Sangramento Uterino Anormal

Sangramento
Uterino
Anormal
Habilidades Médicas 6 - Ginecologia e Obstetrícia
Docente: Dra. Catarina Dalbem
Docente
Médica pela Universidade

Federal de Mato Grosso do
Sul.
Titulo de especialista em
Ginecologia e Obstetrícia.
Dra. Catarina Maria

Mesquita Garcia Dalbem
2
Discentes
Danielly Alves Isabella Ruaro João Augusto de

Angoneze Almeida Barros
Jonalvo Mamede Pedro Henryque 3

Sumário
01. 02. 03.

Introdução Definição Etiologia e
Padrões de normalidade (+ Epidemiologia
ciclo menstrual) - Fisiologia Por faixa etária
04. 05. 06.

Causas Quadro Clínico Diagnóstico
Estruturais, Não Estruturais e Geral, Agudo, de cada causa Clínico, Exame físico,
SUD Quantificação, Exames
laboratoriais e de imagem
4
Sumário
07. 08. 09.

Tratamento Recomendações Caso Clínico
finais
10. 11.
Questões Referências
Bibliográficas CID-10: N93
5
01.
Introdução
6
Introdução
Ciclo menstrual:
● Ciclo ovariano:
● Fase folicular: do 1° dia da menstruação até o pico de LH;
○ Recrutamento folicular por ação do FSH( folículo dominante);
○ Multiplicação celular granulosa( formação de folículo primário)
○ Crescimento do oócito e formação da zona pelúcida (folículo
pré-antral);
○ FSH e estrógeno levam ao desenvolvimento de cavidade ( fase
antral);
○ Desenvolvimento folicular até folículo maduro (folículo de graaf);
○ Pico de LH.
7
Introdução
Ciclo menstrual:
● Ovulação:
○ 10 a 12 horas após o ciclo de LH;
○ Papel do LH: promover continuação da divisão celular do oócito,
luteinização das células da granulosa e síntese de progesterona e
prostaglandina dentro do folículo.
○ Papel da progesterona: aumenta a atividade de enzimas
proteolítica, provoca feedback negativo na produção do LH;
8
Introdução
Ciclo menstrual:
● Fase lútea:
○ Formação do corpo lúteo ( produção de estrogênio,
progesterona e inibina A);
○ Inibição de FSH e LH;
○ Degeneração do corpo lúteo ( de 12 a 16 dias) e
formação do corpo albicans;
○ Queda hormonal de estrógeno e progesterona leva à
três eventos endometriais: reações vasomotoras,
perda tecidual e menstruação. Fonte: google imagens
9
Introdução
Ciclo menstrual:
● Ciclo endometrial/uterino:
○ Fase proliferativa: descamação da camada funcional
Fonte: google imagens

do endométrio;
■ Ação principal do estrogênio.
○ Fase secretora: preparação do endométrio para
receber o embrião;
■ Ação principal da progesterona.
10
Introdução
Fonte: Zugaib, Obstetrícia - 3° edição, 2015

11
02.
Definição
12
Definição
Sangramento Uterino Anormal ( SUA):
● Caracterizado como uma perda menstrual excessiva, com alteração ( para mais) de um dos parâmetros
menstruais: volume, duração ou frequência;
● Indicação de intervenção imediata;
● Possui causas multifatoriais;
● É uma das condições que mais se apresentam nas consultas ginecológicas e que podem levar a
histerectomia;
● Possui impactos negativos tanto no aspecto biológico da mulher quanto social.
13
:
Parâmetros de normalidade no sangramento uterino:
Definição
Fonte: Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia ( FIGO)
:
14
Definição
Padrões de anormalidade no sangramento uterino:
15
03.
Etiologia e
Epidemiologia
Por faixa etária
16
Etiologia
Por faixa etária
Estimulação do endométrio pelo estrogênio materno,

01 Neonato suprimento interrompido com o parto.
Corpo estranho, abuso sexual, irritação/infecção da vulva,

02 Infância prolapso ureteral, sarcoma botrioide, tumor ovariano
(proliferaçao endometrial).
Distúrbios hormonais, infecções, tumores, contraceptivos,

03 Adolescentes hormonais, abuso sexual, ISTs, gestação.
Fonte: FEBRASGO, 2021

Idade Distúrbios hormonais (SOP), miomas uterinos, adenomiose,
04 gravidez ectópica/aborto espontâneo, ISTs.
Reprodutiva
Flutuações hormonais, hiperplasia endometrial, câncer de
05 Menopausa endométrio, pólipos, atrofia endometrial.
17
Etiologia
Por faixa etária
Estimulação do endométrio pelo estrogênio materno,

01 Neonato suprimento interrompido com o parto.
Fonte: Google Imagens
18
Etiologia
Por faixa etária
Corpo estranho, abuso sexual, irritação/infecção da vulva,

02 Infância prolapso ureteral, sarcoma botrioide, tumor ovariano
(proliferaçao endometrial).
19
Etiologia
Por faixa etária
Distúrbios hormonais, infecções, tumores, contraceptivos,

03 Adolescentes hormonais, abuso sexual, ISTs, gestação.
20
Etiologia
Por faixa etária
Idade Distúrbios hormonais (SOP), miomas uterinos, adenomiose,

