa de qualquer perda
involuntária de urina”.
• A incontinência urinária de esforço (IUE) ocorre
quando há elevação da pressão abdominal (como ao
tossir, correr ou levantar peso).
• A incontinência urinária de urgência (IUU) é uma
sensação súbita de urgência (como no trajeto até o
banheiro ou ao se lavar as mãos).

Epidemiologia As fibras parassimpáticas chegam a bexiga e uretra,

A prevalência da IU varia de acordo com a população e
faixa etária estudadas, pois ela aumenta com o
envelhecimento. Alguns estudos mostram que a
prevalência, nas mulheres jovens, varia de 12 a 42%. Já
em mulheres na pós-menopausa, a variação é de 17 a
55%. No Brasil, cerca de 10% das pacientes que
procuram os ambulatórios de ginecologia tem, como
queixa principal, a perda urinária. Estudos populacionais
demonstraram que pelo menos 40% das mulheres
apresentará, pelo menos uma vez em suas vidas, um
episódio de incontinência.
Fisiologia: As fibras simpáticas chegam à bexiga e
uretra, oriundas da região toracolombar (T10 a L2),
compondo o nervo hipogástrico. O seu principal
neurotransmissor é a noradrenalina; os
neurorreceptores que respondem ao estímulo
simpático são os receptores Beta, localizados no fundo
da bexiga, e os alfarreceptores, localizados no colo
vesical e uretral proximal. Quando o simpático é ativado,
determina inibição parassimpática (sistema liga/desliga)
e cessação da contração detrusora. O estímulo simpático
dos betarreceptores promove a inibição do músculo
detrusor e consequente relaxamento vesical, e a
estimulação dos alfarreceptores determina a
contração dos esfíncteres interno e externo da
uretral. Dessa forma, o sistema simpático é o
responsável pelo enchimento vesical.
 Receptores do colo vesical e da uretra = alfa-
adrenérgicos = ação alfa-adrenérgica predominante
na uretra = contração esfincteriana.
 Receptores do corpo vesical = beta-adrenérgicos =
ação beta-adrenérgica no músculo detrusor =
relaxamento do músculo detrusor.
À medida que o volume vesical aumenta, é necessário
aumentar o tônus dos esfíncteres uretrais e músculos do
assoalho pélvico, no sentido de conseguir a continência.
O sistema somático, representado pelo nervo pudendo,
emerge do sacro (S3 e S4) no núcleo de Onuf e estimula
o esfíncter externo uretral, mantendo a contração dele
(reflexo de guarda). O aumento do volume vesical
também leva ao aumento da tensão sobre as paredes
vesicais; isso determina o aumento dos sinais aferentes e
consequente ativação do parassimpático.
@resumeairafa
oriundas da região sacral (S2 a S4), e compõem o nervo
pélvico. O seu principal neurotransmissor é a acetilcolina.
Os neurorreceptores muscarínicos e nicotínicos,
localizados, sobretudo, no fundo vesical e uretra posterior,
respondem ao estímulo parassimpático. Uma vez ativado,
o parassimpático determina inibição simpática (sistema
liga/desliga), inicia a contração detrusora cada vez mais
eficaz, até que os esfíncteres abrem e a micção se
processa. O SNP fornece rica inervação colinérgica para
as fibras musculares do detrusor, agindo em receptores
muscarínicos M2 e M3 Dessa forma, o sistema
parassimpático é o responsável pelo esvaziamento
vesical.
Apesar de os receptores M2 serem mais predominantes na
bexiga, os receptores M3 parecem ser funcionalmente
mais importantes por mediar contração direta do músculo
detrusor, enquanto os receptores M2 parecem modular a
contração detrusora por diversos mecanismos.
As fibras aferentes saem do detrusor, da uretra e MAPS,
em direção ao sistema nervoso central (SNC), e são de dois
tipos: (a) tipo A delta, mielinizada; (b) tipo C
amielinizadas. As fibras do tipo A delta respondem à
tensão da parede vesical (mecanorreceptores) e dão a
sensação da bexiga cheia. Levam os estímulos até a
medula, via nervo hipogástrico, enquanto as fibras do tipo
C têm alto limiar para os estímulos mecânicos e
respondem a estímulos nociceptivos como: inflamação,
Rafaela Amaral Incontinência urinária/ Cistocele/Prolapso
irritantes químicos e sobredistensão, conduzindo o
estímulo via nervos pélvico e hipogástrico até a medula.
Fechamento normal da uretra
O fechamento normal da uretra é mantido por uma
combinação de fatores intrínsecos e extrínsecos. Os
fatores extrínsecos incluem os músculos levantadores
do ânus, a fáscia parietal da pelve e suas fixações às
paredes laterais da pelve e à uretra. Essa estrutura
forma uma rede sob a uretra, que se tensiona em resposta
à elevação da pressão intra-abdominal, o que possibilita
o fechamento da uretra contra uma base de sustentação
posterior. A deficiência desse mecanismo de sustentação
acarreta a perda da sustentação normal e a
hipermobilidade anatômica da uretra e do colo
vesical. Em muitas mulheres, essa perda de sustentação
é suficiente para impedir o fechamento durante períodos
de aumento da pressão intra-abdominal, com
consequente IUE. Os fatores intrínsecos que
contribuem para o fechamento uretral incluem a ação
dos músculos estriado e liso da parede uretral e vasos
sanguíneos associados, a congestão vascular do plexo
venoso da submucosa, a coaptação epitelial das pregas
do revestimento uretral, a elasticidade uretral e o tônus
da uretra mediado por receptores alfa-adrenérgicos do
sistema nervoso simpático (SNS).
Incontinência urinária de esforço - IUE
Ocorre durante períodos de aumento da pressão intra-
abdominal (p. ex., espirros, tosse ou exercício) quando
a pressão intravesical supera a pressão que o
mecanismo de fechamento uretral é capaz de
suportar.
Danos à sustentação uretral - hipermobilidade
uretral - incompetência do fechamento uretral
durante a atividade física.
Divisão da IUE em dois tipos abrangentes:
1. Incontinência causada por hipermobilidade
anatômica da uretra
2. Incontinência causada por fraqueza ou deficiência
intrínseca do esfíncter.
O melhor método de análise do distúrbio é um modelo
biocomportamental que avalia a interação de três
variáveis:
1. A força biológica do mecanismo esfincteriano uretral;
2. O nível de estresse físico imposto ao mecanismo de
fechamento;
3. As expectativas da mulher em relação ao controle
urinário.
É importante salientar que a perda urinária ao tossir
não é sinal específico de IUE. Somente é um sinal
confiável quando a perda é observada ao primeiro
acesso de tosse e se interrompe quando este acesso
termina. Cabe lembrar que a tosse, por si só, pode
provocar uma contração não inibida do detrusor. Neste
caso, a perda que se inicia alguns segundos após o
esforço pode ser decorrente de uma contração não inibida
do detrusor estimulada pelo esforço.
A incontinência urinária de esforço é subdividida, na
classificação de Blaivas e Olsson, em cinco tipos. Essa
classificação leva em consideração critérios clínicos e
videourodinâmicos:
@resumeairafa
4°P - FPME
• Tipo 0 – há hipermobilidade da uretra com os esforços,
mas não é possível observar a perda de urina.
• Tipo I – o colo vesical se mantém fechado e situado
acima da borda inferior da sínfise púbica. Abre-se, aos
esforços, mas sua descida é menor que 2 cm em relação à
posição de repouso. Observa-se perda de urina durante o
esforço.
• Tipo IIa – semelhante ao tipo I, porém com descida
maior que 2 cm durante o esforço, abaixo da borda inferior
da sínfise púbica.
• Tipo IIb – o colo vesical é infrapúbico mesmo em
repouso, embora mantenha-se fechado. Durante o esforço
pode ou não descer, mas a uretra proximal se abre.
• Tipo III – colo vesical e uretra proximal estão
permanentemente abertos, mesmo em repouso. É o grau
mais acentuado de incontinência.
A incontinência urinária tipo III ou Deficiência
Esfincteriana Intrínseca (DEI ou DEUI) é um tipo de IUE
causada pela inabilidade do mecanismo esfincteriano
uretral, ou seja, há uma falência completa da função
esfincteriana uretral, independentemente da posição ou
mobilidade uretral. Nesse caso, as pressões vesicais e na
uretra proximal são iguais e o colo vesical se apresenta
permanentemente aberto. Assim, a perda de urina pode
ocorrer com tanta facilidade e constância que muitas
pacientes chegam a confundi-la com uma perda
continuada, que levanta a suspeita da presença de fístula.
Clinicamente, a DEI se caracteriza por perda urinária com
mínimos esforços, com pequenas oscilações da pressão
intra-abdominal, pois é perdida a resistência passiva ao
fluxo urinário, já que o colo vesical encontra-se
permanentemente aberto.
Fisiopatologia
 Hipermobilidade da uretra e do colo vesical: É
difusamente aceito que a lesão de estruturas responsáveis
por manter a posição adequada da uretra e do colo vesical
é a causa da IUE. A hipermobilidade ocorre por alterações
no mecanismo uretral extrínseco, secundário à mudança da
posição do colo vesical e da uretra proximal. O
enfraquecimento do suporte uretral pode resultar
numa menor transmissão da pressão intra- -abdominal
à uretra nos momentos de esforço. Consequentemente,
durante um período, a pressão intravesical excede a
pressão intrauretral, e ocorre, então, a perda urinária.
Rafaela Amaral Incontinência urinária/ Cistocele/Prolapso
 Teoria integral: Se as estruturas que tracionam a
porção média e proximal da uretra nas direções superior
e anterior – ligamentos pubouretrais, parede vaginal
suburetral e os músculos pubococcígeos – são tão
eficientes como aquelas que têm ação nas direções
posterior e inferior – o restante dos músculos elevadores
– e se a uretra proximal e o colo vesical estiverem
frouxamente conectados à parede vaginal, haverá um
alongamento ou mesmo dobramento da uretra proximal,
o que permitirá a continência tanto em repouso como
durante o esforço. O enfraquecimento da ação nas
direções superior e anterior, que é rotineiramente
encontrado em pacientes com IUE, resultará em um
predomínio da ação em direção inferior que, por
conseguinte, impede o fechamento eficaz da uretra.
 Deficiência do mecanismo esfincteriano intrínseco
da uretra: resulta em um tônus uretral diminuído.
Nestes casos, uma forte ação compensatória será exigida
das estruturas que compõem o mecanismo esfincteriano
extrínseco.
Defeitos do tecido conjuntivo: o fechamento uretral
ineficiente pode ser decorrente de distúrbios do tecido
conjuntivo necessário para conexão das estruturas
descritas anteriormente. O envelhecimento leva ao
desgaste ou remodelamento do tecido conjuntivo,
