Objetivos:
1. Entender a conduta do médico frente a primeira consulta gi-
necológica (ética com adolescente)
2. Compreender o ciclo menstrual
3. Elucidar quais são os tipos de métodos contraceptivos dispo-
nibilizados no SUS (farmacologia da progesterona e estrogê-
nio, vias e M.A)
4. Abordar qual a importância da vacinação contra HPV
Primeira Consulta Ginecológica
Considera adolescência segundo a OMS o período entre
10 e 19 anos. Inicial (10-13 anos); média (14-16 anos) e
tardia (17-19 anos)
Segundo a ECA (Estatuto da Criança e do Adolescente) -
12 aos 18 anos
1a consulta deve ser realizada com orientação e
acolhimento
Período ideal: deve ser feita no início da puberdade
(quando aparecem os sinais puberais normais)
Se for acompanhada corretamente pelo pediatra, e
estiver tudo normal: a consulta ao ginecologista pode
esperar até a 1a menstruação (menarca - 12 anos)
Entre os motivos de consulta mais frequentes
observamos:
Þ avaliação de rotina do desenvolvimento da
puberdade
Þ problemas relacionados aos ciclos menstruais
Þ cólicas, corrimento
Þ desejo de contracepção
Vantagens da 1º consulta= a pcte conhece e se
familiariza com o médico, recebe orientações sobre seu
corpo, higiene genital e aspectos da menstruação
1o conversa entre médico e pcte - momento de conhecer
Consultório: contato inicial entre médico e paciente,
considerando que não haja nenhuma queixa específica,
visa a criar um vínculo de confiança
A consulta ginecológica prestada a uma adolescente
não pode ser igual à de uma mulher adulta
Os pais podem preparar a filha para esse momento,
comentar sobre a privacidade e a autonomia dela
Situações frequentes - Necessário o capacitação do
profissional
Þ Profissional escolhido pela mãe, ou própio
ginecologista da mãe. Tentativa de se informar
sobra o que ocorreu na consulta
Þ Mãe marca consulta e só avisa a filha. Pcte consulta
contra a sua vontade
Þ Mãe insiste em estar na sala de consulta (filha
menor de idade). Consulta com restrição
Þ Adolescente sem conhecimento da mãe. Aspectos
éticos-legais da consulta em menores de idade
O ginecologista deve informar à adolescente que será
mantido o sigilo da conversa e que isso só será
quebrado em circunstâncias específicas, das quais a
paciente terá conhecimento prévio
Anamnese não difere de uma pcte adulta
Þ Escolaridade, vacinas, medicamentos de uso diário,
se ela já menstruou (idade e ciclos)
Þ História menstrual - se não tiver tido menarca,
observar caracteres sexuais (se já iniciou)
Exame ginecológico
Þ Dados biométrico (peso, estatura, IMC) - fase de
crescimento
Þ Exame de mamas e orientação sobre fome e
tamanho (em pctes + velhas, orientar momento
ideal para procedimentos mamários se desejar)
Þ Distirbuição de pelos
Þ Ainda não tiveram menarca: status puberal e
genitália externa (identificar imperfuração himenal,
malformação, hipertrofia de pequenos lábios)
Þ Sexualmente ativa: não difere de uma pcte adulta
(ênfase nas IST)
Þ Caso seja preciso coletar amostra vaginal numa
menina virgem que apresente corrimento genital,
utiliza-se swab (cotonete) ou espéculo para virgens
(pequeno o suficiente para atravessar o orifício
himenal sem causar nenhum traumatismo)
A DEPENDER DA IDADE: namoro, relaçõe sexuais e
metódos contraceptivos
Aconselhamento sobre contracepção para adolescentes
Þ Deve ser holístico, levando em consideração
aspectos da saúde reprodutiva e sexual e, assim,
possibilitando a oferta de todos os métodos
anticoncepcionais disponíveis. Nenhum método
contraceptivo (com exceção dos métodos
definitivos) deve ser contraindicado baseando-se
unicamente na idade.
Segundo a Constituição brasileira, Estatudo da Criança
e do Adolescente, SBP e FEBRASGO = a adolescente
tem direito à educação sexual, ao acesso à informação
sobre contracepção, à confidencialidade e ao sigilo
sobre sua atividade sexual e sobre a prescrição de
métodos anticoncepcionais, não havendo infração ética
ao profissional que assim se conduz
Ciclo Menstrual
Fisiologia hormonal do CM
1o Eixo hipotálamo-hipófise-ovário
Þ Secreta os hormônios fundamentais para fisiologia
do ciclo
Þ Hipotálamo (base do encéfalo) = sofre influência de
neutransmissores excitatórios (glutamato e
norepinefrina) e inibitórios (endorfina e dopaminas)
e de fatores ambientais (desnutrição, estresse e
 exercícios físico)
Þ Córtex cerebral comanda > hipotálamo secreta >
forma pulsátil - GnRH (hormônio liberador de
gonadotrofinas)
Þ A secreção pulsátil do GnRH – influenciada pelos
fatores excitatórios, inibitórios e ambientais citados
acima – é fundamental para que seu estímulo sobre
a hipófise seja adequado, já que esse hormônio tem
uma meia-vida curta.