04 gravidez ectópica/aborto espontâneo, ISTs.
Reprodutiva
21
Etiologia
Por faixa etária
Flutuações hormonais, hiperplasia endometrial, câncer de

05 Menopausa endométrio, pólipos, atrofia endometrial.

22
Epidemiologia
Eixo
30%
HHO
Anov Peri
ulaç meno
ão pausa
Meno
pausa idade
Fonte: Google Imagens 23

04.
Causas
Estruturais, Não Estruturais, SUD
24
SUA é um sintoma e não um diagnóstico.
Podendo ser causado por uma grande
variedade de doenças locais e sistêmicas,
gravidez ou pode estar relacionado ao
uso de medicamentos.
25
Sangramento uterino orgânico ou disfuncional
01. 02.
ORGÂNICO DISFUNCIONAL
inclui a gravidez e situações sangramento de origem uterina, na
correlatas, doenças sistêmicas, ausência de gravidez, doença
doenças pélvicas, traumas e uso de pélvica ou sistêmica, atribuída às
medicamentos. alterações nos mecanismos
endocrinológicos que controlam a
menstruação.
26
Atualmente, o termo Sangramento Uterino
Disfuncional (SUD) é preferencialmente denominado de
sangramento uterino anormal não estrutural por
distúrbio ovulatório.
● O SUD é uma das causas de SUA. E o termo
disfuncional, por si só, indica a ausência de um
substrato orgânico;
● Portanto, todo SUD é um SUA, mas nem todo SUA é um
SUD.
27
28
PALM-COEIN Causas estruturais
Pólipo
Adenomiose
Leiomioma
Malignidade e Hiperplasia
29
Pólipo
O pólipo caracteriza-se por ser um crescimento anormal do epitélio de revestimento
interno do útero, sendo um tumor geralmente benigno originado das células do
endométrio, podendo ter poucos milímetros ou crescer até preencher toda a
cavidade endometrial.
Os pólipos crescem a partir do tecido de revestimento de órgãos como: útero,

bexiga, intestino, entre outros. No útero podem ser localizados no canal uterino
(pólipo endocervical) e na cavidade uterina (pólipo endometrial).
30
Pólipo
Em mulheres com SUA, a prevalência dos pólipos endometriais varia de 7,84 a 34%.
Eles são mais comuns em mulheres na peri e pós-menopausa.
São causadores de menstruações irregulares, aumento do volume menstrual,

sangramento pós-coito ou sangramento intermenstrual.
31
Pólipo
32
Adenomiose
Endométrio na intimidade do miométrio além de 2,5mm de profundidade ou no
mínimo um campo microscópio de grande aumento distante da camada basal do
endométrio circundado por hiperplasia das células musculares.
Há pequenos lagos de endométrio espalhados na intimidade do miométrio e/ou como

um nódulo circunscrito na parede miometrial chamando de adenomioma.
A invaginação do endométrio para a musculatura uterina leva ao aumento volumétrico

uterino e por vezes, sangramento, dor pélvica e infertilidade.
33
Adenomiose
Em virtude da inconsistência no seu diagnóstico, estima-se uma prevalência de 5 a
70%.
Normalmente, os sintomas variam de acordo com a profundidade do miométrio

atingida. As formas superficiais de adenomiose se caracterizam por SUA, enquanto na
adenomiose profunda estão presentes sintomas dolorosos, como dismenorreia e
dispareunia.
34
Adenomiose
35
Leiomioma
Tumor benigno que surge no miométrio.
Originado de células musculares lisas do útero e contém quantidade variável

de tecido conjuntivo fibroso. Os miomas são costumeiramente descritos de
acordo com sua localização.
36
Leiomioma
● Intramurais: desenvolvem-se dentro da parede uterina e podem ser
grandes o suficiente a ponto de distorcer a cavidade uterina e a
superfície serosa;
● submucosos: derivam de células miometriais localizadas imediatamente
abaixo do endométrio e frequentemente crescem para a cavidade uterina;
● subserosos: originam-se na superfície serosa do útero e podem ter uma
base ampla ou pedunculada e ser intraligamentares; e
● cervicais: localizados na cérvice uterina.
37
Leiomioma
Os sintomas variam conforme a localização do mioma.
Os submucosos são os que mais se associam com SUA.
38
Leiomioma Mioma intramural Mioma submucoso
Mioma submucoso
intramural Mioma subseroso
Mioma intramural
39
Possuem incidência aumentada em mulheres na perimenopausa, o que
justifica a avaliação intracavitária e endometrial nesse período. No entanto,
vale lembrar que são causas que deverão ser cogitadas em todas as etapas
da vida.
Obesidade, diabetes e qualquer condição que predisponha à exposição

prolongada aos estrogênios sem oposição da progesterona são considerados
fatores de risco para o adenocarcinoma do endométrio.
Sangramento, principalmente na pós-menopausa. 40