processo que pode ser atenuado, em algum nível, pelo
tratamento com estrogênios.
Esvaziamento incompleto da bexiga: Pacientes com
grande volume de urina residual pós-miccional (RPM)
têm diminuição da capacidade vesical funcional em
função do “espaço morto” na bexiga ocupado pela urina
retida. Esse acúmulo de urina estagnada também é uma
fonte frequente de infecções urinárias, porque a principal
defesa da bexiga contra infecção é o esvaziamento
frequente e quase completo. Um grande RPM contribui
para a incontinência urinária de duas maneiras: em caso
de distensão excessiva da bexiga, aumentos da pressão
intra-abdominal podem forçar a passagem da urina pelo
esfíncter uretral, causando IUE (às vezes denominada
“incontinência por transbordamento” no caso de grande
RPM); em alguns casos, é possível a hiperdistensão
vesical provocar contração não inibida do músculo
detrusor, levando à perda. Esses distúrbios podem
coexistir, complicando ainda mais o problema.
Diagnóstico:
Estudo urodinâmico: a presença de deficiência
esfincteriana intrínseca será reconhecida quando a
perda urinária durante a manobra de Valsalva ocorrer
com pressão de perda uretral menor que 60 cm H2O.
Valores acima de 90 cm H2 O são associados à
incontinência por hipermobilidade do colo vesical. Os
valores intermediários podem ser indicativos da
associação de lesões, e devem ser correlacionados com a
história clínica e o passado cirúrgico da paciente.
Diário miccional: quadro de frequência/volume vesical -
é inestimável na avaliação de pacientes com
incontinência urinária. As pacientes são instruídas a
anotar o horário de cada micção no quadro e a medir a
quantidade de urina eliminada. Deve-se registrar o
@resumeairafa
4°P - FPME
horário dos episódios de incontinência, bem como as
atividades específicas associadas à perda de urina.
Exame de urina: é necessário para que se excluam
infecção, hematúria e anormalidades metabólicas. Se
houver comprovação de infecção urinária no exame
microscópico ou cultura, é razoável verificar se os
sintomas urinários melhoraram com o tratamento da
infecção. Algumas vezes, uma infecção urinária simples
causa o início ou a exacerbação de incontinência urinária.
Depois do exame básico, recomendam-se exames
complementares nas seguintes circunstâncias: incerteza do
diagnóstico (p. ex., por grandes discrepâncias entre a
anamnese, o diário miccional e a escala de sintomas);
consideração de cirurgia; RPM elevado, algum distúrbio
neurológico capaz de complicar o tratamento (como a
esclerose múltipla), prolapso acentuado de órgão pélvico
ou várias tentativas anteriores de correção cirúrgica. Deve-
se considerar o exame por imagem da bexiga e do rim
emcaso de hematúria sem infecção.
Incontinência urinária de urgência e bexiga hiperativa
– IUU
A incontinência urinária de urgência é o tipo mais comum
em idosas. A IUU é a perda involuntária de urina
acompanhada, ou imediatamente precedida, de urgência.
As mulheres podem ter outros problemas relacionados,
como urgência, noctúria e aumento da frequência
diurna. A definição de noctúria é quantificável: a mulher
acorda uma ou mais vezes durante a noite para urinar.
(Polaciúria).
A hiperatividade do detrusor é uma observação
urodinâmica caracterizada por contrações involuntárias
do detrusor durante a fase de
enchimento, que podem ser espontâneas ou provocadas.
É dividida em hiperatividade neurogênica, provocada
por um distúrbio neurológico, e hiperatividade
idiopática, quando não há causa explícita.
O termo síndrome da bexiga hiperativa é definido
como urgência urinária, geralmente acompanhada de
polaciúria e noctúria, com ou sem IUU, na ausência de
infecção urinária ou outra doença óbvia. É denominada
bexiga hiperativa sem incontinência quando as mulheres
com esses sintomas não têm perda de urina, e bexiga
hiperativa com incontinência quando está associada à
perda de urina.
Fisiopatologia da bexiga hiperativa
Córtex cerebral e traumas medulares
O córtex cerebral, especialmente a região frontal
direita, exerce ação predominantemente inibitória
sobre o reflexo da micção. A inibição cortical deficiente
é uma das causas de bexiga hiperativa neurogênica.
Neurotransmissores e receptores
O óxido nítrico liberado por nervos eferentes do colo
vesical e da uretra é uma das possíveis substâncias
envolvidas no relaxamento uretral que precede o
esvaziamento vesical. Sua deficiência pode determinar
relaxamento uretral inadequado, com consequente
aparecimento de contrações involuntárias do detrusor.
O polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP) é considerado
agente inibitório das vias eferentes parassimpáticas e
Rafaela Amaral Incontinência urinária/ Cistocele/Prolapso
excitatório das vias aferentes, com a substância P.
Concentrações reduzidas de VIP foram encontradas em
biópsias de detrusor em pacientes com bexiga hiperativa,
em comparação com a musculatura vesical normal. Tal
fato sugere que a ausência da inibição por esse fator estaria
relacionada com o desencadeamento da bexiga hiperativa.
Teorias miogênica e neurogênica
A fisiopatologia da bexiga hiperativa também parece
envolver o aumento de ligações elétricas entre as células
do músculo detrusor. Tais ligações disfuncionais
permitiriam que contrações locais, que normalmente se
extinguem, se propaguem, podendo gerar contrações
clinicamente detectáveis. O modelo fisiopatológico
proposto (teoria neurogênica) pressupõe que alterações
neurológicas na parede vesical representadas por
denervação e ligações intercelulares anormais podem
determinar os sintomas de urgência e o aumento da
frequência miccional.
Defeitos anatômicos
A correção cirúrgica da incontinência urinária de esforço
associa-se à cura da urgeincontinência em 53% a 82% das
pacientes com queixas mistas. Sabe-se que a presença de
urina no lúmen uretral desencadeia contração reflexa do
detrusor, contribuindo para o completo esvaziamento
vesical. Desse modo, a perda de urina desencadeada pelo
esforço estimularia fibras aferentes dos nervos pudendos e
pélvicos, ocasionando contrações involuntárias do
músculo detrusor e o aparecimento dos sintomas de bexiga
hiperativa.
Diagnóstico: clínico e urodinâmico.
Os sintomas de urgência, urgeincontinência, frequência
e noctúria estão frequentemente associados à
hiperatividade do detrusor. No entanto, podem ser
relatados por algumas pacientes com incontinência
urinária de esforço ou mista. Assim, o diagnóstico da
síndrome decorrente de hiperatividade do detrusor é
urodinâmico, caracterizado pela presença de
contrações não inibidas do detrusor evidenciadas na
cistometria. Pode haver a associação de IUE e HD na
@resumeairafa
4°P - FPME
mesma paciente, caracterizando o quadro denominado
Incontinência Urinária Mista (IUM).
Cistometria de enchimento: A cistometria é realizada para
avaliar a função vesical e uretral durante o enchimento vesical.
1. Introduzir o cateter de medida de pressão e de enchimento na
bexiga (podem ser dois cateteres ou um duplo) para medir a
pressão intravesical e encher a bexiga. Introduzir um cateter de
pressão na parte superior da vagina ou no reto para medir a
pressão abdominal aproximada
2. Administrar infusão de líquido (geralmente água estéril ou
solução salina, às vezes meio de contraste radiológico) com
vazão de 50 a 100 m l/min. Manter um registro contínuo do
volume infundido e da pressão medida. Pode-se encher a bexiga
com a paciente em decúbito dorsal, posição de litotomia
modificada, sentada ou de pé. Quando possível, fazer a
cistometria com a paciente de pé, porque a maioria das pacientes
com incontinência queixa-se de que o problema ocorre
principalmente na posição ereta
3. Observar o momento da eventual perda de urina
4. Durante o enchimento, registrar o primeiro desejo de urinar (i.
e., a sensação que a faria levantar-se para urinar no primeiro
momento oportuno, mas a micção pode ser adiada se necessário)
e o forte desejo de urinar (i. e., o desejo persistente de urinar sem
medo de perda de urina). A capacidade cistométrica máxima, em
mulheres com sensibilidade normal, é o volume em que a mulher
sente que não é mais possível adiar a micção; não se deve
continuar o enchimento até haver dor ou desconforto intenso
5. Se não for observada hiperatividade do detrusor durante o
enchimento, instruir a paciente a fazer manobras de estímulo no
momento de capacidade máxima, como tossir, bater o calcanhar
no chão e ouvir o som de água corrente para provocar contrações
não inibidas do detrusor, que podem ser a causa dos sintomas.
Incontinência mista
Sintomas de IUE e IUU. É mais provável as mulheres
jovens terem apenas IUE, enquanto nas mulheres idosas
há predomínio de incontinência mista e IUU.
Fatores de risco para a incotinência: via de parto,
números de gestações, deficiência estrogênica, cirurgias,
raça branca, constipação intestinal, tabagismo, obesidade
e ocupações que exijam esforço físico.
Tratamento
O tratamento da IU deve ser realizado de acordo com a
etiologia da IU.
Tratamento da Incontinência Urinária de Esforço
(IUE)
A IUE é também denominada de IU por causa anatômica.
Seu tratamento pode ser conservador, cirúrgico ou
combinado.
Tratamento conservador: comportamental e fisioterapia
Conjunto de técnicas que têm por objetivo promover
mudanças nos hábitos da paciente e que influenciam os
sintomas das disfunções do assoalho pélvico, a fim de
minimizá-los ou eliminá-los. Inclui orientações quanto à
ingesta hídrica, treinamento vesical, treinamento dos
músculos do assoalho pélvico (exercícios perineais) e
educação sobre o trato urinário inferior.
Redução em torno de 25% na ingesta hídrica promove
melhora significativa na frequência urinária, urgência
miccional e noctúria.
Exercícios Perineais (Kegel): O condicionamento da
musculatura do assoalho pélvico pode melhorar ou curar a
IUE.
Rafaela Amaral Incontinência urinária/ Cistocele/Prolapso
Cones Vaginais: Consistem em um conjunto de
dispositivos em formato de cone, numerados de 5 a 9, de
mesmo tamanho e pesos diferentes, variando de 20 a 100
g (25 a 65 g), ligados a fio de náilon que facilitam a
remoção.
É considerado um método seletivo pela capacidade de
recrutar fibras do tipo I (fibras de contração lenta).
Assim, é denominado de biofeedback tátil e sinestésico