Þ Hipotálamo produz também dopamina, que libera
tireotrofina (TRH), corticotrofina (CRH), e GHRH =
estimulam a liberação de hormônios pela hipófise
Þ Adenoipófise = é composta por cinco núcleos
celulares produtores de hormônios: os lactotrofos
(prolactina – PRL); os gonadotrofos – hormônio
folículo estimulante (FSH) e hormônio luteinizante
(LH); tireotrofos – hormônio estimulante da tireoide
(TSH); adrenocorticotrofos – hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH); e somatotrofos –
hormônio do crescimento (GH).
Þ Após sua síntese, o GnRH é secretado na rede
venosa capilar do sistema porta-hipofisário. Essa
rede venosa banha a adenoipófise e permite a
comunicação entre essas estruturas por meio de
uma alça de retroalimentação
Þ A adenoipófise sofre modulação do GnRH e realiza a
síntese das gonadotrofinas, FSH e LH, liberando
seus produtos na corrente sanguínea para atuar na
gônada feminina
Þ O FSH é responsável por recrutar folículos
ovarianos e estimular o seu crescimento até a
seleção do folículo dominante
Þ Já o LH é responsável pela luteinização das células
da teca e da granulosa e por promover a ovulação.
A liberação pulsátil do GnRH varia na frequência e,
consequentemente, na amplitude, ao longo do ciclo
menstrual.
Fase folicular
Þ a liberação do GnRH é mais rápida e de menor
amplitude
Þ esse padrão favorece a liberação de FSH no início
da fase folicular.
Þ no período pré-ovulatório, os pulsos ficam mais
rápidos, favorecendo a liberação de LH.
Fase lútea
Þ a liberação de GnRH é mais lenta e de maior
amplitude
Þ esse padrão favorece a liberação de FSH, essencial
para que, no fim da fase lútea, ocorra o aumento do
FSH, responsável pelo recrutamento dos folículos
que irão crescer no ciclo seguinte.
CICLO MENSTRUAL NORMAL
ocorre a produção dos esteroides sexuais e o
desenvolvimento folicular a partir da interação entre o
eixo hipotálamo-hipófise-ovário
Þ Duração: 21 a 35 dias;
Þ Duração do fluxo: 2 a 6 dias (ou até 8 dias, segundo
alguns autores);
Þ Intensidade do fluxo: 20 a 60ml de perda sanguínea
(ou até 80ml, segundo manual da Febrasgo).
Þ o 1º dia da menstruação é considerado o 1º dia do
ciclo
Os ovários são os responsáveis pela geração de oócitos
maduros e produção de hormônios esteroides
As gonadotrofinas FSH + LH produzem alterações
cíclicas nos ovários:
Þ Folículos ovarianos
Þ Ovulação
Þ Formação do corpo lúteo
CICLO OVARIANO
• É dividido em três fases: folicular, ovulatória e lútea.
− Fase folicular: responsável pela variação da duração
do ciclo;
− Ovulação;
− Fase lútea: duração fixa de 14 dias
Fase Folicular/Proliferativa - Desenvolvimento
Folicular
Acontece uma sequência ordenada de eventos que
assegura o desenvolvimento de um novo grupo de
folículos para a seleção do dominante. O resultado é um
único folículo maduro e viável. Esse processo demora
cerca de 10 a 14 dia
FSH: é responsável pelo desenvolvimento de diversos
folículos primários, 1 deles amadurece, se rompe e
expele o oócito >> crescimento dos folículos produz
estrogênios (estradiol) >> espessamento endometrial
mediado pelo estrógeno
Se inicia a partir da regressão do corpo lúteo e do
aumento do FSH
Quando não acontece a gestação, os níveis de
estrogênio, progesterona e inibina A caem, liberando o
feedback negativo sobre o hipotálamo, levando ao
aumento de FSH por volta do antepenúltimo dia do ciclo
(o FSH sobe mais que o LH devido à queda da inibina).