41
PALM-COEIN Causas não estruturais
Coagulopatia
Ovulatória
Endometrial
Iatrogênica
Não classificada
42
Coagulopatia
Qualquer alteração dos mecanismos de coagulação pode se expressar
clinicamente por SUA. Ela sempre deve ser lembrada em jovens com história de
sangramento abundante desde a menacme e com anemia.
Neste contexto, a presença de coagulopatia congênita ou adquirida deve ser

cogitada nas seguintes situações:
● Hemorragia após o parto; Hemorragia relacionada à cirurgia; Sangramento

aumentado associado a tratamento dentário.
43
Coagulopatia
+●Epistaxe
Duas ou mais das condições » Hematoma pelo menos uma vez ao mês;
pelo menos uma vez ao mês; Sangramento gengival frequente; História
familiar de sangramento.
Segundo algumas fontes (Tratado de Ginecologia – FEBRASGO), a causa mais

comum é a Doença de von Willebrand (DvW). Outras fontes consideram a
Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI). Mas também devem ser lembradas
outras disfunções plaquetárias, hemofilia e os distúrbios de coagulação
associados a doenças como hepatopatias e leucemia.
44
Ovulatória
Os sangramentos anovulatórios podem ocorrer em qualquer época, embora se
concentrem nos extremos da vida reprodutiva.
Sangramentos anovulatórios e sangramentos irregulares decorrentes de outras

disfunções ovulatórias, como insuficiência do corpo lúteo e encurtamento da
fase folicular da pré-menopausa, são causas possíveis.
Na menacme, a causa mais frequente de anovulação é a Síndrome de Ovários

Policísticos (SOP), que consiste na endocrinopatia mais comum, incidindo em 5
a 10% das mulheres no período reprodutivo.
45
Endometrial
Distúrbios primários do endométrio geralmente se manifestam como alterações
da hemostasia endometrial local, decorrente de resposta inflamatória, como na
doença inflamatória pélvica.
É uma síndrome clínica causada por vários microrganismos, que ocorre devido à
entrada de agentes infecciosos pela vagina em direção aos órgãos sexuais
internos, atingindo útero, trompas e ovários e causando inflamações. Esse
quadro acontece principalmente quando a gonorreia e a infecção por clamídia
não são tratadas.
46
Iatrogênica
Devem ser lembrados os sistemas intrauterinos medicados ou inertes e agentes
farmacológicos que alteram diretamente o endométrio, interferindo nos
mecanismos de coagulação do sangue ou influenciando a ovulação. Os
anticoncepcionais hormonais estão com frequência associados a sangramentos
intermenstruais e sangramentos de escape (spotting).
Outros medicamentos associados ao SUA correspondem ao ácido

acetilsalicílico, antiepilépticos, hormônios da tireoide, antidepressivos,
tamoxifeno e corticosteroides.
47
Não classificada
Incluem lesões ou condições sistêmicas raras que podem ser causas de SUA,
como malformações arteriovenosas, hipertrofia miometrial, alterações
müllerianas e istmocele.
48
05.
Quadro Clínico
Geral, Agudo e de cada causa
49
PÓLIPO ENDOMETRIAL OU ENDOCERVICAL
Pode ser silencioso
Causar SUA
● Aumento no fluxo menstrual;
● Cólicas menstruais intensas;
● Escape entre os ciclos;
● Sangramento intra ou pós-coito;
● Sangramento durante a menopausa.
Infertilidade
Espessamento endometrial
na menopausa
50
PÓLIPO ENDOMETRIAL OU ENDOCERVICAL
51
ADENOMIOSE
Pode ser assintomático (35%)
Sangramento menstrual
abundante e prolongado
Dismenorreia secundária
Dispareunia
Útero aumentado, amolecido e
doloroso
Dor pélvica crônica
Infertilidade
52
ADENOMIOSE
LEIOMIOMAS
Pode ser assintomático (70%)
SUA - Menorragia ou
Menometrorragia
Dismenorreia
Anemias
Sintomas urinários e intestinais
Massa pélvica
Infertilidade
54
LEIOMIOMAS
55
MALIGNIDADES
Hiperplasia Endometrial ou Câncer de Endométrio
● Pacientes pós menopausa: SUA após 12 meses do último ciclo
● Pacientes na pré-menopausa ou na peri-menopausa
apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação
prolongada e frequentemente têm antecedentes de
menstruação irregular, disfuncional.
Leiomiossarcoma
● SUA em 56% das pacientes
● Aumento do volume abdominal ou massa uterina
palpável em 52% das pacientes
● Dor pélvica ou pressão no baixo ventre em 22% das vezes.
56
COAGULOPATIAS
● Epistaxe
● Gengivorragia
● Equimoses
● SUA
● Doença de von Willebrand
● Desafio à menarca
● Uso recente de anticoagulantes
57
COAGULOPATIAS
● Hemofilias A e B (FVIII e FIX)
● DvW
● Deficiências de fatores (I, II, V,

VII, X, XI, XII, XIII e
combinadas)
● Alterações no fibrinogênio
58
DISFUNÇÃO OVULATÓRIA
● Sangramentos disfuncionais
● Paciente com endocrinopatias
(SOP, hipotiroeidismo e
hiperprolactinemia)
● Obesidade / Anorexia
● Perda ponderal
● Vigorexias
● Extremos de idade
● Drogas dopaminérgicas
● Alterações no metabolismo da
dopamina 59
ENDOMETRIAIS
● Desordens endometriais que

causam disfunção
homeostásica e que não são
diagnosticáveis clinicamente
Aumento de vasodilatadores
ou diminuição de
vasoconstritores
60
IATROGENIAS
Uso de anticoncepcionais hormonais orais - spotting,
sangramentos imprevisíveis em borra de café;
61
IATROGENIAS
Spotting em DIU hormonal