por permitir uma retroalimentação da paciente. A
paciente deve reter o cone na vagina por 15 minutos,
2x/dia, aumentando o peso dos mesmos, de modo
progressivo. Seu uso pode ser associado aos exercícios
perineais.
Pessários: São dispositivos projetados para reduzir o
deslocamento inferior ou afunilamento da junção
uretrovesical. Com isso, se obtém apoio para o colo
vesical e, consequentemente, redução nos episódios de
incontinência.
São recomendados para pacientes que não desejam
cirurgia e/ou apresentam risco cirúrgico elevado, bem
como não possuem motivação para outras modalidades
terapêuticas. A eficácia dos pessários no tratamento da
incontinência urinária varia em função do grau de
prolapso presente.
Treinamento vesical: O principal componente é a
micção programada. Após avaliação do diário miccional
da paciente, escolhe-se um intervalo inicial entre as
micções que represente o maior período confortável. Ela
é instruída a esvaziar a bexiga ao acordar e depois
seguindo os intervalos programados durante o dia (p. ex.,
a cada 30 a 60 min). Quando a paciente tiver urgência de
urinar durante esse intervalo, é instruída a usar
estratégias de supressão da urgência, como técnicas de
distração ou relaxamento, até o horário programado. As
estratégias eficazes de distração incluem fazer exercícios
mentais (como problemas matemáticos), respirar
profundamente ou “cantar” uma música de maneira
silenciosa. O principal objetivo é evitar a corrida ao
banheiro no momento da urgência. Outra estratégia é
contrair rapidamente a musculatura pélvica várias vezes
seguidas (“congelar e contrair”), o que costuma reduzir a
urgência. Aos poucos, o intervalo é aumentado (em geral
semanal), até a paciente urinar a cada 2 a 3 h.
@resumeairafa
4°P - FPME
Tratamento Clínico ou Farmacológico ou
Medicamentoso da IUE
O tônus da uretra e do colo vesical é mantido, em grande
parte, pela atividade alfa-adrenérgica do SNS. Por isso,
muitos fármacos são usados, com graus variáveis de
sucesso, para tratar a IUE. Estes incluem imipramina (que
tem efeito concomitante de relaxamento do detrusor),
efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina e
norepinefrina. Infelizmente, muitas dessas substâncias
aumentam o tônus vascular e podem, portanto, causar
problemas de hipertensão, distúrbio que afeta muitas
mulheres na pós-menopausa com IUE. Há aumento da
probabilidade de AVC hemorrágico nas mulheres tratadas
com fenilpropanolamina e, embora esse risco seja muito
baixo, não é possível prever quem pode apresentar essa
complicação. Não há fármacos aprovados pela FDA
para tratamento da IUE. O estrogênio conjugado, com
ou sem progesterona, não deve ser prescrito para
prevenção ou alívio da incontinência urinária.
Tratamento cirúrgico
Para as pacientes que não apresentarem melhora ou não
desejarem tratamento conservador, a cirurgia é o passo
seguinte para tratar com sucesso a IUE. A cirurgia visa o
reposicionamento do colo vesical na sua posição
anatômica e sua sustentação durante o aumento da
pressão abdominal. A sustentação da uretra também é
parte integrante da continência.
Atualmente, o reparo anterior é, principalmente, uma
cirurgia para correção de prolapso da parede vaginal
anterior.
Colporrafia Anterior por Via Vaginal – Cirurgia de
Kelly-Kennedy:
A cirurgia de Kelly-Kennedy é realizada por via vaginal,
quando há cistocele por defeito central da fáscia de suporte
da uretra associada à IUE. O resultado final é, portanto, o
reposicionamento da junção uretrovesical em posição
retropúbica.
Uretropexia Retropúbica: inclui a colpossuspensão de
Burch e Marshall-Marchetti-Krantz (MMK), que visam
reposicionar o colo vesical em sua topografia
retropúbica. Eles envolvem a suspensão e fixação da
fáscia pubocervical à moldura musculoesquelética da
pelve. A uretropexia retropúbica é um tratamento efetivo
para a IUE, com taxas globais de continência após um ano
entre 85 e 90% e de aproximadamente 70% em cinco anos.
Slings
Os slings eram classicamente indicados nos casos de
defeito esfincteriano intrínseco, obesidade e portadoras de
DPOC.
Slings Pubovaginais: Consistem no posicionamento de
uma faixa do retoabdominal ou da fáscia lata, através do
espaço retropúbico, sob o colo vesical. As extremidades
são fixadas ao nível da fáscia do reto abdominal.
Slings de Uretra Média: Resumidamente, o controle do
fechamento da uretra envolveria a interação de três
estruturas: - Ligamentos pubouretrais; - Rede vaginal
suburetral; - Músculo pubococcígeo.
Rafaela Amaral Incontinência urinária/ Cistocele/Prolapso
Tratamento Incontinência urinária de urgência e
bexiga hiperativa
O tratamento da bexiga hiperativa é clínico,
independentemente da presença ou não de hiperatividade
do detrusor.
Medidas gerais: assim como as comportamentais
indicadas na IUE
Medicamentoso: esses fármacos são agentes
anticolinérgicos que atuam sobre a bexiga mediante
bloqueio da atividade da acetilcolina nos receptores
muscarínicos.
Seus efeitos colaterais são atribuídos à inibição dos
receptores muscarínicos de outros órgãos, e são
responsáveis pela interrupção do tratamento em muitos
casos. Glaucoma de ângulo fechado, arritmias cardíacas,
gravidez, lactação, colite ulcerativa e doença obstrutiva
intestinal ou urinária são contraindicações ao uso desta
classe de drogas.
As pacientes devem ser alertadas sobre os efeitos
colaterais dos anticolinérgicos, especialmente o
ressecamento da boca, e informadas de que ele não é
causado por sede. Algumas mulheres aumentam a
ingestão de líquidos para combater o problema, o que
agrava a incontinência.
No Brasil temos quatro anticolinérgicos disponíveis,
todos com nível 1 de evidência clínica e grau de
recomendação A: oxibutinina, tolterodina,
darifenacina e solifenacina.
Cloridrato de oxibutinina: É uma droga com
propriedades anticolinérgicas a antiespasmódicas (ação
mista). A Oxibutinina é um antagonista seletivo de
receptores muscarínicos, pois atua predominantemente
em receptores M1 e M3, o que explica a maior incidência
de efeitos colaterais com o uso deste medicamento do
que com a Tolterodina. É utilizada na dose de 5 a 10 mg,
até 3x/dia. Apresenta importante efeito de xerostomia
(boca seca).
Tolterodina: É uma droga com propriedades
anticolinérgicas a antiespasmódicas (ação mista). Ela é
um antagonista não seletivo dos receptores muscarínicos,
pois atua igualmente em todos os receptores
muscarínicos (M1 a M5). Este fato justifica a menor
incidência de efeitos colaterais com o uso deste
medicamento. Esta é a principal diferença entre a
Tolterodina e a Oxibutinina. A Tolterodina é utilizada na
dose de 1 a 2 mg 2x/dia. Embora tenha maior custo, a
Tolterodina é a droga que possui maior afinidade pelos
receptores muscarínicos vesicais; o resultado é uma
menor incidência de efeitos colaterais.
Darifenacina: principal vantagem é a menor passagem
pela barreira hematoencefálica com menos efeito
colateral central, como a piora da função cognitiva em
idosos.
Eletroestimulação
Acredita-se que o estímulo elétrico aumente a pressão
uretral ao agir diretamente nos nervos eferentes da
musculatura periuretral. Aumentaria também o fluxo
sanguíneo para os músculos da uretra e do assoalho
pélvico e restabeleceria as conexões neuromusculares;
além disso, melhoraria a função da fibra muscular,
hipertrofiando-a e modificando o seu padrão de
@resumeairafa
4°P - FPME
atividade, ou seja, com aumento no número de fibras
musculares de contração rápida. A frequência do estímulo
elétrico é fator crucial para o sucesso do tratamento. Para
os casos de incontinência de esforço, recomendam-se altas
frequências, de 50 a 100 Hz, e para a bexiga hiperativa as
frequências ideais oscilam entre 5 e 20 Hz
Prolapsos genitais
O prolapso dos órgãos pélvicos, também chamado de
distopias, é uma protrusão desses órgãos e dos segmentos
vaginais associados no interior da vagina ou através dela -
define todo deslocamento caudal dos órgãos pélvicos
(uretra, bexiga, alças intestinais e reto), podendo ocorrer
em diferentes graus
Os sintomas de POP podem ocorrer em qualquer idade,
mas têm seu pico entre os 70 e 79 anos, e a disfunção do
assoalho pélvico é mais importante em idosas, afetando até
50% das mulheres nessa época da vida.
ETIOLOGIA / Fatores de risco
• Idade > 60 anos, multiparidade, aumento da pressão
intraabdominal relacionado à obesidade ou doenças que
levam a esse mecanismo, doenças genéticas que causem
alteração do colágeno ou elastina, espinha bífida oculta.
Sem causa genética identificada, mas indivíduos de
famílias com predisposição ao prolapso têm risco de 2,58
vezes de apresentar essa condição. Mulheres brancas e
latinas têm respectivamente 4,9 e 5,4 vezes mais chance
de apresentarem POP.
Fisiopatologia:
O suporte dos órgãos pélvicos depende de dois
mecanismos principais: o tecido ligamentar, também
chamado de fáscia endopélvica, e o diafragma pélvico
(músculo elevador do ânus e coccígeo). O diafragma
pélvico serve como um suporte para os órgãos pélvicos
que repousam sobre ele.
Fáscia endopélvica: composta por dois folhetos. O
primeiro liga os órgãos pélvicos (especialmente vagina e
útero) às paredes pélvicas. O segundo, considerado
visceral, recobre o útero, vagina, bexiga e reto, originando
as fáscias vesicovaginal e retovaginal, auxiliando na
sustentação dos órgãos e prevenção do prolapso. São
pontos de reparo fundamentais na terapêutica do prolapso.
Diafragma pélvico: representado pelo músculo elevador
do ânus (ou levantador do ânus – mais importante –
composto de porções iliococcígea, pubococcígea e
puborretal), músculo isquiococcígeo (ou coccígeo) e suas
respectivas fáscias. Cerca de 90% de sua massa muscular
é composta pelo músculo elevador do ânus e 10% pelo
isquiococcígeo.
Sistema de sustentação do útero e da vagina:
O nível I é o complexo de ligamentos
uterossacro/transverso do colo, que mantém o
comprimento e o eixo da vagina.
O nível II é constituído de fixações paravaginais da parede
lateral da vagina e da fáscia parietal da pelve no arco
tendíneo, mantendo a posição mediana da vagina.
O nível III corresponde à parte distal da vagina e é
composto pelos músculos e pelo tecido conjuntivo ao
redor da parte distal da vagina e do períneo.
Rafaela Amaral Incontinência urinária/ Cistocele/Prolapso 4°P - FPME