Esse aumento é responsável pelo recrutamento do pool
de folículos que irá se desenvolver na fase folicular do
ciclo seguinte
É caracterizado por:
Þ Crescimento e diferenciação do oócito primário
Þ Proliferação de células foliculares
Þ Formação da zona pelúcida
Þ Desenvolvimento de uma cápsula de tecido
conjuntivo envolvendo folículo = teca folicular,
 proveniente do estroma ovariano, as células da teca
produzem fator angiogênico que promove o
crescimento dos vasos sanguíneos que fornecem
suporte nutritivo ao desenvolvimento do folículo
1. Folículo primário
2. Células foliculares se dividem ativamente > produção
de camada estratificada ao redor do oócito
3. Formação de antro: espaço cheio de líquido folicular,
nesse momento, o folículo ovariano é chamado de
folículo secundário
4. O oócito primário fica cercado de células
granulosas/foliculares, chamadas de cúmulo oóforo
5. Folículo maduro
6. Ovulação ocorre
Ovulação
Þ Ovulação ocorre em até 24-36h do pico de estradiol
e 10-12h do pico de LH resultado das células
granulosas, a partir do rompimento do estigma
Þ O LH estimula pico de estrogênio
Þ Estrogênio faz liberação de oócito secundário
Þ Oócito secundário expelido é envolto pela zona
pelúcida = cobertura acelular de glicoproteínas com
1 ou + camadas de células foliculares que formarão
coroa radiada, junto com líquido folicular
Þ Substâncias não esteroides no líquido folicular
libera inibina, ativina e inibidor da maturação do
oócitos
Fase lútea/Corpo lúteo
Þ Após ovulação, células da granulosa/folículo
ovariano é degenerado
Þ Com estímulo de LH, as paredes do folículo se
desenvolvem em estrutura glandular (corpo lúteo
ou corpo amarelo) e secreta progesterona +
estrogênio
Þ Se oócito é fecundado: corpo lúteo aumenta
tamanho até se tornar corpo lúteo gravídico +
aumento produção hormonal, sua degeneração é
impedida pela gonadotrofina coriônica humana
(HCG)
Þ Se oócito não fecundado: corpo lúteo degenera de
10-12 dias pós ovulação > formação de corpo
albicans, tecido cicatricial branco no ovário
Þ A fase lútea se inicia após a expulsão do ovócito, na
ovulação, e dura, em média, 14 dias, podendo variar
entre 11 e 17 dias. O corpo lúteo acumula um
pigmento amarelo (corpo amarelo) e é invadido por
capilares e fibroblastos, mediado pelo vascular
epitelial growth factor (VEGF). Ele continua
produzindo estrogênio e androgênio, mas tem uma
produção muito maior de progesterona, devido à
luteinização das células da granulosa, ocorrida no
período pré-ovulatório, e ao fato de muitas dessas
células luteinizadas perderem a expressão da
enzima P450c17, produzindo, assim, menos
androgênios e mais progesterona. Com o aumento
da progesterona, o feedback sobre o hipotálamo
volta a ser negativo, cursando com diminuição do
LH e FSH.
Þ Se não houver a gestação, o corpo lúteo entra em
degeneração no fim da fase lútea, por um processo
chamado de luteólise.
CICLO UTERINO
Þ Oócito amadurece > é ovulado > entra na tuba
uterina
Þ Estrogênio + progesterona produzidos pelo folículo
ovariano + corpo lúteo = alterações no endométrio
Þ Dia 1: dia que começa menstruação
Þ Fase secretória/progestacional: progesterona induz
entortamento das glândulas e o edema do estroma
Þ Fase isquêmica/pré-menstrual: se óvulo não
fertilizado, corpo lúteo degenera, cai progesterona e
surge menstruação
*
Endométrio
Camada compacta: fina, superficial, formada por células
do estroma, densamente arranjadas em torno das
porções vizinhas às glândulas endometriais
Camada esponjosa: espessa, edemaciada, contendo
glândulas dilatadas e tortuosas
Compacta + esponjosa: FUNCIONAL
Camada basal: fina, não apresenta edema ou hipertrofia
e contém as porções distais das glândulas. Tem sua
própria vascularização e não sai na menstruação
Fases do ciclo menstrual
1.Fase menstrual: camada funcional é eliminada e há
fluxo menstrual. Após menstruação, endométrio está
fino. Dura 4-5 dias
2.Fase proliferativa: crescimento dos folículos
ovarianos, controlada pelo estrogênio. A regeneração e
aumento da espessura do endométrio, aumento do nº e
comprimento das glândulas e alongamento de artérias
espiraladas. Dura 9 dias.
3.Fase lútea: ou secretória. Formação, função e
crescimento do corpo lúteo. A progesterona produzida
pelo corpo lúteo estimula epitélio glandular a secretar
muco, rico em glicogênio. Glândulas amplas, tortuosas e
saculares. Endométrio espesso com influência da
progesterona e do estrogênio do corpo lúteo. Dura 13
dia
Se fecundação não ocorrer:
Þ Corpo lúteo degenera
Þ -Estrogênio e -Progesterona = endométrio entra na
fase isquêmica = a baixa hormonal gera constrição
das artérias espiraladas + -secreção glandular +
perda líquido intersticial + encolhimento do
endométrio > estase venosa + necrose isquêmica
pontual > ruptura das paredes > sangue escoa > há o
sangramento das artérias espiraladas após
descamação pontual de endométrio
Þ Menstruação ocorre
Se fecundação ocorrer
Þ Divisão zigoto + formação blastocisto
Þ Blastocisto se implanta no 6º dia fase lútea
Þ HCG mantém secreção estrógeno e progesterona
pelo corpo lúteo
Þ Fase lútea continua e menstruação não ocorre
Gravidez: ciclos menstruais cessam e endométrio passa
para fase /gravídica
1. 1º dia = dia que menstruação desce. Hipotálamo
começa a preparar para ovular novamente
2. GNRH > FSH + LH
3. FSH > sangue > ovário > 1 folículo é escolhido para
crescer
4. 10º dia = parede do folículo ovariano estimula o ovário
a produção do estrogênio
5. Estrogênio faz endométrio crescer
6. 13-14º dia = estrogênio no pico > feedback positivo >
LH
7. LH provoca ovulação
8. Corpo lúteo > progesterona
9. Progesterona > espessamento do endométrio
Se mulher engravidar:
1. Mulher ovulou 14º dia + relação sexual
2. Óvulo > trompas > embrião > útero > nidação
3. HCG mantém progesterona + estrogênio
4. Fase lútea continua e menstruação não ocorre
Se mulher não engravidar
1. Óvulo é liberado
2. Progesterona alta
3. Feedback negativo > inibe LH
4. Progesterona e estrogênio diminuem > menstruação
MUCO CERVICAL
O muco cervical, produzido pelo epitélio glandular da
endocérvice, está sujeito às mudanças cíclicas dos
níveis plasmáticos dos hormônios sexuais, dependendo
da fase do ciclo menstrual.