Pós inserção de DIU de cobre
levonorgestrel
62
NÃO CLASSIFICADAS
Causas raras e não bem definidas na literatura como:
● Malformação arteriovenosa uterinas como varizes e shunts;
● Hipertrofia miometrial;
● Disfunção de fatores de crescimento ou de seus receptores;
● Istmocele;
● Produção errática de citocinas;
63
ALHEIAS AO PALM-COEIN
AMILOIDOSE
inchaço, fadiga, fraqueza, falta de ar, dormência e formigamento ou dor nas mãos ou nos
pés.
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
fadiga, fraqueza, icterícia, coagulopatias,ascite, encefalopatias, hálito alterado,
hematêmese e hematoquezia.
CIRROSE
fadiga, mal-estar generalizado, baqueteamento, icterícia e esteatorreia.
64
ALHEIAS AO PALM-COEIN
INSUFICIÊNCIA RENAL
oligúria, anasarca, sonolência, anorexia, dispneia, fadiga, confusão mental, náuseas e
vômitos, anginas.
DISFUNÇÃO ADRENAL
mal estar geral, astenia, perda ponderal, inapetência, nauseas, vômitos e diarreia,
hipoglicemia.
HIPOTIREOIDISMO
depressão, bradicardia, constipação, ciclo menstrual alterado, falhas de memória,
endoftalmia, fadiga, mialgia, pele seca, cabelos quebradiços, ganho de peso e
hipercolesterolemia.
65
06.
Diagnóstico
Clínico, Exame físico, Quantificação, Exames
laboratoriais e de imagem
66
Para tecer um diagnóstico é necessário : Anamnese detalhada, realização do exame físico
geral, abdominal e pélvico
Qual a importância da Anamnese?
-> O que mais incomoda essa paciente? Dor?
-> Constatamos a irregularidade menstrual
-> Cronologia das manifestações? E associados
-> DUM, cólicas, mamas doloridas, corrimentos…
-> Hábitos alimentares e intestinais
-> Medicações Fonte: Avaliação da FIGO (material MEDWAY)

67
PALM COEIN, achados estruturais e laboratoriais
NÃO ESTRUTURAIS
ESTRUTURAIS
C- Coagulopatias
P- Pólipos
O- Distúrbios ovulatórios
A- Adenomiose
E- Endometrial
L- Leiomioma
I- Iatrogênicas
M- Malignidade endometrial
N- Não classificados
-> Exames de Imagem -> Exames laboratoriais
USG / Histerosonografía / Histeroscopia e RM Hemograma / Coagulograma / Tempo de protrombina /

Tempo de tromboplastina parcial / Quantificação de FtVW
e FVIII / TSH /
68
Pólipos endocervicais e endometriais
Anamnese: SUA,
sangramento após
relação sexual
Fonte: EducaCetrus
(sinusorragia),
sangramento
intermenstrual,
infertilidade?
Pólipos endocervicais são visualizados no exame físico

especular
Pólipos endometriais em geral necessitam de outros métodos

diagnósticos de visualização do pólipo Fonte: Google Imagens (medicosdeexcelencia)
-> USG, Histerosonografia, Histeroscopia ou RM 69
USG NORMAL
Fonte: iuslondon.co.uk Fonte: drpixel.fcm.unicamp

70
Histerosonografia
Fonte: EducaCetrus
Pólipos endocervicais são visualizados no exame físico Fonte: Google imagens (Fetalmed)
especular

diagnósticos de visualização do pólipo
Histerosonografia
Fonte: EducaCetrus

especular
Fonte: Google Imagens (Gabycravo)
USG
Fonte: EducaCetrus
Fonte:Imagens Google (fernandoguastella)

especular

Histeroscopia - Padrão ouro

Fonte: EducaCetrus
Fonte: Google Imagens (eduardodale)
A histeroscopia permite a confirmação do

● Pólipos endocervicais são visualizados no exame físico diagnóstico e ao mesmo tempo a realização
especular terapêutica
-> Logo, metódo diagnóstico e terapêutico
● Pólipos endometriais em geral necessitam de outros
métodos diagnósticos de visualização do pólipo
Adenomiose
Achados no exame físico: útero aumentado de volume,

ecotextura miometrial heterogênea e útero “amolecido”
Fonte: Google Imagens (Copyrigthed)
Fonte: Google Imagens (Dreamstime)