Na vigência de aumento da pressão abdominal, ocorre estariam do outro lado da parede vaginal e que não
concomitantemente contração do músculo elevador do poderiam estar necessariamente prolapsados. Recomenda-
ânus, levando ao estreitamento do hiato genital (HG), se que esses termos só sejam empregados caso testes
que colabora na prevenção do prolapso genital. Quando específicos comprovem o envolvimento dos órgãos
ocorre lesão do músculo elevador do ânus, este perde sua específicos (bexiga, intestino delgado, reto). Portanto, eles
capacidade de sustentação dos órgãos pélvicos, que passa devem ser substituídos por prolapso de parede anterior e
a ser exercida pelo tecido ligamentar, o qual, por sua vez, prolapso de parede posterior. Se as alças de intestino
após contínua tensão, passa a se distender, podendo levar delgado forem observadas no espaço retovaginal, faz-se a
ao prolapso genital. descrição do peristaltismo ou da palpação de alças
Compartimento apical intestinais.
A sustentação apical normal inclui a integridade dos
ligamentos transverso do colo e uterossacro, o tecido O prolapso é quantificado em números. Ele é negativo
conjuntivo fibromuscular paravaginal superior e, quando quando cranial ao hímen, e positivo quando caudal. Há
o útero está presente, a fáscia paracervical. O tecido seis pontos principais de referência nas paredes vaginais –
fibromuscular da parte superior da vagina funde-se à Aa, Ba, C, D, Ap e Bp.
fáscia paracervical. Ambos estão fixados nas regiões
lateral e posterolateral, nos ligamentos transversos do
colo e uterossacros.
Os defeitos da sustentação apical são:
1. A perda da sustentação dos ligamentos transverso do
colo e uterossacro, com consequente descenso do
colo/útero ou da cúpula da vagina
2. A separação da parede fibromuscular da vagina da
parede anterior do reto com consequente enterocele ou,
às vezes, sigmoidocele para o espaço retovaginal
3. Rupturas ou enfraquecimento do tecido fibromuscular
superior, em geral após histerectomia, causam descenso
apical central que costuma se apresentar como uma
dilatação globosa. Muitas vezes, esses defeitos são
concomitantes.