Na fase folicular, o muco é fluido devido à ação do
estrogênio. O muco mais fluido favorece a ascensão de
espermatozoides.
Na ovulação, o muco é filante, isto é, capaz de formar
“fios” abundantes.
Já na fase lútea, o muco é espesso devido à ação da
progesterona, servindo como um meio de proteção à
eventual gravidez, tornando o ambiente hostil à
ascensão de novos espermatozoides e patógenos
nocivos.
Durante o período fértil, pela ação estrogênica, o muco
adquire a característica de se cristalizar em “folha de
samambaia", quando visto ao microscópio
MAMAS
As mamas também apresentam mudanças marcantes e
de forma cíclica, caracterizadas pelas seguintes fases:
− Fase proliferativa: aumenta número de mitoses;
− Fase secretora: dilatação dos ductos mamários com
proliferação ducto-acinar; diferenciação das células
epiteliais alveolares em células secretoras (acinares);
edema interlobular;
− Menstruação: redução de células glandulares; redução
do volume celular.
Métodos Contraceptivos
Anticoncepção é o uso de métodos e técnicas com a
finalidade de impedir que o relacionamento sexual
resulte em gravidez
É recurso de Planejamento Familiar para a constituição
de prole desejada e programada de forma consciente
Classificação
Classificação:
Reversíveis:
1. Comportamentais: tabelinha, temperatura basal (pico
ovulatório), muco cervical, sintotérmico (sinais do
corpo), coito interrompido
2. De barreira: preservativo masc e fem, diafragma e
espermicida
3. Dispositivo intrauterino
4. Hormonais: progesterona ou combinados (estrogênio
+ progesterona)
5. De emergência
Definitivos
1. Esterilização cirúrgica feminina (laqueadora)
2. Esterilização cirúrgica masculina (vasectomia)
Conceitos importantes:
Eficácia: capacidade do método de proteger contra a
gravidez não desejada e não programada. É expressa
pela taxa de falhas próprias do método, em um período
de tempo, geralmente no decorrer de 1 ano. O escore
mais utilizado: índice de Pearl (nº de gestações a cada
100 mulheres ao ano)
Segurança: potencial do método contraceptivo causar
riscos à saúde de quem o utiliza. É avaliado pelos
efeitos indesejáveis e complicações que pode provocar
Escolha do método: opção + características clínicas da
paciente
Critérios de elegibilidade: conjunto de características
apresentadas pela pcte ao uso de um determinado
método e indicam se ela pode ou não utilizá-lo
1. Categoria 1: sem qualquer restrição
2. Categoria 2: benefícios > riscos >> há algum risco, por
isso, deve-se ter cautela e +precauções, com
acompanhamento clínico mais rigoroso
3. Categoria 3: riscos > benefícios >> há algum risco
considerado superior aos benefícios decorrentes de seu
uso. O método não é o mais apropriado para aquela
pessoa, podendo ser usado, no caso de não haver outra
opção disponível. Contraindicação relativa
4. Categoria 4: método determina um risco à saúde,
inaceitável. O método está contraindicado.