A adenomiose é uma infiltração do tecido endometrial no miométrio (camada
muscular)
Lembrando que essa infiltração pode ser difusa ou focal
Anamnese: Paciente com SUA, dor pélvica, dificuldade de gestação (infertil?) ou

abortos recorrentes
75
Adenomiose
Achados no exame físico: útero aumentado de volume,

ecotextura miometrial heterogênea e útero “amolecido”
Fonte: Google Imagens (Dreamstime)

muscular)
Anamnese: Paciente com SUA, dor pélvica, dificuldade de gestação (infertil?) ou

abortos recorrentes
76
Cisto miometrial (seta) e
junção endométrio-miométrio
Adenomiose irregular
Fonte: https://drpixel.fcm.unicamp.br/
muscular)
Achados do Ultrassom e RM: perda da zona juncional, espessamento endometrialIlhas hiperecogênicas miometriais (setas)
assimétrico (>3mm), cistos endometriais, útero aumentado de volume estrias hipoecóicas miometriais e junção 77
endométrio-miométrio indistinta
Adenomiose
Sinal da Tempestade
Fonte: https://drpixel.fcm.unicamp.br/
muscular)
Achados do Ultrassom e RM: perda da zona juncional, espessamento endometrialIlhas hiperecogênicas miometriais (setas)
assimétrico (>3mm), cistos endometriais, útero aumentado de volume estrias hipoecóicas miometriais e junção 78
endométrio-miométrio indistinta
Adenomiose
Achados do Ultrassom e RM: perda da zona juncional, espessamento

endometrial assimétrico (>3mm), cistos endometriais, útero
aumentado de volume
-> Imagem RM sagital e coronal: adenomiose localizada na parede

posterior focal e anterior difuso do útero
Fonte: Jezreel
Fonte: fernandoguastella
12mm
-> Imagem RM sagital: adenomiose

localizada na parede posterior do útero
Zona juncional espessado (difuso e focal) 79
Adenomiose
Padrão-Ouro: Análise anatomopatológica após histerectomia

Fonte: fernandoguastella
80
Leiomioma
Tumor benigno originado de células musculares lisas do

útero e tecido conjuntivo fibroso -> Crescimento Lento e
tende a desaparecer na menopausa (estimulado por
estrogênio e progesterona)
Fonte: Google Images

Anamnese com: Sangramento menstrual intenso (submucoso), períodos menstruais
prolongados, dor pélvica (subseroso), infertilidade?, massa abdominal
Diagnóstico: Visualização direta no exame especular se leiomioma tipo 0 / Os subtipos

1 e 2 visualizados na histeroscopia
-> Visualizados na histerosonografia/USG simples: 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7
81
-> RM
Leiomioma
Fonte: educa.cetrus
Nódulo intracavitário (FIGO/MUSA 0)
82
Leiomioma
Fonte: Humanizediagnosticos
Sua localização é somente no interior do miométrio, sem

acometer o endométrio ou a serosa uterina (FIGO/MUSA 4)
83
Malignidade do endométrio
histeroscopia
-> Hiperplasia simples do
endométrio
-> Hiperplasia cística do

endométrio
-> Hiperplasia focal do endométrio

Fonte: A.D.A.M
-> Hiperplasia atípica do

endométrio
Fonte: provir
Resulta da estimulação crônica do estrogênio sem a oposição da progesterona,
-> USGTV deve ser o primeiro exame, pois
quase sempre acompanhada pelo desarranjo da sua arquitetura celular; Nem
ele consegue avaliar a espessura do
sempre associado ao câncer, porém aumenta o risco.
endométrio
-> Precisa de biópsia para sua
Anamnese: SUA, em geral >40 anos (ação do estrogênio), dores e cólicas,
confirmação e classificação (Câncer?)
Tamoxifen? História familiar
-> Histeroscopia + Biópsia 84
COEIN
Causas não estruturais
Exames Laboratoriais
Coagulopatia -
Anamnese: SUA, distúrbios de coagulação desde a menarca e em outras áreas, pacientes mais jovens
Dosagem: Hemograma, coagulograma (contagem de plaquetas, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial),
dosagem de fator de Von Willebrand e Fator VII
Distúrbios ovulatórios -
Anamnese: diferentes causa (hipotireoidismo, SOP, ) meses sem
menstruar seguido de menstruação intensa, ganho de peso
Dosagem: Hemograma, TSH, T4 livre, prolactina, estradiol, testosterona
total e livre, 17-OH progesterona no sangue, Hemoglobina glicada e
glicemia de jejum
-> Ultrassonografia transvaginal
● Anovolução / Oligo-ovulação
● Hiperandrogenismo
● Ovários policísticos à USG 85
Achado USG da SOP
Fonte: fetalmed
Achados no USGTV: 12 ou mais folículos medindo entre 2 mm

e 9 mm de diâmetro ou volume ovariano aumentado (>10
cm3)
Fonte: IPGO
86
COEIN
Distúrbios endometriais -
São distúrbios endometriais primários que possuem alterações de mecanismos celulares endometriais responsáveis pela
hemostasia endometrial. Pode-se relacionar com diferentes fatores tais como alteração de metaloproteínases, deficiencia
de agentes vasoconstrictores, lise acelerada de trombo endometrial e endometrite.
Causas iatrogênicas -
São muito comuns e ocorrem secundárias a procedimento/intervenções dos profissionais de saúde; tais como o uso do
DIU, medicamentos (fármacos hôrmonais, anticoagulantes, tamoxifeno) e cirurgias.
Anamnese: paciente que vem sendo acompanhada por um médico e apresentou alteração com SUA ou após algum
procedimento ou início terapêutico.
Causas não classificadas-