Classificação do prolapso em relação ao introito

vaginal:
 Prolapso de primeiro grau: órgão prolapsado não
alcança o introito vaginal.
 Prolapso de segundo grau: órgão prolapsado se
exterioriza parcialmente através do introito vaginal.
 Prolapso de terceiro grau: o órgão prolapsado se
exterioriza totalmente através do prolapso genital.
Sistema de quantificação do prolapso dos órgãos
pélvicos (POPQ)
Nessa classificação, os termos cistocele, enterocele e
retocele foram abolidos, relacionando-se aos órgãos que
@resumeairafa
Rafaela Amaral Incontinência urinária/ Cistocele/Prolapso
O ponto Aa é localizado na parede anterior da vagina, 3 cm proximal
ao meato uretral externo, que corresponde ao colo da bexiga. Por
definição, a variação de posição desse ponto é -3 a +3. O ponto Ba
representa o mais distal ou inferior de qualquer parte da parede
anterior da vagina desde o ponto Aa até imediatamente anterior à
cúpula da vagina ou ao lábio anterior do colo do útero.
Os pontos do compartimento médio são C e D. O ponto C é o mais
distal do colo ou da cúpula da vagina após histerectomia; o ponto D é
a localização do fórnix posterior; é omitido na ausência do colo. Esse
ponto representa o nível da fixação do ligamento uterossacro na parte
posterior do colo, e o objetivo é diferenciar a ineficácia da suspensão
e o alongamento cervical.
A medida do compartimento posterior é semelhante à do
compartimento anterior; os termos correspondentes são Ap e Bp. As
nove medidas são registradas como uma linha simples de
números (i. e., -3, -3, -8, -10, -3, -3, 11, 4, 3 para os
pontos Aa, Ba, C, D, Ap, Bp, comprimento total da
vagina, hiato genital e corpo perineal, respectivamente
Estadiamento da ICS
Estádio 0: ausência de prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba,
Bp coincidem e estão com -3 cm de pontuação. Os
pontos C e D estão entre CVT e CVT -2 cm.
Estádio I: o ponto de maior prolapso está localizado 1
cm acima do hímen, ou seja, acima da posição -1 cm.
Estádio II: a porção mais distal do prolapso está entre 1
cm acima e 1 cm abaixo do hímen, ou seja, entre a
posição -1 cm e +1 cm.
Estádio III: a posição mais distal do prolapso está mais
que 1 cm abaixo do hímen, ou seja, acima da posição +1
cm, e no máximo 2 cm a menos que o comprimento
vaginal total (não se desloca mais que o CVT -2 cm).
Estádio IV: eversão completa, a porção mais distal do
prolapso encontra-se, no mínimo, no CVT -2 cm.
@resumeairafa
4°P - FPME
Classificação: os distúrbios mais comuns da sustentação
pélvica são retoceles, cistoceles, enteroceles e prolapso
uterino, que correspondem respectivamente ao
deslocamento do reto, bexiga, intestino delgado e útero
Cistocele: corresponde à descida da parede vaginal
anterior de forma que a junção uretrovesical (localizada 3
cm acima do meato uretral externo – ponto Aa), ou
qualquer outro ponto acima deste, esteja a menos de 3 cm
do plano do hímen. É conhecido como uretrocele e/ ou
uretrocistocele também.
Decorre da lesão da fáscia vesicovaginal (defeito central
ou de distensão) e/ou da perda da fixação da fáscia
vesicovaginal ao arco tendíneo (defeito lateral ou de
deslocamento ou paravaginal). Portanto, pode ser de dois
tipos.
Defeito Central ou de Distensão: Há defeito central da
fáscia vesicovaginal de suporte da uretra. A mucosa
vaginal perde sua rugosidade, diminui a espessura e os
sulcos anterolaterais da vagina são mantidos.
Defeito Lateral ou de Deslocamento ou Paravaginal:
Há defeito lateral da fáscia de suporte (defeito
paravaginal). É responsável por 80% dos casos de
cistocele, e está presente em 95% dos casos de cistocele
associada à incontinência urinária de esforço. A lesão
desse tecido acarreta perda do ângulo uretrovesical,
uretrocistocele e, com frequência, incontinência urinária
de esforço.
Quadro Clínico: sensação de peso ou desconforto na
região da genitália externa - “bola” na vagina, presente ao
repouso, podendo aparecer e aumentar com o esforço.
Ocasionalmente pode ocorrer sangramento pelo atrito com
a roupa íntima da paciente, dispareunia e disfunção sexual.
Incontinência urinária ou polaciúria decorrem de uma
hipermobilidade uretral e estão associadas mais
especificamente à perda da sustentação vaginal anterior.
Rafaela Amaral Incontinência urinária/ Cistocele/Prolapso 4°P - FPME
Tratamento: O prolapso assintomático não necessita de
tratamento. Quando sintomático, pode ser tratado
conservadoramente ou por cirurgia.
Estádios III e IV: histerectomia vaginal associada à
correção de lesões satélites que eventualmente estejam
presentes.
Estádios I e II: cirurgia de Manchester (ou Donald-
Fothergill). Nesta, é realizada a amputação parcial do colo
uterino e uma cervicofixação anterior dos ligamentos de
Mackenrodt (fixação dos ligamentos cardinais na face
anterior do coto de colo).
Deve ser indicada em:
- Pacientes com comorbidades que elevem o risco
cirúrgico.
- Pacientes que desejem fertilidade futura.
- Pacientes com alongamento hipertrófico do colo, sem
prolapso uterino avançado associado, que almejem a
manutenção da função reprodutiva.

Enterocele: - hérnia do fundo de saco de Douglas. O

intestino delgado se insinua pela cúpula vaginal por um
defeito na fáscia endopélvica, que coloca o peritônio em
contato direto com a vagina. A maior parte das enteroceles
aparece após histerectomias.

Diagnóstico: clínico - descenso ao repouso e durante a

manobra de Valsalva.
Tratamento: mulheres com prolapso da parede vaginal
anterior assintomáticas, sem resíduo pós-miccional, não
necessitam de tratamento. Pessários vaginais
(sintomáticas e com risco cirúrgico). Tradicionalmente,
o tratamento é cirúrgico para ambos os tipos de cistocele
e corresponde à colporrafia anterior. Tal cirurgia consiste
na abertura da parede vaginal anterior e na plicatura da
fáscia pubovesicocervical na linha média.
O diagnóstico da enterocele pode ser confirmado pela
seguinte manobra: introduz-se um tampão vaginal que
Prolapso apical: Inclui o prolapso uterino, de fórnice
reposicione a cúpula vaginal. A seguir, realiza-se toque
posterior ou enterocele e de cúpula vaginal pós-
retal e pede-se à paciente para executar a manobra de
histerectomia
Valsalva. Caso desça, entre o dedo do examinador e o
Prolapso uterino: deslocamento do útero que, em casos
tampão, um saco herniário contendo omento ou alça de
avançados, pode exteriorizar-se através da fenda vaginal.
intestino delgado, podemos concluir que se trata de uma
No caso do prolapso uterino total (procidentia totale),
enterocele.
todo útero encontra-se para fora do introito vaginal. Pode
Retocele: é uma protrusão do reto para a luz da vagina em
ser acompanhado de prolapso das paredes vaginais
consequência da fraqueza da parede muscular do reto e do
anterior e posterior e de rotura perineal.
tecido muscular e conjuntivo paravaginal, que mantém o
reto em posição posteriormente.
Os sinais e sintomas são apresentados são os mesmos
apresentados por portadoras de qualquer tipo de prolapso.
O tratamento consiste na colporrafia posterior com
plicatura da fáscia retovaginal, podendo-se utilizar a
interposição de material sintético (tela de propileno, fáscia
cadavérica) para reforçar a parede vaginal posterior.
Referências:
• Fernandes CE, Silva de Sá MF. Tratado de Ginecologia
FEBRASGO. São Paulo: Elsevier; 2018. II - Girão MJBC, Baracat
Os sinais e sintomas apresentados são os mesmos EC, Lima GR
apresentados por portadoras de qualquer tipo de • BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de ginecologia. Rio de
prolapso. Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.
(Orgs.).
• Apostila MedCurso, volume 3 – Gineco, 2017.