Contraindicação absoluta ou formal
Mecanismo de acão geral
Þ Progestagênio: age em nível central (hipotálamo e
hipófise), inibe secreção de LH, bloqueando o pico
necessário para a ovulação, gera endométrio
atrófico, não receptivo à nidação, muco cervical
espesso e hostil à ascensão dos espermatozoides e
o transporte tubário do óvulo prejudicado
Þ Estrogênio: age sobre o FSH, impedindo o
desenvolvimento folicular e a emergência do
folículo dominante (mesmo havendo algum
recrutamento folicular, a ação sobre o LH garantirá
a eficácia contraceptiva) estabiliza o endométrio,
evitando a descamação irregular (spotting), ajuda a
estabilizar o endométrio, proporcionando ciclos
menstruais previsíveis e potencializa a ação do
progestagênio, através do aumento dos receptores
intracelulares para este hormônio
Apenas uma mínima dose de estrogênio é necessária
para manter a eficácia dos anticoncepcionais
combinados
Þ A progesterona produzida na fase lútea do ciclo tem
vários efeitos fisiológicos, incluindo a diminuição da
frequência dos pulsos de GnRH
Þ A supressão de GnRH é o principal mecanismo de
ação dos contraceptivos contendo progestinas
Esta diminuição da frequência dos pulsos de GnHR
mediada pela progesterona é decisiva para a supressão
da liberação de gonadotropina (FSH e LH) e reajusta o
eixo HHO para a transição de volta da fase lútea para a
fase folicular
Þ Mensurações diretas dos hormônios plasmáticos
indicam que os níveis de LH e o FSH estão
suprimidos, que o surto de LH encontra-se ausente
na metade do ciclo, que os níveis de esteroides
endógenos se mostram diminuídos e que a ovulação
não ocorre
Þ A progesterona diminui a frequência dos pulsos de
GnRH. Como uma frequência adequada de pulsos de
LH é essencial à ovulação, esse efeito da
progesterona desempenha provavelmente um
importante papel na ação contraceptiva de tais
agentes
Þ Os estrogênios também suprimem a liberação de
FSH a partir da hipófise durante a fase folicular do
ciclo menstrual, efeito que provavelmente contribui
para a ausência de desenvolvimento folicular nas
usuárias de contraceptivos orais
Þ Os anticoncepcionais agem, primariamente, inibindo
a secreção de gonadotrofinas (FSH e LH), sendo que
o progestagênio é o principal responsável pelos
efeitos contraceptivos observados
O principal efeito do progestagênio é a inibição do pico
pré-ovulatório do hormônio luteinizante (LH), assim,
evitando a ovulação. Além disso, espessa o muco
cervical, dificultando a ascensão dos espermatozoides;
exerce efeito antiproliferativo no endométrio, tornando-
o não receptivo à implantação; e, altera a secreção e
peristalse das trompas de Falópio
BIOSSÍNTESE DOS HORMÔNIOS ESTEROIDES
Onde são sintetizados: gônadas, suprarrenais e placenta
Matéria-prima da esteroidogênese: colesterol
1. Origem dos estrogênios circulantes
· Os estrogênios circulantes nas mulheres em idade
reprodutiva são constituídos de uma combinação de
estradiol com a estrona (menos potente)
· O estradiol é o principal estrogênio produzido pelos
ovários durante a menacme
2. Origem dos androgênios circulantes
· Os ovários produzem androstenediona, testosterona e
Desidroepiandrosterona (DHEA)
· Córtex adrenal contribui com 50% da produção diária
de androstenediona, 90% da produção de DHEA e toda a
forma sulfatada de DHEA (SDHEA)
· Cerca de 25% da testosterona circulante é secretada
pelos ovários, 25% pelas suprarrenais e os 50%
restantes são produzidos a partir da conversão
periférica de androstenediona
· 80% da testosterona circulante está fixado amuma
beta-globulina ligadora de hormônios esteroides
sexuais (SHBG)
Þ Prática clínica
Principais androgênios circulantes:
· Dehidroepiandrosterona (DHEA)
· Sulfato de Dehidroepiandrosterona (S-DHEA)
· Androstenediona
· Testosterona
· Di-hidrotestosterona
Principais estrogênios circulantes:
· Estradiol
· Estrona
· Estriol
· Etinilestradiol: sintético, usado nos contraceptivos
orais combinados
Principais progestogênios circulantes:
· Progesterona
· Espironolactona
ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS (AOCs)
Contêm estrogênio + progestagênio no mesmo
comprimido
Principal estrogênio encontrado nos AOCs:
etinilestradiol ou estradiol ou valerato de estradiol
Método +utilizado no mundo
· A falha é de menos de uma a cada 100 mulheres/ano
com o uso perfeito
· 5 a cada 100 mulheres/ano, com sua utilização típica1
· 27% das mulheres em idade fértil utilizem os AOCs
· Estrogênio é teratogênico, por isso não pode ser usado
por grávidas e lactentes
Evolução dos AOCs:
· Dose estrogênica: 150mcg >> causou quadros de
eventos
cardiovasculares + IAM + AVC + tromboembolismo
· Reduziu de 150 para 50cmg
· Surgiu AOC de etinilestradiol >> dose caiu pra 30 >>
manteve eventos de tromboembolismo
· Surgiu AOC de etinilestradiol + progestagênios
(gestodeno e