Istmocele secundária a cesária, malformação arteriovenosa uterina, malformação mulleriana
87
COEIN
Distúrbios endometriais -
São distúrbios endometriais primários que possuem alterações de mecanismos celulares endometriais responsáveis pela
hemostasia endometrial. Pode-se relacionar com diferentes fatores tais como alteração de metaloproteínases, deficiencia
de agentes vasoconstrictores, lise acelerada de trombo endometrial e endometrite.
Causas iatrogênicas -
São muito comuns e ocorrem secundárias a procedimento/intervenções dos profissionais de saúde; tais como o uso do
DIU, medicamentos (fármacos hôrmonais, anticoagulantes, tamoxifeno) e cirurgias.
Anamnese: paciente que vem sendo acompanhada por um médico e apresentou alteração com SUA ou após algum
procedimento ou início terapêutico.
Causas não classificadas-

Istmocele secundária a cesária, malformação arteriovenosa uterina, malformação mulleriana
Fonte: estrategiamed
88
07.
Tratamento
89
Princípios do Tratamento
● Estabilidade hemodinâmica;
● Correção de anemias (agudas ou
crônicas);
● Retorno do padrão de ciclos
menstruais normais.

90
Classificação dos Tratamentos
01. 02.
Causas Não
Causas Estruturais
Estruturais
Específico para cada causa Medicamentoso ou cirúrgico
91
Pólipos
Polipectomia histeroscópica: 1-2 cm

ambulatorial, maiores em ambiente
hospitalar mediante sedação
92
Miomas
Quando a maior parte da lesão é

intracavitária, a exérese pode ser via
histeroscópica.
Quando as lesões tem grande
componente intramural o manejo é Fonte: Google Imagens

laparoscopia/ laparotomia - com uso de
GnRH por 3 meses antes da cirurgia.
93
Adenomiose
Definitivo- histerectomia total.

Alternativos- SIU de Levonorgestrel (DIU
hormonal), Progestogênios, análogos do
GnRH, ACO contínuo.
94
Não Estruturais
Medicamentoso ou cirúrgico.
Medicamentoso= Esteroides sexuais

(métodos hormonais) e mediadores
inflamatórios sobre o endométrio Fonte: Google Imagens

(anti-inflamatórios e antifibrinolíticos).
95
96
Contraceptivos
combinados
★ ↓ perda sanguínea menstrual em 35-72% → mais
usado em SUA sem alteração estrutural;
★ Limitação → desejo reprodutivo imediato (ação
anovulatória);
★ Estudos com formulações com 30 mcg de Fonte: Google Imagens

etinilestradiol associado ao levonorgestrel possam
ser utilizadas;
★ Sangramento de escape pelo progestagênio;
97
Progestagênios
isolados
★ Causam atrofia endometrial e tem ação
anti-inflamatória;
★ Redução do sangramento - não solidificada
★ Limitação → sangramentos inesperados;
★ O uso cíclico (10-14 dias) é usado no tratamento de Fonte: Google Imagens

SUA causado por disfunção ovulatória;
98
DIU MIRENA/
KYLEENA
★ Diminuição de 71-96% dos sangramentos, tem maior
aceitação em tratamento prolongado com menos ef.
adverso (ex. sangramentos de escape);
★ Melhor aceito.
99
Antifibrinolíticos
★ Ácido tranexâmico → administrado

3-4x/dia
★ Contraindicações → histórico pessoal
de tromboembolismo e insuficiência
renal; Fonte: Google Imagens

★ Atua diminuindo a fibrinólise
100
AINE’s
★ isolado ou como terapia adjuvante de um tratamento

hormonal.
★ O ácido mefenâmico deve ser usado durante os dias
de fluxo menstrual reduzindo dismenorreia;
★ Efeitos colaterais: desconforto no trato Fonte: Google Imagens

gastrointestinal.
101
Não hormonal
★ Análogos GnRH: pode ser utilizado antes de cirurgias

(ex:. miomectomia) para recuperação em casos de
anemia.
102
103
Cirúrgicos
★ Ablação do endométrio → quando tem persistência
ou agravamento no tratamento clínico ou pacientes
que não podem ser submetidas à histerectomia;
★ Histerectomia.
104
08.
Recomendações
finais
105
Conclusão
Excluir gravidez Na avaliação etiológica, seguir o