@resumeairafa
Rafaela Amaral Dor pélvica aguda
Compreender a dor pélvica aguda, com foco em torção
de ovário e cisto ovariano roto
O abdome agudo é uma síndrome clínica, cuja
principal característica é a dor abdominal aguda, que
requer abordagem imediata, clínica ou cirúrgica. A dor
aguda é intensa e caracterizada por início súbito,
aumento abrupto e curta duração.
Divisões das etiologias
1- Hemorrágico:
- G. Ectópica Rota
- Cisto Hemorrágico Roto
- Endometrioma roto
2- Inflamatório:
- Abcesso tubo-ovariano
3- Isquêmico:
- Torção de Ovário e/ou Tuba
- Degeneração de mioma
Semiologia da dor: A dor pode ser classificada em
somática, visceral ou referida, de acordo com o tipo de
fibras nervosas aferentes envolvidas. Além disso, a dor
pode ser inflamatória ou neuropática, dependendo da
fase fisiológica que a produz.
• Somática/parietal – origina-se de nervos aferentes do
SNS que inerva o peritônio parietal, pele, músculos
e tecidos subcutâneos. É caracteristicamente aguda,
localizada, fixa e constante. É comum em casos de
abdome agudo inflamatório.
• Visceral - tem origem em fibras aferentes do SNA
que transmitem informações das vísceras e do
peritônio visceral. Essas fibras são esparsas, por isso
o estímulo sensorial é difuso, resultando normalmente
em dor generalizada, obtusa e mal localizada. Ela
piora com a distensão e contração das alças intestinais.
Os estímulos nocivos normalmente são estiramento,
distensão, isquemia, necrose ou espasmos dos órgãos
abdominais.
Avaliação da dor pélvica aguda / necessário fazer
• Diagnóstico precoce é
• Data e as características dos dois últimos períodos
menstruais
• Sangramento anormal ou corrimento.
• Histórias menstrual, sexual e contraceptiva
• Doenças sexualmente transmissíveis (DST) e
distúrbios ginecológicos prévios
Avaliar na anamnese
• Circunstâncias e início da dor
• Sinais de infecção
• Sintomas relacionados com a gravidez
@resumeairafa
4°P - FPME
Torção anexial
A torção anexial ocorre quando o ovário e a tuba
uterina se torcem no eixo criado entre o ligamento
infundíbulo pélvico e o ligamento útero-ovariano.
Geralmente envolve ambas as estruturas, mas pode
envolver apenas o ovário e, mais raramente, apenas a
tuba uterina.
Maior frequência:
• Mulheres com ovários moderadamente ampliados,
muitas vezes em associação com um cisto ovariano
Menor frequência:
• Em ovários muito aumentados de tamanho, porque
esses tendem a não torcer devido ao peso.
Os seguintes quadros clínicos aumentam a
probabilidade de ocorrência da torção anexial:
• Gravidez
• Uso de hormônios para estimular a ovulação (para
problemas de infertilidade)
• Aumento do ovário, geralmente decorrente de tumores
ou cistos não cancerosos (benignos)
Quadro clínico
• Massa dolorosa em topografia de anexo em paciente
com náuseas e vômitos.
• Dor no flanco
• Febre
• Dor constante ou intermitente, pode ocorrer durante
vários dias a meses antes da admissão, podendo haver
um histórico de episódios de dor transitórios
semelhantes, indicando torsão parcial anterior.
• Peritonite (se torção prolongada – quando passa do
ponto de necrose e o anexos se infectam)
A intensidade da dor varia, nem sempre é grave e se deve
à oclusão do pedículo vascular, com hipoxia
subsequente.
Diagnóstico
O diagnóstico de torção anexial é basicamente clínico,
mas pode ser auxiliado por achados laboratoriais e de
imagem, já que os sinais e sintomas são comuns a vários
outros diagnósticos.
A ultrassonografia pélvica, associada ou não ao
Doppler, é o estudo de imagem mais utilizado para
auxiliar no diagnóstico de torção anexial. Os achados
comuns incluem uma massa ovariana, aumento
unilateral do ovário, fluido livre em fundo de saco
posterior e estruturas císticas periféricas uniformes.
À medida que o anexo é torcido, o fluxo venoso e
linfático é comprometido, causando aumento de
Rafaela Amaral Dor pélvica aguda
volume e edema e, posteriormente, fluxo arterial
ausente. À medida que o suprimento sanguíneo arterial
é comprometido, o ovário pode ser visto à
ultrassonografia com um halo anecoico. Geralmente,
uma ultrassonografia com Doppler a cores consegue
determinar se houve interrupção do fluxo de sangue
para os ovários.
A cirurgia para visualizar os ovários é a única
maneira de confirmar o diagnóstico.
Tratamento
Levar em consideração:
• Idade
• Desejo de fertilidade futura
• Menopausa
• Evidência de doença ovariana
O tratamento definitivo inclui a salpingectomia e/ou
ooforectomia e o método mais comumente utilizado
é a laparoscopia. O tratamento conservador inclui
apenas desfazer a torção do anexo e confirmar o
tecido anexial viável, desfazer a torção e aspirar
qualquer cisto associado, ou desfazer a torção e
remover qualquer cisto associado.
Mesmo que o ovário se apresente escuro na sua
inserção, a maioria dos ovários (90%) apresenta
desenvolvimento folicular normal ao ultrassom, fluxo
ao Doppler normal e aspecto normal após seis
semanas. Entretanto, se houver o cisto e ele não for
removido, há risco de nova torção e intervenção
cirúrgica adicional.
Cisto ovariano roto
Cisto funcional é o resultado do desvio do
desenvolvimento folicular ou lúteo. São representados
pelos cistos foliculares e pelos cistos lúteos.
• Foliculares: folículos que, por determinada razão,
não ovularam e persistiram em seu crescimento, com
ou sem plena atividade estrogênica.
Usualmente são assintomáticos, mas podem estar
relacionados com atraso menstrual e causar
desconforto e dor pélvica.
• Lúteos: decorrente de ovulações em que o corpo
lúteo ultrapassa 3 cm de diâmetro. Quando o seu
conteúdo é de sangue, pode ser chamado de corpo lúteo
hemorrágico. Algumas mulheres podem apresentar
sintomas típicos como dor de início súbita no dia
correspondente à ovulação, também conhecida como
“dor do meio”.
A dor associada à ruptura do folículo ovariano no
momento da ovulação é denominada mittelschmerz. A
pequena quantidade de sangue que extravasa para a
cavidade peritoneal e a alta concentração de
prostaglandinas no líquido folicular poderiam
contribuir para essa dor pélvica no meio do ciclo. Em
geral, a dor varia de leve a moderada e é autolimitada; o
hemoperitônio é improvável se o sistema de coagulação
estiver intacto. No desenvolvimento de um cisto do
@resumeairafa
4°P - FPME
corpo lúteo hemorrágico na fase lútea do ciclo menstrual,
a dor aguda é provocada pela rápida expansão da
cápsula ovariana ou, no caso de ruptura, pelo sangue na
cavidade peritoneal.
Os cistos funcionais, hemorrágicos ou não, geralmente
desaparecem no ciclo subsequente, ou modificam-se de
maneira significativa, com mudanças no conteúdo e nas
suas dimensões.
Quadro clínico:
Cisto do corpo lúteo – ruptura – hemoperitônio.
A paciente está na fase lútea ou tem atraso da
menstruação em razão da atividade persistente do corpo
lúteo. Em geral, a dor tem início súbito e está associada à
dor pélvica crescente e, depois, à dor abdominal
generalizada e à tontura ou síncope.
A hipotensão ortostática decorrente da hipovolemia
somente ocorre quando há depleção de volume
intravascular, como no hemoperitônio.
O sinal mais importante é a dor intensa à palpação do
abdome, frequentemente associada à dor à
descompressão súbita no quadrante inferior localizada
ou generalizada, provocada por irritação peritoneal. Pode
haver distensão abdominal moderada com diminuição
dos ruídos hidroaéreos. Ao exame pélvico, muitas vezes
há massa palpável em caso de ruptura incompleta do
cisto com extravasamento.
Diagnóstico:
O diagnóstico e o tipo de cisto roto são identificados por
exames de sangue e US transvaginal. É preciso solicitar
teste de gravidez, hemograma completo e, em caso de
hipotensão ortostática, tipagem sanguínea e pesquisa de
anticorpos irregulares. O hematócrito está diminuído se
houver sangramento ativo. Se não for possível fazer a
US, a culdocentese indica a natureza do líquido
intraperitoneal. Se não houver hipotensão ortostática e o
hematócrito no sangue periférico for relativamente
normal, é improvável haver hemoperitônio com
repercussão clínica.
A culdocentese é muito útil para se identificar a causa de
peritonite: sangue fresco sugere corpo lúteo; sangue
“antigo”, tipo chocolate, endometrioma; líquido sebáceo
oleoso, teratoma benigno; líquido purulento, doença
inflamatória pélvica (DIP) ou abscesso tubo-ovariano.
Rafaela Amaral Dor pélvica aguda 4°P - FPME
Tratamento
A presença de hipotensão ortostática, anemia
considerável, hematócrito do líquido coletado por
culdocentese acima de 16% ou grande quantidade de
líquido peritoneal livre à US sugere hemoperitônio
importante e, em geral, requer tratamento cirúrgico
por laparoscopia ou laparotomia.
Pacientes que não apresentam hipotensão ortostática
nem febre, que não estão grávidas nem anêmicas e que
têm apenas pequena quantidade de sangue no fundo de
saco podem ser observadas no hospital, sem intervenção
cirúrgica, ou mesmo receber alta da emergência após
observação.

Abscesso tubo-ovariano
Os abscessos tubo-ovarianos, uma complicação da
salpingo-ooforite aguda, geralmente são unilaterais e
multiloculares.
Quadro clínico: febre, taquicardia e hipotensão arterial
no paciente séptico. Na maioria dos casos, os abscessos
tubo-ovarianos podem ser palpados ao exame
bimanual como massas fixas, de consistência firme,
extremamente dolorosas e bilaterais; são observados ao
exame retovaginal.
Diagnóstico: US. Pode-se usar TC com e sem contraste
para confirmar o diagnóstico.
Tratamento: O tratamento dos abscessos tubo-
ovarianos sempre deve ser feito com internação
hospitalar, e pode-se tentar o tratamento clínico
conservador com antibióticos de amplo espectro. Caso
haja persistência da febre ou a paciente não apresente
melhora clínica, deve-se proceder à drenagem dos
abscessos guiada por TC ou US.
A ruptura de um abscesso tubo-ovariano causa
rapidamente peritonite difusa, indicada por taquicardia
e dor à descompressão súbita nos quatro quadrantes do
abdome. No choque endotóxico, há hipotensão e
oligúria, e o desfecho pode ser fatal. A laparotomia
exploradora com ressecção do tecido infectado é
obrigatória.
Gravidez ectópica
Implantação do feto em local fora da cavidade uterina.
Quadro clínico: A implantação do feto na tuba uterina
somente causa dor quando há dilatação aguda da
tuba. Se houver ruptura tubária, a dor abdominal Referências:
localizada tende a ser temporariamente aliviada e • Fernandes CE, Silva de Sá MF. Tratado de Ginecologia
FEBRASGO. São Paulo: Elsevier; 2018. II - Girão MJBC,
substituída tanto por dor pélvica e abdominal Baracat EC, Lima GR
generalizada como por tontura devido à ocorrência de • BEREK, J. S. Berek & Novak: Tratado de ginecologia. Rio de
hemoperitônio. Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.
Tríade de sintomas: (Orgs.).
• Período de amenorreia • https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/problemas-de-
sa%C3%BAde-feminina/anomalias-ginecol%C3%B3gicas-de-
• Sangramento irregular natureza-variada/tor%C3%A7%C3%A3o-
• Início agudo de dor anexial#:~:text=A%20tor%C3%A7%C3%A3o%20anexial%20%
C3%A9%20o,transvaginal)%20para%20confirmar%20o%20diagn
Uma massa no fundo de saco pode causar tenesmo. %C3%B3stico.