desogestrel) >> dose estrogênica caiu pra 20cmg
· Hoje encontramos dose estrogênica de 15cmg
Classificação quanto aos hormônios utilizados
· Monofásicas: doses de estrogênio e progestagênio são
iguais
· Bifásicas: 2 doses de estrogênio e progestagênio são
diferentes
· Trifásicas: variações triplas nas doses dos hormônios
Classificação quanto a dose estrogênica (nos casos de
AOC etinilestradiol) e a geração dos progestagênio (nos
casos de AOC com levonorgestrel)
· Alta dose: >50mcg de etinilestradiol
· Baixa dose: <50mcg de etinilestradiol. Comum
encontrar de 35, 30, 20
e 15mcg
· Primeira geração: levonorgestrel associado a >50 mcg
de etinilestradiol
· Segunda geração: levonorgestrel associado <50 mcg
de etinilestradiol
· Terceira geração: desogestrel ou gestodeno na
composição da pílula
Levonorgestrel, desogestrel e gestodeno são derivados
do grupo 19 nortestosterona
Þ Mecanismo de ação
· Pílulas combinadas agem bloqueando a ovulação
· Progestagênios + estrogênios = impedem pico LH
(responsável pela
ovulação) = bloqueio gonadotrófico
· Outros mecanismos: mudança do muco cervical (torna
difícil a ascensão dos espermatozoides) + diminuição
dos movimentos das trompas + transformação
inadequada do endométrio
Efeitos metabólicos dos AOCs
· O uso de AOC leva a variação das proteínas hepáticas,
fatores de coagulação, lipídios e carboidratos
O etinilestradiol:
· Aumenta proteínas hepáticas, como albumina e SHBG
(que não se
traduzem em efeitos clínicos significantes)
· Aumenta o substrato de renina, desencadeando síntese
de
angiotensina + estímulo do córtex adrenal na produção
de aldosterona >> vasoconstrição e retenção de sódio +
água
· Aumenta fatores de coagulação + redução da
antitrombina III + aumento do inibidor do ativador do
plasminogênio >> perfil pró- trombótico, sendo
considerados dose-dependentes
· Reduz colesterol total e LDL + aumenta HLD
O progestagênio:
· Discreta atuação nos fatores de coagulação
· Alguns tem discreto efeito sobre perfil lipíco, mas os
de 2a geração
(levonorgestrel) podem diminuir a redução do
colesterol total e LDL-
C e menor aumento da HDL
· Aumentam a resistência insulínica e reduzem
tolerância à glicose (atenção em pctes diabéticas)
Perfil de segurança dos AOCs – os riscos
· Tromboembolismo venoso: atribuído às altas doses de
estrogênios dos primeiros anticoncep
· Infarto do miocárdio: incidência maior em pctes com
idade avançada, tabagista, hipertensas e diabéticas.
Maior risco em usuárias de pílulas da 1a e 2a geração
· Acidente vascular cerebral: raríssimo, associada a
HAS, dislipidemias e enxaqueca com aura
Benefícios dos AOCs
· Anticoncepcional
· Redução na incidência de gravidez ectópica
· Câncer de endométrio
· Câncer de ovário
· Cistos ovarianos
· Doença inflamatória pélvica
· Doenças mamárias benignas
· Miomas uterinos
· Regularização do ciclo menstrual
· Controle da dismenorreia
· Anemia ferropriva
Efeitos adversos
· Náuseas: Sugerir o uso noturno ou durante as
refeições.
Afastar doenças do trato gastrointestinal
· Sangramento inesperado: Manchas (spotting) ou
sangramento intermenstrual: são comuns nos 3
primeiros ciclos. Após este período aventar a
possibilidade da troca por AOC com maior dose
estrogênica. Pode-se ainda recorrer à adição de
estrogênios por 2 semanas, mantendo-se o
contraceptivo. Anti-inflamatórios não hormonais podem
auxiliar
· Mastalgia: Usar menor dose estrogênica associando-
se à progestagênios menos seletivos ou à drospirenona.
· Cefaleia: Identificar o tipo de cefaleia: enxaqueca ou
outro tipo. Na presença de enxaqueca com aura, o AOC
deve ser suspenso. Nas cefaleias leves, o uso de anti-
inflamatórios pode ter efeito satisfatório. Cefaleias no
período menstrual podem melhorar com o uso de
pílulas sem pausa, com pequena dose estrogênica no
intervalo ou com intervalos mais curtos (quatro dias)
· Ganho de peso: Deve-se identificar a causa do ganho
de peso e orientar adequadamente o tratamento
· Acne: Preferir AOCs com progestagênios
antiandrogênicos (ciproterona, drospirenona ou
clormadinona).
OBS: A taxa é de efeitos adversos menor com pílulas de
20 mcg, em comparação com as de 30 mcg de
etinilestradiol
OBS: São praticamente idênticas as taxas de efeitos
colaterais entre usuárias de pílulas com 20 mcg ou 15
mcg de etinilestradiol
Seleção dos pacientes
· Seguir determinação da tabela
· Categoria 3: contraindicação relativa
· Categoria 4: contraindicação absoluta
Início da 1a cartela
· 1o dia do ciclo
· Pós-parto sem amamentação: 3-6semanas
· Pós-parto com amamentação: 6m, com exclusão de
possível gravidez
· Pós-aborto: primeiros 7d ou a qualquer momento,
exclusão de possível gravidez
· Caso de troca de anticoncepcional: 1o dia da
menstruação após a interrupção do contraceptivo
anterior. Se o anticoncep conter apenas progestagênios,
a troca é imediata, não é preciso aguardar menstruação.