acrômio PALM-COEIN.
SUA agudo com repercussão O tratamento depende da

hemodinâmica etiologia
Primeira linha de tratamento é

medicamentosa
Curetagem é relevante para

mulheres com mais de 50 anos,
obesas e hipertensas.
106
09.
Caso Clínico
Fonte: Sanar, 2023
107
História Clínica
Paciente M.L.H., sexo feminino, 47 anos, procurou a UBS com queixa de
sangramento vaginal. Não soube especificar quando foi o início do
sangramento, havendo piora 15 dias antes da consulta. Nega presença
de coágulos no sangramento ou associação de dor ou febre.
108
História Clínica
Fazia uso de Anticoncepcional Injetável (ACI) mensal, o qual suspendeu
por conta própria. Iniciou em seguida o uso de Ciclo 21 de forma
contínua, por conta própria, por cerca de 6 meses. Nesse período os
sangramentos tiveram início. Após consulta na UBS suspendeu o uso
de Ciclo 21 e iniciou uso de ACI trimestral, seguido se piora do
sangramento. Após consulta com ginecologista o ACI trimestral foi
suspenso, com início do uso de Desogestrel, com diminuição do
sangramento, porém sem que cessasse.
109
História Clínica
Paciente G11P8NA3. Não soube relatar motivos dos abortos. Último
exame de citologia oncótica há 6 meses sem alterações.Nega
tabagismo, etilismo e prática de atividade física. Diabética e
hipertensa. Em uso de Omeprazol, Sertralina, Metformina, Combiron,
AAS, Enalapril, Clorpromazina, Clonazepan, Sinvastatina, Insulina
NPH.Pais vivos, hipertensos e diabéticos.
110
Ao exame físico, BEG, LOTE, anictérica, acianótica,
eupneica, hidratada, normocorada.
Leve hiperemia de cornetos nasais. Mucosa oral
sem alterações.
Ausência de linfonodomegalias submandibulares,
mentonianas, cervical.
Exame Físico
PA 130×80 mmHg, FC 84 bpm, FR 17
irpm.
MVF sem RA.
BNRNF, RCR, 2T, SS. 111
Abdome globoso, peristáltico, sem visceromegalia,
ausência de massas abdominais.
MMII: pulsos pediosos simétricos e amplos, sem
edemas.
Ao exame físico, PA 130×80 mmHg, peso 78,5kg,
altura 1,54 cm, IMC 32,9 kg/m²
Exame Físico
112
Exame Físico
O exame ginecológico evidenciou períneo

íntegro. O exame especular mostrou parede
vaginal íntegra. Colo uterino estava
centralizado com sangramento ativo em
pouca quantidade pelo orifício externo. O
teste de Schiller foi negativo.
113
Exames Complementares
USG TV
mostrou dados ecográficos sugestivos
de Leiomiomatose Uterina.
USG TV
Volume uterino de 224,32 cm³. Miométrio de textura
heterogênea. Múltiplas imagens nodulares de
localização intramural e submucosa corporal
posterior medindo 1,78×1,40cm
Laboratoriais
114
Pontos de Discussão
1. Qual a propedêutica inicial para SUA?
2. Quais diagnósticos pode ser hipotetizados?
3. Quais são os fatores complicadores na história apresentada?
4. Quais possíveis manejos do quadro?
5. Entre os tratamentos disponíveis, quais estão contraindicados?
115
A investigação do sangramento uterino anormal (SUA) inicia-se na
definição da etiologia, uma vez que trata-se de uma manifestação e não
de um diagnóstico. A Federação internacional de Ginecologia e
Obstetrícia classifica as causas entre estruturais e não estruturais.
Pertencem ao primeiro grupo pólipos, adenomiose, leiomioma e doenças
malignas, sendo o mioma uterino identificado à ultrassonografia a
principal hipótese diagnóstica para o caso reportado como origem da
hemorragia (FEBRASGO; 2021)
Além de ser bastante incômodo, o SUA pode causar diversas
repercussões na vida do paciente. Como no caso, pode ser a causa de
anemia, e responsável por piora na qualidade de vida (FEBRASGO; 2021)
116
O tratamento dos casos de SUA é bastante variável. Etiologia, idade da
paciente e suas preferências, sintomas associados, outras
comorbidades e necessidade de contracepção são itens a serem
considerados durante a escolha do tratamento. A paciente reportada
possui miomatose uterina e risco cardiovascular com necessidade de
prevenção primária. Nesse caso, como não há alterações uterinas e os
miomas são de pequeno tamanho, está indicado o uso de terapia
farmacológica (TELESSAÚDE; 2018)
117
Os antiinflamatórios não esteroidais estão indicados durante o período
de sangramento, sendo opções Ibuprofeno, ácido mefenâmico e
naproxeno. O ácido tranexâmico também está indicado, na posologia de
250 a 1000 mg 2 a 3 vezes por dia, devendo-se evitar o uso
concomitante com anticoncepcional oral, como descrito no caso
(TELESSAÚDE; 2018)
118
Os métodos hormonais podem atender a duas demandas: resolução da
hemorragia e contracepção, já que a paciente ainda não teve a menopausa e não
deseja aumentar a prole. Entretanto é necessário observar contraindicações para
cada método. A paciente apontada fez uso de quatro métodos distintos, dois
orais e dois injetáveis, variando entre combinados e de progestagênio isolado,
sendo refratária a todos os métodos empregados. Segundo a Organização
Mundial de Saúde, em seus critérios de elegibilidade para uso de contraceptivos,
pacientes com múltiplos fatores de risco cardiovascular como obesidade,
diabetes e hipertensão, possuem um número limitado de opções de métodos.
Entre os recomendados e disponíveis no SUS, tem-se as pílulas de progestágeno
e dispositivos intrauterinos (DIU). Os demais, que utilizam fórmula combinada,
estão contraindicados nesse caso (OMS; 2007)
119
Foi aventada a proposta de uso de inserção de sistema intratuterino
liberador de levonorgestrel (SIU) como solução definitiva para o caso.
Uma revisão sistemática do Colégio Americano de Ginecologia e
Obstetrícia comparou os métodos de tratamento não cirúrgicos para SUA
e descreveu os mais eficazes. Entre os possíveis de serem empregados
no caso, tem-se as pílulas de progestágeno, antiinflamatórios não
esteroides e ácido tranexâmico, que foi o responsável pela suspensão do
sangramento. Entretanto esse mesmo estudo aponta a eficácia superior
do SIU em relação aos demais métodos, sendo esse principalmente
indicado. A desvantagem é que não está disponível no Brasil de forma
gratuita, o que pode inviabilizar seu uso em muitos casos (MATTESON et
al.; 2013).
120
Diagnósticos
Diferenciais
121
10.
Questões
122
6378 3989
Acesse: menti.com
123
Referências bibliográficas
● FEBRASGO – Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.