@resumeairafa
LMF 1 Sistema reprodutor feminino Rafaela Amaral – 4°P
Dr. Orlando Pineli
O útero, terço superior da vagina, colo de útero e as tubas Normal:
têm origem embriológica nos ductos de Muller – eles se Útero é anterofletido
fundem e reabsorvem a porção central. Colo é anterovertido
Anormal
A camada basal, inferior ao endométrio, permanece após Útero é retrofletido
a menstruação e tem, em média, 4mm de espessura. A Colo é retrovertido
vagina mede, em média, 7 cm (Prof de HM disse 12cm).
Importante saber que a parede posterior da vagina é maior
do que a anterior.
No útero tem receptores de hormônios (estrogênio e
progesterona).
Importância do ligamento uterossacro: um dos principais
responsáveis pela sustentação, todavia é o principal local
de acometimento da endometriose.
No ligamento suspensor do ovário (conecta o ovário a
parede pélvica) vai passar os dois vasos importantes Normal: anteroversoflexão
que nutrem o ovário - a veia e a artéria ovariana. Saber Anormal: retroversoflexão
localização do ligamento próprio do ovário. Gravidez
ectópica: pensar na ampola da tuba uterina
O volume do ovário varia de 3cm³ a 9cm³.
Maior que isso aumenta a possibilidade de uma torção do
ovário sobre si mesmo.
Volume do útero:
Mulheres no período reprodutivo que nunca
engravidaram: até 90cm³
Mulheres depois de 1 ou 2 filhos: 140cm³
Mulheres depois de 3 filhos: 160cm³
4 ou mais filhos: 180cm³
Mulheres na menopausa: até 70cm³

O tamanho médio do colo de útero numa mulher adulta é

de 3cm – importante saber para a inserção de DIU. O colo
do útero apresenta uma parte interna, que constitui o
chamado canal cervical ou endocérvice, que é revestido
por uma camada única de células
cilíndricas/glandulares produtoras de muco – epitélio
colunar simples. A parte externa, que mantém contato
com a vagina, é chamada de ectocérvice e é revestida por
um tecido de várias camadas de células planas – epitélio
escamoso e estratificado. Entre esses dois epitélios, Musculatura da bexiga – músculo detrusor, a uretra da
encontra-se a junção escamocolunar (JEC), que é uma mulher tem em média 5cm. Capacidade cistométrica – de
linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, 300 a 500ml.
dependendo da situação hormonal da mulher. Septo entre a vagina e o reto: retovaginal
A vagina passa do colo do útero, logo, uma mulher que Septo entre a vagina e a uretra: vesicovaginal
realizou histerectomia merece uma atenção maior, visto
que ela teve uma diminuição no canal vaginal. A chance A artéria que nutre o ovário é a ovariana, e a que nutre o
útero é a uterina (raqueada, reta e espiralada). Na pelve há
de ter uma dispareunia aumenta.
uma anastomose entre essas artérias.
Falar de corpo do útero: flexão; colo de útero: versão.
A progesterona deixa o útero relaxado. Doppler de artéria uterina no início da gestação pode
A posição do útero pode ser: mostrar risco de eclampsia: avalia resistência da artéria.
Antero Diagnóstico de HA gestacional: após as 20 semanas de
Médio gestação.
Retro
@resumeairafa
LMF 1 Sistema reprodutor feminino Rafaela Amaral – 4°P
Dr. Orlando Pineli

@resumeairafa
LMF 1 Sistema reprodutor feminino Rafaela Amaral – 4°P
Dr. Orlando Pineli

@resumeairafa
LMF 1 Sistema reprodutor feminino Rafaela Amaral – 4°P
Dr. Orlando Pineli

@resumeairafa
LMF 2 + palestra Miomas e Pólipo
Dr. Orlando Pineli
Miomas: 30% apresentam S.U.A
Qualquer paciente que menstrua por mais dias, utiliza
mais absorventes = S.U.A - Saber ciclo, volume de dias
Id; queixa e duração da menstruação; fator de melhora ou
piora;
Menarca, coitarca, gestações, número de parceiros, DUM,
método contraceptivo, antecedentes pessoais (doenças de
base), antecedentes cirúrgicos, antecedente familiar de
doença ginecológica, alergias, número de dias
menstruando, irregularidade e volume.
SUA: estruturais e não-estruturais
Adenomiose, pólipo endometrial, mioma, malignidade,
câncer de colo de útero.
Preventivo normal NÃO isenta de um exame físico.
98% dos casos de câncer é o HPV. Toda paciente que tem
lesão de colo de útero faz leitura híbrida.
Mioma – tumor benigno formado a partir de fibras
musculares - principal indicação de histerectomia e muito
frequente. Prevalente na idade de 35 a 50 anos
(importante). 2/3 dos casos a paciente apresenta múltiplos
miomas.
Epidemiologia:
Obesidade aumenta o risco, 2,2x mais chances em pcts
com mãe ou irmã com mioma, 2 a 9 vezes maior em
mulheres da etnia negra.
Redução do risco: paridade, uso de ac oral combinados e
tabagismo.
Etiopatogenia e Fisiopatologia
Mutações somáticas no miométrio levam à perda de
controle do crescimento celular, culminando com um
novo fenótipo. Os miomas possuem receptores para
estrogênio OU progesterona, é um ou outro. É importante
saber para, por ex, quando uma pct grávida tiver mioma,
e esse mioma tiver avidez para progesterona, ele vai
crescer, prejudicando a gestação, mas se tiver avidez para
estrogênio, ele vai regredir, não impactando na gestação.
Para saber a avidez, é acompanhar com exames de
imagem se há crescimento do mioma durante o período
gestacional.
Quadro clínico: 50% assintomáticos, SUA, dismenorreia,
dor pélvica acíclica, dispareunia, sintomas urinários,
sintomas gastrointestinais, infertilidade.
O mioma que mais dá SUA é o submucoso.
@resumeairafa
Rafaela Amaral – 4°P
Classificação de FIGO –relacionar com sintomas urinários
e gastrointestinais.
Tratamento:
Anti-inflamatórios não-hormonais: reduzem em 30%
episódios de sangramento e auxiliam no controle do
sangramento (não é o melhor tratamento devido à baixa
resolutividade);
Hormonais: inibe o endométrio e os receptores do mioma.
AC ou não.
Pólipo endometrial: pós menopausa/a partir dos 30
anos. O estrogênio estimula o crescimento desses.
Localizado no endométrio.
No ciclo menstrual, a camada basal permanece, logo, o
pólipo vem da camada basal.
Hiperplasia, proliferação anormal dessa camada, podendo
estar associada ao um estímulo hormonal, normalmente
benigno.
Mais de 80% dos casos de pólipo não dão sintomas.
Manifestação clínica: causa em torno de 10% de SUA;
pode estar presente no câncer de endométrio; lesão 9x mais
frequente em pessoas com câncer de endométrio.
Fatores de risco:
Idade avançada, nuliparidade, menarca precoce,
menopausa tardia, obesidade (aumenta estrogênio),
diabetes, hipertensão, tamoxifeno (atenção para o útero,
trata o câncer de mama, mas afeta o endométrio).
Exame para rastreio de pólipo: US.
Solicitar em qual fase do ciclo, porque o espessamento do
endométrio pode “mascarar” o diagnóstico.
Histeroscopia é a melhor maneira de diagnosticar e tratar.
Embriologia básica: malformações
Ductos de Muller: terço superior da vagina, colo de útero,
fundo de útero e tubas.
As malformações englobam reabsorção ou fusão.
Tipos de útero: bicorno(tipo coração), unicorno (formato
de banana), duplo (a vagina pode ser septada) e septado (o
fundo do útero não é separado)
Útero arqueado: não é mais considerado uma mal
formação – a cavidade endometrial não tem o fundo reto.
LMF 2 + palestra Miomas e Pólipo Rafaela Amaral – 4°P
Dr. Orlando Pineli
Útero septado: pior prognóstico gestacional, tanto a
abortamento quanto a trabalho de parto prematuro.
A chance de chegar ao final da gestação é de cerca de
23%.

@resumeairafa
LMF 3 + palestra Rastreio e diagnóstico de câncer de colo de útero e mama Rafaela Amaral – 4°P

Dr. Orlando Pineli

HPV-16,18 – 97% dos cânceres de colo de útero Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (L-SIL)
2016 – 16 mil novos casos
Na mulher é a 3° causa de câncer; 1° mama e 2° colorretal Indica uma lesão pré-maligna com baixo risco de ser
2012 – 265 mil mortes câncer e que pode ser causada por qualquer tipo de HPV.
Se a amostra for negativa para HPV, o risco de
Fatores associados: genética, relação sexual (perguntar transformação para câncer é praticamente nulo.
na anamnese quantos parceiros teve), histórico de
verrugas genitais, tabagismo, imunossupressão, SE L-SIL e <25 anos = repetir CO com 3 anos
transplantadas, uso de corticoides.
Quadro clínico: sangramento uterino anormal, L-SIL e >25 anos = repetir CO com 6 meses (na prática é
corrimento de repetição, dor, ciclos irregulares. logo mandado para a colposcopia)
O colo do útero deve estar íntegro e brilhoso. O câncer
começa de maneira gradual e é progressivo. Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (H-SIL)
Recomendações de prevenção
Ações educativas, vacinação, rastreamento, diagnóstico O H-SIL indica grande risco de lesões pré-malignas
e tratamento de lesões subclínicas. moderadas/avançadas ou mesmo câncer já estabelecido.
Portanto, toda a paciente com resultado H-SIL no
Rastreio: papanicolau precisa ser investigada com colposcopia e
C.A de colo de útero: o governo predispõe que é a partir biópsia.
dos 25 anos, até os 64 anos. Realizar 2 exames seguidos
(com intervalo de 1 ano) e, se vierem negativos, 3 anos
sem necessidade de fazer.
No Brasil há o rastreamento oportunístico, nos outros Rastreio do câncer de mama
países há convocação do grupo alvo.
Colpocitologia oncótica ou Papanicolau: maneira de
rastrear.
Pacientes com imunossupressão: anual, mas HIV é de 6
em 6 meses.
O Papanicolau tem o objetivo de detectar alterações
celulares que sugerem lesão de câncer de colo de útero.