Se AOC após anticoncepção injetável trimestral,
implanta ou sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel, deve ser iniciado imediatamente após o
término da validade do método
Esquecimento
· <24h: tomar imediatamente
· >24h tomar junto com a pílula do dia, ou seja, 2 pílulas
no horário
habitual
· >48h: uso de preservativo por 7 dias + tomar pílulas de
forma habitual
PÍLULA ANTICONCEPCIONAL DE EMERGÊNCIA (AHE)
Levonorgestrel (L-norgestrel ou D-norgestrel) é um
fármaco usado em contraceptivos hormonais de 2ª
geração. É um tipo de progesterona sintética.
Como a pílula do dia seguinte age no organismo?
A principal função da pílula do dia seguinte é impedir ou
retardar a ovulação e dificultar a entrada do
espermatozoide no útero para evitar uma gravidez. A
pílula também impossibilita a formação do endométrio
gravídico (uma camada que recobre o útero para
receber o óvulo fecundado), e deixa o muco cervical em
condições não favoráveis para a movimentação do
espermatozoide até o óvulo.
Dessa forma, a pílula altera o ciclo menstrual e a
maioria das mulheres relatam ter um atraso ou uma
antecipação da menstruação, dependendo da fase do
ciclo em que a pílula do dia seguinte foi tomada
Quando tomar?
Como o próprio nome sugere, a pílula do dia seguinte é
um contraceptivo de emergência e, portanto, deve ser
tomada apenas eventualmente. Como, por exemplo:
Esquecimento do anticoncepcional;
Relação sexual sem preservativo;
Falha do preservativo;
Violência sexual.
Nesses casos, a medicação deve ser tomada em até 72
horas após o ocorrido. Vale lembrar que após 24 horas
existe uma menor efetividade da pílula.
Os efeitos colaterais do contraceptivo de emergência
costumam ser leves, mas desagradáveis para muitas
mulheres. São eles:
Náuseas e vômitos;
Dor de cabeça;
Cansaço excessivo;
Irregularidade menstrual (adiantando ou atrasando o
sangramento);
Diarreia;
Pequenos sangramentos.
INJETÁVEIS MENSAIS COMBINADOS
Contêm estrogênio natural + progestagênio Repetir a
cada 30 dias
Mecanismo de ação
O mecanismo de ação contraceptiva é o mesmo dos
demais contraceptivos hormonais. O estrogênio possui
ação central negativa sobre a produção e liberação do
FSH, impedindo o crescimento folicular. Além disso,
ajuda a estabilizar o endométrio, proporcionando ciclos
menstruais previsíveis.
Vantagens:
· O estrogênio utilizado nos injetáveis mensais é natural
(logo, +fisiológico do que os utilizados nas pílulas
anticoncepcionais
combinadas contendo etinilestradiol) >> o tipo e
intensidade dos efeitos colaterais podem ser diferentes
· - Efeito sobre a PA, hemostasia e coagulação,
metabolismo lipídico e função hepática
· Não exige ação diária
· Fertilidade retorna em curto espaço de tempo
· Não interfere no prazer sexual
· Ajuda a prevenir: gravidez ectópica, câncer de
endométrio, câncer de
ovário, cistos de ovário, doença inflamatória pélvica e
doenças
mamárias benignas
· Não é necessário período de pausa para descanso
PÍLULAS DE PROGESTAGÊNIOS (MINIPÍLULAS)
Via oral
Contém doses BAIXAS de progestagênio
Não tem estrogênio!
Maior eficácia no período de lactação >> Não interfere na
produção de leite Uso diário e sem pausas, mesmo
durante eventual sangramento tipo menstrual
São encontradas em embalagens contendo 28 ou 35
pílulas ativas, sendo todos os comprimidos com a
mesma composição e dose
Não pode atrasar + de 3h
Hormônios usados:
· Noretisterona de 0,35 mg/dia
· Linestrenol de 0,5 mg/dia
· Levonorgestrel 0,030 mg/dia
· Desogestrel de 75 mcg/dia
DIU DE COBRE - Dispositivos intrauterinos
O dispositivo intrauterino consiste em um objeto sólido
de formato variável que é inserido através do colo
uterino na cavidade uterina, com o objetivo de evitar a
gestação.
Os DIUs podem ser classificados em três grupos
principais: não medicados, medicados ou de cobre e
hormonais.
DIUs não medicados O dispositivo de polietileno
impregnado com sulfato de bário, chamado de Alça de
Lipps, é o exemplo mais comum.
DIUs de cobre O DIU T380A é o dispositivo de cobre
mais eficaz disponível, de modo geral este tipo
demonstra eficácia superior.