Sangramento uterino anormal.Série Orientações e Recomendações FEBRASGO. n. 7,
São Paulo: 2017.
● CASO CLÍNICO | Sangramento uterino anormal - Sanar Medicina. Sanar | Medicina.
Disponível em:
<https://www.sanarmed.com/sangramento-uterino-anormal-caso-clinico>. Acesso
em: 12 out. 2023.
● MATTESON, Kristen A. et al. Non-surgical management of heavy menstrual bleeding: A
systematic review and practice guidelines. Obstetrics and gynecology, v. 121, n. 3, p.
632, 2013.
124
OBRIGADO
Alguma dúvida?
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125

Sangramento Uterino Anormal

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Sangramento

Médica pela Universidade

Dra. Catarina Maria

Danielly Alves Isabella Ruaro João Augusto de

Jonalvo Mamede Pedro Henryque 3

01. 02. 03.

04. 05. 06.

07. 08. 09.

Fonte: google imagens

Fonte: Zugaib, Obstetrícia - 3° edição, 2015

Fonte: Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia ( FIGO)

Estimulação do endométrio pelo estrogênio materno,

Corpo estranho, abuso sexual, irritação/infecção da vulva,

Distúrbios hormonais, infecções, tumores, contraceptivos,

Fonte: FEBRASGO, 2021

Estimulação do endométrio pelo estrogênio materno,

Corpo estranho, abuso sexual, irritação/infecção da vulva,

Distúrbios hormonais, infecções, tumores, contraceptivos,

Idade Distúrbios hormonais (SOP), miomas uterinos, adenomiose,

Flutuações hormonais, hiperplasia endometrial, câncer de

Fonte: Google Imagens

Fonte: Google Imagens 23

Os pólipos crescem a partir do tecido de revestimento de órgãos como: útero,

São causadores de menstruações irregulares, aumento do volume menstrual,

Há pequenos lagos de endométrio espalhados na intimidade do miométrio e/ou como

A invaginação do endométrio para a musculatura uterina leva ao aumento volumétrico

Normalmente, os sintomas variam de acordo com a profundidade do miométrio

Originado de células musculares lisas do útero e contém quantidade variável

Os submucosos são os que mais se associam com SUA.

Leiomioma Mioma intramural Mioma submucoso

Obesidade, diabetes e qualquer condição que predisponha à exposição

Sangramento, principalmente na pós-menopausa. 40

Neste contexto, a presença de coagulopatia congênita ou adquirida deve ser

● Hemorragia após o parto; Hemorragia relacionada à cirurgia; Sangramento

Segundo algumas fontes (Tratado de Ginecologia – FEBRASGO), a causa mais

Sangramentos anovulatórios e sangramentos irregulares decorrentes de outras

Na menacme, a causa mais frequente de anovulação é a Síndrome de Ovários

Outros medicamentos associados ao SUA correspondem ao ácido

● Doença de von Willebrand

● Uso recente de anticoagulantes

● Hemoﬁlias A e B (FVIII e FIX)

● Deﬁciências de fatores (I, II, V,

● Desordens endometriais que

Spotting em DIU hormonal

Causas raras e não bem deﬁnidas na literatura como:

● Malformação arteriovenosa uterinas como varizes e shunts;

● Disfunção de fatores de crescimento ou de seus receptores;

● Produção errática de citocinas;

Qual a importância da Anamnese?

-> O que mais incomoda essa paciente? Dor?

-> Constatamos a irregularidade menstrual

-> Cronologia das manifestações? E associados

-> DUM, cólicas, mamas doloridas, corrimentos…

-> Hábitos alimentares e intestinais

-> Medicações Fonte: Avaliação da FIGO (material MEDWAY)

-> Exames de Imagem -> Exames laboratoriais

USG / Histerosonografía / Histeroscopia e RM Hemograma / Coagulograma / Tempo de protrombina /

Pólipos endocervicais são visualizados no exame físico

Pólipos endometriais em geral necessitam de outros métodos

Fonte: iuslondon.co.uk Fonte: drpixel.fcm.unicamp

Pólipos endometriais em geral necessitam de outros métodos

Pólipos endocervicais são visualizados no exame físico

Fonte:Imagens Google (fernandoguastella)