O exame precisa ter: presença de células

SATISFATÓRIA
Observar se tem células escamosas (as vezes é o único
tipo de célula que aparece em idosas com atrofia),
glandulares e metaplásicas
Patologista avalia núcleo da célula e o formato dessa
célula, a partir disso ele considera se a célula está normal
ou alterada.
Como interpretar o exame: O rastreio da mama chama-se detecção precoce do câncer
de mama – não utiliza a palavra prevenção.
Células escamosas atípicas de significado 5 a 10% dos exames positivos de mamografia que
indeterminado (ASC) realmente são lesões malignas.
Se ASC-US e <25 anos = repetir CO com 3 anos
Ministerio da saúde:
Se ASC-US e 26-29 anos – repetir CO com 1 ano Rastreio de 50 a 69 anos, realizar a cada 2 anos
FEBRASGO
Se ASC-US > 30 anos = repetir com 6 meses (se ainda vir Mulheres abaixo de 40 anos – individualizar o paciente.
ASC-US – colposcopia) Se a mãe teve câncer de mama com 40 e a paciente tem 30
anos, é quando começa a investigar, sempre com uma
Se ASC-H, em qualquer idade, encaminhar para diferença de 10 anos do diagnóstico da mãe.
colposcopia Mutações na família de 1°grau – indicar para o
mastologista.
Células glandulares c/ significado indeterminado
Mulheres de 40 a 69 anos
(AGC) ou célula atípica de origem indefinida (AO)
Possivelmente não neoplásica ou não se podendo afastar Categoria BI-RADS
lesão de alto grau = colposcopia 6 categorias
A partir do 3 – encaminhar para especialista
@resumeairafa
LMF 3 + palestra Rastreio e diagnóstico de câncer de colo de útero e mama Rafaela Amaral – 4°P

Dr. Orlando Pineli

Dor pélvica crônica e DIP

A dor tem que ser acíclica – fora do período menstrual
(apesar de poder ocorrer no período menstrual sendo ele
um fator de piora), e tem que durar mais de 6 meses.
Doloroso a palpação.

Estudar DIP pelo resumo da tutoria! INDICAR

INTERNAÇÃO A PARTIR DO 2° GRAU DE
ESTADIAMENTO.

20% das consultas ginecológicas; 20% das

histerectomias; 40% das videolaparoscopias
diagnósticas.
Epidemiologia:
Mulheres jovens, paridade, abortos provocados, número
de gestações.

Causas ginecológicas: aderências peritoniais, cistos

anexiais, salpingite/endometrite crônica,
endossalpingite, síndrome de ovário residual e síndrome
do ovário remanescente.

Causas psicológicas: somatização, uso excessivo de

drogas, abuso, depressão, distúrbios do sono.

Endometriose
Tecido que se assemelha ao endométrio fora de sua
cavidade habitual (cavidade uterina)
Ela pode ser:superficial, profunda - endometrioma
De 5 a 10% em mulheres de período reprodutivo
Quadro clínico:
Dismenorreia, acometimento de bexiga e intestino,
infertilidade
Intestino: 2° local mais frequente de acometimento
Diagnóstico
Prova: ressonância pélvica ou USS transvaginal com
preparo intestinal
Vida: pedir transvaginal antes da uss por ser mais rápido
Assimetria de paredes do útero: sinal sugestivo de
adenomiose
Tratamento clínico da DPC: hormonal e contínuo – não
pode haver pausas.
Pílulas combinadas ou de progestagênio.
@resumeairafa
LMF 4 + palestra Climatério / Cistos ovarianos/ Prolapsos Rafaela Amaral – 4°P

Dr. Orlando Pineli

Climatério – 40 a 60a Fatores protetores:

Expectativa de vida da mulher no BR: 79 anos • Uso de ACO por mais de 5 anos
Insuficiência ovariana através da atresia fisiológica dos • Multiparidade: mais que duas gestações
folículos primordiais. • Amamentação prolongada
Onde há receptores de estrogênio? • Laqueadura
Pele, vasos, coração, cérebro, mama, útero, vagina,
uretra e bexiga Pacientes no período reprodutivo: 90% do cisto ser
Principais sintomas funcional
• Fogachos (2 a 4 minutos) – dura de 7 a 8 anos Cistos pré-ovulatórios (foliculares)
Diagnóstico diferencial: investigar hipotireoidismo Pós-ovulatórios (corpo lúteo)
• Sudorese noturna Possuem tamanhos que variam de 3 a 10cm
• Taquicardia (preferível encaminhar ao cardio no
climatério) Cisto funcional folicular:
• Secura vaginal – avaliar espessura da parede vaginal Folículo que não rompeu, uma “bola de água”
• Irritabilidade É benigno, aparece na menacme, tem resolução
• Aumento de peso espontânea entre 3 a 6 meses, tem risco de torção
• Alterações de pele e fâneros Cisto acima de 5cm tem chance de torcer
• Osteoporose
• Baixa da libido Cisto hemorrágico (de corpo lúteo)
• Alterações no humor Diâmetro > 3cm
65% a 89% Dor pélvica
Resolução em 14 dias
• Alterações no ciclo menstrual
Se não some: grande probabilidade de ser endometriose
Irregularidade menstrual, aumento na intensidade do
fluxo, ciclos anovulatórios.
Endometrioma: área cística com sangue no interior,
Tratamento presente no ovário.
Pcte deve ter mudança do hábito de vida
Hidrossalpinge: líquido dentro da tuba uterina
(alimentação, atv física, relacionamentos
interpessoais).
Nunca entrar com o hormônio propriamente dito (é a Prolapsos
última escolha) Prevalente na idade de 50 a 79 anos, mais comum em
1° Medicamentos não hormonais parede anterior / deficiência do colágeno
2° Fitoterápicos (age como se fosse um hormônio) Fisiopato: destruição da fáscia endolpélvica (traumática ou
3° Tibolona não)
4° Estrogênio Ligamento uterossacro, ligamento cardinal, septo
retovaginal, septo vesicovaginal
Cistos ovarianos
Volume do ovário – 3 a 9cm³ Grau dos prolapsos
Folículos: até 3cm, acima disso = cisto Estádio 0: ausência de prolapso.
Estádio I: o ponto de maior prolapso está localizado 1 cm
Massa anexial – qualquer estrutura conectada ao útero acima do introito vaginal
ou ovários que estão alterados. Estádio II: no introito vaginal / carúncula himenal
Achados clínicos: dor, aumento do volume abdominal, Estádio III: 2cm abaixo do introito vaginal
febre, perda de peso, distúrbios menstruais, virilização, Estádio IV: eversão completa
corrimento.
Fatores de risco para malignidade: Diagnóstico clínico, paciente com queixa de “bola na
• Cisto em mulheres acima de 50 anos, antecedente vagina”.
menstrual
Incontinência urinária: perda involuntária de urina
• Menarca precoce e menopausa tardia
• Nuliparidade
IUE – aumento da pressão intravesical que excede a
• Obesidade pressão uretral máxima.
• Antecedente de câncer de mama Perda de urina por esforço; pcte a partir de 40 a 60a, etnia
• Antecedente familiar de câncer de ovário, mama ou branca (menos colágeno), obesidade (aumento da pressão
colorretal abdominal), parto vaginal, cirurgias ginecológicas prévias.
• Mutação dos genes BRCA- e BRCA-2

@resumeairafa
LMF 4 + palestra Climatério / Cistos ovarianos/ Prolapsos Rafaela Amaral – 4°P

Dr. Orlando Pineli

Na anamnese: principal queixa é perda urinária,

perguntar se acorda muito de novo e se tem urgência
para ir ao banheiro (classificar em pequeno, médio e
grande esforço)

Hiperatividade detrusora ou bexiga hiperativa

Urgência sempre, incontinência nem sempre
Noctúria, aumento miccional, avaliar se atinge a
capacidade cistométrica.
Incontinência urinária mista
Presença da IU de esforço e a bexiga hiperativa

Diagnóstico: clínico, não necessita de estudo

urodinâmico.
Estudo urodinâmico – bexiga hiperatividade: avaliar
o grau de perda vesical, a cistometria – quanto cabe
de urina na bexiga. Documentar que tem perda aos
esforços para justificar uma cirurgia.

Cistometria
300-500 mL - Adequado
Menor que 300mL – capacidade reduzida

@resumeairafa