Os DIUs de cobre são altamente eficazes em prevenir a
gravidez. Os números no nome do dispositivo referem-
se à área de superfície em mm2 do cobre exposto na
superfície endometrial.
Outros DIUs
O frameless DIU foi desenvolvido para evitar problemas
relacionados à moldura do dispositivo e ainda mantém
as propriedades do DIU de cobre. Seu uso tem sido
crescente em alguns países da Europa, e as nulíparas
têm sido alvo da indicação principal. Este dispositivo
consiste em fio de nylon inserido no miométrio fúndico
com seis anéis de cobre anexos.
Mecanismo de ação:
os dispositivos intrauterinos têm múltiplos mecanismos
de ação, o principal é a prevenção da fertilização.
O DIU não medicado depende de uma reação de corpo
estranho para sua ação contraceptiva, trata-se de
reação inflamatória estéril que produz lesão tecidual
mínima, porém suficiente para ser espermicida.
O DIU de cobre consiste em um fio de prata corado com
cobre.
A presença de um corpo estranho e de cobre na
cavidade endometrial causa mudanças bioquímicas e
morfológicas no endométrio, além de produzir
modificações no muco cervical.
O DIU de cobre é associado à resposta inflamatória
aumentada com acréscimo de citocinas citotóxicas.
O cobre é responsável pelo aumento da produção de
prostaglandinas e pela inibição de enzimas
endometriais. Estas mudanças afetam adversamente o
transporte de esperma, de modo a prevenir a
fertilização. Os íons de cobre também têm um efeito
direto na motilidade espermática, reduzindo a
capacidade de penetração no muco cervical.
A ovulação não é afetada em usuárias do cobre DIU de
cobre.
As pacientes devem ser aconselhadas com relação aos
efeitos colaterais potenciais associados com o DIU de
escolha, particularmente alterações no ciclo menstrual.
MÉTODOS DE BARREIRA
Bloqueio a ascensão dos espermatozoides para a
cavidade uterina, impedindo a fecundação
TODOS SÃO ANTICONCEPCIONAIS E EVITAM DST
Classificação:
· Barreira mecânica: preservativo masculino e o
feminino
· Barreira química: espermaticidas e esponjas
· Barreira mista: diafragma e o capuz cervical
· Preservativo masculino
Podem ser naturais (de látex –borracha vegetal- e de
membrana intestinal – animal-) ou sintéticos (plástico)
Os modelos de látex: Podem ser lubrificados com
silicone, glicerina, gel à base de água ou espermaticida
em creme ou gel, mas não com substâncias à base de
óleo, como derivados do petróleo, óleo mineral ou
vegetal, como a vaselina, pois podem enfraquecer o
látex
Os modelos de plástico: são menos apertados, dando
uma maior sensibilidade, não são danificados por
lubrificantes à base de óleo e não causam reações
alérgicas (hipoalergênicos), resistentes ao calor
Os modelos de membrana intestinal: oferecem conforto,
não são recomendados, pois protegem apenas contra a
gravidez, já que apresentam porosidades inseguras
para prevenir DST
Fatores de risco para ruptura ou deslizamento:
· Más condições de armazenamento
· Embalagem danificada
· Danificar o preservativo com o manuseio pelas unhas
ou anéis
· Não observação do prazo de validade
· Lubrificação vaginal insuficiente
· Sexo anal sem lubrificação adequada
· Uso de lubrificantes oleosos nos preservativos de látex
· Presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher
o esperma na
extremidade do preservativo.
· Tamanho inadequado do preservativo em relação ao
pênis
· Perda de ereção durante o ato sexual
· Retirar o pênis da vagina sem que se segure a base do
preservativo
· Não retirar o pênis imediatamente após a ejaculação
· Uso de dois preservativos
VACINA DE HPV
HPV é uma sigla em inglês para o Papilomavírus
Humano que são vírus capezes de infectar a pele ou
mucosas. Atualmente existem mais de 150 tipos
diferentes e 40 deles podem infectar o trato genital e 12
são de alto risco podendo provocar câncer de colo do
útero e também verrugas genitais.
O câncer no colo do útero é o segundo câncer mais
comum entre as mulheres e ás vezes pode ser uma
ameaça a vida. Muitas pessoas podem não apresentar
nenhum sinal ou sintoma, correndo o risco de transmitir
para outras pessoas aumentando assim a importância
da vacinação.
indicação da vacina de HPV?
A vacina HPV Quadrivalente é indicada para mulheres
entre 9 e 45 anos de idade e homens entre 9 e 26 anos
de idade.
Oferece proteção contra cânceres do colo do útero
causados pelos tipos 16 e 18 do HPV e verrugas
anogenitais causadas pelos tipos 6 e 11.
Qual é a composição da vacina
HPV Quadrivalente?
A vacina HPV Quadrivalente é composta por
subunidades dos tipos de HPV 6, 11, 16 e 18, produzidas
em culturas de S.cerevisiae, por recombinação genética.
Contém adjuvante hidroxifosfato de alumínio. Proteção
em torno de 100% para os tipos contidos na vacina